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Hallux

Agosto 04, 2021

El hallux, mayormente conocido como dedo gordo o grueso del pie, o gran artejo u ortejo,[2]​[3]​[4]​ es considerado el primer dedo del pie en cuanto a orden. Es el correspondiente al dedo pulgar, pollex o pólice en los miembros superiores. Posee, a diferencia de los otros dedos, dos falanges en lugar de tres. El ser humano es el único primate en el que el hallux está alineado en paralelo con el resto de dedos, siendo este un factor clave para la locomoción bípeda. Por ello, no es extraño que las malformaciones, infecciones y otras patologías de este dedo, como los juanetes, produzcan un gran impacto para la calidad de vida del paciente y requieran de cirugía correctora. El dedo gordo también es un objeto de atracción y prácticas sexuales para algunos individuos.

Dedos gordos en la escultura
Los pies del David de Miguel Ángel, en los que se destacan ambos dedos gordos. En el pie derecho se observa tensión en el tendón del músculo extensor largo del dedo gordo, porque el dedo se encuentra parcialmente en dorsiflexión. El izquierdo, al contrario, está ligeramente en flexión. Este último está al lado del dedo que fue dañado en 1991 por un visitante llamado Piero Cannata.[1]​ Da la impresión de que estos detalles constituyen un estudio anatómico intencionado por parte del artista, que alterna estados relajados y tensos en toda la obra.
La misma disposición anatómica en la obra «Adán» de Auguste Rodin, quien siempre reconoció la influencia de Miguel Ángel.

En anatomía comparada de tetrápodos, hallux es el término latino que designa al dedo más interno o medial del pie. La identidad de estos dedos y su diferencia con los dedos de los miembros superiores pudieron surgir en la evolución simultáneamente con la aparición del quiridio en los vertebrados, probablemente en primer lugar en los peces ripidistios y rizodóntidos. En las aves está opuesto al resto de dedos del pie, para permitirles sujetarse firmemente a las ramas de los árboles cuando se posan en ellas.

Morfología y antropometría

 
Caso extremo de pie griego o dedo de Morton. Obsérvese cómo el segundo dedo del pie tiene una longitud mayor que el dedo gordo.

El dedo gordo es el primer dedo y el más interno del pie, aunque existen variaciones de la fórmula digital. En el pie normal o «pie egipcio» (69% de la población) es de mayor longitud y grosor que los demás. Se denomina «pie griego» a aquel en el que el dedo segundo es de mayor longitud que el dedo gordo (10–22% de la población) y pie cuadrado o «polinesio», a aquel en el que los primeros tres dedos son iguales (9% de la población). Aparece representado en los cuadros de Paul Gauguin.[5]​[6]​[7]​ Durante la marcha, la base del dedo gordo del pie es una zona de apoyo importante, motivo por el cual la piel de la región plantar del dedo gordo es muy gruesa y dura en la zona de apoyo, con tejido subcutáneo rico en células adiposas que actúan de acolchado, además de irrigación sanguínea y terminaciones nerviosas.[8]​[9]​ El pie griego ha sido idealizado en la escultura, especialmente en el periodo helenístico y bajo la Dinastía Ptolemaica.[10]​ En antropometría la fórmula digital es importante, puesto que la longitud del pie se mide desde el punto más distal del dedo más largo (acropodion), hasta el punto más prominente del talón (pternion).[11]​

Los patrones de los dermatoglifos en los dedos del pie son similares en su forma a los dedos de la mano.[12]​

Esqueleto, articulaciones y ligamentos

 
Radiografía de un pie derecho en vista dorsal que muestra los huesos del dedo gordo. El ligamento de Lisfranc está situado en la marca roja de la esquina superior izquierda, y el borde inferior del dedo se destaca con una línea verde.
 
Vista plantar del esqueleto del dedo gordo. Nótese la posición de los huesos sesamoideos.

