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Fibromialgia

Agosto 10, 2021

La fibromialgia es una enfermedad crónica que se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado, con una exagerada hipersensibilidad (alodinia e hiperalgesia) en múltiples áreas corporales y puntos predefinidos (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables. Se relaciona con una gran variedad de síntomas, entre los que destacan la fatiga persistente y el sueño no reparador. Además suele coexistir con otros trastornos reumatológicos y psiquiátricos.[1]​[2]​[3]​[4]​[5]​[6]​

Fibromialgia
Sinónimos
  • Fibromiositis
  • Fibrositis
  • Miofibrositis
  • Reumatismo muscular
  • Síndrome de fibromialgia.
 Aviso médico 
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A mediados del siglo XX, algunos autores consideraron la fibromialgia como un trastorno de somatización, es decir, pacientes que se quejan persistentemente de varios síntomas que no tienen un origen físico identificable. Sin embargo, en los últimos años y tras diversos estudios, esta creencia se ha desestimado. La fibromialgia está considerada como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud desde 1992 y, si bien la definición nosológica y su consideración en el ámbito médico no ha estado exenta de controversia, los resultados de las investigaciones indican con bastante consenso que su origen es neurológico, y que el dolor resultaría de desequilibrios neuroquímicos a nivel del sistema nervioso central que generan alodinia e hiperalgesia generalizadas.[4]​[5]​[7]​[8]​[9]​

No existe una cura universal para la fibromialgia. Los tratamientos empleados van enfocados a controlar los síntomas, incluyendo el ejercicio, las terapias conductuales y ciertos fármacos.[10]​ En una parte de pacientes se ha demostrado una relación con la sensibilidad al gluten no celíaca y la recuperación o mejoría con el seguimiento de una dieta sin gluten.[11]​[12]​

Historia

 
Propaganda de remedios incluyendo una aparente cura de la neurastenia, nombre dado en el siglo XIX a la fibromialgia.

El término fibromialgia (del latín fibra, fibra, que se refiere al tejido conjuntivo,[13]​ del griego mio, músculo[14]​ y algia, dolor[15]​) es relativamente reciente en la historia de la descripción de esta enfermedad.

En 1750, el médico británico sir Richard Manningham en su publicación "Síntomas, naturaleza, causas y cura de la febrícula o fiebre pequeña: comúnmente llamada fiebre nerviosa o histérica; la fiebre de los espíritus; vapores, hipo o bazo", cita descripciones similares a las hechas por Hipócrates que podrían corresponder a fibromialgia.[16]​

En 1843, el anatomista alemán Robert R. Floriep describe "puntos sensibles", en su tratado de patología y terapia de los reumatismos donde propone una asociación entre reumatismo y puntos dolorosos de músculos rígidos.[9]​[17]​

En 1881 el médico estadounidense George M. Beard escribió un libro llamado «American Nervousness» donde describe a pacientes con neurastenia que presentaban pérdida de fortaleza, fatiga o cansancio de manera crónica, y en quienes se constata la presencia de múltiples puntos dolorosos e hiperalgia.[16]​[18]​

En 1904, sir William R. Gowers se refiere como "fibrositis" a una condición en que asociaba el lumbago con dolores en los brazos y que él atribuía a "inflamación del tejido fibroso del músculo". En ese mismo año, Stockman, en Escocia, estudia un grupo de pacientes con rigidez y "un movimiento muscular doloroso" en los cuales describe biopsias musculares con "nódulos fibrosíticos".[9]​

En 1915, Llewellyn y Jones, definen fibrositis como "un cambio inflamatorio del tejido fibroso intersticial del músculo estriado".[9]​ En 1936, Hench niega el origen inflamatorio de la fibrositis, y da comienzo al desarrollo de las teorías acerca del origen psicológico de la enfermedad. Hallyday, en 1937, también propone un origen psicológico de la fibrositis.[16]​

En 1946, el médico australiano Michael Kelly publicó una serie de estudios de la fibrositis basado en su propia experiencia de sufrir la enfermedad. En dichos trabajos, refuerza el concepto de puntos sensibles como eje central del diagnóstico, y propone una teoría ecléctica entre el origen psicológico y orgánico.[9]​[19]​[20]​[21]​ En 1947, Boland y Corr, oficiales médicos del ejército estadounidense propusieron que la fibrositis no era más que un "reumatismo psicógeno".[9]​ Phillip Ellman, en 1950, junto con David Shaw, respaldan esta teoría.[22]​

A partir de 1963, se establece una escuela psico-reumática donde se hace referencia al dolor por autoalimentación, en donde una personalidad especial provoca una tensión mantenida que genera espasmo muscular y éste, a su vez, genera dolor, completándose de esta manera el círculo estrés-espasmo-dolor.[16]​ En 1968, Kraft, Johnson y Kabam, establecen criterios diagnósticos basados en los puntos sensibles, la dermatografia y el alivio con el enfriamiento a base de cloruro de etilo.[9]​

En 1972, Hugh Smythe describe la enfermedad en los términos modernos, "dolor generalizado y puntos de sensibilidad".[23]​ En 1975, Harvey Moldofsky y el mismo Smythe, realizaron el primer estudio con electroencefalogramas, donde descubrieron que los pacientes con fibrositis mostraban un patrón de inclusión de ondas alfa, propias del sueño superficial, en el registro de ondas delta del sueño profundo, dando la impresión de un sueño no reparador.[2]​[9]​[23]​ En 1976, Hench propone el término de "fibromialgia", y lo define como una forma de reumatismo no articular.[9]​

En 1992, la fibromialgia fue reconocida como una enfermedad por la OMS y clasificada con el código M79.7 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, en cuya revisión CIE-10 la clasifica dentro de los reumatismos.[5]​ Y desde ese año, cada 12 de mayo se celebra el Día Mundial de la Fibromialgia y del Síndrome de Fatiga Crónica.[24]​

Clasificación

Durante la historia de la investigación de la fibromialgia se han propuesto varios sistemas de clasificación.

  • En 1959, Rossenberg esbozó una clasificación para la entonces denominada "fibrositis". Posteriormente, en 1989, Vitoli expone la necesidad de contar con una clasificación del "síndrome de fibromialgia primaria" o fibrositis.[5]​
  • En 1990, el Colegio Estadounidense de Reumatología, (ACR por sus siglas en inglés), estableció como criterio diagnóstico de fibromialgia, la presencia de dolor generalizado en conjunto con hiperalgesia en al menos 11 de 18 puntos de sensibilidad (tender points) definidos. Se descartó la separación de fibromialgia primaria y secundaria, y se abstrajo de la presencia concomitante de otra enfermedad reumatológica.[6]​[5]​
  • En 1996, Turk y colaboradores pertenecientes al Servicio de Psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh, definieron tres subgrupos entre los pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de fibromialgia de la ACR, de acuerdo con su perfil psicosocial, establecido mediante la aplicación de la prueba de personalidad West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI). Estos grupos son: disfuncional, con gran dolor y discapacidad (DYS: Dysfunctional); con menos dolor que el grupo anterior, pero con poca aceptación de su enfermedad por sus cercanos (ID: Interpersonally Distressed); con menos dolor y estrés emocional, y sin interferencia con actividades de la vida diaria (AC: Adaptative Copers).[5]​[25]​[26]​[27]​
  • En 2001, Hurtig estableció una diferencia entre los pacientes con fibromialgia de acuerdo con la respuesta al dolor inducido por cambios de temperatura en el dorso de la mano, definiendo de esta forma dos grupos de acuerdo con el umbral del dolor: un grupo sensible termal (tanto al frío como al calor) y otro grupo levemente sensible al calor. La orientación de esta definición es fundamentalmente terapéutica.[5]​[28]​
  • En 2003, Giesecke propuso unir la clasificación por perfil psicopatológico (promovido por el grupo de Turk) con el análisis personalizado de la respuesta al dolor (hiperalgesia y percepción dolorosa). Los resultados identificaron tres subgrupos de pacientes diferentes con un perfil psicopatológico muy bien definido, perfil que pudo relacionarse de una forma muy práctica con la forma en que cada uno de los subgrupos de pacientes afrontaba la respuesta al dolor.[5]​ Esta clasificación considera el estado de ánimo, midiendo el grado de depresión y ansiedad que el paciente pueda tener; considera aspectos cognitivos, evaluando el catastrofismo y control del dolor; y considera variables biológicas tales como umbral del dolor y evaluación de los puntos dolorosos.[29]​
  • En 2006, Blasco y sus colaboradores realizaron un amplio estudio sobre el perfil psicopatológico de los pacientes con fibromialgia, mediante la aplicación de los cuestionarios State-Trait Anxiety Inventory Estado/Rasgo (STAI-E/R), Beck Depression Inventory (BDI) y MMPI. Los autores propusieron una fórmula denominada «índice de perfil psicopatológico en fibromialgia» (Ippc), derivada del MMPI-2, que permite discriminar entre un "perfil A" y un "perfil B", los cuales indican la gravedad psicopatológica y, consecuentemente, el tipo de intervención psicoterapéutica más adecuada.[5]​
  • En 2007, Müller estableció una clasificación de fibromialgia basada en cuatro grupos:
  1. Fibromialgia con extrema sensibilidad al dolor, sin enfermedad psiquiátrica asociada.
  2. Fibromialgia acompañada de síndrome depresivo.
  3. Depresión acompañada de síndrome de fibromialgia.
  4. Fibromialgia debida a somatización.
Sin embargo, esta clasificación se basó en la experiencia personal de Müller sin análisis estadístico y la terminología utilizada es cuestionada por la comunidad psiquiátrica. Además, los grupos 2 y 3 son difíciles de diferenciar.[5]​[29]​

Epidemiología

La fibromialgia afecta aproximadamente entre el 2 y el 5 % de la población general de diferentes países:[30]​

  • Alemania: 3,2 %
  • España: 2,4 % (Entre el 0,7 y el 20 % en diferentes estudios)[29]​
  • Estados Unidos: 2 %
  • Francia: 1,4 %
  • Italia: 3,7 %
  • Portugal: 3,6 %
  • Suecia: 2,5 %
  • México 2,3 %

Afecta a las mujeres 10 veces más que los hombres.[30]​

Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 años de edad, aunque existen casos de niños y ancianos aquejados de esta enfermedad.[31]​ Entre el 10 y el 20 % de los ingresos a clínicas especializadas en reumatología reciben el diagnóstico de fibromialgia, sin embargo, se estima que alrededor del 90 % de quienes deberían enmarcarse en un cuadro de fibromialgia permanecen sin diagnóstico, ya sea por desconocimiento del personal sanitario acerca de la misma o porque muchos profesionales no la reconocen como enfermedad.[32]​[16]​

Las personas con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes tienden particularmente a desarrollar fibromialgia.

Etiología

La etiología y patogenia de la fibromialgia no son entendidas completamente. Se ha observado su relación con trastornos del sistema nervioso central y periférico, alteración en los neurotransmisores y hormonas, alteraciones en el sueño, factores genéticos, alteraciones en el sistema inmunológico, alteraciones psiquiátricas, estrés físico o mental, y alteración en los tejidos periféricos. En algunos casos se ha relacionado con otras enfermedades reumatológicas, infecciones, trauma físico, sustancias químicas, vacunas[33]​[1]​ y con la sensibilidad al gluten no celíaca.[11]​

Sistema nervioso central

La principal causa de la fibromialgia es la sensibilización central, que se define como una respuesta dolorosa aumentada a la estimulación en el sistema nervioso central. Esta condición es similar a la que se presenta en otras enfermedades caracterizadas por el dolor crónico, tales como el síndrome del intestino irritable, cefalea tensional, los trastornos de la articulación temporomandibular, el síndrome miofascial, el síndrome de dolor regional complejo, el síndrome de las piernas inquietas, el síndrome uretral femenino, la cistitis intersticial y el trastorno por estrés postraumático entre otros.[1]​[34]​

Esta sensibilización central consiste en una mayor excitabilidad de la vía sensitiva y dolorosa a partir de la segunda neurona. A su vez, esta mayor excitabilidad es producto de estímulos dolorosos repetitivos, que llevan a una modulación endógena deficiente del dolor, en conjunto con un trastorno en los mecanismos de inhibición del dolor a nivel de la médula espinal. La plasticidad neural está modificada a largo plazo en los pacientes con fibromialgia, de tal forma, que un estímulo doloroso repetido o un estímulo normalmente no doloroso se percibe con mayor dolor al compararlo con personas sin este trastorno, manteniéndose esta condición durante la vida.[1]​[35]​

