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Sensibilidad al gluten no celíaca

Agosto 05, 2021

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), también denominada sensibilidad al gluten (SG),[4]​ enteropatía sensible al gluten o enteritis linfocítica, es una entidad clínica en la que se presentan síntomas digestivos o extradigestivos (que pueden afectar a diversos órganos) similares a los encontrados en la enfermedad celíaca, que mejoran cuando el gluten es retirado de la dieta,[5]​ consiguiendo únicamente con ello una mejoría notable o una desaparición completa tanto de las molestias digestivas como de los variados síntomas extra-digestivos (que afectan a otros órganos) asociados con ella. No existen biomarcadores para su diagnóstico, el cual se realiza una vez razonablemente excluida la presencia de una enfermedad celíaca o una alergia al trigo.[6]​ No obstante, una gran parte de personas diagnosticadas como sensibilidad al gluten no celíaca son realmente celíacos, en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad.[7]​

Sensibilidad al gluten no celíaca

Comparativa de tamaño: virus del SIDA (izda.) versus gluten (dcha.). Los péptidos tóxicos del gluten son capaces de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica y acceder y dañar a cualquier órgano o tejido corporal.[1]​[2]​[3]​
Especialidad gastroenterología
Sinónimos

Sensibilidad al gluten

Enteropatía sensible al gluten

Enteritis linfocítica
 Aviso médico 
[editar datos en Wikidata]

Actualmente, existen crecientes e incuestionables evidencias sobre la existencia de la SGNC.[6]​ Fue descrita por primera vez en la década de 1980[8]​ e incluida desde 2010 en el espectro de los trastornos relacionados con el gluten.[6]​[8]​ Los resultados de un estudio de 2017 sugieren que se trata de una enfermedad crónica, como en el caso de la celiaquía.[9]​

La patogénesis de la SGNC aún no está completamente aclarada. Existen evidencias de que junto a la gliadina (principal antígeno citotóxico del gluten), otras proteínas presentes en el gluten y los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, cebada y todas sus variedades e híbridos) pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los síntomas.[6]​ Los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles) presentes en los cereales con gluten, especialmente los fructosanos, han sido identificados como una posible causa de los síntomas gastrointestinales en pacientes con SGNC.[6]​[10]​[11]​ Una revisión publicada en mayo de 2015 concluyó que el efecto de los FODMAP no justifica los síntomas extradigestivos y se limita a síntomas gastrointestinales leves a lo sumo, y que junto con el gluten, otras proteínas de los cereales con gluten (denominadas ATIs) son responsables de la reacción inmunitaria que desencadena los diversos síntomas de la SGNC.[12]​ Una revisión de 2018 y otra de 2019 concluyen que aunque los FODMAP presentes en el trigo y cereales relacionados pueden desempeñar un papel en la sensibilidad al gluten no celíaca, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la sensación de hinchazón, pero no los síntomas extra-digestivos que las personas con SGNC pueden desarrollar, tales como trastornos neurológicos, fibromialgia, alteraciones psicológicas y dermatitis.[13]​[9]​

La SGNC es el síndrome más común de los trastornos relacionados con el gluten,[8]​[14]​ con una prevalencia estimada 6-10 veces mayor que la de la enfermedad celíaca (hasta un 13% de la población).[7]​ No obstante, los pacientes permanecen habitualmente en una "tierra de nadie", sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas, "huérfanos" de la atención médica y el tratamiento adecuados.[15]​ Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoría de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al posterior "autodiagnóstico" de sensibilidad al gluten, tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas.[16]​

Epidemiología

 
Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y la gliadina[17]​ (principal fracción tóxica del gluten), independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[18]​[19]​ Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo de enfermedades autoinmunes, inflamatorias, infecciones, alergias o cánceres, tanto intestinales como en otros órganos.[17]​

Desde principios del siglo XXI, se ha producido un incremento muy notable en el consumo de alimentos sin gluten a nivel mundial. Cada vez más personas adoptan una dieta libre de gluten sin un diagnóstico claro de enfermedad celíaca o de alergia al trigo. Ello se debe en parte a los claros beneficios que produce en muchos pacientes que presentan no solo frecuentes molestias digestivas, sino también varias enfermedades asociadas de diversos tipos.[20]​ Se trata de personas que presentan un dilatado historial de molestias diversas y un largo peregrinaje por multitud de consultas de especialistas, sin recibir apoyo, diagnóstico ni tratamiento por parte de los profesionales de la salud, los cuales habitualmente se limitan a descartar una enfermedad celíaca y etiquetar sus molestias digestivas como un síndrome del intestino irritable, habitualmente sin realizar ni interpretar correctamente todas las pruebas necesarias para buscar la enfermedad celíaca.[16]​ La mayoría de estos pacientes acaban recurriendo a la dieta sin gluten y un "autodiagnóstico" de sensibilidad al gluten tras esta desafortunada búsqueda de apoyo médico y la clara mejoría experimentada con la retirada del gluten de la dieta.[16]​

La prevalencia de la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) no es bien conocida, pero en estudios previos se estima que se sitúa en torno al 6-10 % de la población general, lo que representa que es como término medio unas 6-10 veces mayor a la encontrada en la enfermedad celíaca,[7]​ la cual afecta aproximadamente a un 1% de la población mundial.[6]​

Cuadro clínico

La mayor parte de los síntomas asociados con la SGNC son similares a los que se presentan en la enfermedad celíaca[21]​ y pueden ser tanto digestivos como extra-digestivos (que afectan a otros órganos).[16]​[22]​[7]​ La distinción entre ambas es muy complicada y a menudo no se realiza correctamente.[7]​ De hecho, una gran parte de personas diagnosticadas como sensibilidad al gluten no celíaca son realmente celíacos, en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad.[7]​

Síntomas digestivos

Los síntomas digestivos, que pueden no estar presentes o aparecer solo por temporadas con períodos de completa remisión, son los más frecuentemente encontrados en pacientes etiquetados de "síndrome del intestino irritable" (SII), con los que fácilmente se confunden.[22]​[23]​[24]​ Estos pueden incluir dolor e hinchazón abdominal o alteraciones del hábito intestinal tanto en el sentido de diarrea como de estreñimiento, entre otros.[8]​[25]​

Síntomas extra-digestivos

Entre las manifestaciones extra-digestivas, que pueden ser los únicos síntomas de la SGNC en ausencia de clínica digestiva, cabe destacar diversos trastornos neurológicos (tales como cefaleas, migrañas, mente “nublada”, cansancio aumentado sin motivo aparente, hormigueos en manos o pies, debilidad muscular, dolores músculo-esqueléticos,[6]​[8]​[25]​ la ataxia,[26]​ la demencia,[27]​[28]​[29]​ el síndrome de las piernas inquietas,[30]​ la neuropatía periférica,[26]​ convulsiones, la epilepsia[31]​[32]​[33]​[34]​[35]​[36]​ la esclerosis múltiple,[37]​[38]​[39]​ el Alzheimer,[29]​[40]​ la encefalopatía,[41]​ parkinsonismos,[42]​ la esquizofrenia,[26]​[8]​[43]​ el autismo,[26]​[8]​[25]​[44]​ la hiperactividad,[6]​ el trastorno obsesivo-compulsivo,[45]​[46]​[47]​ el síndrome de Tourette,[48]​[49]​[50]​[51]​ las alucinaciones, que algunos autores han denominado "psicosis por gluten",[52]​[53]​ el trastorno bipolar,[54]​ la parálisis cerebral[55]​[56]​[57]​ y diversos trastornos neuromusculares que provocan movimientos involuntarios, pérdida de fuerza, atrofia, parálisis o alteraciones sensoriales[58]​), trastornos psiquiátricos (tales como ansiedad,[25]​ depresión[6]​[8]​[25]​), alergias, asma, rinitis,[25]​ erupciones en la piel (tales como urticaria, dermatitis atópica[6]​[8]​), anemia,[6]​[8]​ obesidad,[29]​ trastornos de la conducta alimentaria,[25]​ entre otros.

