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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Octubre 28, 2021

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH; en inglés ADHD, attention-deficit hyperactivity disorder) es un trastorno crónico del desarrollo neuropsiquiátrico que afecta el desarrollo y funcionamiento de las funciones ejecutivas.[2]​Se diagnostica frecuentemente en la infancia y puede persistir en la edad adulta. Se caracteriza por inatención (fallos en la regulación de la atención, distracción moderada a grave, períodos de atención breve), hiperactividad (inquietud motora, no en todos los subtipos) y comportamiento impulsivo (inestabilidad emocional y conductas impulsivas) que produce problemas en múltiples áreas de funcionamiento, dificultando el desarrollo social, emocional y cognitivo de la persona que lo padece.[3]​ Uno de los síntomas más destacables, y que parece ser contrario al nombre del trastorno, es la capacidad de hiperfoco o hiperconcentración, debido a que las personas con TDAH poseen una atención ligada a factores emocionales, no conscientes, y pueden prestar atención excesiva cuando se encuentran asustados o emocionalmente motivados.[4]​[5]​[6]​[7]​

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con él (derecha): este estornudo conductual se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos.[1]​
Especialidad psiquiatría
Sinónimos
Trastorno de la actividad y la atención (CIE-10).
Síndrome hipercinético (DSM-II).
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM-III).
Síndrome de déficit de atención.
Disfunción cerebral moderada.
 Aviso médico 
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Tiene una respuesta muy alta al tratamiento en el corto plazo, aunque existe debate en cuanto a los beneficios terapéuticos en el largo plazo. Una revisión sistemática Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato, fármaco que se viene utilizando como primera elección en los niños con TDAH, puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos dañinos no graves en niños y adolescentes con TDAH.[8]​

Suele acompañarse de tasas elevadas de comorbilidad psiquiátrica. Se puede asociar con el trastorno negativista desafiante y otros trastornos del comportamiento, así como con trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad, trastornos del espectro autista o la drogodependencia.[9]​[10]​[11]​[12]​[13]​[14]​[15]​

Históricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada.[16]​

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV): «Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas)».

Con la publicación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se introduce un cambio con respecto a la edad a partir de la cual se exige que estuvieran presentes algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos, que se retrasa de los 7 años (en el DSM-IV) a los 12 años (en el DSM-5).

Historia

Sir Alexander Crichton describe la "inquietud mental" en su libro Una investigación sobre la naturaleza y el origen del trastorno mental escrito en 1798. [17]​ [18]​ Hizo observaciones sobre los niños que mostraban signos de falta de atención y que tenían "inquietudes". La primera descripción clara del TDAH se le atribuye a George Still en 1902 durante una serie de conferencias que dio en el Royal College of Physicians de Londres.[2]​ [19]​ [20]​ Señaló que tanto la naturaleza como la crianza podrían influir en este trastorno. [21]​

Alfred Tredgold propuso una asociación entre daño cerebral y problemas de comportamiento o de aprendizaje que pudo ser validada por la epidemia de encefalitis letárgica desde 1917 hasta 1928. [22]​ [23]​ [24]​

La terminología usada para describir la condición ha cambiado con el tiempo y ha incluido: en el DSM-I (1952) "disfunción cerebral mínima", en el DSM-II (1968) "reacción hipercinética de la infancia" y en el DSM-III (1980) "trastorno por déficit de atención (ADD) con o sin hiperactividad". [25]​ En 1987, esto se cambió a TDAH en el DSM-III-R y el DSM-IV en 1994 dividió el diagnóstico en tres subtipos, TDAH tipo desatento, TDAH tipo hiperactivo-impulsivo y TDAH tipo combinado. [26]​ Estos términos se mantuvieron en el DSM-5 en 2013. [27]​ Otros términos han incluido "daño cerebral mínimo" utilizado en la década de 1930. [28]​

En 1934, la benzedrina se convirtió en el primer medicamento anfetamínico aprobado para su uso en los Estados Unidos. [29]​ El metilfenidato se introdujo en la década de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la de 1970. [30]​ El uso de estimulantes para tratar el TDAH se describió por primera vez en 1937. [31]​ Charles Bradley les dio benzedrina a los niños con trastornos del comportamiento y descubrió que mejoraba el rendimiento académico y el comportamiento. [32]​ [33]​

En 1987, el TDAH se dividió en los tres subtipos actuales debido a una prueba de campo completada por Lahey y sus colegas. [34]​ Hasta la década de 1990, muchos estudios "implicaban que la red prefrontal-estriatal era más pequeña en los niños con TDAH". [35]​ Durante este mismo período, se identificó un componente genético y se reconoció que el TDAH era un trastorno persistente a largo plazo que duró desde la niñez hasta la edad adulta. [36]​ [37]​ A fines de la década del '90, un gran número de investigaciones empezaron a relacionar el TDAH con fallos en las funciones ejecutivas y no solamente problemas de atención o de la conducta. [38]​[2]​

Clasificación

Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo (TDAH-H/I), predominantemente inatento (TDAH-I) y combinado (TDAH-C).[3]​ Las principales diferencias entre el subtipo predominantemente inatento y el predominantemente hiperactivo-impulsivo residen en que el primero de ellos se aprecia de forma más notoria en la etapa escolar y se exterioriza de forma más pasiva, mientras que el segundo se prolonga más en el tiempo y hace referencia a aspectos vinculados a comportamientos y conductas más cotidianas y observables del individuo. El subtipo combinado conlleva la presencia simultánea de los dos tipos de síntomas.

El factor que afecta a la velocidad de procesamiento de la información se ve reducido en el subtipo inatento. En cambio, la memoria, la capacidad de razonar y la comprensión verbal se encuentran en la media de la población. Por otro lado, la memoria en los subtipos combinado y predominantemente hiperactivo es la magnitud más afectada. Es interesante señalar que es la desatención, característica del subtipo inatento, la que provoca una reducción en los índices de memoria, y no la hiperactividad, más relacionada con el subtipo hiperactivo-impulsivo del trastorno.[39]​

En cuanto al porcentaje de individuos que padecen cada subtipo mencionado, el TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo es claramente el que menor número de afectados posee, estando bastante parejos los otros dos subtipos del trastorno.[40]​

Epidemiología

La prevalencia mundial estimada del TDAH en niños hasta los 18 años de edad es del 5,29 %.[3]​ Se han demostrado diferencias entre diversas áreas geográficas, grupos culturales y niveles socioeconómicos. Representa entre el 20 % y el 40 % de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.[15]​ Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 % de los niños con TDAH continúa presentando los síntomas durante la edad adulta.[3]​[41]​ Debido a que el TDAH es considerado un diágnóstico infantil, la población adulta con TDAH se encuentra generalmente infradiagnosticada.[42]​[43]​ Los adultos con TDAH son generalmente tratados por ansiedad y/o depresión, aunque estas condiciones comorbidas sólo mejoran cuando el TDAH está diagnosticado y es tratado como condición primaria.[43]​

La proporción entre niños y niñas con TDAH es de 4:1 y en los adultos de 1:1.[3]​Las niñas tendrían predominantemente el subtipo inatento, con una menor incidencia en los problemas de conducta, lo cual llevaría a un subdiagnóstico o diagnóstico más tardío de las mismas.[44]​

Etiología

Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios demuestran que no hay una transmisión familiar del trastorno (a través de patrones educativos).[45]​ En contraste, cabe destacar que la contribución estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.[46]​ Para explicar esa minoría de casos, se ha propuesto la intervención de causas multifactoriales que suponen también factores genéticos, aunque en combinación con factores ambientales. La influencia de causas congénitas que podrían actuar durante la gestación (es decir, no hereditarias, con participación de factores genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético ofrece una explicación plausible. En ese sentido, se ha establecido que los índices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la población general, y, en virtud de ello, ellas son también más propensas a fumar durante el embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el niño por nacer remite nuevamente a factores genéticos.

No obstante, un estudio reciente relaciona el consumo de paracetamol durante el embarazo con una mayor incidencia de TDAH.[47]​

Se han realizado diversos estudios que mencionan los patrones similares en la historia del individuo con TDAH. En la historia prenatal se cita que las madres padecieron un estado de salud, en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos, consumo de sustancias alcohólicas durante el embarazo. En la parte perinatal del embarazo, los bebés tuvieron complicaciones después del nacimiento, presentaron sufrimiento fetal (hipoxia, nacimiento con fórceps), las madres sufrieron de eclampsia, los partos duraron de 7 a 12 horas, y los bebés tuvieron un peso menor a 2 kg por gestación menor a ocho meses. En la historia postnatal, los niños son muy activos, bastante insistentes para pedir algo e inquietos al dormir.

Hay también factores evolutivos importantes por mencionar; los niños gatearon entre los 6 y 12 meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas entre los 14 y 18 meses de edad.[48]​

Los ganglios basales y el lóbulo frontal son las estructuras afectadas en los niños con déficit de atención e hiperactividad. Los científicos han encontrado cambios negativos en el lóbulo frontal, zona del cerebro que interviene en el control de la conducta, en la solución de problemas y en la capacidad para mantener la atención. Esto explica la dificultad de los afectados para controlar el comportamiento, filtrar los estímulos y permanecer atentos. Otra región comprometida corresponde a los ganglios basales, que son agrupaciones de neuronas (células nerviosas) localizadas en la profundidad del cerebro y que trabajan de manera coordinada con el lóbulo frontal.

Se ha detectado que tres sustancias químicas que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí (neurotransmisores), dopamina, serotonina y norepinefrina, están alteradas en los niños con déficit de atención e hiperactividad, pero no en sujetos sanos. Así, mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en el lóbulo frontal de personas normales, no están disponibles en suficiente cantidad en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del cerebro es defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad es permanente.

Genética

Los estudios de concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80 % para gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica aproximadamente, en relación con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.[15]​ Se trata de un trastorno de herencia poligénica: de acuerdo con la evidencia, múltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.[49]​ La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man, que cataloga todas las enfermedades de base genética conocidas, relaciona este trastorno con determinados loci del mapa genético correspondientes a los siguientes genes:

Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:

En este mismo sentido, estudios en farmacogenética han establecido, por ejemplo, una asociación entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).[54]​ Actualmente, la contribución de la genética es objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba genética para el diagnóstico del trastorno.[55]​

Fenotipo

Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando técnicas de neuroimagen como tomografía PET y resonancia magnética (estructural y funcional). Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.