Anatómicamente forma parte de una cadena osteo-articular de tres piezas que prolonga el arco medial del pie partiendo de la primera cuña, el llamado «primer radio plantar». Sus componentes óseos parten del primer metatarsiano, y cuenta con solo dos falanges—siendo la falange media o segunda falange la que está ausente—[13]​ unidas mediante una articulación en pivote o trocoide, en tanto que el resto de dedos cuentan con tres. En la conexión metatarsiano-falange se encuentra el sistema glenosesamoideo, del que no disponen el resto de los dedos, y que está formado por dos huesos sesamoideos, que actúan a modo de polea (mecanismo sesamoideo) ayudando a los tendones de los músculos del dedo gordo en su función.[14]​ El sistema está formado por el cartílago glenoideo, que amplía la cavidad articular de la falange, y los dos huesos sesamoideos unidos por el ligamento intersesamoideo.[15]​

También encontramos el ligamento de Lisfranc entre la base de la primera cuña y la cara interna de la base del segundo metatarsiano. Todos los dedos del pie poseen ligamentos intermetatarsianos que unen sus bases, salvo el dedo gordo con el segundo, el cual solo está unido a la cuña. Esto permite individualizar los desplazamientos, que en el resto de los dedos suceden en bloque debido a los ligamentos intermetatarsianos.[16]​

Musculatura

Posee ocho músculos, siendo cuatro o cinco de ellos intrínsecos, es decir, que se originan en la región plantar interna o celda interna de la planta del pie (al igual que en la palma de la mano, cada región de la planta del pie envía músculos intrínsecos a dedos en particular). No llegan más allá de la epífisis proximal de la primera falange, estando todos en las regiones tarsianas, hipotarsales e incluso en la pierna:[17]​[18]​

Músculos intrínsecos

Se sitúan en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo. En el sesamoideo interno se unen el abductor y el flexor corto, mientras que en el externo se unen ambas fascias del aductor del dedo gordo. Estos cuatro (o tres) músculos se disponen formando un ángulo abierto tanto dorsal como lateralmente, en el que el borde está constituido por el abductor y el abductor transverso, y la bisectriz por los dos restantes.

El fascículo transverso («abductor transverso»). Aduce el dedo gordo, pero también puede generar una pequeña flexión. Se origina de la tercera a quinta articulaciones metatarsofalángicas y se inserta en el sesamoideo externo.[19]​
Músculos plantares del dedo gordo
 
Vista plantar del pie, primera capa. Se destaca lateralmente el músculo abductor del dedo gordo
 
Vista plantar profunda del pie (tercera capa). Se destaca la posición de los dos vientres del músculo aductor.
El fascículo oblicuo («aductor oblicuo»), se inserta por una parte, en el extremo inferior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la cara inferior del cuboides, y por otra en el sesamoideo lateral del dedo gordo y en la base de la primera falange.[19]​ Produce una aducción menor que el otro vientre, pero una flexión mayor.
  • Músculo abductor del dedo gordo (musculus abductor hallucis): Tiene su origen en la tuberosidad interna del calcáneo, discurriendo a lo largo del borde interno del pie, y se inserta en el sesamoideo interno.[19]​ Su contracción abduce el dedo gordo, aunque puede generar una pequeña flexión.
  • Músculo flexor corto del dedo gordo (musculus flexor hallucis brevis), también llamado músculo de la bailarina. Es un músculo bicipital que se origina en la zona medial de la superficie plantar del hueso cuboides, en porción contigua de la tercera cuña, y en la prolongación del tendón del músculo tibial posterior.[19]​ Desde estos orígenes se forman los dos vientres, el medial, que se inserta anteriormente en el sesamoideo interno una vez fusionado con el tendón del abductor, y el lateral, que lo hace en el externo fusionándose con la porción oblicua del aductor. El tendor del músculo flexor largo del dedo gordo pasa entre ambos vientres. Este músculo también se inserta en ambos lados de la base de la falange proximal. Su función consiste en flexionar el dedo gordo.[20]​
  • Primer músculo interóseo dorsal del pie. Es un músculo profundo bipenniforme que se origina en la cara lateral externa de la primera falange del dedo gordo y externa de la segunda falange, y se inserta en la segunda falange del segundo dedo. Estos músculos son tan profundos que solo se observan una vez removidas en la disección las tres primeras capas musculares.
  • Músculo extensor corto del dedo gordo (musculus extensor hallucis brevis). Se considera el único músculo intrínseco dorsal, salvo que contemos con el anterior. En realidad se trata de la parte medial del músculo pedio.

Músculos extrínsecos

 
Vista dorsal del pie que muestra los músculos extensores del dedo gordo largo y corto (pedio).

