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Metilfenidato

Septiembre 06, 2021

El metilfenidato, también abreviado como MFD, es un medicamento psicoestimulante aprobado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el síndrome de taquicardia ortostática postural y la narcolepsia. También podría ser prescrito para casos de fatiga y depresión resistentes a tratamientos. Una revisión sistemática Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede estar relacionado con un número de efectos adversos graves, y producir una gran cantidad de efectos adversos no graves; sin embargo, la certeza de la evidencia no permite estimar exactamente el nivel de riesgo de estos efectos.[1]​

Metilfenidato
Nombre (IUPAC) sistemático
2-fenil-2-(piperidin-2-il)etanoato de metilo
Identificadores
Número CAS 113-45-1
Código ATC N06BA04
PubChem 4158
DrugBank DB00422
ChemSpider 4015
UNII 207ZZ9QZ49
KEGG D04999
ChEBI 6887
Datos químicos
Fórmula C14H19NO2 
Peso mol. 233,31 g/mol
Datos físicos
P. de fusión 214 °C (417 °F)
Farmacocinética
Biodisponibilidad 11-52 %
Unión proteica 30 %
Metabolismo Hepático (80 %)
Vida media 2-4 horas
Excreción Orina
Datos clínicos
Nombre comercial Concerta, Aradix, Methylin, Ritalin, Ritalina, Ritrocel, Rubifen, Equasym, Medicebran, Medikinet, Tradea
Inf. de Licencia FDA:enlace
Cat. embarazo No hay estudios en humanos. El fármaco solo debe utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto. Queda a criterio del médico tratante. (EUA)
Estado legal S8 (AU) Lista III (CA) Grupo II (MEX) POM (UK) Lista II (EUA)
Vías de adm. Vía oral y transdérmica
 Aviso médico
[editar datos en Wikidata]

El MFD pertenece el grupo de compuestos derivados de la piperidina. Incrementa los niveles de dopamina y norepinefrina en el cerebro por la inhibición de recaptación de los respectivos transportadores de monoaminas. El MFD posee similitudes estructurales a la anfetamina, y sus efectos estimulantes son parecidos, pero su mecanismo de actuación difiere.[2]​[3]​[4]​ A pesar de estas diferencias, se le incluye, erróneamente, entre aquellas.[5]​[6]​[7]​[8]​

Historia

El uso de estimulantes para el tratamiento sintomático de la narcolepsia se remonta a los años treinta cuando comenzaron a indicarse efedrina y anfetamina.[9]​ Poco después, en 1937, se llevó a cabo el primer estudio clínico (del que se tenga registro) avalando la eficacia de un estimulante para el tratamiento del síndrome hiperactivo. Por entonces, Charles Bradley dirigió en Providence (Rhode Island) un ensayo en que se administró anfetamina (benzedrina) a un grupo de niños hiperactivos.[10]​ Las conclusiones del reporte fueron entusiastas: se habían observado progresos significativos.[11]​

Años más tarde, en 1944, se sintetizó por primera vez el metilfenidato mientras transcurrían los últimos meses de la Segunda Guerra Mundial. Durante la contienda se había experimentado con innumerables variantes químicas de la anfetamina, en la búsqueda de moléculas con propiedades análogas, pero efectos adversos menos severos.

En 1954,[12]​ el nuevo compuesto fue patentado. La acción del metilfenidato sobre el organismo humano reveló, con respecto a los fármacos de su clase conocidos hasta el momento, menos efectos colaterales neurovegetativos (sobre todo, vasopresores y broncodilatadores). Reacciones adversas, como la supresión del apetito y el insomnio, se mostraron menos frecuentes o mejor toleradas. El MFD existe desde la década de 1950. Sin embargo, cobró especial notoriedad a partir de los años noventa. Esto se debió a la difusión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH[13]​) en niños y adultos, fenómeno unido a la prescripción del MFD, fármaco de elección para este tratamiento. En 2013 se consumieron unos 2400 millones de dosis en todo el mundo[14]​ y la JIFE estima que Estados Unidos es responsable del 80 % del consumo global.[14]​

Tanto el diagnóstico como el fármaco han sido objetados desde diferentes perspectivas; la amplia documentación sobre sus efectos negativos, tanto a nivel físico como psicológico, tales como el desarrollo de comportamientos obsesivo-compulsivo, depresión y perdida de sociabilidad, han sido estudiados por científicos críticos de la medicalización con estimulantes.

Sin embargo, quienes aprueban el uso terapéutico del MFD atribuyen tal rechazo a un pánico moral[15]​ del público no especializado ante el concepto de tratamiento medicamentoso en niños, o bien a creencias (muchas veces, infundadas) respecto de sus consecuencias.[16]​ La temática ocupó a los medios de comunicación masiva, interviniendo figuras del psicoanálisis y de la antipsiquiatría.[17]​[18]​

Las críticas al TDAH y al metilfenidato devienen, a menudo, de un rechazo al concepto general de disfunción neurobiológica y a los supuestos neuroquímicos que subyacen a las prácticas de la psiquiatría contemporánea. En 1998, un panel de expertos designado por los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos redactó un consenso procurando legitimar la entidad clínica de este trastorno y la necesidad de tratar el mismo.[19]​ Hallazgos recientes en neurociencias, por ejemplo, los provistos por neuroimágenes, parecen ratificar el arraigo orgánico del síndrome, habiéndose identificado patrones específicos de expresión fisiológica. Por último, estudios en materia de herencia biológica han revelado una fuerte asociación de este con determinados genes.[20]​

Indicaciones originales

La compañía farmacéutica CIBA (precursora de Novartis) lanzó el producto al mercado en 1955, con el nombre de Ritalin. Desde sus comienzos, fue utilizada para una serie de indicaciones. No tardarían en llegar los primeros reportes acerca de su utilidad en el tratamiento de la narcolepsia.[21]​ El Physician's Desk Reference de 1957 afirmaba, además, que estaba «indicado en fatiga crónica y estados letárgicos y depresivos, incluyendo aquellos asociados con agentes tranquilizantes y otras drogas, conducta senil perturbada, psiconeurosis y psicosis asociadas con depresión».[22]​

A comienzos de los años 1960, se popularizó el uso del MFD para tratar a niños con TDAH, síndrome conocido en ese momento como «hiperactividad» o «disfunción cerebral mínima» (DCM). Por esos años, la Ritalina también lograba creciente renombre a causa de menciones periodísticas sobre su uso corriente entre celebridades del mundo de la política[23]​ y de la ciencia, como el astronauta Buzz Aldrin y el matemático Paul Erdős.[24]​

Control internacional

En 1971, la Convención Internacional de Sustancias Psicotrópicas incluyó al MFD en la Lista II.[25]​ Los Estados monitorizan la ruta de este medicamento, que se expende con receta oficial. Con posterioridad al Convenio mencionado, hubo casos aislados de países en que se prohibió la circulación de MFD: Belice (1989); Nigeria (1986); Senegal (1980); Tailandia (1991); Togo (1993); Turquía (1981); Yemen (1980). En otros, se lo retiró temporalmente del mercado, como sucedió en Italia, donde se reintrodujo en el 2003. Sin embargo, en ningún caso esas regulaciones se ampararon en cuestionamientos sobre la eficacia o la seguridad del fármaco.

Situación actual

El MFD es la medicación más comúnmente prescrita para tratar el TDAH en todo el mundo. De acuerdo a estimaciones, más del 75 % de las recetas de MFD son extendidas a niños, siendo aquel trastorno unas cuatro veces más frecuente entre los varones que entre las niñas. La producción y prescripción del MFD creció significativamente en los años noventa, especialmente en los Estados Unidos, en la medida en que el diagnóstico de TDAH pasó a ser mejor comprendido y aceptado más generalizadamente dentro de las comunidades médica y de salud mental.

Críticas

Algunos de los detractores más conocidos son Peter Breggin, Thomas Armstrong, Fred Baughman y el periodista Thom Hartmann, famoso por su teoría del granjero y el cazador para caracterizar el TDAH. Estos sostienen que las características neurobiológicas observadas no son necesariamente de origen patológico, y manifiestan preocupación por los cambios en el comportamiento, asociados al uso de estimulantes.

En 2005 se había reintroducido el tema en algunos medios de difusión por causa de un estudio en pequeña escala, que sugería una asociación del MFD con alteraciones cromosómicas, las cuales han sido asociadas a efectos genotóxicos.[26]​ No obstante, se trataba de un estudio preliminar, cuyos resultados se vieron contrariados por evidencia diversa[27]​y que, actualmente, se considera refutado.[28]​[29]​

En 1998 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos organizó una Conferencia de Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH y el uso de metilfenidato y otros estimulantes para su tratamiento. La conferencia, en que participaron relevantes especialistas en el tema, se llevó a cabo entre los días 16 y 18 de noviembre en el Natcher Conference Center, en Bethesda, Maryland. La conclusión de la Conferencia fue que no se logró consenso sobre los beneficios terapéuticos del uso de estimulantes para el TDAH, no se logró consenso sobre sus eventuales beneficios sobre la concentración y el rendimiento académico: «Los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de conducta, y los niños en tratamiento aún manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los niños normales. De particular interés son los hallazgos consistentes que muestran que, a pesar de la mejoría en los síntomas centrales, hay poca mejora en el rendimiento académico o las habilidades sociales». El panorama es aún más desolador en cuanto al estatus de la enfermedad, sobre la cual se concluye que «no hay información que nos permita concluir que el TDAH corresponde a un mal funcionamiento cerebral (...) Finalmente, después de años de experiencia e investigación clínica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulación».

Una revisión sistemática Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos dañinos no graves en niños y adolescentes con TDAH.[1]​

Industria farmacéutica

Se estima que el valor bruto de la producción anual de MFD en 2005 habría multiplicado al menos por diecisiete el correspondiente a 1990, de acuerdo a las cifras previstas para ese año en curso en EE. UU., pasando en ese periodo de menos de dos toneladas[30]​ a más de 30.[31]​ El MFD es en la actualidad el psicotrópico bajo fiscalización internacional con mayor distribución en el circuito legal. Se ha convertido en una de las manufacturas más rentables para el complejo industrial farmacéutico. Los ingresos derivados del mercado de drogas para el TDAH, incluyendo al MFD y sus competidoras, alcanzan solo en EE. UU. valores superiores a los 3100 millones de dólares.[32]​ Nótese que el producto interior bruto (PIB) anual de unos 50 países estaría por debajo de esas cifras.[33]​

Esta tendencia se está expandiendo a muchos otros países, siendo Argentina uno de los casos salientes de América Latina. No obstante, datos estadísticos sugieren que este síndrome se halla subdiagnosticado en todos los países hispanoparlantes.