Más del 20% de las personas con SGNC presentan alergias mediadas por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los cuales los más comunes son los ácaros del polvo, las gramíneas, la parietaria, el pelo de gato, conejo o perro, los crustáceos y el níquel.[25]​

Aproximadamente, el 35% de los pacientes sufre alguna intolerancia alimentaria asociada, principalmente intolerancia a la lactosa.[59]​

En la siguiente tabla, se muestra un listado más completo de los síntomas relacionados con la SGNC, que pueden aparecer aislados o combinados:

Síntomas frecuentes y procesos relacionados con la sensibilidad al gluten no celíaca
Digestivos Extra-digestivos
Dolor abdominal[8]​[25]​

Hinchazón fluctuante[8]​[25]​

Alivio con la expulsión de gases[6]​[8]​

Diarrea[8]​[25]​

Estreñimiento[8]​[25]​

Alternancia Diarrea/Estreñimiento[8]​[25]​

Náuseas[6]​[8]​

Vómitos

Ardores de estómago[6]​[8]​

Reflujo gastroesofágico[6]​[8]​

Intolerancia a la lactosa[59]​

Intolerancias alimentarias[59]​

Estomatitis aftosa[8]​[6]​

Cefaleas y/o Migrañas[6]​[8]​[25]​

Dolores músculo-esqueléticos generalizados[6]​[8]​[25]​

Cansancio aumentado[6]​[8]​[25]​

Mente “borrosa” o “nublada”[6]​[8]​[25]​

Hormigueos o adormecimientos en manos o pies[6]​[8]​[25]​

Debilidad muscular[6]​[8]​[25]​

Trastornos del sueño[29]​

Fibromialgia[25]​[35]​[60]​

Erupciones cutáneas con predominio de urticaria[6]​[8]​

Atopía[6]​

Alergias[25]​

Asma[25]​

Rinitis[25]​

Anemia[6]​[8]​

Anemia ferropénica[25]​

Deficiencia de ácido fólico[25]​

Pérdida de peso moderada[59]​

Obesidad[29]​

Trastornos de la conducta alimentaria[25]​

Ansiedad[25]​

Depresión[6]​[8]​[25]​

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad  (TDAH)[6]​

Autismo[8]​[25]​[26]​

Esquizofrenia[8]​[26]​

Convulsiones[36]​

Epilepsia[61]​

Ataxia[26]​

Deterioro cognitivo[41]​

Demencia[29]​

Alucinaciones ("gluten psicosis")[52]​[53]​

Diagnóstico

No existen ninguna analítica para poder evaluar o descartar la presencia de una sensibilidad al gluten no celíaca, por lo que el diagnóstico resulta complicado[62]​ y generalmente se realiza siguiendo criterios de exclusión.[63]​[64]​ Estos criterios o recomendaciones diagnósticas fueron establecidos por dos conferencias de consenso de expertos a nivel mundial (Londres 2011 y Múnich 2012) y se basan en la exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo,[25]​ debido a que estas dos condiciones también aparecen en personas que experimentan síntomas similares a los de la SGNC, que mejoran con la retirada del gluten de la alimentación y empeoran si vuelven a consumir gluten.[25]​[65]​[66]​

El inicio de los síntomas de la SGNC puede llegar a retrasarse desde horas a unos pocos días después de la ingestión de gluten y en la enfermedad celíaca pueden tardar días o semanas en aparecer.[65]​ En cambio, los síntomas en la alergia al trigo tienen un inicio rápido (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede desarrollarse una reacción anafilática.[22]​

La presencia de síntomas extra-digestivos o enfermedades asociadas cada vez se reconoce más como un "sello distintivo" de la SGNC y ayuda a establecer el diagnóstico.[65]​ Cuando los síntomas se limitan a alteraciones gastrointestinales, puede darse una superposición con la alergia al trigo, el síndrome del intestino irritable (SII) y (menos probable) la intolerancia a los FODMAP (acrónimo que deriva del inglés Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharide And Polyols - Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables).[65]​

Según los criterios propuestos en 2015 para el diagnóstico de la SGNC, se considera que una mejora de los síntomas digestivos y las manifestaciones extra-digestivas de al menos un 30% tras el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG), evaluada a través de una escala de calificación, confirma el diagnóstico clínico de SGNC.[53]​ Sin embargo, esta escala de calificación aún no se aplica en todo el mundo.[63]​[25]​

El proceso diagnóstico comienza por lo general con la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa de tipo IgA para la enfermedad celíaca y anticuerpos frente a las proteínas del trigo de clase IgE para la alergia al trigo. Se han descrito niveles elevados de anticuerpos anti-gliadina de la clase IgG en más del 50% de pacientes, asociados con positividad de los de la clase IgA en una menor frecuencia y con negatividad de los anticuerpos anti-transglutaminasa (valores inferiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml),[67]​ anti-endomisio y anti-péptido deaminado de gliadina, que son más sensibles y específicos de enfermedad celíaca.[68]​

La determinación de los marcadores genéticos HLA-DQ2/DQ8 tiene un excelente valor predictivo negativo para enfermedad celíaca.[69]​

Pruebas de provocación

Para excluir un posible efecto placebo, una prueba de provocación doble ciego controlada con placebo (desconocimiento tanto por parte del médico como del paciente de la administración del gluten) es una herramienta útil, pero la conveniencia de su realización es discutible. Resulta cara y complicada en la rutina clínica diaria, por lo que solo se realiza en estudios de investigación. Se lleva a cabo en un solo día, mediante la administración de cápsulas que contienen o no harina de trigo, valorando su respuesta clínica.[25]​[63]​ Algunos autores realizan “pruebas abiertas” mediante la administración de 4 rebanadas de pan blanco de molde (conteniendo aproximadamente 4 g. de gluten cada una) con resultados similares a los obtenidos en las pruebas doble ciego.[70]​

Las pruebas de provocación con gluten no se recomiendan antes de la edad de 5 años ni durante la pubertad.[10]​

 
Algoritmo diagnóstico para confirmación de la sensibilidad al gluten no celíaca

El siguiente algoritmo, que refleja el proceso diagnóstico con la sospecha inicial y posterior confirmación de la SGNC, es sencillo de llevar a cabo en la práctica clínica habitual:

Manejo de pacientes que han iniciado la dieta sin gluten antes del diagnóstico

En la práctica clínica es un hecho bastante habitual el encontrar pacientes que han comenzado una dieta sin gluten (DSG), sin haber realizado una evaluación diagnóstica formal.[25]​[59]​[62]​ Algunos reciben sugerencias de familiares o amigos que les comentan los beneficios que han obtenido con el cambio de la dieta y les animan a iniciarla. Otros han recibido información de dietistas, nutricionistas o naturistas. En muchos casos, el cambio de dieta les mejora los síntomas y continúan con ella indefinidamente. En otros, por el contrario, al no encontrar una clara mejoría, la acaban abandonando.

Este hecho puede enmascarar el diagnóstico de una posible enfermedad celíaca, pues la retirada del gluten disminuye los niveles de anticuerpos en sangre, en caso de haberse desarrollado (la mayoría de celíacos no presenta anticuerpos positivos antes del diagnóstico), y atenúa los cambios inflamatorios que se encuentran en las biopsias duodenales.[59]​[62]​ Los niveles de anticuerpos se normalizan después de entre seis a doce meses desde el comienzo de la dieta estricta sin gluten, pero la recuperación intestinal tarda más tiempo. Por lo tanto, la toma de biopsias duodenales es recomendable incluso aunque el paciente se encuentre con dieta sin gluten, pues la desaparición de las lesiones histológicas (la inflamación intestinal), si existen, tarda como media unos 3,8 años en recuperarse. No obstante, en la SGNC las biopsias duodenales suelen ser normales por lo general.[71]​

Un estrategia que resulta de utilidad en estos casos es realizar pruebas genéticas, para evaluar los marcadores de la enfermedad celíaca (HLA-DQ2 y HLA-DQ8), ya que su ausencia hace poco probable que se trate de una enfermedad celíaca.[25]​[59]​[62]​ Si el paciene es positivo para el HLA-DQ2, el HLA-DQ8 o cualquiera de sus alelos, entonces resulta aconsejable una provocación con gluten (volver a comer gluten) bajo supervisión médica,[25]​[59]​[62]​ seguida por la determinación de los marcadores serológicos (anticuerpos específicos para enfermedad celíaca) y la realización de biopsias duodenales.[62]​ Sin embargo, la provocación con gluten tiene limitaciones significativas, debido a que la reaparición de los síntomas generalmente se produce antes del posible desarrollo de los anticuerpos y la reaparición de las lesiones inflamatorias en el intestino, por lo que normalmente resulta inaceptable para la mayoría de los pacientes.[10]​[25]​[59]​[62]​

Aún no está claro qué cantidad de gluten se debe ingerir diariamente ni la duración de la provocación con gluten en estos casos.[62]​ Algunos protocolos recomiendan consumir un máximo de 10 g de gluten por día durante 6 semanas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el consumo durante 2 semanas de 3 g de gluten diarios puede provocar la reaparición de las lesiones inflamatorias intestinales en la mayoría de los adultos con enfermedad celíaca demostrada.[59]​[62]​ Este nuevo protocolo propuesto ha mostrado mayor tolerabilidad y cumplimiento, y se ha calculado que su aplicación identificaría la presencia de una enfermedad celíaca en el 7% de los pacientes remitidos por sospecha de SGNC, mientras que en el 93% restante se confirmaría la SGNC,[62]​ pero aún no está universalmente adoptado.[59]​

Para las personas que ya están a dieta sin gluten y que no son capaces de realizar una provocación con gluten oral, una alternativa para identificar una posible enfermedad celíaca es una provocación in vitro con gliadina en muestras de biopsias del intestino delgado, pero esta prueba solo está disponible en unos pocos centros de atención terciaria especializados.[59]​

Diagnóstico diferencial

En teoría, la separación entre un paciente celíaco de uno que presenta sensibilidad al gluten no celíaca es fácil, ya que el primero tiene la serología (los anticuerpos) positivos, los marcadores genéticos compatibles y cambios histológicos sugestivos de EC.