Hay numerosa evidencia acerca de que la génesis de la fibromialgia está fuertemente relacionada con la sensibilización central. Todos los pacientes con fibromialgia tienen una respuesta exagerada al dolor producido por compresión digital. Se ha demostrado hiperalgesia por dolorímetro o palpómetro. También se ha probado la respuesta al calor, al frío, a la electricidad, mediante pruebas sensoriales cuantitativas (QST). Los pacientes con fibromialgia son hipersensibles al calor, al frío, a la electricidad cutánea, a la electricidad intramuscular, al estímulo eléctrico del nervio sural, a la isquemia, y a la solución hipertónica salina intramuscular. Incluso más, se ha documentado alodinia frente al calor moderado, al frío y a la presión. Se ha demostrado la sumación temporal usando calor, frío, y electricidad intramuscular. También se ha demostrado hipersensibilidad al ruido en condiciones de laboratorio. Se ha documentado la sensibilidad aumentada al dolor utilizando RNMi en respuesta al estímulo de presión y al calor tanto nocivo como inocuo. Un estudio ha demostrado falta en el control inhibitorio del cerebro a estímulos somatosensoriales repetitivos no dolorosos, monitorizando potenciales evocados por evento por electroencefalograma.[34]​

Existe dentro de la comunidad médica una corriente que aboga por la utilización del concepto de Síndrome de Sensibilización del Sistema Nervioso Central (CSS por sus siglas en inglés) como un nuevo paradigma que sería de utilidad para enfocar la explicación y el diagnóstico de la fibromialgia y de enfermedades como la encefalomielitis miálgica y otros síndromes relacionados,[36]​ que se presentan con frecuencia creciente como comorbilidades en estos pacientes.[37]​ Actualmente, se definen las condiciones relacionadas con la sensibilización central como un constructo psicosocial, lo que resulta inapropiado. Términos tales como "síntomas sin explicación médica", "somatización", "trastorno de somatización" y "síndromes somáticos funcionales" deben ser abandonados en el contexto de la sensibilización central.[36]​

Los pacientes con fibromialgia no presentan anormalidades características en las pruebas rutinarias de laboratorio. Sin embargo, se han identificado anomalías en los estudios de investigación mediante neuroimagen especializada (por ejemplo, resonancia magnética) y otras técnicas, que revelan diferencias entre los pacientes con fibromialgia y los pacientes control.[38]​

Sistema neuroendocrino

 
Muy probablemente, la relación entre estrés y fibromialgia sea mucho menos lineal de lo que indican algunos autores o quede limitada a un subgrupo concreto de pacientes que aún no se logra identificar.[9]​

En los pacientes con fibromialgia se han encontrado alteraciones en el funcionamiento del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal que pueden significar tanto una causa o predisposición a la enfermedad o bien una consecuencia de ella. Entre los hallazgos más consistentes están la disminución del cortisol tanto plasmático como urinario, así como una reducida respuesta a la estimulación corticotrópica. Finalmente, se ha demostrado que alteraciones en este eje representa una predisposición al desarrollo de la fibromialgia. [39]​[40]​

Una serie de alteraciones neurohormonales resultan comunes para la patología psiquiátrica y la fibromialgia:[4]​

Trastornos del sueño

Los estudios con polisomnografía en pacientes que padecen fibromialgia demuestran alteraciones en la continuidad, la arquitectura y la estructura del sueño (sueño fragmentado, disminución de las fases profundas del sueño No Rem, entre otras).[2]​

Estudios de electroencefalografía (EEG) han demostrado que pacientes con fibromialgia, presentan intrusiones en el sueño de onda lenta[41]​ y que las circunstancias que interfieren con la etapa cuatro del sueño, tales como el dolor, la depresión, la deficiencia de serotonina, ciertos medicamentos o la ansiedad, pueden causar o empeorar el trastorno. De acuerdo con la hipótesis de la alteración del sueño, un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad causa trastornos del sueño de tal manera que inicie el dolor crónico que caracteriza a la fibromialgia. La hipótesis supone que la etapa cuatro del sueño es fundamental para la función del sistema nervioso mediado por la serotonina y el triptófano,[42]​ ya que es durante esta fase, que algunos procesos neuroquímicos en el cuerpo se "restablecen".[31]​ En particular, el dolor provoca la liberación del neuropéptido sustancia P en la médula espinal, que tiene un efecto amplificador del dolor y causando que los nervios próximos a aquellos que inician el estímulo se vuelvan más sensibles al dolor. La teoría entonces supone que la falta de sueño, por cualquier motivo, puede convertirse en una fuente de inicio de la enfermedad y sus síntomas.

Factores genéticos

 
Representación gráfica de la molécula catecol O-metiltransferasa, cuyo gen COMT está involucrado en la probable etiología de la fibromialgia.

Algunas hipótesis apuntan hacia una predisposición genética, pues la fibromialgia es 8 veces más frecuente entre miembros de la misma familia,[43]​ destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT que codifica la enzima catecol O-metiltransferasa en la vía de las catecolaminas,[9]​ así como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P. En muchos casos, los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles del metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA),[44]​ así como de triptófano (neurotransmisores encargados de la regulación del impulso nervioso) y elevados niveles de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo.[44]​ También se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región del tálamo del cerebro, y anormalidades en la función de las citocinas. Sin embargo, estas no son variaciones presentes exclusivamente en fibromialgia, pues se han encontrado patrones similares en otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino irritable y la misma depresión.[45]​

Factores psiquiátricos

Tanto la fibromialgia como el síndrome de fatiga crónica, ambos trastornos estrechamente relacionados, han sido considerados en el pasado como somatizaciones, es decir, pacientes que se quejan crónica y persistentemente de varios síntomas físicos que no tienen un origen físico identificable.[4]​[46]​ Esta polémica en el diagnóstico ha resultado altamente perjudicial para las personas afectadas, dificultando o imposibilitando el manejo de su enfermedad y el alivio del elevado sufrimiento que causa.[4]​[46]​ Actualmente, después de diversos estudios y una mejor comprensión de la fisiología de estos síndromes, esta errónea creencia se ha desestimado.[4]​[46]​

Tras la demostración por pruebas de neuroimagen de la integridad funcional de los núcleos y áreas cerebrales implicados en la depresión, ha quedado descartado que la fibromialgia sea una variante depresiva.[47]​

La fibromialgia está asociada a patología psiquiátrica. Dicha asociación puede ser causal, tratarse de una comorbilidad o ser una consecuencia de la propia fibromialgia. Asimismo, influye negativamente en el curso de la enfermedad, retrasando la mejoría del paciente.[4]​

La depresión y la ansiedad son patologías en cuya aparición influyen tanto causas internas como ambientales. Se ha descrito una mayor asociación de ambos trastornos con la fibromialgia. El mecanismo etiopatogénico de dicha asociación no está bien demostrado, pero se han barajado numerosas causas. Tanto la depresión como la ansiedad son patologías muy fuertemente unidas a cualquier tipo de enfermedad crónica y aparecen en un 30 % de ellas. Casi un 70 % de las personas que padecen dolor crónico presentan alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Estas alteraciones psicopsiquiátricas provocan un estado de desánimo y el paciente entra en un círculo vicioso en el que los síntomas de la fibromialgia incrementan la sensación de desesperación, lo que deriva en un empeoramiento de las alteraciones psicopatológicas, e impide sobrellevar la fibromialgia.[4]​ La alta prevalencia de ansiedad y depresión en los pacientes con fibromialgia se considera más bien una consecuencia de la propia enfermedad.[47]​

Existen varios estudios en los que se sugiere que la fibromialgia es consecuencia de los trastornos afectivos o de la depresión. Otros autores afirman que se trata de una cuestión de comorbilidad y que el estado de ánimo deprimido es una consecuencia de la fibromialgia, debido a la dificultad que entraña el dolor para realizar las actividades cotidianas, así como la anticipación al mismo evitando ciertas actitudes que pudieran desencadenar dolor; esto hace que el paciente se suma en un estado de ánimo deprimido, de la misma forma que ocurre con otras enfermedades crónicas incapacitantes.[4]​

Un estudio realizado en 1992 establece tres hipótesis diferentes, describiendo la fibromialgia como una manifestación de la depresión, la depresión como una consecuencia de la fibromialgia y la existencia de anormalidades fisiopatológicas comunes a ambas patologías.[4]​

Otra hipótesis sugerida determina que el trastorno psiquiátrico se debe a la indefensión que experimenta el paciente como consecuencia del desconocimiento de las causas de sus dolores, por lo que el desconcierto ante el futuro de su enfermedad le provoca un estado de ansiedad.[4]​

Otros estudios formulan que la depresión y la ansiedad están independientemente relacionadas con la intensidad del dolor; que la existencia de comorbilidad psiquiátrica en la fibromialgia supone un empeoramiento funcional grave para los pacientes; o que la fibromialgia consiste en una activación del sistema inmunológico, mientras que la depresión es consecuencia de una supresión del mismo, lo que supondría un criterio de diagnóstico diferencial de ambas patologías.[4]​

Un estudio centrado únicamente en la ansiedad, recogió que esta está presente en todos los pacientes con dolor crónico y es mayor en los fibromiálgicos. Dicha relación se ve fuertemente beneficiada de los programas de reducción de ansiedad en pacientes con fibromialgia (círculo dolor-ansiedad-tensión-dolor).[4]​

Sensibilidad al gluten no celíaca

Los trabajos de dos científicos españoles, el gastroenterólogo Luis Rodrigo Sáez y el reumatólogo Carlos Isasi Zaragozá, han servido como punto de partida para establecer la hipótesis de que la sensibilidad al gluten no celíaca puede ser la causa de al menos una parte de los casos de fibromialgia.[11]​[12]​

En agosto de 2014, Rodrigo y colaboradores publicaron, por primera vez en el mundo, una serie de casos de clara mejoría de los síntomas de la fibromialgia únicamente mediante la dieta sin gluten en personas con pruebas negativas para enfermedad celíaca. El estudio incluyó un grupo de 97 pacientes con fibromialgia y síntomas compatibles con un síndrome del intestino irritable.[12]​[48]​

A finales de ese mismo año (noviembre de 2014) se publicó un segundo trabajo en la misma línea que obtuvo similares conclusiones, corroborando los hallazgos de Luis Rodrigo Sáez, esta vez a cargo de Carlos Isasi Zaragozá.[12]​[49]​ El estudio incluía 20 pacientes con fibromialgia sin enfermedad celíaca, que mejoraron cuando se les retiró el gluten de la dieta.[11]​[12]​ Las investigaciones de Isasi y colaboradores se iniciaron en 2008, con un estudio prospectivo destinado a evaluar el efecto terapéutico de la dieta sin gluten en pacientes con fatiga crónica, fibromialgia y dolor músculo-esquelético crónico generalizado, en los cuales los tratamientos previos no tuvieron éxito. La dieta sin gluten logró una clara mejoría en una importante proporción de los pacientes.[11]​

Otras

Diversas teorías han propuesto que la fibromialgia puede producirse debido a ciertos factores ambientales.[50]​[51]​ Existen descripciones de casos de fibromialgia en los que las manifestaciones clínicas coinciden con las de una infección viral, como el Epstein-Barr,[52]​ o bacteriana (por ejemplo, la enfermedad de Lyme) que conlleve a una reacción inmune aberrante.[53]​ Sin embargo, aún no se ha podido establecer una correlación bien definida entre los síntomas y estos problemas de salud.

Asimismo, se ha barajado una posible implicación de la hipersensibilidad al níquel como causa de la fibromialgia, del síndrome de fatiga crónica y de diversos síntomas, como trastornos gastrointestinales, dolor de cabeza e infecciones recurrentes en general. Sin embargo, los datos disponibles en la literatura médica no son concluyentes y los estudios carecen de evidencias claras.[54]​

John E. Sarno propuso que la fibromialgia es una forma severa de síndrome de miositis tensional.[55]​ Esta teoría no está aceptada de forma oficial.[56]​

Patogenia

Durante mucho tiempo se ha asignado erróneamente a la fibromialgia el carácter de enfermedad psicológica o psicosomática a tal punto que se le denominaba reumatismo psicogénico. Sin embargo, estudios de resonancia magnética realizados en pacientes con este problemas de salud han permitido comprobar que los dolores se expresan como estimulaciones de baja intensidad —a diferencia de las personas sanas— de las áreas del cerebro responsables del dolor, como la corteza somatosensorial primaria y secundaria somatosensorial, la corteza prefrontal, el lóbulo parietal inferior, la corteza cingular anterior, la Ínsula, los ganglios basales, el putamen y el cerebelo.[57]​ Es probable que ese bajo umbral de tolerancia al dolor cause que el paciente con fibromialgia presente hiperestesia, un estado de dolor excesivo a la presión y otros estímulos.[58]​

De todos modos continúa el debate respecto a si la fibromialgia es una enfermedad en sí misma o si es, en realidad, un conjunto de síntomas (es decir, un síndrome) correspondiente a enfermedades reumatológicas, neurológicas o inmunológicas, de difícil y costoso diagnóstico o si, simplemente, se trata de la acentuación de un conjunto de procesos (fatiga, trastornos del sueño, dolores, etc.) que no constituyen una enfermedad en sí mismos aunque su conjunción genere importantes problemas para la vida normal de quien los padece. Como muchos de los síntomas son comunes de otros trastornos, los pacientes con fibromialgia que no reciben un diagnóstico correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocárseles un incómodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salud con la consecuente propuesta de una lista de pruebas paraclínicas y terapias no específicas, a veces agresivas y con efectos iatrogénicos, que empeora el pronóstico del proceso y vuelve incierto el futuro del paciente.[59]​ No se han detectado alteraciones físicas en los puntos que el paciente afirma dolorosos, razón por la cual las hipótesis más actuales al respecto de su causa se dirigen hacia la neurociencia, en busca de fenómenos de sensibilización a nivel del sistema nervioso central y mantenimiento del dolor por alteraciones en las respuestas de los neuromediadores.[59]​ Aunque el resultado del examen físico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto saludable, un examen cuidadoso de los músculos de las personas con fibromialgia revela zonas sensibles al tacto en lugares específicos, llamados puntos hipersensibles. Estos son áreas del cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presión sobre ellas. La presencia y el patrón de estos puntos característicamente hipersensibles diferencian la fibromialgia de otras afecciones.

