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Gluten

Septiembre 01, 2022

El gluten es un conjunto de proteínas de pequeño tamaño, contenidas exclusivamente en las semillas de los cereales de secano, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada y el centeno, así como cualquiera de sus variedades e híbridos (tales como la espelta, la escanda, el kamut, el triticale y el farro),[12]​[13]​ y algunas variedades de avena.[14]​[15]​[16]​

El gluten proviene de los cereales de invierno, en especial el trigo, con los que se elabora pan, dulces, pastas y diversos aditivos, presentes en una gran cantidad de productos alimenticios elaborados.
Cantidades microscópicas de gluten, como las contenidas en una mota de harina de trigo o en una sola miga de pan de este tamaño, son suficientes para que su ingestión provoque una respuesta del sistema inmunitario y la reactivación de la enfermedad en las personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca, cuando están siguiendo una dieta sin gluten, si bien puede no haber ningún síntoma obvio.[1]​[2]​[3]​ El consumo de gluten, sea voluntario o no, puede producir complicaciones muy graves, tales como otras enfermedades autoinmunes, cánceres, trastornos neurológicos, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis, entre otras.[4]​[5]​[6]​[7]​[8]​[9]​
Comparativa de tamaño: virus del SIDA (izda.) versus gluten (dcha.). Los péptidos tóxicos del gluten son capaces de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica y acceder y dañar a cualquier órgano o tejido corporal.[10]​[11]​[6]​

El gluten está compuesto por gliadinas y gluteninas.[17]​ Representa el 80-90% del total de las proteínas del trigo.[18]​ Es apreciado por sus cualidades viscoelásticas únicas, que aportan elasticidad a la masa de harina, lo que permite que junto con la fermentación el pan obtenga volumen, así como la consistencia elástica y esponjosa de los panes y masas horneadas.[19]​[20]​

El gluten no es indispensable para el ser humano. Se trata de una mezcla de proteínas de bajo valor nutricional y biológico, con baja calidad debido a deficiencias en aminoácidos esenciales,[21]​ por lo que desde el punto de vista de la nutrición su exclusión de la alimentación no representa ningún problema[19]​ y puede ser fácilmente sustituido por otras proteínas animales o vegetales cuando es preciso realizar una dieta libre de gluten. Solo los celíacos y las personas con sensibilidad al gluten no celíaca experimentan síntomas y diversos trastornos de salud si no mantienen la dieta sin gluten estrictamente y de por vida. Como alternativa, estas personas deben elegir cereales libres de gluten (cereales menores y pseudocereales), cuya calidad nutricional además es superior a la del trigo, tanto por la composición en aminoácidos esenciales como por la biodisponibilidad o digestibilidad.[22]​[23]​[24]​[25]​

El número de personas afectadas por los diversos trastornos relacionados con el gluten está aumentando de manera constante.[11]​ No obstante, debido al escaso conocimiento sobre estos trastornos entre los profesionales de la salud, que tiende a perpetuarse,[4]​[26]​ y pese a que se ha incrementado el número de diagnósticos en comparación con años anteriores, en la actualidad prácticamente la totalidad de los casos reales continúa sin reconocer, sin diagnosticar y sin tratar.[27]​[28]​[29]​[30]​ Las cifras de niños que continúan sin diagnóstico oscilan entre el 80% y el 90%.[31]​ La mayor parte de las personas afectadas, especialmente a partir de los dos años de vida, solo presenta síntomas digestivos leves, intermitentes o incluso ausentes, probablemente debido al efecto opioide del gluten, que enmascara el daño intestinal, aunque sí desarrollan otros trastornos asociados que pueden afectar prácticamente a cualquier órgano.[32]​ Tras un dilatado historial de variadas molestias de salud y un largo peregrinaje por multitud de consultas de diversos especialistas durante años, sin recibir un apoyo médico adecuado, la mayoría de las personas afectadas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al autodiagnóstico,[29]​[30]​[33]​ mientras que otras muchas son personas que se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal.[28]​[34]​

El gluten también puede afectar por inhalación a las personas celíacas.[35]​[36]​

Los trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten se denominan neurogluten.[37]​ Las probabilidades de que los médicos sospechen la relación con el gluten son muy bajas, especialmente cuando no hay síntomas digestivos o lesión intestinal.[38]​ A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequeñas series de pacientes, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido.[39]​ Según el neurólogo Marios Hadjivassiliou, pionero a nivel mundial en el estudio de la ataxia por gluten, "Que la sensibilidad al gluten sea considerada principalmente una enfermedad del intestino delgado es un error histórico (...) puede ser principalmente, y a veces exclusivamente, una enfermedad neurológica".[40]​

Composición

 

El gluten de trigo está formado por las proteínas llamadas gluteninas y gliadinas (90%), lípidos (8%) y carbohidratos (2%). La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos que resultan tóxicos para las personas con predisposición genética;[41]​[42]​[43]​[44]​ asimismo, provoca aumento de la permeabilidad intestinal (involucrada en el desarrollo de enfermedades autoinmunes, cáncer, infecciones y alergias)[45]​ independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[46]​[47]​ Otros cereales, por su proximidad taxonómica, contienen péptidos tóxicos homólogos: cebada (hordeínas), centeno (secalinas), avena (aveninas) y sus variedades e híbridos, como kamut y triticale.[12]​[41]​[42]​[43]​[44]​ Todas estas proteínas se denominan colectivamente gluten.[12]​

El gluten es el responsable de que la harina de trigo sea panificable, pues lo contiene en gran cantidad.[48]​ Las gluteninas le aportan elasticidad a la masa de pan, de modo que cuando se estira tiende a recuperar su forma original. Las gliadinas se estabilizan por enlaces disulfuro intramoleculares y le proporcionan pegajosidad a la masa, al mismo tiempo que son responsables de su extensibilidad, es decir, que se extiende sin llegar a romperse.[48]​[49]​ A lo largo de los siglos XIX y XX, la selección genética activa y la manipulación genética directa han modificado enormemente las variedades de trigo originales (Triticacee), pasando de unos pocos granos con escaso contenido en gluten a grandes cosechas de trigo muy enriquecidas con gluten,[50]​ con el objetivo de facilitar la preparación de las masas y conseguir productos atractivos para el consumidor desde el punto de vista gastronómico.[51]​ Los criterios actuales para la selección del trigo no tienen en cuenta su valor nutricional, sino sus cualidades desde el punto de vista funcional demandadas por la industria alimentaria (determinadas por un alto contenido en gluten) y el bajo coste económico.[52]​[53]​

Actualmente, el gluten representa el 80-90% del total de proteínas en el trigo.[18]​ Esta situación puede haber sido el detonante del gran aumento en la frecuencia de la enfermedad celíaca, especialmente en poblaciones cuya herencia genética se deriva de grupos muy antiguos que no se adaptaron con éxito a tolerar esta proteína.[50]​

Propiedades nutricionales

Las proteínas del gluten son de baja calidad, con un bajo valor nutricional y biológico.[19]​[21]​

La capacidad del gluten para suministrar aminoácidos que el organismo pueda utilizar es muy limitada, según los resultados del nuevo método para medir la calidad de las proteínas promovido por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (puntuación de aminoácidos indispensables digeribles o DIAAS, por sus siglas en inglés), muy por debajo de las puntuaciones obtenidas por otras proteínas de origen animal (como la leche) o vegetal (como los guisantes).[21]​

El gluten es deficiente en el aminoácido esencial lisina.[54]​ Hay diez aminoácidos que se consideran esenciales, puesto que los animales no pueden sintetizarlos y deben conseguirlos a través de la alimentación. Si los niveles de al menos uno de estos aminoácidos esenciales es deficiente, los demás son descompuestos y excretados,[54]​[55]​[56]​ lo cual limita el crecimiento en los niños y hace que se pierda el nitrógeno de la dieta.[56]​ Para compensar esta deficiencia, es preciso complementar con proteínas procedentes de otros alimentos, como pueden ser las legumbres.[57]​

Uso

 
El gluten es responsable de la elasticidad de la masa de harina.

El gluten es muy demandado en todo el mundo, principalmente por la industria alimentaria pero también de otros tipos, debido a su bajo coste económico y sus propiedades viscoelásticas y adhesivas únicas.[52]​

Industria alimentaria

Las características físicas del gluten facilitan la producción de alimentos procesados, comida rápida y aditivos alimentarios,[52]​ cuyo consumo se ha incrementado espectacularmente debido al proceso de industrialización global y a la occidentalización de la dieta.[56]​ Como aditivo, se emplea para conferir viscosidad, espesor o volumen a una gran cantidad de productos alimenticios,[58]​ lo que provoca que exista presencia de proteínas tóxicas para una parte de la población en los productos menos sospechosos.[42]​ Más de la mitad de los alimentos que se comercializan actualmente contiene gluten de trigo, cebada, centeno o avena como espesante o aglutinante, en forma de contaminación cruzada o incluso por adulteración. Suponen un grave riesgo para la salud de los celíacos y las personas con sensibilidad al gluten no celíaca, por lo que es preciso un control riguroso del contenido en gluten para su certificación como alimentos aptos para el consumo por pacientes celíacos.[42]​

El gluten también está presente en las hostias de comunión que se ofrecen durante la eucaristía o misa cristiana,[59]​ pues se trata de pan ácimo (sin levadura) elaborado con harina de trigo.