Los músculos extrínsecos del dedo gordo, también llamados largos, sitúan su vientre y se originan en la pierna, por encima del tobillo.[15]​

  • Músculo flexor largo del dedo gordo (musculus flexor hallucis longus). También llamado flexor propio del dedo gordo del pie, es un músculo profundo de la pierna que se origina en la parte posterior de la fíbula y partes adyacentes (membrana interósea, fascia del músculo tibial posterior, tabique intermuscular posterior) y se inserta en la superficie plantar de la primera falange del dedo gordo. Su función consiste en contribuir a la flexión plantar y a la supinación del dedo gordo.
  • Músculo extensor largo del dedo gordo (musculus extensor hallucis longus). Se origina en la fíbula y en la membrana interósea de la pierna. Discurre por la región dorsal bajo los extensores y se inserta en la primera y segunda falanges del dedo gordo. Extiende la segunda falange sobre la primera, pero su acción puede contribuir a la rotación interna y a la flexión del pie.
  • Músculo peroneo lateral largo (musculus peroneus longus). En realidad solo afectaría al primer metatarsiano y apenas contribuye a la movilidad del dedo gordo, aunque sí a su biomecánica. Se origina en la cabeza y tercio superior de la fíbula y se inserta mediante un largo y profundo tendón en el tubérculo externo posterior del primer metatarsiano. Su función es la abducción y rotación del pie hacia afuera.
Vascularización del dedo gordo
 
Vista dorsal
 
Vista plantar superficial
 
Vista plantar profunda

Vascularización

La vascularización del dedo gordo está formada por dos ramas arteriales y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta, así como muchos y variados capilares de intercambio.[21]​

Sistema arterial

Todas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola, la arteria poplítea.

Área plantar

Desde la arteria plantar medial (una rama de la arteria tibial posterior) parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso. Una de las ramas resultantes riega uno de los lados del dedo gordo, mientras que la otra riega el otro. A nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen. Además, el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral. Las dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del dedo gordo, produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos.

Área dorsal

De la arteria dorsal del pie, que procede de la arteria tibial anterior, parten dos ramificaciones (por encima de otras pequeñas arteriolas que irrigan el tarso). La medial, posteriormente, se bifurca de nuevo, irrigando una de las ramas la parte derecha del dedo gordo y la otra la izquierda.

Sistema venoso

En el dedo gordo el sistema venoso es prácticamente paralelo al arterial, con la única diferencia de que las venas son más numerosas que las arterias. Superficialmente la vena dorsal del hallux confluye con el arco venoso dorsal del pie en el punto en el que arranca la vena safena mayor. Estas venas contienen muchas válvulas. Sin embargo, en la zona plantar existe una red imbricada de finas venas avalvulares llamada plexo venoso plantar, que confluyen a través de la vena perforante del primer metatarsal en vena dorsal marginal interna, continuando por la safena mayor. A este grupo de venas plantares se lo denominó "plexo o suela venosa de Lejars", pero posteriormente Bourceret demostró que era un artefacto. Se sabe que son importantes en el retorno venoso desde el pie (bomba plantar), en la que juega un papel importantísimo la vena perforante del primer metatarsal al confluir gran cantidad de sangre de los dedos exprimida por la presión del peso del cuerpo en la pisada y no poseer estas venas válvulas.[22]​

Inervación del dedo gordo
 
Vista plantar del pie
 
Vista dorsal

Inervación

Las órdenes de contracción muscular del pie derivan de las sucesivas modificaciones de tres nervios: el nervio tibial, el nervio fibular profundo y el nervio fibular superficial.[23]​

Dorso

En el dorso del dedo gordo el nervio que discurre por la parte lateral deriva a partir de la ramificación lateral del nervio cutáneo dorsal medial, que es la ramificación medial del nervio fibular superficial; mientras que el nervio que discurre por la parte medial del dedo gordo deriva de la ramificación lateral del nervio fibular profundo. Los nervios del dedo gordo, así como los de los otros dedos, se llaman genéricamente nervios digitales dorsales del pie.

Después de unos 6 cm de recorrido, el nervio fibular superficial, o nervio peroneo superficial, se divide en dos ramas terminales a la altura del tobillo a nivel del maléolo externo.[24]​ La rama externa o lateral produce la inervación del dorso del tercer y cuarto dedos del pie. La rama interna o medial, que es la más larga de las dos, es el nervio cutáneo dorsal medial y produce tres ramas:[24]​

  • la rama interna, que continúa como el mismo nervio cutáneo dorsal medial del dedo gordo y que suele medir unos 2,3 mm de diámetro,
  • la rama intermedia, que inerva la cara dorsal externa del dedo gordo e interna del segundo dedo del pie,
  • la rama externa, que se encarga de la inervación del segundo y tercer dedos del pie.

