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Enfermedad de Crohn

Agosto 09, 2021

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica con manifestaciones intermitentes que afectan principalmente al tracto gastrointestinal en toda su extensión («desde la boca hasta el ano») de causas desconocidas. Junto con la colitis ulcerosa forma parte de las llamadas enfermedades inflamatorias intestinales.[1]​[2]​[3]​

Enfermedad de Crohn

Los tres tipos más frecuentes de Crohn atendiendo a la zona afectada de los intestinos: A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica
Especialidad Gastroenterología
Síntomas Dolor abdominal, diarrea (algunas veces con sangre), fiebre, pérdida de peso[1]​
Complicaciones Anemia, eflorescencia, artritis, cáncer colorrectal[1]​
Inicio habitual Entre los 20 y 30 años[1]​
Duración Crónica, con episodios intercalados de brotes y remisiones.[1]​
Causas Desconocidas; combinación de factores ambientales, inmunes y micrológicos en individuos genéticamente susceptibles
Factores de riesgo Dieta occidental, tabaco, historia familiar.[1]​
Diagnóstico Biopsias, diagnóstico por imágenes[1]​
Medicación Corticosteroides, metotrexato, terapia biológica[1]​
Pronóstico Esperanza de vida ligeramente reducida.[1]​
 Aviso médico 
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La enfermedad de Crohn produce síntomas significativos tales como dolor abdominal, diarrea, incontinencia fecal, sangrado rectal, tenesmo, pérdida de peso, anemia, y fatiga. Los síntomas extraintestinales pueden comprometer la piel, las articulaciones, la vía biliar y los ojos.[2]​ Debido a la inflamación recurrente y a veces cronificada, pueden desarrollarse obstrucciones intestinales, y los enfermos están en mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon.[1]​

Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn, se cree que se debe a una combinación de factores ambientales, inmunes y microbiológicos en individuos genéticamente susceptibles.[4]​[5]​[6]​ El resultado es un desorden inflamatorio crónico, en el que el sistema inmune del cuerpo ataca el tracto gastrointestinal, posiblemente enfocándose en antígenos antimicrobianos.[5]​[7]​ Aunque la enfermedad de Crohn guarda una relación estrecha con el sistema inmune, parece no ser de carácter autoinmune (ya que el sistema inmune no se desencadena por el propio organismo).[8]​ El problema inmunológico subyacente exacto no está claro; sin embargo, evidencia reciente parece indicar que se trata de un estado de inmunodeficiencia.[7]​[9]​[10]​ Alrededor de la mitad del riesgo total de desarrollar la enfermedad está relacionado con la genética, con más de 70 genes descubiertos hasta ahora que están involucrados.[1]​[11]​ Los fumadores de tabaco tienen el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores.[12]​ El factor desencadenante es en muchos casos una gastroenteritis.[1]​ El diagnóstico se basa en una serie de hallazgos incluyendo biopsias, apariencia de la pared intestinal, localización de las zonas afectadas del tracto gastrodigestivo, técnicas de imagen médicas, y descripción de los síntomas.[1]​ Otras condiciones que pueden mostrar síntomas en común son el síndrome del intestino irritable y la enfermedad de Behçet.[1]​

No hay medicamentos ni procedimientos quirúrgicos que puedan curar la enfermedad de Crohn.[1]​ Las opciones de tratamiento tienen la intención de reducir los síntomas, mantener la remisión y prevenir las recaídas.[1]​ En los recién diagnosticados, se pueden utilizar corticosteroides durante un breve período de tiempo para mejorar rápidamente los síntomas e inducir la remisión, junto con otros medicamentos que permitan prevenir la recurrencia, como el metotrexato o las tiopurinas. También se recomienda a los pacientes dejar de fumar.[1]​

Una de cada cinco personas con la enfermedad es hospitalizada cada año, y la mitad de los enfermos necesitarán cirugía en un período de diez años desde el diagnóstico.[1]​ Aunque la cirugía debe ser un último recurso, es necesaria para tratar algunos abscesos, ciertas obstrucciones intestinales, y cánceres.[1]​ Es recomendable que los pacientes se realicen colonoscopias cada pocos años para controlar la evolución de la enfermedad así como para la prevención del cáncer de colon, recomendándose especialmente cuando han pasado ocho años desde el diagnóstico.[1]​

La enfermedad de Crohn afecta aproximadamente a 3,2 de cada 1000 personas en Europa y Norteamérica.[13]​ Es menos común en Asia y África.[14]​[15]​[16]​ Históricamente ha sido más común en el mundo desarrollado, si bien las tasas han ido en aumento desde la década de 1970 especialmente en el mundo en vías de desarrollo.[15]​[16]​ El conjunto de las enfermedades intestinales inflamatorias causaron 47.400 muertes en 2015.[17]​ En el mundo desarrollado no es habitual morir a causa de estas enfermedades, aunque sí pueden producir una importante merma en la calidad de vida. Se estima que los enfermos de Crohn tienen una ligera reducción en la esperanza de vida.[1]​

Tiende a comenzar en la adolescencia y en la veintena, aunque puede ocurrir a cualquier edad.[1]​[18]​ Existe una correlación entre la edad de comienzo de los síntomas y la agresividad de la enfermedad, de forma que la enfermedad tiene peor pronóstico cuanto más temprana sea la aparición de la misma. Los hombres y las mujeres son afectados con la misma incidencia.[18]​

La enfermedad debe su nombre al gastroenterólogo Burrill Bernard Crohn, quien en 1932, junto con otros dos compañeros del Hospital Monte Sinaí, en Nueva York, describió una serie de pacientes con inflamación del íleon terminal del intestino delgado, el área más comúnmente afectada por la enfermedad.[19]​

Clasificación

Desde mediados del año 2006, se acepta la llamada clasificación de Montreal, que fue propuesta por la Organización Mundial de Gastroenterología, y que clasifica a los pacientes en función de la edad de comienzo, localización de la enfermedad y comportamiento de esta.

En cuanto a la edad de comienzo, se distinguen los tipos A1 (menos de 16 años), A2 (de 16 a 40) y A3 (más de 40).

En cuanto a la localización, L1 (íleon y quizás zonas vecinas del ciego), L2 (colon solo) y L3 (suma de L1 y L2); además, se añade "+L4" en caso de que el paciente tenga afectada la parte alta del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, yeyuno o íleon proximal).

En cuanto al comportamiento, se definen B1 (tipo inflamatorio, predominan las manifestaciones de inflamación); B2 (tipo estenosante, predominan las estenosis o estrecheces en el tubo digestivo); y B3 (tipo perforante, predominan las fístulas y fisuras). En cualquier caso, si hay afectación de la región anal, se añade "+P".

Así, una persona que comienza con la enfermedad a los 30 años, tiene afectado el colon y el esófago, y tiene un patrón con estrecheces de intestino y, además, fístulas en el ano, tiene patrón A2, L2+L4, B2+P.

Dependiendo del lugar de la inflamación se clasifica el Crohn en:

  • Ileocolitis, es la forma más común, afecta la parte inferior del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso (colon).
  • Enteritis de Crohn, afecta al intestino delgado en general.
  • Ileítis, que afecta al íleon o porción final del intestino delgado.
  • Enfermedad de Crohn gastroduodenal, que causa inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, denominada duodeno.
  • Yeyunoileítis, que ocasiona parches de inflamación desiguales en la mitad superior del intestino delgado (yeyuno)
  • Colitis de Crohn (granulomatosa), que afecta al colon.
  • Crohn en estado crítico estenosante, se han documentado pocos casos en el mundo y se da cuando la enfermedad no responde a ningún tratamiento, en este caso se procedería a la cirugía si el área afectada no fuese muy extensa.

Etiología

La causa de la enfermedad de Crohn es desconocida. Se han reconocido factores inmunológicos, microbiológicos, ambientales y genéticos que aumentan el riesgo de padecerla. La hipótesis más aceptada en cuanto a la importancia de estos factores señala que existe una susceptibilidad individual determinada genéticamente, lo cual incide en que frente a una desregulación autoinmunitaria frente a determinados factores ambientales, dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante, la enfermedad se desarrollaría.[2]​

Factores genéticos

La historia familiar es uno de los factores de riesgo más relevantes. Contar con un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn incrementa 10 veces el riesgo de padecerla; por otro lado, entre un 9 a un 15 % de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado que la padece. En el caso de gemelos monocigotos, la probabilidad de padecer la enfermedad en forma conjunta oscila entre un 35 a 50 %.[2]​

Para la enfermedad de Crohn, se han identificado y confirmado 71 loci de susceptibilidad en 17 cromosomas.[1]​

Recientes estudios de asociación del genoma completo han demostrado que la enfermedad de Crohn está genéticamente relacionada con la enfermedad celíaca.[20]​

Factores inmunológicos

La enfermedad de Crohn se acompaña de alteraciones tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. En el caso del innato, se encuentran alteradas la barrera de la capa mucosa y los niveles de péptidos antimicrobianos protectores (tales como el α-defensina) se encuentran bajo lo normal. También se ven afectadas las células dendríticas, los receptores tipo Toll, las moléculas de adhesión celular, los marcadores coestimulatorios y la secreción de citoquinas. En el caso del sistema inmunitario adaptativo, las alteraciones que se encuentran son: desequilibrio entre las células efectoras proinflamatorias tales como los Th1 y los Th17 (que producen interleucina-2, interleucina-12, interleucina-17, factor de necrosis tumoral) y las células regulatorias como los Treg y los Th3 (que producen citoquinas como la interleucina-10 y el factor de crecimiento transformante beta).[2]​

Se ha demostrado también una debilidad en la impermeabilidad entre las células epiteliales del intestino, posiblemente debido a cambios en las claudinas componente esencial para la unión estrecha intercelular, lo cual permite el acceso de carga antigénica del lumen intestinal a la lámina propia, rica en células inmunitarias.[1]​

Factores ambientales

Fumar tabaco incrementa la severidad y la velocidad de avance de la enfermedad de Crohn.

Las dietas que contienen bajas cargas antigénicas significan una regresión y alivio de las manifestaciones de la enfermedad en niños. No hay estudios categóricos en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la enfermedad de Crohn.

Respecto del microbioma, la disminución de firmicutes (especialmente Faecalibacterium prausnitzii) y de los bacteroides spp se asocia con la enfermedad de Crohn.[2]​

Teorías

Desde su descubrimiento hace un siglo han surgido varias teorías de la causa, incluyendo la autoinmunidad, la infección micobacteriana y la respuesta inmune errónea a los alimentos y otros materiales ingeridos. No existen pruebas sólidas para ninguna de estas teorías.[21]​

Infección por micobacterias

La infección por Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) ha sido propuesta como causa tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa.[22]​

Inmunodeficiencia innata

Evidencia reciente en el campo de la biología molecular y las investigaciones clínicas indican que la enfermedad de Crohn es en realidad una inmunodeficiencia primaria.[23]​ La predisposición común a su padecimiento resulta de un fracaso de la respuesta inflamatoria aguda al daño tisular.[21]​[24]​

La teoría propuesta consta de tres etapas:

  1. Una infección gastrointestinal como desencadenante. Los individuos afectados son generalmente normales antes de desarrollar la enfermedad. Una infección gastrointestinal (por ejemplo, una gastroenteritis) desencadena la enfermedad. El culpable de la aparición de la enfermedad no es la infección en sí misma, que normalmente es superada, sino el daño intestinal que produce.[21]​[25]​
  2. Respuesta insuficiente de la respuesta inflamatoria aguda a las bacterias en el tejido intestinal. El agente que causó la infección desencadenante vulnerabilizó la barrera intestinal, permitiendo que la materia fecal penetre el interior de la pared intestinal. En individuos sanos, la respuesta inmune innata es capaz de limpiar la carga bacteriana y de partículas fecales que ha penetrado el tejido y el organismo finalmente vuelve a la homeostasis normal. En individuos con la enfermedad de Crohn, el sistema inmune innato es defectuoso y la eliminación de las bacterias es ineficaz y más lenta.[21]​
  3. Inflamación granulomatosa y respuesta del sistema inmune adaptativo. Debido a la incapacidad del sistema innato para limpiar el tejido, el sistema inmune adaptativo entra en acción:[25]​ los tejidos intestinales se infiltran con un gran número de células T, que así como los macrófagos, reaccionarán produciendo citoquinas que causan inflamación local y síntomas sistémicos. La inflamación granulomatosa es característica de la enfermedad de Crohn; probablemente se deba a la presencia de nidos de material insoluble en los tejidos, que son fagocitados si son lo suficientemente pequeños, o permanecen extracelulares si son demasiado grandes. La inflamación se cronifica indefinidamente, debido a que la barrera intestinal permanece dañada debido a la inflamación, y el flujo fecal y de bacterias no se detiene.[21]​

A continuación se explica parte de la evidencia que respalda esta teoría:

  • Tras una inyección subcutánea con E. Coli, los enfermos de Crohn tienen un aumento del flujo sanguíneo mucho más atenuado que la población sana, especialmente en la enfermedad colónica, y los niveles de neutrófilos en la sangre periférica, interleucina-6 y proteína C reactiva son marcadamente más elevados.[26]​
  • En personas sanas, se produce la acumulación eficaz de neutrófilos en los tejidos infectados o dañados. En los enfermos de Crohn, la acumulación es defectiva y se da de forma marcadamente más lenta. El hecho de que el flujo sanguíneo y la acumulación de neutrófilos sean defectuosos en la piel,[26]​[27]​[28]​[29]​ los tejidos subcutáneos[27]​ y en el intestino,[26]​ apunta a una anormalidad de inflamación sistémica y no entérica local.[21]​
  • Se ha demostrado de forma directa que estas deficiencias de la inflamación aguda dan lugar a una eliminación fallida o retardada de las bacterias que han penetrado los tejidos. Se inyectó E. Coli marcada con Fósforo-32-radiol: mientras que en personas sanas la limpieza del tejido se dio en un promedio de 10 dias, en enfermos de Crohn se demoró cuatro veces más, y en algunos casos la eliminación se prolongaba indefinidamente.[26]​ Este efecto era proporcional a la cantidad de bacterias inyectadas, y solo se hacía manifiesto a partir de cierta cantidad umbral: ≥10^7 bacterias. Esto explica que, a pesar de que la anormalidad causante de la enfermedad de Crohn es sistémica, normalmente solo se manifiesta en el intestino porque es el único lugar del cuerpo humano donde en condiciones normales se alcanzan tales concentraciones de bacterias (colón e íleon distal).[21]​
  • Ensayos clínicos recientes del factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) en EC,[30]​[31]​ con el objetivo de estimular el sistema inmunológico innato, han demostrado un beneficio clínico y refuerzan esta teoría de la patogenia de la enfermedad.[32]​

A pesar de que la causa de la enfermedad de Crohn fuera una inmunodeficiencia, los inmunosupresores (principal forma de tratamiento de la enfermedad en la actualidad) resultarían eficaces debido a que suprimen la respuesta del sistema inmune, deteniendo el proceso inflamatorio, pero no tratando la causa real. Algunos investigadores creen que esto favorece la exacerbación y la periodización de la enfermedad. Los avances en la edición de genes con la tecnología CRISPR-Cas hacen que el tratamiento correctivo de la enfermedad de Crohn sea una posibilidad real en un futuro relativamente cercano. La médula ósea podría ser extraída, editada y reinfundida en un paciente condicionado de manera muy similar a como se está aplicando a la terapia génica para inmunodeficiencias primarias.[33]​

Patogenia

La enfermedad de Crohn presenta inflamación transmural en cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo los lugares más comunes el ileo distal, el colon y el perineo. Habitualmente el compromiso es multifocal. La mucosa comprometida se encuentra entre mucosa sana, lo que es un signo característico de la enfermedad. Las lesiones son profundas y tienden a la fistulización y a la cicatrización estenosante.[2]​

El análisis histológico muestra inflamación trasmural, con infiltración de linfocitos y células plasmáticas, destrucción de las criptas y la presencia de granulomas no caseosos.[2]​[3]​

Signos y síntomas

Gastrointestinales

 
Distribución gastrointestinal de la enfermedad de Crohn

Los síntomas de la enfermedad de Crohn son heterogéneos, pero la gran mayoría de los casos se presenta con diarrea de más de 6 semanas de duración, dolor abdominal y pérdida de peso, en personas relativamente jóvenes. Un 40 a un 50 % de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan sangre o mucus en la materia fecal. También se presentan con frecuencia síntomas sistémicos como malestar general, anorexia o fiebre. El compromiso osteoarticular es la manifestación extraintestinal más frecuente, especialmente si existe compromiso del colon, presentándose dolor en articulaciones periféricas o en el esqueleto axial. La complicación más frecuente al momento del diagnóstico es la presencia de fístulas perianales, en un 10 % de los casos.[3]​

La enfermedad de Crohn se caracteriza por períodos de actividad (brotes) e inactividad (remisión). Estos períodos varían según los pacientes, en algunos la remisión dura años; sin embargo en otros se pueden producir brotes continuos. Las fases de remisión se caracterizan por la ausencia de síntomas, mientras en las fases de actividad se presentan mayoritariamente dolores abdominales, diarrea, vómitos, obstrucciones, fiebre, pérdida de apetito y pérdida de peso.

Los pacientes pueden tener síntomas muy variables. Unos pocos no sufren casi molestias, otros pocos tienen molestias graves y continuas, y la mayoría se encuentra entre uno y otro extremo, con síntomas que aparecen y desaparecen, mejorando generalmente con el tratamiento.

Dependiendo de dónde esté localizada la enfermedad, los síntomas pueden variar. Las personas con afectación del intestino delgado, la más común, tienen sobre todo diarrea, dolor abdominal y lo que se llama síntomas generales: debilidad, pérdida de peso, falta de apetito. En el caso de la afectación del colon, va a predominar la diarrea, a veces con sangre.

También el tipo de enfermedad determina los síntomas. Los pacientes que tienen síntomas inflamatorios suelen sufrir más dolor y diarrea, mientras que los que tienen síntomas de estenosis o estrechez, tienen menos dolor, y están en riesgo de desarrollar una obstrucción intestinal.

Es importante recordar que la enfermedad de Crohn puede afectar al ano, produciendo lesiones de tipo fístula, absceso o úlcera, con sus correspondientes molestias.

En cada paciente se pueden añadir otros síntomas, como los dependientes de la anemia (debilidad, palidez), de las manifestaciones extraintestinales (dolores articulares, lesiones en la piel), muchos otros síntomas digestivos (vómitos, por ejemplo).

También se producen algunas complicaciones como consecuencia de la inflamación intestinal como la obstrucción intestinal, fístulas entre vísceras vecinas o megacolon tóxico, incluso la muerte del paciente si la enfermedad está en estado crítico.

Sistémicos

Como muchas otras enfermedades inflamatorias crónicas, la enfermedad de Crohn puede causar una variedad de síntomas sistémicos.[1]​ Entre los niños, el retraso del crecimiento es común, y a menudo es uno de los síntomas con los que son diagnosticados.[34]​ Debido a que la enfermedad puede manifestarse en la época de mayor crecimiento de la pubertad, hasta el 30% de los niños con Crohn pueden tener retraso en el crecimiento.[35]​ Debido a los opisodios de brotes, también pueden sufrir retrasos en el rendimiento escolar y el desarrollo sexual.

La fiebre puede presentarse como síntoma, siendo poco común las mayores a 38,5 °C (grados Celsius), a menos que exista una complicación como un absceso.[1]​

La pérdida de peso es una manifestación común que tiene causas conjuntas. Por un lado, los pacientes pueden perder el apetito a causa de los síntomas intestinales, y a menudo se sienten mejor cuando no comen.[34]​ Por otro lado, la inflamación activa produce pérdidas de proteínas y otros elementos a través del intestino, y aumenta el consumo de energía del organismo. Por último, aquellos con afectación del intestino delgado pueden tener problemas de asimilación de nutrientes proporcionales a la extensión y gravedad de su inflamación.[36]​

Extraintestinales

Al día de hoy, todavía no se conocen con exactitud los mecanismos biológicos que dan lugar a la aparición de cada una de las manifestaciones extraintestinales. Aun así, se piensa que en alguna de ellas está implicado el sistema inmune, mientras que otras se producen como consecuencia de alteraciones anatómicas y metabólicas producidas por la Enfermedad de Crohn.

Osteoarticulares

Constituidas en dos grupos:

  1. Manifestaciones articulares: Aparecen en un 20-30 % de pacientes y se subdividen en, artropatía periférica y axial. Dentro de la artropatía periférica se incluye la artritis tipo I y II. La artropatía axial es menos frecuente y se subdivide en sacroilitis aislada y la espondilitis anquilosante. La primera cursa sin síntomas, mientras que la segunda es una enfermedad que afecta a la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y la entésitis. Su prevalencia global en la Enfermedad de Crohn oscila entre el 4 y el 10 % de los pacientes. Los síntomas principales de la espondilitis anquilosante son el dolor lumbar de características inflamatorias, rigidez matutina y tras periodos de inactividad, y la entesitis, típica del tendón de Aquiles y de la planta del pie.
  2. Patología metabólica ósea: constituye un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y osteopenia, con una frecuencia que oscila entre un 2-30 % y un 40-50 % de los pacientes, respectivamente.

Existen unos síntomas de alarma que obligan a una pronta valoración médica. Entre estos se incluyen: fiebre, síndrome constitucional (cansancio y pérdida de apetito y peso), pérdida de fuerza o sensibilidad, dolor de tipo neuropático (continuo, quemante, no relacionado con el movimiento), empeoramiento progresivo de los síntomas, pérdida de control de esfínteres con desarrollo de incontinencia anal y/o urinaria.

Cutáneas

Entre un 10 y un 20 % de pacientes con Crohn las cursan. Entre las más importantes se incluyen el eritema nodoso, el pioderma gangrenoso y la estomatitis aftosa.

Oculares

Entre un 2 y un 5 % de los pacientes con Crohn la presentan. Las dos más frecuentes son la epiescleritis y la uveítis.

Orales

 
Las personas con esta enfermedad pueden presentar aftas bucales.
  1. Extra-orales: Tumefacción de labio, párpado y cara. También se observa queilitis angular.
  1. Intra-orales: Gingivitis granular, mucosa bucal/labial en forma de empedrado y tags mucosos. La manifestación más típica es de ulceraciones orales tipo Afta, pero de márgenes solevantados en forma de "cresta de ola".[37]​ También se ha descrito una mayor prevalencia de periodontitis apical en sujetos afectos.[38]​

Diagnóstico

Biopsias intestinales

 
Imagen obtenida por colonoscopía del colon de un paciente

El estudio de muestras de biopsias intestinales es fundamental para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Los hallazgos de lesiones típicas de esta enfermedad mediante la toma de muestras obtenidas durante una colonoscopia (en la que preferiblemente se acceda también al íleon) permiten confirmar el diagnóstico, pero no descartarlo. Esto se debe a que en ocasiones la afectación se encuentra únicamente en el intestino delgado, por lo que es necesario ampliar el estudio.[39]​

Analíticas sanguíneas

Los análisis sanguíneos son necesarios para diagnosticar y controlar a los pacientes con enfermedad de Crohn.[40]​ El hemograma permite determinar la existencia de anemia (disminución de hemoglobina), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), trombocitosis (aumento de plaquetas), aumento de la velocidad de sedimentación, falta de hierro o de vitamina B12, descenso de la albúmina y a veces alteraciones en las pruebas del hígado. Adicionalmente, ante fase activa de la enfermedad, a nivel sanguíneo van a aumentar los llamados marcadores de inflamación, de los cuales el más importante y usado es la proteína C reactiva y la alfaglicoproteína ácida u orosomucoide

Otros análisis en relación con el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, van encaminados a asegurar que no se trata de enfermedades parecidas (por ejemplo infecciones,) ya que algunas de las infecciones intestinales cursan de una manera similar a como lo hace las enfermedades inflamatorias intestinales. Los ensayos más importantes son el cultivo de heces (coprocultivo), el examen de parásitos en heces y la detección de toxinas de microbios en la deposición, entre otros. No es extraño que en aquellos pacientes con Crohn, exista una sobreinfección por lo que en caso de brote que no ceda al tratamiento, se descarte la existencia de algún patógeno que simule un brote y que impida la recuperación del paciente.

Hay unos análisis de inmunología que pueden servir en casos dudosos. Para ello se analiza la presencia de los marcadores llamados ANCAs a(anticuerpos que suelen ser positivos en la colitis ulcerosa), y los llamados ASCAs (en la enfermedad de Crohn). No se usan mucho al no estar disponibles en todos los centros.

Diagnóstico diferencial

Las principales enfermedades que se pueden confundir con la enfermedad de Crohn incluyen la colitis ulcerosa, la enfermedad celíaca, la tuberculosis intestinal, la úlcera rectal solitaria,[41]​ la enfermedad de Behçet, la enteropatía causada por la toma de antinflamatorios no esteroideos y el síndrome del intestino irritable.[42]​

El síndrome del intestino irritable se excluye cuando hay cambios inflamatorios.[42]​ La enfermedad celíaca no puede excluirse con una analítica de sangre ni por la ausencia de atrofia de las vellosidades del intestino delgado. La mayoría de los celíacos antes del diagnóstico presenta anticuerpos de la enfermedad celíaca negativos e inflamación intestinal leve o moderada, sin atrofia de las vellosidades.[43]​[44]​[45]​[46]​

El análisis conjunto de la expresión intestinal de diferentes galectinas permite distinguir entre pacientes con EII activa y pacientes control, EII inactiva o en remisión. Además, este análisis brinda una herramienta eficiente para determinar el grado de inflamación de la mucosa colónica y distinguirla de otras patologías inflamatorias intestinales agudas y crónicas, lo que podría constituir un marcador de la historia de la patología en el paciente.[47]​

Tratamiento

La enfermedad a día de hoy es incurable, pero sí es controlable. En los episodios de remisión, la mayoría de los pacientes puede hacer una vida normal. El fin del tratamiento es inducir la remisión cuando la enfermedad se encuentra activa, y una vez se alcanza la remisión, evitar nuevas recaídas.

Junto a la medicación, los cambios en el estilo de vida son importantes, y pueden ayudar a reducir los síntomas de la enfermedad, así como mejorar el prognóstico. Se recomienda el cese del tabaco en los fumadores, una alimentación sana que evite los alimentos que desencadenen síntomas, mantener una correcta hidratación, y la práctica regular de ejercicio físico no extenuante.

Farmacológico

Constituye la base terapéutica del tratamiento de la enfermedad. Existe una serie de fármacos que se introducen secuencialmente según lo requiera la gravedad de la enfermedad. La elección de los fármacos también depende de las características de la enfermedad tales como su localización.