Similarmente, se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red neuronal orientada a tareas, no logrando disminuir la actividad de la primera al momento de requerirlo como si lo hacen individuos sanos.[56]​

En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1 % en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas premotoras.[1]​

Se han realizado estudios utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha observado que, en los sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior; mientras que, frente a la misma exigencia, los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto-estriadas.[57]​

En cuanto a los hallazgos neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales y premotoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen TDAH.[58]​

Factores ambientales

Ciertos factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TDAH. El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del espectro alcohólico que pueden incluir TDAH o síntomas similares.[59]​ La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del sistema nervioso central y aumentar el riesgo de desarrollar TDAH.[60]​ No obstante, muchos niños expuestos al tabaco no presenten TDAH o solo tienen síntomas leves que no alcanzan el umbral para el diagnóstico. Una combinación de una predisposición genética con la exposición al tabaco podría explicar por qué algunos niños expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH y otros no.[61]​ Los niños expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a los bifenilos policlorados, pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH.[62]​ El bajo peso al nacer, el parto prematuro y la adversidad en edades tempranas también aumentan el riesgo,[63]​ así como ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos virus (el sarampión, la varicela, la rubéola, enterovirus) e infecciones bacterianas por estreptococos.[64]​ Al menos el 30 % de los niños con una lesión cerebral traumática desarrolla posteriormente TDAH[65]​ y aproximadamente el 5 % de los casos se debe a daño cerebral.[66]​

Algunas personas con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca desarrollan TDAH, que por lo general mejora al retirar el gluten de la alimentación. Ambas enfermedades pueden no presentar síntomas digestivos.[67]​[68]​ Los síntomas neurológicos o psiquiátricos pueden ser la primera manifestación de la presencia de una intolerancia al gluten.[67]​

Algunos niños pueden reaccionar negativamente a ciertos colorantes o conservantes presentes en los alimentos.[69]​ Es posible que ciertos colorantes alimentarios puedan actuar como un disparador en personas con predisposición genética, pero la evidencia es débil.[70]​ Por esta razón, el Reino Unido y la Unión Europea han puesto en marcha medidas de regulación. Por el contrario, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) no ha iniciado ninguna actuación.[71]​

Modelos explicativos

Entre los múltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque teórico cognitivo los más actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.

Russell Barkley propone el modelo del déficit en la inhibición conductual en su libro ADHD and the Nature of Self Control,[72]​ y se centra en la función ejecutiva denominada inhibición de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la sintomatología de los subtipos de TDAH predominantemente Hiperactivo y Combinado. Recientemente, y a través de la Fundación MAPFRE, Barkley ha cedido sus conferencias de forma gratuita.[73]​

Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica en una falta de coordinación conjunta de las FE (más que poner el acento en una de ellas, como hace Barkley).[74]​ Este modelo se centra más en la atención, por lo que se ajusta mejor a la descripción del TDAH subtipo Desatento.

Interpretaciones psicosociales

Existe un cierto debate en la literatura médica sobre si el TDAH es un trastorno biológico o si se entiende mejor como una construcción cultural.[75]​

Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil español y sobrino-nieto de Sigmund Freud, postula que «El TDAH no existe, y por ende no es un trastorno neurológico; sino que realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y que nos lleva a la hipermedicalización de niños que son más movidos».[76]​

Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona que describió por primera vez el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, que le habría dicho a Der Spiegel meses antes de morir que este era «un excelente ejemplo de un trastorno inventado» y que «la predisposición genética para el TDA está completamente sobrevalorada».[77]​ Eisenberg fue citado en la última entrevista antes de su muerte, expresando la frase señalada:

"ADHS ist ein Paradebeispiel für eine fabrizierte Erkrankung", sagte Eisenberg. "Die genetische Veranlagung für ADHS wird vollkommen überschätzt".
En alemán, en el original.[78]​
"El TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada", dijo Eisenberg. "La predisposición genética al TDAH está completamente sobrevalorada".
Traducción literal al castellano.[79]​

El comentario, que habría sido publicado en el semanario alemán Der Spiegel en 2012, ha causado un gran revuelo entre la comunidad médica [80]​ y los padres en general, debido a que en la actualidad muchos niños son medicados para tratar este trastorno, en medio de las múltiples críticas hacia los efectos a corto y largo plazo de los fármacos utilizados.[81]​ Sin embargo, esto fue desmentido indicando que en el artículo Eisenberg solo comentaba acerca de que se sobrediagnostica este trastorno, por lo que en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no lo había. No obstante, es cierto que Leon Eisenberg manifestara públicamente que "el TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada".[82]​

En un artículo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013, Sami Timimi postuló que el TDAH puede entenderse como un constructo social,[83]​ es decir, una convención que se toma por hecho, pero que no tiene una base natural. En este caso, el construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como trastorno debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se considera comportamiento normal y anormal. Es decir, aquellos que están en la parte alta del espectro de inquietud e inatención son calificados como "problemáticos" y se les da una etiqueta médica. La base neurobiológica del TDAH no supone un desafío para el constructivista social, puesto que la diversidad neurológica puede preverse en cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las desventajas del TDAH, indican que los comportamientos considerados diferentes de lo considerado "normal" también pueden ser desfavorables.

En el año 2005, Rohde et al. realizaron una revisión computarizada sistemática de la literatura sobre el TDAH en Brasil, para evaluar los datos clínicos y de investigación en una cultura diversa completa de un país en desarrollo. Los resultados se compararon con los de los estudios en los países desarrollados. Encontraron que los hallazgos eran todos muy similares: las tasas de prevalencia, los patrones de trastornos asociados al TDAH en muestras clínicas, los datos genéticos (transmisión familiar del 39 %), el papel de algunos genes implicados en los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, y los datos sobre la eficacia del tratamiento con metilfenidato. El trabajo concluye que el TDAH no es una construcción cultural, reforzando la importancia de la aplicación de metodologías de investigación similares en diferentes culturas para hacer hallazgos comparables.[75]​

Cuadro clínico

El TDAH implica la afectación de las funciones ejecutivas del cerebro, es decir de las regiones del cerebro que se utilizan para priorizar, integrar y manejar las otras funciones.[2]​ Brown las divide en 6 clusters, los cuales se encuentran distintamente afectados en las personas con TDAH:

  1. Activación: Organización, priorización y activación del trabajo.
  2. Foco: habilidad para prestar, mantener, y cambiar la atención.
  3. Esfuerzo: regulación de la alerta, el esfuerzo sostenido, y la velocidad de procesamiento.
  4. Emociones: manejar la frustración y regular las emociones.
  5. Memoria: utilizar la memoria de trabajo y recuperar la información.
  6. Acción: monitorear y regular las propias acciones.[2]​

Las personas con TDAH pueden mostrar:[cita requerida]

  • Una sensación de no lograr los propósitos, de no alcanzar los objetivos
  • Dificultades para organizarse
  • Realización simultánea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la anterior
  • Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del comentario
  • Una búsqueda habitual de estímulos nuevos
  • Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atención a lo largo del tiempo
  • A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa
  • Problemas para desenvolverse a través de los cauces establecidos, siguiendo el procedimiento “adecuado”
  • Impaciencia; dificultad para esperar
  • Impulsividad verbal o en acción
  • Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable
  • Sensación de inseguridad
  • Cambios en el estado de ánimo y en las actitudes
  • Inquietud
  • Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido)
  • Problemas crónicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno
  • Historial familiar de TDA, enfermedad maníaco-depresiva, depresión, abuso de sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de ánimo
  • Arranques de ira
  • Insomnio

Los niños con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr «como si tuvieran un motor dentro», refieren algunos padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática, habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.

Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la inatención, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente ni definitiva: no lograr mantener la atención a detalles o evitar cometer errores por descuido en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en el asiento, tener dificultad para mantener la atención en actividades por las que no sienten interés, levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensación de estar “en marcha” o “empujado por un motor”, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios o la interrupción en lo que otros están haciendo son rasgos característicos.[84]​

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante, algunas de estas características en adultos serían:[85]​

  • Disminución del rendimiento académico y profesional
  • Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones poco duraderas
  • Comportamientos conflictivos
  • Adicción a sustancias tóxicas: Según publicó el psiquiatra Néstor Szerman, un 20 % de los adultos que sufren adicciones a la cocaína, cannabis y otras sustancias, padecen TDAH y este índice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia alcohólica,[86]​ añadiendo que dicha drogadicción se suprimiría actuando más sobre el TDAH que sobre la propia drogadicción.
  • Síntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas antes citadas y a la sensación de fracaso escolar o profesional

Trastornos asociados

Se estima que hasta dos tercios de los niños con TDAH tiene uno o más trastornos coexistentes. Los más comunes son el trastorno negativista desafiante, la ansiedad y el trastorno de conducta. En niños de edades comprendidas entre los 6 y los 17 años, los trastornos de ansiedad parecen ser más comunes en las niñas que en los niños. Entre los adolescentes, son frecuentes la ansiedad, la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias. Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimentarios, los trastornos del sueño, los problemas de aprendizaje, el trastorno de tics y ciertas enfermedades como la epilepsia y la enfermedad celíaca.[87]​

Las cifras de comorbilidad varían según el tipo de muestra estudiada: niños pequeños frente a adolescentes, inicio del tratamiento precoz frente a tardío y TDAH combinado frente al resto de subtipos, pero en cualquier caso es altamente improbable que se excedan los 3 trastornos comórbidos.[88]​

Los niños que presentan TDAH asociado con otros diagnósticos revisten una mayor gravedad clínica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas áreas de su vida familiar, social y académica y siguen una evolución más desfavorable que los niños que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una intervención terapéutica más compleja. La comorbilidad con los TI (Trastornos Internalizantes) oscila entre un 12 % y un 41 % de los casos,[89]​ y está fuertemente ligada a factores genéticos.

El principal problema de la comorbilidad de la ansiedad con el TDAH son la similitud entre sus síntomas, lo que lleva a posibles confusiones. Al igual que para los trastornos depresivos, existe un amplio solapamiento de síntomas, por lo que puede ser muy difícil determinar si el niño ha desarrollado hiperactividad y falta de atención a causa de la ansiedad, o bien su falta de autoestima, derivada del TDAH, le ha hecho desarrollar una conducta ansiosa. Una posible solución a este solapamiento consiste en la consulta del historial familiar de ansiedad para ver si hay o no antecedentes que puedan discriminar si se trata o no de un caso de ansiedad comórbida al TDAH.[90]​

Los valores de la incidencia de la comorbilidad TDAH y los distintos Trastornos de Conducta son variables y dependen del trastorno que consideremos. Tanto el trastorno negativista desafiante como el trastorno de conducta disocial presentan síntomas similares de rechazo a las órdenes y a los protocolos, pero este último tiene un carácter marcadamente más agresivo y violento. La existencia de uno u otro trastorno está fuertemente marcada por el contexto familiar y cultural del paciente.[91]​

La depresión suele aparecer bastantes años después de que se hayan manifestado los síntomas de TDAH, y no parece que las características y la evolución de la depresión en niños con TDAH difiera de la depresión en niños sin TDAH. Tampoco se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en niños con TDAH y depresión, que en aquellos que únicamente tienen depresión, pero, si al TDAH y la depresión se le añade una personalidad impulsiva-agresiva, entonces el riesgo de suicidio aumenta significativamente.[92]​ El diagnóstico de depresión es hasta cuatro veces más frecuente en niños y adolescentes con TDAH que sin él.[93]​ La comorbilidad con trastornos depresivos, que es más frecuente en adolescentes, empeora el pronóstico del TDAH y estos pacientes suelen requerir más hospitalizaciones, presentar mayor número de síntomas que llegan a ser altamente incapacitantes y tener mayor probabilidad de suicidio.[89]​

La relación entre TDAH y enfermedad bipolar es compleja y controvertida. Esto se debe en parte a que algunos síntomas son comunes a ambas patologías, entre los que se encuentran: hiperactividad, impulsividad, inatención, distraibilidad, irritabilidad, problemas de sueño y capacidad de juicio disminuida.[94]​ Los niños con TDAH suelen manifestar agresividad más de tipo verbal, de forma continua y con menor intensidad. Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapamiento de síntomas con el TDAH se marca todavía más que para el trastorno depresivo mayor y la distimia, un trastorno depresivo crónico. Los síntomas que se han mostrado más discriminatorios son: sentimiento de grandiosidad, ánimo exaltado, realización de actos atrevidos, falta de inhibición al dirigirse a la gente, absurdidad, fuga de ideas, pensamiento veloz, hipersexualidad, disminución de la necesidad de dormir, pensamiento muy agudo, intensidad en la dirección de la acción a un objetivo, incremento de la productividad, humor irritable y lenguaje acelerado.[94]​

Diagnóstico

El primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que puedan ser la causa del TDAH.[95]​ Diferentes trastornos pueden provocar síntomas de TDAH, tales como la enfermedad celíaca sin diagnosticar ni tratar o la migraña, o presentarse asociados con el TDAH, como el asma, los trastornos del sueño y la obesidad.[95]​ En el caso de la enfermedad celíaca, la detección temprana y la eliminación precoz del gluten de la dieta parecen ejercer un efecto protector ante el desarrollo de complicaciones neurológicas.[96]​

No existen marcadores cognitivos, metabólicos o neurológicos específicos ni pruebas médicas que permitan diagnosticar el TDAH.[83]​[97]​

El TDAH es una alteración de diagnóstico controvertido, debido en parte a que muchas de sus características clínicas se superponen con las conductas propias del desarrollo normal.[98]​ Veamos la caracterización de este trastorno según los dos principales manuales diagnósticos existentes hoy en día, el DSM, de la APA (el más usado en la práctica clínica), y el CIE, de la OMS.