Propiedades clínicas

El MFD se administra generalmente por vía oral en forma de comprimidos. Los efectos clínicos de la fórmula de liberación inmediata se manifiestan unos 30 a 45 minutos después de ingeridos, y se extienden por un máximo de 4 horas. Se comercializa bajo las marcas Ritalina, Rubifen, Methylin y Focalin (la última contiene solo d-treo-metilfenidato o dexmetilfenidato, en lugar de la usual mezcla racémica de d,l-treo-metilfenidato de las otras presentaciones).

El MFD se encuentra disponible también en fórmulas de acción extendida (liberación prolongada, LP), que prescinden de la necesidad de repetir las dosis, pudiendo alcanzar una cobertura de ocho horas (Ritalina LA) a doce horas (Concerta). Se trata de la misma droga, pero con un recubrimiento especial que la libera de manera controlada en el sistema, atenuando, además, picos y valles en los niveles plasmáticos de sustancia.

Indicaciones

El MFD está indicado para el tratamiento en niños, mayores de seis años, y también en adultos de:

Otros usos médicos

   Síntomas blancos o target Acción terapéutica Indicación Categoría evidencia
   Depresión secundaria Psicoanaléptico Pacientes enfermos de edad avanzada,[34]​ incluidos los casos de ACV.[35]​ A[36]​
   Sedación y dolor
   		Psicoestimulante En el cáncer, para reducir el sopor inducido por opioides y potenciar la analgesia.[37]​[38]​[39]​ B
   Astenia Antiasténico Cuando la fatiga se asocia con cáncer,[37]​ VIH, síndrome de fatiga crónica o fibromialgia.[40]​ B
   Depresión refractaria Psicoanaléptico En pacientes que no responden al antidepresivo solo (polifarmacia).[41]​ C
   Depresión atípica Psicoanaléptico Cuando hay historial de respuesta a psicoestimulantes. C
   Obesidad Anorexígeno En pacientes con intolerancia a otras aminas simpaticomiméticas.[42]​ C
   Dislexia Nootrópico Niños mayores de 6 años y adultos. C
   Traumatismo cerebral Nootrópico Alivio de las secuelas neurológicas[43]​ C
   Disfunción sexual Psicoestimulante Cuando es causada por el uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina C
   Terror nocturno Psicoestimulante Niños mayores de 6 años y adultos[44]​ C
   Síncope vasovagal Estimulante del SNC;
vasoconstrictor periférico 		En pacientes que no responden o presentan intolerancia a los tratamientos de primera línea.[45]​ C

Mecanismo de acción

 
La sinapsis permite a las neuronas comunicarse entre sí, transformando una señal eléctrica en otra química.

El MFD es un potente inhibidor de la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA). Bloquea la captura de estas catecolaminas por las terminales de las células nerviosas; impide que sean eliminadas del espacio sináptico. De este modo, la DA y la NA extracelulares permanecen activas por más tiempo, aumentando significativamente la densidad de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales.

El MFD posee potentes efectos agonistas sobre receptores alfa y beta adrenérgicos.

  • A nivel presináptico produce liberación de NA y DA (agonista indirecto)
  • A nivel postsináptico actúa como agonista directo.[46]​

El MFD eleva el nivel de alerta (arousal) del sistema nervioso central, lo que es mensurable electrofisiológicamente (ondas de bajo voltaje). Incrementa los mecanismos excitatorios del cerebro, a la vez que aumenta aquellos mecanismos responsables de la inhibición. Esto genera una mejor concentración, coordinación motora y control de los impulsos.

Acción neuromoduladora

Los efectos del MFD en el TDAH se atribuyen a una mejora en la capacidad inhibitoria de circuitos frontosubcorticales mediados por el neurotransmisor dopamina. En particular, el MFD incrementa la acción reguladora de la corteza frontal y estructuras inferiores a nivel del cerebro anterior basal, como el núcleo estriado. Hacia la porción ventral de este último, localizado en los ganglios basales de las áreas prefrontales del cerebro, se encuentra el núcleo accumbens. La dopamina actúa en el núcleo accumbens limitando la información que debe ser procesada, permitiendo focalizar la atención. En el TDAH, la corteza prefrontal no modularía adecuadamente al locus coeruleus por un déficit de dopamina y noradrenalina. Esta falta de inhibición se manifiesta en un ingreso excesivo de información. Así, surgen dificultades para seleccionar estímulos pertinentes, y aumenta la distracción.[46]​ La serotonina también podría estar implicada, pues se relaciona con el control de los impulsos.

 
Actividad metabólica cerebral en personas sanas (izquierda) y con TDAH (derecha): este síndrome neuroconductual muestra patrones fisiológicos distintivos.[47]​

Este mecanismo pudo verificarse en estudios realizados con PET (tomografía por emisión de positrones). En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1 % en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas premotoras.[47]​ Estudios recientes del flujo cerebral muestran que, durante el tratamiento con MFD, se incrementan tanto la actividad en el estriado como las conexiones entre la región órbito-frontal y límbica.

La tomografía por emisión de positrones demostró un aumento del metabolismo en las áreas órbito-frontales bilaterales y en las sensoriomotoras parietales izquierdas, después de una dosis única de MFD.

Efectos conductuales

El MFD es la droga más utilizada para tratar el TDAH, y la más estudiada en los últimos cuarenta años. Se ha comprobado que produce un efecto estabilizador en personas con este trastorno. La noradrenalina incidiría sobre los sistemas atencionales posteriores, que permiten cambiar la focalización de un estímulo a otro. La noradrenalina y la dopamina, sobre los sistemas atencionales anteriores, relacionados con funciones ejecutivas, análisis de datos y preparación o planificación de la respuesta.

En los niños con trastornos por déficit de la atención, disminuye las conductas impulsivas y la inquietud motora, y aumenta la actividad cognitiva (atención, memoria), mejorando su capacidad de concentrarse en tareas repetitivas, que demandan esfuerzo mental sostenido y no se asocian a una satisfacción inmediata. En los adultos con TDAH, el MFD favorece las funciones ejecutivas, relacionadas con el control cognitivo.[48]​ Estas incluyen un conjunto de funciones cerebrales que involucra: autorregulación, secuencia y organización del comportamiento, flexibilidad, inhibición de respuestas y planificación.

En la vida cotidiana de estos adultos, suelen manifestarse avances significativos en la capacidad de focalizarse en el trabajo y administrar el tiempo (organización), disponer de sus recursos con metas a medio y largo plazo (planificación), lograr continuidad en sus proyectos (secuencia), e interaccionar más adaptadamente con el entorno (flexibilidad). Estos cambios en el desempeño, afectan contextos vitales para el sujeto, como son las áreas familiar, académica y laboral.

Perfil farmacológico

Química

Química molecular[49]​
 

 

Dexmetilfenidato: enantiómero más activo.
pKa (grupo amino) 8,5[50]​
Número de enlaces rotables 4
Número de centros quirales 2
Número de aceptores de enlaces de hidrógeno 3
Número de dadores de enlaces de hidrógeno 1
Suma de cargas parciales 0,00
Suma de cargas formales 0,00
Densidad molecular 1,21
Área de superficie 232,40
Polarizabilidad 9.221,02
Momento dipolar 1,43
Dipolo X -0,69
Dipolo Y -1,03
Dipolo Z 0,71
Radio de giro 3,43

El metilfenidato es un polvo cristalino fino, blanco, inodoro preparado por síntesis química. La molécula de metilfenidato posee dos centros de quiralidad; por lo tanto, existe un total de cuatro diastereoisómeros de esta droga. Las primeras formulaciones de MFD que se comercializaron contenían los cuatro enantiómeros. Estudios subsecuentes revelaron, sin embargo, que los isómeros eritro estaban desprovistos de efectos estimulantes significativos sobre el sistema nervioso central.[51]​ A causa de esto, las formulaciones actualmente disponibles contienen una mezcla racémica de solo d,l-treo-metilfenidato. Como se verá más adelante, la actividad farmacológica se atribuye principalmente al isómero d-treo.[52]​

El MFD es una amina simpaticomimética, cuya fórmula molecular es C14H19NO2. Pertenece al grupo de las fenetilaminas y, en particular, es un análogo ciclizado de la anfetamina. Estructuralmente, el MFD añade al modelo un anillo piperidínico, que incluye al nitrógeno y al carbono beta.

El clorhidrato de MFD (sal utilizada en la forma farmacéutica) es el clorhidrato de metil-α-fenil-2-piperidinacetato y contiene aproximadamente un 87 % de MFD base. El peso molecular de aquel es 269,77. (Nótese diferencia con dato indicado en tabla: se debe a que allí se refiere el peso molecular del MFD, y aquí el de su sal.)

Las soluciones de clorhidrato de MFD son ácidas al tornasol. Aquel es libremente soluble en agua y en metanol, soluble en alcohol y ligeramente soluble en cloroformo y acetona. Su punto de fusión es de 224-226 grados Celsius. Se trata de un compuesto estable, combustible, y químicamente incompatible con agentes fuertemente oxidantes, álcalis, barbitúricos.

Véase también: Estereoquímica

Farmacocinética

El MFD es una mezcla racémica (50/50) de enantiómeros d-treo y l-treo. El dexmetilfenidato (enantiómero dextrógiro) es el responsable del efecto terapéutico del MFD. La mezcla racémica, después de ser administrada por vía oral, pasa por un proceso de clearance estéreo-selectivo.

El MFD es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal (Tmáx = 1 a 2 horas), y de forma casi completa. Debido al efecto de primer paso, la biodisponibilidad sistémica es de alrededor de un 30 %. La presencia de alimentos en el estómago acelera la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida. La rapidez con que se absorbe la sustancia desempeña un papel importante en la efectividad, lo que haría a la preparación regular la más conveniente.

La unión a las proteínas es baja. Por ser una sustancia alcalina, se une a glucoproteínas alfa y lipoproteínas y poco a la albúmina (15 %). Un 85 % de la concentración de la droga cruza la barrera hematoencefálica.

