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Lupus eritematoso sistémico

Enero 14, 2022

«Lupus» redirige aquí. Para otras acepciones, véase Lupus (desambiguación).

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las enfermedades autoinmunitarias más prevalente; es crónica, caracterizada por un curso cíclico donde se alternan períodos de exacerbaciones y remisiones; sistémica, ya que afecta prácticamente cualquier órgano del cuerpo; y heterogénea, puesto que el espectro de manifestaciones clínicas y alteraciones serológicas es muy amplio y variado. La mayoría de los casos presenta un cuadro clínico leve o moderado; sin embargo, puede presentarse o desarrollarse con un compromiso grave de órganos vitales.[4]​[5]​[6]​

Lupus eritematoso sistémico

Eritema malar, con la típica forma de alas de mariposa, exhibido normalmente en el lupus.
Especialidad Reumatología
Síntomas Dolor e inflamación articular, fiebre, dolor torácico, pérdida del cabello, úlceras bucales, inflamación de los ganglios linfáticos, fatiga, eflorescencia[1]​[2]​
Inicio habitual 15—45 años de edad[1]​[3]​
Duración Crónica[2]​
Causas Desconocidas[1]​
Factores de riesgo Sexo femenino[2]​
Diagnóstico Basado en los síntomas y en análisis de sangre[2]​[1]​
Medicación AINEs, corticoesteroides, inmunosupresores, hidroxicloroquina, metotrexato[1]​[2]​
Pronóstico Supervivencia del 85-90% 10 años tras el comienzo de la enfermedad[2]​
Frecuencia Incidencia de 5,6 por cada 100 000 habitantes[2]​
Sinónimos
  • Lupus
  • Lupus eritematoso diseminado (LED)
  • Lupus eritematoso generalizado (LEG)
 Aviso médico 
[editar datos en Wikidata]

El LES es la enfermedad autoinmunitaria no organoespecífica por excelencia, ya que el organismo produce numerosos autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares, cuyo resultado final son lesiones inflamatorias de múltiples órganos y sistemas. Principalmente, se afectan los riñones, la piel y las mucosas, el sistema músculo esquelético, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso y el sistema respiratorio.[6]​[7]​[8]​

Su etiología se desconoce; sin embargo, varios estudios señalan ciertas alteraciones genéticas predisponentes que desencadenan la enfermedad frente a estímulos ambientales aún no precisados.[7]​

El LES es una enfermedad crónica, con un curso clínico heterogéneo, variando desde formas clínicas relativamente benignas hasta cuadros graves con riesgo para la vida. Los objetivos del tratamiento son asegurar la supervivencia a largo plazo, mantener la actividad de la enfermedad lo más bajo posible, prevenir el daño orgánico, minimizar los efectos adversos del tratamiento, mejorar la calidad de vida e informar a los pacientes acerca de su rol en mantener la enfermedad bajo control. Los pacientes requieren ser controlados por un reumatólogo en forma regular, y en caso de tener compromiso de diversos órganos, de todo un equipo multidisciplinario.[9]​

El 10 de mayo se celebra el Día Mundial de la lucha contra el Lupus.[10]​

Etimología

El origen del nombre de la enfermedad no es del todo conocido. El término lupus (lobo en latín) fue el nombre de una familia romana y existió un santo Lupus que vivió en Francia en el año 600.[11]​

Se considera que la primera aparición del término lupus en relación con la salud se debe a Herbemius de Tours, a finales del siglo X, que describe la curación de Hildricus, obispo de Lieja, en el santuario de San Martín de Tours: «[...] gravemente afectado por la enfermedad denominada lupus».[12]​

Entre los siglos XV y XVIII, las lesiones cutáneas faciales y otras enfermedades destructivas, como la tuberculosis cutánea se denominaron lupus por la similitud con la mordedura de este animal.[11]​[13]​[14]​

El término eritematoso (del griego: ερυθρός, erythros) significa rojo o enrojecido. Se atribuye a Cazenave en 1851 la introducción de la denominación lupus eritematoso; referido al enrojecimiento o eritema malar en forma de alas de mariposa.[15]​

El término sistémico se refiere a la afectación difusa o generalizada de la enfermedad —no solo cutánea—, con alteraciones en múltiples órganos o sistemas. Fue William Oster entre 1872 y 1895 quién se refirió por primera vez a esta enfermedad como diseminada o sistémica.[11]​

En 1954, Harvey suprimiría diseminado, quedando «lupus eritematoso sistémico» como denominación fundamental de la enfermedad a partir de entonces.[16]​

Historia

 
Moritz Kaposi (1837-1902).

Es probable que algunas descripciones de lesiones cutáneas realizadas por Hipócrates en el siglo V a.C. se correspondieran con lesiones lúpicas. Las llamó herpes esthiomenos que significa dermatosis persistente. El uso más antiguo del término lupus en su acepción médica, se sitúa entre los años 916 y 963 y fue realizado por Herbemius de Tours refiriéndose a lesiones cutáneas.[12]​[13]​[15]​

Rogerius Frugardi, en el año 1230 usó el término lupus para describir lesiones faciales erosivas y Giovanni Manardi en el 1530 usó el mismo término para indicar forúnculos y ulceraciones de las extremidades inferiores.[13]​

El médico patólogo alemán, Rudolph Virchow, después de revisar la literatura de la Edad Media y el Renacimiento, concluyó que cualquier proceso que involucrara ulceración o necrosis de las extremidades inferiores era denominado lupus independientemente de la causa que las producía. En este cajón se encontraban además de las lesiones cutáneas propiamente lúpicas, la tuberculosis, la sífilis o el cáncer cutáneos.[13]​

Robert Willan (1757-1812), un dermatólogo británico, describió lesiones destructivas de la cara y nariz bajo la denominación de lupus. Se incluían aquí la tuberculosis cutánea o lupus vulgar. Separó así este tipo de lesiones de aquellas vesiculares que denominó herpes. Thomas Bateman, uno de sus estudiantes, completó su trabajo y agrupó las lesiones destructivas bajo la denominación de lupus willani.[12]​[13]​

La primera descripción clara del lupus eritematoso se atribuye a Laurent Theodore Biett de la escuela parisina de dermatología, que la llamó eritema centrifugum. Entre 1833 y 1851, su estudiante Pierre Louis Alphee Cazenave (1795-1877) publicó su trabajo y acuñó el término lupus eritematoso, describiéndolo como una condición rara que se presentaba en mujeres jóvenes previamente sanas, y que afectaba principalmente la cara. Las describe como lesiones enrojecidas levemente solevantadas del tamaño de una moneda que crecían gradualmente hasta extenderse en gran parte de la cara; los bordes eran prominentes y su centro iba retornando a su color normal, sin dolor ni picor. Probablemente Cazenave describía el lupus discoide.[12]​[13]​[17]​

Ferdinand von Hebra describió entre 1845 y 1866 la erupción en alas de mariposa, como una erupción que aparecía «[...] principalmente en la cara, las mejillas y la nariz, con una distribución similar a una mariposa». Inicialmente denominó esta condición como seborrea congestiva.[12]​[13]​[18]​

A finales del siglo XIX (1872), Moritz Kaposi (1837-1902), describió por primera vez algunos signos sistémicos de la enfermedad (pérdida de peso, fiebre, anemia, linfadenopatía y artritis) y distinguió la forma exclusivamente cutánea de la enfermedad, a la que denominó como lupus discoide, hoy denominado lupus eritematoso cutáneo. Kaposi, al igual que Cazenave, diferencia está enfermedad de la tuberculosis cutánea (lupus vulgar).[12]​[13]​[19]​

Posteriormente William Osler, entre 1895 y 1903, describe ya la mayoría de las complicaciones viscerales del lupus, acuñando el término lupus eritematoso sistémico, dejando de ser el lupus una enfermedad cutánea para pasar a ser una enfermedad con afectación de múltiples órganos.[13]​[15]​[18]​

 
William Osler (1849-1919).

En 1894, Payne del hospital St. Thomas de Londres, divulgó la utilidad de la quinina en el tratamiento del lupus y señaló una causa vascular como subyacente a la enfermedad. Cuatro años más tarde, el uso de salicilatos en asociación con quinina demostró ser todavía más beneficioso.[12]​[13]​

En 1902, Jonathan Hutchinson describió la naturaleza fotosensitiva de las lesiones cutáneas faciales. Sequira y Balean describieron la acroasfixia o fenómeno de Raynaud, y la nefritis lúpica.[13]​

En 1904, Jadassohn realiza un estudio exhaustivo del lupus discoide y sistémica, contribuyendo grandemente al entendimiento de la enfermedad.[12]​[13]​

En 1908, Alfred Kraus y Carl Bohac describieron el compromiso pulmonar del lupus.[13]​

En 1923, Emanuel Libman y Benjamin Sacks describieron la endocarditis asociada al lupus. George Belote y H.S. Ratner confirmaron que la endocarditis de Libman-Sacks era una manifestación del lupus sin compromiso cutáneo, rompiendo la idea de que el lupus siempre se presentaba con lesiones en la piel.[13]​

En 1935, Paul Klemperer, George Baehr, y A.D. Pollack describen la típica lesión en «asa de alambre» presente en la nefritis lúpica.[13]​

En 1948 Malcolm Hargraves descubre las células LE (de Lupus Eritematoso), lo que sirvió para establecer con ciertas garantías el diagnóstico de la enfermedad. Posteriormente, se demostró que este factor era un anticuerpo antinuclear.[15]​[18]​

A mediados del siglo XX los trabajos de Philip Showalter Hench de la Clínica Mayo sobre la eficacia de los corticoides en las enfermedades reumáticas, revolucionaron el tratamiento del lupus. Por ello, se le concedió el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1950.[13]​

En 1954 Harvey acuña el nombre lupus eritematoso sistémico.[cita requerida]

En 1971 la American Rheumatism Association (ARA) publicó los primeros criterios de clasificación del LES, que posteriormente han sido revisados en 1982, 1997 y 2012.[15]​

Epidemiología

La prevalencia de LES en la población general es de 20 a 150 casos por cada 100 000 habitantes —dependiendo de la zona geográfica y el origen étnico—.[20]​ Factores dependientes del sexo y la raza influyen de modo notable en la mayor o menor incidencia de la enfermedad en diversos subgrupos. Así, la prevalencia en mujeres caucásicas es de 164 por 100 000, frente a 406 por 100 000 en las mujeres afroamericanas.[21]​

  • Sexo: la incidencia del LES es 10 veces más alta en las mujeres que en los hombres,[19]​ correspondiendo el 90 % de los casos a mujeres en edad reproductiva.[21]​ La mayor prevalencia en mujeres se atribuye, al menos en parte, al efecto hormonal de los estrógenos; así en niños —en los que el efecto hormonal es presumiblemente pequeño— la relación mujer/hombre es 3:1, en los adultos —en especial en las mujeres en edad de procrear— es de 7:1 a 15:1, y en los individuos de más edad —en especial mujeres postmenopáusicas— es de 8:1.[22]​
  • Factores étnicos: el LES tiene una distribución universal, afectando a todas las razas y estando presente en todos los continentes. Sin embargo, de igual modo que hay diferencias según el sexo, también hay diferencias raciales y geográficas. Así, el LES es 2 a 3 veces más frecuente en las mujeres afrodescendientes que en las caucásicas,[23]​ aunque, en comparación, el LES ocurre con menor frecuencia en los negros en África que en Norte América.[24]​
  • Edad de inicio: el comienzo de la enfermedad en el 65 % de los casos es entre los 16 y 65 años, frente a un 20 % de inicio antes de los 16 años y un 15 % después de los 65 años. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la gravedad de las mismas pueden ser distintas en diversos subgrupos según la raza, el sexo y la edad de comienzo.[21]​ Así, las manifestaciones clínicas del lupus tienden a ser más leves en los pacientes de más edad, con una forma de presentación similar a la observada en el lupus eritematoso inducido por fármacos.[25]​

Etiología

La causa exacta del lupus eritematoso sistémico es desconocida, aunque parece claramente multifactorial. Diversas observaciones sugieren la intervención de factores genéticos, hormonales y ambientales, que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar el cuadro clínico del LES. En los pacientes con lupus hay numerosos defectos inmunes. Sin embargo, la etiología de estas anomalías no está clara, no conociéndose qué defectos son primarios y cuáles son inducidos secundariamente.[21]​

Factores genéticos

 
PTPN22, una proteína fosfatasa cuyo gen representa un papel regulador de la respuesta de los linfocitos T y que está implicado en la susceptibilidad al LES.[26]​

La observación de una elevada concordancia en la aparición de LES en gemelos monocigotos —entre el 15 y 57 %— y una mayor prevalencia de la enfermedad —del 5 al 12 %— entre descendientes de pacientes con LES, son compatibles con el importante papel de la genética en la patogénesis del lupus.[21]​ El LES es una enfermedad multigénica, no existiendo un polimorfismo de un único gen que origine un elevado riesgo de la enfermedad, excepto para la rara mutación TREX1 o las deficiencias de los componentes tempranos del sistema del complemento —C1q, C2 y C4—.[21]​

Los genes más habituales que predisponen al lupus se ubican en la región del HLA (antígenos leucocitarios humanos), especialmente en genes con HLA de clase II DR y DQ, incluyendo HLA-DR2 y HLA-DR3, así como en genes de clase III que codifican algunos componentes del sistema del complemento. Algunas proteínas que son importantes para eliminar las células apoptóticas también participan en la predisposición genética; por ejemplo las deficiencias homocigotas de los primeros componentes del complemento C1q, C2 y C4 aumentan el riesgo de padecer lupus.[27]​

Además existen por lo menos cinco regiones cromosómicas, independientemente del HLA, que contienen genes de predisposición, algunos asociados con la inmunidad innata (IRF5, STAT4, IRAK1, TNFAIP3, SPP1, TLR7), la mayoría asociados con la vía del interferón alfa; y otros involucrados en la señalización linfocitaria (PTPN22, OX40L, PD-1, BANK-1, LYN, BLK), que intervienen en la activación o supresión de los linfocitos T o B.[21]​[28]​

Probablemente se requiera la presencia de genes de susceptibilidad, o la presencia de genes de susceptibilidad más la ausencia de genes protectores (como el polimorfismo TLR5 o la pérdida de función de la variante PTPN22) para conseguir la suficiente susceptibilidad genética y permitir el desarrollo de la enfermedad. Estas combinaciones genéticas modifican las respuestas inmunitarias al ambiente externo e interno; cuando dichas respuestas son excesivas o demasiado prolongadas aparecería la autoinmunidad. Adicionalmente, algunos de los polimorfismos en genes de riesgo de LES pueden predisponer a diversos subtipos en las manifestaciones clínicas del LES.[21]​[27]​

Factores hormonales

El LES es mucho más frecuente en mujeres que en varones. Esto ha llevado a asumir que las hormonas tanto endógenas como exógenas (anticoncepción hormonal, terapia de sustitución hormonal) tienen un rol relevante en la producción y desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, no existe consenso respecto de la forma y la importancia de su influencia (positiva o negativa) en este sentido.[29]​

Las hembras de varias especies de mamíferos elaboran respuestas ante antígenos con mayor producción de anticuerpos que los machos.[cita requerida]

Existe evidencia de que el uso de estrógenos aumenta la posibilidad de desarrollar o producir un brote de LES, así como el uso de andrógenos tiene un efecto protector. Sin embargo, no hay evidencia clara de que el uso de anovulatorios orales con estrógenos u otro tipo de anticoncepción hormonal tenga efectos directos en este sentido. La terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas pueden asociarse a una mayor frecuencia en la aparición de brotes de LES leves o moderados.[29]​[30]​

Los estrógenos se han asociado a la estimulación de los linfocitos T y B, macrófagos y citocinas, amplificando su activación y supervivencia, con lo que se favorece una respuesta inmune más prolongada. Además de los estrógenos, existen evidencias sustanciales sobre las funciones inmunoreguladoras de otras hormonas como progesterona, testosterona, deshidroepiandrosterona y hormonas hipofisarias, incluyendo la prolactina. Estas observaciones han apoyado la hipótesis de que estas hormonas modulan la incidencia y severidad del LES.[31]​

A pesar de los posibles efectos de las hormonas sexuales sobre el LES, la expresión clínica de la enfermedad es similar en mujeres y hombres, aunque los hombres en conjunto tienen un peor pronóstico general, con mayor daño orgánico, lo cual invalida cualquier hipótesis que apunte hacia los estrógenos como causa principal de la enfermedad.[21]​[31]​

Factores ambientales

Se han propuesto varios factores ambientales que podrían intensificar o desencadenar un cuadro clínico de lupus, probablemente a través de sus efectos sobre el sistema inmune. Entre los factores de este tipo se incluye el tabaquismo, la dieta, la exposición a sílice, la exposición a la radiación ultravioleta, algunas infecciones y ciertos fármacos.

  • La radiación ultravioleta puede exacerbar la sintomatología del LES, sin embargo, su rol en la patogenia de la enfermedad no está claro. Si bien varios estudios relacionan la fotosensibilidad y la aparición de brotes de LES con la exposición a esta radiación, no hay una recomendación concluyente respecto de su rol en la incidencia y desarrollo de la enfermedad.[32]​
  • Infecciones: los pacientes con LES tienen títulos más altos de anticuerpos para el virus de Epstein-Barr que los controles de edad, sexo y etnia similares sin LES, además de una mayor carga viral de este virus. Estudios en niños con LES sugieren que la infección por el virus de Epstein-Barr puede ser un desencadenante que origine el lupus clínico.[21]​ Este virus activa a los linfocitos B y además contiene secuencias de aminoácidos que simulan secuencias en los empalmosomas, especificidad común de los autoanticuerpos en las personas con LES, que puede contribuir al desarrollo de autoinmunidad por mimetismo molecular.[21]​ Otro tanto se ha descrito con los retrovirus.[33]​ Las infecciones por micobacterias y la tripanosomiasis pueden inducir anticuerpos anti-DNA o incluso síntomas de lupus, y las infecciones bacterianas pueden desencadenar brotes de la enfermedad.[21]​
  • Lupus eritematoso inducido por fármacos: ciertos fármacos pueden originar un aumento de la autoinmunidad, que en algunas personas acaba produciendo un cuadro clínico, variante del LES, denominado lupus eritematoso inducido por fármacos.[34]​ Hay cerca de 90 medicamentos actualmente en uso que pueden causar este cuadro, si bien los más comunes son los antiarrítmicos procainamida y quinidina, y el antihipertensivo hidralazina.[34]​[35]​ El cuadro consiste en la aparición de diversas manifestaciones clínicas, generalmente fiebre, malestar general, artralgias o artritis, mialgias intensas, serositis —pleuritis o pericarditis— y erupción cutánea, o cualquier combinación de estos datos, junto con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.[36]​[37]​ Es un estado reversible que desaparece cuando el paciente deja de tomar la medicación que desencadenó el episodio.
  • Otros: el polvo de sílice, el uso de lápiz de labios y fumar cigarrillos pueden aumentar el riesgo de desarrollar LES.[38]​[39]​[40]​ No hay evidencias de asociación entre LES y el uso de tintes de pelo, pesticidas o consumo de alcohol.[21]​

Patogenia

 
Antígenos y anticuerpos.
 
Activación de células B dependiente de células T.