Cuadro clínico

 
Síntomas de la fibromialgia.

Dolor

El principal elemento caracterizador de la fibromialgia es el dolor musculoesquelético difuso y generalizado o rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas por más de 3 meses,[60]​ sin lo cual no se puede realizar el diagnóstico del trastorno. El dolor suele ser intenso y en muchas ocasiones difícil de describir, y en general, empeora con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés emocional.[61]​

Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los síntomas de fibromialgia incluyen la región lumbar (espalda baja), cuello, tórax y muslos. La alteración de los músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas (embarazo, por ejemplo). En algunos casos se observa espasmo muscular localizado.

Otros síntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, dolor de cabeza, migrañas, movimientos periódicos anormales de las extremidades (movimientos paroxísticos), en especial de las piernas (síndrome de pierna de gatillo), dificultad de concentración y dificultad para recordar cosas (mala memoria); también es frecuente un aumento de la sensibilidad táctil, escozor generalizado, resequedad de ojos y boca, zumbidos y campanilleos en los oídos (acúfenos), alteraciones de la visión (fosfenos) y algunos síntomas neurológicos de incoordinación motora. Se ha asociado a la enfermedad de Raynaud como una manifestación clínica de rara presentación durante el curso de esta enfermedad.

Trastornos psíquicos

Véase también: Trastorno por dolor

Entre el 70 y el 90 % de quienes padecen fibromialgia refieren también trastornos del sueño, expresados como un sueño no reparador, ligero e inestable.[62]​ Se suelen asociar además un grupo heterogéneo de síntomas incluyendo debilitamiento intenso (adinamia) y hasta incapacitante (astenia), alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en pacientes con dicha patología. Estos trastornos consisten básicamente en abundantes pesadillas, sueño no reparador, que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnio diurno, y gran cantidad de descargas dolorosas en los músculos durante el sueño.

Cansancio y fatiga

La fatiga en grado extremo está presente en todas las actividades que realizan las personas con fibromialgia, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta una discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el ámbito familiar como en el profesional.

Aunada inseparablemente a este cansancio, como causa que lo aumenta y agrava, está la mala calidad del dormir, que impide a quienes tienen este padecimiento tener un sueño reparador y, por consiguiente, impedirá el descanso lo que acentuará el cansancio y la fatiga en el futuro.

Enfermedades asociadas

La fibromialgia se diagnostica más frecuentemente en individuos que padecen ciertas enfermedades, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la espondilitis anquilosante (artritis espinal).[33]​ Asimismo, los pacientes con fibromialgia pertenecen a los denominados "grupos de riesgo" de padecer enfermedad celíaca.[63]​ En un gran número de casos, existen hallazgos objetivos de otras enfermedades asociadas, en la mayoría de las ocasiones artrosis o un síndrome doloroso de partes blandas localizado.[64]​

Diagnóstico

 
Los 18 puntos dolorosos asociados con el diagnóstico de fibromialgia.[65]​

Antes de hacer un diagnóstico de fibromialgia, los pacientes deben ser evaluados a fondo para determinar la presencia de otros trastornos.[66]​[1]​

Muchos casos de fibromialgia no se adaptan con precisión a un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos. Sin embargo, no se cree que sea un diagnóstico por exclusión, aunque algunos autores lo hayan etiquetado como tal. Debido a que hay una ausencia de criterios diagnósticos definitivos y absolutos que se puedan aplicar de manera general a todos los pacientes, los médicos a menudo recurren al diagnóstico de fibromialgia después de que las pruebas que realizan para otros diagnósticos diferenciales resulten negativas.[1]​

En lugar de asumir un diagnóstico de fibromialgia, considerar cuidadosamente una multitud de posibles diagnósticos disminuirá la probabilidad de un diagnóstico erróneo.[1]​ (Véase el apartado Diagnóstico diferencial.)

Los pacientes con fibromialgia no presentan anormalidades características en las pruebas de laboratorio. Sin embargo, los estudios de laboratorio de rutina y de imagen son importantes para ayudar a descartar enfermedades con síntomas similares y para ayudar en el diagnóstico de ciertas enfermedades inflamatorias que aparecen frecuentemente junto con la fibromialgia.[66]​ No existe una prueba específica —ni analítica, ni de imagen, ni patológica— para el diagnóstico de la fibromialgia; por lo tanto, cualquier prueba que se realice se hará principalmente para excluir otras enfermedades que pueden simular a la fibromialgia o para descartar una enfermedad asociada.[67]​ Si no hay motivos de sospecha clínica de otras enfermedades que requieran técnicas de diagnóstico por imágenes (por ejemplo, enfermedades articulares), no se recomienda realizar radiografías u otras pruebas de imagen.[68]​

Lo aconsejado por los expertos es solicitar unos análisis, incluyendo un hemograma -recuento celular sanguíneo completo-, velocidad de sedimentación globular (VSG), enzimas musculares[67]​[68]​[1]​pruebas de función tiroidea, proteína C reactiva (PCR),[68]​[1]​ un perfil bioquímico general,[1]​ estudio del hierro (hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, índice de saturación y ferritina), vitamina D, vitamina B12, magnesio, análisis de orina[66]​ y, probablemente, algunas pruebas reumáticas, como factor reumatoide y ANAs. Algunos autores desaconsejan la realización de estas últimas pruebas de modo sistemático, pues pueden ser positivas en la población sana y por sí mismas tienen un pobre valor predictivo.[67]​[66]​[1]​ Dependiendo de la historia clínica y el examen médico, pueden ser necesarias más pruebas sanguíneas, si se sospecha de otros diagnósticos diferenciales.[68]​

Es aconsejable, mediante una cuidadosa historia clínica, identificar la presencia de trastornos del sueño o del estado de ánimo, y actuar en consecuencia.[67]​[68]​ Los estudios del sueño pueden ser útiles en pacientes cuyo sueño no mejora con las medidas conservadoras habituales (por ejemplo, la eliminación de la cafeína, la prescripción de hipnóticos o de antidepresivos tricíclicos nocturnos). Estos estudios se pueden realizar como parte de una evaluación formal por un neurólogo o un neumólogo con experiencia en trastornos del sueño.[66]​

Como tal, el diagnóstico de la fibromialgia se basa en los síntomas del paciente, consistentes fundamentalmente en dolor difuso y crónico. Los pacientes refieren artralgias —dolores articulares— y mialgias —dolores musculares—, pero no hay evidencias objetivas de inflamación articular o muscular en la exploración física, ni en los análisis. A la exploración se encuentran múltiples puntos dolorosos a la presión en localizaciones extraarticulares.[67]​

El diagnóstico de fibromialgia debería ser considerado en cualquier paciente que se queje de que "me duele todo". En general, la mayoría de los médicos diagnostican el síndrome de fibromialgia por la sintomatología clínica, la exploración física y la exclusión de otros procesos que puedan causar síntomas semejantes.[67]​ Con el objetivo de un diagnóstico precoz y aplicando criterios para una buena relación de coste-efectividad, algunos autores desaconsejan una búsqueda general, sin una orientación clínica clara —“vamos a ver si encontramos algo”— para descartar cualquier potencial causa de dolor y cansancio.[69]​

Criterios de fibromialgia

Criterios ACR de 1990.[6]​

En 1990 el American College of Rheumatology (ACR) propuso unos criterios de clasificación, para proporcionar cierta homogeneidad en los estudios clínicos, que han sido aceptados y usados durante estos años de modo general. Estos criterios exigen para el diagnóstico de fibromialgia la presencia de dolor generalizado, afectando ambos lados del cuerpo —izquierdo y derecho—, así como por encima y por debajo de la cintura, de más de 3 meses de duración, junto con la presencia de al menos 11 de los 18 posibles puntos dolorosos a la presión (tender points).

Criterios del ACR de 1990 para el diagnóstico de Fibromialgia[6]​
Criterio Definiciones
Historia de dolor generalizado Historia de dolor afectando ambos lados del cuerpo —izquierdo y derecho— , así como por encima y por debajo de la cintura.
Puntos dolorosos Valoración de dolor a la presión en los 18 puntos dolorosos —tender points— (ver figura).
Para el diagnóstico de fibromialgia se debe cumplir:
Dolor generalizado, de más de tres meses de duración
+
Al menos 11 de los 18 puntos dolorosos a la presión.

Estos sencillos criterios tienen una sensibilidad y especificidad superior al 85 % para diferenciar a los pacientes con fibromialgia de aquellos con otras enfermedades reumáticas. En la práctica clínica, el diagnóstico de fibromialgia puede ser hecho si la historia clínica es consistente y se han descartado otros procesos, aunque no se tengan 11 puntos dolorosos. Por otra parte, es frecuente que los pacientes con fibromialgia tengan dolor a la presión en múltiples zonas del cuerpo, además de en los puntos dolorosos.

Los criterios de la ACR para la clasificación de los pacientes se establecieron originalmente como criterios de inclusión para fines de investigación y no fueron pensados para el diagnóstico clínico, pero se han convertido de facto en criterios diagnósticos en el ámbito clínico. El número de puntos dolorosos, ha sido una cuestión controvertida, pues pueden variar con el tiempo y las circunstancias, y es un dato subjetivo —el médico presiona y el paciente dice que le duele—. Por otra parte, un buen número de pacientes con otros problemas y de la población general tienen un recuento elevado de puntos dolorosos, mientras que aproximadamente un 20 % de los pacientes diagnosticados de fibromialgia pueden no cumplir el criterio de los puntos dolorosos.[70]​

 
Áreas del índice de dolor generalizado (IDG)
Criterios ACR de 2010.[71]​

En 2010, el ACR aprobó unos criterios diagnósticos para la fibromialgia que no requieren el examen de los puntos dolorosos y se enfocan más en la presencia de múltiples síntomas y su intensidad, pudiendo también facilitar la realización de un diagnóstico más seguro de fibromialgia a los no especialistas.[72]​ Estos criterios muestran una buena correlación con los de 1990.

Para el diagnóstico de fibromialgia, estos criterios utilizan un sistema de puntuación en el que se valora el Índice de dolor generalizado (IDG) —número de zonas corporales dolorosas entre 19 posibles, en las dos semanas anteriores— y el Índice de severidad de los síntomas (ISS) —valoración del grado de cansancio, sueño no reparador, síntomas cognitivos y síntomas somáticos generales—.

Criterios ACR de 2010 para el diagnóstico de Fibromialgia[71]​
Índice Variables Puntuación
Índice de dolor generalizado (IDG): Hombro (Derecho/Izquierdo)
Brazo (Derecho/Izquierdo)
Antebrazo (Derecho/Izquierdo)
Cadera (Derecha/Izquierda)
Muslo (Derecho/Izquierdo)
Pierna (Derecha/Izquierda)
Mandíbula (Derecha/Izquierda)
Pecho
Abdomen
Espalda alta
Espalda baja
Cuello. 		Un punto por cada zona dolorosa, en las 2 semanas previas
(Puntuación total 0-19)
Índice de severidad de los síntomas (ISS) 1. Cansancio.
2. Sueño no reparador
3. Síntomas cognitivos
4. Síntomas somáticos* 		0: no síntomas
1: síntomas ligeros: leves o intermitentes
2: síntomas moderados: considerables y frecuentes
3: síntomas severos: graves y continuos.
> Para los síntomas somáticos:
0: sin síntomas.
1: pocos síntomas (1-10).
2: moderados síntomas (11-24).
3: muchos síntomas (25 o más)
(Puntuación total 0-12)
Es necesario cumplir las 3 condiciones:

IDG ≥7 y ISS ≥ 5 o IDG 3-6 y ISS ≥ 9
La duración de los síntomas debe ser de al menos tres meses
No se explica el dolor por otro trastorno

* Síntomas somáticos: Dolor muscular, síndrome de intestino irritable, cansancio, problemas de memoria o concentración, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor o calambres en abdomen, hormigueos o entumecimiento, mareos, insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte alta del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor torácico, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, picores, pitidos al respirar, fenómeno de Raynaud, urticaria, zumbidos de oídos, vómitos, acidez de estómago, úlceras en la boca, pérdida o cambio del gusto, convulsiones, ojos secos, falta de aliento, pérdida de apetito, erupción cutánea, intolerancia al sol, trastornos auditivos, frecuentes hematomas, caída de pelo, pérdida de peso, urgencia urinaria, dolor al orinar, espasmos de vejiga.