Plásticos biodegradables

El gluten se está empleando desde hace años en la investigación para elaborar plásticos biodegradables destinados a la conservación de alimentos y otros diversos usos, como alternativa a los plásticos basados en petróleo.[52]​[60]​ Su impacto en las personas con trastornos relacionados con el gluten, así como su utilización en un amplio y creciente número de productos tanto alimenticios como de otro tipo, es un motivo de preocupación que necesita ser valorado y reglamentado.[52]​

Otros usos

El gluten también se emplea en la fabricación de productos farmacéuticos (incluyendo medicamentos recetados y de venta libre, gargarismos y colutorios, suplementos vitamínicos y minerales, productos a base de plantas medicinales, suplementos dietéticos, vendas adhesivas, esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias), todo tipo de productos cosméticos y de cuidado personal (barras de labios, bálsamos y brillos labiales, pasta de dientes, enjuagues bucales, productos para el cuidado de la piel y el cabello, etc.), piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, champús para perros y pasta de modelar para niños (como Play-Doh), entre otros.[52]​[59]​[61]​

Trastornos relacionados con el gluten

 
Número de personas que evitan comer gluten en Estados Unidos.[18]​[62]​[63]​
 
Número de personas que evitan comer gluten en Canadá.[18]​[62]​[63]​

Desde la primera década del siglo XXI ha quedado claro que, junto con la enfermedad celíaca, existen otras enfermedades causadas por la ingestión de gluten. “Trastornos relacionados con el gluten” es el término actualmente aceptado para denominarlas. Se desaconseja utilizar el término “intolerancia al gluten”, por su falta de precisión.[64]​

En los consensos de Londres (febrero de 2011)[65]​ y Oslo (junio de 2011)[64]​ se reconocen tres formas principales de los trastornos relacionados con el gluten:

  1. la alergia al trigo,
  2. la forma autoinmune (que incluye la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten) y
  3. la sensibilidad al gluten no celíaca.

La alergia al trigo (AT)

Es la menos frecuente. Se trata de una reacción inmunitaria adversa a las proteínas del trigo, mediada por anticuerpos de tipo IgE frente a diversos componentes proteicos del grano de trigo. Sus manifestaciones incluyen la alergia alimentaria clásica, síntomas gastrointestinales, cutáneos y respiratorios; la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo (AIEDT); el asma ocupacional (asma del panadero) y la urticaria de contacto. El diagnóstico se realiza a través de pruebas de punción cutánea o por determinación sanguínea de anticuerpos frente a las proteínas del trigo de clase IgE. A menudo es necesario efectuar pruebas de provocación.[66]​

La forma autoinmunitaria, que incluye la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten

La enfermedad celíaca (EC)

Artículo principal: Celiaquía

La enfermedad celíaca ha sido considerada tradicionalmente como un trastorno únicamente digestivo, pero actualmente se sabe que se trata realmente de una enfermedad crónica, multi-orgánica autoinmune, que afecta al intestino[10]​[67]​ y puede dañar prácticamente cualquier órgano o tejido.[27]​ Es inducida por la ingesta de gluten, en personas con predisposición genética. Si bien se produce una "intolerancia permanente" al gluten, no se trata de una simple intolerancia alimentaria, ni mucho menos de una alergia.[68]​[69]​ Sin el tratamiento estricto y mantenido de por vida, puede provocar complicaciones de salud muy graves, entre las que cabe señalar diversos tipos de cáncer (tanto del aparato digestivo, con un incremento del riesgo del 60%, como de otros órganos), trastornos neurológicos y psiquiátricos, otras enfermedades autoinmunes y osteoporosis.[69]​[70]​[8]​[71]​ [72]​ [6]​[73]​

La enfermedad celíaca puede provocar síntomas muy variados y/o enfermedades asociadas.[74]​[75]​[76]​[77]​ Una gran parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de tiempo prolongados. Las múltiples enfermedades asociadas suelen preceder a la aparición de la enfermedad celíaca, aunque también pueden manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico.[78]​ Los casos de presentación clásica, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, serología positiva (transglutaminasa superior a 2-3 U/ml) y atrofia vellositaria, son prácticamente excepcionales, especialmente a partir de la edad de 2 años.

Se trata de una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general, y puede debutar a cualquier edad de la vida. Los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la enfermedad celíaca y la reforma de los protocolos diagnósticos[78]​ aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias variadas y diversas que presenta.[79]​[80]​[81]​[82]​[83]​ El retraso medio entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es, por término medio, de unos 20 años. Aproximademante el 83% de los casos permanece sin diagnosticar en la actualidad.[28]​

El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten estricta y mantenida de por vida, cuyo cumplimiento continuado produce la mejoría de los síntomas y evita o disminuye la aparición de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas.[70]​[84]​ Asimismo, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad celíaca aumenta la probabilidad de desarrollar cánceres.[70]​ El efecto protector de la dieta sin gluten es especialmente eficaz cuando se inicia durante el primer año de vida.[84]​

La dermatitis herpetiforme (DH)

Artículo principal: Dermatitis herpetiforme
 
Dermatitis herpetiforme en hombro y espalda

La dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca.[78]​ Se presenta en alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad celíaca, pudiendo aparecer a cualquier edad de la vida. Es tan característica, que se considera “la enfermedad celíaca de la piel”, así como la “tarjeta de visita” del paciente celíaco,[85]​ ya que su hallazgo aparece solo en individuos celíacos.[86]​

La exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar y los microtraumas cutáneos repetidos son factores externos que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la DH.[87]​

La dermatitis herpetiforme desaparece por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Puede reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG, por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas.[88]​[89]​

La ataxia por gluten (AG)

Paciente con ataxia por gluten: situación previa y evolución tras unos tres meses de dieta sin gluten.

La ataxia por gluten es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por la aparición de un daño irreversible en el cerebelo, debido a que el propio sistema inmunitario ataca y destruye por error unas neuronas denominadas células de Purkinje. Se manifiesta como un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva (alteración del equilibrio, torpeza, pérdida de coordinación), o más raramente en combinación con mioclonias y temblor palatal,[90]​[91]​ todo ello independientemente de la presencia o ausencia de afectación intestinal.[65]​[92]​[93]​[94]​[95]​[96]​

Como ocurre con la dermatitis herpetiforme, menos del 10% de los pacientes experimentan síntomas digestivos, pero aproximadamente una tercera parte muestra diferentes grados de afectación intestinal.[91]​ Puede aparecer en pacientes de todas las edades, incluyendo niños.[97]​

La recomendación actual es que los pacientes con ataxia cerebelar progresiva deben ser evaluados para enfermedad celíaca.[66]​

El tratamiento consiste en la dieta sin gluten en todos los casos, aunque no haya afectación intestinal (tanto celíacos como no celíacos).[98]​ La respuesta al tratamiento depende de la duración de la ataxia antes del diagnóstico.[99]​ La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposición prolongada al gluten y es irreversible.[99]​ Es indispensable un diagnóstico temprano, ante los primeros síntomas y antes de que se complete la muerte de las neuronas.[91]​[6]​ El diagnóstico y tratamiento precoces consiguen la detención del proceso autoinmune y la recuperación sintomática del paciente. Por el contrario, si el diagnóstico se realiza tarde, cuando ya se ha destruido una cantidad considerable de neuronas, la respuesta a la dieta sin gluten es pobre o nula.[66]​ La principal causa de falta de mejoría con la dieta sin gluten se debe a transgresiones, tanto voluntarias como inadvertidas (dieta no estricta).[91]​[6]​

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

Artículo principal: Sensibilidad al gluten no celíaca

La sensibilidad al gluten no celíaca es posiblemente inmuno-mediada. Se trata de la forma más frecuente actualmente de los trastornos relacionados con el gluten,[65]​[100]​ con una prevalencia estimada 6-10 veces mayor que la de la enfermedad celíaca (hasta un 13% de la población).[101]​ Es nombrada por algunos como sensibilidad al gluten (SG),[65]​ o mejor como sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC),[64]​[102]​ término aceptado por la mayoría de las autoridades en esta materia.[103]​[104]​

Un número cada vez mayor de personas padece un conjunto de síntomas gastrointestinales (algunos achacados a un síndrome del intestino irritable o SII)[103]​ o de otro tipo (que pueden afectar prácticamente a cualquier órgano), que mejoran o desaparecen completamente tras eliminar el gluten de la dieta y reaparecen al volver a ingerirlo. El proceso diagnóstico habitualmente se basa en la exclusión de una enfermedad celíaca y de una alergia al trigo, como procesos más afines, y en la respuesta a la dieta sin gluten.[105]​[106]​ No obstante, los pacientes permanecen habitualmente en una «tierra de nadie», sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas, «huérfanos» de la atención médica y el tratamiento adecuados.[29]​ Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoría de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al «autodiagnóstico» de sensibilidad al gluten, tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas.[30]​