  • En el primer nivel de tratamiento se emplea el ácido 5-aminosalicílico, antibióticos como el metronidazol, el ciprofloxacino y esteroides de liberación tópica y localizada en el tracto digestivo, como la budesónida (liberado en el íleon). El ciprofloxacino es un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas, y en la actualidad no se recomienda su uso debido a los graves posibles efectos secundarios permanentes, salvo en ocasiones excepcionales donde la gravedad de la enfermedad lo requiera.[48]​
  • En el segundo nivel de tratamiento, se incluyen los glucocorticoides, que debido a los importantes efectos secundarios que produce su uso prolongado, solo deben emplearse en brotes agudos, generalmente durante ocho o diez semanas. Una pequeña parte de los pacientes no responde a los corticoides (corticorefractarios), y una parte importante depende de su administración continua (corticodependientes) puesto que una suspensión o bajada de la dosis conduce a un empeoramiento o reaparición de los síntomas. Los corticoides más empleados son los siguientes: Beclometasona, Budesonida, Deflazacort, Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisolona y Prednisona. Junto al uso de corticoides, para mantener el efecto a largo plazo se emplean los inmunomoduladores o inmunosupresores como la azatioprina, la 6-mercaptopurina, y el metotrexato.
  • Hasta solo hace dos décadas, el tercer nivel de tratamiento pertenecía a la cirugía. En la actualidad existe un conjunto de fármacos denominados biológicos que se emplean en aquellos pacientes que muestran refractariedad ante otros tratamientos. Estas terapias consiguen detener la inflamación en una considerable porción de pacientes, a veces de manera importante. Los primeros en emplearse fueron los denominados anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral o fármacos anti-TNF: infliximab (Remicade®), y posteriormente adalimumab (Humira®). También pertenecen a esta categoría los biosimilares de infliximab, Inflectra® y Remsima®; y los biosimilares de adalimumab, Amgevita®, Hyrimoz® e Imraldi®. Posteriormente se han aprobado otros fármacos biológicos con diferentes mecanismos de acción: ustekinumab (Stelara®) y vedolizumab (Entyvio®). Se administran de forma subcutánea o con perfusión intravenosa, dependiendo del fármaco y de si se trata de una dosis de inducción o de mantenimiento. El mecanismo de acción de los fármacos anti-TNF consiste en bloquear la actividad del TNF, que es una de las moléculas responsables del proceso inflamatorio (en concreto, es una citoquina que producen varias células del sistema inmune, en especial los macrófagos y monocitos). En cuanto al fármaco ustekinumab, este bloquea la acción de las interleucinas 12 y 23 (son parte de las proteínas reguladoras de la respuesta inmunitaria); y en cuanto al fármaco vedolizumab, este es un antagonista de los receptores de integrina (receptores de membrana celular que permiten el paso de glóbulos blancos y linfocitos al intestino, lo cual sucede en grandes proporciones cuando existe inflamación intestinal).

Además de los tratamientos mencionados, en los casos en los que la afectación del íleon impide la reabsorción de la bilis pueden emplearse resinas como la colestiramina o colestipol, que se asocian a la bilis y consiguen aliviar los síntomas derivados de su malabsorción.

En algunos casos puede hacerse uso de antidiarreicos, pero existe riesgo de contraindicaciones, y por tanto son necesarias la aprobación de su uso y la supervisión ejercidas por un doctor.

Quirúrgico

 
Ileostomía con bolsa. En ocasiones la operación tiene como secuela una ostomía.

No se puede curar con cirugía, ya que la enfermedad acaba reapareciendo. La cirugía se emplea para tratar complicaciones tales como la obstrucción parcial o total del intestino, fístulas o abscesos, o si la enfermedad no responde a los fármacos.[49]​ A veces requiere la construcción de una ostomía.

Tras la operación, el paciente entra en una remisión de la enfermedad que usualmente dura desde meses a años. Tras la primera resección, las estadísticas indican que es común necesitar otra resección en un plazo de cinco años. La enfermedad por lo general regresa afectando al sitio donde se extirpó el intestino enfermo y se unieron los extremos sanos, aunque también puede aparecer en otros tramos. Después de una resección, el tejido cicatricial se acumula, lo que puede causar estenosis (una estrechez en el intestino) que impide que los excrementos pasen fácilmente, pudiendo conducir una obstrucción.[50]​

Para los pacientes con una obstrucción debido a una estenosis, dos opciones de tratamiento son la estricturoplastia y la resección de esa porción del intestino. No hay significación estadística entre la estricturoplastia sola versus la estricturoplastia y la resección en casos de afectación duodenal. En estos casos, las tasas de reoperación fueron del 31 % y el 27 % respectivamente, lo que indica que la estricturoplastia es un tratamiento seguro y efectivo para personas con afectación duodenal.[51]​

El Síndrome del intestino corto es causado por la extirpación quirúrgica de parte del intestino delgado. Generalmente se desarrolla en aquellos pacientes a los que se les ha extirpado la mitad o más del intestino delgado.[52]​ La diarrea es el síntoma principal, pero otros síntomas pueden incluir la pérdida de peso, calambres, hinchazón y acidez estomacal. El síndrome del intestino corto se trata con cambios en la dieta, alimentación intravenosa, suplementos vitamínicos y minerales, y medicamentos. En algunos casos de SIC, la cirugía de trasplante intestinal puede ser considerada; aunque el número de centros de trasplante que ofrecen este procedimiento es muy pequeño y viene con un alto riesgo debido a la posibilidad de infección y rechazo del intestino trasplantado.[53]​

La malabsorción del ácido biliar es otra complicación de la cirugía cuando se extirpa el íleon terminal. Esto generalmente produce diarrea acuosa excesiva, que se cree que se produce debido a la incapacidad del resto del íleon para reabsorber los ácidos biliares. Fue el primer tipo de malabsorción de ácido biliar reconocido.[54]​

Nutrición enteral

Nutrición enteral exclusiva

Consiste en la administración de la totalidad de las necesidades calóricas a través de una fórmula enteral bebible, con el objeto de controlar la inflamación, inducir la remisión y favorecer la cicatrización del intestino. El paciente puede tomar la fórmula por vía oral normal o a través de una sonda nasogástrica.

Este tratamiento se emplea especialmente en la población pediátrica como alternativa al tratamiento farmacológico por corticoides, con la intención de evitar afectar adversamente el crecimiento. En la población pediátrica y en adultos de diagnóstico reciente, su efectividad para alcanzar la remisión es de hasta un 80 %.[55]​ Para alcanzar esta efectividad, el tratamiento debe seguirse de forma adecuada: se deben cubrir las necesidades calóricas completas, no se deben incluir otros alimentos en la dieta, y mantenerse por un periodo habitualmente de cuatro a ocho semanas. La efectividad es menor en aquellos pacientes con afectación perianal, enfermedad aislada en colon, y aquellos con una enfermedad de largo recorrido o casos de moderados a graves.

Desde el punto de vista médico, una de las principales desventajas del tratamiento por nutrición enteral exclusiva es la falta de adherencia del paciente, que durante un periodo de tiempo extenso debe afrontar la restricción del resto de alimentos y beber una fórmula a menudo de sabor desagradable. La otra gran desventaja es que, al igual que sucede con el tratamiento de inducción por glucocorticoides, las remisiones obtenidas a menudo no son duraderas, y los síntomas regresan cuando el paciente retoma la ingesta normal de alimento.

La práctica clínica de este tipo de tratamiento está más extendido en Japón. En Europa, Australia y Canadá, su uso es minoritario, y en Estados Unidos es residual.[55]​[56]​

Nutrición enteral parcial

Cuando la nutrición enteral se combina con otros alimentos, su efectividad para inducir la remisión disminuye drásticamente. De esta forma, mientras que la nutrición enteral exclusiva (NEE) es un tratamiento indicado para la inducción de la remisión de la enfermedad, la nutrición enteral parcial (NEP) no lo es, ya que su efectividad es mucho menor. En su lugar, la nutrición enteral parcial puede utilizarse como apoyo nutricional para evitar o resolver la desnutrición en los pacientes afectados por malabsorción severa y marcada pérdida de peso.[57]​

Modificaciones dietéticas

A pesar de que aproximadamente un 61% de las personas con enfermedad de Crohn presenta alergias alimentarias y existen evidencias que apoyan la eficacia de las dietas de eliminación en estos pacientes, en la práctica no se suelen contemplar las intervenciones dietéticas como parte del tratamiento. Asimismo, hasta la fecha el interés en la realización de estudios clínicos en este campo ha sido mínimo.[58]​ No se ha demostrado que las modificaciones dietéticas consigan eliminar la inflamación intestinal, por lo que cualquier intervención dietética debe ser empleada en combinación con el tratamiento farmacológico.[57]​

Dietas que incluyen mayor cantidad de fibra, frutas y verduras se asocian con riesgo reducido de sufrir la enfermedad, mientras que dietas ricas en grasas, ácidos grasos poliinsaturados, carne y ácidos omega-6 pueden incrementar el riesgo de esta enfermedad[59]​

Alimentos problemáticos

Los pacientes con enfermedad de Crohn muestran con frecuencia sensibilización a antígenos alimentarios específicos al intestino (lo que significa que no necesariamente provocarán respuesta en pruebas de alergias cutáneas).[60]​

Los componentes alimentarios que producen reacciones adversas con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedad de Crohn son la caseína (proteína presente en los lácteos), el gluten (proteínas presentes en el trigo, la cebada, el centeno, la avena y todas sus especies e híbridos), el trigo, el maíz, la levadura, y algunas frutas y vegetales.[58]​[61]​

En una entrevista a 71 pacientes, los alimentos que con mayor frecuencia causaban molestias fueron el maíz, los frutos secos, las bebidas gaseosas, las frutas crudas, los mariscos y los encurtidos en los pacientes con ileostomía; y los frutos secos, las frutas crudas y los tomates en los pacientes sin ileostomía. Los alimentos que con menos probabilidad causaban molestias en ambos grupos fueron el pollo, el pan blanco, el arroz, las patatas y el cordero.[62]​

Dietas utilizadas en la práctica clínica

En situación de brote, en la práctica clínica generalmente se contemplan cuatro dietas:

  • Baja en residuos (también denominada «dieta baja en fibra»). Está indicada en pacientes con inflamación severa, y en casos de estenosis confirmada o sospechada a fin de disminuir el riesgo de obstrucción. La fibra que generalmente se evita es la de tipo insoluble (vegetales crucíferos, piel de frutas, nueces, semillas, frutos secos, etc.).[57]​
  • Baja en grasas (también denominada «dieta de protección biliar»). Está indicada en pacientes con afectación del íleon. Cuando el íleon está comprometido, la absorción de grasas y bilis es reducida, y su ingesta favorece el aumento de la diarrea y la irritación del colon.
  • De protección gástrica (coloquialmente denominada «dieta blanda»).
  • Sin lactosa o sin lácteos. En brote puede aparecer una intolerancia a los lácteos. En un estudio clínico en Alemania, el 46,9% de los pacientes con Crohn presentaba intolerancia a la leche, frente al 16,9% de la población sana. En situación de brote, en los pacientes con Crohn dicha intolerancia incrementaba al 83,3%. La presencia de lactasa (enzima que digiere la lactosa) puede disminuir durante los brotes, pero no parece ser la causa predominante que explique la intolerancia.[63]​

No existe una pauta unificada en cuanto a la elección o la combinación de estas dietas, sino que es función de la tolerancia individual del paciente, de la gravedad de su brote, y de la zona afectada del tracto digestivo.

Otras dietas

En investigación, las dos dietas que han demostrado más eficacia en el control de los síntomas son la dieta sin gluten y la dieta baja en FODMAP.[57]​

Otras dietas que cuentan con referencias en la literatura científica de la enfermedad de Crohn son:[57]​[64]​

  • Paleolítica
  • Vegetariana
  • IBD-AID
  • CD-TREAT
  • Dieta de los carbohidratos específicos, o SCD por sus siglas en inglés (Specific Carbohydrate Diet).
  • Protocolo Autoinmune, también llamado «Protocolo Autoinmune Paleo», o AIP por sus siglas en inglés (Autoimmune Protocol).[65]​
  • Dieta para el síndrome intestinal y psicológico, o GASP por sus siglas en inglés (Gut and Psychology Syndrome diet).

Suplementación

Los pacientes con enfermedad de Crohn a menudo presentan numerosas deficiencias nutricionales, especialmente durante los brotes. Las más comunes se enumeran a continuación:

La toma de suplementos de vitaminas y minerales es de utilidad para aliviar los síntomas durante los brotes de la enfermedad y/o inducir su remisión.[58]​[61]​ Particularmente, la deficiencia de vitamina D parece contribuir al desarrollo y progresión de la enfermedad de Crohn.