En la práctica clínica, especialmente en niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos, con mucha frecuencia la serología en un paciente celíaco es normal[72]​ o está mínimamente elevada, con valores de transglutaminasa ligeramente superiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml,[67]​ pero que se consideran por muchos médicos como negativos, y la biopsia muestra con frecuencia lesiones de enteritis linfocítica con un aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales superior al 25% (Marsh 1).[73]​ Estos pacientes presentan por lo general unos síntomas intensos y prolongados, similares a los pacientes que tienen atrofia de vellosidades (Marsh 3), y mejoran claramente con una dieta sin gluten.[74]​ (Véase Diagnóstico de la enfermedad celíaca)

Se debe realizar una cuidadosa historia clínica, incluyendo los antecedentes personales desde la temprana infancia del paciente, así como elaborando una completa historia familiar de enfermedad celíaca, trastornos digestivos y procesos autoinmunes, y una búsqueda de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la celiaquía, tales como la rinitis crónica recurrente, episodios de faringo-amigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.[75]​

Los pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca se parecen a los celíacos con enteritis linfocítica, pero en ellos la serología es mayoritariamente normal, los marcadores genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son heterocigotos o claramente negativos, y aunque pueden presentar un incremento de los linfocitos intraepiteliales, es generalmente inferior al 25%, por lo que no pueden ser catalogados como celíacos genuinos. Sin embargo, al igual que ellos, muestran una clara mejoría al ponerlos a DSG, y se reproducen los síntomas cuando realizan transgresiones voluntarias o inadvertidas y empeoran definitivamente si retiran la dieta.

Más difícil es aún realizar un diagnóstico diferencial entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el denominado síndrome del intestino irritable (SII), ya que ambas entidades presentan idéntica sintomatología, siendo en ambas negativos los marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad, así como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia, que son claramente negativos.

Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presentan tanto la enfermedad celíaca como la sensibilidad al gluten no celíaca, por diversas causas, que se exponen a continuación.

El gluten, desde que nacemos, está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida. Se ha constatado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta no exenta de gluten,[76]​ que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, panes, galletas, aditivos, etc.

En la práctica sucede que podemos estar comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A esto hay que sumar que las reacciones pueden ser retardadas, horas o incluso días, y que las lesiones causadas por el gluten en el aparato digestivo tardan en desaparecer por completo del orden de unos dos años desde el momento de su supresión estricta en la alimentación.

Asimismo, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el aparato digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa) pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.

La única forma de diferenciar el síndrome del intestino irritable de la sensibilidad al gluten no celíaca es hacer una retirada del gluten completa y mantenida durante 6 meses y si con ella se produce una mejoría clínica evidente con remisión o desaparición completa de la sintomatología, cambiaremos el diagnóstico por el de sensibilidad al gluten no celíaca, y para mayor seguridad se puede hacer una prueba de provocación reintroduciendo el gluten en la dieta durante unos días, que reproducirá las molestias previas que presentaba el paciente (Fig. 1). El tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca es idéntico al de la enfermedad celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten. Por ello, debe quedar muy claro que el único tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) de forma estricta de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, y prevenir la aparición de complicaciones asociadas.

La DSG debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[73]​ Los alimentos se deben adquirir, almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. (Véase el apartado Tratamiento)

Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clínicos prolongados.

En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente en niños mayores, adolescentes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno sólo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas.

Por un lado, la supresión estricta del gluten de la dieta devuelve al aparato digestivo su capacidad de reacción, antes adormecida. Las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar, con síntomas fuertes.

Asimismo, a medida que el aparato digestivo se va recuperando, pueden hacerse patentes las intolerancias alimenticias típicamente asociadas a la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten (lactosa, fructosa, etc.), más frecuentes cuanto mayor retraso en el diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar o la restricción de algún tipo de fruta. Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc.

Conviene recordar que hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso, más raramente, a la horceína del maíz, como se deduce de unos estudios recientes realizados en Méjico.[77]​[78]​

Finalmente, es importante excluir condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).[73]​ El mejor tratamiento de la colitis microscópica es el seguimiento de una dieta sin gluten, ya que no sólo consigue la desaparición de la sintomatología (dolor abdominal y diarreas, fundamentalmente), sino que también ayuda a la remisión histológica de la enfermedad. Por ello, se considera que la colitis linfocítica es una manifestación más de la enfermedad celíaca, con una clara participación de la mucosa colónica.

Superposición de síntomas entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el síndrome del intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII) se encuadra dentro de los trastornos digestivos funcionales junto con la dispepsia funcional (DF), caracterizados ambos por presentar frecuentes molestias abdominales, sin existir una causa orgánica asociada. Su diagnóstico se basa en la presencia crónica de síntomas digestivos, en ausencia de lesión alguna.

EL SII se caracteriza fundamentalmente por presentar dolor abdominal como síntoma fundamental, acompañado de alteración del hábito intestinal (tanto estreñimiento como diarrea) e hinchazón abdominal. Estos mismos síntomas se presentan no sólo en pacientes con EC, sino también con SGNC. Además, una elevada proporción de pacientes (superior al 50%) etiquetados como afectos de un SII, mejoran notablemente cuando siguen una dieta sin gluten (DSG) de forma prolongada.

Llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre el SII y la EC es factible en muchos casos, ya que presentan con frecuencia marcadores serológicos, genéticos e histológicos (biopsias duodenales) sugestivos de la intolerancia al gluten, pero realizarlo con la SGNC es más difícil y hay que recurrir a la retirada del gluten y a su reintroducción mediante dieta de provocación, ya que la sintomatología clínica que presentan puede ser idéntica (Tabla 2).[70]​ [79]​

Además, muchos pacientes con SII presentan síntomas de somatización, como ansiedad, depresión, que también pueden ser superponibles con los de SGNC, con lo que la confusión puede ser aún mayor.[80]​[81]​

Tabla 2. Semejanzas y diferencias entre sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

y síndrome del intestino irritable (SII)

Características Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) síndrome del intestino irritable (SII)
Dolor abdominal SÍ SÍ
Hinchazón abdominal SÍ SÍ
Alteración hábito intestinal SÍ SÍ
Relacionado con la comida SÍ SÍ
Molestias extra-digestivas SÍ SÍ
Analítica normal SÍ SÍ
Colonoscopia normal SÍ SÍ
Marcadores serológicos (-) SÍ SÍ
Biopsia duodenal normal SÍ SÍ
Respuesta a la dieta sin gluten SÍ NO
Prueba de provocación (+) SÍ NO

Tratamiento

Artículo principal: Dieta sin gluten
 
Número de personas que evitan comer gluten en Estados Unidos.[6]​[82]​[83]​
 
Número de personas que evitan comer gluten en Canadá.[6]​[82]​[83]​

El tratamiento de la SGNC es idéntico al de la enfermedad celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten, y aunque los mecanismos patogénicos y las alteraciones inmunológicas parecen ser algo diferentes, pues en la SGNC parecen predominar los cambios en la inmunidad innata y en la celíaca más bien la inmunidad adaptativa, ello no cambia para nada su abordaje terapéutico.

Así, el único tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) de forma estricta de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, y prevenir la aparición de complicaciones asociadas.

La DSG debe basarse en la supresión de la alimentación de forma continua y permanente de todos los alimentos que contengan harina de trigo, centeno, cebada y avena, así como de los alimentos que en su preparación lleven algún tipo de estas harinas (rebozados, salsas, espesantes, etc…).

Las dos únicas harinas recomendadas son el maíz y el arroz, que no contienen gluten, pero es preciso asegurarse de que hayan sido molidas en molinos independientes de los cereales con gluten, pues de lo contrario no serían aptas para su consumo, debido a la presencia de contaminaciones cruzadas.