Durante los últimos veinte años se ha detectado un incremento del número de casos en niños con TDAH. En concreto ha alcanzado más de un 10 % de afectados. La tasa de diagnóstico en niñas se duplicó durante este tiempo.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)

La última edición del DSM (DSM-V, 2013), incluye algunos cambios en lo que se refiere al TDAH. No obstante, dado que los criterios clínicos para el diagnóstico no han cambiado con respecto al DSM-IV (1993),[99]​ seguiremos la cuarta edición. Como se ha mencionado antes, el TDAH integra la clasificación de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En términos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término "trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.

En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

  • Con predominio de déficit de atención (Código CIE-10: F98.8)
  • Con predominio de conducta Hiperactiva-Impulsiva (Código CIE-10: F90.0)
  • Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0)

Los criterios DSM-IV fijan estándares no clínicos (sino estadísticos y meramente descriptivos de comportamientos) para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas (que no son otra cosa que, como hemos dicho, una descripción de comportamientos; es decir, una tautología: es inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH porque es inquieto) y a su grado de intensidad. El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e impulsividad (60 %). Los subtipos puros son menos frecuentes (déficits de atención, 30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).[15]​ Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes cambios:[99]​

  • Se amplía el rango de edad de los 7 a los 12 años para poder observar los síntomas y diagnosticar el trastorno.
  • Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA). Hasta ahora, los dos diagnósticos a la vez eran incompatibles.
  • Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta.

Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10)

El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10) elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta última, auspiciada y publicada también por la Organización Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.

Aun cuando varían los códigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son prácticamente idénticos a los que especifica la CIE-10. En lo que respecta a esta última, se requieren al menos: seis síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención, entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinéticos.

Criterio del deterioro funcional

Un diagnóstico idóneo supone no solo presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino además, como consecuencia de los mismos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las recreativas. En la medida en que el desempeño del individuo en estos ámbitos se ve deteriorado por causa de este síndrome conductual, la intervención terapéutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida.

Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales

  • El CCB (cuestionario clínico-biográfico) – cátedra de psiquiatría de Sevilla
  • Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere. Universidad de Málaga
Habilidades sociales
  • Test de solución de problemas medios-fines (S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la capacidad del niño para resolver situaciones sociales)
  • Observación niño en barrio, hogar y escuela.
Habilidades conductuales
  • Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de Barkley
  • Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de Kendall y Wilcox (permite analizar la ansiedad, hiperactividad – impulsividad, problemas de conducta…
  • Escalas de atribución (procesos de atribución, cognición y metacognición del niño)
  • Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de Nowiki-Strikland
  • Escala Magallanes de Adaptación (E.M.A.) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escala Magallanes de Atención Visual (EMAV) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escalas Magallanes de Hábitos Asertivos (EMHAS) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escalas de Conductas Sociales (ECS) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Protocolo de evaluación general y específica de los TDAs (niños y adolescentes)- Grupo ALBOR-COHS

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades:

Tratamiento

El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias conductuales y el tratamiento farmacológico.[101]​

Asimismo, actualmente hay un interés creciente en la intervención dietética y nutricional, mediante una dieta que se basa en la eliminación de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la administración de suplementos de ácidos grasos.[105]​[106]​[107]​

Farmacológico

Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, puesto que reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a través de diversos mecanismos de acción. Existen tres tipos de psicoestimulantes:[100]​

  • No anfetamínicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer fármaco que se aconseja a todos los niños con TDAH en los cuales se considera necesario el tratamiento farmacológico. Se absorbe rápidamente por vía oral y comienza a actuar a los 20-30 minutos después de la toma, pero el efecto solo se mantiene durante 3 o 4 horas, puesto que se elimina con relativa rapidez. No obstante, una revisión sistemática Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos dañinos no graves en niños y adolescentes con TDAH.[8]​
  • Xánticos (cafeína). La cafeína solo es efectiva en unos pocos niños, produciendo una ligera mejoría de la atención, por lo que se recomienda en aquellos en los que ese efecto es evidente y que no rechazan tomar café para desayunar.
  • Anfetamínicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene características análogas, pero más efectos adversos que el metilfenidato.

Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzaría las góndolas de las farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta indicación, el 21 de octubre de 2005 la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aceptó la solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006.[108]​ Sin embargo, el 8 de septiembre de ese año, la FDA decidió finalmente denegar la aprobación y solicitó nuevos estudios concernientes a la seguridad del fármaco. En respuesta a esto, Cephalon anunció que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvió para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual resultó validada.[109]​

Más recientemente, se aprobó en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya molécula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el aminoácido lisina. Como consecuencia de esa modificación en la estructura, el organismo demora mucho más tiempo en metabolizar la sustancia, y la acción terapéutica se prolonga notablemente. Se la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y esta se separa del aminoácido exclusivamente en el hígado.

En España, el único estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberación prolongada). Otro fármaco disponible es la atomoxetina (Strattera). En cuanto al modafinilo (Modiodal), carece aún de aprobación expresa para esta indicación. Sin embargo, los profesionales de la salud tienen el derecho de recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es pertinente.

El mecanismo de acción de los estimulantes ha sido objeto de múltiples investigaciones, y derivó en hallazgos neurobiológicos de relevancia clínica. Probablemente, en el medio plazo, la instrumentación de métodos como la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del TDAH, aportará información decisiva para la validación del esquema farmacológico. Este último ha sido objeto de controversia debido a investigaciones científicas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y complicaciones. Es importante mencionar que no existe consenso en la comunidad científica sobre los beneficios de la terapia con estimulantes, no hay consenso sobre su eficacia en torno a la mejora del rendimiento académico ni a la mejora de la concentración.

los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de conducta, y los niños en tratamiento aún manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los niños normales. De particular interés son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la mejoría en los síntomas centrales, hay poca mejora en el rendimiento académico o las habilidades sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement November 16-18, 1998[110]​)

Por otro lado, parece que los estimulantes podrían mejorar otro tipo de problemas asociados al TDAH: por ejemplo reducen el riesgo de lesiones accidentales en niños y adolescentes con TDAH.[111]​

En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar: “Finalmente, después de años de experiencia e investigación clínica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulación”.[112]​

Aunque los estimulantes son primera línea en la terapéutica psicofarmacológica de este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina, el bupropión, la venlafaxina y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).

Están en marcha investigaciones clínicas que buscan ampliar la aplicación de principios activos adrenérgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la recaptación sináptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la guanfacina. De estos tres, solo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicación. Lanzada en el año 2002, la atomoxetina se postula como fármaco de segunda línea, cuando los estimulantes no son bien tolerados. [9] Su tasa de éxito terapéutico no supera la de los fármacos tradicionales. [10] Tampoco tendría un perfil más benigno de efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de información completa respecto de los efectos esperables a largo plazo. Recientemente se ha relacionado con la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad hepática, aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto se sumó, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia de la agencia de salud de Canadá, vinculando el uso de esta droga con posibles fenómenos de despersonalización, auto-agresión e ideación suicida, entre pacientes adultos y pediátricos.[113]​

Tal como ha sucedido con otras psicopatologías cuyo tratamiento es preeminentemente farmacológico, tanto la entidad diagnóstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento médico, han sido abiertamente rechazados por movimientos antipsiquiatricos.

También está aceptado el tratamiento psicológico de los problemas conductuales asociados. El tratamiento con psicofármacos puede ser coadyuvante del tratamiento psicológico que normalmente busca una reducción de las conductas disruptivas del niño en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se están desarrollando terapias de desarrollo positivo en los niños, que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jóvenes mediante deporte y dinámicas de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante economía de fichas con grupos de niños con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.

La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de estimulación multisensorial y el apoyo psicofarmacológico si fuese estrictamente necesario, parecen hoy en día el mejor tratamiento para el TDAH.

Neurofeedback

El neurofeedback o neurorretroalimentación, es una modalidad de tratamiento bien establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de condicionamiento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria.[114]​

Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del niño. Los electrodos funcionan como sensores que recogen la información sobre la actividad eléctrica de su cerebro que es procesada por un programa informático pudiendo de esta manera analizar su patrón de ondas cerebrales.

Cada vez que su patrón de ondas cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patrón de ondas objetivo, el niño conseguirá que el videojuego avance, recibiendo entonces el feedback necesario que le reforzará su patrón objetivo.

Se considera que los beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser:[115]​[116]​[117]​[118]​

  • Un aumento en el ritmo de aprendizaje.
  • Una mejora en la memoria de trabajo.
  • Un aumento en la capacidad de concentración.
  • Un aumento en la capacidad de atención.
  • Una mejora en la gestión del estrés y superar el miedo al fracaso.
  • Mejora habilidades sociales.
  • Un aumento de la motivación y el interés en la tarea.
  • Un aumento de la plasticidad neuronal.
  • Mejora global de todas de las funciones.
  • No efectos secundarios y por ende se le entiende como neurofeedback.