En el año 2011 se realizó una modificación de estos criterios –modificación de 2011 de los criterios ACR de 2010–, para permitir su utilización en estudios clínicos y epidemiológicos sin la necesidad de un examinador, requiriendo solo el rellenado de un cuestionario por el propio paciente. Por otra parte, esta modificación evita la necesidad de remitir al paciente al reumatólogo solo para realizar el diagnóstico. Estos criterios modificados han sido validados en diversos grupos, incluyendo la población española, y en alteraciones dolorosas crónicas variadas.[73]​[74]​[75]​[76]​[77]​

La utilización de estos criterios modificados para el diagnóstico de fibromialgia ha sido sujeto de controversia en la comunidad médica.[78]​[79]​[80]​

La fibromialgia, como el dolor de cabeza, el síndrome del intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica y otros síndromes funcionales, seguirá siendo un diagnóstico controvertido debido a la ausencia de alteraciones objetivas que expliquen las quejas. Más controvertido es aún el uso de estos criterios, que tienen una utilidad diagnóstica, para valorar el daño corporal o su uso en litigios.[67]​[6]​[78]​[79]​

Diagnóstico diferencial

Dada la diversidad de síntomas, las patologías que deben considerarse para la realización del diagnóstico diferencial son múltiples.[81]​

Los cuadros de los que hay que diferenciar a la fibromialgia son fundamentalmente la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico (poliartritis, alteraciones sistémicas, aumento de VSG o PCR), la polimialgia reumática (aumento de VSG, rigidez, edad elevada), miositis (debilidad muscular y elevación de enzimas musculares), hipotiroidismo (alteración en las pruebas de función tiroidea), hiperparatiroidismo (hipercalcemia) y neuropatías (historia clínica y eventual estudio neurofisiológico).[67]​

Otras patologías a considerar incluyen trastornos afectivos (como la depresión), la enfermedad celíaca (poco valorada y conocida,[47]​ puede causar dolor generalizado y fatiga si no se diagnostica y no se trata;[81]​ es preciso asumir la importante negatividad de los anticuerpos antitransglutaminasa, que dan falsos negativos hasta en cerca de 48% de los casos[47]​), la sensibilidad al gluten no celíaca (que con frecuencia esconde una enfermedad celíaca no reconocida ni diagnosticada),[12]​ la costocondritis, la hepatitis C (más del 15% de los pacientes presentan criterios de fibromialgia, al inicio de la enfermedad hepática), hipofosfatemia (debida a laxantes o antiácidos; ocasiona debilidad muscular, pero raramente dolor muscular), compresión de alguna raíz lumbar (los síntomas solo ocurren en un miembro inferior y suelen empeorar con la maniobra de Valsalva), meningoencefalitis no virales (con secuelas crónicas, con cefalea y dolor difuso), la apnea del sueño (puede originar dolor y fatiga), enfermedades paraneoplásicas (los tumores de pulmón producen de forma significativa sintomatología neurológica, que suele aparecer bruscamente, y en varones fumadores y de mayor edad), las encefalitis y meningitis postvirales, la distrofia simpático refleja (el dolor se localiza en un miembro y existen síntomas vasomotores), estenosis espinal, trastornos de la articulación temporomandibular, enfermedades metabólicas óseas (osteomalacia/osteoporosis), coexistencia de varios reumatismos de partes blandas, miopatías metabólicas, infecciones virales (parvovirus B19, Epstein-Barr) y el síndrome de fatiga crónica.[81]​

Tratamiento

Aunque todavía no existe una cura universalmente aceptada para la fibromialgia, hay tratamientos que han demostrado durante ensayos clínicos controlados ser eficaces en la reducción de los síntomas como la educación del paciente, el ejercicio, las terapias conductuales y el consumo de ciertos fármacos.[10]​

La fibromialgia puede ser difícil de tratar y se suele tener mejores resultados si el tratamiento es manejado por médicos de varias disciplinas familiarizados con esta condición y su tratamiento, una aproximación denominada tratamiento multidisciplinario.[33]​[82]​ Algunos especialistas involucrados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen médicos de cabecera, internistas generales, reumatólogos, fisioterapeuta, entre otros. Algunas ciudades de gran tamaño cuentan con clínicas para el dolor o una clínica especializada en reumatología donde se puede obtener tratamiento específico para la fibromialgia.

Entre las terapias no farmacológicas, las intervenciones nutricionales están demostrando actualmente una creciente importancia. Los programas incluyen la educación nutricional, dietas específicas, suplementos nutricionales y estrategias para perder peso.[82]​

Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por la fibromialgia ha estado parte de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación sanitaria, la información y la comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia. El personalizar el plan de tratamiento suele ser efectivo para que se adapte a las necesidades individuales de cada paciente. Algunos pacientes presentan síntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden el trastorno que padecen y lo que la empeora. Otras personas, sin embargo, necesitan un programa de cuidado completo, que incluirá medicamentos, ejercicio y entrenamiento acerca de las técnicas para el manejo del dolor.[60]​

La estimulación magnética transcraneana reduce el dolor en pacientes con fibromialgia, con resultados comparables con las terapias farmacológicas.[83]​[84]​

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento de la fibromialgia se incluyen fármacos de los siguientes tipos:[85]​

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos, tales como la amitriptilina y la doxepina, se han usado extensamente para el tratamiento de la fibromialgia, y han demostrado tener resultados beneficiosos en la calidad del sueño, el bienestar general y en el nivel del dolor en un 25 a un 37% de los pacientes y en un grado de hasta cuatro veces mejor que comparado con placebo. No obstante, el dolor a la estimulación de los puntos sensibles no desaparece.[85]​[86]​[87]​

Estos fármacos actúan elevando el nivel de serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro. Los niveles bajos de serotonina no están vinculados únicamente con la depresión clínica, sino también con los trastornos del sueño asociados con la fibromialgia. En dosis menores a 50 mg al día, la amitriptilina mejora los síntomas de las personas con fibromialgia.[85]​[86]​

Otras acciones de los antidepresivos tricíclicos son anticolinérgicos, antihistamínicos, y bloqueadores alfa adrenérgicos, originan efectos secundarios tales como somnolencia diurna, estreñimiento, cefaleas, sequedad de la boca y aumento del apetito lo que, a su vez, puede generar trastornos nutricionales. Estos efectos secundarios raramente son graves, pero pueden resultar molestos.[85]​[87]​

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Se han utilizado fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina.[85]​ La fluoxetina en dosis relativamente altas mejora el dolor general, los síntomas depresivos y la fatiga. El citalopram no ha demostrado resultados positivos. La sertralina ha demostrado mejorías someras. En resumen, esta familia de medicamentos ha demostrado poca efectividad en el tratamiento de la fibromialgia.[86]​

No obstante lo anterior, la combinación de antidepresivos tricíclicos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, aumenta los beneficios de cada fármaco, logrando una mejor respuesta que cada uno por sí solo.[86]​

Antidepresivos inhibidores duales de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina

La venlafaxina, el milnacipram y la duloxetina son fármacos de esta familia utilizados en el tratamiento de la fibromialgia.[85]​

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa

La moclobemida y el pridinol son fármacos de esta familia usados en el tratamiento de la fibromialgia.[85]​

Antiinflamatorios no esteroidales

Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumáticas no son útiles para las personas con fibromialgia, ya que una característica de la misma es que no existen patologías en los músculos pese a sentir dolor el paciente. Sin embargo, se ha reportado que dosis moderadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o de analgésicos pueden aliviar parte del dolor aunque no se ha evaluado la extensión del efecto placebo en estos casos, probablemente importante al tratarse de pacientes con una larga trayectoria de contactos con el sistema de salud.

Una subcategoría de los AINEs, principalmente los selectivos en la inhibición de la COX-2, también puede proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre el estómago e intestino que los AINEs tradicionales.

Antiepilépticos

Recientemente se han realizado estudios para la utilización con éxito de anticonvulsivos o antiepilépticos; la pregabalina[88]​ y la gabapentina se emplean con éxito en el tratamiento del dolor agudo en enfermedades neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré, las polineuropatías periféricas y la esclerosis múltiple, así como la fibromialgia. Recientemente se ha publicado una revisión de la Colaboración Cochrane que concluye que la gabapentina reduce el dolor en un tercio de los pacientes con dolor neuropático.[89]​ Estos medicamentos no provocan efectos secundarios adversos sobre el sistema digestivo (estómago, intestino e hígado). Su principal efecto secundario es el aumento de peso, que a su vez favorece una mayor fatiga y dolores en ciertos puntos como rodillas, tobillos, espalda, etc.[cita requerida]

Terapia hormonal

Recientemente se han iniciado ensayos clínicos usando la Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos en parche) en el tratamiento de la fibromialgia (ante la hipótesis de que un descenso de los niveles plasmáticos de estrógenos puede condicionar un descenso del umbral del dolor), con pobres resultados por ahora.[cita requerida]

Tratamientos no farmacológicos

Es recomendable intentar evitar determinadas terapias que no han sido sometidas a estudios relevantes, ni evaluadas mediante criterios independientes y que con frecuencia son presentadas mediante técnicas de publicidad engañosa.[90]​

Las intervenciones nutricionales están demostrando actualmente una creciente importancia. Los programas incluyen la educación nutricional, dietas específicas y estrategias para perder peso. Los suplementos alimenticios que aporten nutrientes celulares y liberen radicales libres del organismo pueden ayudar en gran manera con los dolores y combatir la enfermedad. Un suplemento alimenticio muy utilizado es el magnesio. Además, existen estudios recientes que apuntan que algunas terapias alternativas, como el yoga, pueden aliviar el dolor causado por la fibromialgia. Otras opciones consisten en masajes, ejercicios acuáticos y terapia ocupacional.[82]​[91]​

Dieta sin gluten

La dieta sin gluten ha demostrado ser un eficaz tratamiento que consigue la remisión total o la mejoría de los síntomas en una parte de pacientes con fibromialgia, en los cuales el cuadro clínico es motivado por la presencia de una enfermedad celíaca no reconocida ni diagnosticada, o una sensibilidad al gluten no celíaca.[12]​[92]​

Véase también

Bibliografía

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Enlaces externos

  • En MedlinePlus hay más información sobre Fibromialgia
  •   Wikcionario tiene definiciones y otra información sobre fibromialgia.
  • (en castellano)
  • Información provista por Oregon Health & Science University en Portland, Oregon, EE. UU. (en inglés)
  • Guía breve para fibromialgia y síndrome de fatiga crónica. Asociación Argentina de Fibromialgia.
  • American College of Rheumatology. Fibromialgia (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
  •   Datos: Q540571
  •   Multimedia: Fibromyalgia