Las concentraciones plasmáticas máximas son alcanzadas alrededor de dos horas después de la administración oral. El área bajo la curva de concentración en plasma (AUC) y el pico de concentración (Cmáx) son proporcionales a la dosis.

La semivida de la sustancia es de tres horas, y los efectos clínicos se prolongan entre dos y cuatro horas. Esto demanda múltiples dosificaciones a lo largo del día. La razón del metabolismo rápido se debe a la débil ligadura a proteínas sanguíneas del MFD, que impide su distribución en los depósitos de grasa.

Se excreta principalmente como metabolito en la orina, apareciendo pequeñas cantidades en las heces. El mayor metabolito es el ácido ritalínico, el cual es farmacológicamente inactivo. Menos de un 1 % de la droga es eliminada por la orina de forma inalterada.

Farmacoterapia

Nivel de evidencia para la eficacia de estimulantes en niños[53]​[54]​
Indicación Eficacia a corto plazo Eficacia a largo plazo Seguridad a corto plazo Seguridad a largo plazo
TDAH A B A A

El metilfenidato tiene una tasa de respuesta del 80 %, al igual que la dextroanfetamina.[55]​ La respuesta en los adultos está relacionada con la dosis. La mayoría de los textos recomendaba tradicionalmente una dosis diaria de hasta 60 mg, admitiendo que algunos individuos podían necesitar dosis mayores. Este límite de 60 mg/día parece ser arbitrario y no está basado en ensayos clínicos. Actualmente, estudios en adultos con TDAH sugieren 1 mg/kg/día como dosis usual, con dosis más bajas se produce menor respuesta.

Estudios en niños han determinado que dosis entre 0,3 y 2,0 mg/kg/día mejoran tanto el desempeño académico-cognitivo como el conductual. El rango de dosis terapéutica es muy amplio, considerando que la dosis activa mínima del MFD en un adulto por vía oral es de 0,1 mg/kg en una toma. La proporción que hay entre la dosis activa mínima y la dosis letal media (margen de seguridad) para el MFD es, comparativamente, la mayor entre los psicoestimulantes conocidos, con una dosis letal media (LD50) de 367 mg/kg (vía oral) contra los 55 mg/kg de la anfetamina. Se han registrado experiencias clínicas satisfactorias con dosis de MFD de hasta 240 mg diarios.[56]​[57]​

Régimen de dosificación para el metilfenidato[58]​
Grupo etario Indicación Dosis inicial típica Dosis diaria máxima usual
Niños
(≥ 6 años)
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Liberación inmediata: 5 mg dos veces al día, durante o después de desayuno y almuerzo 60 mg
Liberación prolongada: 20 mg una vez al día
Adultos
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, narcolepsia Liberación inmediata: 5 a 20 mg dos a tres veces al día, durante o después de las comidas 90 mg
Liberación prolongada: 20 mg una a tres veces al día, a intervalos de 8 h.
Depresión secundaria a enfermedad médica Liberación inmediata: 5 a 10 mg dos a tres veces al día 30 mg

Una estrategia de uso creciente para el tratamiento simultáneo del TDAH y trastornos depresivos comórbidos, consiste en la asociación de MFD con fluoxetina.[46]​ Este antidepresivo actuaría en sinergismo con el MFD ya que, a diferencia de otros agentes de su familia, no produce deterioro cognitivo. Estudios recientes demuestran que la fluoxetina incrementa los niveles extracelulares de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal, lo que se asocia normalmente con efectos neurotónicos.[59]​ Se postula una potenciación mutua de esta acción sobre el sistema nervioso central.

Farmacología clínica
Efectos secundarios más frecuentes
  • Nerviosismo
  • Insomnio
  • Disminución del apetito
Otros efectos secundarios habituales
Contraindicaciones
No administrar en los siguientes casos:
Interacciones medicamentosas
  • Otros estimulantes del SNC: riesgo de potenciación mutua
  • Bupropion
  • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): riesgo de crisis hipertensiva.
Otras interacciones menos significativas
Precauciones y advertencias
Evaluar la relación riesgo-beneficio ante:
  • Inestabilidad emocional asociada con reacciones de estrés agudo
  • Epilepsia: se ha sostenido que el MFD podría reducir el umbral convulsivo; no se verificó esa presunción
  • Síndrome de Gilles de Tourette o antecedentes familiares: el MFD podría gatillar o bien agravar los síntomas
  • Hipertensión arterial[2] [3]
  • Psicosis: el MFD puede agravar los síntomas
  • Embarazo y lactancia: no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto; el amamantamiento debería suspenderse si la madre recibe la droga
Signos de sobredosis
Epifenómenos sociales
El MFD en los noventa (EUA)[61]​
  • Estuvo entre los 10 fármacos más robados a droguerías.
  • Grupos traficantes de drogas lo obtuvieron para revenderlo en el mercado ilícito.
  • Fue objeto de abuso en diversos segmentos de la población, incluyendo profesionales de la salud, jóvenes universitarios y adictos comunes.
  • Los ingresos en salas de emergencia, relacionados con MFD, se multiplicaron por cuatro.[62]​
  • EE. UU. produjo y consumió 5 veces más MFD que la suma agregada de todo el resto del mundo.
  • La cuota de producción se multiplicó por ocho en ese periodo.[30]​
 
Naciones Unidas: consumo de MFD (DDD, en millones).[63]​

De acuerdo con la mayoría de los protocolos clínicos, un comprimido de 10 mg de MFD (monodosis generalmente prescrita al iniciar el tratamiento) produce efectos terapéuticos comparables a 10 mg de anfetamina, 5 mg de dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat), y 7,5 mg de Adderall (un preparado a base de sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina). El Adderall es en la actualidad, tratamiento de primera línea, junto al MFD, tanto para el TDAH como para la narcolepsia, en niños y adultos. El MFD es más activo sobre las funciones intelectuales que sobre las motoras, mientras que las anfetaminas producen una estimulación más generalizada, lo que se traduce en una mayor intensidad de efectos secundarios como insomnio, supresión del apetito y activación cardiorrespiratoria. Sin embargo, estos efectos distintivos en algunos casos resultan funcionales a la terapéutica. La palabra «anfetamina» se asocia culturalmente con mayor riesgo de abuso, por lo que en muchos países se instituyeron esquemas farmacológicos que la excluyen deliberadamente, sustituyéndola por el MFD.

Efectos secundarios

El MFD es en general bien tolerado. Los efectos adversos se observan normalmente al inicio del tratamiento, y suelen ser transitorios (ver recuadros). Los más frecuentes pueden controlarse reduciendo la dosis u omitiendo la misma en la tarde o noche de ser necesario (por ejemplo, después de las 18:00). En caso de dolor abdominal, puede aliviarse tomando los comprimidos junto con los alimentos. Si el efecto de la droga desaparece al anochecer, se suele suministrar una dosis nocturna pequeña para resolver síntomas recurrentes tales como conductas alteradas o incapacidad para dormir. Se han encontrado cambios menores en la presión sanguínea y ritmo cardiaco en pacientes bajo tratamiento, aunque raramente tienen relevancia clínica.[64]​[65]​ Estudios contra placebo indican que los efectos secundarios son escasos y leves.[66]​

Tradicionalmente, se ha creído que el MFD puede inducir tics nerviosos; en la actualidad se considera que ese riesgo es mínimo.[67]​ El MFD puede asociarse con una ligera desaceleración del crecimiento. Sin embargo, la evidencia indica que una altura normal se recupera en la adolescencia. Recientemente se ha desestimado el vínculo de la sustancia con una acción supresora sobre la secreción de hormona de crecimiento y de prolactina, tal como había sido postulado.

Los efectos de la sustancia a largo plazo (24 meses) han sido evaluados en humanos (estudios abiertos con metodología idónea)[68]​ sin reportes de efectos adversos imprevistos o alteraciones clínicamente significativas en signos vitales y pruebas de laboratorio. Asimismo, se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo y se han examinado datos epidemiológicos asociados al uso crónico de MFD desde la niñez hasta la edad adulta.[69]​

Cuestiones sociales implicadas

Desvío del medicamento

La acción del MFD sobre el sistema nervioso central resulta particularmente eficaz en la terapéutica del TDAH, en la medida en que hace blanco en déficits neuroquímicos comunes a las personas con este trastorno. Sin embargo, individuos que no tienen TDAH pueden obtener de la droga efectos reforzadores, vinculados con alteraciones del humor, la percepción, el pensamiento y sensaciones de tipo euforizante. En estos casos, en que hay desvío de la droga, el MFD se puede asociar a conductas adictivas.

Ya en los años setenta se había establecido que, con frecuencia, abusadores de droga experimentados no podían distinguir los efectos de la cocaína y del metilfenidato.[70]​ Recientemente, se realizó un estudio comparando los mecanismos de acción de ambos compuestos. Los dos ejercen sus efectos inhibiendo la recaptación de la dopamina. El incremento en los niveles extracelulares de este neurotransmisor, en el eje mesolímbico-cortical del cerebro, activa una vía neuronal vinculada con la recompensa. A dosis terapéuticas, el MFD bloqueó el 78,5 % de las moléculas transportadoras de dopamina, por encima de la tasa registrada para la cocaína. Se concluyó: "La evidencia claramente muestra que la noción de que la Ritalina es un estimulante poco potente es completamente incorrecta".[71]​ Sin embargo, ese mismo estudio reveló que el potencial de abuso de la cocaína se explica mejor por el hecho de que esta droga, al ser inhalada, se liga a los receptores con gran rapidez, actuando en apenas segundos, lo que se asocia a una inducción drástica y súbita de los efectos psicotrópicos. El MFD, en cambio, se une a esos mismos receptores con mayor potencia, pero de manera gradual y progresiva, produciendo cambios paulatinos. Por otra parte, la cocaína abandona el sistema unas seis a ocho veces más rápidamente que el MFD, lo que se vincula con síndromes carenciales.

Los efectos reforzadores en los casos de abuso de estimulantes, se asocian con mejoría del ánimo, sensación de aumento de la energía física, de la capacidad mental y del estado de alerta, supresión del apetito, la fatiga y el sueño, aumento de atención/enfoque, locuacidad y euforia. Los adictos pulverizan los comprimidos para poder inhalar el contenido. Algunos los disuelven en agua, inyectándose la mezcla por vía intravenosa, lo que puede ocasionar complicaciones adicionales debido a que algunos excipientes insolubles presentes en los comprimidos podrían obstruir los vasos sanguíneos más estrechos.