Intervenciones dietéticas

El tratamiento dietético de los problemas de conducta en los niños lleva siendo objeto de numerosos estudios desde la década de 1920 y actualmente está ganando popularidad.[106]​[107]​ No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestión importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres.[107]​

Dieta de eliminación de azúcar

La idea de que los alimentos que contienen azúcar, principalmente sacarosa, podría tener un efecto adverso sobre el comportamiento, se planteó por primera vez en 1922. En la década de 1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la literatura laica. Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azúcar y los síntomas de hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseñados.[107]​ Otros estudios demuestran que la cantidad de azúcar en la dieta no influye en el comportamiento infantil, sino que los padres que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben erróneamente que sus hijos están más inquietos y nerviosos cuando comen golosinas.[119]​[107]​

Alergia y sensibilidad a alimentos

La idea de que la hiperactividad en niños puede resultar de una sensibilidad a alimentos específicos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias.[107]​

La obra más famosa data de la década de 1970 (Feingold, 1975), que concluía que al menos el 50 % de los niños con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de Feingold, pero sí identificaron un pequeño subgrupo de niños con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.[107]​

Con el tiempo, la mayoría de las teorías a favor de los tratamientos dietéticos han combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no solo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino también azúcares, productos lácteos, trigo, maíz, levadura, soja, cítricos, huevos, chocolate o nueces, que son alimentos comúnmente asociados con reacciones alérgicas en los niños.[107]​

La evaluación de la relación entre la comida y el comportamiento del niño es complicada, por diversos problemas metodológicos. No obstante, en su conjunto, estos estudios demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden provocar la aparición de problemas de comportamiento en algunos niños y que los niños que sí tienen sensibilidades identificables a ciertos alimentos podrían beneficiarse de su supresión de la alimentación (dieta de eliminación).[107]​

Dieta sin gluten

Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta sin gluten produjo la mejoría de los síntomas del TDAH en pacientes con enfermedad celíaca previamente no reconocida ni tratada. En este estudio, la mayoría de los pacientes (74 %) notó un considerable alivio de sus síntomas de TDAH tras los primeros seis meses de dieta sin gluten.[67]​[120]​

Suplementación con ácidos grasos

Una nueva vía de estudio es la influencia de determinados ácidos grasos, en particular el ácido araquidónico (AA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA). Está bien establecido que estos ácidos grasos son importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales. Las deficiencias en los ácidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de trastornos del desarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH. Además, los estudios han demostrado bajos niveles en sangre de ciertos ácidos grasos esenciales entre los niños con TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son responsables de las características clave del TDAH.[107]​

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementación con ácidos grasos en los niños con TDAH no han podido demostrar mejoras en los síntomas del TDAH, si bien una vez más, una serie de problemas metodológicos puede haber limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos efectos.[107]​

Pautas educativas en la escuela

La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente definido, es el síntoma más destacado en los niños de 3 a 10 años. [cita requerida]

A partir de los diez años, pasará a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina, que implicará movimientos en las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en niños a partir de los 9 años, la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras, sino que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, enseñar una y otra vez la tarea inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder modificarla. Su percepción, como se comportan o cómo reaccionan ante las circunstancias serán de interés para aplicar la metodología. La inseguridad respecto al futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrirá a continuación aumentará su seguridad y confianza.

La atención psicopedagógica en niños incluye tratamientos personalizados, con métodos multidisciplinarios considerando los contextos en que el niño se desarrolla, su desempeño cognitivo y una adecuada administración de fármacos.[121]​

Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela. Se debe:[122]​

  • Validar al alumno más allá de esta característica.
  • Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse un poco.
  • Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien.
  • Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto físico, etc.
  • Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado.
  • No privarlos del recreo o la actividad física.[123]​

En cuanto a los profesores, deben de tener:[124]​

  • Una actitud positiva.
  • Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada.
  • Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere, sino por su trastorno.
  • Asegurar una estructura del aula.
  • Proporcionar instrucciones breves y simple.
  • Llevar a cabo las adaptaciones metodologías que el alumno necesite (sentarlo a su lado por ejemplo).
  • Tener información y conocimiento acerca del TDAH.

Precauciones

Pronóstico

Según los conceptos actuales, hasta un 60 % de los niños afectados manifestará el trastorno en su vida adulta.[3]​ Los síntomas varían en las distintas etapas del desarrollo.[15]​

Al observar la evolución a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son los síntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los 12 a 14 años. Por esta razón, en épocas pasadas los pediatras afirmaban equivocadamente que había que esperar hasta la pubertad, ya que después «se le iba a pasar». Habitualmente, la impulsividad persiste durante más tiempo, aunque puede ir atenuándose con los años. En cambio, la inatención suele ser muy persistente.[15]​

Los síntomas nucleares del trastorno además pueden llevar a otro tipo de consecuencias de carácter secundario: el TDAH se ha asociado con un riesgo mayor de lesiones no intencionales (fracturas,heridas, quemaduras, etc.),[111]​ y mayor mortalidad.[126]​

Determinados factores condicionan una mala evolución del TDAH en el niño:[100]​

  • Inteligencia límite o discapacidad intelectual.
  • Un cuadro de TDAH con sintomatología grave.
  • Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades específicas del aprendizaje.
  • Demora en concretar el diagnóstico de TDAH.
  • Mala aceptación del TDAH por parte de los padres, el colegio o el entorno social.
  • Diagnósticos erróneos.
  • Retraso en el comienzo del tratamiento farmacológico.
  • Tratamiento farmacológico incorrecto o inadecuado.
  • Bajo nivel educativo y socioeconómico de la familia.

Políticas públicas

  •   España: desde el 28 de noviembre de 2013, el TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad) quedó reconocido en la LOMCE (Ley orgánica para la mejora de la calidad educativa) como necesidad específica de apoyo educativo. Esta ley contempla un mayor apoyo educativo a las personas con TDAH en las que deberán adoptar las medidas oportunas, tanto organizativas como curriculares, para que los alumnos que presenten necesidad específica de apoyo educativo alcancen los objetivos propuestos en cada uno de los cursos escolares, independientemente de las dificultades que presenten.[127]​
  •   Colombia: el senador colombiano Andrés García Zuccardi y el representante a la Cámara Jorge Tamayo desde 2017 lideran el proyecto de “ley de Inclusión Educativa para las personas con Dislexia, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad —TDAH— y otras dificultades de Aprendizaje” en Colombia. En este proyecto ley se contempla que las personas con TDAH tengan un mayor apoyo educativo dirigido para sus necesidades especiales, una mayor protección del Estado, se evite la deserción y el fracaso escolar y evitar las conductas de bullying que pueden sufrir las personas TDAH.[128]​
  •   Argentina: la Fundación Por un Mañana Mejor Salta, ha lanzado varias campañas con el objetivo de juntar firmas para que el Congreso de la Nación Argentina apruebe la ley del Trastorno Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).[129]​

Véase también

Bibliografía

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Referencias

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Enlaces externos

  • Organización Internacional de las Dificultades Específicas de Aprendizaje
  •   Datos: Q181923
  •   Multimedia: Attention deficit hyperactivity disorder