Como sucede con la enfermedad celíaca, en la sensibilidad al gluten no celíaca pueden desarrollarse síntomas tanto digestivos como no digestivos.[65]​[66]​[107]​[108]​[109]​[110]​[111]​[112]​

Entre los síntomas no digestivos, puede aparecer cualquiera de los siguientes: dolor de cabeza o migraña, neblina mental, fatiga crónica,[18]​ fibromialgia,[2]​[113]​[114]​ dolor de articulaciones o muscular, entumecimiento de piernas o brazos,[18]​[2]​[115]​ hormigueos en las extremidades,[18]​[115]​ dermatitis (eccema o rash cutáneo),[18]​[115]​ trastornos atópicos,[18]​ asma, rinitis,[2]​ alergia a uno o más inhalantes, alimentos o metales[18]​[2]​ (tales como ácaros del polvo, gramíneas, parietaria, pelo de perros o gatos, mariscos o níquel[2]​), intolerancias alimentarias asociadas (principalmente intolerancia a la lactosa),[116]​ depresión,[18]​[2]​[115]​ ansiedad,[2]​ anemia,[18]​[115]​ ferropenia, deficiencia de ácido fólico, trastornos de la alimentación,[2]​ otros trastornos neurológicos y psiquiátricos (tales como la esquizofrenia,[115]​[117]​ el autismo,[2]​[115]​[117]​ la neuropatía periférica,[115]​[117]​ la ataxia,[117]​ el trastorno por déficit de atención con hiperactividad,[18]​ alucinaciones, que algunos autores han denominado «gluten psicosis»).[2]​[115]​[118]​[119]​[120]​[121]​

Actualmente, la única terapia que existe para los pacientes celíacos o con sensibilidad al gluten no celíaca consiste en la instauración de una dieta sin gluten estricta durante toda la vida.

Trastornos neurológicos: neurogluten

Artículo principal: Trastornos neurológicos relacionados con el gluten
 
Viñeta comparativa que representa el peligro de la contaminación cruzada en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca. El gluten actúa a nivel microscópico, activando el sistema inmunitario.

Neurogluten es el término empleado para referirse a los diversos trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten, es decir, aquellos que afectan a algún órgano o tejido del sistema nervioso.[37]​ Pueden desarrollarse independientemente de que la persona tenga síntomas digestivos o lesión intestinal, o de la presencia de anticuerpos en sangre. Es decir, tanto en celíacos como en no celíacos, la enfermedad reconocida desde 2010 denominada sensibilidad al gluten no celíaca, en la que todas las pruebas para enfermedad celíaca son negativas y se diagnostica por la mejoría al retirar estrictamente el gluten de la dieta.[38]​[98]​[122]​[18]​[122]​

El gluten es capaz de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica, tal como se ha demostrado en estudios en roedores[11]​ y por la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa 6 en el cerebro de personas con ataxia por gluten.[6]​

Las primeras descripciones sobre neurogluten se remontan a 1966, siendo la ataxia por gluten el trastorno mejor conocido y más estudiado.[123]​ Otros trastornos neurológicos o psiquiátricos que actualmente se están relacionando en algunos casos con el neurogluten incluyen la neuropatía periférica,[115]​[118]​ la epilepsia[124]​[125]​[126]​[13]​[127]​[128]​ la esclerosis múltiple,[129]​[130]​[131]​ la demencia,[132]​[133]​ el Alzheimer,[134]​ parkinsonismo,[135]​ la esquizofrenia,[115]​[118]​[136]​[137]​ el autismo,[115]​[118]​[2]​[138]​ la hiperactividad,[18]​ el trastorno obsesivo-compulsivo,[139]​[140]​[141]​ el síndrome de Tourette,[142]​[143]​[144]​[145]​ las alucinaciones ("psicosis por gluten"),[115]​[119]​ la parálisis cerebral,[146]​[147]​[148]​ la corea (movimientos anormales involuntarios de los pies y las manos),[135]​[138]​[149]​ la enfermedad de Huntington (también llamada corea de Huntington),[149]​ la opsoclonia (movimientos involuntarios de los ojos),[149]​[150]​ la disartria (alteración en la articulación de las palabras), la pérdida de audición neurosensorial, la hemiparesia (disminución de la fuerza motora o parálisis parcial de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo), la mononeuritis múltiple (daño en al menos dos áreas separadas del sistema nervioso), la esclerosis lateral amiotrófica (parálisis muscular progresiva), otras enfermedades neuromusculares (la polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusión), los trastornos del sueño y la trombosis del seno venoso cerebral (coágulo sanguíneo en un área de la base del cerebro.)[149]​

Las probabilidades de que los médicos sospechen la relación con el gluten son muy bajas, especialmente cuando no hay síntomas digestivos o lesión intestinal, teniendo cierta ventaja de ser reconocidos y diagnosticados los pacientes que sí experimentan molestias digestivas.[38]​ A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequeñas series de pacientes, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido. Esto es debido a que en medicina se actúa por demostraciones científicas más sólidas.[39]​

La regeneración del sistema nervioso con la dieta sin gluten es lenta y la mejoría de los síntomas neurológicos tarda tiempo en notarse, en contraste con lo que sucede cuando hay síntomas digestivos intensos, que suelen mejorar casi de manera inmediata. En ocasiones no se consigue la recuperación del sistema nervioso o esta es solo parcial, como ocurre cuando el diagnóstico se demora en la ataxia por gluten, pero la retirada estricta del gluten impide el avance del daño neurológico.[40]​

Mínimas cantidades de gluten, como las presentes en la mayoría de los productos etiquetados "Sin Gluten", pueden mantener activada la respuesta del sistema inmunitarioi responsable de la lesión neuronal.[40]​

Si bien cuando se habla de "Sin Gluten" se piensa en ausencia total de gluten, con los métodos actuales de detección es imposible probar un nivel cero de gluten en los alimentos.[16]​ En consecuencia, el etiquetado "sin gluten" no es sinónimo de "cero gluten". Por lo general las leyes permiten hasta 20 ppm, es decir, 20 partes por millón o 20 miligramos de gluten por cada kilogramo de producto.[151]​ Esto significa que en la alimentación diaria está presente un nivel mínimo de contaminación por gluten.[152]​

Permeabilidad intestinal aumentada

Artículo principal: Permeabilidad intestinal
 
Esquema de la pared del intestino. Se observa cómo la apertura de las uniones estrechas intercelulares (permeabilidad intestinal aumentada) permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo de enfermedades autoinmunes, inflamatorias, infecciones, alergias o cánceres, tanto intestinales como en otros órganos.[45]​

El gluten y ciertas bacterias intestinales son los dos factores más potentes que provocan un aumento de la permeabilidad intestinal,[45]​ independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[153]​[154]​[155]​[156]​ Este aumento de la permeabilidad intestinal provoca que pasen a la sangre sustancias que no deberían pasar (toxinas, químicos, microorganismos y alimentos incompletamente digeridos) y que, dependiendo de la predisposición genética de la persona, puedan desarrollarse diversos trastornos de salud.[45]​

Actualmente, existen evidencias de que la alteración de la permeabilidad intestinal está implicada en el desarrollo de las siguientes enfermedades:

Introducción del gluten en la dieta

Actualmente se ha demostrado que ni la exposición temprana al gluten ni la duración de la lactancia materna previenen el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, si bien el retraso en la introducción del gluten se asocia con un retraso en la aparición de la enfermedad.[157]​ Esto contradice las recomendaciones dictadas en 2008 por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN por sus siglas en inglés) para las familias de niños con riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, que consistían en introducir gradualmente pequeñas cantidades de gluten en la dieta durante el período comprendido entre los 4 a 7 primeros meses de vida, mientras se mantenía la lactancia materna, con el hipotético objetivo de enseñar al sistema inmunitario a tolerar el gluten para que no atacara por error al organismo.[158]​[157]​

La genética de riesgo (presencia de los haplotipos HLA-DQ2, HLA-DQ8 o alguno de sus alelos) es un importante factor que predice la posibilidad de desarrollar la enfermedad celíaca.[159]​

Se ha confirmado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal.[160]​[161]​

Clasificación de los cereales y semillas por su contenido en gluten

En el siguiente cuadro se muestra cuáles granos contienen gluten y cuáles no. La espelta, el kamut y el triticale son formas o híbridos del trigo.[58]​ La harina de los granos libres de gluten tiene que estar certificada libre de gluten para su consumo por personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca. Debe molerse en molinos independientes de los cereales con gluten, pues de lo contrario no sería apta, debido a la presencia de contaminaciones cruzadas.