Región plantar

Las ramificaciones que entran en la región plantar del dedo gordo derivan de la rama medial (llamado nervio plantar medial o plantar interno) del nervio tibial. Estos nervios (nervios digitales plantares propios) discurren por la parte medial y lateral del dedo gordo y se infiltran en los tejidos con pequeñísimas ramificaciones.[23]​ El nervio digital plantar propio del dedo gordo es la ramificación más interna o medial de las ramificaciones del nervio plantar medial.[24]​

Áreas de asociación del encéfalo

Las sensaciones (aferencias) cutáneas del dedo gordo pasan por el nervio fibular profundo hacia el nervio ciático poplíteo externo. De ahí van al gran nervio ciático o ciático mayor, ascendiendo por la médula espinal a través del plexo lumbosacro (L4-S3). Mediante experimentos de imagen por resonancia magnética funcional se han localizado los centros de representación del dedo gordo en la corteza somatosensorial.

En la corteza somatosensorial primaria (SI), el dedo gordo se encuentra representado en la cara medial de la zona anterior del lóbulo parietal. En la corteza somatosensorial secundaria (SII), la representación es muy similar a la de los primates superiores, localizándose en el opérculo parietal, cerca del fundus del surco lateral y del polo posterior de la ínsula.[25]​

Uña del dedo gordo del pie

Por lo general, la uña del dedo gordo del pie es más grande y gruesa que el resto de las uñas de los dedos del pie y de la mano. Ofrece protección al dedo y tiene importancia en la estabilización del dedo gordo.[26]​ Es la uña que más comúnmente causa onicocriptosis o uña encarnada,[27]​ en particular el borde interno o medial, ocasionando dolor con cada pisada. Esta afección es particularmente frecuente en la uña del dedo gordo del pie.[28]​ La uña se entierra en una franja de piel llamada paronniquio, la cual se inflama produciendo una lesión granulomatosa que a menudo se infecta.[29]​ La lúnula o semiluna blanquecina de la raíz ungüeal es más prominente en el dedo gordo que en el resto de los dedos del cuerpo.[30]​

Algunos textos recomiendan recortar la uña del dedo gordo en línea recta y no dejarla demasiado corta, de tal forma que se pueda al menos meter la uña de un dedo de la mano debajo de los lados y del extremo de la uña del dedo del pie.[31]​ El corte repetido de las uñas no corrige el futuro crecimiento de la uña y suele incluso empeorar una uña encarnada. Algunos autores y profesionales de la salud recomiendan colocar un pequeño pedazo de algodón bajo la uña y humedecerlo con agua o antiséptico.[27]​[32]​ El uso de zapatos demasiado cortos o apretados en los dedos de los pies puede afectar y lesionar la uña del dedo gordo del pie por exceso de presión.[33]​ Por ser la uña del cuerpo con la mayor área de superficie, la uña del dedo gordo es la que recibe mayor atención durante la pedicura y mayor detalle artístico en la pintura de uñas. La uña debe limarse antes de humedecer el pie, mientras que para retirar la cutícula debe primero humedecerse la piel.[26]​

Biomecánica

 
Diagrama que muestra la trayectoria de la pisada en los tres tipos de pie, de derecha a izquierda: pronador, normal y supinador. Se observa que en el caso normal, el último apoyo se realiza en el dedo gordo.

Desde el punto de vista de la biomecánica, el dedo gordo pertenece al llamado pie astragalino, también denominado por otros textos pie taliano, superomedial o dinámico. Incluye los tres primeros dedos, que se prolongan a partir astrágalo por las tres cuñas. Su función es la propulsión, en contraposición al pie calcáneo o estático, que comprende los dos dedos restantes (cuarto y quinto) y cuya función sería de soporte de la carga o apoyo.[20]​[3]​ Según algunas interpretaciones, el pie soportaría el peso del cuerpo de forma muy similar a una bóveda sustentada por cinco arcos y tres puntos de apoyo. En cuanto al primer punto de apoyo, se ha dicho que es la articulación metatarsofalángica, pero el pulpejo del dedo gordo es un punto de apoyo igualmente constante e importante. El dedo gordo pertenece al primer arco del pie o arco interno, el cual es un eje que pasa por el centro de las primeras falanges y metatarsianos, la primera cuña, y por la parte interna del escafoides y astrágalo (hueso). Este eje forma un ángulo de unos 18–25° con el suelo, estando su vértice en la punta de la primera falange. Es, según el especialista en cirugía podológica G. Pisani, el arco de máxima movilidad, y uno de los tres puntos de apoyo. Es conveniente pensar en el modelo de «bóveda» como algo dinámico y constantemente adaptable a las variaciones ambientales para proporcionar en cada momento un óptimo funcional.[15]​