La descalcificación ósea se ve favorecida por diversos factores: el uso de corticoides, la expulsión del calcio asociado con la bilis en los pacientes con afectación ileal, los déficits de vitamina D y K, y la baja ingesta de calcio. No obstante, la suplementación con calcio se ha cuestionado recientemente debido a los resultados de varios estudios que la relacionan con calcificaciones arteriales y un meta-análisis que mostró que dosis de suplementos de calcio superiores a 500 mg (miligramos) por día se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio.[61]​

Terapia con oxígeno hiperbárico

La oxigenoterapia hiperbárica se utilizó en los años 90, cuando la terapia con biológicos no formaba parte del arsenal de tratamientos para la enfermedad de Crohn,[77]​ bajo el supuesto de que la oxigenación tisular está alterada.[78]​ En la literatura científica se reporta eficacia clínica del tratamiento con oxígeno hiperbárico en la enfermedad de Crohn perianal, incluyendo pacientes refractarios al tratamiento farmacológico.[77]​[78]​[79]​[80]​[81]​[82]​[83]​[84]​[85]​[86]​[87]​[88]​[89]​

En una revisión de dos ensayos clínicos y dos casos clínicos, se observó la remisión en 15 pacientes (68,18%) y eventos adversos en dos (16,6%).[77]​ En comparación, con infliximab (Remicade®) la tasa de remisión es 66%.[77]​ Los autores de la revisión sugieren que «en lugar de considerarlos como dos alternativas diferentes, se deberían combinar para obtener una sinergia que aumente las tasas de respuesta, acorte la cicatrización y, sobre todo, disminuya la tasa de recurrencia».[77]​

En un metaanálisis, la tasa de respuesta al tratamiento para la enfermedad de Crohn perineal fue del 88% (18 de 40 pacientes tuvieron una curación completa de las lesiones, y 17 de 40 una curación parcial). Los autores concluyen que «la oxigenoterapia hiperbárica es una opción de tratamiento relativamente segura y potencialmente eficaz para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal».[90]​

Terapia basada en células madre alogénicas

Darvadstrocel (Alofisel®) es la primera terapia avanzada con células madre mesenquimales (CMM) aprobada en la UE para el tratamiento de fístulas perianales complejas en pacientes adultos con enfermedad de Crohn luminal no activa o ligeramente activa, cuando las fístulas han presentado una respuesta inadecuada a, como mínimo, un tratamiento convencional o biológico.[91]​[92]​

Darvadstrocel consiste en una suspensión de células madre adiposas expandidas (eASC) que presentan efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios en los focos de inflamación.[93]​[94]​ Se inyecta tanto en las aberturas internas como externas, así como dentro de las vías fístulas, para inducir la cicatrización de la fístula.[93]​

En un estudio principal, en el que participaron 212 pacientes con enfermedad de Crohn y fístulas anales complejas, Alofisel® demostró mayor eficaz que el placebo. El criterio principal de valoración de la eficacia fue la «remisión combinada», que se definió como el cierre de los orificios externos anormales, junto con la ausencia de conductos internos mayores de 2 cm (centímetros) rellenos de líquido. Se logró la remisión combinada en casi el 50 % (53 de 107) de los pacientes tratados con Alofisel, en comparación con el 34 % (36 de 105) de los tratados con placebo.[91]​[95]​

Dadas las limitadas opciones de tratamiento disponibles para tratar las fístulas perianales, darvadstrocel es una terapia prometedora, novedosa y mínimamente invasiva que representa un avance importante en las opciones terapéuticas.[91]​

Fotoféresis extracorpórea

Estudios pequeños y abiertos han mostrado resultados prometedores de la fotoféresis extracorpórea en el tratamiento de la enfermedad de Crohn dependiente de esteroides y médicamente refractaria.[96]​[97]​[98]​[99]​[100]​ Las tasas de respuesta en adultos son de hasta el 50%, con hasta el 25% de remisiones.[98]​ Sin embargo, aún no se han realizado ensayos aleatorios controlados por placebo apropiados.[100]​

Complementarios y alternativos

Es común que las personas con enfermedad de Crohn hagan uso de terapias complementarias y alternativas. Una encuesta realizada en 2006 en Alemania encontró que cerca de la mitad de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal usaba alguna forma de medicina alternativa, siendo la más común la homeopatía, y un estudio en Francia encontró que cerca del 30% usaba medicina alternativa.[101]​

Homeopatía

Los preparados homeopáticos no están probados con esta o cualquier otra condición,[102]​[103]​[104]​ con estudios a gran escala que muestran que no son más efectivos que el placebo.[105]​[106]​[107]​

Acupuntura

La acupuntura se utiliza para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal en China, y su uso va en aumento en la sociedad occidental. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente como para realizar su recomendación oficial.[108]​[109]​

Cannabis

Algunos pacientes utilizan el cannabis para el alivio de sus síntomas.[110]​ No obstante, no hay evidencias suficientes que demuestren que su uso sea efectivo ni exento de riesgos como tratamiento de la enfermedad de Crohn. Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha son contradictorios.[110]​[111]​

Fitoterapia

Hay evidencia de que varios productos herbáceos muestran eficacia en la enfermedad de Crohn.[112]​[113]​

Artemisia absinthium (en una preparación comercial en polvo con pétalos de rosa, semillas de cardamomo y resina) en un ensayo controlado aleatorizado permitió que los pacientes redujeran la dosis de corticoides paulatinamente, la mayoría hasta dejarlos por completo, sin el regreso de los síntomas de la enfermedad.[114]​ En otro ensayo controlado, se registró la capacidad de Artemisia absinthium para disminuir el nivel de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), una citoquina que tiene un papel importante en la enfermedad; disminuir los síntomas de la enfermedad, mejorar la calidad de vida de los pacientes, e inducir la remisión en una parte de los pacientes en comparación a un placebo.[115]​

Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) es ampliamente utilizado en China,[116]​[117]​ y en ensayos clínicos ha mostrado superioridad al placebo para inducir la remisión y prevenir la recurrencia tras la cirugía.[113]​ En un ensayo aleatorizado, en dosis de 2 mg/kg (miligramos por kilogramo) ha mostrado superioridad frente a la mesalazina para mantener la remisión, aunque también mayor proporción de efectos secundarios.[116]​ En otro ensayo controlado aleatorizado, se encontraron resultados comparables pero inferiores a la azatioprina en cuanto a la eficacia para prevenir la recurrencia endoscópica.[117]​

Un extracto de resina de Boswellia serrata ha mostrado mayor eficacia para reducir los síntomas de la enfermedad que la mesalazina, así como buena tolerabilidad, aunque la diferencia entre ambos tratamientos no pudo probarse significativa estadísticamente.[118]​ Sin embargo, en otro ensayo controlado, aleatorizado y de doble ciego, confirmaron su buena tolerabilidad, pero no encontraron mayor eficacia del extracto frente al placebo.[119]​

En definitiva, los resultados obtenidos en este campo son alentadores, pero los estudios son a menudo heterogéneos y limitados. La evidencia que respalda estos productos proviene de estudios pequeños con un seguimiento corto de los pacientes, por lo que aún no se ha establecido con certeza la seguridad de los mismos ni sus efectos a largo plazo.

Investigación

Actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones en el campo de la farmacogenómica, con el fin de examinar si la dotación genética de un individuo permite determinar su susceptibilidad a la enfermedad o su respuesta al tratamiento. A día de hoy, los estudios genéticos no tienen ninguna aplicabilidad práctica.

Hay muchos nuevos tratamientos en estudio para la enfermedad de Crohn. Algunas líneas de investigación son las siguientes:

Tratamientos biológicos

Los tratamientos biológicos emplean sustancias fabricadas artificialmente que imitan a otras que nuestro cuerpo posee. En la actualidad ya se emplean diversas clases de biológicos en la enfermedad de Crohn, y es una línea en la que se continúa investigando:

  • El certolizumab pegol (Cimzia®) es un fragmento de Fab PEGylated de un anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNFα que en un gran ensayo mostró mayor eficacia frente al placebo.[120]​
  • Traficet-EN/CCX282/GSK'786/vercirnon es un antagonista de los receptores de quimiocinas CCR9 destinado a modular la respuesta inmunitaria. Fracasó en los ensayos clínicos de fase III, sin mostrar mejoría frente al placebo.[121]​[122]​
  • ABT-874 es un anticuerpo monoclonal humano anti-IL-12 que está siendo desarrollado por Abbott Laboratories en conjunto con Cambridge Antibody Technology para el tratamiento de múltiples enfermedades autoinmunes, incluyendo la enfermedad de Crohn. Los ensayos de fase II mostraron resultados prometedores.[123]​

Tratamiento contra la Mycobacterium avium paratuberculosis

Algunos equipos médicos creen que el causante de la enfermedad de Crohn es una micobacteria llamada Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP). Este agente produce en el ganado la paratuberculosis, cuya presentación es muy similar a la enfermedad de Crohn. Como es capaz de infectar a diversas especies, se cree que una de ellas es la humana, en la que produciría la enfermedad de Crohn. Un grupo tradicionalmente interesado en este aspecto es el del Dr. Hermon Taylor, en Londres (se pueden consultar vídeos explicativos en la red).

En un ensayo llevado a cabo en Australia, se trataron a 213 pacientes divididos en dos grupos que recibían una combinación antibiótica diseñada para atacar la MAP o placebo,[124]​ y se obtuvieron resultados no concluyentes. Al cabo de 2 años no hubo diferencias en la evolución de la enfermedad entre los dos grupos. Los medicamentos empleados son conocidos: claritromicina (antibiótico de la familia de los macrólidos), y clofazimina y rifabutina (antibióticos que se emplean contra la tuberculosis clásica). No obstante, no existe aún una pauta clara y recomendable.

En resumen, no hay noticias fehacientes de tratamientos nuevos en esta línea, y antes de que se permita la comercialización, se requiere evidencia médica más sólida. Es de esperar que algunos centros puedan, entretanto, llevar a cabo programas experimentales de tratamiento.

Terapia con huevos embrionados de Trichuris suis

 
Huevo de tricocéfalo Trichuris spp.

La enfermedad de Crohn es poco común en las partes del mundo donde la población está expuesta a gusanos parasitarios (helmintos). Algunos investigadores piensan que los estilos de vida modernos, altamente higiénicos, podrían contribuir al riesgo de desarrollo de la enfermedad de Crohn.[125]​ La idea subyacente a este enfoque se ha denominado la hipótesis de la higiene. Por otro lado, los helmintos disminuyen la respuesta inmunitaria en humanos colonizados naturalmente y reducen la inflamación en la colitis experimental.[125]​ Bajo este contexto, se especuló que la infección con helmintos podría ser favorable para la enfermedad de Crohn.[126]​ Se realizaron ensayos utilizando huevos embrionados del parásito Trichuris suis (tricocéfalo que afecta a los porcinos) que mostraron resultados prometedores en personas con enfermedades inflamatorias intestinales.[127]​[128]​[129]​ En uno de los ensayos con resultados más optimistas, el 79,3% de los pacientes mostró respuesta al tratamiento, y el 72,4 % entró en remisión.[125]​ Ensayos posteriores han encontrado resultados menos alentadores. Los ensayos TRUST-I y TRUST-II fracasaron en fase 2 y se interrumpieron.[130]​[131]​ Un ensayo en 2017 no encontró ninguna dosis que mostrase un efecto clínicamente relevante sobre el placebo.[132]​ Un metaanálisis en 2018 concluye que «el tratamiento con TSO estadísticamente no mostró ningún beneficio para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que sugiere a los médicos que consideren cuidadosamente su valor antes de ponerlo en práctica clínicamente. Tal vez sean necesarias investigaciones continuas con muestras de mayor tamaño debido a que los resultados anteriores carecen de fuerza».

Activación de los receptores cannabinoides

Numerosos estudios preclínicos demuestran que la activación de los receptores cannabinoides CB1 y CB2 ejerce funciones biológicas en el tracto gastrointestinal,[133]​ y en animales ha mostrado un fuerte efecto antiinflamatorio.[134]​ Los cannabinoides y/o la modulación del sistema endocannabinoide es un nuevo medio terapéutico para el tratamiento de numerosos trastornos gastrointestinales, incluidas las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn.[135]​ Unos pocos ensayos pequeños han analizado el cannabis medicinal, pero se necesitan más pruebas para determinar su utilidad.[111]​

Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos

El factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos, o GM-CSF por sus siglas en inglés (Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor), ha demostrado mejorar sustancialmente la calidad de vida relacionada con la salud en estudios piloto, según las mediciones mediante cuestionario.[30]​ Un ensayo reciente de fase II mostró que GM-CSF redujo significativamente la gravedad de la enfermedad de Crohn (48 % en comparación con 26 % en el grupo de placebo) y mejoró la calidad de vida (40 % en comparación con 19 % para el placebo).[31]​

Naltrexona a baja dosis

Un estudio piloto encontró que la naltrexona en dosis bajas, un medicamento muy barato, ayudaba a los pacientes con enfermedad de Crohn activa. En el estudio, el 89 % de los pacientes mostraron una respuesta a la terapia, y el 67 % lograron la remisión en cuatro semanas.[136]​

Trasplante autólogo de células madre

Se ha evaluado el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes con enfermedad de Crohn grave refractaria.[137]​

Suplementación con dehidroepiandrosterona (DHEA)

La evidencia científica indica que la concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) baja en sangre es una característica de la mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).[138]​[139]​ Se sugiere la posible existencia de una relación funcional entre los bajos niveles de DHEAS y algunas de las características fisiopatológicas de la EII,[139]​ como el impacto en la función inmune.[138]​

En un estudio piloto, se suplementó a los pacientes con deshidroepiandrosterona (DHEA) a dosis mayores a las fisiológicas. Los pacientes con enfermedad de Crohn eran refractarios al tratamiento farmacológico, pero 6 de 7 enfermos de Crohn respondieron a la suplementación con DHEA y entraron en remisión. El tratamiento se juzgó eficaz y seguro.[140]​ La remisión se valoró en función a criterios sintomatológicos y clínicos, por lo que se desconoce si los pacientes alcanzaron la remisión de la actividad endoscópica.

Los suplementos de DHEA son de venta libre en Estados Unidos. En la Unión Europea requieren prescripción médica.