Lo característico de la patogenia del LES es la respuesta inmune dirigida contra los antígenos nucleares endógenos. Los autoantígenos liberados por células apoptóticas son presentados por las células dendríticas a los linfocitos T iniciando su activación. Estos linfocitos interactúan mediante citocinas como la interleucina 10 e interleucina 23 y mediante moléculas de superficie como el CD40L y el CTLA-4, con los linfocitos B para que éstos produzcan los anticuerpos contra estos componentes propios (por lo tanto se producen autoanticuerpos). También existe un mecanismo de producción de autoanticuerpos por los linfocitos B, no mediada por linfocitos T, a través de señales de los receptores BCR (propios de los linfocitos B) y los receptores de tipo Toll o TLRs.[8]​

Los fenómenos patogénicos clave son los siguientes:[8]​

  • Apoptosis: una de las alteraciones celulares más evidente en los pacientes con LES es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado apoptosis, así como en el aclaramiento o eliminación de estas células apoptóticas. La expresión anómala de genes que regulan la apoptosis se ha asociado al desarrollo de enfermedades parecidas al lupus en modelos animales. En los humanos con LES se han demostrado trastornos de la regulación de la apoptosis en diferentes tipos de células, particularmente en linfocitos T y en la vía ligando Fas/FasL. En el lupus, durante la apoptosis, los autoantígenos sufren una notable redistribución, pasando a estar concentrados en las vesículas de la superficie de las células apoptóticas, con lo que determinantes antigénicos intracelulares, habitualmente ocultos, se hacen visibles para el sistema inmune. Además, existe un defecto en la fagocitosis y eliminación de las células apoptóticas y de los restos celulares, lo que origina la presencia mantenida de autoantígenos intracelulares, siendo así los restos apoptóticos una fuente de autoantígenos fundamental en el lupus.[41]​[42]​[43]​[44]​[45]​
  • Células B y T: en el LES se produce un aumento notable del número de células circulantes secretoras de inmunoglobulinas —hasta 50 veces—, junto con una activación selectiva de las células B, dirigidas contra un número determinado de antígenos.[46]​ Las células T son importantes en la activación de las células B y en la posterior producción de autoanticuerpos. Aunque en el LES el número total de células T está disminuido, se ha observado en estos pacientes la presencia de células T hiperactivas específicas para autoantígenos.[46]​ También se han descrito múltiples anomalías de señalización, tanto en los linfocitos T como en los B, incluyendo hiperactividad e hiperreactividad celular.[21]​[47]​ La hiperreacción de las células T y B se traduce en una mayor expresión de determinadas moléculas, como HLA-D y CD40L, lo que demuestra que las células son activadas fácilmente por los antígenos que inducen las primeras señales activadoras y las moléculas que estimulan la activación celular completa a través de la segunda señal. El resultado final de estas anormalidades es la producción sostenida de autoanticuerpos patógenos y la formación de inmunocomplejos que se adhieren a ciertos tejidos.[48]​
     
    Los defectos en la depuración de células apoptóticas es una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el LES.
  • Autoanticuerpos: la producción de autoanticuerpos es un rasgo característico de los pacientes con LES. Su producción puede ser por activación policlonal de las células B o por estimulación inmune dirigida por autoantígenos.[47]​ Su importancia en el origen de la enfermedad se pone de manifiesto, por ejemplo, en el lupus eritematoso neonatal, que se piensa que es producido, al menos en parte, por el paso de los autoanticuerpos de la madre (anti-Ro y anti-La) al feto durante el embarazo, aunque también parece ser necesario un factor fetal complementario.[49]​ Además, los niveles del algunos autoanticuerpos llevan un curso paralelo a la actividad de la enfermedad y algunos se asocian con datos clínicos específicos de la enfermedad.[50]​
  • Autoanticuerpos e inmunocomplejos: los mediadores del LES son los autoanticuerpos y los inmunocomplejos que se forman con los antígenos. Los autoanticuerpos pueden estar presentes durante años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.[51]​ Los autoantígenos que son reconocidos son presentados primariamente en la superficie de las células, particularmente por células activadas o bajo apoptosis, en las que los antígenos celulares han emigrado a la superficie celular, donde pueden ser reconocidas por el sistema inmune.[52]​ La fagocitosis y eliminación de los inmunocomplejos, de las células apoptóticas y de los restos derivados de las células necróticas son defectuosos en el LES, permitiendo la presencia de los antígenos y los inmunocomplejos durante períodos prolongados, haciendo que el daño en los tejidos vaya acumulándose hasta la aparición de la enfermedad clínica. Las células plasmáticas/células B que producen los autoanticuerpos están persistentemente activadas por el factor activador de células B (B lymphocyte stimulator o BLyS) y por las células T helper activadas, produciendo citoquinas como la IL-6 y IL-10.[21]​ También fallan en el LES los mecanismos de atenuación de estas funciones de las células T y B, incluyendo la generación de varios tipos de células T reguladoras y citolíticas y de sistemas atenuadores humorales idiotípicos.[48]​ Todos estos múltiples defectos originan una cascada de acontecimientos que comienzan con la anormal muerte celular y acaba en la célula B autoreactiva activada, proliferando y diferenciándose en células productoras de un exceso de autoanticuerpos frente a muchos antígenos nucleares. Además, y para complicar más la ya mala situación, se produce una activación del sistema inmune innato, con liberación de IL-1, TNF alfa, interferones, BLys y APRIL promoviendo la inflamación, además de la supervivencia de las células B autoreactivas. El resultado final es la producción de más anticuerpos antinucleares específicos, que pueden preceder a la manifestaciones clínicas durante años.[21]​
 
Representación esquemática de la enfermedad por inmunocomplejos.
  • Lesión tisular: los autoanticuerpos pueden producir lesión tisular por el depósito de inmunocomplejos y la reacción inflamatoria secundaria o por interferir directamente en las funciones celulares.[47]​ No todos los autoanticuerpos causan la enfermedad. De hecho, todos los individuos normales hacen autoanticuerpos, aunque en pequeñas cantidades. La variabilidad en la enfermedad clínica que existe entre diferentes pacientes puede por tanto reflejar la variabilidad en la cantidad y calidad de la respuesta inmune, incluyendo su red reguladora.[21]​ Diversas características generales aumentan la probabilidad de que un autoanticuerpo sea patogénico, incluyendo su capacidad para unirse directamente a tejidos diana, su capacidad de activar el complemento, su carga catiónica, que favorece la adherencia a las membranas, o su avidez por el autoantígeno presente en el tejido diana.[46]​ Por su parte, algunos factores favorecen la patogenicidad de los inmunocomplejos, como las cantidades excesivas de inmunocomplejos —que superan los mecanismos de eliminación—, un tamaño correcto —los de tamaño intermedio son los que más posibilidades tienen de escapar a los mecanismos de eliminación—, un mayor tropismo tisular de los inmunocomplejos —debido a su carga catiónica—, o una disminución de los mecanismos de eliminación.[46]​
  • Aunque el lupus eritematoso sistémico ha sido etiquetado originalmente como una enfermedad mediada por immunocomplejos, cada vez hay más evidencias de que su patogénesis es más que eso, incluyendo otras interacciones complejas entre individuos predispuestos y su entorno.[44]​

Cuadro clínico

Frecuencia de síntomas en el LES[53]​
Síntoma Inicio Evolución
Síntomas constitucionales 73 % 84-86 %
Artralgias 77 % 84-86 %
Artritis 56 % 63-92 %
Miositis 7 % 5 %
Lesiones cutáneas 57 % 72-81 %
Lesiones mucosas 18 % 9-54 %
Fenómeno de Raynaud 33 % 18-58 %
Pleuritis 23 % 37-45 %
Afectación pulmonar 9 % 17 %
Pericarditis 20 % 29-31 %
Miocarditis 1 % 4-8 %
Afectación renal 44 % 46-77 %
Síndrome nefrótico 5 % 11-23 %
Alteraciones del sistema nervioso central 24 % 26-54 %
Afectación gastrointestinal 22 % 47-49 %
Pancreatitis 1 % 4 %
Adenopatías 25 % 32-59 %

El LES comienza con una etapa preclínica, en la cual no hay síntomas, pero existen autoanticuerpos comunes al LES y a otras enfermedades inmunológicas. Luego comienzan a manifestarse distintos signos y síntomas, en forma muy variable tanto en órganos afectados como en intensidad; además el hecho de que su etapa clínica alterne períodos de remisión y recidivas, hacen que su diagnóstico sea especialmente difícil. En cualquier caso, el patrón clínico con que la enfermedad se presenta durante los primeros años tiende a prevalecer posteriormente.[4]​[8]​

Manifestaciones generales

Los síntomas constitucionales, como malestar general, cansancio, fiebre, anorexia y pérdida de peso son comunes en los pacientes con LES, pudiendo ser las manifestaciones iniciales de la enfermedad o ser debidos a complicaciones de la misma.[54]​ El cansancio es frecuente y puede estar asociado al propio lupus, a anemia, hipotiroidismo, algunas medicaciones —como prednisona y beta bloqueantes—, trastornos del sueño, síndrome de fibromialgia o factores psicológicos.[55]​ La fiebre es un reto clínico en estos pacientes. Aproximadamente un 36 % de los pacientes debuta la enfermedad con fiebre y cerca de la mitad de los enfermos con LES tiene fiebre como manifestación de un lupus activo, pero también puede ser manifestación de otros problemas, en especial de infecciones.[4]​[6]​

Manifestaciones músculo-esqueléticas

  • Artritis: el 90 % de los pacientes con lupus presenta artritis —inflamaciones articulares—, siendo las articulaciones más afectadas las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de manos, muñecas y rodillas, aunque puede afectarse cualquier otra articulación. A diferencia de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico no es una enfermedad que normalmente destruya el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20 % de los pacientes, pudiendo observarse deformidades en cuello de cisne y desviación cubital de las metacarpofalángicas de modo parecido a la artritis reumatoide.[56]​ Las erosiones son raras y en menos del 10 % se pueden observar nódulos subcutáneos, similares a los de la artritis reumatoide.[19]​
  • Dolores musculares: las mialgias y la hipersensibilidad muscular son frecuentes en las etapas activas de la enfermedad, especialmente en los niños. Entre un 5 a un 11 % de los pacientes con lupus presentan miositis inflamatorias en los músculos proximales de las extremidades.[6]​[8]​
  • Osteonecrosis: los pacientes con lupus tienen una prevalencia mayor que la población general de necrosis isquémica de los huesos, en especial en pacientes tratados con glucocorticoides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor de dolor agudo en una sola articulación, como cadera, rodilla y hombro.[56]​

Manifestaciones cutáneas

 
Lupus discoide crónico.

Las lesiones cutáneas aparecen en un 80 % de los pacientes con LES y forman parte de los criterios de clasificación de la enfermedad. En concreto, en los criterios de 2012, son criterios las lesiones de lupus cutáneo agudo o subagudo, las lesiones de lupus crónico, la alopecia y las úlceras orales o nasales. En los criterios de 1997 lo era también la fotosensibilidad.

Las lesiones cutáneas específicas más frecuentes son:

  • Lupus cutáneo agudo: la lesión más reconocida es la erupción malar o eritema en alas de mariposa, presente en el 30-50 % de pacientes. La erupción malar es una erupción eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares. La erupción respeta el surco nasolabial y suele fluctuar con la actividad de la enfermedad.[19]​
  • Lupus cutáneo subagudo: el término se refiere a distintas lesiones cutáneas, en general pápulas o placas, más difusas, fotosensibles, no induradas y que no dejan cicatriz. Un 90 % de los pacientes con este tipo de afectación cutánea tiene anticuerpos anti-Ro.[47]​[57]​
  • Lupus crónico: el lupus discoide crónico es la forma más frecuente. Consiste en pápulas o placas eritematosas y descamativas o hiperqueratósicas, bien delimitadas, con tendencia a la cronicidad y crecimiento periférico, que dejan cicatrices atróficas, con pérdida de anexos y alteraciones de la pigmentación. Es la lesión cutánea lúpica que menos se relaciona con la afectación orgánica. Entre las formas crónicas también está el lupus eritematoso discoide hipertrófico, el lupus eritematoso tumidus, la perniosis lúpica y la paniculitis lúpica o lupus eritematoso profundo.[58]​

Entre las manifestaciones cutáneas inespecíficas de la enfermedad destacan la fotosensibilidad, la alopecia no cicatricial, fenómeno de Raynaud —ocurre en más del 50 %— y las úlceras orales y nasales. Son frecuentes en los pacientes con lupus y se relacionan más con la actividad de la enfermedad. También es posible encontrar, nódulos subcutáneos, lesiones ampollares, urticariformes, vasculíticas e infartos periungueales.[58]​

Manifestaciones renales

Se encuentra afectación renal clínica aproximadamente un 50 % de los pacientes; sin embargo, la mayoría del resto de pacientes tiene enfermedad subclínica que se puede observar si se realiza una biopsia renal. La afectación renal habitualmente ocurre en los primeros años de la enfermedad y debería ser detectada de modo temprano mediante análisis periódicos de orina y de la función renal.[59]​ Una hematuria o proteinuria indoloras suelen ser el único hallazgo inicial renal. La afectación renal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en LES; aunque, debido al reconocimiento y tratamiento precoz, las últimas fases de enfermedad renal crónica se observan en menos del 5 % de los paciente. Pueden presentarse diversas formas de glomerulonefritis, siendo la biopsia renal necesaria para determinar el tipo y la extensión de la afectación renal.[59]​

 
Biopsia con nefritis lúpica difusa.

En 2004 se desarrolló un sistema de clasificación de la nefritis lúpica, denominado clasificación ISN (International Society of Nephrology) determinada por la biopsia renal.[60]​

  • Nefritis lúpica con cambios mínimos mesangiales (clase I).
  • Nefritis lúpica con proliferación mesangial (clase II).
  • Nefritis lúpica focal (clase III).
  • Nefritis lúpica difusa (clase IV).
  • Nefritis lúpica membranosa (clase V).
  • Nefritis lúpica esclerosante evolucionada (clase VI).

Además de las lesiones glomerulares hay otras formas de enfermedad renal en el LES, incluyendo nefritis tubulointersticial, enfermedad vascular, microangiopatía trombótica y lupus podocitopatía.[61]​

Manifestaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas del LES incluyen disfunción cognitiva, síndrome cerebral orgánico —un estado confusional agudo—, delirio, psicosis, crisis convulsivas de cualquier tipo, cefalea —migrañosa o inespecífica—, corea y neuropatías periféricas. Otros problemas neurológicos menos frecuentes son trastornos del movimiento, neuropatías craneales, mielitis y meningitis. Las alteraciones del sistema nervioso central son en algunos casos la causa principal de morbilidad y mortalidad.[62]​

  • La disfunción cognitiva es la manifestación más frecuente del lupus difuso del sistema nervioso central, en particular problemas de memoria y razonamiento.[59]​
  • El LES puede cursar con convulsiones de cualquier tipo. Las crisis comiciales suelen ser de aparición temprana en la evolución de la enfermedad. Su tratamiento casi siempre exige un anticomicial y un inmunosupresor.[62]​
  • Pueden ocurrir cuadros tromboembólicos cerebrales, a menudo asociados a anticuerpos antifosfolípidos o con anticoagulante lúpico, aproximadamente en un 20 % de pacientes. Estos cuadros pueden causar ictus o crisis convulsivas o defectos cognitivos más difusos.[59]​
  • La neuropatía periférica se presenta hasta en un 18 % de los pacientes. Lo más común es una polineuropatía sensoriomotora de predominio distal; sin embargo, también puede expresarse como déficit fragmentarios o mononeuritis múltiple o una polineuropatía desmielinizante aguda. El cuadro clínico puede confundirse con una miastenia gravis o un síndrome miasténico de Lambert-Eaton.[63]​
  • El compromiso de pares craneales se observan en un 10 % de pacientes con LES. En cuanto a los nervios craneales los más afectados son los nervios sensitivos y motores del ojo y el trigémino. No obstante, cualquier par craneal puede verse afectado tanto en forma unilateral como bilateral.[63]​
  • La psicosis, que puede ser debida al lupus o al tratamiento con corticoides, es una de las manifestaciones neuropsiquiátricas más severas del LES. En ocasiones puede ser la manifestación dominante del lupus. Otras alteraciones psiquiátricas incluyen ansiedad, depresión y manía.[62]​

Manifestaciones pulmonares

En el LES se puede observar pleuritis, con o sin derrame pleural, neumonitis intersticial, hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar. Además, el riesgo de acontecimientos tromboembólicos está aumentado en los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos.[59]​

La tos se asocia la mayoría de las veces, con infección respiratoria alta de etiología vírica; sin embargo, la afectación pulmonar en el lupus debe ser objeto de evaluación cuidadosa, para descartar neumonitis lúpica aguda, caracterizada por pleuresía, disnea, tos y fiebre, con infiltrados pulmonares en las radiografías, que precisa tratamiento inmunosupresor y cuidados respiratorios de soporte.[19]​

La presencia de disnea, dolor torácico pleurítico episódico y disminución progresiva del volumen pulmonar en ausencia de fibrosis intersticial o enfermedad significativa de la pleura sugiere la presencia del síndrome del pulmón encogido.[19]​

Manifestaciones cardíacas

 
Imagen radiográfica de derrame pericárdico.

Existe una gran variedad de manifestaciones cardiovasculares del LES. Los pacientes con lupus pueden presentar inflamación en todas las partes del corazón, originándose pericarditis, miocarditis o endocarditis.

  • La pericarditis es relativamente común en los pacientes con lupus. Los derrames pericárdicos pueden progresar rápidamente junto con la actividad general del lupus. Estos derrames suelen responder a dosis altas de corticoides.[19]​
  • La endocarditis del lupus eritematoso sistémico es característicamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la válvula mitral como a la válvula tricúspide; aunque habitualmente es silente, puede producir insuficiencia valvular y puede servir de fuente de émbolos.[59]​
  • La miocarditis es poco frecuente, pero puede ser severa.[59]​

Los pacientes con LES tiene un riesgo aumentado de arteriosclerosis precoz y de enfermedad arterial coronaria, casi siempre por arteriosclerosis acelerada, aunque también puede ser por vasculitis.[59]​

Manifestaciones gastrointestinales

El compromiso gastrointestinal del LES es poco frecuente. Suelen presentarse trastornos gastrointestinales debido a los efectos adversos de la medicación (AINE y corticoides) que por el lupus activo. Es frecuente la presencia de dolor abdominal inespecífico. Cualquier área del tubo digestivo puede estar afectado por el LES o sus complicaciones. Algunas exacerbaciones del LES se manifiestan por náuseas, a veces acompañadas de vómitos y dolor abdominal difuso, debido a una peritonitis autoinmune o lúpica. La peritonitis constituye hasta el 30 % de las serositis en los pacientes con LES.[6]​[4]​

En las fases de actividad de la enfermedad es habitual encontrar elevación de las enzimas hepáticas —GOT y GPT— que se normalizan con el tratamiento y control de la enfermedad. En raras ocasiones se desarrolla una hepatitis crónica activa, siendo otras manifestaciones poco frecuentes la pancreatitis, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y vasculopatía oclusivo trombótica con síndrome de Budd-Chiari.[48]​[47]​

La vasculitis intestinal, con dolor abdominal agudo, vómitos y diarrea, puede ser un cuadro grave; siendo sus complicaciones la perforación, isquemia, hemorragia intestinal y sepsis.

Manifestaciones hematológicas

Las citopenias —disminución de algún tipo de células sanguíneas— y trombofilia, —con una propensión a desarrollar cuadros tromboembólicos— pueden ser datos clínicos del LES.

Citopenias
Los pacientes con lupus desarrollan con frecuencia alteraciones en uno o más de los tres tipos de células sanguíneas: trombocitopenia, anemia, leucopenia.
  • Trombosis: es la más frecuente; sin embargo, no suele producirse sangrado salvo cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 25 000/mm³. La asociación de anemia hemolítica y trombopenia recibe el nombre de síndrome de Evans.[47]​
  • Anemia: muchos pacientes tienen anemia, que habitualmente es debida a anemia de trastorno crónico. La anemia hemolítica que se presenta en un 10 % puede ser severa. Otras formas de anemia en el LES son la anemia por insuficiencia renal, la anemia microangiopática, la anemia ferropénica y la aplasia inducida por fármacos.[47]​
  • Leucopenia: la leucopenia es muy común, encontrándose recuentos de leucocitos por debajo de 4500/mm³ en más del 50 % de pacientes. Aunque tiene utilidad en el diagnóstico, raramente da problemas, salvo que sea severa, con recuentos inferiores a 2000/mm³. Se relaciona con la actividad de la enfermedad y suele ir asociada a linfopenia —disminución del número de linfocitos—.
Trombofilia
Algunos pacientes con LES, en especial aquellos con anticuerpos antifosfolípidos o con síndrome nefrótico severo, tienen un riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica, que se puede manifestar como trombosis venosa o como enfermedad arterial.[59]​
Adenopatías y esplenomegalia
Muchos pacientes tienen adenopatías periféricas o esplenomegalia.