Agosto 10, 2021
fibromialgia, fibromialgia, enfermedad, crónica, caracteriza, dolor, musculoesquelético, generalizado, exagerada, hipersensibilidad, alodinia, hiperalgesia, múltiples, áreas, corporales, puntos, predefinidos, tender, points, alteraciones, orgánicas, demostrabl. La fibromialgia es una enfermedad cronica que se caracteriza por dolor musculoesqueletico generalizado con una exagerada hipersensibilidad alodinia e hiperalgesia en multiples areas corporales y puntos predefinidos tender points sin alteraciones organicas demostrables Se relaciona con una gran variedad de sintomas entre los que destacan la fatiga persistente y el sueno no reparador Ademas suele coexistir con otros trastornos reumatologicos y psiquiatricos 1 2 3 4 5 6 FibromialgiaSinonimosFibromiositis Fibrositis Miofibrositis Reumatismo muscular Sindrome de fibromialgia Aviso medico editar datos en Wikidata A mediados del siglo XX algunos autores consideraron la fibromialgia como un trastorno de somatizacion es decir pacientes que se quejan persistentemente de varios sintomas que no tienen un origen fisico identificable Sin embargo en los ultimos anos y tras diversos estudios esta creencia se ha desestimado La fibromialgia esta considerada como enfermedad por la Organizacion Mundial de la Salud desde 1992 y si bien la definicion nosologica y su consideracion en el ambito medico no ha estado exenta de controversia los resultados de las investigaciones indican con bastante consenso que su origen es neurologico y que el dolor resultaria de desequilibrios neuroquimicos a nivel del sistema nervioso central que generan alodinia e hiperalgesia generalizadas 4 5 7 8 9 No existe una cura universal para la fibromialgia Los tratamientos empleados van enfocados a controlar los sintomas incluyendo el ejercicio las terapias conductuales y ciertos farmacos 10 En una parte de pacientes se ha demostrado una relacion con la sensibilidad al gluten no celiaca y la recuperacion o mejoria con el seguimiento de una dieta sin gluten 11 12 Indice 1 Historia 2 Clasificacion 3 Epidemiologia 4 Etiologia 4 1 Sistema nervioso central 4 2 Sistema neuroendocrino 4 3 Trastornos del sueno 4 4 Factores geneticos 4 5 Factores psiquiatricos 4 6 Sensibilidad al gluten no celiaca 4 7 Otras 5 Patogenia 6 Cuadro clinico 6 1 Dolor 6 2 Trastornos psiquicos 6 3 Cansancio y fatiga 6 4 Enfermedades asociadas 7 Diagnostico 7 1 Criterios de fibromialgia 8 Diagnostico diferencial 9 Tratamiento 9 1 Tratamiento farmacologico 9 1 1 Antidepresivos triciclicos 9 1 2 Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina 9 1 3 Antidepresivos inhibidores duales de la recaptacion de la serotonina y la noradrenalina 9 1 4 Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa 9 1 5 Antiinflamatorios no esteroidales 9 1 6 Antiepilepticos 9 1 7 Terapia hormonal 9 2 Tratamientos no farmacologicos 9 2 1 Dieta sin gluten 10 Vease tambien 11 Bibliografia 12 Referencias 13 Enlaces externosHistoria Editar Propaganda de remedios incluyendo una aparente cura de la neurastenia nombre dado en el siglo XIX a la fibromialgia El termino fibromialgia del latin fibra fibra que se refiere al tejido conjuntivo 13 del griego mio musculo 14 y algia dolor 15 es relativamente reciente en la historia de la descripcion de esta enfermedad En 1750 el medico britanico sir Richard Manningham en su publicacion Sintomas naturaleza causas y cura de la febricula o fiebre pequena comunmente llamada fiebre nerviosa o histerica la fiebre de los espiritus vapores hipo o bazo cita descripciones similares a las hechas por Hipocrates que podrian corresponder a fibromialgia 16 En 1843 el anatomista aleman Robert R Floriep describe puntos sensibles en su tratado de patologia y terapia de los reumatismos donde propone una asociacion entre reumatismo y puntos dolorosos de musculos rigidos 9 17 En 1881 el medico estadounidense George M Beard escribio un libro llamado American Nervousness donde describe a pacientes con neurastenia que presentaban perdida de fortaleza fatiga o cansancio de manera cronica y en quienes se constata la presencia de multiples puntos dolorosos e hiperalgia 16 18 En 1904 sir William R Gowers se refiere como fibrositis a una condicion en que asociaba el lumbago con dolores en los brazos y que el atribuia a inflamacion del tejido fibroso del musculo En ese mismo ano Stockman en Escocia estudia un grupo de pacientes con rigidez y un movimiento muscular doloroso en los cuales describe biopsias musculares con nodulos fibrositicos 9 En 1915 Llewellyn y Jones definen fibrositis como un cambio inflamatorio del tejido fibroso intersticial del musculo estriado 9 En 1936 Hench niega el origen inflamatorio de la fibrositis y da comienzo al desarrollo de las teorias acerca del origen psicologico de la enfermedad Hallyday en 1937 tambien propone un origen psicologico de la fibrositis 16 En 1946 el medico australiano Michael Kelly publico una serie de estudios de la fibrositis basado en su propia experiencia de sufrir la enfermedad En dichos trabajos refuerza el concepto de puntos sensibles como eje central del diagnostico y propone una teoria eclectica entre el origen psicologico y organico 9 19 20 21 En 1947 Boland y Corr oficiales medicos del ejercito estadounidense propusieron que la fibrositis no era mas que un reumatismo psicogeno 9 Phillip Ellman en 1950 junto con David Shaw respaldan esta teoria 22 A partir de 1963 se establece una escuela psico reumatica donde se hace referencia al dolor por autoalimentacion en donde una personalidad especial provoca una tension mantenida que genera espasmo muscular y este a su vez genera dolor completandose de esta manera el circulo estres espasmo dolor 16 En 1968 Kraft Johnson y Kabam establecen criterios diagnosticos basados en los puntos sensibles la dermatografia y el alivio con el enfriamiento a base de cloruro de etilo 9 En 1972 Hugh Smythe describe la enfermedad en los terminos modernos dolor generalizado y puntos de sensibilidad 23 En 1975 Harvey Moldofsky y el mismo Smythe realizaron el primer estudio con electroencefalogramas donde descubrieron que los pacientes con fibrositis mostraban un patron de inclusion de ondas alfa propias del sueno superficial en el registro de ondas delta del sueno profundo dando la impresion de un sueno no reparador 2 9 23 En 1976 Hench propone el termino de fibromialgia y lo define como una forma de reumatismo no articular 9 En 1992 la fibromialgia fue reconocida como una enfermedad por la OMS y clasificada con el codigo M79 7 de la Clasificacion Internacional de Enfermedades en cuya revision CIE 10 la clasifica dentro de los reumatismos 5 Y desde ese ano cada 12 de mayo se celebra el Dia Mundial de la Fibromialgia y del Sindrome de Fatiga Cronica 24 Clasificacion EditarDurante la historia de la investigacion de la fibromialgia se han propuesto varios sistemas de clasificacion En 1959 Rossenberg esbozo una clasificacion para la entonces denominada fibrositis Posteriormente en 1989 Vitoli expone la necesidad de contar con una clasificacion del sindrome de fibromialgia primaria o fibrositis 5 En 1990 el Colegio Estadounidense de Reumatologia ACR por sus siglas en ingles establecio como criterio diagnostico de fibromialgia la presencia de dolor generalizado en conjunto con hiperalgesia en al menos 11 de 18 puntos de sensibilidad tender points definidos Se descarto la separacion de fibromialgia primaria y secundaria y se abstrajo de la presencia concomitante de otra enfermedad reumatologica 6 5 En 1996 Turk y colaboradores pertenecientes al Servicio de Psiquiatria de la Universidad de Pittsburgh definieron tres subgrupos entre los pacientes que cumplian con los criterios diagnosticos de fibromialgia de la ACR de acuerdo con su perfil psicosocial establecido mediante la aplicacion de la prueba de personalidad West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory MPI Estos grupos son disfuncional con gran dolor y discapacidad DYS Dysfunctional con menos dolor que el grupo anterior pero con poca aceptacion de su enfermedad por sus cercanos ID Interpersonally Distressed con menos dolor y estres emocional y sin interferencia con actividades de la vida diaria AC Adaptative Copers 5 25 26 27 En 2001 Hurtig establecio una diferencia entre los pacientes con fibromialgia de acuerdo con la respuesta al dolor inducido por cambios de temperatura en el dorso de la mano definiendo de esta forma dos grupos de acuerdo con el umbral del dolor un grupo sensible termal tanto al frio como al calor y otro grupo levemente sensible al calor La orientacion de esta definicion es fundamentalmente terapeutica 5 28 En 2003 Giesecke propuso unir la clasificacion por perfil psicopatologico promovido por el grupo de Turk con el analisis personalizado de la respuesta al dolor hiperalgesia y percepcion dolorosa Los resultados identificaron tres subgrupos de pacientes diferentes con un perfil psicopatologico muy bien definido perfil que pudo relacionarse de una forma muy practica con la forma en que cada uno de los subgrupos de pacientes afrontaba la respuesta al dolor 5 Esta clasificacion considera el estado de animo midiendo el grado de depresion y ansiedad que el paciente pueda tener considera aspectos cognitivos evaluando el catastrofismo y control del dolor y considera variables biologicas tales como umbral del dolor y evaluacion de los puntos dolorosos 29 En 2006 Blasco y sus colaboradores realizaron un amplio estudio sobre el perfil psicopatologico de los pacientes con fibromialgia mediante la aplicacion de los cuestionarios State Trait Anxiety Inventory Estado Rasgo STAI E R Beck Depression Inventory BDI y MMPI Los autores propusieron una formula denominada indice de perfil psicopatologico en fibromialgia Ippc derivada del MMPI 2 que permite discriminar entre un perfil A y un perfil B los cuales indican la gravedad psicopatologica y consecuentemente el tipo de intervencion psicoterapeutica mas adecuada 5 En 2007 Muller establecio una clasificacion de fibromialgia basada en cuatro grupos Fibromialgia con extrema sensibilidad al dolor sin enfermedad psiquiatrica asociada Fibromialgia acompanada de sindrome depresivo Depresion acompanada de sindrome de fibromialgia Fibromialgia debida a somatizacion Sin embargo esta clasificacion se baso en la experiencia personal de Muller sin analisis estadistico y la terminologia utilizada es cuestionada por la comunidad psiquiatrica Ademas los grupos 2 y 3 son dificiles de diferenciar 5 29 Epidemiologia EditarLa fibromialgia afecta aproximadamente entre el 2 y el 5 de la poblacion general de diferentes paises 30 Alemania 3 2 Espana 2 4 Entre el 0 7 y el 20 en diferentes estudios 29 Estados Unidos 2 Francia 1 4 Italia 3 7 Portugal 3 6 Suecia 2 5 Mexico 2 3 Afecta a las mujeres 10 veces mas que los hombres 30 Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 anos de edad aunque existen casos de ninos y ancianos aquejados de esta enfermedad 31 Entre el 10 y el 20 de los ingresos a clinicas especializadas en reumatologia reciben el diagnostico de fibromialgia sin embargo se estima que alrededor del 90 de quienes deberian enmarcarse en un cuadro de fibromialgia permanecen sin diagnostico ya sea por desconocimiento del personal sanitario acerca de la misma o porque muchos profesionales no la reconocen como enfermedad 32 16 Las personas con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes tienden particularmente a desarrollar fibromialgia Etiologia EditarLa etiologia y patogenia de la fibromialgia no son entendidas completamente Se ha observado su relacion con trastornos del sistema nervioso central y periferico alteracion en los neurotransmisores y hormonas alteraciones en el sueno factores geneticos alteraciones en el sistema inmunologico alteraciones psiquiatricas estres fisico o mental y alteracion en los tejidos perifericos En algunos casos se ha relacionado con otras enfermedades reumatologicas infecciones trauma fisico sustancias quimicas vacunas 33 1 y con la sensibilidad al gluten no celiaca 11 Sistema nervioso central Editar La principal causa de la fibromialgia es la sensibilizacion central que se define como una respuesta dolorosa aumentada a la estimulacion en el sistema nervioso central Esta condicion es similar a la que se presenta en otras enfermedades caracterizadas por el dolor cronico tales como el sindrome del intestino irritable cefalea tensional los trastornos de la articulacion temporomandibular el sindrome miofascial el sindrome de dolor regional complejo el sindrome de las piernas inquietas el sindrome uretral femenino la cistitis intersticial y el trastorno por estres postraumatico entre otros 1 34 Esta sensibilizacion central consiste en una mayor excitabilidad de la via sensitiva y dolorosa a partir de la segunda neurona A su vez esta mayor excitabilidad es producto de estimulos dolorosos repetitivos que llevan a una modulacion endogena deficiente del dolor en conjunto con un trastorno en los mecanismos de inhibicion del dolor a nivel de la medula espinal La plasticidad neural esta modificada a largo plazo en los pacientes con fibromialgia de tal forma que un estimulo doloroso repetido o un estimulo normalmente no doloroso se percibe con mayor dolor al compararlo con personas sin este trastorno manteniendose esta condicion durante la vida 1 35 Hay numerosa evidencia acerca de que la genesis de la fibromialgia esta fuertemente relacionada con la sensibilizacion central Todos los pacientes con fibromialgia tienen una respuesta exagerada al dolor producido por compresion digital Se ha demostrado hiperalgesia por dolorimetro o palpometro Tambien se ha probado la respuesta al calor al frio a la electricidad mediante pruebas sensoriales cuantitativas QST Los pacientes con fibromialgia son hipersensibles al calor al frio a la electricidad cutanea a la electricidad intramuscular al estimulo electrico del nervio sural a la isquemia y a la solucion hipertonica salina intramuscular Incluso mas se ha documentado alodinia frente al calor moderado al frio y a la presion Se ha demostrado la sumacion temporal usando calor frio y electricidad intramuscular Tambien se ha demostrado hipersensibilidad al ruido en condiciones de laboratorio Se ha documentado la sensibilidad aumentada al dolor utilizando RNMi en respuesta al estimulo de