La adicción a los estimulantes parece ocurrir cuando se producen aumentos considerables y bruscos de los niveles de dopamina extracelular en el cerebro, y estos se vinculan con las vías de administración intravenosa e intranasal. En estos casos, cuando hay abuso, el MFD sería también más potente que la anfetamina.[72]​ El efecto terapéutico, por el contrario, se logra con incrementos graduales y progresivos de dopamina, similares a la producción natural del cerebro, como los que produce el MFD si se administra por vía oral. De esta manera, el riesgo de adicción es relativamente bajo.[73]​

TDAH y adicciones

La prevalencia de abuso de sustancias en el TDAH es significativamente más alta que en la población general. Sin embargo, hasta la fecha no se ha comprobado drogodependencia en niños ni adolescentes que recibieron anfetaminas o metilfenidato, como forma de tratamiento.[cita requerida]

Actualmente se ha establecido que el tratamiento del TDAH con estimulantes ejerce un efecto protector contra las adicciones.[74]​[75]​ En un estudio donde se comparan los índices de abuso de droga en tres grupos: adolescentes con TDAH no medicados, pacientes con TDAH medicados y un grupo control, puede observarse que los que nunca recibieron medicación tienen un 30 % de incidencia de abuso de sustancias, mientras que la incidencia en los TDAH medicados es prácticamente igual que la del grupo control.[76]​

También se evaluó la eficacia del MFD en pacientes adultos con TDAH que ya presentaban dependencia y abuso de drogas. En estos casos, además de una mejora sintomática del TDAH, se reportaron progresos en el tratamiento del trastorno adictivo comórbido.[77]​[78]​

Consideraciones farmacoeconómicas

Impacto social del TDAH

Tradicionalmente, la prevalencia del TDAH se estimaba entre un 3 % y un 5 % de la población general, aunque en la actualidad se considera que puede oscilar entre un 7 % y un 9 %. Se trata de una patología, reconocida por la Organización Mundial de la Salud[79]​ como un: 1) trastorno funcional (neuroconductual); 2) que requiere tratamiento prolongado en el tiempo (crónico); y 3) que presenta una alta tasa de frecuencia en la población general (prevalente). Por lo general, las patologías con tales características suelen ser objeto de políticas públicas activas: los Estados facilitan los medios para que el tratamiento farmacológico pueda cumplirse, reduciendo a largo plazo los gastos de los sistemas de salud. Agrupaciones civiles en varios países afirman que lo mismo debería ocurrir respecto al metilfenidato en los casos de TDAH, cuando la farmacoterapia está indicada.

Acceso al tratamiento farmacológico

El tratamiento del TDAH no es exclusivamente farmacológico, y alcanza sus mejores resultados cuando se implementan esquemas multidisciplinarios con participación de psicólogos, pedagogos, docentes, etc. Sin embargo, se ha establecido que la medicación cumple un rol esencial en la mayoría de los casos. De acuerdo con la evidencia disponible, el éxito terapéutico en el TDAH tiene relación directa con la farmacoterapia.

El tratamiento farmacológico trae consecuencias palpables, no solo a corto plazo para la calidad de vida de los afectados, sino además a largo plazo, porque se estima que un acceso generalizado al mismo, por parte del conjunto de la población con este diagnóstico, se vincularía con un ahorro significativo en las erogaciones del sistema de salud pública. [4] Los costos que sobre este imputa con los años un paciente con TDAH, sin acceso a su medicación, se deben a: 1) la alta tasa de comorbilidad de este trastorno, que deriva en otras psicopatologías inhabilitantes (depresión mayor, trastornos de ansiedad); 2) tendencia a comportamientos antisociales y conducta criminal:[80]​[81]​ la mitad de los varones tienen problemas con la ley y muchos terminan presos cuando alcanzan la adolescencia tardía; 3) mayor probabilidad de accidentes automovilísticos: en estudios de seguimiento, los sujetos con TDAH no tratados tuvieron el triple de multas por exceso de velocidad y el doble de accidentes de tráfico;[82]​ 4) alto riesgo de conductas adictivas y, en particular, abuso de sustancias: tasa cinco veces mayor que la población general.

Varios especialistas en la materia (Timothy Willens, Jefferson Prince, Joseph Biederman, Thomas E. Brown, Rusell A. Barkley: ver bibliografía y enlaces externos) destacan, basándose en estos datos, la importancia farmacoeconómica de que los Estados faciliten el acceso a la medicación, y promuevan así la continuidad en los tratamientos, en particular en las familias de menos recursos. Sin embargo, no hay pleno consenso al respecto en la arena política, y tales iniciativas aún son objeto de controversia.

Evidencia de eficacia y seguridad

El mercado para el metilfenidato ha crecido vertiginosamente, sobre todo a partir de la década de los noventa. Este hecho, sumado a la cobertura sensacionalista de medios de comunicación masivos, ha asociado al MFD una cantidad de mitos. Uno de ellos consiste en la idea de que el TDAH es un desorden sobrediagnosticado. Los datos revelan que, mientras la prevalencia del TDAH en la población general se estima en un cinco por ciento, el número de niños en EE. UU. tomando Ritalina oscila entre un uno y un dos por ciento.

La proliferación del MFD puede relacionarse con un mayor conocimiento del TDAH, que ha permitido a muchas personas con este trastorno ser correctamente diagnosticadas y tratadas. Para estos individuos, el abordaje farmacológico suele traer cambios apreciables. Sin embargo, este fenómeno puso en evidencia una vulnerabilidad en el sistema de farmacovigilancia: el desvío del medicamento no pudo ser contenido. Socialmente se percibieron conductas de abuso y adicción por parte de personas que llegaron al MFD con motivaciones diferentes a las terapéuticas. Por fuera de esa problemática, la evidencia disponible avala la eficacia y seguridad del uso terapéutico del MFD.

Nuevas formulaciones

Mientras tanto, como resultado de proyectos de investigación (básica y aplicada) se desarrollaron nuevas formulaciones. En noviembre del 2001, Novartis anunció la aprobación, por parte de la Food and Drug Administration (FDA), de una forma farmacéutica a base de uno de los enantiómeros de MFD. Se trata del dexmetilfenidato, isómero óptico dextrógiro (farmacológicamente el más activo) del treo-metilfenidato. Aquel es aislado mediante técnicas de difracción de rayos X aplicadas a estereoisomería óptica. El dexmetilfenidato es dos veces más potente que la Ritalina en términos de dosis terapéuticamente activas; se le dio el nombre de Focalin. Otras características del Focalin son una semivida algo más larga, y una incidencia de efectos secundarios igual o levemente menor que el MFD racémico. Más recientemente, en junio de 2005, se aprobó la primera fórmula de dexmetilfenidato de liberación prolongada (Focalin XR) para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos.[83]​

Por otra parte, concluyó la fase III de ensayos clínicos para el primer parche transdérmico de MFD. En abril de 2006, la FDA anunció la aprobación Daytrana (marca comercial del dispositivo) para el tratamiento del TDAH. Este sistema libera la droga directamente al torrente sanguíneo, y apunta a conseguir una mayor biodisponibilidad con concentraciones plasmáticas más estables. Se administra una sola vez al día, y se presenta en dosis de 10, 15, 20 o 30 mg.[84]​

Véase también

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  79. El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificación internacional del funcionamento, de la discapacidad y de la salud (en inglés: International classification of functioning, disability and health), esta última, auspiciada y publicada también por la OMS, y adoptada a nivel mundial.
  80. Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services: "Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)". Consultado en agosto de 2007.
  81. National Institute of Mental Health, National Institutes of Health: Attention deficit hyperactivity disorder. Publicación NIH n.o 3572. Consultado en junio de 2007.
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  83. Novartis Pharmaceuticals: «Focalin XR(TM) approved for treatment of ADHD in adults, adolescents and children.» Medical News Today, 13 de junio de 2005. Disponible en línea Consultado en octubre de 2007.
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Bibliografía

Referencias generales

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Notas

Lecturas adicionales

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  • Kandel, Eric; Jessell, Thomas; Schwartz, James. Neurociencia y conducta. Madrid: Pearson Alhambra, 1996. ISBN 978-84-89660-05-2
  • Kupfer, David; First, Michael; Regier, Darrel: Agenda de investigación para el DSM-V. Barcelona: Masson, 2004. ISBN 84-458-1295-5
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  • Efectos del MFD en el EEG de varones con TDAH en pruebas de rendimiento continuo.
  • Pediatrics.aappublications.org Comparación entre Ritalin y Adderall: eficacia y progreso en el tiempo en niños.
  • Jabfp.org MFD de liberación controlada mejora atención en adolescentes cuando conducen en ruta.
  • MFD en pacientes pediátricos
  • Efectos del MFD sobre el rendimiento en un simulador de manejo vehicular
  • Focalin XR (dexmetilfenidato): NDA n.o 021802.