Existen dos síndromes caracterizados por citopenias y trastornos de la coagulación que se pueden asociar al LES. Cuando son la manifestación inicial, puede ser difícil discernir si se trata de una manifestación más en el contexto del lupus o un cuadro independiente:

Otras alteraciones

Diagnóstico

Los pacientes con LES suelen presentar con datos clínicos muy variables, desde una enfermedad articular y cutánea leves, hasta un cuadro grave, con afectación renal, hematológica o del sistema nervioso central y con riesgo para la vida del paciente.[68]​ Por otra parte, no existe una prueba única e inequívoca para el diagnóstico del lupus, lo que unido a la variabilidad clínica de esta enfermedad, hace que el diagnóstico sea con frecuencia un reto para el médico.[68]​

Pruebas de laboratorio

 
Célula LE. El primer marcador diagnóstico del LES. Actualmente abandonado en la práctica clínica.
 
Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta sobre células Hep-2.

Los estudio de laboratorio en los pacientes con LES ayudan a establecer el diagnóstico, a controlar la evolución de la enfermedad y a identificar posibles complicaciones de la misma o efectos adversos de las medicaciones.

Las alteraciones hematológicas, sobre todo la leucopenia, linfopenia y trombopenia, son frecuentes en el LES. La VSG suele estar elevada cuando la enfermedad está en actividad, mientras que la proteína C reactiva suele ser normal.[47]​

La presencia de autoanticuerpos es la característica más prominente del LES. Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en más del 95 % de los pacientes, y su ausencia hace dudar del diagnóstico. Menos del 5 % de los pacientes con LES tienen ANA negativos cuando son detectados por inmunofluorescencia, siendo los porcentajes aún menores según el tipo de sustrato utilizado y de la técnica empleada para su detección. Los patrones de inmunofluorescencia más habituales son el homogéneo, el moteado y el periférico, y los títulos suelen ser elevados.[48]​ Los anticuerpos anti DNA bicatenario (anti-DNAn) son muy específicos del LES y se relacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis. La presencia de un patrón moteado en la inmunofluorescencia sugiere la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antígenos extraíbles del núcleo (ENA). Entre estos se encuentran el anti-Sm —también muy específico del LES—, anti-RNP, anti-Ro y anti-La. Los anticuerpos anti-Ro indican una mayor riesgo de padecer lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal y síndrome de Sjögren.[48]​

El factor reumatoide puede estar presente en un 40 % de los pacientes. La actividad hemolítica del complemento está disminuida y se correlaciona también con el grado de actividad de la enfermedad. Los componentes C3 y C4 son los que presentan actividad más baja.

En las pruebas de coagulación, es frecuente el alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada y sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, incluyendo anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anti β2-glicoproteína. Un 25 % de los pacientes con LES tienen un test falsamente positivo para la sífilis, traduciendo, al igual que el alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.[47]​

El análisis sistemático de orina es fundamental para vigilar la aparición de nefritis, evidenciándose en este caso la presencia de hematuria, leucocituria, cilindros celulares y grados variables de proteinuria.[47]​

En ausencia de unos criterios diagnósticos de LES, los médicos utilizan habitualmente los criterios de clasificación de LES como guía para ayudar a identificar algunos de los datos clínicos más destacados cuando hacen el diagnóstico. La prueba de los anticuerpos antinucleares (ANA) es positiva virtualmente en todos los pacientes con LES en algún momento en el curso de su enfermedad y algunos anticuerpos, como los anti-DNAn y anti-Sm son muy específicos de LES, estando presentes en aproximadamente el 70 % y 30 % de pacientes con LES respectivamente.[68]​

Criterios de clasificación del LES

Criterios del ACR de 1982[69]​ revisados en 1997[70]​ para la clasificación de LES
1. Erupción malar.
2. Lupus discoide crónico.
3. Fotosensibilidad.
4. Úlceras orales o nasofaríngeas.
5. Artritis no erosiva, afectando a dos o más articulaciones periféricas.
6. Pleuritis o pericarditis.
7. Afectación renal: proteinuria (>500 mg/24 horas o > 3+) o cilindros celulares —hematíes, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos— en el sedimento.
8. Afectación neurológica: convulsiones o psicosis.
9. Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia (<4000 mm³, en dos ocasiones) o linfopenia (<1500 mm³ en dos ocasiones) o trombopenia (<100 000 mm³ en dos ocasiones).
10. Alteraciones inmunológicas: anti-DNAn + o anti-Sm + o antifosfolípidos + (anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM o anticoagulante lúpico o falso reactante de lues).
11. Anticuerpos antinucleares +.
Se necesitan 4 de los 11 criterios para clasificar a un paciente como afectado por lupus eritematoso sistémico.

Se han desarrollado varios criterios de clasificación para el LES con el fin de estandarizar a los pacientes para la realización de estudios. Con frecuencia se hace el diagnóstico de LES siguiendo estos criterios de clasificación, sin embargo, algunos pacientes pueden tener un lupus eritematoso sistémico a pesar de no haber cumplido nunca estos criterios de clasificación. Estos criterios pueden ser utilizados para documentar de modo sistemático los datos clínicos clave de la enfermedad, aunque tienen limitaciones en su uso con fines diagnósticos.[68]​

Los criterios ACR de 1997
En 1971 la American Rheumatism Association (ARA) presentó unos criterios clínicos destinados a facilitar la comparación de los pacientes en los estudios epidemiológicos y en los ensayos clínicos.[71]​ Estos criterios fueron revisados en 1982 por el American College of Rheumatology (ACR) retirando algunos de los previos —Raynaud, alopecia y células LE— e introduciendo los ANA.[69]​ En 1997 se revisaron los criterios de 1982, añadiendo alguno de los avances en el conocimiento de la enfermedad producidos en los años previos, como los anticuerpos antifosfolípidos.[70]​ Según estos criterios un paciente puede ser clasificado como LES si presenta cuatro o más de los 11 criterios, bien simultáneamente o bien a lo largo del periodo de observación. Cuando fueron probados frente a otras enfermedades reumáticas, estos criterios tenían una sensibilidad y especificidad del 96 % aproximadamente.[68]​ Una de las mayores limitaciones de estos criterios era que los pacientes con nefritis lúpica confirmada por biopsia podían no cumplir los criterios y, por otra parte, pacientes que solo presentaban manifestaciones cutáneas podían cumplir los criterios de lupus sistémico. Además, los criterios ACR incluían la posible duplicación de criterios cutáneos muy relacionados —como el exantema malar y la fotosensibilidad—, y en ellos faltaba la inclusión de otras manifestaciones cutáneas, neurológicas e inmunológicas también características.[68]​[72]​
Criterios SLICC de 2012[73]​
En 2012 el grupo de trabajo SLICC (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics) propuso una revisión de los criterios de clasificación para mejorar las debilidades de los criterios del ACR de 1997. Los criterios de clasificación de 2012 requieren la presencia de al menos 4 de los 17 criterios, incluyendo al menos 1 de los 11 criterios clínicos y 1 de los 6 criterios inmunológicos, o que el paciente tenga una nefritis lúpica comprobada por biopsia y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anti-DNAn. Estos criterios fueron validados en pacientes con LES, teniendo una mayor sensibilidad y algo menor especificidad que los criterios ACR de 1997.[68]​ Sin embargo, pese a este aumento de la sensibilidad, todavía estos criterios pueden retrasar el diagnóstico en algunos pacientes y algunos no pueden clasificarse como lupus, por lo que algunos autores opinan que se podría diagnosticar a un paciente de LES teniendo 2 o 3 criterios del ACR o SLICC —en especial si algunos de ellos es muy específico, como los anti-DNAn o anti-Sm— y al menos otro dato clínico relevante, como neuritis óptica, meningitis aséptica, hematuria glomerular, neumonitis, hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks, vasculitis abdominal o fenómeno de Raynaud.[68]​
Criterios de 2012 para la clasificación del lupus eritematoso sistémico[73]​
Criterio Definiciones
Criterios clínicos 1. Lupus cutáneo agudo: exantema malar, lupus bulloso, exantema maculopapular lúpico, exantema lúpico fotosensible (en ausencia de dermatomiositis) o necrosis tóxica epidérmica variante de LES o lupus cutáneo subagudo.
2. Lupus cutáneo crónico: lupus discoide clásico, lupus hipertrófico (verrugoso), paniculitis lúpica, lupus eritematoso tumidus o perniosis lúpica.
3. Úlceras orales o nasales: en ausencia de otras causas como artritis reactiva, Behçet, vasculitis...
4. Alopecia no cicatricial: fragilidad o adelgazamiento capilar, en ausencia de otras causas.
5. Afectación articular: inflamación en 2 o más articulaciones, o dolor a la presión en 2 o más articulaciones + rigidez matinal >30 minutos.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis de más de un día de duración, en ausencia de otras causas.
7. Afectación renal: relación proteinuria/creatinuria (o proteínas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de proteínas/24 horas o cilindros hemáticos.
8. Alteraciones neurológicas: convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía periférica o craneal, estado confusional agudo.
9. Anemia hemolítica.
10. Leucopenia o linfopenia: Leucocitos < 4000/mm³, al menos una vez, o linfocitos <1 000/mm³, al menos una vez, en ausencia de otras causas.
11. Trombocitopenia: Plaquetas <100 000/mm³ en ausencia de otras causas.
Criterios serológicos 1. ANA +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio.
2. AntiDNAn +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio (o >2 veces el nivel de referencia si es realizado por ELISA).
3. Anti Sm +.
4. Anticuerpos antifosfolípidos: anticoagulante lúpico, falso reactante de reagina, títulos medios o altos de anticardiolipina (IgA, IgG o IgM), resultado + para anti ß²-glicoproteína (IgA, IgG o IgM).
5. Complemento bajo: C3, C4 o CH50 bajos.
6. Coombs directo +.
Los criterios son acumulativos y pueden no estar presentes simultáneamente.
El paciente debe cumplir al menos 4 criterios, incluyendo al menos un criterio clínico y uno inmunológico
o el paciente debe tener una nefritis lúpica comprobada por biopsia con ANA o anti-DNAn positivos.

Comorbilidad

Los pacientes con lupus eritematosos sistémico padecen una serie de afecciones asociadas con mayor incidencia que la población general, incluyendo infecciones, arteriosclerosis, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, cáncer[74]​ y enfermedad celíaca[75]​[76]​ (con la cual comparten genética).[77]​

Su prevención y tratamiento mejora notablemente el pronóstico general de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes.[78]​

Infecciones

La susceptibilidad a las infecciones en los pacientes con LES está relacionada con el grado de actividad de la enfermedad y con los tratamientos esteroideo e inmunosupresor.[79]​ Otras alteraciones, como los déficit de complemento congénitos o adquiridos, también aumentan la susceptibilidad a las infecciones. Las localizaciones más frecuentes de las infecciones son el aparato respiratorio, el urinario y la piel.[74]​
Arteriosclerosis prematura
La arteriosclerosis tiene una prevalencia aumentada y un desarrollo acelerado en los pacientes con LES.[80]​ En su patogenia intervienen los factores de riesgo tradicionales, como hipertensión, colesterol elevado, fumar, diabetes…, así como otros dependientes de la enfermedad —la propia actividad de la enfermedad— y el tratamiento prolongado con corticoides.[74]​
Afectación cardiovascular
La enfermedad coronaria prematura cada vez es más reconocida como una causa de muerte en las fases tardías de la enfermedad. El riesgo de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular es siete veces mayor en los pacientes con LES que en la población general.[81]​
Osteoporosis
Entre los factores de riesgo de una mayor incidencia de osteoporosis en los pacientes con LES se citan a la actividad inflamatoria de la enfermedad, la escasa exposición solar, la posible menopausia precoz por el uso de inmunosupresores y, sobre todo, el tratamiento crónico con corticoides.[74]​
Cáncer
Aunque los datos de la asociación del LES con tumores malignos han sido conflictivos, cada vez es más claro el riesgo aumentado de algunos tipos de tumores en estos pacientes, incluyendo linfomas, cáncer de pulmón, cáncer de mama y cáncer cervical. El uso de fármacos antipalúdicos parece estar asociado con un menor riesgo de cáncer.[79]​
Otras
Otras comorbilidades en los pacientes con LES incluyen, síndrome de fibromialgia, hipertensión, diabetes mellitus y asociación a otras enfermedades autoinmunes.[74]​

Tratamiento

Los pacientes con LES tienen una gran variabilidad clínica, siendo diferente el tratamiento según la afectación de órganos y sistemas que presenten y la gravedad de estas manifestaciones.

Los síntomas de la enfermedad suelen tratarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, antipalúdicos de síntesis, inmunosupresores y, en los últimos años, con fármacos biológicos.[48]​

Medidas generales

Protección solar
los pacientes con LES deben evitar la exposición solar, así como a otras fuentes de luz ultravioleta. Deben usar cremas de protección solar, preferiblemente las que bloquean tanto los UV-A, como los UV-B, con un elevado factor de protección (>50+).[79]​[82]​
Dieta y nutrición
Existen pocos datos en relación a la utilidad de modificaciones dietéticas en los pacientes con LES. Se recomienda una dieta equilibrada, restricción de la sal si existe hipertensión o nefritis y adelgazar si existe sobrepeso. Es posible que los niveles de vitamina D sean bajos en los pacientes con lupus, debido en parte a la baja exposición solar, siendo necesario en estos casos suplementos de vitamina D.[82]​
Ejercicio
La inactividad producida por la enfermedad activa origina una pérdida de masa muscular, desmineralización ósea y pérdida de fortaleza física, originando sensación de cansancio. Esto puede ser evitado con ejercicios graduales, adaptados a las posibilidades del paciente.[82]​
No fumar
Fumar cigarrillos puede aumentar el riesgo de LES y de enfermedad más activa. Es aconsejable también dejar de fumar para evitar comorbilidades como arteriosclerosis acelerada, trombosis, osteoporosis y cáncer.[82]​

Tratamientos específicos

 
Estructura química de la hidroxicloroquina. Fármaco básico en el tratamiento del LES.

El patrón y la gravedad de la afectación orgánica determinará el tipo específico de fármacos utilizados para su tratamiento.

AINE
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente son eficaces para las quejas musculoesqueléticas —artralgias, artritis—, la fiebre y las serositis —pleuritis, pericarditis— leves.[48]​
Antipalúdicos
Los antipalúdicos de síntesis, como la hidroxicloroquina, se utilizan principalmente para las manifestaciones cutáneas y articulares, así como para el control general de la enfermedad.[79]​ La terapia con hidroxicloroquina debería darse a todos los pacientes con LES que no tengan contraindicaciones para este medicamento.[83]​
Corticoides
Los corticoides tópicos son usados con frecuencia en las manifestaciones cutáneas del LES. Los corticoides sistémicos en dosis altas (1-2 mg/kg/día de prednisona) son utilizados solos o en combinación con inmunosupresores para los pacientes con afectación orgánica importante, particularmente la afectación renal y del sistema nervioso central, aunque también en casos de trombopenia severa, anemia hemolítica o afectación cardiopulmonar. Dosis más bajas (hasta 15 mg/día de prednisona) se utilizan a veces para síntomas constitucionales, cutáneos y articulares hasta que hagan su efecto los antipalúdicos u otros fármacos ahorradores de corticoides.[48]​
Inmunosupresores
Los inmunosupresores como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato, se reservan para aquellos pacientes con afectación importante de algún órgano, o aquellos que no responden adecuadamente a los corticoides. La ciclofosfamida, el micofenolato o la azatioprina se administran junto con corticoides en los paciente con nefritis lúpica. La ciclofosfamida también se administra a los pacientes con afectación del sistema nervioso central, así como en caso de vasculitis sistémica y hemorragia alveolar.[79]​
Fármacos biológicos
El belimumab —anticuerpo monoclonal que inhibe la forma soluble del estimulador de linfocitos B o BlyS— es el primer fármaco biológico aprobado para el LES. Se usa para el tratamiento de los pacientes con LES activo pese a estar recibiendo terapia estándar con AINE, corticoides, antipalúdicos o inmunosupresores; sin embargo, no ha sido evaluado en pacientes con nefritis lúpica activa severa ni en los pacientes con enfermedad activa del sistema nervioso central.[84]​ El rituximab —anticuerpo monoclonal contra linfocitos B— puede ser beneficioso para pacientes con manifestaciones de la enfermedad resistentes a otras terapias.[84]​

Otros fármacos inmunosupresores y biológicos están siendo investigados, así como otras modalidades de tratamiento incluyendo el trasplante de células madres hematopoyéticas y la inmunoablación aislada —sin trasplante de células madre—, aféresis —plasmaféresis, leucoplasmaféresis, crioféresis— y las gammaglobulinas intravenosas.[79]​[85]​

Pronóstico

El lupus eritematoso sistémico tiene un curso clínico heterogéneo, variando desde formas clínicas relativamente benignas hasta cuadros severos con fallo orgánico y muerte. La mayoría experimenta exacerbaciones que se alternan con períodos de remisión relativa; no obstante, es raro que la enfermedad remita completa y permanentemente —ausencia de síntomas sin tratamiento—.[79]​

La tasa de supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado drásticamente en los últimos sesenta años. En la década de los 50, muchos de los pacientes diagnosticados de LES (40 %) vivían menos de cinco años. Los avances en el diagnóstico y tratamiento han aumentado la supervivencia hasta el punto de que más del 90 % de los pacientes sobrevive ahora más de diez años y muchos pueden vivir con normalidad, sin apenas síntomas. Es importante hacer notar que en esta estadística (10 años) no indica un tiempo de vida media, sino simplemente la duración del estudio referido.