Véase también

Referencias

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Enlaces externos

  • En MedlinePlus hay más información sobre Enfermedad de Crohn
  • ACCU España. Confederación de asociaciones de enfermos de Crohn y colitis ulcerosa de España.
  •   Datos: Q1472
  •   Multimedia: Crohn's disease

Agosto 09, 2021
enfermedad, crohn, enfermedad, crohn, enfermedad, inflamatoria, crónica, manifestaciones, intermitentes, afectan, principalmente, tracto, gastrointestinal, toda, extensión, desde, boca, hasta, causas, desconocidas, junto, colitis, ulcerosa, forma, parte, llama. La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria cronica con manifestaciones intermitentes que afectan principalmente al tracto gastrointestinal en toda su extension desde la boca hasta el ano de causas desconocidas Junto con la colitis ulcerosa forma parte de las llamadas enfermedades inflamatorias intestinales 1 2 3 Enfermedad de CrohnLos tres tipos mas frecuentes de Crohn atendiendo a la zona afectada de los intestinos A ileal B ileocolonica y C colonicaEspecialidadGastroenterologiaSintomasDolor abdominal diarrea algunas veces con sangre fiebre perdida de peso 1 ComplicacionesAnemia eflorescencia artritis cancer colorrectal 1 Inicio habitualEntre los 20 y 30 anos 1 DuracionCronica con episodios intercalados de brotes y remisiones 1 CausasDesconocidas combinacion de factores ambientales inmunes y micrologicos en individuos geneticamente susceptiblesFactores de riesgoDieta occidental tabaco historia familiar 1 DiagnosticoBiopsias diagnostico por imagenes 1 MedicacionCorticosteroides metotrexato terapia biologica 1 PronosticoEsperanza de vida ligeramente reducida 1 Aviso medico editar datos en Wikidata La enfermedad de Crohn produce sintomas significativos tales como dolor abdominal diarrea incontinencia fecal sangrado rectal tenesmo perdida de peso anemia y fatiga Los sintomas extraintestinales pueden comprometer la piel las articulaciones la via biliar y los ojos 2 Debido a la inflamacion recurrente y a veces cronificada pueden desarrollarse obstrucciones intestinales y los enfermos estan en mayor riesgo de desarrollar cancer de colon 1 Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn se cree que se debe a una combinacion de factores ambientales inmunes y microbiologicos en individuos geneticamente susceptibles 4 5 6 El resultado es un desorden inflamatorio cronico en el que el sistema inmune del cuerpo ataca el tracto gastrointestinal posiblemente enfocandose en antigenos antimicrobianos 5 7 Aunque la enfermedad de Crohn guarda una relacion estrecha con el sistema inmune parece no ser de caracter autoinmune ya que el sistema inmune no se desencadena por el propio organismo 8 El problema inmunologico subyacente exacto no esta claro sin embargo evidencia reciente parece indicar que se trata de un estado de inmunodeficiencia 7 9 10 Alrededor de la mitad del riesgo total de desarrollar la enfermedad esta relacionado con la genetica con mas de 70 genes descubiertos hasta ahora que estan involucrados 1 11 Los fumadores de tabaco tienen el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores 12 El factor desencadenante es en muchos casos una gastroenteritis 1 El diagnostico se basa en una serie de hallazgos incluyendo biopsias apariencia de la pared intestinal localizacion de las zonas afectadas del tracto gastrodigestivo tecnicas de imagen medicas y descripcion de los sintomas 1 Otras condiciones que pueden mostrar sintomas en comun son el sindrome del intestino irritable y la enfermedad de Behcet 1 No hay medicamentos ni procedimientos quirurgicos que puedan curar la enfermedad de Crohn 1 Las opciones de tratamiento tienen la intencion de reducir los sintomas mantener la remision y prevenir las recaidas 1 En los recien diagnosticados se pueden utilizar corticosteroides durante un breve periodo de tiempo para mejorar rapidamente los sintomas e inducir la remision junto con otros medicamentos que permitan prevenir la recurrencia como el metotrexato o las tiopurinas Tambien se recomienda a los pacientes dejar de fumar 1 Una de cada cinco personas con la enfermedad es hospitalizada cada ano y la mitad de los enfermos necesitaran cirugia en un periodo de diez anos desde el diagnostico 1 Aunque la cirugia debe ser un ultimo recurso es necesaria para tratar algunos abscesos ciertas obstrucciones intestinales y canceres 1 Es recomendable que los pacientes se realicen colonoscopias cada pocos anos para controlar la evolucion de la enfermedad asi como para la prevencion del cancer de colon recomendandose especialmente cuando han pasado ocho anos desde el diagnostico 1 La enfermedad de Crohn afecta aproximadamente a 3 2 de cada 1000 personas en Europa y Norteamerica 13 Es menos comun en Asia y Africa 14 15 16 Historicamente ha sido mas comun en el mundo desarrollado si bien las tasas han ido en aumento desde la decada de 1970 especialmente en el mundo en vias de desarrollo 15 16 El conjunto de las enfermedades intestinales inflamatorias causaron 47 400 muertes en 2015 17 En el mundo desarrollado no es habitual morir a causa de estas enfermedades aunque si pueden producir una importante merma en la calidad de vida Se estima que los enfermos de Crohn tienen una ligera reduccion en la esperanza de vida 1 Tiende a comenzar en la adolescencia y en la veintena aunque puede ocurrir a cualquier edad 1 18 Existe una correlacion entre la edad de comienzo de los sintomas y la agresividad de la enfermedad de forma que la enfermedad tiene peor pronostico cuanto mas temprana sea la aparicion de la misma Los hombres y las mujeres son afectados con la misma incidencia 18 La enfermedad debe su nombre al gastroenterologo Burrill Bernard Crohn quien en 1932 junto con otros dos companeros del Hospital Monte Sinai en Nueva York describio una serie de pacientes con inflamacion del ileon terminal del intestino delgado el area mas comunmente afectada por la enfermedad 19 Indice 1 Clasificacion 2 Etiologia 2 1 Factores geneticos 2 2 Factores inmunologicos 2 3 Factores ambientales 2 4 Teorias 2 4 1 Infeccion por micobacterias 2 4 2 Inmunodeficiencia innata 3 Patogenia 4 Signos y sintomas 4 1 Gastrointestinales 4 2 Sistemicos 4 3 Extraintestinales 4 3 1 Osteoarticulares 4 3 2 Cutaneas 4 3 3 Oculares 5 Diagnostico 5 1 Biopsias intestinales 5 2 Analiticas sanguineas 5 3 Diagnostico diferencial 6 Tratamiento 6 1 Farmacologico 6 2 Quirurgico 6 3 Nutricion enteral 6 3 1 Nutricion enteral exclusiva 6 3 2 Nutricion enteral parcial 6 4 Modificaciones dieteticas 6 4 1 Alimentos problematicos 6 4 2 Dietas utilizadas en la practica clinica 6 4 3 Otras dietas 6 5 Suplementacion 6 6 Terapia con oxigeno hiperbarico 6 7 Terapia basada en celulas madre alogenicas 6 8 Fotoferesis extracorporea 6 9 Complementarios y alternativos 6 9 1 Homeopatia 6 9 2 Acupuntura 6 9 3 Cannabis 6 9 4 Fitoterapia 7 Investigacion 7 1 Tratamientos biologicos 7 2 Tratamiento contra la Mycobacterium avium paratuberculosis 7 3 Terapia con huevos embrionados de Trichuris suis 7 4 Activacion de los receptores cannabinoides 7 5 Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos 7 6 Naltrexona a baja dosis 7 7 Trasplante autologo de celulas madre 7 8 Suplementacion con dehidroepiandrosterona DHEA 8 Vease tambien 9 Referencias 10 Bibliografia 11 Enlaces externosClasificacion EditarDesde mediados del ano 2006 se acepta la llamada clasificacion de Montreal que fue propuesta por la Organizacion Mundial de Gastroenterologia y que clasifica a los pacientes en funcion de la edad de comienzo localizacion de la enfermedad y comportamiento de esta En cuanto a la edad de comienzo se distinguen los tipos A1 menos de 16 anos A2 de 16 a 40 y A3 mas de 40 En cuanto a la localizacion L1 ileon y quizas zonas vecinas del ciego L2 colon solo y L3 suma de L1 y L2 ademas se anade L4 en caso de que el paciente tenga afectada la parte alta del tubo digestivo esofago estomago duodeno yeyuno o ileon proximal En cuanto al comportamiento se definen B1 tipo inflamatorio predominan las manifestaciones de inflamacion B2 tipo estenosante predominan las estenosis o estrecheces en el tubo digestivo y B3 tipo perforante predominan las fistulas y fisuras En cualquier caso si hay afectacion de la region anal se anade P Asi una persona que comienza con la enfermedad a los 30 anos tiene afectado el colon y el esofago y tiene un patron con estrecheces de intestino y ademas fistulas en el ano tiene patron A2 L2 L4 B2 P Dependiendo del lugar de la inflamacion se clasifica el Crohn en Ileocolitis es la forma mas comun afecta la parte inferior del intestino delgado ileon y el intestino grueso colon Enteritis de Crohn afecta al intestino delgado en general Ileitis que afecta al ileon o porcion final del intestino delgado Enfermedad de Crohn gastroduodenal que causa inflamacion en el estomago y la primera parte del intestino delgado denominada duodeno Yeyunoileitis que ocasiona parches de inflamacion desiguales en la mitad superior del intestino delgado yeyuno Colitis de Crohn granulomatosa que afecta al colon Crohn en estado critico estenosante se han documentado pocos casos en el mundo y se da cuando la enfermedad no responde a ningun tratamiento en este caso se procederia a la cirugia si el area afectada no fuese muy extensa Etiologia EditarLa causa de la enfermedad de Crohn es desconocida Se han reconocido factores inmunologicos microbiologicos ambientales y geneticos que aumentan el riesgo de padecerla La hipotesis mas aceptada en cuanto a la importancia de estos factores senala que existe una susceptibilidad individual determinada geneticamente lo cual incide en que frente a una desregulacion autoinmunitaria frente a determinados factores ambientales dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante la enfermedad se desarrollaria 2 Factores geneticos Editar La historia familiar es uno de los factores de riesgo mas relevantes Contar con un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn incrementa 10 veces el riesgo de padecerla por otro lado entre un 9 a un 15 de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado que la padece En el caso de gemelos monocigotos la probabilidad de padecer la enfermedad en forma conjunta oscila entre un 35 a 50 2 Para la enfermedad de Crohn se han identificado y confirmado 71 loci de susceptibilidad en 17 cromosomas 1 Recientes estudios de asociacion del genoma completo han demostrado que la enfermedad de Crohn esta geneticamente relacionada con la enfermedad celiaca 20 Factores inmunologicos Editar La enfermedad de Crohn se acompana de alteraciones tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo En el caso del innato se encuentran alteradas la barrera de la capa mucosa y los niveles de peptidos antimicrobianos protectores tales como el a defensina se encuentran bajo lo normal Tambien se ven afectadas las celulas dendriticas los receptores tipo Toll las moleculas de adhesion celular los marcadores coestimulatorios y la secrecion de citoquinas En el caso del sistema inmunitario adaptativo las alteraciones que se encuentran son desequilibrio entre las celulas efectoras proinflamatorias tales como los Th1 y los Th17 que producen interleucina 2 interleucina 12 interleucina 17 factor de necrosis tumoral y las celulas regulatorias como los Treg y los Th3 que producen citoquinas como la interleucina 10 y el factor de crecimiento transformante beta 2 Se ha demostrado tambien una debilidad en la impermeabilidad entre las celulas epiteliales del intestino posiblemente debido a cambios en las claudinas componente esencial para la union estrecha intercelular lo cual permite el acceso de carga antigenica del lumen intestinal a la lamina propia rica en celulas inmunitarias 1 Factores ambientales Editar Fumar tabaco incrementa la severidad y la velocidad de avance de la enfermedad de Crohn Las dietas que contienen bajas cargas antigenicas significan una regresion y alivio de las manifestaciones de la enfermedad en ninos No hay estudios categoricos en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la enfermedad de Crohn Respecto del microbioma la disminucion de firmicutes especialmente Faecalibacterium prausnitzii y de los bacteroides spp se asocia con la enfermedad de Crohn 2 Teorias Editar Desde su descubrimiento hace un siglo han surgido varias teorias de la causa incluyendo la autoinmunidad la infeccion micobacteriana y la respuesta inmune erronea a los alimentos y otros materiales ingeridos No existen pruebas solidas para ninguna de estas teorias 21 Infeccion por micobacterias Editar La infeccion por Mycobacterium avium paratuberculosis MAP ha sido propuesta como causa tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa 22 Inmunodeficiencia innata Editar Evidencia reciente en el campo de la biologia molecular y las investigaciones clinicas indican que la enfermedad de Crohn es en realidad una inmunodeficiencia primaria 23 La predisposicion comun a su padecimiento resulta de un fracaso de la respuesta inflamatoria aguda al dano tisular 21 24 La teoria propuesta consta de tres etapas Una infeccion gastrointestinal como desencadenante Los individuos afectados son generalmente normales antes de desarrollar la enfermedad Una infeccion gastrointestinal por ejemplo una gastroenteritis desencadena la enfermedad El culpable de la aparicion de la enfermedad no es la infeccion en si misma que normalmente es superada sino el dano intestinal que produce 21 25 Respuesta insuficiente de la respuesta inflamatoria aguda a las bacterias en el tejido intestinal El agente que causo la infeccion desencadenante vulnerabilizo la barrera intestinal permitiendo que la materia fecal penetre el interior de la pared intestinal En individuos sanos la respuesta inmune innata es capaz de limpiar la carga bacteriana y de particulas fecales que ha penetrado el tejido y el organismo finalmente vuelve a la homeostasis normal En individuos con la enfermedad de Crohn el sistema inmune innato es defectuoso y la eliminacion de las bacterias es ineficaz y mas lenta 21 Inflamacion granulomatosa y respuesta del sistema inmune adaptativo Debido a la incapacidad del sistema innato para limpiar el tejido el sistema inmune adaptativo entra en accion 25 los tejidos intestinales se infiltran con un gran numero de celulas T que asi como los macrofagos reaccionaran produciendo citoquinas que causan inflamacion local y sintomas sistemicos La inflamacion granulomatosa es caracteristica de la enfermedad de Crohn probablemente se deba a la presencia de nidos de material insoluble en los tejidos que son fagocitados si son lo suficientemente pequenos