Octubre 28, 2021
trastorno, déficit, atención, hiperactividad, trastorno, déficit, atención, hiperactividad, tdah, inglés, adhd, attention, deficit, hyperactivity, disorder, trastorno, crónico, desarrollo, neuropsiquiátrico, afecta, desarrollo, funcionamiento, funciones, ejecu. El trastorno por deficit de atencion con hiperactividad TDAH en ingles ADHD attention deficit hyperactivity disorder es un trastorno cronico del desarrollo neuropsiquiatrico que afecta el desarrollo y funcionamiento de las funciones ejecutivas 2 Se diagnostica frecuentemente en la infancia y puede persistir en la edad adulta Se caracteriza por inatencion fallos en la regulacion de la atencion distraccion moderada a grave periodos de atencion breve hiperactividad inquietud motora no en todos los subtipos y comportamiento impulsivo inestabilidad emocional y conductas impulsivas que produce problemas en multiples areas de funcionamiento dificultando el desarrollo social emocional y cognitivo de la persona que lo padece 3 Uno de los sintomas mas destacables y que parece ser contrario al nombre del trastorno es la capacidad de hiperfoco o hiperconcentracion debido a que las personas con TDAH poseen una atencion ligada a factores emocionales no conscientes y pueden prestar atencion excesiva cuando se encuentran asustados o emocionalmente motivados 4 5 6 7 Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad TDAH Actividad metabolica cerebral en personas sin TDAH izquierda y con el derecha este estornudo conductual se asocia con patrones neurofisiologicos distintivos 1 EspecialidadpsiquiatriaSinonimosTrastorno de la actividad y la atencion CIE 10 Sindrome hipercinetico DSM II Trastorno por deficit de atencion con o sin hiperactividad DSM III Sindrome de deficit de atencion Disfuncion cerebral moderada Aviso medico editar datos en Wikidata Tiene una respuesta muy alta al tratamiento en el corto plazo aunque existe debate en cuanto a los beneficios terapeuticos en el largo plazo Una revision sistematica Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato farmaco que se viene utilizando como primera eleccion en los ninos con TDAH puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos daninos no graves en ninos y adolescentes con TDAH 8 Suele acompanarse de tasas elevadas de comorbilidad psiquiatrica Se puede asociar con el trastorno negativista desafiante y otros trastornos del comportamiento asi como con trastornos del estado de animo trastorno de ansiedad trastorno de personalidad trastornos del espectro autista o la drogodependencia 9 10 11 12 13 14 15 Historicamente este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones lo que dificulta las consultas de la literatura especializada 16 Segun el Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM IV Habitualmente los sintomas empeoran en las situaciones que exigen una atencion o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrinsecos p ej escuchar al maestro en clase hacer los deberes escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos o trabajar en tareas monotonas o repetitivas Con la publicacion del Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM 5 se introduce un cambio con respecto a la edad a partir de la cual se exige que estuvieran presentes algunos sintomas de inatencion o hiperactivo impulsivos que se retrasa de los 7 anos en el DSM IV a los 12 anos en el DSM 5 Indice 1 Historia 2 Clasificacion 3 Epidemiologia 4 Etiologia 4 1 Genetica 4 2 Fenotipo 4 3 Factores ambientales 4 4 Modelos explicativos 4 5 Interpretaciones psicosociales 5 Cuadro clinico 5 1 Trastornos asociados 6 Diagnostico 6 1 Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM 6 2 Clasificacion internacional de enfermedades decima revision CIE 10 6 3 Criterio del deterioro funcional 6 4 Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales 7 Diagnostico diferencial 8 Tratamiento 8 1 Farmacologico 8 2 Neurofeedback 8 3 Intervenciones dieteticas 8 3 1 Dieta de eliminacion de azucar 8 3 2 Alergia y sensibilidad a alimentos 8 3 3 Dieta sin gluten 8 3 4 Suplementacion con acidos grasos 8 4 Pautas educativas en la escuela 8 5 Precauciones 9 Pronostico 10 Politicas publicas 11 Vease tambien 12 Bibliografia 13 Referencias 14 Enlaces externosHistoria EditarSir Alexander Crichton describe la inquietud mental en su libro Una investigacion sobre la naturaleza y el origen del trastorno mental escrito en 1798 17 18 Hizo observaciones sobre los ninos que mostraban signos de falta de atencion y que tenian inquietudes La primera descripcion clara del TDAH se le atribuye a George Still en 1902 durante una serie de conferencias que dio en el Royal College of Physicians de Londres 2 19 20 Senalo que tanto la naturaleza como la crianza podrian influir en este trastorno 21 Alfred Tredgold propuso una asociacion entre dano cerebral y problemas de comportamiento o de aprendizaje que pudo ser validada por la epidemia de encefalitis letargica desde 1917 hasta 1928 22 23 24 La terminologia usada para describir la condicion ha cambiado con el tiempo y ha incluido en el DSM I 1952 disfuncion cerebral minima en el DSM II 1968 reaccion hipercinetica de la infancia y en el DSM III 1980 trastorno por deficit de atencion ADD con o sin hiperactividad 25 En 1987 esto se cambio a TDAH en el DSM III R y el DSM IV en 1994 dividio el diagnostico en tres subtipos TDAH tipo desatento TDAH tipo hiperactivo impulsivo y TDAH tipo combinado 26 Estos terminos se mantuvieron en el DSM 5 en 2013 27 Otros terminos han incluido dano cerebral minimo utilizado en la decada de 1930 28 En 1934 la benzedrina se convirtio en el primer medicamento anfetaminico aprobado para su uso en los Estados Unidos 29 El metilfenidato se introdujo en la decada de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la de 1970 30 El uso de estimulantes para tratar el TDAH se describio por primera vez en 1937 31 Charles Bradley les dio benzedrina a los ninos con trastornos del comportamiento y descubrio que mejoraba el rendimiento academico y el comportamiento 32 33 En 1987 el TDAH se dividio en los tres subtipos actuales debido a una prueba de campo completada por Lahey y sus colegas 34 Hasta la decada de 1990 muchos estudios implicaban que la red prefrontal estriatal era mas pequena en los ninos con TDAH 35 Durante este mismo periodo se identifico un componente genetico y se reconocio que el TDAH era un trastorno persistente a largo plazo que duro desde la ninez hasta la edad adulta 36 37 A fines de la decada del 90 un gran numero de investigaciones empezaron a relacionar el TDAH con fallos en las funciones ejecutivas y no solamente problemas de atencion o de la conducta 38 2 Clasificacion EditarSe consideran 3 tipos de TDAH predominantemente hiperactivo impulsivo TDAH H I predominantemente inatento TDAH I y combinado TDAH C 3 Las principales diferencias entre el subtipo predominantemente inatento y el predominantemente hiperactivo impulsivo residen en que el primero de ellos se aprecia de forma mas notoria en la etapa escolar y se exterioriza de forma mas pasiva mientras que el segundo se prolonga mas en el tiempo y hace referencia a aspectos vinculados a comportamientos y conductas mas cotidianas y observables del individuo El subtipo combinado conlleva la presencia simultanea de los dos tipos de sintomas El factor que afecta a la velocidad de procesamiento de la informacion se ve reducido en el subtipo inatento En cambio la memoria la capacidad de razonar y la comprension verbal se encuentran en la media de la poblacion Por otro lado la memoria en los subtipos combinado y predominantemente hiperactivo es la magnitud mas afectada Es interesante senalar que es la desatencion caracteristica del subtipo inatento la que provoca una reduccion en los indices de memoria y no la hiperactividad mas relacionada con el subtipo hiperactivo impulsivo del trastorno 39 En cuanto al porcentaje de individuos que padecen cada subtipo mencionado el TDAH predominantemente hiperactivo impulsivo es claramente el que menor numero de afectados posee estando bastante parejos los otros dos subtipos del trastorno 40 Epidemiologia EditarLa prevalencia mundial estimada del TDAH en ninos hasta los 18 anos de edad es del 5 29 3 Se han demostrado diferencias entre diversas areas geograficas grupos culturales y niveles socioeconomicos Representa entre el 20 y el 40 de las consultas en los servicios de psiquiatria infanto juvenil 15 Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 de los ninos con TDAH continua presentando los sintomas durante la edad adulta 3 41 Debido a que el TDAH es considerado un diagnostico infantil la poblacion adulta con TDAH se encuentra generalmente infradiagnosticada 42 43 Los adultos con TDAH son generalmente tratados por ansiedad y o depresion aunque estas condiciones comorbidas solo mejoran cuando el TDAH esta diagnosticado y es tratado como condicion primaria 43 La proporcion entre ninos y ninas con TDAH es de 4 1 y en los adultos de 1 1 3 Las ninas tendrian predominantemente el subtipo inatento con una menor incidencia en los problemas de conducta lo cual llevaria a un subdiagnostico o diagnostico mas tardio de las mismas 44 Etiologia EditarSe han demostrado factores de origen hereditario es decir no adquiridos en el curso de la vida del individuo en un 80 de los casos Diversos estudios demuestran que no hay una transmision familiar del trastorno a traves de patrones educativos 45 En contraste cabe destacar que la contribucion estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 46 Para explicar esa minoria de casos se ha propuesto la intervencion de causas multifactoriales que suponen tambien factores geneticos aunque en combinacion con factores ambientales La influencia de causas congenitas que podrian actuar durante la gestacion es decir no hereditarias con participacion de factores geneticos o ambientales en proporciones variables tales como la exposicion en utero a la nicotina no se consideran tan importantes como hace unas decadas Es de notar que incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales como el recien mencionado la intervencion del factor netamente genetico ofrece una explicacion plausible En ese sentido se ha establecido que los indices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la poblacion general y en virtud de ello ellas son tambien mas propensas a fumar durante el embarazo Como corolario la presencia del TDAH en el nino por nacer remite nuevamente a factores geneticos No obstante un estudio reciente relaciona el consumo de paracetamol durante el embarazo con una mayor incidencia de TDAH 47 Se han realizado diversos estudios que mencionan los patrones similares en la historia del individuo con TDAH En la historia prenatal se cita que las madres padecieron un estado de salud en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos consumo de sustancias alcoholicas durante el embarazo En la parte perinatal del embarazo los bebes tuvieron complicaciones despues del nacimiento presentaron sufrimiento fetal hipoxia nacimiento con forceps las madres sufrieron de eclampsia los partos duraron de 7 a 12 horas y los bebes tuvieron un peso menor a 2 kg por gestacion menor a ocho meses En la historia postnatal los ninos son muy activos bastante insistentes para pedir algo e inquietos al dormir Hay tambien factores evolutivos importantes por mencionar los ninos gatearon entre los 6 y 12 meses de edad caminaron entre 12 y 18 meses de edad pronunciaron las primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas entre los 14 y 18 meses de edad 48 Los ganglios basales y el lobulo frontal son las estructuras afectadas en los ninos con deficit de atencion e hiperactividad Los cientificos han encontrado cambios negativos en el lobulo frontal zona del cerebro que interviene en el control de la conducta en la solucion de problemas y en la capacidad para mantener la atencion Esto explica la dificultad de los afectados para controlar el comportamiento filtrar los estimulos y permanecer atentos Otra region comprometida corresponde a los ganglios basales que son agrupaciones de neuronas celulas nerviosas localizadas en la profundidad del cerebro y que trabajan de manera coordinada con el lobulo frontal Se ha detectado que tres sustancias quimicas que utilizan las neuronas para comunicarse entre si neurotransmisores dopamina serotonina y norepinefrina estan alteradas en los ninos con deficit de atencion e hiperactividad pero no en sujetos sanos Asi mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en el lobulo frontal de personas normales no estan disponibles en suficiente cantidad en los enfermos hiperactivos Por tal motivo el funcionamiento del cerebro es defectuoso y sin tratamiento el estado de anormalidad es permanente Genetica Editar Los estudios de concordancia genetica para el diagnostico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40 para gemelos dicigoticos DC o mellizos y de un 80 para gemelos monocigoticos MC o identicos Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 esto lo ubica aproximadamente en relacion con este aspecto de la carga hereditaria entre la esquizofrenia y la estatura 15 Se trata de un trastorno de herencia poligenica de acuerdo con la evidencia multiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH 49 La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man que cataloga todas las enfermedades de base genetica conocidas relaciona este trastorno con determinados loci del mapa genetico correspondientes a los siguientes genes DRD4 en el cromosoma 11p15 5 gen que codifica el receptor dopaminergico D4 DRD5 DRD1B DRD1L2 en el cromosoma 4p16 1 p15 3 gen que codifica el receptor dopaminergico D5 SLC6A3 DAT1 en el cromosoma 5p15 3 gen que codifica la proteina transportadora de dopamina DAT1 Se han identificado asimismo varios loci asociados con una susceptibilidad para este trastorno tales como los bautizados ad hoc ADHD1 en el cromosoma 16p13 50 ADHD2 en el cromosoma 17p11 51 ADHD3 en el cromosoma 6q12 52 ADHD4 en el cromosoma 5p13 53 En este mismo sentido estudios en farmacogenetica han establecido por ejemplo una asociacion entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en SLC6A3 DAT1 54 Actualmente la contribucion de la genetica es objeto de estudio se apunta al desarrollo de una prueba genetica para el diagnostico del trastorno 55 Fenotipo Editar Neuroquimica y neuroanatomia El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atipica lo cual se ha demostrado utilizando tecnicas de neuroimagen como tomografia PET y