Enlaces externos

Divulgación científica
  • En MedlinePlus hay más información sobre metilfenidato
  • En Medline hay más información sobre metilfenidato (en inglés)
  • TDAH: a largo plazo medicinas no son más efectivas que la psicoterapia y pueden atrofiar el crecimiento, dice un estudio
  • TDAH en adultos sin farmacoterapia y costos por ingresos no percibidos
  • El MFD ayuda a adolescentes con TDAH a conducir de manera segura
  • Guía para padres: hablando claro sobre el MFD
  • MFD como tratamiento para adultos con TDAH
  • EurekAlert! Resultados preliminares del sistema transdérmico de metilfenidato.
  • ClinicalTrials.gov Ensayos clínicos involucrando esta sustancia que se encuentran actualmente en desarrollo. (En inglés.)
  • Una crítica en perspectiva de Running from Ritalin. Por Malcolm Gladdwell. (En inglés.)
Material gráfico
  • Ritalin parenteral tras la anestesia con barbitúricos.
  • Antiguo aviso publicitario (1962) Ritalin en la Disfunción Cerebral Mínima.
  •   Datos: Q422112
  •   Multimedia: Methylphenidate

Septiembre 06, 2021
metilfenidato, metilfenidato, también, abreviado, como, medicamento, psicoestimulante, aprobado, para, tratamiento, trastorno, déficit, atención, hiperactividad, síndrome, taquicardia, ortostática, postural, narcolepsia, también, podría, prescrito, para, casos. El metilfenidato tambien abreviado como MFD es un medicamento psicoestimulante aprobado para el tratamiento del trastorno por deficit de atencion con hiperactividad el sindrome de taquicardia ortostatica postural y la narcolepsia Tambien podria ser prescrito para casos de fatiga y depresion resistentes a tratamientos Una revision sistematica Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede estar relacionado con un numero de efectos adversos graves y producir una gran cantidad de efectos adversos no graves sin embargo la certeza de la evidencia no permite estimar exactamente el nivel de riesgo de estos efectos 1 MetilfenidatoNombre IUPAC sistematico2 fenil 2 piperidin 2 il etanoato de metiloIdentificadoresNumero CAS113 45 1Codigo ATCN06BA04PubChem4158DrugBankDB00422ChemSpider4015UNII207ZZ9QZ49KEGGD04999ChEBI6887Datos quimicosFormulaC14H19NO2 Peso mol 233 31 g molSMILESO C OC C c1ccccc1 C2NCCCC2InChIInChI 1S C14H19NO2 c1 17 14 16 13 11 7 3 2 4 8 11 12 9 5 6 10 15 12 h2 4 7 8 12 13 15H 5 6 9 10H2 1H3Key DUGOZIWVEXMGBE UHFFFAOYSA NDatos fisicosP de fusion214 C 417 F FarmacocineticaBiodisponibilidad11 52 Union proteica30 MetabolismoHepatico 80 Vida media2 4 horasExcrecionOrinaDatos clinicosNombre comercialConcerta Aradix Methylin Ritalin Ritalina Ritrocel Rubifen Equasym Medicebran Medikinet TradeaInf de LicenciaFDA enlaceCat embarazoNo hay estudios en humanos El farmaco solo debe utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto Queda a criterio del medico tratante EUA Estado legalS8 AU Lista III CA Grupo II MEX POM UK Lista II EUA Vias de adm Via oral y transdermica Aviso medico editar datos en Wikidata El MFD pertenece el grupo de compuestos derivados de la piperidina Incrementa los niveles de dopamina y norepinefrina en el cerebro por la inhibicion de recaptacion de los respectivos transportadores de monoaminas El MFD posee similitudes estructurales a la anfetamina y sus efectos estimulantes son parecidos pero su mecanismo de actuacion difiere 2 3 4 A pesar de estas diferencias se le incluye erroneamente entre aquellas 5 6 7 8 Indice 1 Historia 1 1 Indicaciones originales 1 2 Control internacional 1 3 Situacion actual 2 Criticas 3 Industria farmaceutica 4 Propiedades clinicas 4 1 Indicaciones 4 1 1 Otros usos medicos 4 2 Mecanismo de accion 4 2 1 Accion neuromoduladora 4 2 2 Efectos conductuales 5 Perfil farmacologico 5 1 Quimica 5 2 Farmacocinetica 5 3 Farmacoterapia 5 3 1 Efectos secundarios 6 Cuestiones sociales implicadas 6 1 Desvio del medicamento 6 2 TDAH y adicciones 6 3 Consideraciones farmacoeconomicas 6 3 1 Impacto social del TDAH 6 3 2 Acceso al tratamiento farmacologico 6 4 Evidencia de eficacia y seguridad 7 Nuevas formulaciones 8 Vease tambien 9 Referencias 10 Bibliografia 10 1 Referencias generales 10 2 Notas 10 3 Lecturas adicionales 11 Enlaces externosHistoria EditarEl uso de estimulantes para el tratamiento sintomatico de la narcolepsia se remonta a los anos treinta cuando comenzaron a indicarse efedrina y anfetamina 9 Poco despues en 1937 se llevo a cabo el primer estudio clinico del que se tenga registro avalando la eficacia de un estimulante para el tratamiento del sindrome hiperactivo Por entonces Charles Bradley dirigio en Providence Rhode Island un ensayo en que se administro anfetamina benzedrina a un grupo de ninos hiperactivos 10 Las conclusiones del reporte fueron entusiastas se habian observado progresos significativos 11 Anos mas tarde en 1944 se sintetizo por primera vez el metilfenidato mientras transcurrian los ultimos meses de la Segunda Guerra Mundial Durante la contienda se habia experimentado con innumerables variantes quimicas de la anfetamina en la busqueda de moleculas con propiedades analogas pero efectos adversos menos severos En 1954 12 el nuevo compuesto fue patentado La accion del metilfenidato sobre el organismo humano revelo con respecto a los farmacos de su clase conocidos hasta el momento menos efectos colaterales neurovegetativos sobre todo vasopresores y broncodilatadores Reacciones adversas como la supresion del apetito y el insomnio se mostraron menos frecuentes o mejor toleradas El MFD existe desde la decada de 1950 Sin embargo cobro especial notoriedad a partir de los anos noventa Esto se debio a la difusion del diagnostico de trastorno por deficit de atencion con hiperactividad TDAH 13 en ninos y adultos fenomeno unido a la prescripcion del MFD farmaco de eleccion para este tratamiento En 2013 se consumieron unos 2400 millones de dosis en todo el mundo 14 y la JIFE estima que Estados Unidos es responsable del 80 del consumo global 14 Tanto el diagnostico como el farmaco han sido objetados desde diferentes perspectivas la amplia documentacion sobre sus efectos negativos tanto a nivel fisico como psicologico tales como el desarrollo de comportamientos obsesivo compulsivo depresion y perdida de sociabilidad han sido estudiados por cientificos criticos de la medicalizacion con estimulantes Sin embargo quienes aprueban el uso terapeutico del MFD atribuyen tal rechazo a un panico moral 15 del publico no especializado ante el concepto de tratamiento medicamentoso en ninos o bien a creencias muchas veces infundadas respecto de sus consecuencias 16 La tematica ocupo a los medios de comunicacion masiva interviniendo figuras del psicoanalisis y de la antipsiquiatria 17 18 Las criticas al TDAH y al metilfenidato devienen a menudo de un rechazo al concepto general de disfuncion neurobiologica y a los supuestos neuroquimicos que subyacen a las practicas de la psiquiatria contemporanea En 1998 un panel de expertos designado por los National Institutes of Health NIH de los Estados Unidos redacto un consenso procurando legitimar la entidad clinica de este trastorno y la necesidad de tratar el mismo 19 Hallazgos recientes en neurociencias por ejemplo los provistos por neuroimagenes parecen ratificar el arraigo organico del sindrome habiendose identificado patrones especificos de expresion fisiologica Por ultimo estudios en materia de herencia biologica han revelado una fuerte asociacion de este con determinados genes 20 Indicaciones originales Editar La compania farmaceutica CIBA precursora de Novartis lanzo el producto al mercado en 1955 con el nombre de Ritalin Desde sus comienzos fue utilizada para una serie de indicaciones No tardarian en llegar los primeros reportes acerca de su utilidad en el tratamiento de la narcolepsia 21 El Physician s Desk Reference de 1957 afirmaba ademas que estaba indicado en fatiga cronica y estados letargicos y depresivos incluyendo aquellos asociados con agentes tranquilizantes y otras drogas conducta senil perturbada psiconeurosis y psicosis asociadas con depresion 22 A comienzos de los anos 1960 se popularizo el uso del MFD para tratar a ninos con TDAH sindrome conocido en ese momento como hiperactividad o disfuncion cerebral minima DCM Por esos anos la Ritalina tambien lograba creciente renombre a causa de menciones periodisticas sobre su uso corriente entre celebridades del mundo de la politica 23 y de la ciencia como el astronauta Buzz Aldrin y el matematico Paul Erdos 24 Control internacional Editar En 1971 la Convencion Internacional de Sustancias Psicotropicas incluyo al MFD en la Lista II 25 Los Estados monitorizan la ruta de este medicamento que se expende con receta oficial Con posterioridad al Convenio mencionado hubo casos aislados de paises en que se prohibio la circulacion de MFD Belice 1989 Nigeria 1986 Senegal 1980 Tailandia 1991 Togo 1993 Turquia 1981 Yemen 1980 En otros se lo retiro temporalmente del mercado como sucedio en Italia donde se reintrodujo en el 2003 Sin embargo en ningun caso esas regulaciones se ampararon en cuestionamientos sobre la eficacia o la seguridad del farmaco Situacion actual Editar El MFD es la medicacion mas comunmente prescrita para tratar el TDAH en todo el mundo De acuerdo a estimaciones mas del 75 de las recetas de MFD son extendidas a ninos siendo aquel trastorno unas cuatro veces mas frecuente entre los varones que entre las ninas La produccion y prescripcion del MFD crecio significativamente en los anos noventa especialmente en los Estados Unidos en la medida en que el diagnostico de TDAH paso a ser mejor comprendido y aceptado mas generalizadamente dentro de las comunidades medica y de salud mental Criticas EditarAlgunos de los detractores mas conocidos son Peter Breggin Thomas Armstrong Fred Baughman y el periodista Thom Hartmann famoso por su teoria del granjero y el cazador para caracterizar el TDAH Estos sostienen que las caracteristicas neurobiologicas observadas no son necesariamente de origen patologico y manifiestan preocupacion por los cambios en el comportamiento asociados al uso de estimulantes En 2005 se habia reintroducido el tema en algunos medios de difusion por causa de un estudio en pequena escala que sugeria una asociacion del MFD con alteraciones cromosomicas las cuales han sido asociadas a efectos genotoxicos 26 No obstante se trataba de un estudio preliminar cuyos resultados se vieron contrariados por evidencia diversa 27 y que actualmente se considera refutado 28 29 En 1998 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos organizo una Conferencia de Consenso sobre el diagnostico y tratamiento del TDAH y el uso de metilfenidato y otros estimulantes para su tratamiento La conferencia en que participaron relevantes