La proteína principal del gluten de centeno es la secalina y la de la cebada es la hordeína, aunque ambos contienen algo de gliadina.[58]​ El arroz en sí mismo no contiene gluten, pero al procesarse o refinarse muchas veces se le añaden sustancias que lo contienen.[cita requerida] El arroz integral, que conserva su cáscara y que no está procesado, no presenta residuos de gluten.

Desde la primera década del siglo XXI se ha potenciado el cultivo de especies ricas en gluten, a través de la hibridación, y al mismo tiempo se están investigando cultivos transgénicos para producir trigo sin gluten.[163]​[164]​

Seguridad de la avena en la dieta libre de gluten

La introducción de la avena en la dieta sin gluten es un tema de debate.[165]​

Estudios actuales demuestran que las distintas variedades de avena tienen distintos grados de toxicidad para las personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca.[15]​[14]​

Algunas variedades de avena pura (sin contaminación con otros cereales con gluten) parecen tener en teoría un bajo grado de toxicidad y algunos expertos opinan que podrían ser incluidas en la dieta sin gluten, pero sería imprescindible conocer exactamente la variedad empleada y no existe actualmente ninguna reglamentación al respecto.[15]​ El etiquetado como avena "avena pura", "avena sin gluten" o "avena libre de gluten" no se refiere a estas variedades, las cuales no han sido aún identificadas, no se han hecho estudios suficientes, ni se conoce el efecto a largo plazo en los celíacos del consumo de avena pura, por lo que aún no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre si es o no posible la inclusión de "avena pura" en la dieta sin gluten.[166]​[167]​

Las prolaminas del maíz y su efecto en la enfermedad celíaca

Si bien el maíz ha sido considerado tradicionalmente un cereal seguro en la dieta libre de gluten, algunos celíacos o sensibles al gluten pueden tener intolerancia a las prolaminas del maíz (horceínas), en cuyo caso deben suprimir su consumo, como se deduce de unos estudios recientes, realizados en México en el año 2012.[162]​

La retirada del maíz de la dieta en algunos casos que no responden a la dieta sin gluten permite el control de la enfermedad, con desaparición de los síntomas y recuperación del daño en la mucosa intestinal.[168]​

Véase también

Referencias

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Notas

  1. ↑ El maíz produce intolerancia en una minoría de celíacos.[162]​

Enlaces externos

  •   Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Gluten.
  •   Wikcionario tiene definiciones y otra información sobre gluten.
  • Vídeo: Síntomas de la enfermedad celíaca. Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten. Entrevista al Dr. Luis Rodrigo Sáez, autor de la Información Terapéutica sobre Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (IT del Sistema Nacional de Salud, Volumen 34, N.º 2/2010) y pionero mundial en el estudio de la relación entre gluten y fibromialgia.
  • Vídeo: Celiaquía en niños: síntomas y errores diagnósticos (1 de 2). Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten. Entrevista al Dr. Luis Rodrigo Sáez (2018)
  • Vídeo: Celiaquía en niños: síntomas y errores diagnósticos (2 de 2). Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten. Entrevista al Dr. Luis Rodrigo Sáez (2018)
  • Vídeo: Fibromialgia y sensibilidad al gluten no celíaca. Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celíaca y Sensibilidad al Gluten. Entrevista al reumatólogo Carlos Mª Isasi Zaragozá, uno de los pioneros del descubrimiento de la relación entre el gluten y la fibromialgia en una parte de pacientes.
  • Cuando el gluten ataca al cerebro en XL Semanal
  •   Datos: Q188251
  •   Multimedia: Gluten