resonancia magnetica estructural y funcional Se observa un deficit en la accion reguladora inhibitoria de ciertos neurotransmisores dopamina y norepinefrina a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores cuerpo estriado El neurotransmisor serotonina tambien estaria implicado sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos mediado por su accion sobre el eje mesolimbico cortical Similarmente se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red neuronal orientada a tareas no logrando disminuir la actividad de la primera al momento de requerirlo como si lo hacen individuos sanos 56 En adultos con TDAH se encontro una disminucion del 8 1 en el metabolismo cerebral de la glucosa en relacion a los controles sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y areas premotoras 1 Se han realizado estudios utilizando resonancia magnetica funcional durante la realizacion de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente Se ha observado que en los sujetos normales se activa la corteza cingulada dorsal anterior mientras que frente a la misma exigencia los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto estriadas 57 En cuanto a los hallazgos neuroanatomicos se han encontrado menor volumen cerebral en areas prefrontales y premotoras asi como tambien en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen TDAH 58 Factores ambientales Editar Ciertos factores ambientales pueden desempenar un papel en el desarrollo del TDAH El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del espectro alcoholico que pueden incluir TDAH o sintomas similares 59 La exposicion al humo del tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del sistema nervioso central y aumentar el riesgo de desarrollar TDAH 60 No obstante muchos ninos expuestos al tabaco no presenten TDAH o solo tienen sintomas leves que no alcanzan el umbral para el diagnostico Una combinacion de una predisposicion genetica con la exposicion al tabaco podria explicar por que algunos ninos expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH y otros no 61 Los ninos expuestos al plomo incluso a niveles bajos o a los bifenilos policlorados pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH 62 El bajo peso al nacer el parto prematuro y la adversidad en edades tempranas tambien aumentan el riesgo 63 asi como ciertas infecciones durante el embarazo el nacimiento y la primera infancia Estas infecciones incluyen entre otras diversos virus el sarampion la varicela la rubeola enterovirus e infecciones bacterianas por estreptococos 64 Al menos el 30 de los ninos con una lesion cerebral traumatica desarrolla posteriormente TDAH 65 y aproximadamente el 5 de los casos se debe a dano cerebral 66 Algunas personas con enfermedad celiaca o sensibilidad al gluten no celiaca desarrollan TDAH que por lo general mejora al retirar el gluten de la alimentacion Ambas enfermedades pueden no presentar sintomas digestivos 67 68 Los sintomas neurologicos o psiquiatricos pueden ser la primera manifestacion de la presencia de una intolerancia al gluten 67 Algunos ninos pueden reaccionar negativamente a ciertos colorantes o conservantes presentes en los alimentos 69 Es posible que ciertos colorantes alimentarios puedan actuar como un disparador en personas con predisposicion genetica pero la evidencia es debil 70 Por esta razon el Reino Unido y la Union Europea han puesto en marcha medidas de regulacion Por el contrario la Administracion de Alimentos y Medicamentos FDA por sus siglas en ingles no ha iniciado ninguna actuacion 71 Modelos explicativos Editar Entre los multiples modelos explicativos del TDAH dentro del enfoque teorico cognitivo los mas actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown Russell Barkley propone el modelo del deficit en la inhibicion conductual en su libro ADHD and the Nature of Self Control 72 y se centra en la funcion ejecutiva denominada inhibicion de la respuesta Este modelo se ajusta mejor a la sintomatologia de los subtipos de TDAH predominantemente Hiperactivo y Combinado Recientemente y a traves de la Fundacion MAPFRE Barkley ha cedido sus conferencias de forma gratuita 73 Por su parte Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica en una falta de coordinacion conjunta de las FE mas que poner el acento en una de ellas como hace Barkley 74 Este modelo se centra mas en la atencion por lo que se ajusta mejor a la descripcion del TDAH subtipo Desatento Interpretaciones psicosociales Editar Existe un cierto debate en la literatura medica sobre si el TDAH es un trastorno biologico o si se entiende mejor como una construccion cultural 75 Joseph Knobel Freud psicoanalista infantil espanol y sobrino nieto de Sigmund Freud postula que El TDAH no existe y por ende no es un trastorno neurologico sino que realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos y que nos lleva a la hipermedicalizacion de ninos que son mas movidos 76 Como argumento Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg la persona que describio por primera vez el trastorno de deficit de atencion con hiperactividad que le habria dicho a Der Spiegel meses antes de morir que este era un excelente ejemplo de un trastorno inventado y que la predisposicion genetica para el TDA esta completamente sobrevalorada 77 Eisenberg fue citado en la ultima entrevista antes de su muerte expresando la frase senalada ADHS ist ein Paradebeispiel fur eine fabrizierte Erkrankung sagte Eisenberg Die genetische Veranlagung fur ADHS wird vollkommen uberschatzt En aleman en el original 78 El TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada dijo Eisenberg La predisposicion genetica al TDAH esta completamente sobrevalorada Traduccion literal al castellano 79 El comentario que habria sido publicado en el semanario aleman Der Spiegel en 2012 ha causado un gran revuelo entre la comunidad medica 80 y los padres en general debido a que en la actualidad muchos ninos son medicados para tratar este trastorno en medio de las multiples criticas hacia los efectos a corto y largo plazo de los farmacos utilizados 81 Sin embargo esto fue desmentido indicando que en el articulo Eisenberg solo comentaba acerca de que se sobrediagnostica este trastorno por lo que en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no lo habia No obstante es cierto que Leon Eisenberg manifestara publicamente que el TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada 82 En un articulo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013 Sami Timimi postulo que el TDAH puede entenderse como un constructo social 83 es decir una convencion que se toma por hecho pero que no tiene una base natural En este caso el construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como trastorno debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se considera comportamiento normal y anormal Es decir aquellos que estan en la parte alta del espectro de inquietud e inatencion son calificados como problematicos y se les da una etiqueta medica La base neurobiologica del TDAH no supone un desafio para el constructivista social puesto que la diversidad neurologica puede preverse en cualquier espectro de comportamiento En cuanto a las desventajas del TDAH indican que los comportamientos considerados diferentes de lo considerado normal tambien pueden ser desfavorables En el ano 2005 Rohde et al realizaron una revision computarizada sistematica de la literatura sobre el TDAH en Brasil para evaluar los datos clinicos y de investigacion en una cultura diversa completa de un pais en desarrollo Los resultados se compararon con los de los estudios en los paises desarrollados Encontraron que los hallazgos eran todos muy similares las tasas de prevalencia los patrones de trastornos asociados al TDAH en muestras clinicas los datos geneticos transmision familiar del 39 el papel de algunos genes implicados en los sistemas dopaminergico y noradrenergico y los datos sobre la eficacia del tratamiento con metilfenidato El trabajo concluye que el TDAH no es una construccion cultural reforzando la importancia de la aplicacion de metodologias de investigacion similares en diferentes culturas para hacer hallazgos comparables 75 Cuadro clinico EditarEl TDAH implica la afectacion de las funciones ejecutivas del cerebro es decir de las regiones del cerebro que se utilizan para priorizar integrar y manejar las otras funciones 2 Brown las divide en 6 clusters los cuales se encuentran distintamente afectados en las personas con TDAH Activacion Organizacion priorizacion y activacion del trabajo Foco habilidad para prestar mantener y cambiar la atencion Esfuerzo regulacion de la alerta el esfuerzo sostenido y la velocidad de procesamiento Emociones manejar la frustracion y regular las emociones Memoria utilizar la memoria de trabajo y recuperar la informacion Accion monitorear y regular las propias acciones 2 Las personas con TDAH pueden mostrar cita requerida Una sensacion de no lograr los propositos de no alcanzar los objetivos Dificultades para organizarse Realizacion simultanea de diversas tareas comenzando una sin haber finalizado la anterior Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del comentario Una busqueda habitual de estimulos nuevos Facilidad para distraerse problemas para mantener la atencion a lo largo del tiempo A menudo es una persona creativa con gran iniciativa Problemas para desenvolverse a traves de los cauces establecidos siguiendo el procedimiento adecuado Impaciencia dificultad para esperar Impulsividad verbal o en accion Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable Sensacion de inseguridad Cambios en el estado de animo y en las actitudes Inquietud Tendencia a caer en adicciones aspecto muy discutido Problemas cronicos de autoestima relacionados con el rechazo del entorno Historial familiar de TDA enfermedad maniaco depresiva depresion abuso de sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de animo Arranques de ira InsomnioLos ninos con TDAH generalmente cuando empiezan a andar lo que hacen es correr como si tuvieran un motor dentro refieren algunos padres En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matematica habilidades que requieren un esfuerzo de concentracion mas prolongado Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la inatencion impulsividad e hiperactividad si bien ninguna de ellas es concluyente ni definitiva no lograr mantener la atencion a detalles o evitar cometer errores por descuido en el trabajo realizar movimientos nerviosos con manos o pies o retorcerse en el asiento tener dificultad para mantener la atencion en actividades por las que no sienten interes levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto no seguir instrucciones y no terminar el trabajo exitosamente la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades la sensacion de estar en marcha o empujado por un motor el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido hablar excesivamente perder cosas necesarias para tareas y actividades contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo distraerse con facilidad la impaciencia para esperar su turno el olvido de sus deberes diarios o la interrupcion en lo que otros estan haciendo son rasgos caracteristicos 84 Al llegar a la edad adulta el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real Si bien las caracteristicas del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad se suele senalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos No obstante algunas de estas caracteristicas en adultos serian 85 Disminucion del rendimiento academico y profesional Dificultades en el desarrollo social y emocional Amigos poco estables relaciones poco duraderas Comportamientos conflictivos Adiccion a sustancias toxicas Segun publico el psiquiatra Nestor Szerman un 20 de los adultos que sufren adicciones a la cocaina cannabis y otras sustancias padecen TDAH y este indice llega a un 50 en el caso de personas con dependencia alcoholica 86 anadiendo que dicha drogadiccion se suprimiria actuando mas sobre el TDAH que sobre la propia drogadiccion Sintomas depresivos debidos a las carencias emocionales laborales y educativas antes citadas y a la sensacion de fracaso escolar o profesionalTrastornos asociados Editar Se estima que hasta dos tercios de los ninos con TDAH tiene uno o mas trastornos coexistentes Los mas comunes son el trastorno negativista desafiante la ansiedad y el trastorno de conducta En ninos de edades comprendidas entre los 6 y los 17 anos los trastornos de ansiedad parecen ser mas comunes en las ninas que en los ninos Entre los adolescentes son frecuentes la ansiedad la depresion el trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimentarios los trastornos del sueno los problemas de aprendizaje el trastorno de tics y ciertas enfermedades como la epilepsia y la enfermedad celiaca 87 Las cifras de comorbilidad varian segun el tipo de muestra estudiada ninos pequenos frente a adolescentes inicio del tratamiento precoz frente a tardio y TDAH combinado frente al resto de subtipos pero en cualquier caso es altamente improbable que se excedan los 3 trastornos comorbidos 88 Los ninos que presentan TDAH asociado con otros diagnosticos revisten una mayor gravedad clinica dado que ven afectadas en mayor medida las distintas areas de su vida familiar social y academica y siguen una evolucion mas desfavorable que los ninos que tienen TDAH sin comorbilidad requiriendo una intervencion terapeutica mas compleja La comorbilidad con los TI Trastornos Internalizantes oscila entre un 12 y un 41 de los casos 89 y esta fuertemente ligada a factores geneticos El principal problema de la comorbilidad de la ansiedad con el TDAH son la similitud entre sus sintomas lo que lleva a posibles confusiones Al igual que para los trastornos depresivos existe un amplio solapamiento de sintomas por lo que puede ser muy dificil determinar si el nino ha desarrollado hiperactividad y falta de atencion a causa de la ansiedad o bien su falta de autoestima derivada del TDAH le ha hecho desarrollar una conducta ansiosa Una posible solucion a este solapamiento consiste en la consulta del historial familiar de ansiedad para ver si hay o no antecedentes que puedan discriminar si se trata o no de un caso de ansiedad comorbida al TDAH 90 Los valores de la incidencia de la comorbilidad TDAH y los distintos Trastornos de Conducta son variables y dependen del trastorno que consideremos Tanto el trastorno negativista desafiante como el trastorno de conducta disocial presentan