especialistas en el tema se llevo a cabo entre los dias 16 y 18 de noviembre en el Natcher Conference Center en Bethesda Maryland La conclusion de la Conferencia fue que no se logro consenso sobre los beneficios terapeuticos del uso de estimulantes para el TDAH no se logro consenso sobre sus eventuales beneficios sobre la concentracion y el rendimiento academico Los tratamientos estimulantes no normalizan toda la gama de problemas de conducta y los ninos en tratamiento aun manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los ninos normales De particular interes son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la mejoria en los sintomas centrales hay poca mejora en el rendimiento academico o las habilidades sociales El panorama es aun mas desolador en cuanto al estatus de la enfermedad sobre la cual se concluye que no hay informacion que nos permita concluir que el TDAH corresponde a un mal funcionamiento cerebral Finalmente despues de anos de experiencia e investigacion clinica sobre el TDAH nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulacion Una revision sistematica Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos daninos no graves en ninos y adolescentes con TDAH 1 Industria farmaceutica EditarSe estima que el valor bruto de la produccion anual de MFD en 2005 habria multiplicado al menos por diecisiete el correspondiente a 1990 de acuerdo a las cifras previstas para ese ano en curso en EE UU pasando en ese periodo de menos de dos toneladas 30 a mas de 30 31 El MFD es en la actualidad el psicotropico bajo fiscalizacion internacional con mayor distribucion en el circuito legal Se ha convertido en una de las manufacturas mas rentables para el complejo industrial farmaceutico Los ingresos derivados del mercado de drogas para el TDAH incluyendo al MFD y sus competidoras alcanzan solo en EE UU valores superiores a los 3100 millones de dolares 32 Notese que el producto interior bruto PIB anual de unos 50 paises estaria por debajo de esas cifras 33 Esta tendencia se esta expandiendo a muchos otros paises siendo Argentina uno de los casos salientes de America Latina No obstante datos estadisticos sugieren que este sindrome se halla subdiagnosticado en todos los paises hispanoparlantes Propiedades clinicas EditarEl MFD se administra generalmente por via oral en forma de comprimidos Los efectos clinicos de la formula de liberacion inmediata se manifiestan unos 30 a 45 minutos despues de ingeridos y se extienden por un maximo de 4 horas Se comercializa bajo las marcas Ritalina Rubifen Methylin y Focalin la ultima contiene solo d treo metilfenidato o dexmetilfenidato en lugar de la usual mezcla racemica de d l treo metilfenidato de las otras presentaciones El MFD se encuentra disponible tambien en formulas de accion extendida liberacion prolongada LP que prescinden de la necesidad de repetir las dosis pudiendo alcanzar una cobertura de ocho horas Ritalina LA a doce horas Concerta Se trata de la misma droga pero con un recubrimiento especial que la libera de manera controlada en el sistema atenuando ademas picos y valles en los niveles plasmaticos de sustancia Indicaciones Editar El MFD esta indicado para el tratamiento en ninos mayores de seis anos y tambien en adultos de Deficit de atencion con o sin hiperactividad TDAH Narcolepsia Hipersomnia primariaOtros usos medicos Editar Sintomas blancos o target Accion terapeutica Indicacion Categoria evidencia Depresion secundaria Psicoanaleptico Pacientes enfermos de edad avanzada 34 incluidos los casos de ACV 35 A 36 Sedacion y dolor Psicoestimulante En el cancer para reducir el sopor inducido por opioides y potenciar la analgesia 37 38 39 B Astenia Antiastenico Cuando la fatiga se asocia con cancer 37 VIH sindrome de fatiga cronica o fibromialgia 40 B Depresion refractaria Psicoanaleptico En pacientes que no responden al antidepresivo solo polifarmacia 41 C Depresion atipica Psicoanaleptico Cuando hay historial de respuesta a psicoestimulantes C Obesidad Anorexigeno En pacientes con intolerancia a otras aminas simpaticomimeticas 42 C Dislexia Nootropico Ninos mayores de 6 anos y adultos C Traumatismo cerebral Nootropico Alivio de las secuelas neurologicas 43 C Disfuncion sexual Psicoestimulante Cuando es causada por el uso de antidepresivos inhibidores de la recaptacion de serotonina C Terror nocturno Psicoestimulante Ninos mayores de 6 anos y adultos 44 C Sincope vasovagal Estimulante del SNC vasoconstrictor periferico En pacientes que no responden o presentan intolerancia a los tratamientos de primera linea 45 CMecanismo de accion Editar La sinapsis permite a las neuronas comunicarse entre si transformando una senal electrica en otra quimica El MFD es un potente inhibidor de la recaptacion de dopamina DA y noradrenalina NA Bloquea la captura de estas catecolaminas por las terminales de las celulas nerviosas impide que sean eliminadas del espacio sinaptico De este modo la DA y la NA extracelulares permanecen activas por mas tiempo aumentando significativamente la densidad de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales El MFD posee potentes efectos agonistas sobre receptores alfa y beta adrenergicos A nivel presinaptico produce liberacion de NA y DA agonista indirecto A nivel postsinaptico actua como agonista directo 46 El MFD eleva el nivel de alerta arousal del sistema nervioso central lo que es mensurable electrofisiologicamente ondas de bajo voltaje Incrementa los mecanismos excitatorios del cerebro a la vez que aumenta aquellos mecanismos responsables de la inhibicion Esto genera una mejor concentracion coordinacion motora y control de los impulsos Accion neuromoduladora Editar Los efectos del MFD en el TDAH se atribuyen a una mejora en la capacidad inhibitoria de circuitos frontosubcorticales mediados por el neurotransmisor dopamina En particular el MFD incrementa la accion reguladora de la corteza frontal y estructuras inferiores a nivel del cerebro anterior basal como el nucleo estriado Hacia la porcion ventral de este ultimo localizado en los ganglios basales de las areas prefrontales del cerebro se encuentra el nucleo accumbens La dopamina actua en el nucleo accumbens limitando la informacion que debe ser procesada permitiendo focalizar la atencion En el TDAH la corteza prefrontal no modularia adecuadamente al locus coeruleus por un deficit de dopamina y noradrenalina Esta falta de inhibicion se manifiesta en un ingreso excesivo de informacion Asi surgen dificultades para seleccionar estimulos pertinentes y aumenta la distraccion 46 La serotonina tambien podria estar implicada pues se relaciona con el control de los impulsos Actividad metabolica cerebral en personas sanas izquierda y con TDAH derecha este sindrome neuroconductual muestra patrones fisiologicos distintivos 47 Este mecanismo pudo verificarse en estudios realizados con PET tomografia por emision de positrones En adultos con TDAH se encontro una disminucion del 8 1 en el metabolismo cerebral de la glucosa en relacion a los controles sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y areas premotoras 47 Estudios recientes del flujo cerebral muestran que durante el tratamiento con MFD se incrementan tanto la actividad en el estriado como las conexiones entre la region orbito frontal y limbica La tomografia por emision de positrones demostro un aumento del metabolismo en las areas orbito frontales bilaterales y en las sensoriomotoras parietales izquierdas despues de una dosis unica de MFD Efectos conductuales Editar El MFD es la droga mas utilizada para tratar el TDAH y la mas estudiada en los ultimos cuarenta anos Se ha comprobado que produce un efecto estabilizador en personas con este trastorno La noradrenalina incidiria sobre los sistemas atencionales posteriores que permiten cambiar la focalizacion de un estimulo a otro La noradrenalina y la dopamina sobre los sistemas atencionales anteriores relacionados con funciones ejecutivas analisis de datos y preparacion o planificacion de la respuesta En los ninos con trastornos por deficit de la atencion disminuye las conductas impulsivas y la inquietud motora y aumenta la actividad cognitiva atencion memoria mejorando su capacidad de concentrarse en tareas repetitivas que demandan esfuerzo mental sostenido y no se asocian a una satisfaccion inmediata En los adultos con TDAH el MFD favorece las funciones ejecutivas relacionadas con el control cognitivo 48 Estas incluyen un conjunto de funciones cerebrales que involucra autorregulacion secuencia y organizacion del comportamiento flexibilidad inhibicion de respuestas y planificacion En la vida cotidiana de estos adultos suelen manifestarse avances significativos en la capacidad de focalizarse en el trabajo y administrar el tiempo organizacion disponer de sus recursos con metas a medio y largo plazo planificacion lograr continuidad en sus proyectos secuencia e interaccionar mas adaptadamente con el entorno flexibilidad Estos cambios en el desempeno afectan contextos vitales para el sujeto como son las areas familiar academica y laboral Perfil farmacologico EditarQuimica Editar Quimica molecular 49 Dexmetilfenidato enantiomero mas activo pKa grupo amino 8 5 50 Numero de enlaces rotables 4Numero de centros quirales 2Numero de aceptores de enlaces de hidrogeno 3Numero de dadores de enlaces de hidrogeno 1Suma de cargas parciales 0 00Suma de cargas formales 0 00Densidad molecular 1 21Area de superficie 232 40Polarizabilidad 9 221 02Momento dipolar 1 43Dipolo X 0 69Dipolo Y 1 03Dipolo Z 0 71Radio de giro 3 43El metilfenidato es un polvo cristalino fino blanco inodoro preparado por sintesis quimica La molecula de metilfenidato posee dos centros de quiralidad por lo tanto existe un total de cuatro diastereoisomeros de esta droga Las primeras formulaciones de MFD que se comercializaron contenian los cuatro enantiomeros Estudios subsecuentes revelaron sin embargo que los isomeros eritro estaban desprovistos de efectos estimulantes significativos sobre el sistema nervioso central 51 A causa de esto las formulaciones actualmente disponibles contienen una mezcla racemica de solo d l treo metilfenidato Como se vera mas adelante la actividad farmacologica se atribuye principalmente al isomero d treo 52 El MFD es una amina simpaticomimetica cuya formula molecular es C14H19NO2 Pertenece al grupo de las fenetilaminas y en particular es un analogo ciclizado de la anfetamina Estructuralmente el MFD anade al modelo un anillo piperidinico que incluye al nitrogeno y al carbono beta El clorhidrato de MFD sal utilizada en la forma farmaceutica es el clorhidrato de metil a fenil 2 piperidinacetato y contiene aproximadamente un 87 de MFD base El peso molecular de aquel es 