o permanecen extracelulares si son demasiado grandes La inflamacion se cronifica indefinidamente debido a que la barrera intestinal permanece danada debido a la inflamacion y el flujo fecal y de bacterias no se detiene 21 A continuacion se explica parte de la evidencia que respalda esta teoria Tras una inyeccion subcutanea con E Coli los enfermos de Crohn tienen un aumento del flujo sanguineo mucho mas atenuado que la poblacion sana especialmente en la enfermedad colonica y los niveles de neutrofilos en la sangre periferica interleucina 6 y proteina C reactiva son marcadamente mas elevados 26 En personas sanas se produce la acumulacion eficaz de neutrofilos en los tejidos infectados o danados En los enfermos de Crohn la acumulacion es defectiva y se da de forma marcadamente mas lenta El hecho de que el flujo sanguineo y la acumulacion de neutrofilos sean defectuosos en la piel 26 27 28 29 los tejidos subcutaneos 27 y en el intestino 26 apunta a una anormalidad de inflamacion sistemica y no enterica local 21 Se ha demostrado de forma directa que estas deficiencias de la inflamacion aguda dan lugar a una eliminacion fallida o retardada de las bacterias que han penetrado los tejidos Se inyecto E Coli marcada con Fosforo 32 radiol mientras que en personas sanas la limpieza del tejido se dio en un promedio de 10 dias en enfermos de Crohn se demoro cuatro veces mas y en algunos casos la eliminacion se prolongaba indefinidamente 26 Este efecto era proporcional a la cantidad de bacterias inyectadas y solo se hacia manifiesto a partir de cierta cantidad umbral 10 7 bacterias Esto explica que a pesar de que la anormalidad causante de la enfermedad de Crohn es sistemica normalmente solo se manifiesta en el intestino porque es el unico lugar del cuerpo humano donde en condiciones normales se alcanzan tales concentraciones de bacterias colon e ileon distal 21 Ensayos clinicos recientes del factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos GM CSF en EC 30 31 con el objetivo de estimular el sistema inmunologico innato han demostrado un beneficio clinico y refuerzan esta teoria de la patogenia de la enfermedad 32 A pesar de que la causa de la enfermedad de Crohn fuera una inmunodeficiencia los inmunosupresores principal forma de tratamiento de la enfermedad en la actualidad resultarian eficaces debido a que suprimen la respuesta del sistema inmune deteniendo el proceso inflamatorio pero no tratando la causa real Algunos investigadores creen que esto favorece la exacerbacion y la periodizacion de la enfermedad Los avances en la edicion de genes con la tecnologia CRISPR Cas hacen que el tratamiento correctivo de la enfermedad de Crohn sea una posibilidad real en un futuro relativamente cercano La medula osea podria ser extraida editada y reinfundida en un paciente condicionado de manera muy similar a como se esta aplicando a la terapia genica para inmunodeficiencias primarias 33 Patogenia EditarLa enfermedad de Crohn presenta inflamacion transmural en cualquier parte del tracto gastrointestinal siendo los lugares mas comunes el ileo distal el colon y el perineo Habitualmente el compromiso es multifocal La mucosa comprometida se encuentra entre mucosa sana lo que es un signo caracteristico de la enfermedad Las lesiones son profundas y tienden a la fistulizacion y a la cicatrizacion estenosante 2 El analisis histologico muestra inflamacion trasmural con infiltracion de linfocitos y celulas plasmaticas destruccion de las criptas y la presencia de granulomas no caseosos 2 3 Signos y sintomas EditarGastrointestinales Editar Distribucion gastrointestinal de la enfermedad de Crohn Los sintomas de la enfermedad de Crohn son heterogeneos pero la gran mayoria de los casos se presenta con diarrea de mas de 6 semanas de duracion dolor abdominal y perdida de peso en personas relativamente jovenes Un 40 a un 50 de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan sangre o mucus en la materia fecal Tambien se presentan con frecuencia sintomas sistemicos como malestar general anorexia o fiebre El compromiso osteoarticular es la manifestacion extraintestinal mas frecuente especialmente si existe compromiso del colon presentandose dolor en articulaciones perifericas o en el esqueleto axial La complicacion mas frecuente al momento del diagnostico es la presencia de fistulas perianales en un 10 de los casos 3 La enfermedad de Crohn se caracteriza por periodos de actividad brotes e inactividad remision Estos periodos varian segun los pacientes en algunos la remision dura anos sin embargo en otros se pueden producir brotes continuos Las fases de remision se caracterizan por la ausencia de sintomas mientras en las fases de actividad se presentan mayoritariamente dolores abdominales diarrea vomitos obstrucciones fiebre perdida de apetito y perdida de peso Los pacientes pueden tener sintomas muy variables Unos pocos no sufren casi molestias otros pocos tienen molestias graves y continuas y la mayoria se encuentra entre uno y otro extremo con sintomas que aparecen y desaparecen mejorando generalmente con el tratamiento Dependiendo de donde este localizada la enfermedad los sintomas pueden variar Las personas con afectacion del intestino delgado la mas comun tienen sobre todo diarrea dolor abdominal y lo que se llama sintomas generales debilidad perdida de peso falta de apetito En el caso de la afectacion del colon va a predominar la diarrea a veces con sangre Tambien el tipo de enfermedad determina los sintomas Los pacientes que tienen sintomas inflamatorios suelen sufrir mas dolor y diarrea mientras que los que tienen sintomas de estenosis o estrechez tienen menos dolor y estan en riesgo de desarrollar una obstruccion intestinal Es importante recordar que la enfermedad de Crohn puede afectar al ano produciendo lesiones de tipo fistula absceso o ulcera con sus correspondientes molestias En cada paciente se pueden anadir otros sintomas como los dependientes de la anemia debilidad palidez de las manifestaciones extraintestinales dolores articulares lesiones en la piel muchos otros sintomas digestivos vomitos por ejemplo Tambien se producen algunas complicaciones como consecuencia de la inflamacion intestinal como la obstruccion intestinal fistulas entre visceras vecinas o megacolon toxico incluso la muerte del paciente si la enfermedad esta en estado critico Sistemicos Editar Como muchas otras enfermedades inflamatorias cronicas la enfermedad de Crohn puede causar una variedad de sintomas sistemicos 1 Entre los ninos el retraso del crecimiento es comun y a menudo es uno de los sintomas con los que son diagnosticados 34 Debido a que la enfermedad puede manifestarse en la epoca de mayor crecimiento de la pubertad hasta el 30 de los ninos con Crohn pueden tener retraso en el crecimiento 35 Debido a los opisodios de brotes tambien pueden sufrir retrasos en el rendimiento escolar y el desarrollo sexual La fiebre puede presentarse como sintoma siendo poco comun las mayores a 38 5 C grados Celsius a menos que exista una complicacion como un absceso 1 La perdida de peso es una manifestacion comun que tiene causas conjuntas Por un lado los pacientes pueden perder el apetito a causa de los sintomas intestinales y a menudo se sienten mejor cuando no comen 34 Por otro lado la inflamacion activa produce perdidas de proteinas y otros elementos a traves del intestino y aumenta el consumo de energia del organismo Por ultimo aquellos con afectacion del intestino delgado pueden tener problemas de asimilacion de nutrientes proporcionales a la extension y gravedad de su inflamacion 36 Extraintestinales Editar Al dia de hoy todavia no se conocen con exactitud los mecanismos biologicos que dan lugar a la aparicion de cada una de las manifestaciones extraintestinales Aun asi se piensa que en alguna de ellas esta implicado el sistema inmune mientras que otras se producen como consecuencia de alteraciones anatomicas y metabolicas producidas por la Enfermedad de Crohn Osteoarticulares Editar Constituidas en dos grupos Manifestaciones articulares Aparecen en un 20 30 de pacientes y se subdividen en artropatia periferica y axial Dentro de la artropatia periferica se incluye la artritis tipo I y II La artropatia axial es menos frecuente y se subdivide en sacroilitis aislada y la espondilitis anquilosante La primera cursa sin sintomas mientras que la segunda es una enfermedad que afecta a la columna vertebral articulaciones sacroiliacas y la entesitis Su prevalencia global en la Enfermedad de Crohn oscila entre el 4 y el 10 de los pacientes Los sintomas principales de la espondilitis anquilosante son el dolor lumbar de caracteristicas inflamatorias rigidez matutina y tras periodos de inactividad y la entesitis tipica del tendon de Aquiles y de la planta del pie Patologia metabolica osea constituye un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y osteopenia con una frecuencia que oscila entre un 2 30 y un 40 50 de los pacientes respectivamente Existen unos sintomas de alarma que obligan a una pronta valoracion medica Entre estos se incluyen fiebre sindrome constitucional cansancio y perdida de apetito y peso perdida de fuerza o sensibilidad dolor de tipo neuropatico continuo quemante no relacionado con el movimiento empeoramiento progresivo de los sintomas perdida de control de esfinteres con desarrollo de incontinencia anal y o urinaria Cutaneas Editar Entre un 10 y un 20 de pacientes con Crohn las cursan Entre las mas importantes se incluyen el eritema nodoso el pioderma gangrenoso y la estomatitis aftosa Oculares Editar Entre un 2 y un 5 de los pacientes con Crohn la presentan Las dos mas frecuentes son la epiescleritis y la uveitis Orales Las personas con esta enfermedad pueden presentar aftas bucales Extra orales Tumefaccion de labio parpado y cara Tambien se observa queilitis angular Intra orales Gingivitis granular mucosa bucal labial en forma de empedrado y tags mucosos La manifestacion mas tipica es de ulceraciones orales tipo Afta pero de margenes solevantados en forma de cresta de ola 37 Tambien se ha descrito una mayor prevalencia de periodontitis apical en sujetos afectos 38 Diagnostico EditarBiopsias intestinales Editar Imagen obtenida por colonoscopia del colon de un paciente El estudio de muestras de biopsias intestinales es fundamental para el diagnostico de la enfermedad de Crohn Los hallazgos de lesiones tipicas de esta enfermedad mediante la toma de muestras obtenidas durante una colonoscopia en la que preferiblemente se acceda tambien al ileon permiten confirmar el diagnostico pero no descartarlo Esto se debe a que en ocasiones la afectacion se encuentra unicamente en el intestino delgado por lo que es necesario ampliar el estudio 39 Analiticas sanguineas Editar Los analisis sanguineos son necesarios para diagnosticar y controlar a los pacientes con enfermedad de Crohn 40 El hemograma permite determinar la existencia de anemia disminucion de hemoglobina leucocitosis aumento de globulos blancos trombocitosis aumento de plaquetas aumento de la velocidad de sedimentacion falta de hierro o de vitamina B12 descenso de la albumina y a veces alteraciones en las pruebas del higado Adicionalmente ante fase activa de la enfermedad a nivel sanguineo van a aumentar los llamados marcadores de inflamacion de los cuales el mas importante y usado es la proteina C reactiva y la alfaglicoproteina acida u orosomucoideOtros analisis en relacion con el diagnostico de la enfermedad de Crohn van encaminados a asegurar que no se trata de enfermedades parecidas por ejemplo infecciones ya que algunas de las infecciones intestinales cursan de una manera similar a como lo hace las enfermedades inflamatorias intestinales Los ensayos mas importantes son el cultivo de heces coprocultivo el examen de parasitos en heces y la deteccion de toxinas de microbios en la deposicion entre otros No es extrano que en aquellos pacientes con Crohn exista una sobreinfeccion por lo que en caso de brote que no ceda al tratamiento se descarte la existencia de algun patogeno que simule un brote y que impida la recuperacion del paciente Hay unos analisis de inmunologia que pueden servir en casos dudosos Para ello se analiza la presencia de los marcadores llamados ANCAs a anticuerpos que suelen ser positivos en la colitis ulcerosa y los llamados ASCAs en la enfermedad de Crohn No se usan mucho al no estar disponibles en todos los centros Diagnostico diferencial Editar Las principales enfermedades que se pueden confundir con la enfermedad de Crohn incluyen la colitis ulcerosa la enfermedad celiaca la tuberculosis intestinal la ulcera rectal solitaria 41 la enfermedad de Behcet la enteropatia causada por la toma de antinflamatorios no esteroideos y el sindrome del intestino irritable 42 El sindrome del intestino irritable se excluye cuando hay cambios inflamatorios 42 La enfermedad celiaca no puede excluirse con una analitica de sangre ni por la ausencia de atrofia de las vellosidades del intestino delgado La mayoria de los celiacos antes del diagnostico presenta anticuerpos de la enfermedad celiaca negativos e inflamacion intestinal leve o moderada sin atrofia de las vellosidades 43 44 45 46 El analisis conjunto de la expresion intestinal de diferentes galectinas permite distinguir entre pacientes con EII activa y pacientes control EII inactiva o en remision Ademas este analisis brinda una herramienta eficiente para determinar el grado de inflamacion de la mucosa colonica y distinguirla de otras patologias inflamatorias intestinales agudas y cronicas lo que podria constituir un marcador de la historia de la patologia en el paciente 47 Tratamiento EditarLa enfermedad a dia de hoy es incurable pero si es controlable En los episodios de remision la mayoria de los pacientes puede hacer una vida normal El fin del tratamiento es inducir la remision cuando la enfermedad se encuentra activa y una vez se alcanza la remision evitar nuevas recaidas Junto a la medicacion los cambios en el estilo de vida son importantes y pueden ayudar a reducir los sintomas de la enfermedad asi como mejorar el prognostico Se recomienda el cese del tabaco en los fumadores una alimentacion sana que evite los alimentos que desencadenen sintomas mantener una correcta hidratacion y la practica regular de ejercicio fisico no extenuante Farmacologico Editar Constituye la base terapeutica del tratamiento de la enfermedad Existe una serie de farmacos que se introducen secuencialmente segun lo requiera la gravedad de la enfermedad La eleccion de los farmacos tambien depende de las caracteristicas de la enfermedad tales como su localizacion En el primer