sintomas similares de rechazo a las ordenes y a los protocolos pero este ultimo tiene un caracter marcadamente mas agresivo y violento La existencia de uno u otro trastorno esta fuertemente marcada por el contexto familiar y cultural del paciente 91 La depresion suele aparecer bastantes anos despues de que se hayan manifestado los sintomas de TDAH y no parece que las caracteristicas y la evolucion de la depresion en ninos con TDAH difiera de la depresion en ninos sin TDAH Tampoco se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en ninos con TDAH y depresion que en aquellos que unicamente tienen depresion pero si al TDAH y la depresion se le anade una personalidad impulsiva agresiva entonces el riesgo de suicidio aumenta significativamente 92 El diagnostico de depresion es hasta cuatro veces mas frecuente en ninos y adolescentes con TDAH que sin el 93 La comorbilidad con trastornos depresivos que es mas frecuente en adolescentes empeora el pronostico del TDAH y estos pacientes suelen requerir mas hospitalizaciones presentar mayor numero de sintomas que llegan a ser altamente incapacitantes y tener mayor probabilidad de suicidio 89 La relacion entre TDAH y enfermedad bipolar es compleja y controvertida Esto se debe en parte a que algunos sintomas son comunes a ambas patologias entre los que se encuentran hiperactividad impulsividad inatencion distraibilidad irritabilidad problemas de sueno y capacidad de juicio disminuida 94 Los ninos con TDAH suelen manifestar agresividad mas de tipo verbal de forma continua y con menor intensidad Por lo que respecta al trastorno bipolar el solapamiento de sintomas con el TDAH se marca todavia mas que para el trastorno depresivo mayor y la distimia un trastorno depresivo cronico Los sintomas que se han mostrado mas discriminatorios son sentimiento de grandiosidad animo exaltado realizacion de actos atrevidos falta de inhibicion al dirigirse a la gente absurdidad fuga de ideas pensamiento veloz hipersexualidad disminucion de la necesidad de dormir pensamiento muy agudo intensidad en la direccion de la accion a un objetivo incremento de la productividad humor irritable y lenguaje acelerado 94 Diagnostico EditarEl primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que puedan ser la causa del TDAH 95 Diferentes trastornos pueden provocar sintomas de TDAH tales como la enfermedad celiaca sin diagnosticar ni tratar o la migrana o presentarse asociados con el TDAH como el asma los trastornos del sueno y la obesidad 95 En el caso de la enfermedad celiaca la deteccion temprana y la eliminacion precoz del gluten de la dieta parecen ejercer un efecto protector ante el desarrollo de complicaciones neurologicas 96 No existen marcadores cognitivos metabolicos o neurologicos especificos ni pruebas medicas que permitan diagnosticar el TDAH 83 97 El TDAH es una alteracion de diagnostico controvertido debido en parte a que muchas de sus caracteristicas clinicas se superponen con las conductas propias del desarrollo normal 98 Veamos la caracterizacion de este trastorno segun los dos principales manuales diagnosticos existentes hoy en dia el DSM de la APA el mas usado en la practica clinica y el CIE de la OMS Durante los ultimos veinte anos se ha detectado un incremento del numero de casos en ninos con TDAH En concreto ha alcanzado mas de un 10 de afectados La tasa de diagnostico en ninas se duplico durante este tiempo Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM Editar La ultima edicion del DSM DSM V 2013 incluye algunos cambios en lo que se refiere al TDAH No obstante dado que los criterios clinicos para el diagnostico no han cambiado con respecto al DSM IV 1993 99 seguiremos la cuarta edicion Como se ha mencionado antes el TDAH integra la clasificacion de la cuarta edicion del Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM IV de la American Psychiatric Association APA Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia la ninez o la adolescencia y en particular en la clase de trastornos por deficit de atencion y comportamiento perturbador En virtud de todo lo anterior el TDAH es una entidad que remite a un trastorno En terminos generales y en consistencia con el modelo conceptual del manual el termino trastorno apunta a definir un patron comportamental de significacion clinica asociado con un malestar un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor discapacidad o perdida de libertad Los rasgos principales del TDAH son por una parte la dificultad para sostener la concentracion deficit de atencion sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulacion y por otra la falta de inhibicion o control cognitivo sobre los impulsos frecuentemente asociadas con inquietud motora hiperactividad impulsividad Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados En ese sentido se reconocen tres subtipos de TDAH Con predominio de deficit de atencion Codigo CIE 10 F98 8 Con predominio de conducta Hiperactiva Impulsiva Codigo CIE 10 F90 0 Tipo combinado donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez Codigo CIE 10 F90 0 Los criterios DSM IV fijan estandares no clinicos sino estadisticos y meramente descriptivos de comportamientos para establecer el diagnostico del TDAH y de cada subtipo de acuerdo a la presencia o no de una serie de sintomas que no son otra cosa que como hemos dicho una descripcion de comportamientos es decir una tautologia es inquieto porque padece TDAH y padece TDAH porque es inquieto y a su grado de intensidad El subtipo mas comun es el que combina los trastornos de la atencion con hiperactividad e impulsividad 60 Los subtipos puros son menos frecuentes deficits de atencion 30 hiperactividad e impulsividad 10 15 Por el momento no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnosticas en la evaluacion clinica del trastorno por deficit de atencion con hiperactividad En el DSM V 2013 se introducen los siguientes cambios 99 Se amplia el rango de edad de los 7 a los 12 anos para poder observar los sintomas y diagnosticar el trastorno Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista TEA Hasta ahora los dos diagnosticos a la vez eran incompatibles Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta Clasificacion internacional de enfermedades decima revision CIE 10 Editar El TDAH como entidad clinica se encuentra recogido en la Clasificacion internacional de enfermedades decima revision CIE 10 elaborada por la Organizacion Mundial de la Salud OMS la cual representa un marco etiologico En cambio el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificacion internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud CIF esta ultima auspiciada y publicada tambien por la Organizacion Mundial de la Salud y adoptada a nivel mundial Aun cuando varian los codigos utilizados los criterios del DSM IV para el diagnostico de este trastorno son practicamente identicos a los que especifica la CIE 10 En lo que respecta a esta ultima se requieren al menos seis sintomas de desatencion tres de hiperactividad y uno de impulsividad La denominacion adoptada en ese indice es trastorno de la actividad y la atencion entidad que integra a su vez el grupo de los trastornos hipercineticos Criterio del deterioro funcional Editar Un diagnostico idoneo supone no solo presencia de los sintomas evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM IV o de la CIE 10 sino ademas como consecuencia de los mismos una perturbacion significativa en areas importantes para la persona como las relaciones familiares las academicas las laborales y las recreativas En la medida en que el desempeno del individuo en estos ambitos se ve deteriorado por causa de este sindrome conductual la intervencion terapeutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales Editar El CCB cuestionario clinico biografico catedra de psiquiatria de Sevilla Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere Universidad de MalagaHabilidades socialesTest de solucion de problemas medios fines S P M F de Shure y Spivack mide la capacidad del nino para resolver situaciones sociales Observacion nino en barrio hogar y escuela Habilidades conductualesInventario de situaciones en el hogar ISM de Barkley Escala de puntuaciones de autocontrol E P A de Kendall y Wilcox permite analizar la ansiedad hiperactividad impulsividad problemas de conducta Escalas de atribucion procesos de atribucion cognicion y metacognicion del nino Escala de Locus de control infantil E L C I de Nowiki Strikland Escala Magallanes de Adaptacion E M A de Garcia Perez y Magaz Grupo ALBOR COHS Escala Magallanes de Atencion Visual EMAV de Garcia Perez y Magaz Grupo ALBOR COHS Escalas Magallanes de Habitos Asertivos EMHAS de Garcia Perez y Magaz Grupo ALBOR COHS Escalas de Conductas Sociales ECS de Garcia Perez y Magaz Grupo ALBOR COHS Protocolo de evaluacion general y especifica de los TDAs ninos y adolescentes Grupo ALBOR COHSDiagnostico diferencial EditarEl diagnostico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades Ninos inquietos pero con atencion normal que se da con cierta frecuencia en los menores de 5 anos 100 Discapacidad intelectual 100 Trastornos especificos del aprendizaje como la dislexia dificultad en la lectura 100 101 la disortografia dificultad en la escritura 101 y la discalculia dificultades en el aprendizaje de las matematicas 100 101 Trastornos de ansiedad como el trastorno de ansiedad generalizada el trastorno obsesivo compulsivo el trastorno de ansiedad por separacion y el rechazo a la escuela 101 Trastornos del estado de animo como el trastorno bipolar y la depresion 101 Trastornos del sueno como los terrores nocturnos y las pesadillas 101 Trastornos generalizados del desarrollo como el sindrome de Asperger 101 Trastornos relacionados con el gluten la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten no celiaca cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse como trastornos del comportamiento y o psiquiatricos 102 103 Efectos adversos de ciertos farmacos como los broncodilatadores los neurolepticos los antiepilepticos y la isoniazida 100 El sindrome X fragil el sindrome alcoholico fetal la fenilcetonuria la encefalopatia postinfecciosa o postraumatica la intoxicacion por plomo 100 y el hipertiroidismo 104 Tratamiento EditarEl tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes las terapias conductuales y el tratamiento farmacologico 101 Asimismo actualmente hay un interes creciente en la intervencion dietetica y nutricional mediante una dieta que se basa en la eliminacion de alimentos causantes de alergias o sensibilidad y o la administracion de suplementos de acidos grasos 105 106 107 Farmacologico Editar Los psicoestimulantes son los farmacos de eleccion puesto que reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas a traves de diversos mecanismos de accion Existen tres tipos de psicoestimulantes 100 No anfetaminicos metilfenidato El metilfenidato es por lo general el primer farmaco que se aconseja a todos los ninos con TDAH en los cuales se considera necesario el tratamiento farmacologico Se absorbe rapidamente por via oral y comienza a actuar a los 20 30 minutos despues de la toma pero el efecto solo se mantiene durante 3 o 4 horas puesto que se elimina con relativa rapidez No obstante una revision sistematica Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos daninos no graves en ninos y adolescentes con TDAH 8 Xanticos cafeina La cafeina solo es efectiva en unos pocos ninos produciendo una ligera mejoria de la atencion por lo que se recomienda en aquellos en los que ese efecto es evidente y que no rechazan tomar cafe para desayunar Anfetaminicos anfetamina La anfetamina o dextroanfetamina tiene caracteristicas analogas pero mas efectos adversos que el metilfenidato Actualmente las sustancias mas empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato principio activo del nombre comercial Ritalina y la d l anfetamina Adderall seguidas de la dexanfetamina Dexedrina y la metanfetamina Otros psicoestimulantes de segunda linea en el tratamiento del TDAH son la pemolina Cylert y el modafinilo Modiodal En los ultimos anos los farmacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que con los mismos principios activos logran un efecto mas prolongado mejorando la calidad de vida de los afectados sobre todo los escolares Respecto del modafinilo su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado para tratar el TDAH sin embargo nunca alcanzaria las gondolas de las farmacias Habiendo culminado la fase III de ensayos clinicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta indicacion el 21 de octubre de 2005 la Administracion de Alimentos y Drogas FDA acepto la solicitud para comercializar Sparlon modafinilo como tratamiento del TDAH en ninos y adolescentes de 6 a 17 anos Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006 108 Sin embargo el 8 de septiembre de ese ano la FDA decidio finalmente denegar la aprobacion y solicito nuevos estudios concernientes a la seguridad del farmaco En respuesta a esto Cephalon anuncio que abandonaba el desarrollo del producto Con todo el incidente sirvio para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno la cual resulto validada 109 Mas recientemente se aprobo en EE UU la prodroga lisdexanfetamina Vyvanse cuya molecula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el aminoacido lisina Como consecuencia de esa modificacion en la estructura el organismo demora mucho mas tiempo en metabolizar la sustancia y la accion terapeutica se prolonga notablemente Se la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina y esta se separa del aminoacido exclusivamente en el higado En Espana el unico estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato comercializado con el nombre de Rubifen efecto inmediato o Concerta liberacion prolongada Otro farmaco disponible es la atomoxetina Strattera En cuanto al modafinilo Modiodal carece aun de aprobacion expresa para esta indicacion Sin embargo los profesionales de la salud tienen el derecho de recetarlo off label para tratar el trastorno si es pertinente El mecanismo de accion de los estimulantes ha sido objeto de multiples investigaciones y derivo en hallazgos neurobiologicos de relevancia clinica Probablemente en el medio plazo la instrumentacion de metodos como la tomografia por emision de positrones en el diagnostico del TDAH aportara informacion decisiva para la validacion del esquema farmacologico Este ultimo ha sido objeto de controversia debido a investigaciones cientificas que asocian los