Se recomienda igualmente, el consumo de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, productos lácteos y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[73]​ Los alimentos se deben adquirir, almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. Es importante, especialmente al comienzo de la DSG, minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos específicos para celíacos. Una opción muy cómoda y económica es la utilización de una panificadora casera para elaborar panes y bizcochos, con la amplia gama de harinas sin gluten existentes en el mercado. Las ventajas son la facilidad de preparación, el abaratamiento del producto y la posibilidad de seleccionar los ingredientes, evitando o disminuyendo considerablemente la gran cantidad de aditivos químicos presentes en los productos específicos de celíacos.

Es importante conocer que el gluten también está presente en muchos medicamentos, entre los excipientes con los que los elaboran.

Asimismo, el gluten figura entre los ingredientes de muchos productos cosméticos, bajo diferentes nombres difíciles de identificar. Es importante evitar el contacto con estos productos (pastas de dientes, barras de labios, geles, cremas, etc.), ya que aunque la cantidad de gluten suele ser pequeña, éste se puede ingerir por error, absorber a través de la piel o contaminar alimentos en su manipulación (cremas o restos de cremas en las manos, etc.).

Cuando no se produce la mejoría esperada con la dieta sin gluten o ésta se demora, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Gluten en los medicamentos

Los productos farmacéuticos pueden contener entre sus excipientes gluten, harinas, almidones u otros.

En España, la legislación obliga a declarar en el prospecto de los medicamentos la presencia de gluten, cuando ha sido añadido como excipiente de forma intencionada.[84]​ No obstante, no es posible conocer si un medicamento contiene trazas de gluten, las cuales suponen un riesgo para las personas celíacas y deben ser evitadas.[84]​ Es probable que en este caso las trazas sean tan pequeñas que no supongan ningún riesgo, pero algunos autores consideran que para garantizar el uso seguro de los medicamentos deberían ser especificadas en el prospecto, el etiquetado y la ficha técnica.[85]​[84]​

La legislación actual en España, y en otros países como Estados Unidos, no exige a los fabricantes el análisis ni la declaración de las trazas de gluten derivadas de residuos durante el proceso de producción de los principios activos o excipientes.[84]​ Asimismo, los excipientes y los procesos de fabricación pueden cambiar o no estar completamente descritos.[86]​[87]​

La legislación actual solo exige analizar si hay gluten cuando se utiliza almidón de trigo, avena, cebada o centeno como excipiente.[84]​ En el caso de que se hayan empleado almidones de maíz, patata, arroz y sus derivados, solo obliga a analizar que no existan almidones de otro origen y especificar en el prospecto, el etiquetado y la ficha técnica del medicamento el almidón y la planta de la que procede.[84]​

Solo algunos fabricantes realizan controles del producto final y declaran voluntariamente que sus productos son libres de trazas de gluten.[85]​[86]​ Un estudio del Grupo de Trabajo de Nutrición del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia destinado a confeccionar una guía de medicamentos genéricos con y sin gluten, concluyó que aunque los laboratorios aseguran que cumplen la legislación vigente, ninguno realiza análisis para comprobar el contenido final de gluten de los medicamentos genéricos que elaboran.[84]​

Generalmente, los profesionales de la salud ignoran las fuentes potenciales de gluten[86]​ y los farmacéuticos no siempre disponen del tiempo necesario ni los recursos de información adecuados.[86]​ Por lo tanto, se convierte en labor de los pacientes comprobar si sus medicamentos contienen gluten o trazas de gluten.[86]​ Para aclarar las dudas y recabar la información precisa, el procedimiento indicado es realizar una consulta directamente con el laboratorio.[85]​

Advertencias en medicamentos que contienen almidones de cereales con gluten

Según el artículo 34 del Real Decreto 1345/2007 y la Circular 02/2008 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, cuando un medicamento contenga como excipiente almidón de trigo, avena, cebada, centeno o cualquiera de sus derivados, además de la declaración obligatoria de su presencia, se deberá incluir la siguiente información:[84]​

• Si el medicamento contiene menos de 20 ppm de gluten, se declarará su presencia pero también se indicará: «es adecuado para pacientes celíacos» y «los pacientes con alergia a X (distinta de la enfermedad celíaca) no deben tomar este medicamento». • Si el medicamento contiene más de 20 ppm se incluirá la siguiente información: «este medicamento contiene almidón de X, que equivale a ‘x’ ppm de gluten, lo que debe ser tenido en cuenta por los pacientes celíacos» y «los pacientes con alergia a X (distinta de la enfermedad celíaca) no deben tomar este medicamento».

Modelos experimentales de sensibilidad al gluten no celíaca

El efecto del gluten sobre el organismo ha sido estudiado en varios modelos experimentales que no vamos a discutir aquí por ser muy específicos.

Diversos estudios han mostrado que el gluten presenta un potente efecto diabetógeno en ratones no obesos. La presencia, cantidad y momento de la introducción del gluten en la dieta de dichos animales, parecen tener una influencia variable en su efecto. La importancia de estos hallazgos en relación con la sensibilidad al gluten no celíaca aún no está aclarada.[88]​

Por el momento, el modelo animal mejor caracterizado en relación con la sensibilidad al gluten no celíaca es el del macaco rhesus. Cuando se alimenta a estos animales con dietas ricas en gluten, muestran signos y síntomas de diarrea crónica, incluyendo eliminación aumentada de grasa por las heces (esteatorrea), lesiones intestinales, con frecuente presencia de anticuerpos anti-gliadina y negatividad de anticuerpos anti-transglutaminasa.[89]​ Ello hace pensar que la respuesta inmune frente al gluten es diferente a la que se presenta en los individuos celíacos y se parece mucho más a la que aparece en los sujetos con sensibilidad al gluten no celíaca, por lo que todo parece indicar que es un buen modelo experimental para estudiar la SGNC en ausencia de EC.

Véase también

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Enlaces externos

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  • Gobierno de España - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Diagnóstico precoz de la Enfermedad Celíaca
  • Celiacos/pdf/ley-26588.pdf
  • Celiacos/pdf/resolucion_102-2011.pdf
  • Sensibilidad al gluten sin ser celíaco, un nuevo síndrome clínico que afecta a millones de personas en Europa
  • Asociación de Celíacos y Sensibles al Glutén de Madrid
  • Sensibilidad al gluten sin ser celíaco
  •   Datos: Q19772377