presion y al calor tanto nocivo como inocuo Un estudio ha demostrado falta en el control inhibitorio del cerebro a estimulos somatosensoriales repetitivos no dolorosos monitorizando potenciales evocados por evento por electroencefalograma 34 Existe dentro de la comunidad medica una corriente que aboga por la utilizacion del concepto de Sindrome de Sensibilizacion del Sistema Nervioso Central CSS por sus siglas en ingles como un nuevo paradigma que seria de utilidad para enfocar la explicacion y el diagnostico de la fibromialgia y de enfermedades como la encefalomielitis mialgica y otros sindromes relacionados 36 que se presentan con frecuencia creciente como comorbilidades en estos pacientes 37 Actualmente se definen las condiciones relacionadas con la sensibilizacion central como un constructo psicosocial lo que resulta inapropiado Terminos tales como sintomas sin explicacion medica somatizacion trastorno de somatizacion y sindromes somaticos funcionales deben ser abandonados en el contexto de la sensibilizacion central 36 Los pacientes con fibromialgia no presentan anormalidades caracteristicas en las pruebas rutinarias de laboratorio Sin embargo se han identificado anomalias en los estudios de investigacion mediante neuroimagen especializada por ejemplo resonancia magnetica y otras tecnicas que revelan diferencias entre los pacientes con fibromialgia y los pacientes control 38 Sistema neuroendocrino Editar Muy probablemente la relacion entre estres y fibromialgia sea mucho menos lineal de lo que indican algunos autores o quede limitada a un subgrupo concreto de pacientes que aun no se logra identificar 9 En los pacientes con fibromialgia se han encontrado alteraciones en el funcionamiento del eje hipotalamico hipofisario adrenal que pueden significar tanto una causa o predisposicion a la enfermedad o bien una consecuencia de ella Entre los hallazgos mas consistentes estan la disminucion del cortisol tanto plasmatico como urinario asi como una reducida respuesta a la estimulacion corticotropica Finalmente se ha demostrado que alteraciones en este eje representa una predisposicion al desarrollo de la fibromialgia 39 40 Una serie de alteraciones neurohormonales resultan comunes para la patologia psiquiatrica y la fibromialgia 4 Descenso en los niveles de serotonina Se trata de un neurotransmisor que junto a la encefalina y la noradrenalina inhibe las vias de transmision del dolor asi como de su precursor el triptofano Aumento de la sustancia P en el liquido cefalorraquideo Esta sustancia fue descubierta en los anos setenta y se conocio su asociacion con la fibromialgia en 1994 Esta muy relacionada tanto con las vias del dolor como con las de la depresion puesto que disminuye los niveles de la hormona del crecimiento y del cortisol hecho que esta en relacion con la deficiencia de serotonina por la malabsorcion digestiva del triptofano precursor de la serotonina Alteraciones del eje hipotalamico hipofisario adrenal Genotipo homocigoto Met Met mas frecuente en enfermos con fibromialgia que en controles sanos El mecanismo de incremento de la percepcion del dolor por la reduccion de la actividad enzimatica de la C O Metil transferasa podria actuar a traves de la disminucion de la produccion de encefalinas en algunas regiones del cerebro con disminucion de la respuesta al estimulo directo de la sustancia P y mediante la estimulacion de los receptores adrenergicos beta 2 como resultado de valores elevados de catecolaminas en el sistema nervioso central Trastornos del sueno Editar Los estudios con polisomnografia en pacientes que padecen fibromialgia demuestran alteraciones en la continuidad la arquitectura y la estructura del sueno sueno fragmentado disminucion de las fases profundas del sueno No Rem entre otras 2 Estudios de electroencefalografia EEG han demostrado que pacientes con fibromialgia presentan intrusiones en el sueno de onda lenta 41 y que las circunstancias que interfieren con la etapa cuatro del sueno tales como el dolor la depresion la deficiencia de serotonina ciertos medicamentos o la ansiedad pueden causar o empeorar el trastorno De acuerdo con la hipotesis de la alteracion del sueno un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad causa trastornos del sueno de tal manera que inicie el dolor cronico que caracteriza a la fibromialgia La hipotesis supone que la etapa cuatro del sueno es fundamental para la funcion del sistema nervioso mediado por la serotonina y el triptofano 42 ya que es durante esta fase que algunos procesos neuroquimicos en el cuerpo se restablecen 31 En particular el dolor provoca la liberacion del neuropeptido sustancia P en la medula espinal que tiene un efecto amplificador del dolor y causando que los nervios proximos a aquellos que inician el estimulo se vuelvan mas sensibles al dolor La teoria entonces supone que la falta de sueno por cualquier motivo puede convertirse en una fuente de inicio de la enfermedad y sus sintomas Factores geneticos Editar Representacion grafica de la molecula catecol O metiltransferasa cuyo gen COMT esta involucrado en la probable etiologia de la fibromialgia Algunas hipotesis apuntan hacia una predisposicion genetica pues la fibromialgia es 8 veces mas frecuente entre miembros de la misma familia 43 destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT que codifica la enzima catecol O metiltransferasa en la via de las catecolaminas 9 asi como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P En muchos casos los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles del metabolito de la serotonina el acido 5 hidroxindolacetico 5 HIAA 44 asi como de triptofano neurotransmisores encargados de la regulacion del impulso nervioso y elevados niveles de la sustancia P en el liquido cefalorraquideo 44 Tambien se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguineo a nivel de la region del talamo del cerebro y anormalidades en la funcion de las citocinas Sin embargo estas no son variaciones presentes exclusivamente en fibromialgia pues se han encontrado patrones similares en otras enfermedades incluyendo el sindrome de fatiga cronica el sindrome del intestino irritable y la misma depresion 45 Factores psiquiatricos Editar Tanto la fibromialgia como el sindrome de fatiga cronica ambos trastornos estrechamente relacionados han sido considerados en el pasado como somatizaciones es decir pacientes que se quejan cronica y persistentemente de varios sintomas fisicos que no tienen un origen fisico identificable 4 46 Esta polemica en el diagnostico ha resultado altamente perjudicial para las personas afectadas dificultando o imposibilitando el manejo de su enfermedad y el alivio del elevado sufrimiento que causa 4 46 Actualmente despues de diversos estudios y una mejor comprension de la fisiologia de estos sindromes esta erronea creencia se ha desestimado 4 46 Tras la demostracion por pruebas de neuroimagen de la integridad funcional de los nucleos y areas cerebrales implicados en la depresion ha quedado descartado que la fibromialgia sea una variante depresiva 47 La fibromialgia esta asociada a patologia psiquiatrica Dicha asociacion puede ser causal tratarse de una comorbilidad o ser una consecuencia de la propia fibromialgia Asimismo influye negativamente en el curso de la enfermedad retrasando la mejoria del paciente 4 La depresion y la ansiedad son patologias en cuya aparicion influyen tanto causas internas como ambientales Se ha descrito una mayor asociacion de ambos trastornos con la fibromialgia El mecanismo etiopatogenico de dicha asociacion no esta bien demostrado pero se han barajado numerosas causas Tanto la depresion como la ansiedad son patologias muy fuertemente unidas a cualquier tipo de enfermedad cronica y aparecen en un 30 de ellas Casi un 70 de las personas que padecen dolor cronico presentan alteraciones psicologicas o psiquiatricas Estas alteraciones psicopsiquiatricas provocan un estado de desanimo y el paciente entra en un circulo vicioso en el que los sintomas de la fibromialgia incrementan la sensacion de desesperacion lo que deriva en un empeoramiento de las alteraciones psicopatologicas e impide sobrellevar la fibromialgia 4 La alta prevalencia de ansiedad y depresion en los pacientes con fibromialgia se considera mas bien una consecuencia de la propia enfermedad 47 Existen varios estudios en los que se sugiere que la fibromialgia es consecuencia de los trastornos afectivos o de la depresion Otros autores afirman que se trata de una cuestion de comorbilidad y que el estado de animo deprimido es una consecuencia de la fibromialgia debido a la dificultad que entrana el dolor para realizar las actividades cotidianas asi como la anticipacion al mismo evitando ciertas actitudes que pudieran desencadenar dolor esto hace que el paciente se suma en un estado de animo deprimido de la misma forma que ocurre con otras enfermedades cronicas incapacitantes 4 Un estudio realizado en 1992 establece tres hipotesis diferentes describiendo la fibromialgia como una manifestacion de la depresion la depresion como una consecuencia de la fibromialgia y la existencia de anormalidades fisiopatologicas comunes a ambas patologias 4 Otra hipotesis sugerida determina que el trastorno psiquiatrico se debe a la indefension que experimenta el paciente como consecuencia del desconocimiento de las causas de sus dolores por lo que el desconcierto ante el futuro de su enfermedad le provoca un estado de ansiedad 4 Otros estudios formulan que la depresion y la ansiedad estan independientemente relacionadas con la intensidad del dolor que la existencia de comorbilidad psiquiatrica en la fibromialgia supone un empeoramiento funcional grave para los pacientes o que la fibromialgia consiste en una activacion del sistema inmunologico mientras que la depresion es consecuencia de una supresion del mismo lo que supondria un criterio de diagnostico diferencial de ambas patologias 4 Un estudio centrado unicamente en la ansiedad recogio que esta esta presente en todos los pacientes con dolor cronico y es mayor en los fibromialgicos Dicha relacion se ve fuertemente beneficiada de los programas de reduccion de ansiedad en pacientes con fibromialgia circulo dolor ansiedad tension dolor 4 Sensibilidad al gluten no celiaca Editar Los trabajos de dos cientificos espanoles el gastroenterologo Luis Rodrigo Saez y el reumatologo Carlos Isasi Zaragoza han servido como punto de partida para establecer la hipotesis de que la sensibilidad al gluten no celiaca puede ser la causa de al menos una parte de los casos de fibromialgia 11 12 En agosto de 2014 Rodrigo y colaboradores publicaron por primera vez en el mundo una serie de casos de clara mejoria de los sintomas de la fibromialgia unicamente mediante la dieta sin gluten en personas con pruebas negativas para enfermedad celiaca El estudio incluyo un grupo de 97 pacientes con fibromialgia y sintomas compatibles con un sindrome del intestino irritable 12 48 A finales de ese mismo ano noviembre de 2014 se publico un segundo trabajo en la misma linea que obtuvo similares conclusiones corroborando los hallazgos de Luis Rodrigo Saez esta vez a cargo de Carlos Isasi Zaragoza 12 49 El estudio incluia 20 pacientes con fibromialgia sin enfermedad celiaca que mejoraron cuando se les retiro el gluten de la dieta 11 12 Las investigaciones de Isasi y colaboradores se iniciaron en 2008 con un estudio prospectivo destinado a evaluar el efecto terapeutico de la dieta sin gluten en pacientes con fatiga cronica fibromialgia y dolor musculo esqueletico cronico generalizado en los cuales los tratamientos previos no tuvieron exito La dieta sin gluten logro una clara mejoria en una importante proporcion de los pacientes 11 Otras Editar Diversas teorias han propuesto que la fibromialgia puede producirse debido a ciertos factores ambientales 50 51 Existen descripciones de casos de fibromialgia en los que las manifestaciones clinicas coinciden con las de una infeccion viral como el Epstein Barr 52 o bacteriana por ejemplo la enfermedad de Lyme que conlleve a una reaccion inmune aberrante 53 Sin embargo aun no se ha podido establecer una correlacion bien definida entre los sintomas y estos problemas de salud Asimismo se ha barajado una posible implicacion de la hipersensibilidad al niquel como causa de la fibromialgia del sindrome de fatiga cronica y de diversos sintomas como trastornos gastrointestinales dolor de cabeza e infecciones recurrentes en general Sin embargo los datos disponibles en la literatura medica no son concluyentes y los estudios carecen de evidencias claras 54 John E Sarno propuso que la fibromialgia es una forma severa de sindrome de miositis tensional 55 Esta teoria no esta aceptada de forma oficial 56 Patogenia EditarDurante mucho tiempo se ha asignado erroneamente a la fibromialgia el caracter de enfermedad psicologica o psicosomatica a tal punto que se le denominaba reumatismo psicogenico Sin embargo estudios de resonancia magnetica realizados en pacientes con este problemas de salud han permitido comprobar que los dolores se expresan como estimulaciones de baja intensidad a diferencia de las personas sanas de las areas del cerebro responsables del dolor como la corteza somatosensorial primaria y secundaria somatosensorial la corteza prefrontal el lobulo parietal inferior la corteza cingular anterior la Insula los ganglios basales el putamen y el cerebelo 57 Es probable que ese bajo umbral de tolerancia al dolor cause que el paciente con fibromialgia presente hiperestesia un estado de dolor excesivo a la presion y otros estimulos 58 De todos modos continua el debate respecto a si la fibromialgia es una enfermedad en si misma o si es en realidad un conjunto de sintomas es decir un sindrome correspondiente a enfermedades reumatologicas neurologicas o inmunologicas de dificil y costoso diagnostico o si simplemente se trata de la acentuacion de un conjunto de procesos fatiga trastornos del sueno dolores etc que no constituyen una enfermedad en si mismos aunque su conjuncion genere importantes problemas para la vida normal de quien los padece Como muchos de los sintomas son comunes de otros trastornos los pacientes con fibromialgia que no reciben un diagnostico correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocarseles un incomodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salud con la consecuente propuesta de una lista de pruebas paraclinicas y terapias no especificas a veces agresivas y con efectos iatrogenicos que empeora el pronostico del proceso y vuelve incierto el futuro del paciente 59 No se han detectado alteraciones fisicas en los puntos que el paciente afirma dolorosos razon por la cual las hipotesis mas actuales al respecto de su causa se dirigen hacia la neurociencia en busca de fenomenos de sensibilizacion a nivel del sistema nervioso central y mantenimiento del dolor por alteraciones en las respuestas de los neuromediadores 59 Aunque el resultado del examen fisico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto saludable un examen cuidadoso de los musculos de las personas con fibromialgia revela zonas sensibles al tacto en lugares especificos llamados puntos hipersensibles Estos son areas del cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presion sobre ellas La presencia y el patron de estos puntos caracteristicamente hipersensibles diferencian la fibromialgia de otras afecciones Cuadro clinico Editar Sintomas de la fibromialgia Dolor Editar El principal elemento caracterizador de la fibromialgia es el dolor musculoesqueletico difuso y generalizado o rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatomicas por mas de 3 meses 60 sin lo cual no se puede realizar el diagnostico del trastorno El dolor suele ser intenso y en muchas ocasiones dificil de describir y en general empeora con el ejercicio fisico intenso el frio y el estres emocional 61 Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los sintomas de fibromialgia incluyen la region lumbar espalda baja cuello torax y muslos La alteracion de los musculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas embarazo por ejemplo En algunos casos se observa espasmo muscular localizado Otros sintomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria dolor de cabeza migranas movimientos periodicos anormales de las extremidades movimientos paroxisticos en especial de las piernas sindrome de pierna de gatillo dificultad de concentracion y dificultad para recordar cosas mala memoria tambien es frecuente un aumento de la sensibilidad tactil escozor generalizado resequedad de ojos y boca zumbidos y campanilleos en los oidos acufenos alteraciones de la vision fosfenos y algunos sintomas neurologicos de incoordinacion motora Se ha asociado a la enfermedad de Raynaud como una manifestacion clinica de rara presentacion durante el curso de esta enfermedad Trastornos psiquicos Editar Vease tambien Trastorno por dolor Entre el 70 y el 90 de quienes padecen fibromialgia refieren tambien trastornos del sueno expresados como un sueno no reparador ligero e inestable 62 Se suelen asociar ademas un grupo heterogeneo de sintomas incluyendo debilitamiento intenso adinamia y hasta incapacitante astenia alteraciones del ritmo intestinal rigidez en las extremidades superiores o inferiores y muy frecuentemente episodios depresivos acompanados de crisis de ansiedad Los trastornos del sueno son muy frecuentes en pacientes con dicha patologia Estos trastornos consisten basicamente en abundantes pesadillas sueno no reparador que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnio diurno y gran cantidad de descargas dolorosas en los musculos durante el sueno Cansancio y fatiga Editar La fatiga en grado extremo esta presente en todas las actividades que realizan las personas con fibromialgia por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas Dependiendo de la gravedad y de la variacion del grado este cansancio puede ser desde soportable hasta una discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el ambito familiar como en el profesional Aunada inseparablemente a este cansancio como causa que lo aumenta y agrava esta la mala calidad del dormir que impide a quienes tienen este padecimiento tener un sueno reparador y por consiguiente impedira el descanso lo que acentuara el cansancio y la fatiga en el futuro Enfermedades asociadas Editar La fibromialgia se diagnostica mas frecuentemente en individuos que padecen ciertas enfermedades como la artritis reumatoide el lupus eritematoso sistemico y la espondilitis anquilosante artritis espinal 33 Asimismo los pacientes con fibromialgia pertenecen a los denominados grupos de riesgo de padecer enfermedad celiaca 63 En un gran numero de casos existen hallazgos objetivos de otras enfermedades asociadas en la mayoria de las ocasiones artrosis o un sindrome doloroso de partes blandas localizado 64 Diagnostico Editar Los 18 puntos dolorosos asociados con el diagnostico de fibromialgia 65 Antes de hacer un diagnostico de fibromialgia los pacientes deben ser evaluados a fondo para determinar la presencia de otros trastornos 66 1 Muchos casos de fibromialgia no se adaptan con precision a un conjunto estandarizado de criterios diagnosticos Sin embargo no se cree que sea un diagnostico por exclusion aunque algunos autores lo hayan etiquetado como tal Debido a que hay una ausencia de criterios diagnosticos definitivos y absolutos que se puedan aplicar de manera general a todos los pacientes los medicos a menudo recurren al diagnostico de fibromialgia despues de que las pruebas que realizan para otros diagnosticos diferenciales resulten negativas 1 En lugar de asumir un diagnostico de fibromialgia considerar cuidadosamente una multitud de posibles diagnosticos disminuira la probabilidad de un diagnostico erroneo 1 Vease el apartado Diagnostico diferencial Los pacientes con fibromialgia no presentan anormalidades caracteristicas en las pruebas de laboratorio Sin embargo los estudios de laboratorio de rutina y de imagen son importantes para ayudar a descartar enfermedades con sintomas similares y para ayudar en el diagnostico de ciertas enfermedades inflamatorias que aparecen frecuentemente junto con la fibromialgia 66 No existe una prueba especifica ni analitica ni de imagen ni patologica para el diagnostico de la fibromialgia por lo tanto cualquier prueba que se realice se hara principalmente para excluir otras enfermedades que pueden simular a la fibromialgia o para descartar una enfermedad asociada 67 Si no hay motivos de sospecha clinica de otras enfermedades que requieran tecnicas de diagnostico por imagenes por ejemplo enfermedades articulares no se recomienda realizar radiografias u otras pruebas de imagen 68 Lo aconsejado por los expertos es solicitar unos analisis incluyendo un hemograma recuento celular sanguineo completo velocidad de sedimentacion globular VSG enzimas musculares 67 68 1 pruebas de funcion tiroidea proteina C reactiva PCR 68 1 un perfil bioquimico general 1 estudio del hierro hierro serico capacidad total de fijacion del hierro indice de saturacion y ferritina vitamina D vitamina B12 magnesio analisis de orina 66 y probablemente algunas pruebas reumaticas como factor reumatoide y ANAs Algunos autores desaconsejan la realizacion de estas ultimas pruebas de modo sistematico pues pueden ser positivas en la poblacion sana y por si mismas tienen un pobre valor predictivo 67 66 1 Dependiendo de la historia clinica y el examen medico pueden ser necesarias mas pruebas sanguineas si se sospecha de otros diagnosticos diferenciales 68 Es aconsejable mediante una cuidadosa historia clinica identificar la presencia de trastornos del sueno o del estado de animo y actuar en consecuencia 67 68 Los estudios del sueno pueden ser utiles en pacientes cuyo sueno no mejora con las medidas conservadoras habituales por ejemplo la eliminacion de la cafeina la prescripcion de hipnoticos o de antidepresivos triciclicos nocturnos Estos estudios se pueden realizar como parte de una evaluacion formal por un neurologo o un neumologo con experiencia en trastornos del sueno 66 Como tal el diagnostico de la fibromialgia se basa en los sintomas del paciente consistentes fundamentalmente en dolor difuso y cronico Los pacientes refieren artralgias dolores articulares y mialgias dolores musculares pero no hay evidencias objetivas de inflamacion articular o muscular en la exploracion fisica ni en los analisis A la exploracion se encuentran multiples puntos dolorosos a la presion en localizaciones extraarticulares 67 El diagnostico de fibromialgia deberia ser considerado en cualquier paciente que se queje de que me duele todo En general la mayoria de los medicos diagnostican el sindrome de fibromialgia por la sintomatologia clinica la exploracion fisica y la exclusion de otros procesos que puedan causar sintomas semejantes 67 Con el objetivo de un diagnostico precoz y aplicando criterios para una buena relacion de coste efectividad algunos autores desaconsejan una busqueda general sin una orientacion clinica clara vamos a ver si encontramos algo para descartar cualquier potencial causa de dolor y cansancio 69 Criterios de fibromialgia Editar Criterios ACR de 1990 6 En 1990 el American College of Rheumatology ACR propuso unos criterios de clasificacion para proporcionar cierta homogeneidad en los estudios clinicos que han sido aceptados y usados durante estos anos de modo general Estos criterios exigen para el diagnostico de fibromialgia la presencia de dolor generalizado afectando ambos lados del cuerpo izquierdo y derecho asi como por encima y por debajo de la cintura de mas de 3 meses de duracion junto con la presencia de al menos 11 de los 18 posibles puntos dolorosos a la presion tender points Criterios del ACR de 1990 para el diagnostico de Fibromialgia 6 Criterio DefinicionesHistoria de dolor generalizado Historia de dolor afectando ambos lados del cuerpo izquierdo y derecho asi como por encima y por debajo de la cintura Puntos dolorosos Valoracion de dolor a la presion en los 18 puntos dolorosos tender points ver figura Para el diagnostico de fibromialgia se debe cumplir Dolor generalizado de mas de tres meses de duracion Al menos 11 de los 18 puntos dolorosos a la presion Estos sencillos criterios tienen una sensibilidad y especificidad superior al 85 para diferenciar a los pacientes con fibromialgia de aquellos con otras enfermedades reumaticas En la practica clinica el diagnostico de fibromialgia puede ser hecho si la historia clinica es consistente y se han descartado otros procesos aunque no se tengan 11 puntos dolorosos Por otra parte es frecuente que los pacientes con fibromialgia tengan dolor a la presion en multiples zonas del cuerpo ademas de en los puntos dolorosos Los criterios de la ACR para la clasificacion de los pacientes se establecieron originalmente como criterios de inclusion para fines de investigacion y no fueron pensados para el diagnostico clinico pero se han convertido de facto en criterios diagnosticos en el ambito clinico El numero de puntos dolorosos ha sido una cuestion controvertida pues pueden variar con el tiempo y las circunstancias y es un dato subjetivo el medico presiona y el paciente dice que le duele Por otra parte un buen numero de pacientes con otros problemas y de la poblacion general tienen un recuento elevado de puntos dolorosos mientras que aproximadamente un 20 de los pacientes diagnosticados de fibromialgia pueden no cumplir el criterio de los puntos dolorosos 70 Areas del indice de dolor generalizado IDG Criterios ACR de 2010 71 En 2010 el ACR aprobo unos criterios diagnosticos para la fibromialgia que no requieren el examen de los puntos dolorosos y se enfocan mas en la presencia de multiples sintomas y su intensidad pudiendo tambien facilitar la realizacion de un diagnostico mas seguro de fibromialgia a los no especialistas 72 Estos criterios muestran una buena correlacion con los de 1990 Para el diagnostico de fibromialgia estos criterios utilizan un sistema de puntuacion en el que se valora el Indice de dolor generalizado IDG numero de zonas corporales dolorosas entre 19 posibles en las dos semanas anteriores y el Indice de severidad de los sintomas ISS valoracion del grado de cansancio sueno no reparador sintomas cognitivos y sintomas somaticos generales Criterios ACR de 2010 para el diagnostico de Fibromialgia 71 Indice Variables PuntuacionIndice de dolor generalizado IDG Hombro Derecho Izquierdo Brazo Derecho Izquierdo Antebrazo Derecho Izquierdo Cadera Derecha Izquierda Muslo Derecho Izquierdo Pierna Derecha Izquierda Mandibula Derecha Izquierda Pecho Abdomen Espalda alta Espalda baja Cuello Un punto por cada zona dolorosa en las 2 semanas previas Puntuacion total 0 19 Indice de severidad de los sintomas ISS 1 Cansancio 2 Sueno no reparador 3 Sintomas cognitivos 4 Sintomas somaticos 0 no sintomas 1 sintomas ligeros leves o intermitentes 2 sintomas moderados considerables y frecuentes 3 sintomas severos graves y continuos gt Para los sintomas somaticos 0 sin sintomas 1 pocos sintomas 1 10 2 moderados sintomas 11 24 3 muchos sintomas 25 o mas Puntuacion total 0 12 Es necesario cumplir las 3 condiciones IDG 7 y ISS 5 o IDG 3 6 y ISS 9 La duracion de los sintomas debe ser de al menos tres meses No se explica el dolor por otro trastorno Sintomas somaticos Dolor muscular sindrome de intestino irritable cansancio problemas de memoria o concentracion debilidad muscular dolor de cabeza dolor o calambres en abdomen hormigueos o entumecimiento mareos insomnio depresion estrenimiento dolor en la parte alta del abdomen nauseas nerviosismo dolor toracico vision borrosa fiebre diarrea boca seca picores pitidos al respirar fenomeno de Raynaud urticaria zumbidos de oidos vomitos acidez de estomago ulceras en la boca perdida o cambio del gusto convulsiones ojos secos falta de aliento perdida de apetito erupcion cutanea intolerancia al sol trastornos auditivos frecuentes hematomas caida de pelo perdida de peso urgencia urinaria dolor al orinar espasmos de vejiga En el ano 2011 se realizo una modificacion de estos criterios modificacion de 2011 de los criterios ACR de 2010 para permitir su utilizacion en estudios clinicos y epidemiologicos sin la necesidad de un examinador requiriendo solo el rellenado de un cuestionario por el propio paciente Por otra parte esta modificacion evita la necesidad de remitir al paciente al reumatologo solo para realizar el diagnostico Estos criterios modificados han sido validados en diversos grupos incluyendo la poblacion espanola y en alteraciones dolorosas cronicas variadas 73 