Septiembre 01, 2022
gluten, gluten, conjunto, proteínas, pequeño, tamaño, contenidas, exclusivamente, semillas, cereales, secano, fundamentalmente, trigo, pero, también, cebada, centeno, así, como, cualquiera, variedades, híbridos, tales, como, espelta, escanda, kamut, triticale,. El gluten es un conjunto de proteinas de pequeno tamano contenidas exclusivamente en las semillas de los cereales de secano fundamentalmente el trigo pero tambien la cebada y el centeno asi como cualquiera de sus variedades e hibridos tales como la espelta la escanda el kamut el triticale y el farro 12 13 y algunas variedades de avena 14 15 16 El gluten proviene de los cereales de invierno en especial el trigo con los que se elabora pan dulces pastas y diversos aditivos presentes en una gran cantidad de productos alimenticios elaborados Cantidades microscopicas de gluten como las contenidas en una mota de harina de trigo o en una sola miga de pan de este tamano son suficientes para que su ingestion provoque una respuesta del sistema inmunitario y la reactivacion de la enfermedad en las personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca cuando estan siguiendo una dieta sin gluten si bien puede no haber ningun sintoma obvio 1 2 3 El consumo de gluten sea voluntario o no puede producir complicaciones muy graves tales como otras enfermedades autoinmunes canceres trastornos neurologicos enfermedades cardiovasculares y osteoporosis entre otras 4 5 6 7 8 9 Comparativa de tamano virus del SIDA izda versus gluten dcha Los peptidos toxicos del gluten son capaces de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefalica y acceder y danar a cualquier organo o tejido corporal 10 11 6 El gluten esta compuesto por gliadinas y gluteninas 17 Representa el 80 90 del total de las proteinas del trigo 18 Es apreciado por sus cualidades viscoelasticas unicas que aportan elasticidad a la masa de harina lo que permite que junto con la fermentacion el pan obtenga volumen asi como la consistencia elastica y esponjosa de los panes y masas horneadas 19 20 El gluten no es indispensable para el ser humano Se trata de una mezcla de proteinas de bajo valor nutricional y biologico con baja calidad debido a deficiencias en aminoacidos esenciales 21 por lo que desde el punto de vista de la nutricion su exclusion de la alimentacion no representa ningun problema 19 y puede ser facilmente sustituido por otras proteinas animales o vegetales cuando es preciso realizar una dieta libre de gluten Solo los celiacos y las personas con sensibilidad al gluten no celiaca experimentan sintomas y diversos trastornos de salud si no mantienen la dieta sin gluten estrictamente y de por vida Como alternativa estas personas deben elegir cereales libres de gluten cereales menores y pseudocereales cuya calidad nutricional ademas es superior a la del trigo tanto por la composicion en aminoacidos esenciales como por la biodisponibilidad o digestibilidad 22 23 24 25 El numero de personas afectadas por los diversos trastornos relacionados con el gluten esta aumentando de manera constante 11 No obstante debido al escaso conocimiento sobre estos trastornos entre los profesionales de la salud que tiende a perpetuarse 4 26 y pese a que se ha incrementado el numero de diagnosticos en comparacion con anos anteriores en la actualidad practicamente la totalidad de los casos reales continua sin reconocer sin diagnosticar y sin tratar 27 28 29 30 Las cifras de ninos que continuan sin diagnostico oscilan entre el 80 y el 90 31 La mayor parte de las personas afectadas especialmente a partir de los dos anos de vida solo presenta sintomas digestivos leves intermitentes o incluso ausentes probablemente debido al efecto opioide del gluten que enmascara el dano intestinal aunque si desarrollan otros trastornos asociados que pueden afectar practicamente a cualquier organo 32 Tras un dilatado historial de variadas molestias de salud y un largo peregrinaje por multitud de consultas de diversos especialistas durante anos sin recibir un apoyo medico adecuado la mayoria de las personas afectadas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al autodiagnostico 29 30 33 mientras que otras muchas son personas que se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud cronica como si fuera normal 28 34 El gluten tambien puede afectar por inhalacion a las personas celiacas 35 36 Los trastornos neurologicos causados por el consumo de gluten se denominan neurogluten 37 Las probabilidades de que los medicos sospechen la relacion con el gluten son muy bajas especialmente cuando no hay sintomas digestivos o lesion intestinal 38 A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequenas series de pacientes el numero de neurologos que toman en consideracion la neurotoxicidad del gluten en personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca es muy reducido 39 Segun el neurologo Marios Hadjivassiliou pionero a nivel mundial en el estudio de la ataxia por gluten Que la sensibilidad al gluten sea considerada principalmente una enfermedad del intestino delgado es un error historico puede ser principalmente y a veces exclusivamente una enfermedad neurologica 40 Indice 1 Composicion 2 Propiedades nutricionales 3 Uso 3 1 Industria alimentaria 3 2 Plasticos biodegradables 3 3 Otros usos 4 Trastornos relacionados con el gluten 4 1 La alergia al trigo AT 4 2 La forma autoinmunitaria que incluye la enfermedad celiaca la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten 4 2 1 La enfermedad celiaca EC 4 2 2 La dermatitis herpetiforme DH 4 2 3 La ataxia por gluten AG 4 3 La sensibilidad al gluten no celiaca SGNC 4 4 Trastornos neurologicos neurogluten 4 5 Permeabilidad intestinal aumentada 5 Introduccion del gluten en la dieta 6 Clasificacion de los cereales y semillas por su contenido en gluten 6 1 Seguridad de la avena en la dieta libre de gluten 6 2 Las prolaminas del maiz y su efecto en la enfermedad celiaca 7 Vease tambien 8 Referencias 8 1 Notas 9 Enlaces externosComposicion Editar El gluten de trigo esta formado por las proteinas llamadas gluteninas y gliadinas 90 lipidos 8 y carbohidratos 2 La gliadina es la fraccion soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos que resultan toxicos para las personas con predisposicion genetica 41 42 43 44 asimismo provoca aumento de la permeabilidad intestinal involucrada en el desarrollo de enfermedades autoinmunes cancer infecciones y alergias 45 independientemente de la predisposicion genetica es decir tanto en celiacos como en no celiacos 46 47 Otros cereales por su proximidad taxonomica contienen peptidos toxicos homologos cebada hordeinas centeno secalinas avena aveninas y sus variedades e hibridos como kamut y triticale 12 41 42 43 44 Todas estas proteinas se denominan colectivamente gluten 12 El gluten es el responsable de que la harina de trigo sea panificable pues lo contiene en gran cantidad 48 Las gluteninas le aportan elasticidad a la masa de pan de modo que cuando se estira tiende a recuperar su forma original Las gliadinas se estabilizan por enlaces disulfuro intramoleculares y le proporcionan pegajosidad a la masa al mismo tiempo que son responsables de su extensibilidad es decir que se extiende sin llegar a romperse 48 49 A lo largo de los siglos XIX y XX la seleccion genetica activa y la manipulacion genetica directa han modificado enormemente las variedades de trigo originales Triticacee pasando de unos pocos granos con escaso contenido en gluten a grandes cosechas de trigo muy enriquecidas con gluten 50 con el objetivo de facilitar la preparacion de las masas y conseguir productos atractivos para el consumidor desde el punto de vista gastronomico 51 Los criterios actuales para la seleccion del trigo no tienen en cuenta su valor nutricional sino sus cualidades desde el punto de vista funcional demandadas por la industria alimentaria determinadas por un alto contenido en gluten y el bajo coste economico 52 53 Actualmente el gluten representa el 80 90 del total de proteinas en el trigo 18 Esta situacion puede haber sido el detonante del gran aumento en la frecuencia de la enfermedad celiaca especialmente en poblaciones cuya herencia genetica se deriva de grupos muy antiguos que no se adaptaron con exito a tolerar esta proteina 50 Propiedades nutricionales EditarLas proteinas del gluten son de baja calidad con un bajo valor nutricional y biologico 19 21 La capacidad del gluten para suministrar aminoacidos que el organismo pueda utilizar es muy limitada segun los resultados del nuevo metodo para medir la calidad de las proteinas promovido por la Organizacion de las Naciones Unidas para la Alimentacion y la Agricultura puntuacion de aminoacidos indispensables digeribles o DIAAS por sus siglas en ingles muy por debajo de las puntuaciones obtenidas por otras proteinas de origen animal como la leche o vegetal como los guisantes 21 El gluten es deficiente en el aminoacido esencial lisina 54 Hay diez aminoacidos que se consideran esenciales puesto que los animales no pueden sintetizarlos y deben conseguirlos a traves de la alimentacion Si los niveles de al menos uno de estos aminoacidos esenciales es deficiente los demas son descompuestos y excretados 54 55 56 lo cual limita el crecimiento en los ninos y hace que se pierda el nitrogeno de la dieta 56 Para compensar esta deficiencia es preciso complementar con proteinas procedentes de otros alimentos como pueden ser las legumbres 57 Uso Editar El gluten es responsable de la elasticidad de la masa de harina El gluten es muy demandado en todo el mundo principalmente por la industria alimentaria pero tambien de otros tipos debido a su bajo coste economico y sus propiedades viscoelasticas y adhesivas unicas 52 Industria alimentaria Editar Las caracteristicas fisicas del gluten facilitan la produccion de alimentos procesados comida rapida y aditivos alimentarios 52 cuyo consumo se ha incrementado espectacularmente debido al proceso de industrializacion global y a la occidentalizacion de la dieta 56 Como aditivo se emplea para conferir viscosidad espesor o volumen a una gran cantidad de productos alimenticios 58 lo que provoca que exista presencia de proteinas toxicas para una parte de la poblacion en los productos menos sospechosos 42 Mas de la mitad de los alimentos que se comercializan actualmente contiene gluten de trigo cebada centeno o avena como espesante o aglutinante en forma de contaminacion cruzada o incluso por adulteracion Suponen un grave riesgo para la salud de los celiacos y las personas con sensibilidad al gluten no celiaca por lo que es preciso un control riguroso del contenido en gluten para su certificacion como alimentos aptos para el consumo por pacientes celiacos 42 El gluten tambien esta presente en las hostias de comunion que se ofrecen durante la eucaristia o misa cristiana 59 pues se trata de pan acimo sin levadura elaborado con harina de trigo Plasticos biodegradables Editar El gluten se esta empleando