269 77 Notese diferencia con dato indicado en tabla se debe a que alli se refiere el peso molecular del MFD y aqui el de su sal Las soluciones de clorhidrato de MFD son acidas al tornasol Aquel es libremente soluble en agua y en metanol soluble en alcohol y ligeramente soluble en cloroformo y acetona Su punto de fusion es de 224 226 grados Celsius Se trata de un compuesto estable combustible y quimicamente incompatible con agentes fuertemente oxidantes alcalis barbituricos 1 Vease tambien Estereoquimica Farmacocinetica Editar El MFD es una mezcla racemica 50 50 de enantiomeros d treo y l treo El dexmetilfenidato enantiomero dextrogiro es el responsable del efecto terapeutico del MFD La mezcla racemica despues de ser administrada por via oral pasa por un proceso de clearance estereo selectivo El MFD es rapidamente absorbido en el tracto gastrointestinal Tmax 1 a 2 horas y de forma casi completa Debido al efecto de primer paso la biodisponibilidad sistemica es de alrededor de un 30 La presencia de alimentos en el estomago acelera la velocidad de absorcion pero no la cantidad total absorbida La rapidez con que se absorbe la sustancia desempena un papel importante en la efectividad lo que haria a la preparacion regular la mas conveniente La union a las proteinas es baja Por ser una sustancia alcalina se une a glucoproteinas alfa y lipoproteinas y poco a la albumina 15 Un 85 de la concentracion de la droga cruza la barrera hematoencefalica Las concentraciones plasmaticas maximas son alcanzadas alrededor de dos horas despues de la administracion oral El area bajo la curva de concentracion en plasma AUC y el pico de concentracion Cmax son proporcionales a la dosis La semivida de la sustancia es de tres horas y los efectos clinicos se prolongan entre dos y cuatro horas Esto demanda multiples dosificaciones a lo largo del dia La razon del metabolismo rapido se debe a la debil ligadura a proteinas sanguineas del MFD que impide su distribucion en los depositos de grasa Se excreta principalmente como metabolito en la orina apareciendo pequenas cantidades en las heces El mayor metabolito es el acido ritalinico el cual es farmacologicamente inactivo Menos de un 1 de la droga es eliminada por la orina de forma inalterada Farmacoterapia Editar Nivel de evidencia para la eficacia de estimulantes en ninos 53 54 Indicacion Eficacia a corto plazo Eficacia a largo plazo Seguridad a corto plazo Seguridad a largo plazoTDAH A B A AEl metilfenidato tiene una tasa de respuesta del 80 al igual que la dextroanfetamina 55 La respuesta en los adultos esta relacionada con la dosis La mayoria de los textos recomendaba tradicionalmente una dosis diaria de hasta 60 mg admitiendo que algunos individuos podian necesitar dosis mayores Este limite de 60 mg dia parece ser arbitrario y no esta basado en ensayos clinicos Actualmente estudios en adultos con TDAH sugieren 1 mg kg dia como dosis usual con dosis mas bajas se produce menor respuesta Estudios en ninos han determinado que dosis entre 0 3 y 2 0 mg kg dia mejoran tanto el desempeno academico cognitivo como el conductual El rango de dosis terapeutica es muy amplio considerando que la dosis activa minima del MFD en un adulto por via oral es de 0 1 mg kg en una toma La proporcion que hay entre la dosis activa minima y la dosis letal media margen de seguridad para el MFD es comparativamente la mayor entre los psicoestimulantes conocidos con una dosis letal media LD50 de 367 mg kg via oral contra los 55 mg kg de la anfetamina Se han registrado experiencias clinicas satisfactorias con dosis de MFD de hasta 240 mg diarios 56 57 Regimen de dosificacion para el metilfenidato 58 Grupo etario Indicacion Dosis inicial tipica Dosis diaria maxima usualNinos 6 anos Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad Liberacion inmediata 5 mg dos veces al dia durante o despues de desayuno y almuerzo 60 mgLiberacion prolongada 20 mg una vez al diaAdultos Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad narcolepsia Liberacion inmediata 5 a 20 mg dos a tres veces al dia durante o despues de las comidas 90 mgLiberacion prolongada 20 mg una a tres veces al dia a intervalos de 8 h Depresion secundaria a enfermedad medica Liberacion inmediata 5 a 10 mg dos a tres veces al dia 30 mgUna estrategia de uso creciente para el tratamiento simultaneo del TDAH y trastornos depresivos comorbidos consiste en la asociacion de MFD con fluoxetina 46 Este antidepresivo actuaria en sinergismo con el MFD ya que a diferencia de otros agentes de su familia no produce deterioro cognitivo Estudios recientes demuestran que la fluoxetina incrementa los niveles extracelulares de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal lo que se asocia normalmente con efectos neurotonicos 59 Se postula una potenciacion mutua de esta accion sobre el sistema nervioso central Farmacologia clinicaEfectos secundarios mas frecuentesNerviosismo Insomnio Disminucion del apetitoOtros efectos secundarios habitualesCefalea Dolor abdominal Sequedad de boca Taquicardia Reduccion de pesoContraindicacionesNo administrar en los siguientes casos Hipersensibilidad al MFD Ansiedad tension o agitacion severas Glaucoma Hipertiroidismo Angina de pecho grave Arritmias cardiacas TirotoxicosisInteracciones medicamentosasOtros estimulantes del SNC riesgo de potenciacion mutua Bupropion Inhibidores de la monoaminooxidasa IMAOs riesgo de crisis hipertensiva Otras interacciones menos significativasModafinilo la toma conjunta puede retrasar su absorcion una hora Anticolinergicos Antidepresivos triciclicos desipramina e imipramina probable aumento en sus concentraciones plasmaticas riesgo de efectos cardiovasculares Alcohol puede exacerbar los efectos adversos 60 Farmacos que alcalinizan la orina AntiacidosPrecauciones y advertenciasEvaluar la relacion riesgo beneficio ante Inestabilidad emocional asociada con reacciones de estres agudo Epilepsia se ha sostenido que el MFD podria reducir el umbral convulsivo no se verifico esa presuncion Sindrome de Gilles de Tourette o antecedentes familiares el MFD podria gatillar o bien agravar los sintomas Hipertension arterial 2 3 Psicosis el MFD puede agravar los sintomas Embarazo y lactancia no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto el amamantamiento deberia suspenderse si la madre recibe la drogaSignos de sobredosisAgitacion psicomotriz Confusion Delirio o alucinaciones Euforia psicologia Fiebre Midriasis Sudoracion Hipertension arterial Espasmos musculares VomitosEpifenomenos socialesEl MFD en los noventa EUA 61 Estuvo entre los 10 farmacos mas robados a droguerias Grupos traficantes de drogas lo obtuvieron para revenderlo en el mercado ilicito Fue objeto de abuso en diversos segmentos de la poblacion incluyendo profesionales de la salud jovenes universitarios y adictos comunes Los ingresos en salas de emergencia relacionados con MFD se multiplicaron por cuatro 62 EE UU produjo y consumio 5 veces mas MFD que la suma agregada de todo el resto del mundo La cuota de produccion se multiplico por ocho en ese periodo 30 Naciones Unidas consumo de MFD DDD en millones 63 De acuerdo con la mayoria de los protocolos clinicos un comprimido de 10 mg de MFD monodosis generalmente prescrita al iniciar el tratamiento produce efectos terapeuticos comparables a 10 mg de anfetamina 5 mg de dextroanfetamina Dexedrine Dextrostat y 7 5 mg de Adderall un preparado a base de sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina El Adderall es en la actualidad tratamiento de primera linea junto al MFD tanto para el TDAH como para la narcolepsia en ninos y adultos El MFD es mas activo sobre las funciones intelectuales que sobre las motoras mientras que las anfetaminas producen una estimulacion mas generalizada lo que se traduce en una mayor intensidad de efectos secundarios como insomnio supresion del apetito y activacion cardiorrespiratoria Sin embargo estos efectos distintivos en algunos casos resultan funcionales a la terapeutica La palabra anfetamina se asocia culturalmente con mayor riesgo de abuso por lo que en muchos paises se instituyeron esquemas farmacologicos que la excluyen deliberadamente sustituyendola por el MFD Efectos secundarios Editar El MFD es en general bien tolerado Los efectos adversos se observan normalmente al inicio del tratamiento y suelen ser transitorios ver recuadros Los mas frecuentes pueden controlarse reduciendo la dosis u omitiendo la misma en la tarde o noche de ser necesario por ejemplo despues de las 18 00 En caso de dolor abdominal puede aliviarse tomando los comprimidos junto con los alimentos Si el efecto de la droga desaparece al anochecer se suele suministrar una dosis nocturna pequena para resolver sintomas recurrentes tales como conductas alteradas o incapacidad para dormir Se han encontrado cambios menores en la presion sanguinea y ritmo cardiaco en pacientes bajo tratamiento aunque raramente tienen relevancia clinica 64 65 Estudios contra placebo indican que los efectos secundarios son escasos y leves 66 Tradicionalmente se ha creido que el MFD puede inducir tics nerviosos en la actualidad se considera que ese riesgo es minimo 67 El MFD puede asociarse con una ligera desaceleracion del crecimiento Sin embargo la evidencia indica que una altura normal se recupera en la adolescencia Recientemente se ha desestimado el vinculo de la sustancia con una accion supresora sobre la secrecion de hormona de crecimiento y de prolactina tal como habia sido postulado Los efectos de la sustancia a largo plazo 24 meses han sido evaluados en humanos estudios abiertos con metodologia idonea 68 sin reportes de efectos adversos imprevistos o alteraciones clinicamente significativas en signos vitales y pruebas de laboratorio Asimismo se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo y se han examinado datos epidemiologicos asociados al uso cronico de MFD desde la ninez hasta la edad adulta 69 Cuestiones sociales implicadas EditarDesvio del medicamento Editar La accion del MFD sobre el sistema nervioso central resulta particularmente eficaz en la terapeutica del TDAH en la medida en que hace blanco en deficits neuroquimicos comunes a las personas con este trastorno Sin embargo individuos que no tienen TDAH pueden obtener de la droga efectos reforzadores vinculados con alteraciones del humor la percepcion el pensamiento y sensaciones de tipo euforizante En estos casos en que hay desvio de la droga el MFD se puede asociar a conductas adictivas Ya en los anos setenta se habia establecido que con frecuencia abusadores de droga experimentados no podian distinguir los efectos de la cocaina y del metilfenidato 70 Recientemente se realizo un estudio comparando los mecanismos de