Agosto 05, 2021
sensibilidad, gluten, celíaca, sensibilidad, gluten, celíaca, sgnc, también, denominada, sensibilidad, gluten, enteropatía, sensible, gluten, enteritis, linfocítica, entidad, clínica, presentan, síntomas, digestivos, extradigestivos, pueden, afectar, diversos,. La sensibilidad al gluten no celiaca SGNC tambien denominada sensibilidad al gluten SG 4 enteropatia sensible al gluten o enteritis linfocitica es una entidad clinica en la que se presentan sintomas digestivos o extradigestivos que pueden afectar a diversos organos similares a los encontrados en la enfermedad celiaca que mejoran cuando el gluten es retirado de la dieta 5 consiguiendo unicamente con ello una mejoria notable o una desaparicion completa tanto de las molestias digestivas como de los variados sintomas extra digestivos que afectan a otros organos asociados con ella No existen biomarcadores para su diagnostico el cual se realiza una vez razonablemente excluida la presencia de una enfermedad celiaca o una alergia al trigo 6 No obstante una gran parte de personas diagnosticadas como sensibilidad al gluten no celiaca son realmente celiacos en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad 7 Sensibilidad al gluten no celiacaComparativa de tamano virus del SIDA izda versus gluten dcha Los peptidos toxicos del gluten son capaces de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefalica y acceder y danar a cualquier organo o tejido corporal 1 2 3 EspecialidadgastroenterologiaSinonimosSensibilidad al glutenEnteropatia sensible al gluten Enteritis linfocitica Aviso medico editar datos en Wikidata Actualmente existen crecientes e incuestionables evidencias sobre la existencia de la SGNC 6 Fue descrita por primera vez en la decada de 1980 8 e incluida desde 2010 en el espectro de los trastornos relacionados con el gluten 6 8 Los resultados de un estudio de 2017 sugieren que se trata de una enfermedad cronica como en el caso de la celiaquia 9 La patogenesis de la SGNC aun no esta completamente aclarada Existen evidencias de que junto a la gliadina principal antigeno citotoxico del gluten otras proteinas presentes en el gluten y los cereales que contienen gluten trigo centeno cebada y todas sus variedades e hibridos pueden desempenar un papel en el desarrollo de los sintomas 6 Los FODMAP oligosacaridos disacaridos monosacaridos y polioles presentes en los cereales con gluten especialmente los fructosanos han sido identificados como una posible causa de los sintomas gastrointestinales en pacientes con SGNC 6 10 11 Una revision publicada en mayo de 2015 concluyo que el efecto de los FODMAP no justifica los sintomas extradigestivos y se limita a sintomas gastrointestinales leves a lo sumo y que junto con el gluten otras proteinas de los cereales con gluten denominadas ATIs son responsables de la reaccion inmunitaria que desencadena los diversos sintomas de la SGNC 12 Una revision de 2018 y otra de 2019 concluyen que aunque los FODMAP presentes en el trigo y cereales relacionados pueden desempenar un papel en la sensibilidad al gluten no celiaca solo explican ciertos sintomas gastrointestinales como la sensacion de hinchazon pero no los sintomas extra digestivos que las personas con SGNC pueden desarrollar tales como trastornos neurologicos fibromialgia alteraciones psicologicas y dermatitis 13 9 La SGNC es el sindrome mas comun de los trastornos relacionados con el gluten 8 14 con una prevalencia estimada 6 10 veces mayor que la de la enfermedad celiaca hasta un 13 de la poblacion 7 No obstante los pacientes permanecen habitualmente en una tierra de nadie sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas huerfanos de la atencion medica y el tratamiento adecuados 15 Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoria de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al posterior autodiagnostico de sensibilidad al gluten tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas 16 Indice 1 Epidemiologia 2 Cuadro clinico 2 1 Sintomas digestivos 2 2 Sintomas extra digestivos 3 Diagnostico 3 1 Pruebas de provocacion 3 2 Manejo de pacientes que han iniciado la dieta sin gluten antes del diagnostico 4 Diagnostico diferencial 4 1 Superposicion de sintomas entre la sensibilidad al gluten no celiaca y el sindrome del intestino irritable 5 Tratamiento 5 1 Gluten en los medicamentos 5 1 1 Advertencias en medicamentos que contienen almidones de cereales con gluten 6 Modelos experimentales de sensibilidad al gluten no celiaca 7 Vease tambien 8 Referencias 9 Enlaces externosEpidemiologia Editar Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada Los dos factores mas potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y la gliadina 17 principal fraccion toxica del gluten independientemente de la predisposicion genetica es decir tanto en celiacos como en no celiacos 18 19 Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguineo con el consiguiente posible desarrollo de enfermedades autoinmunes inflamatorias infecciones alergias o canceres tanto intestinales como en otros organos 17 Desde principios del siglo XXI se ha producido un incremento muy notable en el consumo de alimentos sin gluten a nivel mundial Cada vez mas personas adoptan una dieta libre de gluten sin un diagnostico claro de enfermedad celiaca o de alergia al trigo Ello se debe en parte a los claros beneficios que produce en muchos pacientes que presentan no solo frecuentes molestias digestivas sino tambien varias enfermedades asociadas de diversos tipos 20 Se trata de personas que presentan un dilatado historial de molestias diversas y un largo peregrinaje por multitud de consultas de especialistas sin recibir apoyo diagnostico ni tratamiento por parte de los profesionales de la salud los cuales habitualmente se limitan a descartar una enfermedad celiaca y etiquetar sus molestias digestivas como un sindrome del intestino irritable habitualmente sin realizar ni interpretar correctamente todas las pruebas necesarias para buscar la enfermedad celiaca 16 La mayoria de estos pacientes acaban recurriendo a la dieta sin gluten y un autodiagnostico de sensibilidad al gluten tras esta desafortunada busqueda de apoyo medico y la clara mejoria experimentada con la retirada del gluten de la dieta 16 La prevalencia de la sensibilidad al gluten no celiaca SGNC no es bien conocida pero en estudios previos se estima que se situa en torno al 6 10 de la poblacion general lo que representa que es como termino medio unas 6 10 veces mayor a la encontrada en la enfermedad celiaca 7 la cual afecta aproximadamente a un 1 de la poblacion mundial 6 Cuadro clinico EditarLa mayor parte de los sintomas asociados con la SGNC son similares a los que se presentan en la enfermedad celiaca 21 y pueden ser tanto digestivos como extra digestivos que afectan a otros organos 16 22 7 La distincion entre ambas es muy complicada y a menudo no se realiza correctamente 7 De hecho una gran parte de personas diagnosticadas como sensibilidad al gluten no celiaca son realmente celiacos en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad 7 Sintomas digestivos Editar Los sintomas digestivos que pueden no estar presentes o aparecer solo por temporadas con periodos de completa remision son los mas frecuentemente encontrados en pacientes etiquetados de sindrome del intestino irritable SII con los que facilmente se confunden 22 23 24 Estos pueden incluir dolor e hinchazon abdominal o alteraciones del habito intestinal tanto en el sentido de diarrea como de estrenimiento entre otros 8 25 Sintomas extra digestivos Editar Entre las manifestaciones extra digestivas que pueden ser los unicos sintomas de la SGNC en ausencia de clinica digestiva cabe destacar diversos trastornos neurologicos tales como cefaleas migranas mente nublada cansancio aumentado sin motivo aparente hormigueos en manos o pies debilidad muscular dolores musculo esqueleticos 6 8 25 la ataxia 26 la demencia 27 28 29 el sindrome de las piernas inquietas 30 la neuropatia periferica 26 convulsiones la epilepsia 31 32 33 34 35 36 la esclerosis multiple 37 38 39 el Alzheimer 29 40 la encefalopatia 41 parkinsonismos 42 la esquizofrenia 26 8 43 el autismo 26 8 25 44 la hiperactividad 6 el trastorno obsesivo compulsivo 45 46 47 el sindrome de Tourette 48 49 50 51 las alucinaciones que algunos autores han denominado psicosis por gluten 52 53 el trastorno bipolar 54 la paralisis cerebral 55 56 57 y diversos trastornos neuromusculares que provocan movimientos involuntarios perdida de fuerza atrofia paralisis o alteraciones sensoriales 58 trastornos psiquiatricos tales como ansiedad 25 depresion 6 8 25 alergias asma rinitis 25 erupciones en la piel tales como urticaria dermatitis atopica 6 8 anemia 6 8 obesidad 29 trastornos de la conducta alimentaria 25 entre otros Mas del 20 de las personas con SGNC presentan alergias mediadas por IgE a uno o mas inhalantes alimentos o metales entre los cuales los mas comunes son los acaros del polvo las gramineas la parietaria el pelo de gato conejo o perro los crustaceos y el niquel 25 Aproximadamente el 35 de los pacientes sufre alguna intolerancia alimentaria asociada principalmente intolerancia a la lactosa 59 En la siguiente tabla se muestra un listado mas completo de los sintomas relacionados con la SGNC que pueden aparecer aislados o combinados Sintomas frecuentes y procesos relacionados con la sensibilidad al gluten no celiacaDigestivos Extra digestivosDolor abdominal 8 25 Hinchazon fluctuante 8 25 Alivio con la expulsion de gases 6 8 Diarrea 8 25 Estrenimiento 8 25 Alternancia Diarrea Estrenimiento 8 25 Nauseas 6 8 VomitosArdores de estomago 6 8 Reflujo gastroesofagico 6 8 Intolerancia a la lactosa 59 Intolerancias alimentarias 59 Estomatitis aftosa 8 6 Cefaleas y o Migranas 6 8 25 Dolores musculo esqueleticos generalizados 6 8 25 Cansancio aumentado 6 8 25 Mente borrosa o nublada 6 8 25 Hormigueos