74 75 76 77 La utilizacion de estos criterios modificados para el diagnostico de fibromialgia ha sido sujeto de controversia en la comunidad medica 78 79 80 La fibromialgia como el dolor de cabeza el sindrome del intestino irritable el sindrome de fatiga cronica y otros sindromes funcionales seguira siendo un diagnostico controvertido debido a la ausencia de alteraciones objetivas que expliquen las quejas Mas controvertido es aun el uso de estos criterios que tienen una utilidad diagnostica para valorar el dano corporal o su uso en litigios 67 6 78 79 Diagnostico diferencial EditarDada la diversidad de sintomas las patologias que deben considerarse para la realizacion del diagnostico diferencial son multiples 81 Los cuadros de los que hay que diferenciar a la fibromialgia son fundamentalmente la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistemico poliartritis alteraciones sistemicas aumento de VSG o PCR la polimialgia reumatica aumento de VSG rigidez edad elevada miositis debilidad muscular y elevacion de enzimas musculares hipotiroidismo alteracion en las pruebas de funcion tiroidea hiperparatiroidismo hipercalcemia y neuropatias historia clinica y eventual estudio neurofisiologico 67 Otras patologias a considerar incluyen trastornos afectivos como la depresion la enfermedad celiaca poco valorada y conocida 47 puede causar dolor generalizado y fatiga si no se diagnostica y no se trata 81 es preciso asumir la importante negatividad de los anticuerpos antitransglutaminasa que dan falsos negativos hasta en cerca de 48 de los casos 47 la sensibilidad al gluten no celiaca que con frecuencia esconde una enfermedad celiaca no reconocida ni diagnosticada 12 la costocondritis la hepatitis C mas del 15 de los pacientes presentan criterios de fibromialgia al inicio de la enfermedad hepatica hipofosfatemia debida a laxantes o antiacidos ocasiona debilidad muscular pero raramente dolor muscular compresion de alguna raiz lumbar los sintomas solo ocurren en un miembro inferior y suelen empeorar con la maniobra de Valsalva meningoencefalitis no virales con secuelas cronicas con cefalea y dolor difuso la apnea del sueno puede originar dolor y fatiga enfermedades paraneoplasicas los tumores de pulmon producen de forma significativa sintomatologia neurologica que suele aparecer bruscamente y en varones fumadores y de mayor edad las encefalitis y meningitis postvirales la distrofia simpatico refleja el dolor se localiza en un miembro y existen sintomas vasomotores estenosis espinal trastornos de la articulacion temporomandibular enfermedades metabolicas oseas osteomalacia osteoporosis coexistencia de varios reumatismos de partes blandas miopatias metabolicas infecciones virales parvovirus B19 Epstein Barr y el sindrome de fatiga cronica 81 Tratamiento EditarAunque todavia no existe una cura universalmente aceptada para la fibromialgia hay tratamientos que han demostrado durante ensayos clinicos controlados ser eficaces en la reduccion de los sintomas como la educacion del paciente el ejercicio las terapias conductuales y el consumo de ciertos farmacos 10 La fibromialgia puede ser dificil de tratar y se suele tener mejores resultados si el tratamiento es manejado por medicos de varias disciplinas familiarizados con esta condicion y su tratamiento una aproximacion denominada tratamiento multidisciplinario 33 82 Algunos especialistas involucrados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen medicos de cabecera internistas generales reumatologos fisioterapeuta entre otros Algunas ciudades de gran tamano cuentan con clinicas para el dolor o una clinica especializada en reumatologia donde se puede obtener tratamiento especifico para la fibromialgia Entre las terapias no farmacologicas las intervenciones nutricionales estan demostrando actualmente una creciente importancia Los programas incluyen la educacion nutricional dietas especificas suplementos nutricionales y estrategias para perder peso 82 Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por la fibromialgia ha estado parte de su vida yendo de un medico a otro sin saber que le pasaba La educacion sanitaria la informacion y la comunicacion con otras personas afectadas son una forma importante de terapia El personalizar el plan de tratamiento suele ser efectivo para que se adapte a las necesidades individuales de cada paciente Algunos pacientes presentan sintomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden el trastorno que padecen y lo que la empeora Otras personas sin embargo necesitan un programa de cuidado completo que incluira medicamentos ejercicio y entrenamiento acerca de las tecnicas para el manejo del dolor 60 La estimulacion magnetica transcraneana reduce el dolor en pacientes con fibromialgia con resultados comparables con las terapias farmacologicas 83 84 Tratamiento farmacologico Editar En el tratamiento de la fibromialgia se incluyen farmacos de los siguientes tipos 85 Antidepresivos triciclicos Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina Antidepreseivos inhibidores duales de la recaptacion de la serotonina y la noradrenalina Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa Antiinflamatorios no esteroidales Antiepilepticos o reguladores del animo Agonistas GABA Hipnoticos relajantes musculares Terapia hormonal Antidepresivos triciclicos Editar Los antidepresivos triciclicos tales como la amitriptilina y la doxepina se han usado extensamente para el tratamiento de la fibromialgia y han demostrado tener resultados beneficiosos en la calidad del sueno el bienestar general y en el nivel del dolor en un 25 a un 37 de los pacientes y en un grado de hasta cuatro veces mejor que comparado con placebo No obstante el dolor a la estimulacion de los puntos sensibles no desaparece 85 86 87 Estos farmacos actuan elevando el nivel de serotonina noradrenalina y dopamina en el cerebro Los niveles bajos de serotonina no estan vinculados unicamente con la depresion clinica sino tambien con los trastornos del sueno asociados con la fibromialgia En dosis menores a 50 mg al dia la amitriptilina mejora los sintomas de las personas con fibromialgia 85 86 Otras acciones de los antidepresivos triciclicos son anticolinergicos antihistaminicos y bloqueadores alfa adrenergicos originan efectos secundarios tales como somnolencia diurna estrenimiento cefaleas sequedad de la boca y aumento del apetito lo que a su vez puede generar trastornos nutricionales Estos efectos secundarios raramente son graves pero pueden resultar molestos 85 87 Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina Editar Se han utilizado fluoxetina citalopram sertralina y paroxetina 85 La fluoxetina en dosis relativamente altas mejora el dolor general los sintomas depresivos y la fatiga El citalopram no ha demostrado resultados positivos La sertralina ha demostrado mejorias someras En resumen esta familia de medicamentos ha demostrado poca efectividad en el tratamiento de la fibromialgia 86 No obstante lo anterior la combinacion de antidepresivos triciclicos con inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina aumenta los beneficios de cada farmaco logrando una mejor respuesta que cada uno por si solo 86 Antidepresivos inhibidores duales de la recaptacion de la serotonina y la noradrenalina Editar La venlafaxina el milnacipram y la duloxetina son farmacos de esta familia utilizados en el tratamiento de la fibromialgia 85 Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa Editar La moclobemida y el pridinol son farmacos de esta familia usados en el tratamiento de la fibromialgia 85 Antiinflamatorios no esteroidales Editar Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumaticas no son utiles para las personas con fibromialgia ya que una caracteristica de la misma es que no existen patologias en los musculos pese a sentir dolor el paciente Sin embargo se ha reportado que dosis moderadas de farmacos antiinflamatorios no esteroideos AINEs o de analgesicos pueden aliviar parte del dolor aunque no se ha evaluado la extension del efecto placebo en estos casos probablemente importante al tratarse de pacientes con una larga trayectoria de contactos con el sistema de salud Una subcategoria de los AINEs principalmente los selectivos en la inhibicion de la COX 2 tambien puede proporcionar alivio del dolor causando menos efectos secundarios sobre el estomago e intestino que los AINEs tradicionales Antiepilepticos Editar Recientemente se han realizado estudios para la utilizacion con exito de anticonvulsivos o antiepilepticos la pregabalina 88 y la gabapentina se emplean con exito en el tratamiento del dolor agudo en enfermedades neurologicas como el sindrome de Guillain Barre las polineuropatias perifericas y la esclerosis multiple asi como la fibromialgia Recientemente se ha publicado una revision de la Colaboracion Cochrane que concluye que la gabapentina reduce el dolor en un tercio de los pacientes con dolor neuropatico 89 Estos medicamentos no provocan efectos secundarios adversos sobre el sistema digestivo estomago intestino e higado Su principal efecto secundario es el aumento de peso que a su vez favorece una mayor fatiga y dolores en ciertos puntos como rodillas tobillos espalda etc cita requerida Terapia hormonal Editar Recientemente se han iniciado ensayos clinicos usando la Terapia hormonal sustitutiva estrogenos en parche en el tratamiento de la fibromialgia ante la hipotesis de que un descenso de los niveles plasmaticos de estrogenos puede condicionar un descenso del umbral del dolor con pobres resultados por ahora cita requerida Tratamientos no farmacologicos Editar Es recomendable intentar evitar determinadas terapias que no han sido sometidas a estudios relevantes ni evaluadas mediante criterios independientes y que con frecuencia son presentadas mediante tecnicas de publicidad enganosa 90 Las intervenciones nutricionales estan demostrando actualmente una creciente importancia Los programas incluyen la educacion nutricional dietas especificas y estrategias para perder peso Los suplementos alimenticios que aporten nutrientes celulares y liberen radicales libres del organismo pueden ayudar en gran manera con los dolores y combatir la enfermedad Un suplemento alimenticio muy utilizado es el magnesio Ademas existen estudios recientes que apuntan que algunas terapias alternativas como el yoga pueden aliviar el dolor causado por la fibromialgia Otras opciones consisten en masajes ejercicios acuaticos y terapia ocupacional 82 91 Dieta sin gluten Editar La dieta sin gluten ha demostrado ser un eficaz tratamiento que consigue la remision total o la mejoria de los sintomas en una parte de pacientes con fibromialgia en los cuales el cuadro clinico es motivado por la presencia de una enfermedad celiaca no reconocida ni diagnosticada o una sensibilidad al gluten no celiaca 12 92 Vease tambien EditarSindrome de fatiga cronica Sensibilidad quimica multiple Espondilitis anquilosante Enfermedad autoinmuneBibliografia EditarTaylor Robert B 2006 Medicina de familia 6ta edicion Elsevier Espana p 1069 ISBN 844581298X Referencias Editar a b c d e f g h i j k Bellato Enrico Marini Eleonora Castoldi Filippo Barbasetti Nicola Mattei Lorenzo Bonasia 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the limitations of these studies are that although coeliac disease was felt to be excluded on the basis of negative serology and absence of villous atrophy the patients might have had the early stages of coeliac disease and not NCGS given that a substantial proportion were HLA DQ2 and or HLA DQ8 positive and showed increased duodenal IEL This uncertainty can be reflected in the literature in which various groups have undertaken different methodological strategies when investigating self reported gluten sensitivity and shown the prevalence of coeliac disease to range from 2 45 5 References 71 Isasi C et al Fibromyalgia and non celiac gluten sensitivity a description with remission of fibromyalgia Rheumatol Int 34 1607 1612 2014 72 Rodrigo L Blanco I Bobes J amp de Serres F J Effect of one year of a gluten free diet on the clinical evolution of irritable bowel syndrome plus fibromyalgia in patients with associated lymphocytic enteritis a case control study Arthritis Res Ther 16 421 2014 Una serie de casos ha arrojado luz sobre los posibles beneficios de una dieta sin gluten en pacientes con fibromialgia 71 Estos resultados subrayan el papel potencial del gluten como disparador de las manifestaciones clinicas del SII y la fibromialgia e indican que el aumento de LIES duodenal podria ser una pista util para identificar a aquellos pacientes que potencialmente se benefician de la retirada del gluten 72 Sin embargo las limitaciones de estos estudios son que a pesar de que la enfermedad celiaca se creyo excluida sobre la base de una serologia negativa y la ausencia de atrofia de las vellosidades algunos pacientes podrian haber tenido las primeras etapas de la enfermedad celiaca y no SGNC dado que una parte importante eran HLA DQ2 y o HLA DQ8 positivos y mostraron aumento duodenal de LIES Esta incertidumbre puede reflejarse en la literatura en la que varios grupos han llevado a cabo diferentes estrategias metodologicas en la investigacion de la sensibilidad al gluten y se muestra la prevalencia de la enfermedad celiaca en un rango del 2 45 5 SII sindrome del intestino irritable LIES infiltracion linfocitaria SGNC sensibilidad al gluten no celiaca HLA DQ2 HLA DQ8 marcadores geneticos especificos de enfermedad celiaca http es wiktionary org wiki fibra significado de fibra http es wiktionary org wiki mio significado de mio http es wiktionary org wiki algia significado de algia a b c d e Quiros Alvarez Oscar J Rodriguez Liliana Lezama Ernesto Quiros C Jelsyka Quiros C Luzmarina junio de 2002 Fibromialgia y Ortodoncia Actitud del Ortodoncista ante la enfermedad invisible Acta odontol venez Caracas Venezuela Scielo 40 2 144 151 ISSN 0001 6365 Consultado el 26 de diciembre de 2016 Froriep R Ein beitrag zur pathologie und therapie des rheumatismus Weimar 1843 George M Beard 1881 American Nervousness Its causes and consequences en ingles Consultado el 24 de octubre de 2013 Kelly Michael septiembre de 1945 The Nature of Fibrositis I The Myalgic Lesion and its 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