 
Imagen del esqueleto del pie. En sombreado se muestran los huesos pertenecientes al pie astragalino.

En el ciclo de la marcha normal, cada pie permanece en contacto con el suelo el 62% del tiempo. En ese intervalo se produce un primer momento en el que el talón recibe el impacto con el suelo, parte de la energía cinética se transmite a lo largo de la línea media o central del pie, y posteriormente se efectúa la propulsión por la base del dedo gordo, que también es pilar anterior del arco longitudinal medial, aunque esto depende del estilo de la pisada, estando el punto de apoyo durante la propulsión del pie pronador un poco compartido entre el primer y segundo dedos. En el caso de la carrera, el talón entra menos o nada en contacto con el suelo, pero el punto de apoyo es el mismo que en la marcha normal.[34]​ El flexor corto y el abductor del dedo gordo forman parte del sistema calcáneo-aquíleo-plantar, que contribuye a estabilizar longitudinalmente la parte posterior del tarso, y por tanto el talón. Este sistema actúa como un gran sistema sesamoideo, transmitiendo la fuerza tensora del tríceps sural al pie, y posibilitando la posición de puntillas, importante en el inicio de la marcha, aunque el músculo más importante es el flexor largo.[15]​

En la marcha del pie equino, la rodilla y la cadera deben flexionarse de tal manera que el dedo gordo del pie sea el punto de contacto inicial entre el pie y el suelo. De no corregirse el trastorno, suele instalarse una elevación de la cadera, artrosis en las fases posteriores de la vida y una marcha caracterizada por movimiento circular de la pierna para obtener la separación del suelo necesaria para deambular.[35]​

Embriología y desarrollo

 
Vista dorsal y plantar de los pies de un feto humano de entre 9 y 10 semanas. Se puede apreciar cómo en esa fase del desarrollo el dedo gordo está aún en abducción.
Artículo principal: Desarrollo de las extremidades

La formación inicial de los genitales y los dedos, así como su identidad, dependen inicialmente de un complejo génico, el HOXD, que está formado varios genes que se numeran del 1 al 13. La expresión de estos genes en las células mesenquimatosas que van a dar lugar a los dedos se realiza de forma secuencial, comenzando por el HOXD1, cuyo producto reprime la expresión de los últimos genes del complejo, HOXD10-13, formando el brazo y la pierna. En una segunda oleada se expresan estos últimos genes, formando la mano y el pie. Las células que van a dar lugar al pulgar y al hallux expresan HOXD13, pero a diferencia de los otros dedos, no expresan el resto de genes del complejo.[36]​

Existen pruebas que el gen receptor del sonic hedgehog, Patched 1 (Ptc1) es un determinante temprano en el hecho de que los dedos de los pies sean diferentes de los dedos de la mano regulando su ligando negativamente.[37]​ En cualquier caso, la identidad de los dedos depende de la zona de actividad polarizante (ZPA) que es un grupo de células mesodérmicas localizado cerca del borde posterior del esbozo del miembro cuyo cometido es dirigir la formación del eje antero-posterior, aunque dependiendo de los otros dos centros, la cresta ectodérmica apical (o cresta de Saunders, AER que desaparece en el estadio 19 de Carnegie) y el ectodermo no-AER mediante bucles de retroalimentación mesodérmico-epiteliales.[38]​

Las tres regiones del miembro inferior aparecen a partir del estadio 16 de Carnegie (también llamado de O'Rahilly), aunque en el mismo plano transverso. En el estadio 17 aparece el esbozo del pie, el cual es un disco redondeado llamado placa pedia. Este disco está dispuesto de tal manera que la futura zona plantar está orientada cranealmente. Algunos autores piensan que en este momento se comienza a formar el primer radio digital en la placa pedia, y por tanto, sería el momento del inicio de la formación del hallux.[39]​