estimulantes sobre todo la Ritalina con una serie de riesgos y complicaciones Es importante mencionar que no existe consenso en la comunidad cientifica sobre los beneficios de la terapia con estimulantes no hay consenso sobre su eficacia en torno a la mejora del rendimiento academico ni a la mejora de la concentracion los tratamientos estimulantes no normalizan toda la gama de problemas de conducta y los ninos en tratamiento aun manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los ninos normales De particular interes son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la mejoria en los sintomas centrales hay poca mejora en el rendimiento academico o las habilidades sociales Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement November 16 18 1998 110 Por otro lado parece que los estimulantes podrian mejorar otro tipo de problemas asociados al TDAH por ejemplo reducen el riesgo de lesiones accidentales en ninos y adolescentes con TDAH 111 En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar Finalmente despues de anos de experiencia e investigacion clinica sobre el TDAH nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulacion 112 Aunque los estimulantes son primera linea en la terapeutica psicofarmacologica de este trastorno algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina el bupropion la venlafaxina y la desipramina han mostrado cierta utilidad sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad por ejemplo trastorno de ansiedad generalizada Estan en marcha investigaciones clinicas que buscan ampliar la aplicacion de principios activos adrenergicos no estimulantes tales como la atomoxetina Strattera un inhibidor de la recaptacion sinaptica de la norepinefrina o agonistas alfa adrenergicos como la clonidina y la guanfacina De estos tres solo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicacion Lanzada en el ano 2002 la atomoxetina se postula como farmaco de segunda linea cuando los estimulantes no son bien tolerados 9 Su tasa de exito terapeutico no supera la de los farmacos tradicionales 10 Tampoco tendria un perfil mas benigno de efectos secundarios Por tratarse de una sustancia nueva se carece de informacion completa respecto de los efectos esperables a largo plazo Recientemente se ha relacionado con la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad hepatica aunque la evidencia en este sentido es preliminar A esto se sumo el 28 de septiembre del 2005 una advertencia de la agencia de salud de Canada vinculando el uso de esta droga con posibles fenomenos de despersonalizacion auto agresion e ideacion suicida entre pacientes adultos y pediatricos 113 Tal como ha sucedido con otras psicopatologias cuyo tratamiento es preeminentemente farmacologico tanto la entidad diagnostica de TDAH como la viabilidad del tratamiento medico han sido abiertamente rechazados por movimientos antipsiquiatricos Tambien esta aceptado el tratamiento psicologico de los problemas conductuales asociados El tratamiento con psicofarmacos puede ser coadyuvante del tratamiento psicologico que normalmente busca una reduccion de las conductas disruptivas del nino en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo conductuales Igualmente puede ser aconsejable una intervencion psicopedagogica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH Actualmente se estan desarrollando terapias de desarrollo positivo en los ninos que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jovenes mediante deporte y dinamicas de grupo Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante economia de fichas con grupos de ninos con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de estimulacion multisensorial y el apoyo psicofarmacologico si fuese estrictamente necesario parecen hoy en dia el mejor tratamiento para el TDAH Neurofeedback Editar El neurofeedback o neurorretroalimentacion es una modalidad de tratamiento bien establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de condicionamiento operante de Skinner con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de actividad cerebral y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria 114 Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del nino Los electrodos funcionan como sensores que recogen la informacion sobre la actividad electrica de su cerebro que es procesada por un programa informatico pudiendo de esta manera analizar su patron de ondas cerebrales Cada vez que su patron de ondas cerebrales registradas gracias a los electrodos se acerca al patron de ondas objetivo el nino conseguira que el videojuego avance recibiendo entonces el feedback necesario que le reforzara su patron objetivo Se considera que los beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser 115 116 117 118 Un aumento en el ritmo de aprendizaje Una mejora en la memoria de trabajo Un aumento en la capacidad de concentracion Un aumento en la capacidad de atencion Una mejora en la gestion del estres y superar el miedo al fracaso Mejora habilidades sociales Un aumento de la motivacion y el interes en la tarea Un aumento de la plasticidad neuronal Mejora global de todas de las funciones No efectos secundarios y por ende se le entiende como neurofeedback Intervenciones dieteticas Editar El tratamiento dietetico de los problemas de conducta en los ninos lleva siendo objeto de numerosos estudios desde la decada de 1920 y actualmente esta ganando popularidad 106 107 No obstante algunos de los estudios presentan una cuestion importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y o expectativas de los padres 107 Dieta de eliminacion de azucar Editar La idea de que los alimentos que contienen azucar principalmente sacarosa podria tener un efecto adverso sobre el comportamiento se planteo por primera vez en 1922 En la decada de 1970 tuvo un gran auge especialmente apoyada por la literatura laica Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azucar y los sintomas de hiperactividad si bien estos estudios estaban mal disenados 107 Otros estudios demuestran que la cantidad de azucar en la dieta no influye en el comportamiento infantil sino que los padres que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben erroneamente que sus hijos estan mas inquietos y nerviosos cuando comen golosinas 119 107 Alergia y sensibilidad a alimentos Editar La idea de que la hiperactividad en ninos puede resultar de una sensibilidad a alimentos especificos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias 107 La obra mas famosa data de la decada de 1970 Feingold 1975 que concluia que al menos el 50 de los ninos con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre de salicilatos y aditivos Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de Feingold pero si identificaron un pequeno subgrupo de ninos con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios 107 Con el tiempo la mayoria de las teorias a favor de los tratamientos dieteticos han combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no solo aditivos alimentarios colorantes y conservantes sino tambien azucares productos lacteos trigo maiz levadura soja citricos huevos chocolate o nueces que son alimentos comunmente asociados con reacciones alergicas en los ninos 107 La evaluacion de la relacion entre la comida y el comportamiento del nino es complicada por diversos problemas metodologicos No obstante en su conjunto estos estudios demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden provocar la aparicion de problemas de comportamiento en algunos ninos y que los ninos que si tienen sensibilidades identificables a ciertos alimentos podrian beneficiarse de su supresion de la alimentacion dieta de eliminacion 107 Dieta sin gluten Editar Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminacion del gluten de la alimentacion se comprobo en un estudio que la dieta sin gluten produjo la mejoria de los sintomas del TDAH en pacientes con enfermedad celiaca previamente no reconocida ni tratada En este estudio la mayoria de los pacientes 74 noto un considerable alivio de sus sintomas de TDAH tras los primeros seis meses de dieta sin gluten 67 120 Suplementacion con acidos grasos Editar Una nueva via de estudio es la influencia de determinados acidos grasos en particular el acido araquidonico AA el acido eicosapentaenoico EPA y el acido docosahexanoico DHA Esta bien establecido que estos acidos grasos son importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales Las deficiencias en los acidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de trastornos del desarrollo y del comportamiento incluyendo el TDAH Ademas los estudios han demostrado bajos niveles en sangre de ciertos acidos grasos esenciales entre los ninos con TDAH Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son responsables de las caracteristicas clave del TDAH 107 Hasta la fecha sin embargo los ensayos publicados sobre la suplementacion con acidos grasos en los ninos con TDAH no han podido demostrar mejoras en los sintomas del TDAH si bien una vez mas una serie de problemas metodologicos puede haber limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos efectos 107 Pautas educativas en la escuela Editar La hiperactividad motriz es decir la actividad constante sin un fin claramente definido es el sintoma mas destacado en los ninos de 3 a 10 anos cita requerida A partir de los diez anos pasara a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina que implicara movimientos en las manos hablar en exceso risas canturrear En muchos casos sobre todo en ninos a partir de los 9 anos la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras sino que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como ensenar una y otra vez la tarea inacabada al profesor Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder modificarla Su percepcion como se comportan o como reaccionan ante las circunstancias seran de interes para aplicar la metodologia La inseguridad respecto al futuro por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrira a continuacion aumentara su seguridad y confianza La atencion psicopedagogica en ninos incluye tratamientos personalizados con metodos multidisciplinarios considerando los contextos en que el nino se desarrolla su desempeno cognitivo y una adecuada administracion de farmacos 121 Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela Se debe 122 Validar al alumno mas alla de esta caracteristica Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse un poco Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien Transmitir calma hablar despacio suave contacto fisico etc Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado No privarlos del recreo o la actividad fisica 123 En cuanto a los profesores deben de tener 124 Una actitud positiva Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere sino por su trastorno Asegurar una estructura del aula Proporcionar instrucciones breves y simple Llevar a cabo las adaptaciones metodologias que el alumno necesite sentarlo a su lado por ejemplo Tener informacion y conocimiento acerca del TDAH Precauciones Editar Evitar el sobrediagnostico y el sobretratamiento del trastorno por deficit de atencion con hiperactividad TDAH 125 No confundir este trastorno con otros como los trastornos del espectro autista por ejemplo Pronostico EditarSegun los conceptos actuales hasta un 60 de los ninos afectados manifestara el trastorno en su vida adulta 3 Los sintomas varian en las distintas etapas del desarrollo 15 Al observar la evolucion a lo largo del tiempo se aprecia que lo primero que disminuye son los sintomas de la hiperactividad El 80 de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los 12 a 14 anos Por esta razon en epocas pasadas los pediatras afirmaban equivocadamente que habia que esperar hasta la pubertad ya que despues se le iba a pasar Habitualmente la impulsividad persiste durante mas tiempo aunque puede ir atenuandose con los anos En cambio la inatencion suele ser muy persistente 15 Los sintomas nucleares del trastorno ademas pueden llevar a otro tipo de consecuencias de caracter secundario el TDAH se ha asociado con un riesgo mayor de lesiones no intencionales fracturas heridas quemaduras etc 111 y mayor mortalidad 126 Determinados factores condicionan una mala evolucion del TDAH en el nino 100 Inteligencia limite o discapacidad intelectual Un cuadro de TDAH con sintomatologia grave Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades especificas del aprendizaje Demora en concretar el diagnostico de TDAH Mala aceptacion del TDAH por parte de los padres el colegio o el entorno social Diagnosticos erroneos Retraso en el comienzo del tratamiento farmacologico Tratamiento farmacologico incorrecto o inadecuado Bajo nivel educativo y socioeconomico de la familia Politicas publicas Editar Espana desde el 28 de noviembre de 2013 el TDAH Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad quedo reconocido en la LOMCE Ley organica para la mejora de la calidad educativa como necesidad especifica de apoyo educativo Esta ley contempla un mayor apoyo educativo a las personas con TDAH en las que deberan adoptar las medidas oportunas tanto organizativas como curriculares para que los alumnos que presenten necesidad especifica de apoyo educativo alcancen los objetivos propuestos en cada uno de los cursos escolares independientemente de las dificultades que presenten 127 Colombia el senador colombiano Andres Garcia Zuccardi y el representante a la Camara Jorge Tamayo desde 2017 lideran el proyecto de ley de Inclusion Educativa para las personas con Dislexia Trastorno por Deficit de Atencion con Hiperactividad TDAH y otras dificultades de Aprendizaje en Colombia En este proyecto ley se contempla que las personas con TDAH tengan un mayor apoyo educativo dirigido para sus necesidades especiales una mayor proteccion del Estado se evite la desercion y el fracaso escolar y evitar las conductas de bullying que pueden sufrir las personas TDAH 128 Argentina la Fundacion Por un Manana Mejor Salta ha lanzado varias campanas con el objetivo de juntar firmas para que el Congreso de la Nacion Argentina apruebe la ley del Trastorno Deficit de Atencion e Hiperactividad TDAH 129 Vease tambien EditarTeoria del granjero y el cazador Trastornos neurologicos relacionados con el gluten Sindrome de TouretteBibliografia EditarAbad Mas Luis Ruiz Andres Rosalia Moreno Madrid Francisca et al 2013 Psychopedagogical intervention in attention deficit hyperactivity disorder 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