desde hace anos en la investigacion para elaborar plasticos biodegradables destinados a la conservacion de alimentos y otros diversos usos como alternativa a los plasticos basados en petroleo 52 60 Su impacto en las personas con trastornos relacionados con el gluten asi como su utilizacion en un amplio y creciente numero de productos tanto alimenticios como de otro tipo es un motivo de preocupacion que necesita ser valorado y reglamentado 52 Otros usos Editar El gluten tambien se emplea en la fabricacion de productos farmaceuticos incluyendo medicamentos recetados y de venta libre gargarismos y colutorios suplementos vitaminicos y minerales productos a base de plantas medicinales suplementos dieteticos vendas adhesivas esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias todo tipo de productos cosmeticos y de cuidado personal barras de labios balsamos y brillos labiales pasta de dientes enjuagues bucales productos para el cuidado de la piel y el cabello etc piensos y alimentos para animales de granja y mascotas champus para perros y pasta de modelar para ninos como Play Doh entre otros 52 59 61 Trastornos relacionados con el gluten Editar Numero de personas que evitan comer gluten en Estados Unidos 18 62 63 Numero de personas que evitan comer gluten en Canada 18 62 63 Desde la primera decada del siglo XXI ha quedado claro que junto con la enfermedad celiaca existen otras enfermedades causadas por la ingestion de gluten Trastornos relacionados con el gluten es el termino actualmente aceptado para denominarlas Se desaconseja utilizar el termino intolerancia al gluten por su falta de precision 64 En los consensos de Londres febrero de 2011 65 y Oslo junio de 2011 64 se reconocen tres formas principales de los trastornos relacionados con el gluten la alergia al trigo la forma autoinmune que incluye la enfermedad celiaca la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten y la sensibilidad al gluten no celiaca La alergia al trigo AT Editar Es la menos frecuente Se trata de una reaccion inmunitaria adversa a las proteinas del trigo mediada por anticuerpos de tipo IgE frente a diversos componentes proteicos del grano de trigo Sus manifestaciones incluyen la alergia alimentaria clasica sintomas gastrointestinales cutaneos y respiratorios la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo AIEDT el asma ocupacional asma del panadero y la urticaria de contacto El diagnostico se realiza a traves de pruebas de puncion cutanea o por determinacion sanguinea de anticuerpos frente a las proteinas del trigo de clase IgE A menudo es necesario efectuar pruebas de provocacion 66 La forma autoinmunitaria que incluye la enfermedad celiaca la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten Editar La enfermedad celiaca EC Editar Articulo principal Celiaquia La enfermedad celiaca ha sido considerada tradicionalmente como un trastorno unicamente digestivo pero actualmente se sabe que se trata realmente de una enfermedad cronica multi organica autoinmune que afecta al intestino 10 67 y puede danar practicamente cualquier organo o tejido 27 Es inducida por la ingesta de gluten en personas con predisposicion genetica Si bien se produce una intolerancia permanente al gluten no se trata de una simple intolerancia alimentaria ni mucho menos de una alergia 68 69 Sin el tratamiento estricto y mantenido de por vida puede provocar complicaciones de salud muy graves entre las que cabe senalar diversos tipos de cancer tanto del aparato digestivo con un incremento del riesgo del 60 como de otros organos trastornos neurologicos y psiquiatricos otras enfermedades autoinmunes y osteoporosis 69 70 8 71 72 6 73 La enfermedad celiaca puede provocar sintomas muy variados y o enfermedades asociadas 74 75 76 77 Una gran parte de enfermos celiacos son completamente asintomaticos a nivel digestivo por periodos de tiempo prolongados Las multiples enfermedades asociadas suelen preceder a la aparicion de la enfermedad celiaca aunque tambien pueden manifestarse simultaneamente e incluso despues del diagnostico 78 Los casos de presentacion clasica que incluyen manifestaciones de un sindrome de malabsorcion grave con esteatorrea y signos de malnutricion serologia positiva transglutaminasa superior a 2 3 U ml y atrofia vellositaria son practicamente excepcionales especialmente a partir de la edad de 2 anos Se trata de una de las enfermedades con base genetica mas frecuentes con una prevalencia media del 2 en la poblacion general y puede debutar a cualquier edad de la vida Los avances realizados en los ultimos anos en la identificacion de las multiples manifestaciones de la enfermedad celiaca y la reforma de los protocolos diagnosticos 78 aun no han llegado a la mayoria de profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias variadas y diversas que presenta 79 80 81 82 83 El retraso medio entre el comienzo de los sintomas y el momento del diagnostico es por termino medio de unos 20 anos Aproximademante el 83 de los casos permanece sin diagnosticar en la actualidad 28 El unico tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten estricta y mantenida de por vida cuyo cumplimiento continuado produce la mejoria de los sintomas y evita o disminuye la aparicion de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas 70 84 Asimismo el retraso en el diagnostico de la enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de desarrollar canceres 70 El efecto protector de la dieta sin gluten es especialmente eficaz cuando se inicia durante el primer ano de vida 84 La dermatitis herpetiforme DH Editar Articulo principal Dermatitis herpetiforme Dermatitis herpetiforme en hombro y espalda La dermatitis herpetiforme es la manifestacion cutanea de la enfermedad celiaca 78 Se presenta en alrededor del 25 de los pacientes con enfermedad celiaca pudiendo aparecer a cualquier edad de la vida Es tan caracteristica que se considera la enfermedad celiaca de la piel asi como la tarjeta de visita del paciente celiaco 85 ya que su hallazgo aparece solo en individuos celiacos 86 La exposicion a los rayos ultravioletas de la luz solar y los microtraumas cutaneos repetidos son factores externos que favorecen la aparicion y mantenimiento de las lesiones cutaneas tipicas de la DH 87 La dermatitis herpetiforme desaparece por completo con la dieta sin gluten DSG que constituye su mejor y unico tratamiento Puede reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas 88 89 La ataxia por gluten AG Editar source source source source source source Paciente con ataxia por gluten situacion previa y evolucion tras unos tres meses de dieta sin gluten La ataxia por gluten es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por la aparicion de un dano irreversible en el cerebelo debido a que el propio sistema inmunitario ataca y destruye por error unas neuronas denominadas celulas de Purkinje Se manifiesta como un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva alteracion del equilibrio torpeza perdida de coordinacion o mas raramente en combinacion con mioclonias y temblor palatal 90 91 todo ello independientemente de la presencia o ausencia de afectacion intestinal 65 92 93 94 95 96 Como ocurre con la dermatitis herpetiforme menos del 10 de los pacientes experimentan sintomas digestivos pero aproximadamente una tercera parte muestra diferentes grados de afectacion intestinal 91 Puede aparecer en pacientes de todas las edades incluyendo ninos 97 La recomendacion actual es que los pacientes con ataxia cerebelar progresiva deben ser evaluados para enfermedad celiaca 66 El tratamiento consiste en la dieta sin gluten en todos los casos aunque no haya afectacion intestinal tanto celiacos como no celiacos 98 La respuesta al tratamiento depende de la duracion de la ataxia antes del diagnostico 99 La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposicion prolongada al gluten y es irreversible 99 Es indispensable un diagnostico temprano ante los primeros sintomas y antes de que se complete la muerte de las neuronas 91 6 El diagnostico y tratamiento precoces consiguen la detencion del proceso autoinmune y la recuperacion sintomatica del paciente Por el contrario si el diagnostico se realiza tarde cuando ya se ha destruido una cantidad considerable de neuronas la respuesta a la dieta sin gluten es pobre o nula 66 La principal causa de falta de mejoria con la dieta sin gluten se debe a transgresiones tanto voluntarias como inadvertidas dieta no estricta 91 6 La sensibilidad al gluten no celiaca SGNC Editar Articulo principal Sensibilidad al gluten no celiaca La sensibilidad al gluten no celiaca es posiblemente inmuno mediada Se trata de la forma mas frecuente actualmente de los trastornos relacionados con el gluten 65 100 con una prevalencia estimada 6 10 veces mayor que la de la enfermedad celiaca hasta un 13 de la poblacion 101 Es nombrada por algunos como sensibilidad al gluten SG 65 o mejor como sensibilidad al gluten no celiaca SGNC 64 102 termino aceptado por la mayoria de las autoridades en esta materia 103 104 Un numero cada vez mayor de personas padece un conjunto de sintomas gastrointestinales algunos achacados a un sindrome del intestino irritable o SII 103 o de otro tipo que pueden afectar practicamente a cualquier organo que mejoran o desaparecen completamente tras eliminar el gluten de la dieta y reaparecen al volver a ingerirlo El proceso diagnostico habitualmente se basa en la exclusion de una enfermedad celiaca y de una alergia al trigo como procesos mas afines y en la respuesta a la dieta sin gluten 105 106 No obstante los pacientes permanecen habitualmente en una tierra de nadie sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas huerfanos de la atencion medica y el tratamiento adecuados 29 Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoria de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al autodiagnostico de sensibilidad al gluten tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas 30 Como sucede con la enfermedad celiaca en la sensibilidad al gluten no celiaca pueden desarrollarse sintomas tanto digestivos como no digestivos 65 66 107 108 109 110 111 112 Entre los sintomas no digestivos puede aparecer cualquiera de los siguientes dolor de cabeza o migrana neblina mental fatiga cronica 18 fibromialgia 2 113 114 dolor de articulaciones o muscular entumecimiento de piernas o brazos 18 2 115 hormigueos en las extremidades 18 115 dermatitis eccema o rash cutaneo 18 115 trastornos atopicos 18 asma rinitis 2 alergia a uno o mas inhalantes alimentos o metales 18 2 tales como acaros del polvo gramineas parietaria pelo de perros o gatos mariscos o niquel 2 intolerancias alimentarias asociadas principalmente intolerancia a la lactosa 116 depresion 18 2 115 ansiedad 2 anemia 18 115 ferropenia deficiencia de acido folico trastornos de la alimentacion 2 otros trastornos neurologicos y psiquiatricos tales como la esquizofrenia 115 117 el autismo 2 115 117 la neuropatia