De acuerdo con la Fundación de Lupus de América, «hoy en día, la mayoría de la gente con lupus puede esperar vivir una vida normal».[86]​ La probabilidad de supervivencia varía en función de la afectación orgánica, siendo la mejor para las lesiones cutáneas y articulares y la peor para la afectación renal y del sistema nervioso central. El uso de fármacos antipalúdicos parece reducir las tasas de mortalidad.[87]​

Las principales causas de muerte en los primeros años de la enfermedad están relacionadas con la actividad de la enfermedad —como afectación renal, cardiovascular o del sistema nervioso central—, o a infecciones debido a la inmunosupresión; mientras que las causas de muerte en etapas más tardías son debidas a complicaciones de la propia enfermedad —como insuficiencia renal—, a complicaciones del tratamiento —como infecciones—, a enfermedad cardiovascular y a tumores.[79]​ Son factores de mal pronóstico general para la supervivencia en LES, la presencia de enfermedad renal —especialmente la glomerulonefritis proliferativa difusa—, hipertensión, sexo masculino, edad joven, bajo estado socioeconómico, raza negra, presencia de anticuerpos antifosfolípidos y elevados índices de actividad de la enfermedad.[79]​

Véase también

Referencias

  1. ↑ Garrick, Nancy (11 de abril de 2017). «Systemic Lupus Erythematosus (Lupus)». National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (en inglés). Consultado el 11 de mayo de 2021. 
  2. ↑ Justiz Vaillant, Angel A.; Goyal, Amandeep; Bansal, Pankaj; Varacallo, Matthew (2021). «Systemic Lupus Erythematosus». StatPearls (en inglés) (StatPearls Publishing). PMID 30571026. Consultado el 11 de mayo de 2021. 
  3. Danchenko, N; Satia, J A; Anthony, M S (2006-05-XX). «Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden». Lupus (en inglés) 15 (5): 308-318. ISSN 0961-2033. doi:10.1191/0961203306lu2305xx. Consultado el 11 de mayo de 2021. 
  4. ↑ «Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico». Guías de Práctica Clínica en el SNS. (Canarias: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud.). 2015. Consultado el 11 de febrero de 2017. 
  5. Guía Clínica AUGE Lupus Eritematoso Sistémico. Santiago de Chile: Ministerio de Salud. 2013. Consultado el 11 de febrero de 2017. 
  6. ↑ Pedraz Penalva, T; Bernabeu Gonzálvez, P; Vela Casasempere, P (2013). «Lupus Eritematoso Sistémico». En Belmonte, Miguel A, ed. Enfermedades Reumáticas – Actualización SVR II Edición (2 edición). Sociedad Valenciana de Reumatología. Consultado el 11 de febrero de 2017. 
  7. ↑ Nobee, Alisa; Vaillant, Angel Justiz; Akpaka, Patrick Eberechi; Poon-king, Peter (2015). «Systemic Lupus Erythematosus (SLE): A 360 Degree Review» [Lupus eritematoso sitémico (LES): una revisión en 360 grados]. American Journal of Clinical Medicine Research (en inglés) (Science and Education Publishing) 3 (4): 60-63. doi:10.12691/ajcmr-3-4-1. Consultado el 11 de febrero de 2017. 
  8. ↑ Bertsias, George; Cervera, Ricard; Boumpas, Dimitrios T (mayo de 2015). «Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features» [Lupus eritematoso sitémico: patogenia y características clínicas]. En Bijlsma, Johannes WJ; Hachulla, Eric, eds. (en inglés) (2 edición). Reino Unido: INGRAM INTERNATIONAL INC. pp. 476-505. ISBN 9780727919243. Consultado el 13 de febrero de 2017. 
  9. Wallace, Daniel J (diciembre de 2015). «Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults» (en inglés). Consultado el 11 de febrero de 2017. (requiere suscripción). 
  10. . Fundación Americana de Lupus y Federación Española de Lupus. Archivado desde el original el 15 de mayo de 2017. Consultado el 2 de mayo de 2015. 
  11. ↑ Wallace, Daniel J (2014). «The history of lupus» [La historia del lupus]. Lupus: The Essential Clinician's Guide [Lupus: la guía clínica esencial] (en inglés) (2ª edición). OUP USA. ISBN 0199361967. Consultado el 20 de febrero de 2017. 
  12. ↑ Smith, CD; Cyr M, M (1988). «The history of lupus erythematosus. From Hippocrates to Osler» [La historia del lupus eritematoso. De Hipócrates a Osler]. Rheum Dis Clin North Am (en inglés) (Canadá) 14 (1): 1-14. PMID 3041483. Consultado el 20 de febrero de 2017. 
  13. ↑ Mallavarapu, Ravi K; Grimsley, Edwin W (2007). «The History of Lupus Erythematosus» [La historia del lupus eritematoso]. South Med J (en inglés) (Lippincott Williams & Wilkins) 100 (9): 896-898. PMID 17902290. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  14. Gómez-Puerta, José A; Cervera, Ricard (2008). «Lupus eritematoso sistémico». Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 5-6, 2008 (Medellín, Colombia: Universidad de Antioquía) 14 (5-6): 211-223. Consultado el 20 de febrero de 2017. 
  15. ↑ Fonollosa Pla V, Vilardell Tarrés M. Antecedentes históricos y conceptos actuales. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  16. Harvey AM, Shulman LE, Tumulty PA, Conley CL, Schoenrich EH. Systemic lupus erythematosus: review of the literature and clinical analysis of 138 cases. Medicine (Baltimore). 1954;33(4):291-437. PMID 13223169
  17. Badillo-Tenorio, Rocío Elizabeth; Rivas-Larrauri, Francisco Eduardo (noviembre-diciembre de 2013). «Lupus eritematoso sistémico y gammaglobulina intravenosa». Acta Pediatr Mex 34 (6): 353-357. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  18. ↑ BenedeK TG. Historia de las enfermedades reumáticas. En: Compendio de las enfermedades reumáticas (10.ª ed). Arthritis Foundation (1993). ISBN 84-88313-61-6
  19. ↑ Edworthy SM. Manifestaciones clínicas del lupus eritematosos sitémico. En: Kelley Tratado de Reumatología (7.ª edición). Harris ED ed. Elsevier España (2006). ISBN 978-84-8174-840-6
  20. Espinosa G, Cervera R. Epidemiología. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  21. ↑ Schur PH, Hahn BH. Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erthematosus. UpToDate. 2014
  22. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 199;11:352
  23. is lupus? Lupus Foundation
  24. Symmons DP. Frequency of lupus in people of African origin. Lupus. 1995;4(3):176-8. PMID 7655486
  25. Lalani S, Pope J, de Leon F, Peschken C; Members of CaNIOS/1000 Faces of Lupus. Clinical features and prognosis of late-onset systemic lupus erythematosus: results from the 1000 faces of lupus study. J Rheumatol. 2010;37(1):38-44. doi: 10.3899/jrheum.080957. PMID 20008925
  26. Rueda B, Orozco G, Sánchez E, Oliver J y Martín J. Factores genéticos comunes en autoinmunidad. Reumatol Clin 2008;4 Supl 1:S1-4. doi: 10.1016/S1699-258X(08)76131-X http://www.reumatologiaclinica.org/es/factores-geneticos-comunes-autoinmunidad/articulo/13117214/ el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine.
  27. ↑ Ramos, Paula S; Brown, Elisabeth E; Kimberly, Robert P; Langefeld, Carl D (marzo de 2010). «Genetic Factors Predisposing to Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis» [Factores genéticos que predisponen al lupus eritematoso sistémico y nefritis lúpica]. Semin Nephrol (en inglés) (Elsevier Inc) 30 (2): 164-176. PMID 20347645. doi:10.1016/j.semnephrol.2010.01.007. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  28. Alarcón Riquelme ME. Genética del lupus eritematoso generalizado. ¿Qué se sabe y a dónde se va? Reumatol Clin. 2010;6:1-2. doi:10.1016/j.reuma.2009.01.002. PMID 21794669 http://www.reumatologiaclinica.org/es/genetica-del-lupus-eritematoso-generalizado-/articulo/13147008/ el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine.
  29. ↑ Grygiel-Górniak, Bogna; Puszczewicz, Mariusz Jacek (septiembre de 2014). «The influence of endogenous and exogenous sex hormones on systemic lupus erythematosus in pre- and postmenopausal women» [La influencia de las hormonas sexuales endógenas y exógenas en el lupus eritematoso sistémico en la mujer pre y postmenopáusica]. Prz Menopauzalny (en inglés) (Termedia Publishing) 13 (4): 262-266. PMID 26327864. doi:10.5114/pm.2014.45003. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  30. Petri, M (2008). «Sex hormones and systemic lupus erythematosus» [Hormonas sexuales y el lupus eritematoso sistémico]. Lupus (en inglés) (http://lup.sagepub.com) 17: 412-415. doi:10.1177/0961203308090026. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  31. ↑ Maidhof, William; Hilas, Olga (abril de 2012). «Lupus: An Overview of the Disease And Management Options» [Lupus: una panorámica de la enfermedad y las opciones de tratamiento]. P T (en inglés) (Estados Unidos: MediMedia) 37 (4): 240-246, 249. PMID 22593636. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  32. Barbhaiya, M; Costenbader, KH (2014). «Ultraviolet radiation and systemic lupus erythematosus» [Radiación ultravioleta y lupus eritematoso sintético]. Lupus (en inglés) (http://lup.sagepub.com) 23: 588-595. doi:10.1177/0961203314530488. Consultado el 19 de febrero de 2017. 
  33. Perl A, Fernandez D, Telarico T, Phillips PE. Endogenous retroviral pathogenesis in lupus. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(5):483-92. doi: 10.1097/BOR.0b013e32833c6297. PMID 20644481
  34. ↑ Lupus eritematoso inducido por medicamentos. MedlinePlus. Enciclopedia médica en español
  35. Joy MS, Dooley MA. Drug-induced lupus. En: Rheumatology. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). ISBN 978-0-323-06551-1
  36. Araújo-Fernández S, Ahijón-Lana M, Isenberg DA. Drug-induced lupus: Including anti-tumour necrosis factor and interferon induced. Lupus. 2014;23(6):545-53. doi: 10.1177/0961203314523871. PMID 24557776
  37. Aguirre Zamorano MA, López Pedrera R, Cuadrado Lozano MJ. Lupus inducido por fármacos. Med Clin (Barc) 2010:135 (3):124-129. doi:10.1016/j.medcli.2009.04.035 http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/lupus-inducido-farmacos-13151385-revision-2010 el 15 de octubre de 2014 en Wayback Machine.
  38. Freemer MM, King TE Jr, Criswell LA. Association of smoking with dsDNA autoantibody production in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2006;65(5):581-4. PMID 16150789
  39. Finckh A, Cooper GS, Chibnik LB, et al. Occupational silica and solvent exposures and risk of systemic lupus erythematosus in urban women. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3648-54.PMID 17075811
  40. Wang J, Kay AB, Fletcher J, Formica MK, McAlindon TE. Is lipstick associated with the development of systemic lupus erythematosus (SLE)? Clin Rheumatol. 2008;27(9):1183-7. doi: 10.1007/s10067-008-0937-6. PMID 18523821
  41. Enríquez-Mejía, MG (2013). . Revista de Medicina e Investigación (en inglés) (México: www.elsevier.es) 1 (1): 8-16. Archivado desde el original el 17 de febrero de 2017. Consultado el 13 de febrero de 2017. 
  42. Navarrete S, Carmen Luz; Ibáñez G, Carolina (2008). «Rol de la Apoptosis en la Fisiopatología del Lupus Eritematoso Sistémico». Revista Chilena de Reumatología (en inglés) (Chile: Sociedad Chilena de Reumatología) 24 (1): 30-38. Consultado el 13 de febrero de 2017. 
  43. Andrade F, Casciola-Rosen L, Rosen A. Apoptosis in systemic lupus erythematosus. Clinical implications. Rheum Dis Clin North Am. 2000;26(2):215-27. PMID 10768210
  44. ↑ Gatto M, Zen M, Ghirardello A, et al. Emerging and critical issues in the pathogenesis of lupus. Autoimmun Rev. 2013;12(4):523-36. doi: 10.1016/j.autrev.2012.09.003. PMID 23000207
  45. Crispín JC, Tsokos G. Pathogenesis of lupus. En: Rheumatology (5.ª edición). Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). ISBN 978-0-323-06551-1
  46. ↑ Hahn BH, Karpouzas GA, Tsao BP. Patogenia del lupus eritematoso sistémico. En: Kelley Tratado de Reumatología (7.ª edición). Harris ED ed. Elsevier España (2006). Páginas: 1186-1212. ISBN 978-84-8174-840-6
  47. ↑ Galindo Izquierdo M. Lupus eritematosos sistémico. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas (5.ª edición). Editorial médica Panamericana (2008). ISBN 978-849835-105-7
  48. ↑ Hahn BH. Lupus eritematosos sistémico. En: Harrison. Reumatología. Fauci AS, Langford CA (eds). Ed. MCGraw Hill-Interamericana (2007). ISBN 978-84-481-5576-6
  49. Hubscher O. Lupus neonatal. En: Lupus eritematoso sitémico. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009) ISBN 978-84-936320-2-1
  50. Reeves WH, Li Y, Zhuang H. Autoantiboidies in systemic lupus erythematosus. En: Rheumatology (5.ª edición). Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). ISBN 978-0-323-06551-1
  51. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2003;349(16):1526-33. PMID 14561795
  52. Graham KL, Utz PJ. Sources of autoantigens in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2005;17(5):513-7. PMID 16093826
  53. ↑ Gladman DD, Urowitz MB. Sistemic lupus erythematosus. Clinical features. En: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA, (eds). Mosby-Doyma Libros S.A. (1994). ISBN 0 397 44731 0
  54. Pallarés Ferreres L. Esteban Marcos E, Rascón Risco J. Síntomas generales. En: Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Ramos Casal M, García Carrasco M, et al. Masson S.A. (2005). ISBN 84-458-1467-2
  55. Gordon C. Assessing disease activity and outcome in systemic lupus erythematosus. En: Rheumatology (5.ª edición). Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). ISBN 978-0-323-06551-1
  56. ↑ Zea Mendoza AC, Rodríguez García A, Vázquez Díaz M. Manifestaciones del aparato locomotor. En: Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Ramos Casal M, García Carrasco M, et al. Masson S.A. (2005). ISBN 84-458-1467-2
  57. El médico interactivo. Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistémicas. http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2001/tema7/vasculitis1.htm el 16 de enero de 2014 en Wayback Machine.
  58. ↑ Bielsa I, Herrero C. Manifestaciones cutáneas. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  59. ↑ Schur PH, Gladman DD. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate.com. 2014
  60. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004 Feb;65(2):521-30. Review. Erratum in: Kidney Int. 2004 Mar;65(3):1132. PMID 14717922
  61. [1] Bomback AS, Appel GB. Diagnosis and classification of renal disease in systemci lupus erythematosus. UpToDate.com. 2014
  62. ↑ Horga A, Sastre Garriga J, Montalbán X. Manifestaciones neuropsiquiátricas del LES. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  63. ↑ Ramachandran, Tarakad S (junio de 2016). «CNS Lupus Clinical Presentation». Medscape (en inglés). Consultado el 13 de febrero de 2017. 
  64. Reverter Calatayud JC, Tàssies Penella D. Anticuerpos antifosfolipídicos. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  65. Amigo MC, Khamashta MA. Antiphospholipid (Hughes) syndrome in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2000;26(2):331-48. PMID 10768215
  66. Egües Dubuc CA, Uriarte Ecenarro M, Meneses Villalba C, et al. Hemophagocytic syndrome as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus. Reumatol Clin. 2014;10(5):321-324. doi: 10.1016/j.reuma.2013.09.004. PMID 24316336
  67. Adán Civera A, Alforja Castiella MS, Molina Fernández JJ, Pelegrín Colás L. Manifestaciones oculares. En: Lupus eritematoso sistémico (3.ª edición). Caduceo Multimedia S.L. (2009). ISBN 978-84-936320-2-1
  68. ↑ Schur PH, Wallace DJ. Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate. 2014.
  69. ↑ Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25:1271-1277
  70. ↑ Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725.
  71. Edworthy SM. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico. En: Kelley Tratado de Reumatología (7.ª edición). Harris ED ed. Elsevier España (2006). Páginas: 1213-36. ISBN 978-84-8174-840-6
  72. Petri M. Clasificación. En: Lupus eritematoso Sistémico. 3.ª ed. (2009) Khamashta M y Vilardell M, (eds). Caduceo Multimedia. S.L. ISBN 978-84-936320-2-1
  73. ↑ Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473. PMID 22553077
  74. ↑ Úcar Angulo E, Rivera García N. Comorbilidad en lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin 2008;4 Supl 1:S17-21. http://www.reumatologiaclinica.org/es/comorbilidad-lupus-eritematoso-sistemico/articulo/13117215/ el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine.
  75. Samasca G, Sur G, Lupan I, Tilinca M, Deleanu D (2014). «Celiac disease as an autoimmune condition». Cent Eur J Immunol (Revisión) 39 (3): 396-9. PMC 4440004. PMID 26155154. doi:10.5114/ceji.2014.45954. 
  76. Denham JM, Hill ID (agosto de 2013). «Celiac disease and autoimmunity: review and controversies». Curr Allergy Asthma Rep (Revisión) 13 (4): 347-53. PMC 3725235. PMID 23681421. doi:10.1007/s11882-013-0352-1. 
  77. Lundin KE, Wijmenga C (Sep 2015). «Coeliac disease and autoimmune disease-genetic overlap and screening». Nat Rev Gastroenterol Hepatol (Revisión) 12 (9): 507-15. PMID 26303674. doi:10.1038/nrgastro.2015.136. 
  78. Bichile T, Petri M. Prevention and management of co-morbidities in SLE. Presse Med. 2014;43(6 Pt 2):e187-95. doi: 10.1016/j.lpm.2014.03.009. PMID 24855047
  79. ↑ Schur PH, Wallace DJ. Overview of the therapy and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate. 2014.
  80. Schoenfeld SR, Kasturi S, Costenbader KH.The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):77-95. doi: 10.1016/j.semarthrit.2012.12.002. PMID 23422269
  81. Krishnan E. Stroke subtypes among young patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med. 2005;118(12):1415. PMID 16378793
  82. ↑ . Archivado desde el original el 17 de junio de 2014. Consultado el 19 de septiembre de 2014. 
  83. Ugarte, Amaia; Danza, Alvaro; Ruiz-Irastorza, Guillermo (2018-9). «Glucocorticoids and antimalarials in systemic lupus erythematosus: an update and future directions». Current Opinion in Rheumatology (en inglés estadounidense) 30 (5): 482. ISSN 1040-8711. doi:10.1097/BOR.0000000000000527. Consultado el 26 de agosto de 2019. 
  84. ↑ . Archivado desde el original el 4 de marzo de 2016. Consultado el 19 de septiembre de 2014. 
  85. Hahn BH. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico. En: Kelley Tratado de Reumatología (7.ª edición). Harris ED ed. Elsevier España (2006). Páginas: 1237-60. ISBN 978-84-8174-840-6
  86. Lupus Foundation of America
  87. Urowitz MB, Gladman DD, Tom BD, Ibañez D, Farewell VT. Changing patterns in mortality and disease outcomes for patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2008;35(11):2152-8. PMID 18793004

Bibliografía

  • Vasudevan AR, Ginzler EM. Clinical features of systemic lupus erythematosus. En: Rheumatology. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). ISBN 978-0-323-06551-1
  • Hahn BH. Lupus eritematosos sistémico. En: Harrison. Reumatología. Fauci AS, Langford CA (eds). Ed. MCGraw Hill-Interamericana (2007). ISBN 978-84-481-5576-6

Enlaces externos

  •   Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Lupus eritematoso sistémico.
  • Lupus Foundation (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
  • Asociación Madrileña de Lupus
  • Lupus eritematoso sistémico. American College of Rheumatology
  • Lupus eritematoso sistémico. MedlinePlus
  • Lupus eritematoso sistémico. Ministerio de Salud de Chile
  • Federación Española de Lupus
  •   Datos: Q1485
  •   Multimedia: Systemic lupus erythematosus