Los primordios de los dedos del pie aparecen en el ser humano a partir de la placa pedia en el estadio 18 de Carnegie, en torno al 44.º día, cuando el embrión tiene entre 13 y 17 mm. En este momento comienzan a diferenciarse los dedos por apoptosis de las células que hay entre los dedos, comenzándose a ver las muescas interdigitales, y comienza la supinación del pie, es decir, la rotación (de unos 90°) del pie en sentido antihorario en el izquierdo y al contrario en el derecho.[39]​ Entre el estadio 20 y 21 terminan de formarse los dedos. En el estadio 22 condrifican las falanges a partir del tejido mesenquimatoso del esbozo, justo después del escafoides, siendo los últimos elementos óseos en hacerlo, realizándose en un orden próximo distal, pero la falange proximal del dedo gordo es la última falange proximal en condrificar (orden 2-3-4-5-1). Los sesamoideos condrifican muy tardíamente, en el estadio 23.[39]​[40]​ Tras 53 días concluye el periodo embrionario y al nasciturus se lo comienza a llamar feto. En el de la imagen, de 37 mm (unas 8–9 semanas) vemos que el dedo gordo se encuentra todavía en abducción, situación que comienza en el estadio 23. Es en este momento cuando termina de formarse el patrón de vascularización del dedo gordo.[41]​ La osificación del dedo gordo tiene lugar en el tercer mes de gestación, siendo el primer elemento óseo del pie en hacerlo, comenzando por la falange distal y terminando por la proximal.[39]​

Filogenia y evolución

 
Distintas formas de dactilia en aves actuales.
Artículo principal: Quiridio

Algunas pruebas sugieren que el esqueleto de los arcos branquiales, las aletas pares de los peces y los miembros de los tetrápodos tienen grandes similitudes en cuanto a su desarrollo, por lo que estos últimos podrían proceder evolutivamente de aquellos.[42]​[43]​ Las primeras estructuras homólogas a los dedos ya pueden encontrarse en las aletas pectorales de fósiles de peces del Devónico Superior, como Panderichthys.[44]​ Sin embargo, los primeros datos acerca de la presencia de tetrápodos son anteriores, pues ya se encuentran en icnitas de sedimentos mareales de Polonia, correspondientes al periodo Devónico Medio (Eifeliense).[45]​ La principal diferencia entre los miembros de los tetrápodos y las aletas de los sarcopterigios es la pérdida de los lepidotricos y la aparición de los dedos.[46]​ Los primeros tetrápodos del Devónico final eran polidáctilos, y el patrón ancestral de cinco dedos apareció en el Carbonífero temprano. Los elementos distales de la ulna o fibula (huesos ulnar o fibular e intermedio) se asociaron para formar la muñeca; esta estructura contribuía a distribuir el peso sobre la mano o el pie para conseguir elevar al animal e impedir el aplastamiento de los pulmones.[47]​ Precisamente será este hueso intermedio el que, prolongándose distalmente, dará lugar al hallux, que ya puede encontrarse esbozado, aunque aún incompleto, en eusthenopteron, y netamente definido, en Ichthyostega. En ambos fósiles, así como en algunos anfibios —y según algunos autores también en determinadas afecciones, como el escafoides accesorio— puede encontrarse una extensión asociada a la tibia, el prehallux.[48]​[49]​[50]​

 
Esqueleto de la tortuga primitiva Proganochelys quenstedti, en el que se observa la disposición de los miembros posteriores típica de reptiles.

Los reptiles tienen los cuatro miembros dispuestos en perpendicular con el tronco, y también la superficie plantar y los cinco dedos, estando estos alineados en paralelo.[51]​ En los pterosaurios todos los dedos salvo el 5º están alineados. En estos dedos el orden de tamaño es, de mayor a menor, 3-2-4-1. Se especula que su postura en tierra podría ser erguida, y que los pies se podrían utilizar para controlar el vuelo e incluso para la natación.[52]​[53]​ En casi todos los dinosaurios se da una tendencia a la reducción del hallux y el 5.º dedo en favor de los otros tres.[54]​ En los dinosaurios terópodos se da una tendencia a situar el hallux a la altura de la mitad del segundo metatarsal, siendo éste muy reducido y con la falange distal y su correspondiente garra muy cortos. Las aves primitivas conservan esta tendencia, como Archaeopteryx, si bien en este caso se observa que la falange distal y su correspondiente garra están alargados.[55]​ En las aves actuales el hallux está opuesto al resto, tal vez como adaptación a la sustentación en ramas o perchas (anisodactilia). Estudios biomecánicos indican que esta disposición de los dedos pudo tener un importante papel en el origen del vuelo en las aves.[56]​ Con respecto a este patrón de dactilia original de las aves, existen algunas modificaciones: En algunas especies de la familia Apodidae se recupera la pamprodactilia, y la garra del hallux se utiliza para colgarse.[57]​ En las aves nadadoras, el hallux está muy reducido o ausente, así como en las corredoras, como las ratites o en las avutardas.[58]​