periferica 115 117 la ataxia 117 el trastorno por deficit de atencion con hiperactividad 18 alucinaciones que algunos autores han denominado gluten psicosis 2 115 118 119 120 121 Actualmente la unica terapia que existe para los pacientes celiacos o con sensibilidad al gluten no celiaca consiste en la instauracion de una dieta sin gluten estricta durante toda la vida Trastornos neurologicos neurogluten Editar Articulo principal Trastornos neurologicos relacionados con el gluten Vineta comparativa que representa el peligro de la contaminacion cruzada en personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca El gluten actua a nivel microscopico activando el sistema inmunitario Neurogluten es el termino empleado para referirse a los diversos trastornos neurologicos causados por el consumo de gluten es decir aquellos que afectan a algun organo o tejido del sistema nervioso 37 Pueden desarrollarse independientemente de que la persona tenga sintomas digestivos o lesion intestinal o de la presencia de anticuerpos en sangre Es decir tanto en celiacos como en no celiacos la enfermedad reconocida desde 2010 denominada sensibilidad al gluten no celiaca en la que todas las pruebas para enfermedad celiaca son negativas y se diagnostica por la mejoria al retirar estrictamente el gluten de la dieta 38 98 122 18 122 El gluten es capaz de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefalica tal como se ha demostrado en estudios en roedores 11 y por la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa 6 en el cerebro de personas con ataxia por gluten 6 Las primeras descripciones sobre neurogluten se remontan a 1966 siendo la ataxia por gluten el trastorno mejor conocido y mas estudiado 123 Otros trastornos neurologicos o psiquiatricos que actualmente se estan relacionando en algunos casos con el neurogluten incluyen la neuropatia periferica 115 118 la epilepsia 124 125 126 13 127 128 la esclerosis multiple 129 130 131 la demencia 132 133 el Alzheimer 134 parkinsonismo 135 la esquizofrenia 115 118 136 137 el autismo 115 118 2 138 la hiperactividad 18 el trastorno obsesivo compulsivo 139 140 141 el sindrome de Tourette 142 143 144 145 las alucinaciones psicosis por gluten 115 119 la paralisis cerebral 146 147 148 la corea movimientos anormales involuntarios de los pies y las manos 135 138 149 la enfermedad de Huntington tambien llamada corea de Huntington 149 la opsoclonia movimientos involuntarios de los ojos 149 150 la disartria alteracion en la articulacion de las palabras la perdida de audicion neurosensorial la hemiparesia disminucion de la fuerza motora o paralisis parcial de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo la mononeuritis multiple dano en al menos dos areas separadas del sistema nervioso la esclerosis lateral amiotrofica paralisis muscular progresiva otras enfermedades neuromusculares la polimiositis la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusion los trastornos del sueno y la trombosis del seno venoso cerebral coagulo sanguineo en un area de la base del cerebro 149 Las probabilidades de que los medicos sospechen la relacion con el gluten son muy bajas especialmente cuando no hay sintomas digestivos o lesion intestinal teniendo cierta ventaja de ser reconocidos y diagnosticados los pacientes que si experimentan molestias digestivas 38 A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequenas series de pacientes el numero de neurologos que toman en consideracion la neurotoxicidad del gluten en personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca es muy reducido Esto es debido a que en medicina se actua por demostraciones cientificas mas solidas 39 La regeneracion del sistema nervioso con la dieta sin gluten es lenta y la mejoria de los sintomas neurologicos tarda tiempo en notarse en contraste con lo que sucede cuando hay sintomas digestivos intensos que suelen mejorar casi de manera inmediata En ocasiones no se consigue la recuperacion del sistema nervioso o esta es solo parcial como ocurre cuando el diagnostico se demora en la ataxia por gluten pero la retirada estricta del gluten impide el avance del dano neurologico 40 Minimas cantidades de gluten como las presentes en la mayoria de los productos etiquetados Sin Gluten pueden mantener activada la respuesta del sistema inmunitarioi responsable de la lesion neuronal 40 Si bien cuando se habla de Sin Gluten se piensa en ausencia total de gluten con los metodos actuales de deteccion es imposible probar un nivel cero de gluten en los alimentos 16 En consecuencia el etiquetado sin gluten no es sinonimo de cero gluten Por lo general las leyes permiten hasta 20 ppm es decir 20 partes por millon o 20 miligramos de gluten por cada kilogramo de producto 151 Esto significa que en la alimentacion diaria esta presente un nivel minimo de contaminacion por gluten 152 Permeabilidad intestinal aumentada Editar Articulo principal Permeabilidad intestinal Esquema de la pared del intestino Se observa como la apertura de las uniones estrechas intercelulares permeabilidad intestinal aumentada permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguineo con el consiguiente posible desarrollo de enfermedades autoinmunes inflamatorias infecciones alergias o canceres tanto intestinales como en otros organos 45 El gluten y ciertas bacterias intestinales son los dos factores mas potentes que provocan un aumento de la permeabilidad intestinal 45 independientemente de la predisposicion genetica es decir tanto en celiacos como en no celiacos 153 154 155 156 Este aumento de la permeabilidad intestinal provoca que pasen a la sangre sustancias que no deberian pasar toxinas quimicos microorganismos y alimentos incompletamente digeridos y que dependiendo de la predisposicion genetica de la persona puedan desarrollarse diversos trastornos de salud 45 Actualmente existen evidencias de que la alteracion de la permeabilidad intestinal esta implicada en el desarrollo de las siguientes enfermedades Enfermedades autoinmunes como la enfermedad celiaca la diabetes tipo 1 la artritis reumatoide la espondilitis anquilosante la enfermedad inflamatoria intestinal enfermedad de Crohn el lupus eritematoso sistemico y la colangitis esclerosante primaria 45 Canceres como el glioma cancer de cerebro o de medula espinal el cancer de mama el adenocarcinoma de pulmon el cancer de ovario el cancer de pancreas el cancer de prostata el carcinoma hepatocelular cancer de higado con infeccion por el virus de la hepatitis C la leucemia no linfocitica aguda la anemia de Fanconi el Linfoma difuso de celulas B grandes y la leucemia mieloide aguda 45 154 Enfermedades del sistema nervioso como la esclerosis multiple la esquizofrenia la polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatoria cronica y la neuromielitis optica 45 Enfermedades inflamatorias 45 Infecciones 45 Alergias 45 Asma 45 Introduccion del gluten en la dieta EditarActualmente se ha demostrado que ni la exposicion temprana al gluten ni la duracion de la lactancia materna previenen el riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca si bien el retraso en la introduccion del gluten se asocia con un retraso en la aparicion de la enfermedad 157 Esto contradice las recomendaciones dictadas en 2008 por la Sociedad Europea de Gastroenterologia Pediatrica ESPGHAN por sus siglas en ingles para las familias de ninos con riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca que consistian en introducir gradualmente pequenas cantidades de gluten en la dieta durante el periodo comprendido entre los 4 a 7 primeros meses de vida mientras se mantenia la lactancia materna con el hipotetico objetivo de ensenar al sistema inmunitario a tolerar el gluten para que no atacara por error al organismo 158 157 La genetica de riesgo presencia de los haplotipos HLA DQ2 HLA DQ8 o alguno de sus alelos es un importante factor que predice la posibilidad de desarrollar la enfermedad celiaca 159 Se ha confirmado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada superiores en el calostro en las mujeres que se alimentan de una dieta normal 160 161 Clasificacion de los cereales y semillas por su contenido en gluten EditarEn el siguiente cuadro se muestra cuales granos contienen gluten y cuales no La espelta el kamut y el triticale son formas o hibridos del trigo 58 La harina de los granos libres de gluten tiene que estar certificada libre de gluten para su consumo por personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca Debe molerse en molinos independientes de los cereales con gluten pues de lo contrario no seria apta debido a la presencia de contaminaciones cruzadas Granos con gluten Granos sin glutenTrigo Trigo sarracenoEspelta Maiz dulce nota 1 Centeno MijoCebada Maiz nota 1 Avena ArrozKamut QuinuaTriticale AmarantoEscandaLa proteina principal del gluten de centeno es la secalina y la de la cebada es la hordeina aunque ambos contienen algo de gliadina 58 El arroz en si mismo no contiene gluten pero al procesarse o refinarse muchas veces se le anaden sustancias que lo contienen cita requerida El arroz integral que conserva su cascara y que no esta procesado no presenta residuos de gluten Desde la primera decada del siglo XXI se ha potenciado el cultivo de especies ricas en gluten a traves de la hibridacion y al mismo tiempo se estan investigando cultivos transgenicos para producir trigo sin gluten 163 164 Seguridad de la avena en la dieta libre de gluten Editar La introduccion de la avena en la dieta sin gluten es un tema de debate 165 Estudios actuales demuestran que las distintas variedades de avena tienen distintos grados de toxicidad para las personas celiacas o con sensibilidad al gluten no celiaca 15 14 Algunas variedades de avena pura sin contaminacion con otros cereales con gluten parecen tener en teoria un bajo grado de toxicidad y algunos expertos opinan que podrian ser incluidas en la dieta sin gluten pero seria imprescindible conocer exactamente la variedad empleada y no existe actualmente ninguna reglamentacion al respecto 15 El etiquetado como avena avena pura avena sin gluten o avena libre de gluten no se refiere a estas variedades las cuales no han sido aun identificadas no se han hecho estudios suficientes ni se conoce el efecto a largo plazo en los celiacos del consumo de avena pura por lo que aun no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre si es o no posible la inclusion de avena pura en la dieta sin gluten 166 167 Las prolaminas del maiz y su efecto en la enfermedad celiaca Editar Si bien el maiz ha sido considerado tradicionalmente un cereal seguro en la dieta libre de gluten algunos celiacos o sensibles al gluten pueden tener intolerancia a las prolaminas del maiz horceinas en cuyo caso deben suprimir su consumo como se deduce de unos estudios recientes realizados en Mexico en el ano 2012 162 La retirada del maiz de la dieta en algunos casos que no responden a la dieta sin gluten permite el control de la enfermedad