Enero 14, 2022
lupus, eritematoso, sistémico, lupus, redirige, aquí, para, otras, acepciones, véase, lupus, desambiguación, lupus, eritematoso, sistémico, enfermedades, autoinmunitarias, más, prevalente, crónica, caracterizada, curso, cíclico, donde, alternan, períodos, exac. Lupus redirige aqui Para otras acepciones vease Lupus desambiguacion El lupus eritematoso sistemico LES es una de las enfermedades autoinmunitarias mas prevalente es cronica caracterizada por un curso ciclico donde se alternan periodos de exacerbaciones y remisiones sistemica ya que afecta practicamente cualquier organo del cuerpo y heterogenea puesto que el espectro de manifestaciones clinicas y alteraciones serologicas es muy amplio y variado La mayoria de los casos presenta un cuadro clinico leve o moderado sin embargo puede presentarse o desarrollarse con un compromiso grave de organos vitales 4 5 6 Lupus eritematoso sistemicoEritema malar con la tipica forma de alas de mariposa exhibido normalmente en el lupus EspecialidadReumatologiaSintomasDolor e inflamacion articular fiebre dolor toracico perdida del cabello ulceras bucales inflamacion de los ganglios linfaticos fatiga eflorescencia 1 2 Inicio habitual15 45 anos de edad 1 3 DuracionCronica 2 CausasDesconocidas 1 Factores de riesgoSexo femenino 2 DiagnosticoBasado en los sintomas y en analisis de sangre 2 1 MedicacionAINEs corticoesteroides inmunosupresores hidroxicloroquina metotrexato 1 2 PronosticoSupervivencia del 85 90 10 anos tras el comienzo de la enfermedad 2 FrecuenciaIncidencia de 5 6 por cada 100 000 habitantes 2 SinonimosLupus Lupus eritematoso diseminado LED Lupus eritematoso generalizado LEG Aviso medico editar datos en Wikidata El LES es la enfermedad autoinmunitaria no organoespecifica por excelencia ya que el organismo produce numerosos autoanticuerpos dirigidos contra antigenos celulares cuyo resultado final son lesiones inflamatorias de multiples organos y sistemas Principalmente se afectan los rinones la piel y las mucosas el sistema musculo esqueletico el sistema cardiovascular el sistema nervioso y el sistema respiratorio 6 7 8 Su etiologia se desconoce sin embargo varios estudios senalan ciertas alteraciones geneticas predisponentes que desencadenan la enfermedad frente a estimulos ambientales aun no precisados 7 El LES es una enfermedad cronica con un curso clinico heterogeneo variando desde formas clinicas relativamente benignas hasta cuadros graves con riesgo para la vida Los objetivos del tratamiento son asegurar la supervivencia a largo plazo mantener la actividad de la enfermedad lo mas bajo posible prevenir el dano organico minimizar los efectos adversos del tratamiento mejorar la calidad de vida e informar a los pacientes acerca de su rol en mantener la enfermedad bajo control Los pacientes requieren ser controlados por un reumatologo en forma regular y en caso de tener compromiso de diversos organos de todo un equipo multidisciplinario 9 El 10 de mayo se celebra el Dia Mundial de la lucha contra el Lupus 10 Indice 1 Etimologia 2 Historia 3 Epidemiologia 4 Etiologia 4 1 Factores geneticos 4 2 Factores hormonales 4 3 Factores ambientales 5 Patogenia 6 Cuadro clinico 6 1 Manifestaciones generales 6 2 Manifestaciones musculo esqueleticas 6 3 Manifestaciones cutaneas 6 4 Manifestaciones renales 6 5 Manifestaciones neurologicas 6 6 Manifestaciones pulmonares 6 7 Manifestaciones cardiacas 6 8 Manifestaciones gastrointestinales 6 9 Manifestaciones hematologicas 6 10 Otras alteraciones 7 Diagnostico 7 1 Pruebas de laboratorio 7 2 Criterios de clasificacion del LES 8 Comorbilidad 8 1 Infecciones 9 Tratamiento 9 1 Medidas generales 9 2 Tratamientos especificos 10 Pronostico 11 Vease tambien 12 Referencias 13 Bibliografia 14 Enlaces externosEtimologia EditarEl origen del nombre de la enfermedad no es del todo conocido El termino lupus lobo en latin fue el nombre de una familia romana y existio un santo Lupus que vivio en Francia en el ano 600 11 Se considera que la primera aparicion del termino lupus en relacion con la salud se debe a Herbemius de Tours a finales del siglo X que describe la curacion de Hildricus obispo de Lieja en el santuario de San Martin de Tours gravemente afectado por la enfermedad denominada lupus 12 Entre los siglos XV y XVIII las lesiones cutaneas faciales y otras enfermedades destructivas como la tuberculosis cutanea se denominaron lupus por la similitud con la mordedura de este animal 11 13 14 El termino eritematoso del griego ery8ros erythros significa rojo o enrojecido Se atribuye a Cazenave en 1851 la introduccion de la denominacion lupus eritematoso referido al enrojecimiento o eritema malar en forma de alas de mariposa 15 El termino sistemico se refiere a la afectacion difusa o generalizada de la enfermedad no solo cutanea con alteraciones en multiples organos o sistemas Fue William Oster entre 1872 y 1895 quien se refirio por primera vez a esta enfermedad como diseminada o sistemica 11 En 1954 Harvey suprimiria diseminado quedando lupus eritematoso sistemico como denominacion fundamental de la enfermedad a partir de entonces 16 Historia Editar Moritz Kaposi 1837 1902 Es probable que algunas descripciones de lesiones cutaneas realizadas por Hipocrates en el siglo V a C se correspondieran con lesiones lupicas Las llamo herpes esthiomenos que significa dermatosis persistente El uso mas antiguo del termino lupus en su acepcion medica se situa entre los anos 916 y 963 y fue realizado por Herbemius de Tours refiriendose a lesiones cutaneas 12 13 15 Rogerius Frugardi en el ano 1230 uso el termino lupus para describir lesiones faciales erosivas y Giovanni Manardi en el 1530 uso el mismo termino para indicar forunculos y ulceraciones de las extremidades inferiores 13 El medico patologo aleman Rudolph Virchow despues de revisar la literatura de la Edad Media y el Renacimiento concluyo que cualquier proceso que involucrara ulceracion o necrosis de las extremidades inferiores era denominado lupus independientemente de la causa que las producia En este cajon se encontraban ademas de las lesiones cutaneas propiamente lupicas la tuberculosis la sifilis o el cancer cutaneos 13 Robert Willan 1757 1812 un dermatologo britanico describio lesiones destructivas de la cara y nariz bajo la denominacion de lupus Se incluian aqui la tuberculosis cutanea o lupus vulgar Separo asi este tipo de lesiones de aquellas vesiculares que denomino herpes Thomas Bateman uno de sus estudiantes completo su trabajo y agrupo las lesiones destructivas bajo la denominacion de lupus willani 12 13 La primera descripcion clara del lupus eritematoso se atribuye a Laurent Theodore Biett de la escuela parisina de dermatologia que la llamo eritema centrifugum Entre 1833 y 1851 su estudiante Pierre Louis Alphee Cazenave 1795 1877 publico su trabajo y acuno el termino lupus eritematoso describiendolo como una condicion rara que se presentaba en mujeres jovenes previamente sanas y que afectaba principalmente la cara Las describe como lesiones enrojecidas levemente solevantadas del tamano de una moneda que crecian gradualmente hasta extenderse en gran parte de la cara los bordes eran prominentes y su centro iba retornando a su color normal sin dolor ni picor Probablemente Cazenave describia el lupus discoide 12 13 17 Ferdinand von Hebra describio entre 1845 y 1866 la erupcion en alas de mariposa como una erupcion que aparecia principalmente en la cara las mejillas y la nariz con una distribucion similar a una mariposa Inicialmente denomino esta condicion como seborrea congestiva 12 13 18 A finales del siglo XIX 1872 Moritz Kaposi 1837 1902 describio por primera vez algunos signos sistemicos de la enfermedad perdida de peso fiebre anemia linfadenopatia y artritis y distinguio la forma exclusivamente cutanea de la enfermedad a la que denomino como lupus discoide hoy denominado lupus eritematoso cutaneo Kaposi al igual que Cazenave diferencia esta enfermedad de la tuberculosis cutanea lupus vulgar 12 13 19 Posteriormente William Osler entre 1895 y 1903 describe ya la mayoria de las complicaciones viscerales del lupus acunando el termino lupus eritematoso sistemico dejando de ser el lupus una enfermedad cutanea para pasar a ser una enfermedad con afectacion de multiples organos 13 15 18 William Osler 1849 1919 En 1894 Payne del hospital St Thomas de Londres divulgo la utilidad de la quinina en el tratamiento del lupus y senalo una causa vascular como subyacente a la enfermedad Cuatro anos mas tarde el uso de salicilatos en asociacion con quinina demostro ser todavia mas beneficioso 12 13 En 1902 Jonathan Hutchinson describio la naturaleza fotosensitiva de las lesiones cutaneas faciales Sequira y Balean describieron la acroasfixia o fenomeno de Raynaud y la nefritis lupica 13 En 1904 Jadassohn realiza un estudio exhaustivo del lupus discoide y sistemica contribuyendo grandemente al entendimiento de la enfermedad 12 13 En 1908 Alfred Kraus y Carl Bohac describieron el compromiso pulmonar del lupus 13 En 1923 Emanuel Libman y Benjamin Sacks describieron la endocarditis asociada al lupus George Belote y H S Ratner confirmaron que la endocarditis de Libman Sacks era una manifestacion del lupus sin compromiso cutaneo rompiendo la idea de que el lupus siempre se presentaba con lesiones en la piel 13 En 1935 Paul Klemperer George Baehr y A D Pollack describen la tipica lesion en asa de alambre presente en la nefritis lupica 13 En 1948 Malcolm Hargraves descubre las celulas LE de Lupus Eritematoso lo que sirvio para establecer con ciertas garantias el diagnostico de la enfermedad Posteriormente se demostro que este factor era un anticuerpo antinuclear 15 18 A mediados del siglo XX los trabajos de Philip Showalter Hench de la Clinica Mayo sobre la eficacia de los corticoides en las enfermedades reumaticas revolucionaron el tratamiento del lupus Por ello se le concedio el premio Nobel de Fisiologia y Medicina en 1950 13 En 1954 Harvey acuna el nombre lupus eritematoso sistemico cita requerida En 1971 la American Rheumatism Association ARA publico los primeros criterios de clasificacion del LES que posteriormente han sido revisados en 1982 1997 y 2012 15 Epidemiologia EditarLa prevalencia de LES en la poblacion general es de 20 a 150 casos por cada 100 000 habitantes dependiendo de la zona geografica y el origen etnico 20 Factores dependientes del sexo y la raza influyen de modo notable en la mayor o menor incidencia de la enfermedad en diversos subgrupos Asi la prevalencia en mujeres caucasicas es de 164 por 100 000 frente a 406 por 100 000 en las mujeres afroamericanas 21 Sexo la incidencia del LES es 10 veces mas alta en las mujeres que en los hombres 19 correspondiendo el 90 de los casos a mujeres en edad reproductiva 21 La mayor prevalencia en mujeres se atribuye al menos en parte al efecto hormonal de los estrogenos asi en ninos en los que el efecto hormonal es presumiblemente pequeno la relacion mujer hombre es 3 1 en los adultos en especial en las mujeres en edad de procrear es de 7 1 a 15 1 y en los individuos de mas edad en especial mujeres postmenopausicas es de 8 1 22 Factores etnicos el LES tiene una distribucion universal afectando a todas las razas y estando presente en todos los continentes Sin embargo de igual modo que hay diferencias segun el sexo tambien hay diferencias raciales y geograficas Asi el LES es 2 a 3 veces mas frecuente en las mujeres afrodescendientes que en las caucasicas 23 aunque en comparacion el LES ocurre con menor frecuencia en los negros en Africa que en Norte America 24 Edad de inicio el comienzo de la enfermedad en el 65 de los casos es entre los 16 y 65 anos frente a un 20 de inicio antes de los 16 anos y un 15 despues de los 65 anos Las manifestaciones clinicas de la enfermedad y la gravedad de las mismas pueden ser distintas en diversos subgrupos segun la raza el sexo y la edad de comienzo 21 Asi las manifestaciones clinicas del lupus tienden a ser mas leves en los pacientes de mas edad con una forma de presentacion similar a la observada en el lupus eritematoso inducido por farmacos 25 Etiologia EditarLa causa exacta del lupus eritematoso sistemico es desconocida aunque parece claramente multifactorial Diversas observaciones sugieren la intervencion de factores geneticos hormonales y ambientales que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar el cuadro clinico del LES En los pacientes con lupus hay numerosos defectos inmunes Sin embargo la etiologia de estas anomalias no esta clara no conociendose que defectos son primarios y cuales son inducidos secundariamente 21 Factores geneticos Editar PTPN22 una proteina fosfatasa cuyo gen representa un papel regulador de la respuesta de los linfocitos T y que esta implicado en la susceptibilidad al LES 26 La observacion de una elevada concordancia en la aparicion de LES en gemelos monocigotos entre el 15 y 57 y una mayor prevalencia de la enfermedad del 5 al 12 entre descendientes de pacientes con LES son compatibles con el importante papel de la genetica en la patogenesis del lupus 21 El LES es una enfermedad multigenica no existiendo un polimorfismo de un unico gen que origine un elevado riesgo de la enfermedad excepto para la rara mutacion TREX1 o las deficiencias de los componentes tempranos del sistema del complemento C1q C2 y C4 21 Los genes mas habituales que predisponen al lupus se ubican en la region del HLA antigenos leucocitarios humanos especialmente en genes con HLA de clase II DR y DQ incluyendo HLA DR2 y HLA DR3 asi como en genes de clase III que codifican algunos componentes del sistema del complemento Algunas proteinas que son importantes para eliminar las celulas apoptoticas tambien participan en la predisposicion genetica por ejemplo las deficiencias homocigotas de los primeros componentes del complemento C1q C2 y C4 aumentan el riesgo de padecer lupus 27 Ademas existen por lo menos cinco regiones cromosomicas independientemente del HLA que contienen genes de predisposicion algunos asociados con la inmunidad innata IRF5 STAT4 IRAK1 TNFAIP3 SPP1 TLR7 la mayoria asociados con la via del interferon alfa y otros involucrados en la senalizacion linfocitaria PTPN22 OX40L PD 1 BANK 1 LYN BLK que intervienen en la activacion o supresion de los linfocitos T o B 21 28 Probablemente se requiera la presencia de genes de susceptibilidad o la presencia de genes de susceptibilidad mas la ausencia de genes protectores como el polimorfismo TLR5 o la perdida de funcion de la variante PTPN22 para conseguir la suficiente susceptibilidad genetica y permitir el desarrollo de la enfermedad Estas combinaciones geneticas modifican las respuestas inmunitarias al ambiente externo e interno cuando dichas respuestas son excesivas o demasiado prolongadas apareceria la autoinmunidad Adicionalmente algunos de los polimorfismos en genes de riesgo de LES pueden predisponer a diversos subtipos en las manifestaciones clinicas del LES 21 27 Factores hormonales Editar El LES es mucho mas frecuente en mujeres que en varones Esto ha llevado a asumir que las hormonas tanto endogenas como exogenas anticoncepcion hormonal terapia de sustitucion hormonal tienen un rol relevante en la produccion y desarrollo de la enfermedad Sin embargo no existe consenso respecto de la forma y la importancia de su influencia positiva o negativa en este sentido 29 Las hembras de varias especies de mamiferos elaboran respuestas ante antigenos con mayor produccion de anticuerpos que los machos cita requerida Existe evidencia de que el uso de estrogenos aumenta la posibilidad de desarrollar o producir un brote de LES asi como el uso de androgenos tiene un efecto protector Sin embargo no hay evidencia clara de que el uso de anovulatorios orales con estrogenos u otro tipo de anticoncepcion hormonal tenga efectos directos en este sentido La terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopausicas pueden asociarse a una mayor frecuencia en la aparicion de brotes de LES leves o moderados 29 30 Los estrogenos se han asociado a la estimulacion de los linfocitos T y B macrofagos y citocinas amplificando su activacion y supervivencia con lo que se favorece una respuesta inmune mas prolongada Ademas de los estrogenos existen evidencias sustanciales sobre las funciones inmunoreguladoras de otras hormonas como progesterona testosterona deshidroepiandrosterona y hormonas hipofisarias incluyendo la prolactina Estas observaciones han apoyado la hipotesis de que estas hormonas modulan la incidencia y severidad del LES 31 A pesar de los posibles efectos de las hormonas sexuales sobre el LES la expresion clinica de la enfermedad es similar en mujeres y hombres aunque los hombres en conjunto tienen un peor pronostico general con mayor dano organico lo cual invalida cualquier hipotesis que apunte hacia los estrogenos como causa principal de la enfermedad 21 31 Factores ambientales Editar Se han propuesto varios factores ambientales que podrian intensificar o desencadenar un cuadro clinico de lupus probablemente a traves de sus efectos sobre el sistema inmune Entre los factores de este tipo se incluye el tabaquismo la dieta la exposicion a silice la exposicion a la radiacion ultravioleta algunas infecciones y ciertos farmacos La radiacion ultravioleta puede exacerbar la sintomatologia del LES sin embargo su rol en la patogenia de la enfermedad no esta claro Si bien varios estudios relacionan la fotosensibilidad y la aparicion de brotes de LES con la exposicion a esta radiacion no hay una recomendacion concluyente respecto de su rol en la incidencia y desarrollo de la enfermedad 32 Infecciones los pacientes con LES tienen titulos mas altos de anticuerpos para el virus de Epstein Barr que los controles de edad sexo y etnia similares sin LES ademas de una mayor carga viral de este virus Estudios en ninos con LES sugieren que la infeccion por el virus de Epstein Barr puede ser un desencadenante que origine el lupus clinico 21 Este virus activa a los linfocitos B y ademas contiene secuencias de aminoacidos que simulan secuencias en los empalmosomas especificidad comun de los autoanticuerpos en las personas con LES que puede contribuir al desarrollo de autoinmunidad por mimetismo molecular 21 Otro tanto se ha descrito con los retrovirus 33 Las infecciones por micobacterias y la tripanosomiasis pueden inducir anticuerpos anti DNA o incluso sintomas de lupus y las infecciones bacterianas pueden desencadenar brotes de la enfermedad 21 Lupus eritematoso inducido por farmacos ciertos farmacos pueden originar un aumento de la autoinmunidad que en algunas personas acaba produciendo un cuadro clinico variante del LES denominado lupus eritematoso inducido por farmacos 34 Hay cerca de 90 medicamentos actualmente en uso que pueden causar este cuadro si bien los mas comunes son los antiarritmicos procainamida y quinidina y el antihipertensivo hidralazina 34 35 El cuadro consiste en la aparicion de diversas manifestaciones clinicas generalmente fiebre malestar general artralgias o artritis mialgias intensas serositis pleuritis o pericarditis y erupcion cutanea o cualquier combinacion de estos datos junto con anticuerpos antinucleares ANA positivos 36 37 Es un estado reversible que desaparece cuando el paciente deja de tomar la medicacion que desencadeno el episodio Otros el polvo de silice el uso de lapiz de labios y fumar cigarrillos pueden aumentar el riesgo de desarrollar LES 38 39 40 No hay evidencias de asociacion entre LES y el uso de tintes de pelo pesticidas o consumo de alcohol 21 Patogenia Editar Antigenos y anticuerpos Activacion de celulas B dependiente de celulas T Lo caracteristico de la patogenia del LES es la respuesta inmune dirigida contra los antigenos nucleares endogenos Los autoantigenos liberados por celulas apoptoticas son presentados por las celulas dendriticas a los linfocitos T iniciando su activacion Estos linfocitos interactuan mediante citocinas como la interleucina 10 e interleucina 23 y mediante moleculas de superficie como el CD40L y el CTLA 4 con los linfocitos B para que estos produzcan los anticuerpos contra estos componentes propios por lo tanto se producen autoanticuerpos