nivel de tratamiento se emplea el acido 5 aminosalicilico antibioticos como el metronidazol el ciprofloxacino y esteroides de liberacion topica y localizada en el tracto digestivo como la budesonida liberado en el ileon El ciprofloxacino es un antibiotico del grupo de las fluoroquinolonas y en la actualidad no se recomienda su uso debido a los graves posibles efectos secundarios permanentes salvo en ocasiones excepcionales donde la gravedad de la enfermedad lo requiera 48 En el segundo nivel de tratamiento se incluyen los glucocorticoides que debido a los importantes efectos secundarios que produce su uso prolongado solo deben emplearse en brotes agudos generalmente durante ocho o diez semanas Una pequena parte de los pacientes no responde a los corticoides corticorefractarios y una parte importante depende de su administracion continua corticodependientes puesto que una suspension o bajada de la dosis conduce a un empeoramiento o reaparicion de los sintomas Los corticoides mas empleados son los siguientes Beclometasona Budesonida Deflazacort Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona y Prednisona Junto al uso de corticoides para mantener el efecto a largo plazo se emplean los inmunomoduladores o inmunosupresores como la azatioprina la 6 mercaptopurina y el metotrexato Hasta solo hace dos decadas el tercer nivel de tratamiento pertenecia a la cirugia En la actualidad existe un conjunto de farmacos denominados biologicos que se emplean en aquellos pacientes que muestran refractariedad ante otros tratamientos Estas terapias consiguen detener la inflamacion en una considerable porcion de pacientes a veces de manera importante Los primeros en emplearse fueron los denominados anticuerpos anti factor de necrosis tumoral o farmacos anti TNF infliximab Remicade y posteriormente adalimumab Humira Tambien pertenecen a esta categoria los biosimilares de infliximab Inflectra y Remsima y los biosimilares de adalimumab Amgevita Hyrimoz e Imraldi Posteriormente se han aprobado otros farmacos biologicos con diferentes mecanismos de accion ustekinumab Stelara y vedolizumab Entyvio Se administran de forma subcutanea o con perfusion intravenosa dependiendo del farmaco y de si se trata de una dosis de induccion o de mantenimiento El mecanismo de accion de los farmacos anti TNF consiste en bloquear la actividad del TNF que es una de las moleculas responsables del proceso inflamatorio en concreto es una citoquina que producen varias celulas del sistema inmune en especial los macrofagos y monocitos En cuanto al farmaco ustekinumab este bloquea la accion de las interleucinas 12 y 23 son parte de las proteinas reguladoras de la respuesta inmunitaria y en cuanto al farmaco vedolizumab este es un antagonista de los receptores de integrina receptores de membrana celular que permiten el paso de globulos blancos y linfocitos al intestino lo cual sucede en grandes proporciones cuando existe inflamacion intestinal Ademas de los tratamientos mencionados en los casos en los que la afectacion del ileon impide la reabsorcion de la bilis pueden emplearse resinas como la colestiramina o colestipol que se asocian a la bilis y consiguen aliviar los sintomas derivados de su malabsorcion En algunos casos puede hacerse uso de antidiarreicos pero existe riesgo de contraindicaciones y por tanto son necesarias la aprobacion de su uso y la supervision ejercidas por un doctor Quirurgico Editar Ileostomia con bolsa En ocasiones la operacion tiene como secuela una ostomia No se puede curar con cirugia ya que la enfermedad acaba reapareciendo La cirugia se emplea para tratar complicaciones tales como la obstruccion parcial o total del intestino fistulas o abscesos o si la enfermedad no responde a los farmacos 49 A veces requiere la construccion de una ostomia Tras la operacion el paciente entra en una remision de la enfermedad que usualmente dura desde meses a anos Tras la primera reseccion las estadisticas indican que es comun necesitar otra reseccion en un plazo de cinco anos La enfermedad por lo general regresa afectando al sitio donde se extirpo el intestino enfermo y se unieron los extremos sanos aunque tambien puede aparecer en otros tramos Despues de una reseccion el tejido cicatricial se acumula lo que puede causar estenosis una estrechez en el intestino que impide que los excrementos pasen facilmente pudiendo conducir una obstruccion 50 Para los pacientes con una obstruccion debido a una estenosis dos opciones de tratamiento son la estricturoplastia y la reseccion de esa porcion del intestino No hay significacion estadistica entre la estricturoplastia sola versus la estricturoplastia y la reseccion en casos de afectacion duodenal En estos casos las tasas de reoperacion fueron del 31 y el 27 respectivamente lo que indica que la estricturoplastia es un tratamiento seguro y efectivo para personas con afectacion duodenal 51 El Sindrome del intestino corto es causado por la extirpacion quirurgica de parte del intestino delgado Generalmente se desarrolla en aquellos pacientes a los que se les ha extirpado la mitad o mas del intestino delgado 52 La diarrea es el sintoma principal pero otros sintomas pueden incluir la perdida de peso calambres hinchazon y acidez estomacal El sindrome del intestino corto se trata con cambios en la dieta alimentacion intravenosa suplementos vitaminicos y minerales y medicamentos En algunos casos de SIC la cirugia de trasplante intestinal puede ser considerada aunque el numero de centros de trasplante que ofrecen este procedimiento es muy pequeno y viene con un alto riesgo debido a la posibilidad de infeccion y rechazo del intestino trasplantado 53 La malabsorcion del acido biliar es otra complicacion de la cirugia cuando se extirpa el ileon terminal Esto generalmente produce diarrea acuosa excesiva que se cree que se produce debido a la incapacidad del resto del ileon para reabsorber los acidos biliares Fue el primer tipo de malabsorcion de acido biliar reconocido 54 Nutricion enteral Editar Nutricion enteral exclusiva Editar Consiste en la administracion de la totalidad de las necesidades caloricas a traves de una formula enteral bebible con el objeto de controlar la inflamacion inducir la remision y favorecer la cicatrizacion del intestino El paciente puede tomar la formula por via oral normal o a traves de una sonda nasogastrica Este tratamiento se emplea especialmente en la poblacion pediatrica como alternativa al tratamiento farmacologico por corticoides con la intencion de evitar afectar adversamente el crecimiento En la poblacion pediatrica y en adultos de diagnostico reciente su efectividad para alcanzar la remision es de hasta un 80 55 Para alcanzar esta efectividad el tratamiento debe seguirse de forma adecuada se deben cubrir las necesidades caloricas completas no se deben incluir otros alimentos en la dieta y mantenerse por un periodo habitualmente de cuatro a ocho semanas La efectividad es menor en aquellos pacientes con afectacion perianal enfermedad aislada en colon y aquellos con una enfermedad de largo recorrido o casos de moderados a graves Desde el punto de vista medico una de las principales desventajas del tratamiento por nutricion enteral exclusiva es la falta de adherencia del paciente que durante un periodo de tiempo extenso debe afrontar la restriccion del resto de alimentos y beber una formula a menudo de sabor desagradable La otra gran desventaja es que al igual que sucede con el tratamiento de induccion por glucocorticoides las remisiones obtenidas a menudo no son duraderas y los sintomas regresan cuando el paciente retoma la ingesta normal de alimento La practica clinica de este tipo de tratamiento esta mas extendido en Japon En Europa Australia y Canada su uso es minoritario y en Estados Unidos es residual 55 56 Nutricion enteral parcial Editar Cuando la nutricion enteral se combina con otros alimentos su efectividad para inducir la remision disminuye drasticamente De esta forma mientras que la nutricion enteral exclusiva NEE es un tratamiento indicado para la induccion de la remision de la enfermedad la nutricion enteral parcial NEP no lo es ya que su efectividad es mucho menor En su lugar la nutricion enteral parcial puede utilizarse como apoyo nutricional para evitar o resolver la desnutricion en los pacientes afectados por malabsorcion severa y marcada perdida de peso 57 Modificaciones dieteticas Editar A pesar de que aproximadamente un 61 de las personas con enfermedad de Crohn presenta alergias alimentarias y existen evidencias que apoyan la eficacia de las dietas de eliminacion en estos pacientes en la practica no se suelen contemplar las intervenciones dieteticas como parte del tratamiento Asimismo hasta la fecha el interes en la realizacion de estudios clinicos en este campo ha sido minimo 58 No se ha demostrado que las modificaciones dieteticas consigan eliminar la inflamacion intestinal por lo que cualquier intervencion dietetica debe ser empleada en combinacion con el tratamiento farmacologico 57 Dietas que incluyen mayor cantidad de fibra frutas y verduras se asocian con riesgo reducido de sufrir la enfermedad mientras que dietas ricas en grasas acidos grasos poliinsaturados carne y acidos omega 6 pueden incrementar el riesgo de esta enfermedad 59 Alimentos problematicos Editar Los pacientes con enfermedad de Crohn muestran con frecuencia sensibilizacion a antigenos alimentarios especificos al intestino lo que significa que no necesariamente provocaran respuesta en pruebas de alergias cutaneas 60 Los componentes alimentarios que producen reacciones adversas con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedad de Crohn son la caseina proteina presente en los lacteos el gluten proteinas presentes en el trigo la cebada el centeno la avena y todas sus especies e hibridos el trigo el maiz la levadura y algunas frutas y vegetales 58 61 En una entrevista a 71 pacientes los alimentos que con mayor frecuencia causaban molestias fueron el maiz los frutos secos las bebidas gaseosas las frutas crudas los mariscos y los encurtidos en los pacientes con ileostomia y los frutos secos las frutas crudas y los tomates en los pacientes sin ileostomia Los alimentos que con menos probabilidad causaban molestias en ambos grupos fueron el pollo el pan blanco el arroz las patatas y el cordero 62 Dietas utilizadas en la practica clinica Editar En situacion de brote en la practica clinica generalmente se contemplan cuatro dietas Baja en residuos tambien denominada dieta baja en fibra Esta indicada en pacientes con inflamacion severa y en casos de estenosis confirmada o sospechada a fin de disminuir el riesgo de obstruccion La fibra que generalmente se evita es la de tipo insoluble vegetales cruciferos piel de frutas nueces semillas frutos secos etc 57 Baja en grasas tambien denominada dieta de proteccion biliar Esta indicada en pacientes con afectacion del ileon Cuando el ileon esta comprometido la absorcion de grasas y bilis es reducida y su ingesta favorece el aumento de la diarrea y la irritacion del colon De proteccion gastrica coloquialmente denominada dieta blanda Sin lactosa o sin lacteos En brote puede aparecer una intolerancia a los lacteos En un estudio clinico en Alemania el 46 9 de los pacientes con Crohn presentaba intolerancia a la leche frente al 16 9 de la poblacion sana En situacion de brote en los pacientes con Crohn dicha intolerancia incrementaba al 83 3 La presencia de lactasa enzima que digiere la lactosa puede disminuir durante los brotes pero no parece ser la causa predominante que explique la intolerancia 63 No existe una pauta unificada en cuanto a la eleccion o la combinacion de estas dietas sino que es funcion de la tolerancia individual del paciente de la gravedad de su brote y de la zona afectada del tracto digestivo Otras dietas Editar En investigacion las dos dietas que han demostrado mas eficacia en el control de los sintomas son la dieta sin gluten y la dieta baja en FODMAP 57 Otras dietas que cuentan con referencias en la literatura cientifica de la enfermedad de Crohn son 57 64 Paleolitica Vegetariana IBD AID CD TREAT Dieta de los carbohidratos especificos o SCD por sus siglas en ingles Specific Carbohydrate Diet Protocolo Autoinmune tambien llamado Protocolo Autoinmune Paleo o AIP por sus siglas en ingles Autoimmune Protocol 65 Dieta para el sindrome intestinal y psicologico o GASP por sus siglas en ingles Gut and Psychology Syndrome diet Suplementacion Editar Los pacientes con enfermedad de Crohn a menudo presentan numerosas deficiencias nutricionales especialmente durante los brotes Las mas comunes se enumeran a continuacion Vitaminas B12 66 67 68 69 70 folato 66 67 68 69 70 71 vitamina D 66 67 68 69 71 72 73 74 vitamina K 67 69 71 73 74 vitamina E 66 71 73 74 vitamina A 66 67 68 70 71 73 vitamina B1 66 67 69 vitamina B2 74 vitamina B3 66 74 vitamina B6 66 67 69 70 biotina 66 67 vitamina C 74 Minerales Hierro 66 67 68 69 70 71 calcio 67 68 74 cinc 67 68 69 70 71 72 magnesio 68 71 selenio 69 70 72 Para el cobre hay resultados dispares en estudios diferentes se ha encontrado que pacientes con Crohn tienen tanto menor 74 como mayor 70 concentracion en suero comparado con la poblacion sana Es posible que debido a que el cobre y el cinc se encuentran en homeostasis en el organismo la menor absorcion de cinc que pueden sufrir los pacientes con Crohn 75 76 favorezca las mayores concentraciones de cobre en algunos pacientes Macronutrientes Proteina 70 74 Otros oligoelementos La concentracion de luteina zeaxantina alfa y beta carotenos y alfa y beta criptoxantina es significativamente menor en el suero de los pacientes de Crohn comparado a la poblacion sana 74 La toma de suplementos de vitaminas y minerales es de utilidad para aliviar los sintomas durante los brotes de la enfermedad y o inducir su remision 58 61 Particularmente la deficiencia de vitamina D parece contribuir al desarrollo y progresion de la enfermedad de Crohn La descalcificacion osea se ve favorecida por diversos factores el uso de corticoides la expulsion del calcio asociado con la bilis en los pacientes con afectacion ileal los deficits de vitamina D y K y la baja ingesta de calcio No obstante la suplementacion con calcio se ha cuestionado recientemente debido a los resultados de varios estudios que la relacionan con calcificaciones arteriales y un meta analisis que mostro que dosis de suplementos de calcio superiores a 500 mg miligramos por dia se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio 61 Terapia con oxigeno hiperbarico Editar La oxigenoterapia hiperbarica se utilizo en los anos 90 cuando la terapia con