accion de ambos compuestos Los dos ejercen sus efectos inhibiendo la recaptacion de la dopamina El incremento en los niveles extracelulares de este neurotransmisor en el eje mesolimbico cortical del cerebro activa una via neuronal vinculada con la recompensa A dosis terapeuticas el MFD bloqueo el 78 5 de las moleculas transportadoras de dopamina por encima de la tasa registrada para la cocaina Se concluyo La evidencia claramente muestra que la nocion de que la Ritalina es un estimulante poco potente es completamente incorrecta 71 Sin embargo ese mismo estudio revelo que el potencial de abuso de la cocaina se explica mejor por el hecho de que esta droga al ser inhalada se liga a los receptores con gran rapidez actuando en apenas segundos lo que se asocia a una induccion drastica y subita de los efectos psicotropicos El MFD en cambio se une a esos mismos receptores con mayor potencia pero de manera gradual y progresiva produciendo cambios paulatinos Por otra parte la cocaina abandona el sistema unas seis a ocho veces mas rapidamente que el MFD lo que se vincula con sindromes carenciales Los efectos reforzadores en los casos de abuso de estimulantes se asocian con mejoria del animo sensacion de aumento de la energia fisica de la capacidad mental y del estado de alerta supresion del apetito la fatiga y el sueno aumento de atencion enfoque locuacidad y euforia Los adictos pulverizan los comprimidos para poder inhalar el contenido Algunos los disuelven en agua inyectandose la mezcla por via intravenosa lo que puede ocasionar complicaciones adicionales debido a que algunos excipientes insolubles presentes en los comprimidos podrian obstruir los vasos sanguineos mas estrechos La adiccion a los estimulantes parece ocurrir cuando se producen aumentos considerables y bruscos de los niveles de dopamina extracelular en el cerebro y estos se vinculan con las vias de administracion intravenosa e intranasal En estos casos cuando hay abuso el MFD seria tambien mas potente que la anfetamina 72 El efecto terapeutico por el contrario se logra con incrementos graduales y progresivos de dopamina similares a la produccion natural del cerebro como los que produce el MFD si se administra por via oral De esta manera el riesgo de adiccion es relativamente bajo 73 TDAH y adicciones Editar La prevalencia de abuso de sustancias en el TDAH es significativamente mas alta que en la poblacion general Sin embargo hasta la fecha no se ha comprobado drogodependencia en ninos ni adolescentes que recibieron anfetaminas o metilfenidato como forma de tratamiento cita requerida Actualmente se ha establecido que el tratamiento del TDAH con estimulantes ejerce un efecto protector contra las adicciones 74 75 En un estudio donde se comparan los indices de abuso de droga en tres grupos adolescentes con TDAH no medicados pacientes con TDAH medicados y un grupo control puede observarse que los que nunca recibieron medicacion tienen un 30 de incidencia de abuso de sustancias mientras que la incidencia en los TDAH medicados es practicamente igual que la del grupo control 76 Tambien se evaluo la eficacia del MFD en pacientes adultos con TDAH que ya presentaban dependencia y abuso de drogas En estos casos ademas de una mejora sintomatica del TDAH se reportaron progresos en el tratamiento del trastorno adictivo comorbido 77 78 Consideraciones farmacoeconomicas Editar Impacto social del TDAH Editar Tradicionalmente la prevalencia del TDAH se estimaba entre un 3 y un 5 de la poblacion general aunque en la actualidad se considera que puede oscilar entre un 7 y un 9 Se trata de una patologia reconocida por la Organizacion Mundial de la Salud 79 como un 1 trastorno funcional neuroconductual 2 que requiere tratamiento prolongado en el tiempo cronico y 3 que presenta una alta tasa de frecuencia en la poblacion general prevalente Por lo general las patologias con tales caracteristicas suelen ser objeto de politicas publicas activas los Estados facilitan los medios para que el tratamiento farmacologico pueda cumplirse reduciendo a largo plazo los gastos de los sistemas de salud Agrupaciones civiles en varios paises afirman que lo mismo deberia ocurrir respecto al metilfenidato en los casos de TDAH cuando la farmacoterapia esta indicada Acceso al tratamiento farmacologico Editar El tratamiento del TDAH no es exclusivamente farmacologico y alcanza sus mejores resultados cuando se implementan esquemas multidisciplinarios con participacion de psicologos pedagogos docentes etc Sin embargo se ha establecido que la medicacion cumple un rol esencial en la mayoria de los casos De acuerdo con la evidencia disponible el exito terapeutico en el TDAH tiene relacion directa con la farmacoterapia El tratamiento farmacologico trae consecuencias palpables no solo a corto plazo para la calidad de vida de los afectados sino ademas a largo plazo porque se estima que un acceso generalizado al mismo por parte del conjunto de la poblacion con este diagnostico se vincularia con un ahorro significativo en las erogaciones del sistema de salud publica 4 Los costos que sobre este imputa con los anos un paciente con TDAH sin acceso a su medicacion se deben a 1 la alta tasa de comorbilidad de este trastorno que deriva en otras psicopatologias inhabilitantes depresion mayor trastornos de ansiedad 2 tendencia a comportamientos antisociales y conducta criminal 80 81 la mitad de los varones tienen problemas con la ley y muchos terminan presos cuando alcanzan la adolescencia tardia 3 mayor probabilidad de accidentes automovilisticos en estudios de seguimiento los sujetos con TDAH no tratados tuvieron el triple de multas por exceso de velocidad y el doble de accidentes de trafico 82 4 alto riesgo de conductas adictivas y en particular abuso de sustancias tasa cinco veces mayor que la poblacion general Varios especialistas en la materia Timothy Willens Jefferson Prince Joseph Biederman Thomas E Brown Rusell A Barkley ver bibliografia y enlaces externos destacan basandose en estos datos la importancia farmacoeconomica de que los Estados faciliten el acceso a la medicacion y promuevan asi la continuidad en los tratamientos en particular en las familias de menos recursos Sin embargo no hay pleno consenso al respecto en la arena politica y tales iniciativas aun son objeto de controversia Evidencia de eficacia y seguridad Editar El mercado para el metilfenidato ha crecido vertiginosamente sobre todo a partir de la decada de los noventa Este hecho sumado a la cobertura sensacionalista de medios de comunicacion masivos ha asociado al MFD una cantidad de mitos Uno de ellos consiste en la idea de que el TDAH es un desorden sobrediagnosticado Los datos revelan que mientras la prevalencia del TDAH en la poblacion general se estima en un cinco por ciento el numero de ninos en EE UU tomando Ritalina oscila entre un uno y un dos por ciento La proliferacion del MFD puede relacionarse con un mayor conocimiento del TDAH que ha permitido a muchas personas con este trastorno ser correctamente diagnosticadas y tratadas Para estos individuos el abordaje farmacologico suele traer cambios apreciables Sin embargo este fenomeno puso en evidencia una vulnerabilidad en el sistema de farmacovigilancia el desvio del medicamento no pudo ser contenido Socialmente se percibieron conductas de abuso y adiccion por parte de personas que llegaron al MFD con motivaciones diferentes a las terapeuticas Por fuera de esa problematica la evidencia disponible avala la eficacia y seguridad del uso terapeutico del MFD Nuevas formulaciones EditarMientras tanto como resultado de proyectos de investigacion basica y aplicada se desarrollaron nuevas formulaciones En noviembre del 2001 Novartis anuncio la aprobacion por parte de la Food and Drug Administration FDA de una forma farmaceutica a base de uno de los enantiomeros de MFD Se trata del dexmetilfenidato isomero optico dextrogiro farmacologicamente el mas activo del treo metilfenidato Aquel es aislado mediante tecnicas de difraccion de rayos X aplicadas a estereoisomeria optica El dexmetilfenidato es dos veces mas potente que la Ritalina en terminos de dosis terapeuticamente activas se le dio el nombre de Focalin Otras caracteristicas del Focalin son una semivida algo mas larga y una incidencia de efectos secundarios igual o levemente menor que el MFD racemico Mas recientemente en junio de 2005 se aprobo la primera formula de dexmetilfenidato de liberacion prolongada Focalin XR para el tratamiento del TDAH en ninos adolescentes y adultos 83 Por otra parte concluyo la fase III de ensayos clinicos para el primer parche transdermico de MFD En abril de 2006 la FDA anuncio la aprobacion Daytrana marca comercial del dispositivo para el tratamiento del TDAH Este sistema libera la droga directamente al torrente sanguineo y apunta a conseguir una mayor biodisponibilidad con concentraciones plasmaticas mas estables Se administra una sola vez al dia y se presenta en dosis de 10 15 20 o 30 mg 84 Vease tambien EditarAnfetamina y dextroanfetamina Atomoxetina Dextrometanfetamina Modafinilo y armodafinilo Pemolina Bupropion Neurociencia Genoma humano y farmacogenomica Narcolepsia Potencial de accion y sinapsis Estimulantes y funciones ejecutivas Industria farmaceutica y medicamento genericoReferencias Editar a b Storebo OJ Pedersen N Ramstad E Kielsholm ML Nielsen SS Krogh HB Moreira Maia CR Magnusson FL Holmskov M Gerner T Skoog M Rosendal S Groth C Gillies D Buch Rasmussen K Gauci D Zwi M Kirubakaran R Hakonsen SJ Aagaard L Simonsen E Gluud C 9 de mayo de 2018 Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder ADHD in children and adolescents assessment of adverse events in non randomised studies Cochrane Database Syst Rev Revision Sistematica PMID 29744873 doi 10 1002 14651858 CD012069 pub2 Ritalin amp Cocaine The Connection and the Controversy Archivado el 21 de enero de 2013 en Wayback Machine Learn genetics utah edu Consultado el 16 de octubre de 2011 Mary Ann Boyd 2005 Psychiatric nursing 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transdermico de metilfenidato ClinicalTrials gov Ensayos clinicos involucrando esta sustancia que se encuentran actualmente en desarrollo En ingles Documento pdf Una critica en perspectiva de Running from Ritalin Por Malcolm Gladdwell En ingles Material graficoAntiguo aviso publicitario 1958 Ritalin parenteral tras la anestesia con barbituricos Antiguo aviso publicitario 1962 Ritalin en la Disfuncion Cerebral Minima Datos Q422112 Multimedia MethylphenidateObtenido de https es wikipedia org w index php title Metilfenidato amp oldid 138005432, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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