Tambien existe un mecanismo de produccion de autoanticuerpos por los linfocitos B no mediada por linfocitos T a traves de senales de los receptores BCR propios de los linfocitos B y los receptores de tipo Toll o TLRs 8 Los fenomenos patogenicos clave son los siguientes 8 Apoptosis una de las alteraciones celulares mas evidente en los pacientes con LES es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado apoptosis asi como en el aclaramiento o eliminacion de estas celulas apoptoticas La expresion anomala de genes que regulan la apoptosis se ha asociado al desarrollo de enfermedades parecidas al lupus en modelos animales En los humanos con LES se han demostrado trastornos de la regulacion de la apoptosis en diferentes tipos de celulas particularmente en linfocitos T y en la via ligando Fas FasL En el lupus durante la apoptosis los autoantigenos sufren una notable redistribucion pasando a estar concentrados en las vesiculas de la superficie de las celulas apoptoticas con lo que determinantes antigenicos intracelulares habitualmente ocultos se hacen visibles para el sistema inmune Ademas existe un defecto en la fagocitosis y eliminacion de las celulas apoptoticas y de los restos celulares lo que origina la presencia mantenida de autoantigenos intracelulares siendo asi los restos apoptoticos una fuente de autoantigenos fundamental en el lupus 41 42 43 44 45 Celulas B y T en el LES se produce un aumento notable del numero de celulas circulantes secretoras de inmunoglobulinas hasta 50 veces junto con una activacion selectiva de las celulas B dirigidas contra un numero determinado de antigenos 46 Las celulas T son importantes en la activacion de las celulas B y en la posterior produccion de autoanticuerpos Aunque en el LES el numero total de celulas T esta disminuido se ha observado en estos pacientes la presencia de celulas T hiperactivas especificas para autoantigenos 46 Tambien se han descrito multiples anomalias de senalizacion tanto en los linfocitos T como en los B incluyendo hiperactividad e hiperreactividad celular 21 47 La hiperreaccion de las celulas T y B se traduce en una mayor expresion de determinadas moleculas como HLA D y CD40L lo que demuestra que las celulas son activadas facilmente por los antigenos que inducen las primeras senales activadoras y las moleculas que estimulan la activacion celular completa a traves de la segunda senal El resultado final de estas anormalidades es la produccion sostenida de autoanticuerpos patogenos y la formacion de inmunocomplejos que se adhieren a ciertos tejidos 48 Los defectos en la depuracion de celulas apoptoticas es una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el LES Autoanticuerpos la produccion de autoanticuerpos es un rasgo caracteristico de los pacientes con LES Su produccion puede ser por activacion policlonal de las celulas B o por estimulacion inmune dirigida por autoantigenos 47 Su importancia en el origen de la enfermedad se pone de manifiesto por ejemplo en el lupus eritematoso neonatal que se piensa que es producido al menos en parte por el paso de los autoanticuerpos de la madre anti Ro y anti La al feto durante el embarazo aunque tambien parece ser necesario un factor fetal complementario 49 Ademas los niveles del algunos autoanticuerpos llevan un curso paralelo a la actividad de la enfermedad y algunos se asocian con datos clinicos especificos de la enfermedad 50 Autoanticuerpos e inmunocomplejos los mediadores del LES son los autoanticuerpos y los inmunocomplejos que se forman con los antigenos Los autoanticuerpos pueden estar presentes durante anos antes de que aparezcan los primeros sintomas de la enfermedad 51 Los autoantigenos que son reconocidos son presentados primariamente en la superficie de las celulas particularmente por celulas activadas o bajo apoptosis en las que los antigenos celulares han emigrado a la superficie celular donde pueden ser reconocidas por el sistema inmune 52 La fagocitosis y eliminacion de los inmunocomplejos de las celulas apoptoticas y de los restos derivados de las celulas necroticas son defectuosos en el LES permitiendo la presencia de los antigenos y los inmunocomplejos durante periodos prolongados haciendo que el dano en los tejidos vaya acumulandose hasta la aparicion de la enfermedad clinica Las celulas plasmaticas celulas B que producen los autoanticuerpos estan persistentemente activadas por el factor activador de celulas B B lymphocyte stimulator o BLyS y por las celulas T helper activadas produciendo citoquinas como la IL 6 y IL 10 21 Tambien fallan en el LES los mecanismos de atenuacion de estas funciones de las celulas T y B incluyendo la generacion de varios tipos de celulas T reguladoras y citoliticas y de sistemas atenuadores humorales idiotipicos 48 Todos estos multiples defectos originan una cascada de acontecimientos que comienzan con la anormal muerte celular y acaba en la celula B autoreactiva activada proliferando y diferenciandose en celulas productoras de un exceso de autoanticuerpos frente a muchos antigenos nucleares Ademas y para complicar mas la ya mala situacion se produce una activacion del sistema inmune innato con liberacion de IL 1 TNF alfa interferones BLys y APRIL promoviendo la inflamacion ademas de la supervivencia de las celulas B autoreactivas El resultado final es la produccion de mas anticuerpos antinucleares especificos que pueden preceder a la manifestaciones clinicas durante anos 21 Representacion esquematica de la enfermedad por inmunocomplejos Lesion tisular los autoanticuerpos pueden producir lesion tisular por el deposito de inmunocomplejos y la reaccion inflamatoria secundaria o por interferir directamente en las funciones celulares 47 No todos los autoanticuerpos causan la enfermedad De hecho todos los individuos normales hacen autoanticuerpos aunque en pequenas cantidades La variabilidad en la enfermedad clinica que existe entre diferentes pacientes puede por tanto reflejar la variabilidad en la cantidad y calidad de la respuesta inmune incluyendo su red reguladora 21 Diversas caracteristicas generales aumentan la probabilidad de que un autoanticuerpo sea patogenico incluyendo su capacidad para unirse directamente a tejidos diana su capacidad de activar el complemento su carga cationica que favorece la adherencia a las membranas o su avidez por el autoantigeno presente en el tejido diana 46 Por su parte algunos factores favorecen la patogenicidad de los inmunocomplejos como las cantidades excesivas de inmunocomplejos que superan los mecanismos de eliminacion un tamano correcto los de tamano intermedio son los que mas posibilidades tienen de escapar a los mecanismos de eliminacion un mayor tropismo tisular de los inmunocomplejos debido a su carga cationica o una disminucion de los mecanismos de eliminacion 46 Aunque el lupus eritematoso sistemico ha sido etiquetado originalmente como una enfermedad mediada por immunocomplejos cada vez hay mas evidencias de que su patogenesis es mas que eso incluyendo otras interacciones complejas entre individuos predispuestos y su entorno 44 Cuadro clinico EditarFrecuencia de sintomas en el LES 53 Sintoma Inicio EvolucionSintomas constitucionales 73 84 86 Artralgias 77 84 86 Artritis 56 63 92 Miositis 7 5 Lesiones cutaneas 57 72 81 Lesiones mucosas 18 9 54 Fenomeno de Raynaud 33 18 58 Pleuritis 23 37 45 Afectacion pulmonar 9 17 Pericarditis 20 29 31 Miocarditis 1 4 8 Afectacion renal 44 46 77 Sindrome nefrotico 5 11 23 Alteraciones del sistema nervioso central 24 26 54 Afectacion gastrointestinal 22 47 49 Pancreatitis 1 4 Adenopatias 25 32 59 El LES comienza con una etapa preclinica en la cual no hay sintomas pero existen autoanticuerpos comunes al LES y a otras enfermedades inmunologicas Luego comienzan a manifestarse distintos signos y sintomas en forma muy variable tanto en organos afectados como en intensidad ademas el hecho de que su etapa clinica alterne periodos de remision y recidivas hacen que su diagnostico sea especialmente dificil En cualquier caso el patron clinico con que la enfermedad se presenta durante los primeros anos tiende a prevalecer posteriormente 4 8 Manifestaciones generales Editar Los sintomas constitucionales como malestar general cansancio fiebre anorexia y perdida de peso son comunes en los pacientes con LES pudiendo ser las manifestaciones iniciales de la enfermedad o ser debidos a complicaciones de la misma 54 El cansancio es frecuente y puede estar asociado al propio lupus a anemia hipotiroidismo algunas medicaciones como prednisona y beta bloqueantes trastornos del sueno sindrome de fibromialgia o factores psicologicos 55 La fiebre es un reto clinico en estos pacientes Aproximadamente un 36 de los pacientes debuta la enfermedad con fiebre y cerca de la mitad de los enfermos con LES tiene fiebre como manifestacion de un lupus activo pero tambien puede ser manifestacion de otros problemas en especial de infecciones 4 6 Manifestaciones musculo esqueleticas Editar Artritis el 90 de los pacientes con lupus presenta artritis inflamaciones articulares siendo las articulaciones mas afectadas las interfalangicas proximales y metacarpofalangicas de manos munecas y rodillas aunque puede afectarse cualquier otra articulacion A diferencia de la artritis reumatoide el lupus eritematoso sistemico no es una enfermedad que normalmente destruya el hueso sin embargo las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20 de los pacientes pudiendo observarse deformidades en cuello de cisne y desviacion cubital de las metacarpofalangicas de modo parecido a la artritis reumatoide 56 Las erosiones son raras y en menos del 10 se pueden observar nodulos subcutaneos similares a los de la artritis reumatoide 19 Dolores musculares las mialgias y la hipersensibilidad muscular son frecuentes en las etapas activas de la enfermedad especialmente en los ninos Entre un 5 a un 11 de los pacientes con lupus presentan miositis inflamatorias en los musculos proximales de las extremidades 6 8 Osteonecrosis los pacientes con lupus tienen una prevalencia mayor que la poblacion general de necrosis isquemica de los huesos en especial en pacientes tratados con glucocorticoides Se debe sospechar ante la aparicion de dolor de dolor agudo en una sola articulacion como cadera rodilla y hombro 56 Manifestaciones cutaneas Editar Lupus discoide cronico Las lesiones cutaneas aparecen en un 80 de los pacientes con LES y forman parte de los criterios de clasificacion de la enfermedad En concreto en los criterios de 2012 son criterios las lesiones de lupus cutaneo agudo o subagudo las lesiones de lupus cronico la alopecia y las ulceras orales o nasales En los criterios de 1997 lo era tambien la fotosensibilidad Las lesiones cutaneas especificas mas frecuentes son Lupus cutaneo agudo la lesion mas reconocida es la erupcion malar o eritema en alas de mariposa presente en el 30 50 de pacientes La erupcion malar es una erupcion eritematosa fija plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares La erupcion respeta el surco nasolabial y suele fluctuar con la actividad de la enfermedad 19 Lupus cutaneo subagudo el termino se refiere a distintas lesiones cutaneas en general papulas o placas mas difusas fotosensibles no induradas y que no dejan cicatriz Un 90 de los pacientes con este tipo de afectacion cutanea tiene anticuerpos anti Ro 47 57 Lupus cronico el lupus discoide cronico es la forma mas frecuente Consiste en papulas o placas eritematosas y descamativas o hiperqueratosicas bien delimitadas con tendencia a la cronicidad y crecimiento periferico que dejan cicatrices atroficas con perdida de anexos y alteraciones de la pigmentacion Es la lesion cutanea lupica que menos se relaciona con la afectacion organica Entre las formas cronicas tambien esta el lupus eritematoso discoide hipertrofico el lupus eritematoso tumidus la perniosis lupica y la paniculitis lupica o lupus eritematoso profundo 58 Entre las manifestaciones cutaneas inespecificas de la enfermedad destacan la fotosensibilidad la alopecia no cicatricial fenomeno de Raynaud ocurre en mas del 50 y las ulceras orales y nasales Son frecuentes en los pacientes con lupus y se relacionan mas con la actividad de la enfermedad Tambien es posible encontrar nodulos subcutaneos lesiones ampollares urticariformes vasculiticas e infartos periungueales 58 Manifestaciones renales Editar Se encuentra afectacion renal clinica aproximadamente un 50 de los pacientes sin embargo la mayoria del resto de pacientes tiene enfermedad subclinica que se puede observar si se realiza una biopsia renal La afectacion renal habitualmente ocurre en los primeros anos de la enfermedad y deberia ser detectada de modo temprano mediante analisis periodicos de orina y de la funcion renal 59 Una hematuria o proteinuria indoloras suelen ser el unico hallazgo inicial renal La afectacion renal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en LES aunque debido al reconocimiento y tratamiento precoz las ultimas fases de enfermedad renal cronica se observan en menos del 5 de los paciente Pueden presentarse diversas formas de glomerulonefritis siendo la biopsia renal necesaria para determinar el tipo y la extension de la afectacion renal 59 Biopsia con nefritis lupica difusa En 2004 se desarrollo un sistema de clasificacion de la nefritis lupica denominado clasificacion ISN International Society of Nephrology determinada por la biopsia renal 60 Nefritis lupica con cambios minimos mesangiales clase I Nefritis lupica con proliferacion mesangial clase II Nefritis lupica focal clase III Nefritis lupica difusa clase IV Nefritis lupica membranosa clase V Nefritis lupica esclerosante evolucionada clase VI Ademas de las lesiones glomerulares hay otras formas de enfermedad renal en el LES incluyendo nefritis tubulointersticial enfermedad vascular microangiopatia trombotica y lupus podocitopatia 61 Manifestaciones neurologicas Editar Las complicaciones neurologicas del LES incluyen disfuncion cognitiva sindrome cerebral organico un estado confusional agudo delirio psicosis crisis convulsivas de cualquier tipo cefalea migranosa o inespecifica corea y neuropatias perifericas Otros problemas neurologicos menos frecuentes son trastornos del movimiento neuropatias craneales mielitis y meningitis Las alteraciones del sistema nervioso central son en algunos casos la causa principal de morbilidad y mortalidad 62 La disfuncion cognitiva es la manifestacion mas frecuente del lupus difuso del sistema nervioso central en particular problemas de memoria y razonamiento 59 El LES puede cursar con convulsiones de cualquier tipo Las crisis comiciales suelen ser de aparicion temprana en la evolucion de la enfermedad Su tratamiento casi siempre exige un anticomicial y un inmunosupresor 62 Pueden ocurrir cuadros tromboembolicos cerebrales a menudo asociados a anticuerpos antifosfolipidos o con anticoagulante lupico aproximadamente en un 20 de pacientes Estos cuadros pueden causar ictus o crisis convulsivas o defectos cognitivos mas difusos 59 La neuropatia periferica se presenta hasta en un 18 de los pacientes Lo mas comun es una polineuropatia sensoriomotora de predominio distal sin embargo tambien puede expresarse como deficit fragmentarios o mononeuritis multiple o una polineuropatia desmielinizante aguda El cuadro clinico puede confundirse con una miastenia gravis o un sindrome miastenico de Lambert Eaton 63 El compromiso de pares craneales se observan en un 10 de pacientes con LES En cuanto a los nervios craneales los mas afectados son los nervios sensitivos y motores del ojo y el trigemino No obstante cualquier par craneal puede verse afectado tanto en forma unilateral como bilateral 63 La psicosis que puede ser debida al lupus o al tratamiento con corticoides es una de las manifestaciones neuropsiquiatricas mas severas del LES En ocasiones puede ser la manifestacion dominante del lupus Otras alteraciones psiquiatricas incluyen ansiedad depresion y mania 62 Manifestaciones pulmonares Editar En el LES se puede observar pleuritis con o sin derrame pleural neumonitis intersticial hipertension pulmonar y hemorragia alveolar Ademas el riesgo de acontecimientos tromboembolicos esta aumentado en los pacientes con anticuerpos antifosfolipidos 59 La tos se asocia la mayoria de las veces con infeccion respiratoria alta de etiologia virica sin embargo la afectacion pulmonar en el lupus debe ser objeto de evaluacion cuidadosa para descartar neumonitis lupica aguda caracterizada por pleuresia disnea tos y fiebre con infiltrados pulmonares en las radiografias que precisa tratamiento inmunosupresor y cuidados respiratorios de soporte 19 La presencia de disnea dolor toracico pleuritico episodico y disminucion progresiva del volumen pulmonar en ausencia de fibrosis intersticial o enfermedad significativa de la pleura sugiere la presencia del sindrome del pulmon encogido 19 Manifestaciones cardiacas Editar Imagen radiografica de derrame pericardico Existe una gran variedad de manifestaciones cardiovasculares del LES Los pacientes con lupus pueden presentar inflamacion en todas las partes del corazon originandose pericarditis miocarditis o endocarditis La pericarditis es relativamente comun en los pacientes con lupus Los derrames pericardicos pueden progresar rapidamente junto con la actividad general del lupus Estos derrames suelen responder a dosis altas de corticoides 19 La endocarditis del lupus eritematoso sistemico es caracteristicamente no infecciosa denominada endocarditis de Libman Sacks e implica tanto a la valvula mitral como a la valvula tricuspide aunque habitualmente es silente puede producir insuficiencia valvular y puede servir de fuente de embolos 59 La miocarditis es poco frecuente pero puede ser severa 59 Los pacientes con LES tiene un riesgo aumentado de arteriosclerosis precoz y de enfermedad arterial coronaria casi siempre por arteriosclerosis acelerada aunque tambien puede ser por vasculitis 59 Manifestaciones gastrointestinales Editar El compromiso gastrointestinal del LES es poco frecuente Suelen presentarse trastornos gastrointestinales debido a los efectos adversos de la medicacion AINE y corticoides que por el lupus activo Es frecuente la presencia de dolor abdominal inespecifico Cualquier area del tubo digestivo puede estar afectado por el LES o sus complicaciones Algunas exacerbaciones del LES se manifiestan por nauseas a veces acompanadas de vomitos y dolor abdominal difuso debido a una peritonitis autoinmune o lupica La peritonitis constituye hasta el 30 de las serositis en los pacientes con LES 6 4 En las fases de actividad de la enfermedad es habitual encontrar elevacion de las enzimas hepaticas GOT y GPT que se normalizan con el tratamiento y control de la enfermedad En raras ocasiones se desarrolla una hepatitis cronica activa siendo otras manifestaciones poco frecuentes la pancreatitis cirrosis biliar primaria colangitis autoinmune hiperplasia nodular regenerativa y vasculopatia oclusivo trombotica con sindrome de Budd Chiari 48 47 La vasculitis intestinal con dolor abdominal agudo vomitos y diarrea puede ser un cuadro grave siendo sus complicaciones la perforacion isquemia hemorragia intestinal y sepsis Manifestaciones hematologicas Editar Las citopenias disminucion de algun tipo de celulas sanguineas y trombofilia con una propension a desarrollar cuadros tromboembolicos pueden ser datos clinicos del LES Citopenias Los pacientes con lupus desarrollan con frecuencia alteraciones en uno o mas de los tres tipos de celulas sanguineas trombocitopenia anemia leucopenia Trombosis es la mas frecuente sin embargo no suele producirse sangrado salvo cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 25 000 mm La asociacion de anemia hemolitica y trombopenia recibe el nombre de sindrome de Evans 47 Anemia muchos pacientes tienen anemia que habitualmente es debida a anemia de trastorno cronico La anemia hemolitica que se presenta en un 10 puede ser severa Otras formas de anemia en el LES son la anemia por insuficiencia renal la anemia microangiopatica la anemia ferropenica y la aplasia inducida por farmacos 47 Leucopenia la leucopenia es muy comun encontrandose