biologicos no formaba parte del arsenal de tratamientos para la enfermedad de Crohn 77 bajo el supuesto de que la oxigenacion tisular esta alterada 78 En la literatura cientifica se reporta eficacia clinica del tratamiento con oxigeno hiperbarico en la enfermedad de Crohn perianal incluyendo pacientes refractarios al tratamiento farmacologico 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 En una revision de dos ensayos clinicos y dos casos clinicos se observo la remision en 15 pacientes 68 18 y eventos adversos en dos 16 6 77 En comparacion con infliximab Remicade la tasa de remision es 66 77 Los autores de la revision sugieren que en lugar de considerarlos como dos alternativas diferentes se deberian combinar para obtener una sinergia que aumente las tasas de respuesta acorte la cicatrizacion y sobre todo disminuya la tasa de recurrencia 77 En un metaanalisis la tasa de respuesta al tratamiento para la enfermedad de Crohn perineal fue del 88 18 de 40 pacientes tuvieron una curacion completa de las lesiones y 17 de 40 una curacion parcial Los autores concluyen que la oxigenoterapia hiperbarica es una opcion de tratamiento relativamente segura y potencialmente eficaz para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal 90 Terapia basada en celulas madre alogenicas Editar Darvadstrocel Alofisel es la primera terapia avanzada con celulas madre mesenquimales CMM aprobada en la UE para el tratamiento de fistulas perianales complejas en pacientes adultos con enfermedad de Crohn luminal no activa o ligeramente activa cuando las fistulas han presentado una respuesta inadecuada a como minimo un tratamiento convencional o biologico 91 92 Darvadstrocel consiste en una suspension de celulas madre adiposas expandidas eASC que presentan efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios en los focos de inflamacion 93 94 Se inyecta tanto en las aberturas internas como externas asi como dentro de las vias fistulas para inducir la cicatrizacion de la fistula 93 En un estudio principal en el que participaron 212 pacientes con enfermedad de Crohn y fistulas anales complejas Alofisel demostro mayor eficaz que el placebo El criterio principal de valoracion de la eficacia fue la remision combinada que se definio como el cierre de los orificios externos anormales junto con la ausencia de conductos internos mayores de 2 cm centimetros rellenos de liquido Se logro la remision combinada en casi el 50 53 de 107 de los pacientes tratados con Alofisel en comparacion con el 34 36 de 105 de los tratados con placebo 91 95 Dadas las limitadas opciones de tratamiento disponibles para tratar las fistulas perianales darvadstrocel es una terapia prometedora novedosa y minimamente invasiva que representa un avance importante en las opciones terapeuticas 91 Fotoferesis extracorporea Editar Estudios pequenos y abiertos han mostrado resultados prometedores de la fotoferesis extracorporea en el tratamiento de la enfermedad de Crohn dependiente de esteroides y medicamente refractaria 96 97 98 99 100 Las tasas de respuesta en adultos son de hasta el 50 con hasta el 25 de remisiones 98 Sin embargo aun no se han realizado ensayos aleatorios controlados por placebo apropiados 100 Complementarios y alternativos Editar Es comun que las personas con enfermedad de Crohn hagan uso de terapias complementarias y alternativas Una encuesta realizada en 2006 en Alemania encontro que cerca de la mitad de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal usaba alguna forma de medicina alternativa siendo la mas comun la homeopatia y un estudio en Francia encontro que cerca del 30 usaba medicina alternativa 101 Homeopatia Editar Los preparados homeopaticos no estan probados con esta o cualquier otra condicion 102 103 104 con estudios a gran escala que muestran que no son mas efectivos que el placebo 105 106 107 Acupuntura Editar La acupuntura se utiliza para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal en China y su uso va en aumento en la sociedad occidental Sin embargo la evidencia actual es insuficiente como para realizar su recomendacion oficial 108 109 Cannabis Editar Algunos pacientes utilizan el cannabis para el alivio de sus sintomas 110 No obstante no hay evidencias suficientes que demuestren que su uso sea efectivo ni exento de riesgos como tratamiento de la enfermedad de Crohn Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha son contradictorios 110 111 Fitoterapia Editar Hay evidencia de que varios productos herbaceos muestran eficacia en la enfermedad de Crohn 112 113 Artemisia absinthium en una preparacion comercial en polvo con petalos de rosa semillas de cardamomo y resina en un ensayo controlado aleatorizado permitio que los pacientes redujeran la dosis de corticoides paulatinamente la mayoria hasta dejarlos por completo sin el regreso de los sintomas de la enfermedad 114 En otro ensayo controlado se registro la capacidad de Artemisia absinthium para disminuir el nivel de factor de necrosis tumoral alfa TNF a una citoquina que tiene un papel importante en la enfermedad disminuir los sintomas de la enfermedad mejorar la calidad de vida de los pacientes e inducir la remision en una parte de los pacientes en comparacion a un placebo 115 Tripterygium wilfordii Hook F TwHF es ampliamente utilizado en China 116 117 y en ensayos clinicos ha mostrado superioridad al placebo para inducir la remision y prevenir la recurrencia tras la cirugia 113 En un ensayo aleatorizado en dosis de 2 mg kg miligramos por kilogramo ha mostrado superioridad frente a la mesalazina para mantener la remision aunque tambien mayor proporcion de efectos secundarios 116 En otro ensayo controlado aleatorizado se encontraron resultados comparables pero inferiores a la azatioprina en cuanto a la eficacia para prevenir la recurrencia endoscopica 117 Un extracto de resina de Boswellia serrata ha mostrado mayor eficacia para reducir los sintomas de la enfermedad que la mesalazina asi como buena tolerabilidad aunque la diferencia entre ambos tratamientos no pudo probarse significativa estadisticamente 118 Sin embargo en otro ensayo controlado aleatorizado y de doble ciego confirmaron su buena tolerabilidad pero no encontraron mayor eficacia del extracto frente al placebo 119 En definitiva los resultados obtenidos en este campo son alentadores pero los estudios son a menudo heterogeneos y limitados La evidencia que respalda estos productos proviene de estudios pequenos con un seguimiento corto de los pacientes por lo que aun no se ha establecido con certeza la seguridad de los mismos ni sus efectos a largo plazo Investigacion EditarActualmente se estan llevando a cabo numerosas investigaciones en el campo de la farmacogenomica con el fin de examinar si la dotacion genetica de un individuo permite determinar su susceptibilidad a la enfermedad o su respuesta al tratamiento A dia de hoy los estudios geneticos no tienen ninguna aplicabilidad practica Hay muchos nuevos tratamientos en estudio para la enfermedad de Crohn Algunas lineas de investigacion son las siguientes Tratamientos biologicos Editar Los tratamientos biologicos emplean sustancias fabricadas artificialmente que imitan a otras que nuestro cuerpo posee En la actualidad ya se emplean diversas clases de biologicos en la enfermedad de Crohn y es una linea en la que se continua investigando El certolizumab pegol Cimzia es un fragmento de Fab PEGylated de un anticuerpo monoclonal humanizado anti TNFa que en un gran ensayo mostro mayor eficacia frente al placebo 120 Traficet EN CCX282 GSK 786 vercirnon es un antagonista de los receptores de quimiocinas CCR9 destinado a modular la respuesta inmunitaria Fracaso en los ensayos clinicos de fase III sin mostrar mejoria frente al placebo 121 122 ABT 874 es un anticuerpo monoclonal humano anti IL 12 que esta siendo desarrollado por Abbott Laboratories en conjunto con Cambridge Antibody Technology para el tratamiento de multiples enfermedades autoinmunes incluyendo la enfermedad de Crohn Los ensayos de fase II mostraron resultados prometedores 123 Tratamiento contra la Mycobacterium avium paratuberculosis Editar Algunos equipos medicos creen que el causante de la enfermedad de Crohn es una micobacteria llamada Mycobacterium avium paratuberculosis MAP Este agente produce en el ganado la paratuberculosis cuya presentacion es muy similar a la enfermedad de Crohn Como es capaz de infectar a diversas especies se cree que una de ellas es la humana en la que produciria la enfermedad de Crohn Un grupo tradicionalmente interesado en este aspecto es el del Dr Hermon Taylor en Londres se pueden consultar videos explicativos en la red En un ensayo llevado a cabo en Australia se trataron a 213 pacientes divididos en dos grupos que recibian una combinacion antibiotica disenada para atacar la MAP o placebo 124 y se obtuvieron resultados no concluyentes Al cabo de 2 anos no hubo diferencias en la evolucion de la enfermedad entre los dos grupos Los medicamentos empleados son conocidos claritromicina antibiotico de la familia de los macrolidos y clofazimina y rifabutina antibioticos que se emplean contra la tuberculosis clasica No obstante no existe aun una pauta clara y recomendable En resumen no hay noticias fehacientes de tratamientos nuevos en esta linea y antes de que se permita la comercializacion se requiere evidencia medica mas solida Es de esperar que algunos centros puedan entretanto llevar a cabo programas experimentales de tratamiento Terapia con huevos embrionados de Trichuris suis Editar Huevo de tricocefalo Trichuris spp La enfermedad de Crohn es poco comun en las partes del mundo donde la poblacion esta expuesta a gusanos parasitarios helmintos Algunos investigadores piensan que los estilos de vida modernos altamente higienicos podrian contribuir al riesgo de desarrollo de la enfermedad de Crohn 125 La idea subyacente a este enfoque se ha denominado la hipotesis de la higiene Por otro lado los helmintos disminuyen la respuesta inmunitaria en humanos colonizados naturalmente y reducen la inflamacion en la colitis experimental 125 Bajo este contexto se especulo que la infeccion con helmintos podria ser favorable para la enfermedad de Crohn 126 Se realizaron ensayos utilizando huevos embrionados del parasito Trichuris suis tricocefalo que afecta a los porcinos que mostraron resultados prometedores en personas con enfermedades inflamatorias intestinales 127 128 129 En uno de los ensayos con resultados mas optimistas el 79 3 de los pacientes mostro respuesta al tratamiento y el 72 4 entro en remision 125 Ensayos posteriores han encontrado resultados menos alentadores Los ensayos TRUST I y TRUST II fracasaron en fase 2 y se interrumpieron 130 131 Un ensayo en 2017 no encontro ninguna dosis que mostrase un efecto clinicamente relevante sobre el placebo 132 Un metaanalisis en 2018 concluye que el tratamiento con TSO estadisticamente no mostro ningun beneficio para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por lo que sugiere a los medicos que consideren cuidadosamente su valor antes de ponerlo en practica clinicamente Tal vez sean necesarias investigaciones continuas con muestras de mayor tamano debido a que los resultados anteriores carecen de fuerza Activacion de los receptores cannabinoides Editar Numerosos estudios preclinicos demuestran que la activacion de los receptores cannabinoides CB1 y CB2 ejerce funciones biologicas en el tracto gastrointestinal 133 y en animales ha mostrado un fuerte efecto antiinflamatorio 134 Los cannabinoides y o la modulacion del sistema endocannabinoide es un nuevo medio terapeutico para el tratamiento de numerosos trastornos gastrointestinales incluidas las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn 135 Unos pocos ensayos pequenos han analizado el cannabis medicinal pero se necesitan mas pruebas para determinar su utilidad 111 Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos Editar El factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos o GM CSF por sus siglas en ingles Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor ha demostrado mejorar sustancialmente la calidad de vida relacionada con la salud en estudios piloto segun las mediciones mediante cuestionario 30 Un ensayo reciente de fase II mostro que GM CSF redujo significativamente la gravedad de la enfermedad de Crohn 48 en comparacion con 26 en el grupo de placebo y mejoro la calidad de vida 40 en comparacion con 19 para el placebo 31 Naltrexona a baja dosis Editar Un estudio piloto encontro que la naltrexona en dosis bajas un medicamento muy barato ayudaba a los pacientes con enfermedad de Crohn activa En el estudio el 89 de los pacientes mostraron una respuesta a la terapia y el 67 lograron la remision en cuatro semanas 136 Trasplante autologo de celulas madre Editar Se ha evaluado el trasplante autologo de celulas madre hematopoyeticas en pacientes con enfermedad de Crohn grave refractaria 137 Suplementacion con dehidroepiandrosterona DHEA Editar La evidencia cientifica indica que la concentracion de sulfato de dehidroepiandrosterona DHEAS baja en sangre es una caracteristica de la mayoria de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal EII 138 139 Se sugiere la posible existencia de una relacion funcional entre los bajos niveles de DHEAS y algunas de las caracteristicas fisiopatologicas de la EII 139 como el impacto en la funcion inmune 138 En un estudio piloto se suplemento a los pacientes con deshidroepiandrosterona DHEA a dosis mayores a las fisiologicas Los pacientes con enfermedad de Crohn eran refractarios al tratamiento farmacologico pero 6 de 7 enfermos de Crohn respondieron a la suplementacion con DHEA y entraron en remision El tratamiento se juzgo eficaz y seguro 140 La remision se valoro en funcion a criterios sintomatologicos y clinicos por lo que se desconoce si los pacientes alcanzaron la remision de la actividad endoscopica Los suplementos de DHEA son de venta libre en Estados Unidos En la Union Europea requieren prescripcion medica Vease tambien EditarEnfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa Colitis seudomembranosa Enterocolitis necrosanteReferencias Editar a b c d e f g h i j k l m n n o p q r s t u v w x y Baumgart Daniel C Sandborn William J agosto de 2012 Crohn s disease Enfermedad de Crohn The Lancet en ingles Elsevier Limited 380 9853 1590 1605 doi 10 1016 S0140 6736 12 60026 9 Consultado el 26 de diciembre de 2016 a b c d e f g h Hendy Philip Hart Ailsa noviembre de 2013 A review of Crohn s disease Una revision de la enfermedad de Crohn EMJ Gastroenterol en 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