o adormecimientos en manos o pies 6 8 25 Debilidad muscular 6 8 25 Trastornos del sueno 29 Fibromialgia 25 35 60 Erupciones cutaneas con predominio de urticaria 6 8 Atopia 6 Alergias 25 Asma 25 Rinitis 25 Anemia 6 8 Anemia ferropenica 25 Deficiencia de acido folico 25 Perdida de peso moderada 59 Obesidad 29 Trastornos de la conducta alimentaria 25 Ansiedad 25 Depresion 6 8 25 Trastorno por Deficit de Atencion e Hiperactividad TDAH 6 Autismo 8 25 26 Esquizofrenia 8 26 Convulsiones 36 Epilepsia 61 Ataxia 26 Deterioro cognitivo 41 Demencia 29 Alucinaciones gluten psicosis 52 53 Diagnostico EditarNo existen ninguna analitica para poder evaluar o descartar la presencia de una sensibilidad al gluten no celiaca por lo que el diagnostico resulta complicado 62 y generalmente se realiza siguiendo criterios de exclusion 63 64 Estos criterios o recomendaciones diagnosticas fueron establecidos por dos conferencias de consenso de expertos a nivel mundial Londres 2011 y Munich 2012 y se basan en la exclusion de la enfermedad celiaca y la alergia al trigo 25 debido a que estas dos condiciones tambien aparecen en personas que experimentan sintomas similares a los de la SGNC que mejoran con la retirada del gluten de la alimentacion y empeoran si vuelven a consumir gluten 25 65 66 El inicio de los sintomas de la SGNC puede llegar a retrasarse desde horas a unos pocos dias despues de la ingestion de gluten y en la enfermedad celiaca pueden tardar dias o semanas en aparecer 65 En cambio los sintomas en la alergia al trigo tienen un inicio rapido de minutos a horas despues del consumo de alimentos que contienen trigo y puede desarrollarse una reaccion anafilatica 22 La presencia de sintomas extra digestivos o enfermedades asociadas cada vez se reconoce mas como un sello distintivo de la SGNC y ayuda a establecer el diagnostico 65 Cuando los sintomas se limitan a alteraciones gastrointestinales puede darse una superposicion con la alergia al trigo el sindrome del intestino irritable SII y menos probable la intolerancia a los FODMAP acronimo que deriva del ingles Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharide And Polyols Oligosacaridos Disacaridos Monosacaridos y Polioles Fermentables 65 Segun los criterios propuestos en 2015 para el diagnostico de la SGNC se considera que una mejora de los sintomas digestivos y las manifestaciones extra digestivas de al menos un 30 tras el seguimiento de una dieta sin gluten DSG evaluada a traves de una escala de calificacion confirma el diagnostico clinico de SGNC 53 Sin embargo esta escala de calificacion aun no se aplica en todo el mundo 63 25 El proceso diagnostico comienza por lo general con la determinacion de anticuerpos anti transglutaminasa de tipo IgA para la enfermedad celiaca y anticuerpos frente a las proteinas del trigo de clase IgE para la alergia al trigo Se han descrito niveles elevados de anticuerpos anti gliadina de la clase IgG en mas del 50 de pacientes asociados con positividad de los de la clase IgA en una menor frecuencia y con negatividad de los anticuerpos anti transglutaminasa valores inferiores al limite actual recomendado de positividad de 2 3 U ml 67 anti endomisio y anti peptido deaminado de gliadina que son mas sensibles y especificos de enfermedad celiaca 68 La determinacion de los marcadores geneticos HLA DQ2 DQ8 tiene un excelente valor predictivo negativo para enfermedad celiaca 69 Pruebas de provocacion Editar Para excluir un posible efecto placebo una prueba de provocacion doble ciego controlada con placebo desconocimiento tanto por parte del medico como del paciente de la administracion del gluten es una herramienta util pero la conveniencia de su realizacion es discutible Resulta cara y complicada en la rutina clinica diaria por lo que solo se realiza en estudios de investigacion Se lleva a cabo en un solo dia mediante la administracion de capsulas que contienen o no harina de trigo valorando su respuesta clinica 25 63 Algunos autores realizan pruebas abiertas mediante la administracion de 4 rebanadas de pan blanco de molde conteniendo aproximadamente 4 g de gluten cada una con resultados similares a los obtenidos en las pruebas doble ciego 70 Las pruebas de provocacion con gluten no se recomiendan antes de la edad de 5 anos ni durante la pubertad 10 Algoritmo diagnostico para confirmacion de la sensibilidad al gluten no celiaca El siguiente algoritmo que refleja el proceso diagnostico con la sospecha inicial y posterior confirmacion de la SGNC es sencillo de llevar a cabo en la practica clinica habitual Manejo de pacientes que han iniciado la dieta sin gluten antes del diagnostico Editar En la practica clinica es un hecho bastante habitual el encontrar pacientes que han comenzado una dieta sin gluten DSG sin haber realizado una evaluacion diagnostica formal 25 59 62 Algunos reciben sugerencias de familiares o amigos que les comentan los beneficios que han obtenido con el cambio de la dieta y les animan a iniciarla Otros han recibido informacion de dietistas nutricionistas o naturistas En muchos casos el cambio de dieta les mejora los sintomas y continuan con ella indefinidamente En otros por el contrario al no encontrar una clara mejoria la acaban abandonando Este hecho puede enmascarar el diagnostico de una posible enfermedad celiaca pues la retirada del gluten disminuye los niveles de anticuerpos en sangre en caso de haberse desarrollado la mayoria de celiacos no presenta anticuerpos positivos antes del diagnostico y atenua los cambios inflamatorios que se encuentran en las biopsias duodenales 59 62 Los niveles de anticuerpos se normalizan despues de entre seis a doce meses desde el comienzo de la dieta estricta sin gluten pero la recuperacion intestinal tarda mas tiempo Por lo tanto la toma de biopsias duodenales es recomendable incluso aunque el paciente se encuentre con dieta sin gluten pues la desaparicion de las lesiones histologicas la inflamacion intestinal si existen tarda como media unos 3 8 anos en recuperarse No obstante en la SGNC las biopsias duodenales suelen ser normales por lo general 71 Un estrategia que resulta de utilidad en estos casos es realizar pruebas geneticas para evaluar los marcadores de la enfermedad celiaca HLA DQ2 y HLA DQ8 ya que su ausencia hace poco probable que se trate de una enfermedad celiaca 25 59 62 Si el paciene es positivo para el HLA DQ2 el HLA DQ8 o cualquiera de sus alelos entonces resulta aconsejable una provocacion con gluten volver a comer gluten bajo supervision medica 25 59 62 seguida por la determinacion de los marcadores serologicos anticuerpos especificos para enfermedad celiaca y la realizacion de biopsias duodenales 62 Sin embargo la provocacion con gluten tiene limitaciones significativas debido a que la reaparicion de los sintomas generalmente se produce antes del posible desarrollo de los anticuerpos y la reaparicion de las lesiones inflamatorias en el intestino por lo que normalmente resulta inaceptable para la mayoria de los pacientes 10 25 59 62 Aun no esta claro que cantidad de gluten se debe ingerir diariamente ni la duracion de la provocacion con gluten en estos casos 62 Algunos protocolos recomiendan consumir un maximo de 10 g de gluten por dia durante 6 semanas Sin embargo estudios recientes han demostrado que el consumo durante 2 semanas de 3 g de gluten diarios puede provocar la reaparicion de las lesiones inflamatorias intestinales en la mayoria de los adultos con enfermedad celiaca demostrada 59 62 Este nuevo protocolo propuesto ha mostrado mayor tolerabilidad y cumplimiento y se ha calculado que su aplicacion identificaria la presencia de una enfermedad celiaca en el 7 de los pacientes remitidos por sospecha de SGNC mientras que en el 93 restante se confirmaria la SGNC 62 pero aun no esta universalmente adoptado 59 Para las personas que ya estan a dieta sin gluten y que no son capaces de realizar una provocacion con gluten oral una alternativa para identificar una posible enfermedad celiaca es una provocacion in vitro con gliadina en muestras de biopsias del intestino delgado pero esta prueba solo esta disponible en unos pocos centros de atencion terciaria especializados 59 Diagnostico diferencial EditarEn teoria la separacion entre un paciente celiaco de uno que presenta sensibilidad al gluten no celiaca es facil ya que el primero tiene la serologia los anticuerpos positivos los marcadores geneticos compatibles y cambios histologicos sugestivos de EC En la practica clinica especialmente en ninos mayores de 2 anos adolescentes y adultos con mucha frecuencia la serologia en un paciente celiaco es normal 72 o esta minimamente elevada con valores de transglutaminasa ligeramente superiores al limite actual recomendado de positividad de 2 3 U ml 67 pero que se consideran por muchos medicos como negativos y la biopsia muestra con frecuencia lesiones de enteritis linfocitica con un aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales superior al 25 Marsh 1 73 Estos pacientes presentan por lo general unos sintomas intensos y prolongados similares a los pacientes que tienen atrofia de vellosidades Marsh 3 y mejoran claramente con una dieta sin gluten 74 Vease Diagnostico de la enfermedad celiaca Se debe realizar una cuidadosa historia clinica incluyendo los antecedentes personales desde la temprana infancia del paciente asi como elaborando una completa historia familiar de enfermedad celiaca trastornos digestivos y procesos autoinmunes y una busqueda de las enfermedades mas frecuentemente asociadas a la celiaquia tales como la rinitis cronica recurrente episodios de faringo amigdalitis otitis sinusitis asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno alergica 75 Los pacientes con sensibilidad al gluten no celiaca se parecen a los celiacos con enteritis linfocitica pero en ellos la serologia es mayoritariamente normal los marcadores geneticos HLA DQ2 DQ8 son