recuentos de leucocitos por debajo de 4500 mm en mas del 50 de pacientes Aunque tiene utilidad en el diagnostico raramente da problemas salvo que sea severa con recuentos inferiores a 2000 mm Se relaciona con la actividad de la enfermedad y suele ir asociada a linfopenia disminucion del numero de linfocitos Trombofilia Algunos pacientes con LES en especial aquellos con anticuerpos antifosfolipidos o con sindrome nefrotico severo tienen un riesgo aumentado de enfermedad tromboembolica que se puede manifestar como trombosis venosa o como enfermedad arterial 59 Adenopatias y esplenomegalia Muchos pacientes tienen adenopatias perifericas o esplenomegalia Existen dos sindromes caracterizados por citopenias y trastornos de la coagulacion que se pueden asociar al LES Cuando son la manifestacion inicial puede ser dificil discernir si se trata de una manifestacion mas en el contexto del lupus o un cuadro independiente Sindrome antifosfolipido el sindrome antifosfolipido descrito inicialmente en conexion con el LES se observa en un 20 35 de los pacientes siendo independiente de la actividad y severidad de la enfermedad Se caracteriza por trombosis arterial y venosa abortos recurrentes citopenias y enfermedad neurologica junto con la presencia de anticuerpos antifosfolipidos anticoagulante lupico anticuerpos anticardiolipina y anti b2 glicoproteina I 64 La presencia de este sindrome empeora el pronostico de los pacientes con LES 65 Sindrome hemofagocitico el sindrome hemofagocitico se ha descrito asociado al LES y en ocasiones como forma de presentacion de la enfermedad Se trata de un cuadro con fiebre mantenida pancitopenia progresiva organomegalia disfuncion hepatica coagulopatia y aumento notable de la ferritina El dato definitivo es la presencia de celulas macrofagicas fagocitando celulas hematopoyeticas en medula osea bazo o ganglios linfaticos 66 Otras alteraciones Editar Alteraciones endocrinas se ha descrito hiperprolactinemia hasta en el 20 de los pacientes de ambos sexos Las pruebas de funcion tiroidea son anormales con frecuencia siendo mas prevalente en los pacientes con LES el hipotiroidismo Tambien se han descrito vasculitis en los ovarios y mayor frecuencia de anomalias en los espermatozoides en los pacientes con LES cita requerida Afectacion ocular el sindrome seco y cambios vasculares retinianos por vasculitis retiniana con observacion de exudados como granos de algodon o cuerpos citoides o por trombosis microvascular son los hallazgos mas frecuentes 53 Tambien se pueden observar queratitis ulcerativa periferica coroidopatia uveitis y neuritis optica Otras alteraciones como glaucoma y catarata son secundarias al tratamiento con corticoides y la maculopatia como complicacion del tratamiento con antipaludicos 67 Oido nariz y laringe se han descrito sordera neurosensorial y afectacion laringea por cricoaritenoiditis y paralisis de cuerdas vocales En la mucosa de la boca y nariz es frecuente la aparicion de ulceras Ocasionalmente puede ocurrir perforacion del tabique nasal como resultado de vasculitis 53 Diagnostico EditarLos pacientes con LES suelen presentar con datos clinicos muy variables desde una enfermedad articular y cutanea leves hasta un cuadro grave con afectacion renal hematologica o del sistema nervioso central y con riesgo para la vida del paciente 68 Por otra parte no existe una prueba unica e inequivoca para el diagnostico del lupus lo que unido a la variabilidad clinica de esta enfermedad hace que el diagnostico sea con frecuencia un reto para el medico 68 Pruebas de laboratorio Editar Celula LE El primer marcador diagnostico del LES Actualmente abandonado en la practica clinica Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta sobre celulas Hep 2 Los estudio de laboratorio en los pacientes con LES ayudan a establecer el diagnostico a controlar la evolucion de la enfermedad y a identificar posibles complicaciones de la misma o efectos adversos de las medicaciones Las alteraciones hematologicas sobre todo la leucopenia linfopenia y trombopenia son frecuentes en el LES La VSG suele estar elevada cuando la enfermedad esta en actividad mientras que la proteina C reactiva suele ser normal 47 La presencia de autoanticuerpos es la caracteristica mas prominente del LES Los anticuerpos antinucleares ANA estan presentes en mas del 95 de los pacientes y su ausencia hace dudar del diagnostico Menos del 5 de los pacientes con LES tienen ANA negativos cuando son detectados por inmunofluorescencia siendo los porcentajes aun menores segun el tipo de sustrato utilizado y de la tecnica empleada para su deteccion Los patrones de inmunofluorescencia mas habituales son el homogeneo el moteado y el periferico y los titulos suelen ser elevados 48 Los anticuerpos anti DNA bicatenario anti DNAn son muy especificos del LES y se relacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis La presencia de un patron moteado en la inmunofluorescencia sugiere la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antigenos extraibles del nucleo ENA Entre estos se encuentran el anti Sm tambien muy especifico del LES anti RNP anti Ro y anti La Los anticuerpos anti Ro indican una mayor riesgo de padecer lupus cutaneo subagudo lupus neonatal y sindrome de Sjogren 48 El factor reumatoide puede estar presente en un 40 de los pacientes La actividad hemolitica del complemento esta disminuida y se correlaciona tambien con el grado de actividad de la enfermedad Los componentes C3 y C4 son los que presentan actividad mas baja En las pruebas de coagulacion es frecuente el alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada y sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolipidos incluyendo anticoagulante lupico anticuerpos anticardiolipina y anti b2 glicoproteina Un 25 de los pacientes con LES tienen un test falsamente positivo para la sifilis traduciendo al igual que el alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina la presencia de anticuerpos antifosfolipidos 47 El analisis sistematico de orina es fundamental para vigilar la aparicion de nefritis evidenciandose en este caso la presencia de hematuria leucocituria cilindros celulares y grados variables de proteinuria 47 En ausencia de unos criterios diagnosticos de LES los medicos utilizan habitualmente los criterios de clasificacion de LES como guia para ayudar a identificar algunos de los datos clinicos mas destacados cuando hacen el diagnostico La prueba de los anticuerpos antinucleares ANA es positiva virtualmente en todos los pacientes con LES en algun momento en el curso de su enfermedad y algunos anticuerpos como los anti DNAn y anti Sm son muy especificos de LES estando presentes en aproximadamente el 70 y 30 de pacientes con LES respectivamente 68 Criterios de clasificacion del LES Editar Criterios del ACR de 1982 69 revisados en 1997 70 para la clasificacion de LES1 Erupcion malar 2 Lupus discoide cronico 3 Fotosensibilidad 4 Ulceras orales o nasofaringeas 5 Artritis no erosiva afectando a dos o mas articulaciones perifericas 6 Pleuritis o pericarditis 7 Afectacion renal proteinuria gt 500 mg 24 horas o gt 3 o cilindros celulares hematies hemoglobina granulares tubulares o mixtos en el sedimento 8 Afectacion neurologica convulsiones o psicosis 9 Alteraciones hematologicas anemia hemolitica con reticulocitosis o leucopenia lt 4000 mm en dos ocasiones o linfopenia lt 1500 mm en dos ocasiones o trombopenia lt 100 000 mm en dos ocasiones 10 Alteraciones inmunologicas anti DNAn o anti Sm o antifosfolipidos anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM o anticoagulante lupico o falso reactante de lues 11 Anticuerpos antinucleares Se necesitan 4 de los 11 criterios para clasificar a un paciente como afectado por lupus eritematoso sistemico Se han desarrollado varios criterios de clasificacion para el LES con el fin de estandarizar a los pacientes para la realizacion de estudios Con frecuencia se hace el diagnostico de LES siguiendo estos criterios de clasificacion sin embargo algunos pacientes pueden tener un lupus eritematoso sistemico a pesar de no haber cumplido nunca estos criterios de clasificacion Estos criterios pueden ser utilizados para documentar de modo sistematico los datos clinicos clave de la enfermedad aunque tienen limitaciones en su uso con fines diagnosticos 68 Los criterios ACR de 1997 En 1971 la American Rheumatism Association ARA presento unos criterios clinicos destinados a facilitar la comparacion de los pacientes en los estudios epidemiologicos y en los ensayos clinicos 71 Estos criterios fueron revisados en 1982 por el American College of Rheumatology ACR retirando algunos de los previos Raynaud alopecia y celulas LE e introduciendo los ANA 69 En 1997 se revisaron los criterios de 1982 anadiendo alguno de los avances en el conocimiento de la enfermedad producidos en los anos previos como los anticuerpos antifosfolipidos 70 Segun estos criterios un paciente puede ser clasificado como LES si presenta cuatro o mas de los 11 criterios bien simultaneamente o bien a lo largo del periodo de observacion Cuando fueron probados frente a otras enfermedades reumaticas estos criterios tenian una sensibilidad y especificidad del 96 aproximadamente 68 Una de las mayores limitaciones de estos criterios era que los pacientes con nefritis lupica confirmada por biopsia podian no cumplir los criterios y por otra parte pacientes que solo presentaban manifestaciones cutaneas podian cumplir los criterios de lupus sistemico Ademas los criterios ACR incluian la posible duplicacion de criterios cutaneos muy relacionados como el exantema malar y la fotosensibilidad y en ellos faltaba la inclusion de otras manifestaciones cutaneas neurologicas e inmunologicas tambien caracteristicas 68 72 Criterios SLICC de 2012 73 En 2012 el grupo de trabajo SLICC The Systemic Lupus International Collaborating Clinics propuso una revision de los criterios de clasificacion para mejorar las debilidades de los criterios del ACR de 1997 Los criterios de clasificacion de 2012 requieren la presencia de al menos 4 de los 17 criterios incluyendo al menos 1 de los 11 criterios clinicos y 1 de los 6 criterios inmunologicos o que el paciente tenga una nefritis lupica comprobada por biopsia y la presencia de anticuerpos antinucleares ANA o anti DNAn Estos criterios fueron validados en pacientes con LES teniendo una mayor sensibilidad y algo menor especificidad que los criterios ACR de 1997 68 Sin embargo pese a este aumento de la sensibilidad todavia estos criterios pueden retrasar el diagnostico en algunos pacientes y algunos no pueden clasificarse como lupus por lo que algunos autores opinan que se podria diagnosticar a un paciente de LES teniendo 2 o 3 criterios del ACR o SLICC en especial si algunos de ellos es muy especifico como los anti DNAn o anti Sm y al menos otro dato clinico relevante como neuritis optica meningitis aseptica hematuria glomerular neumonitis hemorragia pulmonar hipertension pulmonar enfermedad pulmonar intersticial miocarditis endocarditis de Libman Sacks vasculitis abdominal o fenomeno de Raynaud 68 Criterios de 2012 para la clasificacion del lupus eritematoso sistemico 73 Criterio DefinicionesCriterios clinicos 1 Lupus cutaneo agudo exantema malar lupus bulloso exantema maculopapular lupico exantema lupico fotosensible en ausencia de dermatomiositis o necrosis toxica epidermica variante de LES o lupus cutaneo subagudo 2 Lupus cutaneo cronico lupus discoide clasico lupus hipertrofico verrugoso paniculitis lupica lupus eritematoso tumidus o perniosis lupica 3 Ulceras orales o nasales en ausencia de otras causas como artritis reactiva Behcet vasculitis 4 Alopecia no cicatricial fragilidad o adelgazamiento capilar en ausencia de otras causas 5 Afectacion articular inflamacion en 2 o mas articulaciones o dolor a la presion en 2 o mas articulaciones rigidez matinal gt 30 minutos 6 Serositis pleuritis o pericarditis de mas de un dia de duracion en ausencia de otras causas 7 Afectacion renal relacion proteinuria creatinuria o proteinas en orina de 24 horas que representen 500 mg de proteinas 24 horas o cilindros hematicos 8 Alteraciones neurologicas convulsiones psicosis mononeuritis multiple mielitis neuropatia periferica o craneal estado confusional agudo 9 Anemia hemolitica 10 Leucopenia o linfopenia Leucocitos lt 4000 mm al menos una vez o linfocitos lt 1 000 mm al menos una vez en ausencia de otras causas 11 Trombocitopenia Plaquetas lt 100 000 mm en ausencia de otras causas Criterios serologicos 1 ANA en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio 2 AntiDNAn en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio o gt 2 veces el nivel de referencia si es realizado por ELISA 3 Anti Sm 4 Anticuerpos antifosfolipidos anticoagulante lupico falso reactante de reagina titulos medios o altos de anticardiolipina IgA IgG o IgM resultado para anti ss glicoproteina IgA IgG o IgM 5 Complemento bajo C3 C4 o CH50 bajos 6 Coombs directo Los criterios son acumulativos y pueden no estar presentes simultaneamente El paciente debe cumplir al menos 4 criterios incluyendo al menos un criterio clinico y uno inmunologico o el paciente debe tener una nefritis lupica comprobada por biopsia con ANA o anti DNAn positivos Comorbilidad EditarLos pacientes con lupus eritematosos sistemico padecen una serie de afecciones asociadas con mayor incidencia que la poblacion general incluyendo infecciones arteriosclerosis enfermedad cardiovascular osteoporosis cancer 74 y enfermedad celiaca 75 76 con la cual comparten genetica 77 Su prevencion y tratamiento mejora notablemente el pronostico general de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes 78 Infecciones Editar La susceptibilidad a las infecciones en los pacientes con LES esta relacionada con el grado de actividad de la enfermedad y con los tratamientos esteroideo e inmunosupresor 79 Otras alteraciones como los deficit de complemento congenitos o adquiridos tambien aumentan la susceptibilidad a las infecciones Las localizaciones mas frecuentes de las infecciones son el aparato respiratorio el urinario y la piel 74 Arteriosclerosis prematura La arteriosclerosis tiene una prevalencia aumentada y un desarrollo acelerado en los pacientes con LES 80 En su patogenia intervienen los factores de riesgo tradicionales como hipertension colesterol elevado fumar diabetes asi como otros dependientes de la enfermedad la propia actividad de la enfermedad y el tratamiento prolongado con corticoides 74 Afectacion cardiovascular La enfermedad coronaria prematura cada vez es mas reconocida como una causa de muerte en las fases tardias de la enfermedad El riesgo de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular es siete veces mayor en los pacientes con LES que en la poblacion general 81 Osteoporosis Entre los factores de riesgo de una mayor incidencia de osteoporosis en los pacientes con LES se citan a la actividad inflamatoria de la enfermedad la escasa exposicion solar la posible menopausia precoz por el uso de inmunosupresores y sobre todo el tratamiento cronico con corticoides 74 Cancer Aunque los datos de la asociacion del LES con tumores malignos han sido conflictivos cada vez es mas claro el riesgo aumentado de algunos tipos de tumores en estos pacientes incluyendo linfomas cancer de pulmon cancer de mama y cancer cervical El uso de farmacos antipaludicos parece estar asociado con un menor riesgo de cancer 79 Otras Otras comorbilidades en los pacientes con LES incluyen sindrome de fibromialgia hipertension diabetes mellitus y asociacion a otras enfermedades autoinmunes 74 Tratamiento EditarLos pacientes con LES tienen una gran variabilidad clinica siendo diferente el tratamiento segun la afectacion de organos y sistemas que presenten y la gravedad de estas manifestaciones Los sintomas de la enfermedad suelen tratarse con antiinflamatorios no esteroideos AINE corticoides antipaludicos de sintesis inmunosupresores y en los ultimos anos con farmacos biologicos 48 Medidas generales Editar Proteccion solar los pacientes con LES deben evitar la exposicion solar asi como a otras fuentes de luz ultravioleta Deben usar cremas de proteccion solar preferiblemente las que bloquean tanto los UV A como los UV B con un elevado factor de proteccion gt 50 79 82 Dieta y nutricion Existen pocos datos en relacion a la utilidad de modificaciones dieteticas en los pacientes con LES Se recomienda una dieta equilibrada restriccion de la sal si existe hipertension o nefritis y adelgazar si existe sobrepeso Es posible que los niveles de vitamina D sean bajos en los pacientes con lupus debido en parte a la baja exposicion solar siendo necesario en estos casos suplementos de vitamina D 82 Ejercicio La inactividad producida por la enfermedad activa origina una perdida de masa muscular desmineralizacion osea y perdida de fortaleza fisica originando sensacion de cansancio Esto puede ser evitado con ejercicios graduales adaptados a las posibilidades del paciente 82 No fumar Fumar cigarrillos puede aumentar el riesgo de LES y de enfermedad mas activa Es aconsejable tambien dejar de fumar para evitar comorbilidades como arteriosclerosis acelerada trombosis osteoporosis y cancer 82 Tratamientos especificos Editar Estructura quimica de la hidroxicloroquina Farmaco basico en el tratamiento del LES El patron y la gravedad de la afectacion organica determinara el tipo especifico de farmacos utilizados para su tratamiento AINE Los antiinflamatorios no esteroideos AINE generalmente son eficaces para las quejas musculoesqueleticas artralgias artritis la fiebre y las serositis pleuritis pericarditis leves 48 Antipaludicos Los antipaludicos de sintesis como la hidroxicloroquina se utilizan principalmente para las manifestaciones cutaneas y articulares asi como para el control general de la enfermedad 79 La terapia con hidroxicloroquina deberia darse a todos los pacientes con LES que no tengan contraindicaciones para este medicamento 83 Corticoides Los corticoides topicos son usados con frecuencia en las manifestaciones cutaneas del LES Los corticoides sistemicos en dosis altas 1 2 mg kg dia de prednisona son utilizados solos o en combinacion con inmunosupresores para los pacientes con afectacion organica importante particularmente la afectacion renal y del sistema nervioso central aunque tambien en casos de trombopenia severa anemia hemolitica o afectacion cardiopulmonar Dosis mas bajas hasta 15 mg dia de prednisona se utilizan a veces para sintomas constitucionales cutaneos y articulares hasta que hagan su efecto los antipaludicos u otros farmacos ahorradores de corticoides 48 Inmunosupresores Los inmunosupresores como metotrexato azatioprina ciclofosfamida o micofenolato se reservan para aquellos pacientes con afectacion importante de algun organo o aquellos que no responden adecuadamente a los corticoides La ciclofosfamida el micofenolato o la azatioprina se administran junto con corticoides en los paciente con nefritis lupica La ciclofosfamida tambien se administra a los pacientes con afectacion del sistema nervioso central asi como en caso de vasculitis sistemica y hemorragia alveolar 79 Farmacos biologicos El belimumab anticuerpo monoclonal que inhibe la forma soluble del estimulador de linfocitos B o BlyS es el primer farmaco biologico aprobado para el LES Se usa para el tratamiento de los pacientes con LES activo pese a estar recibiendo terapia estandar con AINE corticoides antipaludicos o inmunosupresores sin embargo no ha sido evaluado en pacientes con nefritis lupica activa severa ni en los pacientes con enfermedad activa del sistema nervioso central 84 El rituximab anticuerpo monoclonal contra linfocitos B puede ser beneficioso para pacientes con manifestaciones de la enfermedad resistentes a otras terapias 84 Otros farmacos inmunosupresores y biologicos estan siendo investigados asi como otras modalidades de tratamiento incluyendo el trasplante de celulas madres hematopoyeticas y la inmunoablacion aislada sin trasplante de celulas madre aferesis plasmaferesis leucoplasmaferesis crioferesis y las gammaglobulinas intravenosas 79 85 Pronostico EditarEl lupus eritematoso