con desaparicion de los sintomas y recuperacion del dano en la mucosa intestinal 168 Vease tambien EditarSeitan Celiaquia Sensibilidad al gluten no celiaca Dieta sin gluten Pan sin glutenReferencias Editar Academy of Nutrition and Dietetics 22 de abril de 2014 Avoiding Gluten Cross Contamination Consultado el 17 de marzo de 2017 For people with celiac disease even just a microscopic amount of gluten can cause a reaction and damage to the intestines such as a single bread crumb on a plate or speck of wheat flour on manufacturing equipment a b c d e f g h i j k l Volta U Caio G De Giorgio R Henriksen C Skodje G Lundin KE Jun 2015 Non celiac gluten sensitivity a work in progress entity in the spectrum of wheat related disorders Best Pract Res Clin Gastroenterol Revision 29 3 477 91 PMID 26060112 doi 10 1016 j bpg 2015 04 006 Bern EM O Brien RF agosto de 2013 Is it an eating disorder gastrointestinal disorder or both Curr Opin Pediatr Revision 25 4 463 70 PMID 23838835 doi 10 1097 MOP 0b013e328362d1ad a b See JA Kaukinen K Makharia GK Gibson PR Murray JA 2015 Oct Practical insights into gluten free diets Nat Rev Gastroenterol Hepatol Revision 12 10 580 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identified as the component capable of triggering the immune mediated disorder coeliac disease Existen proteinas similares a la gliadina que se encuentra en el trigo como las secalinas en el centeno las hordeinas en la cebada y las aveninas en la avena y se denominan colectivamente gluten Derivados de estos granos tales como el triticale y la malta y otras variedades de trigo antiguas tales como la espelta y el kamut tambien contienen gluten El gluten encontrado en todos estos granos ha sido identificado como el componente capaz de desencadenar el trastorno mediado por el sistema inmunitario la enfermedad celiaca a b San Mauro Ismael Garicano E Collado L Ciudad MJ 2014 Is gluten the great etiopathogenic agent of disease in the XXI century Es el gluten el gran agente etiopatogenico de enfermedad en el siglo XXI Nutr Hosp 30 6 1203 1210 PMID 25433099 doi 10 3305 nh 2014 30 6 7866 a b Error en la cita Etiqueta lt ref gt no valida no se ha definido el contenido de las referencias llamadas 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professionals and a liberal use of serologic CD tests can help to identify many of the nonclassic cases 41 Therefore the primary care pediatrician has a central role in this process of case finding It is important to note that poor awareness of CD among health professionals tends to self perpetuate for several reasons Traduccion El espectro de presentaciones clinicas es amplio y actualmente las manifestaciones extraintestinales por ejemplo anemia o talla baja son mas comunes que los sintomas clasicos de malabsorcion Un alto grado de conocimiento entre los profesionales de la salud y un uso liberal de las pruebas serologicas de enfermedad celiaca pueden ayudar a identificar muchos de los casos no clasicos Por lo tanto el pediatra de atencion primaria tiene un papel central en este proceso de busqueda de casos Es importante tener en cuenta que el escaso conocimiento sobre la enfermedad celiaca entre los profesionales de la salud tiende a perpetuarse por varias razones La referencia utiliza el parametro obsoleto mes ayuda a b Lundin KE Wijmenga C septiembre de 2015 Coeliac disease and autoimmune disease genetic overlap and screening Nat Rev Gastroenterol Hepatol Revision en ingles Londres Reino Unido 12 9 507 15 PMID 26303674 doi 10 1038 nrgastro 2015 136 The abnormal immunological response elicited by gluten derived proteins can lead to the production of several different autoantibodies which affect different systems La referencia utiliza el parametro obsoleto mes ayuda a b c Lionetti E Gatti S Pulvirenti A Catassi C junio de 2015 Celiac disease from a global perspective Enfermedad celiaca desde una perspectiva global Best Pract Res Clin Gastroenterol Revision en ingles 29 3 365 79 PMID 26060103 doi 10 1016 j bpg 2015 05 004 La referencia utiliza el parametro obsoleto mes ayuda a b c Verdu EF Armstrong D Murray JA junio de 2009 Between celiac disease and irritable bowel syndrome the no man s land of gluten sensitivity Am J Gastroenterol Revision 104 6 1587 94 PMC 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proteins on functional properties for food processing since the bulk of all cereals except rice are consumed in processed foods Processing quality is particularly important for wheat where the gluten proteins are the major determinant of end use quality Traduccion La calidad nutricional de los cereales no suele ser una consideracion importante para las dietas humanas en el mundo desarrollado aunque sigue siendo importante en algunos paises en desarrollo La principal consideracion es el impacto de las proteinas del grano sobre las propiedades funcionales para la elaboracion de alimentos ya que la mayor parte de todos los cereales excepto el arroz se consumen en los alimentos procesados La calidad del procesamiento es particularmente importante para el trigo donde las proteinas del gluten son el principal determinante de la calidad del uso final a b Shewry PR 2009 Wheat J Exp Bot Revision 60 6 1537 53 PMID 19386614 doi 10 1093 jxb erp058 Gietzen DW1 Aja SM octubre de 2012 The brain s 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359 67 PMC 2832614 PMID 19664365 Although most neurologists have experience diagnosing and treating typical dementias such as those due to neurodegenerative conditions including Alzheimer s disease few neurologists have as much familiarity with autoimmune causes of dementia Whereas Alzheimer s disease can be managed at a more leisurely pace the immune mediated dementias typically require urgent diagnosis and treatment with immunosuppressants or the underlying etiology Increased awareness of the immune mediated dementias and their comorbid symptoms should lead to prompt diagnosis and treatment of these fascinating and mysterious conditions Bushara KO abril de 2005 Neurologic presentation of celiac disease Gastroenterology Revision 128 4 Suppl 1 S92 7 PMID 15825133 Makhlouf S Messelmani M Zaouali J Mrissa R 15 de diciembre de 2017 Cognitive impairment in celiac disease and non celiac gluten sensitivity review of literature on the main cognitive impairments the imaging and the effect of 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Anecdotal reports have suggested that children with TS have abnormal reactions to gluten and the chemical manipulation of this protein has been suggested to result in a substance that exacerbates tics A recent case reported in the literature involved a 13 year old female with a 10 year history of tics and OCD Despite a family history for celiac disease she failed to show symptoms of the disease herself but instead met the criteria for nonceliac gluten sensitivity After 1 week of being placed on a gluten free diet her tics were reported to diminish and within a few months the tics completely disappeared Rodrigo et al 2015 Informes anecdoticos han sugerido que los ninos con sindrome de Tourette tienen reacciones anormales frente al gluten y se ha sugerido que la transformacion quimica de esta proteina da como resultado una sustancia que exacerba los tics Un caso reciente documentado en la literatura involucra a una mujer de 13 anos con un historial de 10 anos de tics y trastorno obsesivo compulsivo A pesar de los antecedentes familiares de enfermedad celiaca no mostro sintomas de esta enfermedad sino que cumplia los criterios de sensibilidad al gluten no celiaca Tras una semana desde el comienzo de una dieta sin gluten sus tics disminuyeron y en unos pocos meses los tics desaparecieron por completo Rodrigo et al 2015 Rodrigo L Huerta M Salas Puig J 2015 Tourette Syndrome and Non Coeliac Gluten Sensitivity Clinical Remission with a Gluten Free Diet A Description Case J Sleep Disord Ther 4 1 doi 10 4172 2167 0277 1000183 Rodrigo L Alvarez N Fernandez Bustillo E Salas Puig J Huerta M Hernandez Lahoz C 7 de mayo de 2018 Efficacy of a Gluten Free Diet in the Gilles de la Tourette Syndrome A Pilot Study Nutrients 10 5 E573 PMID 29735930 doi 10 3390 nu10050573 Contiene documentacion suplementaria Video de la evolucion de un nino de siete anos con Sindrome de Tourette tras un ano de dieta sin gluten y sin medicacion Stenberg R Dahle C Lindberg E Schollin J octubre de 2009 Increased prevalence of anti gliadin antibodies and anti tissue transglutaminase antibodies in children with cerebral palsy J Pediatr Gastroenterol Nutr 49 4 424 9 PMID 19590452 doi 10 1097 MPG 0b013e31819a4e52 Stenberg R Schollin J enero de 2007 Is there a connection between severe cerebral palsy and increased gluten sensitivity Acta Paediatr 96 1 132 4 PMID 17187621 doi 10 1111 j 1651 2227 2007 00027 x Stenberg R Hadjivassiliou M Aeschlimann P Hoggard N Aeschlimann D 2014 Anti transglutaminase 6 antibodies in children and young adults with cerebral palsy Autoimmune Dis 2014 237107 PMC 3996887 PMID 24804082 doi 10 1155 2014 237107 a b c d Shapiro M Blanco DA febrero de 2017 Neurological Complications of Gastrointestinal Disease Semin Pediatr Neurol Revision 24 1 43 53 PMID 28779865 doi 10 1016 j spen 2017 02 001 Wong A 2007 An update on opsoclonus Curr Opin Neurol Revision 20 1 25 31 PMID 17215685 doi 10 1097 WCO 0b013e3280126b51 CODEX STAN 118 2008 Version revisada de 2008 disponible 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Sintomas de la enfermedad celiaca Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celiaca y Sensibilidad al Gluten Entrevista al Dr Luis Rodrigo Saez autor de la Informacion Terapeutica sobre Enfermedad Celiaca del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad de Espana IT del Sistema Nacional de Salud Volumen 34 N º 2 2010 y pionero mundial en el estudio de la relacion entre gluten y fibromialgia Video Celiaquia en ninos sintomas y errores diagnosticos 1 de 2 Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celiaca y Sensibilidad al Gluten Entrevista al Dr Luis Rodrigo Saez 2018 Video Celiaquia en ninos sintomas y errores diagnosticos 2 de 2 Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celiaca y Sensibilidad al Gluten Entrevista al Dr Luis Rodrigo Saez 2018 Video Fibromialgia y sensibilidad al gluten no celiaca Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Celiaca y Sensibilidad al Gluten Entrevista al reumatologo Carlos Mª Isasi Zaragoza uno de los pioneros del descubrimiento de la relacion entre el gluten y la fibromialgia en una parte de pacientes Cuando el gluten ataca al cerebro en XL Semanal Datos Q188251 Multimedia Gluten Obtenido de https es wikipedia org w index php title Gluten amp oldid 145519029, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

español

, española, descargar, gratis, descargar gratis, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, imagen, música, canción, película, libro, juego, juegos