heterocigotos o claramente negativos y aunque pueden presentar un incremento de los linfocitos intraepiteliales es generalmente inferior al 25 por lo que no pueden ser catalogados como celiacos genuinos Sin embargo al igual que ellos muestran una clara mejoria al ponerlos a DSG y se reproducen los sintomas cuando realizan transgresiones voluntarias o inadvertidas y empeoran definitivamente si retiran la dieta Mas dificil es aun realizar un diagnostico diferencial entre la sensibilidad al gluten no celiaca y el denominado sindrome del intestino irritable SII ya que ambas entidades presentan identica sintomatologia siendo en ambas negativos los marcadores serologicos geneticos de susceptibilidad asi como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia que son claramente negativos Es dificil relacionar con la ingesta de gluten la aparicion de los variados sintomas digestivos y extra digestivos que presentan tanto la enfermedad celiaca como la sensibilidad al gluten no celiaca por diversas causas que se exponen a continuacion El gluten desde que nacemos esta presente en nuestra alimentacion de manera continuada y de forma ininterrumpida Se ha constatado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada superiores en el calostro en las mujeres que se alimentan de una dieta no exenta de gluten 76 que el bebe ingiere durante la lactancia Posteriormente se introduce en la alimentacion generalmente a partir de los 6 meses de edad en forma de cereales panes galletas aditivos etc En la practica sucede que podemos estar comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas A esto hay que sumar que las reacciones pueden ser retardadas horas o incluso dias y que las lesiones causadas por el gluten en el aparato digestivo tardan en desaparecer por completo del orden de unos dos anos desde el momento de su supresion estricta en la alimentacion Asimismo el gluten ejerce un efecto anestesico sobre el aparato digestivo adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos la mas tipica a la lactosa pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten La unica forma de diferenciar el sindrome del intestino irritable de la sensibilidad al gluten no celiaca es hacer una retirada del gluten completa y mantenida durante 6 meses y si con ella se produce una mejoria clinica evidente con remision o desaparicion completa de la sintomatologia cambiaremos el diagnostico por el de sensibilidad al gluten no celiaca y para mayor seguridad se puede hacer una prueba de provocacion reintroduciendo el gluten en la dieta durante unos dias que reproducira las molestias previas que presentaba el paciente Fig 1 El tratamiento de la sensibilidad al gluten no celiaca es identico al de la enfermedad celiaca EC ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten Por ello debe quedar muy claro que el unico tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten DSG de forma estricta de por vida sin efectuar transgresiones para poder asi conseguir una mejoria mantenida y eficaz y prevenir la aparicion de complicaciones asociadas La DSG debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados huevos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten maiz arroz mijo y sorgo combinandolos entre si de forma variada y equilibrada 73 Los alimentos se deben adquirir almacenar preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten Vease el apartado Tratamiento Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como minimo ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clinicos prolongados En caso de no mejoria antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten hay que hacer una valoracion muy cuidadosa tanto clinica como analitica para tratar de evitar posibles errores de interpretacion Es habitual en pacientes celiacos y sensibles al gluten especialmente en ninos mayores adolescentes y adultos con largas demoras diagnosticas no experimentar mejoria o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG Este fenomeno solo se produce en enfermos celiacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas Por un lado la supresion estricta del gluten de la dieta devuelve al aparato digestivo su capacidad de reaccion antes adormecida Las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar con sintomas fuertes Asimismo a medida que el aparato digestivo se va recuperando pueden hacerse patentes las intolerancias alimenticias tipicamente asociadas a la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten lactosa fructosa etc mas frecuentes cuanto mayor retraso en el diagnostico que previamente podian estar pasando inadvertidas La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar o la restriccion de algun tipo de fruta Otras causas de no mejoria son la presencia del llamado gluten oculto en algunos productos no bien etiquetados asi como las contaminaciones cruzadas comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparacion o manipulacion etc Conviene recordar que hay celiacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteina de la leche e incluso mas raramente a la horceina del maiz como se deduce de unos estudios recientes realizados en Mejico 77 78 Finalmente es importante excluir condiciones clinicas asociadas a la propia enfermedad que por si solas pueden explicar la persistencia de los sintomas deficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreatica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscopica 73 El mejor tratamiento de la colitis microscopica es el seguimiento de una dieta sin gluten ya que no solo consigue la desaparicion de la sintomatologia dolor abdominal y diarreas fundamentalmente sino que tambien ayuda a la remision histologica de la enfermedad Por ello se considera que la colitis linfocitica es una manifestacion mas de la enfermedad celiaca con una clara participacion de la mucosa colonica Superposicion de sintomas entre la sensibilidad al gluten no celiaca y el sindrome del intestino irritable Editar El sindrome de intestino irritable SII se encuadra dentro de los trastornos digestivos funcionales junto con la dispepsia funcional DF caracterizados ambos por presentar frecuentes molestias abdominales sin existir una causa organica asociada Su diagnostico se basa en la presencia cronica de sintomas digestivos en ausencia de lesion alguna EL SII se caracteriza fundamentalmente por presentar dolor abdominal como sintoma fundamental acompanado de alteracion del habito intestinal tanto estrenimiento como diarrea e hinchazon abdominal Estos mismos sintomas se presentan no solo en pacientes con EC sino tambien con SGNC Ademas una elevada proporcion de pacientes superior al 50 etiquetados como afectos de un SII mejoran notablemente cuando siguen una dieta sin gluten DSG de forma prolongada Llevar a cabo un diagnostico diferencial entre el SII y la EC es factible en muchos casos ya que presentan con frecuencia marcadores serologicos geneticos e histologicos biopsias duodenales sugestivos de la intolerancia al gluten pero realizarlo con la SGNC es mas dificil y hay que recurrir a la retirada del gluten y a su reintroduccion mediante dieta de provocacion ya que la sintomatologia clinica que presentan puede ser identica Tabla 2 70 79 Ademas muchos pacientes con SII presentan sintomas de somatizacion como ansiedad depresion que tambien pueden ser superponibles con los de SGNC con lo que la confusion puede ser aun mayor 80 81 Tabla 2 Semejanzas y diferencias entre sensibilidad al gluten no celiaca SGNC y sindrome del intestino irritable SII Caracteristicas Sensibilidad al gluten no celiaca SGNC sindrome del intestino irritable SII Dolor abdominal SI SIHinchazon abdominal SI SIAlteracion habito intestinal SI SIRelacionado con la comida SI SIMolestias extra digestivas SI SIAnalitica normal SI SIColonoscopia normal SI SIMarcadores serologicos SI SIBiopsia duodenal normal SI SIRespuesta a la dieta sin gluten SI NOPrueba de provocacion SI NOTratamiento EditarArticulo principal Dieta sin gluten Numero de personas que evitan comer gluten en Estados Unidos 6 82 83 Numero de personas que evitan comer gluten en Canada 6 82 83 El tratamiento de la SGNC es identico al de la enfermedad celiaca EC ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten y aunque los mecanismos patogenicos y las alteraciones inmunologicas parecen ser algo diferentes pues en la SGNC parecen predominar los cambios en la inmunidad innata y en la celiaca mas bien la inmunidad adaptativa ello no cambia para nada su abordaje terapeutico Asi el unico tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten DSG de forma estricta de por vida sin efectuar transgresiones para poder asi conseguir una mejoria mantenida y eficaz y prevenir la aparicion de complicaciones asociadas La DSG debe basarse en la supresion de la alimentacion de forma continua y permanente de todos los alimentos que contengan harina de trigo centeno cebada y avena asi como de los alimentos que en su preparacion lleven algun tipo de estas harinas rebozados salsas espesantes etc Las dos unicas harinas recomendadas son el maiz y el arroz que no contienen gluten pero es preciso asegurarse de que hayan sido molidas en molinos independientes de los cereales con gluten pues de lo contrario no serian aptas para su consumo debido a la presencia de contaminaciones cruzadas Se recomienda igualmente el consumo de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados huevos productos lacteos y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten maiz arroz mijo y sorgo combinandolos entre si de forma variada y equilibrada 73 Los alimentos se deben adquirir almacenar preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten Es importante especialmente al comienzo de la DSG minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos especificos para celiacos Una opcion muy comoda y economica es la utilizacion de una panificadora casera