sistemico tiene un curso clinico heterogeneo variando desde formas clinicas relativamente benignas hasta cuadros severos con fallo organico y muerte La mayoria experimenta exacerbaciones que se alternan con periodos de remision relativa no obstante es raro que la enfermedad remita completa y permanentemente ausencia de sintomas sin tratamiento 79 La tasa de supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado drasticamente en los ultimos sesenta anos En la decada de los 50 muchos de los pacientes diagnosticados de LES 40 vivian menos de cinco anos Los avances en el diagnostico y tratamiento han aumentado la supervivencia hasta el punto de que mas del 90 de los pacientes sobrevive ahora mas de diez anos y muchos pueden vivir con normalidad sin apenas sintomas Es importante hacer notar que en esta estadistica 10 anos no indica un tiempo de vida media sino simplemente la duracion del estudio referido De acuerdo con la Fundacion de Lupus de America hoy en dia la mayoria de la gente con lupus puede esperar vivir una vida normal 86 La probabilidad de supervivencia varia en funcion de la afectacion organica siendo la mejor para las lesiones cutaneas y articulares y la peor para la afectacion renal y del sistema nervioso central El uso de farmacos antipaludicos parece reducir las tasas de mortalidad 87 Las principales causas de muerte en los primeros anos de la enfermedad estan relacionadas con la actividad de la enfermedad como afectacion renal cardiovascular o del sistema nervioso central o a infecciones debido a la inmunosupresion mientras que las causas de muerte en etapas mas tardias son debidas a complicaciones de la propia enfermedad como insuficiencia renal a complicaciones del tratamiento como infecciones a enfermedad cardiovascular y a tumores 79 Son factores de mal pronostico general para la supervivencia en LES la presencia de enfermedad renal especialmente la glomerulonefritis proliferativa difusa hipertension sexo masculino edad joven bajo estado socioeconomico raza negra presencia de anticuerpos antifosfolipidos y elevados indices de actividad de la enfermedad 79 Vease tambien EditarConectivopatia Enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso cutaneo Lupus eritematoso neonatal Reumatologia Marta Alarcon RiquelmeReferencias Editar a b c d e Garrick Nancy 11 de abril de 2017 Systemic Lupus Erythematosus Lupus National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases en ingles Consultado el 11 de mayo de 2021 a b c d e f g Justiz Vaillant Angel A Goyal Amandeep Bansal Pankaj Varacallo Matthew 2021 Systemic Lupus Erythematosus StatPearls en ingles StatPearls Publishing PMID 30571026 Consultado el 11 de mayo de 2021 Danchenko N Satia J A Anthony M S 2006 05 XX Epidemiology of systemic lupus erythematosus a comparison of worldwide disease burden Lupus en ingles 15 5 308 318 ISSN 0961 2033 doi 10 1191 0961203306lu2305xx Consultado el 11 de mayo de 2021 a b c d Guia de Practica Clinica sobre Lupus Eritematoso Sistemico Guias de Practica Clinica en el SNS Canarias Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Servicio de Evaluacion del Servicio Canario de la Salud 2015 Consultado el 11 de febrero de 2017 Guia Clinica AUGE Lupus Eritematoso Sistemico Santiago de Chile Ministerio de Salud 2013 Consultado el 11 de febrero de 2017 a b c d e Pedraz Penalva T Bernabeu Gonzalvez P Vela Casasempere P 2013 Lupus Eritematoso Sistemico En Belmonte Miguel A ed Enfermedades Reumaticas Actualizacion SVR II Edicion 2 edicion Sociedad Valenciana de Reumatologia Consultado el 11 de febrero de 2017 a b Nobee Alisa Vaillant Angel Justiz Akpaka Patrick Eberechi Poon king Peter 2015 Systemic Lupus Erythematosus SLE A 360 Degree Review Lupus eritematoso sitemico LES una revision en 360 grados American Journal of Clinical Medicine Research en ingles Science and Education Publishing 3 4 60 63 doi 10 12691 ajcmr 3 4 1 Consultado el 11 de febrero de 2017 a b c d e Bertsias George Cervera Ricard Boumpas Dimitrios T mayo de 2015 Systemic Lupus Erythematosus Pathogenesis and Clinical Features Lupus eritematoso sitemico patogenia y caracteristicas clinicas En Bijlsma Johannes WJ Hachulla Eric eds en ingles 2 edicion Reino Unido INGRAM INTERNATIONAL INC pp 476 505 ISBN 9780727919243 Consultado el 13 de febrero de 2017 Wallace Daniel J diciembre de 2015 Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults en ingles Consultado el 11 de febrero de 2017 requiere suscripcion Origenes del Dia Mundial del Lupus Fundacion Americana de Lupus y Federacion Espanola de Lupus Archivado desde el original el 15 de mayo de 2017 Consultado el 2 de mayo de 2015 a b c Wallace Daniel J 2014 The history of lupus La historia del lupus Lupus The Essential Clinician s Guide Lupus la guia clinica esencial en ingles 2ª edicion OUP USA ISBN 0199361967 Consultado el 20 de febrero de 2017 a b c d e f g h Smith CD Cyr M M 1988 The history of lupus erythematosus From Hippocrates to Osler La historia del lupus eritematoso De Hipocrates a Osler Rheum Dis Clin North Am en ingles Canada 14 1 1 14 PMID 3041483 Consultado el 20 de febrero de 2017 a b c d e f g h i j k l m n n o Mallavarapu Ravi K Grimsley Edwin W 2007 The History of Lupus Erythematosus La historia del lupus eritematoso South Med J en ingles Lippincott Williams amp Wilkins 100 9 896 898 PMID 17902290 Consultado el 19 de febrero de 2017 Gomez Puerta Jose A Cervera Ricard 2008 Lupus eritematoso sistemico Medicina amp Laboratorio Volumen 14 Numeros 5 6 2008 Medellin Colombia Universidad de Antioquia 14 5 6 211 223 Consultado el 20 de febrero de 2017 a b c d e Fonollosa Pla V Vilardell Tarres M Antecedentes historicos y conceptos actuales En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 Harvey AM Shulman LE Tumulty PA Conley CL Schoenrich EH Systemic lupus erythematosus review of the literature and clinical analysis of 138 cases Medicine Baltimore 1954 33 4 291 437 PMID 13223169 Badillo Tenorio Rocio Elizabeth Rivas Larrauri Francisco Eduardo noviembre diciembre de 2013 Lupus eritematoso sistemico y gammaglobulina intravenosa Acta Pediatr Mex 34 6 353 357 Consultado el 19 de febrero de 2017 a b c BenedeK TG Historia de las enfermedades reumaticas En Compendio de las enfermedades reumaticas 10 ª ed Arthritis Foundation 1993 ISBN 84 88313 61 6 a b c d e f g Edworthy SM Manifestaciones clinicas del lupus eritematosos sitemico En Kelley Tratado de Reumatologia 7 ª edicion Harris ED ed Elsevier Espana 2006 ISBN 978 84 8174 840 6 Espinosa G Cervera R Epidemiologia En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 a b c d e f g h i j k l m n n o p Schur PH Hahn BH Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erthematosus UpToDate 2014 Lahita RG The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus Curr Opin Rheumatol 199 11 352 is lupus Lupus Foundation Symmons DP Frequency of lupus in people of African origin Lupus 1995 4 3 176 8 PMID 7655486 Lalani S Pope J de Leon F Peschken C Members of CaNIOS 1000 Faces of Lupus Clinical features and prognosis of late onset systemic lupus erythematosus results from the 1000 faces of lupus study J Rheumatol 2010 37 1 38 44 doi 10 3899 jrheum 080957 PMID 20008925 Rueda B Orozco G Sanchez E Oliver J y Martin J Factores geneticos comunes en autoinmunidad Reumatol Clin 2008 4 Supl 1 S1 4 doi 10 1016 S1699 258X 08 76131 X http www reumatologiaclinica org es factores geneticos comunes autoinmunidad articulo 13117214 Archivado el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine a b Ramos Paula S Brown Elisabeth E Kimberly Robert P Langefeld Carl D marzo de 2010 Genetic Factors Predisposing to Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis Factores geneticos que predisponen al lupus eritematoso sistemico y nefritis lupica Semin Nephrol en ingles Elsevier Inc 30 2 164 176 PMID 20347645 doi 10 1016 j semnephrol 2010 01 007 Consultado el 19 de febrero de 2017 Alarcon Riquelme ME Genetica del lupus eritematoso generalizado Que se sabe y a donde se va Reumatol Clin 2010 6 1 2 doi 10 1016 j reuma 2009 01 002 PMID 21794669 http www reumatologiaclinica org es genetica del lupus eritematoso generalizado articulo 13147008 Archivado el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine a b Grygiel Gorniak Bogna Puszczewicz Mariusz Jacek septiembre de 2014 The influence of endogenous and exogenous sex hormones on systemic lupus erythematosus in pre and postmenopausal women La influencia de las hormonas sexuales endogenas y exogenas en el lupus eritematoso sistemico en la mujer pre y postmenopausica Prz Menopauzalny en ingles Termedia Publishing 13 4 262 266 PMID 26327864 doi 10 5114 pm 2014 45003 Consultado el 19 de febrero de 2017 Petri M 2008 Sex hormones and systemic lupus erythematosus Hormonas sexuales y el lupus eritematoso sistemico Lupus en ingles http lup sagepub com 17 412 415 doi 10 1177 0961203308090026 Consultado el 19 de febrero de 2017 a b Maidhof William Hilas Olga abril de 2012 Lupus An Overview of the Disease And Management Options Lupus una panoramica de la enfermedad y las opciones de tratamiento P T en ingles Estados Unidos MediMedia 37 4 240 246 249 PMID 22593636 Consultado el 19 de febrero de 2017 Barbhaiya M Costenbader KH 2014 Ultraviolet radiation and systemic lupus erythematosus Radiacion ultravioleta y lupus eritematoso sintetico Lupus en ingles http lup sagepub com 23 588 595 doi 10 1177 0961203314530488 Consultado el 19 de febrero de 2017 Perl A Fernandez D Telarico T Phillips PE Endogenous retroviral pathogenesis in lupus Curr Opin Rheumatol 2010 22 5 483 92 doi 10 1097 BOR 0b013e32833c6297 PMID 20644481 a b Lupus eritematoso inducido por medicamentos MedlinePlus Enciclopedia medica en espanol Joy MS Dooley MA Drug induced lupus En Rheumatology Hochberg MC Silman AJ Smolen JS Weinblatt ME Weisman MH ed Mosby Elsevier 2011 ISBN 978 0 323 06551 1 Araujo Fernandez S Ahijon Lana M Isenberg DA Drug induced lupus Including anti tumour necrosis factor and interferon induced Lupus 2014 23 6 545 53 doi 10 1177 0961203314523871 PMID 24557776 Aguirre Zamorano MA Lopez Pedrera R Cuadrado Lozano MJ Lupus inducido por farmacos Med Clin Barc 2010 135 3 124 129 doi 10 1016 j medcli 2009 04 035 http zl elsevier es es revista medicina clinica 2 lupus inducido farmacos 13151385 revision 2010 Archivado el 15 de octubre de 2014 en Wayback Machine Freemer MM King TE Jr Criswell LA Association of smoking with dsDNA autoantibody production in systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2006 65 5 581 4 PMID 16150789 Finckh A Cooper GS Chibnik LB et al Occupational silica and solvent exposures and risk of systemic lupus erythematosus in urban women Arthritis Rheum 2006 54 11 3648 54 PMID 17075811 Wang J Kay AB Fletcher J Formica MK McAlindon TE Is lipstick associated with the development of systemic lupus erythematosus SLE Clin Rheumatol 2008 27 9 1183 7 doi 10 1007 s10067 008 0937 6 PMID 18523821 Enriquez Mejia MG 2013 Fisiopatologia del lupus eritematoso sistemico Revista de Medicina e Investigacion en ingles Mexico www elsevier es 1 1 8 16 Archivado desde el original el 17 de febrero de 2017 Consultado el 13 de febrero de 2017 Navarrete S Carmen Luz Ibanez G Carolina 2008 Rol de la Apoptosis en la Fisiopatologia del Lupus Eritematoso Sistemico Revista Chilena de Reumatologia en ingles Chile Sociedad Chilena de Reumatologia 24 1 30 38 Consultado el 13 de febrero de 2017 Andrade F Casciola Rosen L Rosen A Apoptosis in systemic lupus erythematosus Clinical implications Rheum Dis Clin North Am 2000 26 2 215 27 PMID 10768210 a b Gatto M Zen M Ghirardello A et al Emerging and critical issues in the pathogenesis of lupus Autoimmun Rev 2013 12 4 523 36 doi 10 1016 j autrev 2012 09 003 PMID 23000207 Crispin JC Tsokos G Pathogenesis of lupus En Rheumatology 5 ª edicion Hochberg MC Silman AJ Smolen JS Weinblatt ME Weisman MH ed Mosby Elsevier 2011 ISBN 978 0 323 06551 1 a b c d Hahn BH Karpouzas GA Tsao BP Patogenia del lupus eritematoso sistemico En Kelley Tratado de Reumatologia 7 ª edicion Harris ED ed Elsevier Espana 2006 Paginas 1186 1212 ISBN 978 84 8174 840 6 a b c d e f g h i j Galindo Izquierdo M Lupus eritematosos sistemico En Manual SER de las enfermedades reumaticas 5 ª edicion Editorial medica Panamericana 2008 ISBN 978 849835 105 7 a b c d e f g h Hahn BH Lupus eritematosos sistemico En Harrison Reumatologia Fauci AS Langford CA eds Ed MCGraw Hill Interamericana 2007 ISBN 978 84 481 5576 6 Hubscher O Lupus neonatal En Lupus eritematoso sitemico En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 Reeves WH Li Y Zhuang H Autoantiboidies in systemic lupus erythematosus En Rheumatology 5 ª edicion Hochberg MC Silman AJ Smolen JS Weinblatt ME Weisman MH ed Mosby Elsevier 2011 ISBN 978 0 323 06551 1 Arbuckle MR McClain MT Rubertone MV et al Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2003 349 16 1526 33 PMID 14561795 Graham KL Utz PJ Sources of autoantigens in systemic lupus erythematosus Curr Opin Rheumatol 2005 17 5 513 7 PMID 16093826 a b c Gladman DD Urowitz MB Sistemic lupus erythematosus Clinical features En Rheumatology Klippel JH Dieppe PA eds Mosby Doyma Libros S A 1994 ISBN 0 397 44731 0 Pallares Ferreres L Esteban Marcos E Rascon Risco J Sintomas generales En Enfermedades autoinmunes sistemicas y reumatologicas Ramos Casal M Garcia Carrasco M et al Masson S A 2005 ISBN 84 458 1467 2 Gordon C Assessing disease activity and outcome in systemic lupus erythematosus En Rheumatology 5 ª edicion Hochberg MC Silman AJ Smolen JS Weinblatt ME Weisman MH ed Mosby Elsevier 2011 ISBN 978 0 323 06551 1 a b Zea Mendoza AC Rodriguez Garcia A Vazquez Diaz M Manifestaciones del aparato locomotor En Enfermedades autoinmunes sistemicas y reumatologicas Ramos Casal M Garcia Carrasco M et al Masson S A 2005 ISBN 84 458 1467 2 El medico interactivo Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistemicas http www elmedicointeractivo com ap1 emiold aula2001 tema7 vasculitis1 htm Archivado el 16 de enero de 2014 en Wayback Machine a b Bielsa I Herrero C Manifestaciones cutaneas En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 a b c d e f g h i Schur PH Gladman DD Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults UpToDate com 2014 Weening JJ D Agati VD Schwartz MM et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited Kidney Int 2004 Feb 65 2 521 30 Review Erratum in Kidney Int 2004 Mar 65 3 1132 PMID 14717922 1 Bomback AS Appel GB Diagnosis and classification of renal disease in systemci lupus erythematosus UpToDate com 2014 a b c Horga A Sastre Garriga J Montalban X Manifestaciones neuropsiquiatricas del LES En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 a b Ramachandran Tarakad S junio de 2016 CNS Lupus Clinical Presentation Medscape en ingles Consultado el 13 de febrero de 2017 Reverter Calatayud JC Tassies Penella D Anticuerpos antifosfolipidicos En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 Amigo MC Khamashta MA Antiphospholipid Hughes syndrome in systemic lupus erythematosus Rheum Dis Clin North Am 2000 26 2 331 48 PMID 10768215 Egues Dubuc CA Uriarte Ecenarro M Meneses Villalba C et al Hemophagocytic syndrome as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus Reumatol Clin 2014 10 5 321 324 doi 10 1016 j reuma 2013 09 004 PMID 24316336 Adan Civera A Alforja Castiella MS Molina Fernandez JJ Pelegrin Colas L Manifestaciones oculares En Lupus eritematoso sistemico 3 ª edicion Caduceo Multimedia S L 2009 ISBN 978 84 936320 2 1 a b c d e f g h Schur PH Wallace DJ Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults UpToDate 2014 a b Tan EM Cohen AS Fries JF et al The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 1982 25 1271 1277 a b Hochberg MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus letter Arthritis Rheum 1997 40 1725 Edworthy SM Manifestaciones clinicas del lupus eritematoso sistemico En Kelley Tratado de Reumatologia 7 ª edicion Harris ED ed Elsevier Espana 2006 Paginas 1213 36 ISBN 978 84 8174 840 6 Petri M Clasificacion En Lupus eritematoso Sistemico 3 ª ed 2009 Khamashta M y Vilardell M eds Caduceo Multimedia S L ISBN 978 84 936320 2 1 a b Petri M Orbai AM Alarcon GS et al Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 2012 64 8 2677 86 doi 10 1002 art 34473 PMID 22553077 a b c d e Ucar Angulo E Rivera Garcia N Comorbilidad en lupus eritematoso sistemico Reumatol Clin 2008 4 Supl 1 S17 21 http www reumatologiaclinica org es comorbilidad lupus eritematoso sistemico articulo 13117215 Archivado el 17 de septiembre de 2018 en Wayback Machine Samasca G Sur G Lupan I Tilinca M Deleanu D 2014 Celiac disease as an autoimmune condition Cent Eur J Immunol Revision 39 3 396 9 PMC 4440004 PMID 26155154 doi 10 5114 ceji 2014 45954 Denham JM Hill ID agosto de 2013 Celiac disease and autoimmunity review and controversies Curr Allergy Asthma Rep Revision 13 4 347 53 PMC 3725235 PMID 23681421 doi 10 1007 s11882 013 0352 1 Lundin KE Wijmenga C Sep 2015 Coeliac disease and autoimmune disease genetic overlap and screening Nat Rev Gastroenterol Hepatol Revision 12 9 507 15 PMID 26303674 doi 10 1038 nrgastro 2015 136 Bichile T Petri M Prevention and management of co morbidities in SLE Presse Med 2014 43 6 Pt 2 e187 95 doi 10 1016 j lpm 2014 03 009 PMID 24855047 a b c d e f g h i Schur PH Wallace DJ Overview of the therapy and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults UpToDate 2014 Schoenfeld SR Kasturi S Costenbader KH The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE a systematic review Semin Arthritis Rheum 2013 43 1 77 95 doi 10 1016 j semarthrit 2012 12 002 PMID 23422269 Krishnan E Stroke subtypes among young patients with systemic lupus erythematosus Am J Med 2005 118 12 1415 PMID 16378793 a b c d Lupus Arthritis Foundation Archivado desde el original el 17 de junio de 2014 Consultado el 19 de septiembre de 2014 Ugarte Amaia Danza Alvaro Ruiz Irastorza Guillermo 2018 9 Glucocorticoids and antimalarials in systemic lupus erythematosus an update and future directions Current Opinion in Rheumatology en ingles estadounidense 30 5 482 ISSN 1040 8711 doi 10 1097 BOR 0000000000000527 Consultado el 26 de agosto de 2019 a b Consenso de la Sociedad Espanola de Reumatologia sobre el uso de terapias biologicas en el lupus eritematoso sistemico 2013 Archivado desde el original el 4 de marzo de 2016 Consultado el 19 de septiembre de 2014 Hahn BH Tratamiento del lupus eritematoso sistemico En Kelley Tratado de Reumatologia 7 ª edicion Harris ED ed Elsevier Espana 2006 Paginas 1237 60 ISBN 978 84 8174 840 6 Lupus Foundation of America Urowitz MB Gladman DD Tom BD Ibanez D Farewell VT Changing patterns in mortality and disease outcomes for patients with systemic lupus erythematosus J Rheumatol 2008 35 11 2152 8 PMID 18793004Bibliografia EditarVasudevan AR Ginzler EM Clinical features of systemic lupus erythematosus En Rheumatology Hochberg MC Silman AJ Smolen JS Weinblatt ME Weisman MH ed Mosby Elsevier 2011 ISBN 978 0 323 06551 1 Hahn BH Lupus eritematosos sistemico En Harrison Reumatologia Fauci AS Langford CA eds Ed MCGraw Hill Interamericana 2007 ISBN 978 84 481 5576 6 Comorbilidad en lupus eritematoso sistemico Reumatologia clinica 2008 Consenso de la Sociedad Espanola de Reumatologia sobre el uso de terapias biologicas en el lupus eritematoso sistemico 2013 Enlaces externos Editar Wikimedia Commons alberga una categoria multimedia sobre Lupus eritematoso sistemico Lupus Foundation enlace roto disponible en Internet Archive vease el historial la primera version y la ultima Asociacion Madrilena de Lupus Lupus Arthritis Foundation Lupus eritematoso sistemico American College of Rheumatology Lupus eritematoso sistemico MedlinePlus Lupus eritematoso sistemico Ministerio de Salud de Chile Federacion Espanola de Lupus Lupus eritematoso sistemico Sociedad Espanola de Reumatologia Lupus eritematoso sistemico WikiSER Datos Q1485 Multimedia Systemic lupus erythematosus Obtenido de https es wikipedia org w index php title Lupus eritematoso sistemico amp oldid 139961337, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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