para elaborar panes y bizcochos con la amplia gama de harinas sin gluten existentes en el mercado Las ventajas son la facilidad de preparacion el abaratamiento del producto y la posibilidad de seleccionar los ingredientes evitando o disminuyendo considerablemente la gran cantidad de aditivos quimicos presentes en los productos especificos de celiacos Es importante conocer que el gluten tambien esta presente en muchos medicamentos entre los excipientes con los que los elaboran Asimismo el gluten figura entre los ingredientes de muchos productos cosmeticos bajo diferentes nombres dificiles de identificar Es importante evitar el contacto con estos productos pastas de dientes barras de labios geles cremas etc ya que aunque la cantidad de gluten suele ser pequena este se puede ingerir por error absorber a traves de la piel o contaminar alimentos en su manipulacion cremas o restos de cremas en las manos etc Cuando no se produce la mejoria esperada con la dieta sin gluten o esta se demora hay que hacer una valoracion muy cuidadosa tanto clinica como analitica para tratar de evitar posibles errores de interpretacion Gluten en los medicamentos Editar Los productos farmaceuticos pueden contener entre sus excipientes gluten harinas almidones u otros En Espana la legislacion obliga a declarar en el prospecto de los medicamentos la presencia de gluten cuando ha sido anadido como excipiente de forma intencionada 84 No obstante no es posible conocer si un medicamento contiene trazas de gluten las cuales suponen un riesgo para las personas celiacas y deben ser evitadas 84 Es probable que en este caso las trazas sean tan pequenas que no supongan ningun riesgo pero algunos autores consideran que para garantizar el uso seguro de los medicamentos deberian ser especificadas en el prospecto el etiquetado y la ficha tecnica 85 84 La legislacion actual en Espana y en otros paises como Estados Unidos no exige a los fabricantes el analisis ni la declaracion de las trazas de gluten derivadas de residuos durante el proceso de produccion de los principios activos o excipientes 84 Asimismo los excipientes y los procesos de fabricacion pueden cambiar o no estar completamente descritos 86 87 La legislacion actual solo exige analizar si hay gluten cuando se utiliza almidon de trigo avena cebada o centeno como excipiente 84 En el caso de que se hayan empleado almidones de maiz patata arroz y sus derivados solo obliga a analizar que no existan almidones de otro origen y especificar en el prospecto el etiquetado y la ficha tecnica del medicamento el almidon y la planta de la que procede 84 Solo algunos fabricantes realizan controles del producto final y declaran voluntariamente que sus productos son libres de trazas de gluten 85 86 Un estudio del Grupo de Trabajo de Nutricion del Colegio Oficial de Farmaceuticos de Bizkaia destinado a confeccionar una guia de medicamentos genericos con y sin gluten concluyo que aunque los laboratorios aseguran que cumplen la legislacion vigente ninguno realiza analisis para comprobar el contenido final de gluten de los medicamentos genericos que elaboran 84 Generalmente los profesionales de la salud ignoran las fuentes potenciales de gluten 86 y los farmaceuticos no siempre disponen del tiempo necesario ni los recursos de informacion adecuados 86 Por lo tanto se convierte en labor de los pacientes comprobar si sus medicamentos contienen gluten o trazas de gluten 86 Para aclarar las dudas y recabar la informacion precisa el procedimiento indicado es realizar una consulta directamente con el laboratorio 85 Advertencias en medicamentos que contienen almidones de cereales con gluten Editar Segun el articulo 34 del Real Decreto 1345 2007 y la Circular 02 2008 de la Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios cuando un medicamento contenga como excipiente almidon de trigo avena cebada centeno o cualquiera de sus derivados ademas de la declaracion obligatoria de su presencia se debera incluir la siguiente informacion 84 Si el medicamento contiene menos de 20 ppm de gluten se declarara su presencia pero tambien se indicara es adecuado para pacientes celiacos y los pacientes con alergia a X distinta de la enfermedad celiaca no deben tomar este medicamento Si el medicamento contiene mas de 20 ppm se incluira la siguiente informacion este medicamento contiene almidon de X que equivale a x ppm de gluten lo que debe ser tenido en cuenta por los pacientes celiacos y los pacientes con alergia a X distinta de la enfermedad celiaca no deben tomar este medicamento Modelos experimentales de sensibilidad al gluten no celiaca EditarEl efecto del gluten sobre el organismo ha sido estudiado en varios modelos experimentales que no vamos a discutir aqui por ser muy especificos Diversos estudios han mostrado que el gluten presenta un potente efecto diabetogeno en ratones no obesos La presencia cantidad y momento de la introduccion del gluten en la dieta de dichos animales parecen tener una influencia variable en su efecto La importancia de estos hallazgos en relacion con la sensibilidad al gluten no celiaca aun no esta aclarada 88 Por el momento el modelo animal mejor caracterizado en relacion con la sensibilidad al gluten no celiaca es el del macaco rhesus Cuando se alimenta a estos animales con dietas ricas en gluten muestran signos y sintomas de diarrea cronica incluyendo eliminacion aumentada de grasa por las heces esteatorrea lesiones intestinales con frecuente presencia de anticuerpos anti gliadina y negatividad de anticuerpos anti transglutaminasa 89 Ello hace pensar que la respuesta inmune frente al gluten es diferente a la que se presenta en los individuos celiacos y se parece mucho mas a la que aparece en los sujetos con sensibilidad al gluten no celiaca por lo que todo parece indicar que es un buen modelo experimental para estudiar la SGNC en ausencia de EC Vease tambien EditarTrastornos neurologicos relacionados con el gluten Diagnostico de la enfermedad celiaca Celiaquia Dermatitis herpetiformeReferencias Editar Leffler DA Green PH Fasano A octubre de 2015 Extraintestinal manifestations of coeliac disease Manifestaciones extra intestinales de la enfermedad celiaca Nat Rev Gastroenterol Hepatol Revision en ingles Londres Reino Unido 12 10 561 7 PMID 26260366 doi 10 1038 nrgastro 2015 131 Any organ from the central nervous system to joints liver or teeth can be affected Cualquier organo desde el sistema nervioso central hasta las articulaciones el higado o los dientes puede verse afectado Bressan P Kramer P 29 de marzo de 2016 Bread and Other Edible Agents of Mental Disease Front Hum Neurosci Revision 10 130 PMC 4809873 PMID 27065833 doi 10 3389 fnhum 2016 00130 Hadjivassiliou M Duker AP Sanders DS 2014 Gluten 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neurologists have as much familiarity with autoimmune causes of dementia Whereas Alzheimer s disease can be managed at a more leisurely pace the immune mediated dementias typically require urgent diagnosis and treatment with immunosuppressants or the underlying etiology Increased awareness of the immune mediated dementias and their comorbid symptoms should lead to prompt diagnosis and treatment of these fascinating and mysterious conditions Bushara KO abril de 2005 Neurologic presentation of celiac disease Gastroenterology Revision 128 4 Suppl 1 S92 7 PMID 15825133 a b c d e f Daulatzai MA 2015 Non celiac gluten sensitivity triggers gut dysbiosis neuroinflammation gut brain axis dysfunction and vulnerability for dementia CNS Neurol Disord Drug Targets Revision 14 1 110 31 PMID 25642988 Zis P Hadjivassiliou M 26 de febrero de 2019 Treatment of Neurological Manifestations of Gluten Sensitivity and Coeliac Disease Curr Treat Options Neurol Revision 21 3 10 PMID 30806821 doi 10 1007 s11940 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celiac disease she failed to show symptoms of the disease herself but instead met the criteria for nonceliac gluten sensitivity After 1 week of being placed on a gluten free diet her tics were reported to diminish and within a few months the tics completely disappeared Rodrigo et al 2015 Informes anecdoticos han sugerido que los ninos con sindrome de Tourette tienen reacciones anormales frente al gluten y se ha sugerido que la transformacion quimica de esta proteina da como resultado una sustancia que exacerba los tics Un caso reciente documentado en la literatura involucra a una mujer de 13 anos con un historial de 10 anos de tics y trastorno obsesivo compulsivo A pesar de los antecedentes familiares de enfermedad celiaca no mostro sintomas de esta enfermedad sino que cumplia los criterios de sensibilidad al gluten no celiaca Tras una semana desde el comienzo de una dieta sin gluten sus tics disminuyeron y en unos pocos meses los tics desaparecieron por completo Rodrigo et al 2015 Rodrigo L Huerta M Salas Puig J 2015 Tourette Syndrome and Non Coeliac Gluten Sensitivity Clinical Remission with a Gluten Free Diet A Description Case J Sleep Disord Ther 4 1 doi 10 4172 2167 0277 1000183 Rodrigo L Alvarez N Fernandez Bustillo E Salas Puig J Huerta M Hernandez Lahoz C 7 de mayo de 2018 Efficacy of a Gluten Free Diet in the Gilles de la Tourette Syndrome A Pilot Study Nutrients 10 5 E573 PMID 29735930 doi 10 3390 nu10050573 Contiene documentacion suplementaria Video de la evolucion de un nino de siete anos con Sindrome de Tourette tras un ano de dieta sin gluten y sin medicacion a b Catassi C 2015 Gluten Sensitivity Ann Nutr Metab Revision 67 Suppl 2 16 26 PMID 26605537 doi 10 1159 000440990 a b c Catassi C Elli L Bonaz B Bouma G Carroccio A Castillejo G Cellier C Cristofori F de Magistris L Dolinsek J Dieterich W Francavilla R Hadjivassiliou M Holtmeier W Korner U Leffler DA Lundin KE Mazzarella G Mulder CJ Pellegrini N Rostami K Sanders D Skodje GI Schuppan D Ullrich 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