 
Feto de koala en la fase final de la gestación mostrando sus halluces oponibles y sin garras.

Mientras que en un primer momento se pensaba que los primeros mamíferos tenían un origen arbóreo, se han acumulado evidencias de que ocupaban una gran variedad de nichos ecológicos, y que por tanto mostraban adaptaciones a una multitud de hábitats. Algunos autores opinan incluso que el patrón primitivo pudo ser terrestre, y que las adaptaciones a la vida arbórea que se observan en marsupiales y primates serían derivadas de éste.[59]​ Sin embargo, otras teorías apuntan a que posiblemente estos mamíferos habitasen en realidad un medio diversificado en el que la versatilidad locomotora era un factor importante, y en este contexto las vidas arbórea y terrestre se habrían dado simultáneamente.[60]​

Los mayoría de los marsupiales americanos poseen un pie no especializado con hallux oponible, probablemente heredado de un antepasado arbóreo. Se piensa que los marsupiales australianos proceden de los americanos. El representante actual más próximo a los ancestros americanos, Dromiciops gliroides, muestra también un hallux oponible. A partir de este patrón, los dasiuromorfos, marsupiales carnívoros, presentan una tendencia evolutiva a la reducción o eliminación del hallux, mientras que en el resto de grupos los otros dedos sufren sindactilia, pudiendo posteriormente reducirse el hallux, como en el caso de los Diprotodontia, o incluso desaparecer, como en Macropus, como adaptación a la vida terrestre.[61]​[62]​

Hay un gran debate sobre si los primitivos mamíferos placentados comenzaron en hábitat arbóreo o escansorial. El fósil de mamífero placentado más antiguo encontrado hasta la fecha, Eomaia scansoria parece que poblaba este tipo de hábitat, y en todo caso, la estructura del pie retenía la disposición primitiva de su clado. Todos los dedos poseían garra, siendo los dedos 4º y 5º los mayores, y el hallux el menor, lo cual es un patrón para la locomoción escansorial, puesto que los mamíferos terrestres suelen tener más largos los dedos 3º y 4º. Aun así, el tamaño de los dedos era bastante similar.[63]​[64]​

A partir de este patrón, en el Cretácico tardío y sobre todo a partir del Paleoceno se produjo una gran diversificación de los mamíferos placentados que llegaron a ocupar una gran diversidad de nichos ecológicos, y en consonancia con ello se produjo una modificación adaptativa de sus miembros (ecomorfismos) a las nuevas formas de locomoción.[59]​

Dentro de los hábitats terrestres, los mamíferos fosoriales (cavadores) tienen pies pentadáctilos con los dedos aproximadamente iguales y con garras,[65]​ mientras que los cursoriales tienden a reducir los dedos periféricos o incluso eliminarlos, como en el caso del caballo. El mismo patrón de reducción aparece en los mamíferos de locomoción saltatoria.[59]​ En los mamíferos graviportales el hallux tiende a degenerar perdiendo sesamoideos o falanges. Curiosamente, en el grupo hermano de los elefantes, los hiracoideos el hallux está ausente.[59]​[66]​[67]​ En los mamíferos nadadores que conservan los miembros posteriores, los pinnípedos, el hallux puede ser el dedo de mayor longitud.[68]​ En los mamíferos voladores es frecuente que la primera falange del hallux se alargue de modo que todos los dedos alcanzan la misma longitud.[69]​

 
Comparación de las formas de marcha de Pan y Homo. En la imagen de la derecha se aprecia que, aunque en las pisadas de Laetoli e Ileret la marcha es similar a la humana actual, aún existe cierto grado de apoyo sobre el exterior de la planta del pie, como en Pan.

Evolución del hallux en primates no humanos

La oposición del hallux como adaptación al hábitat arbóreo y al agarre a ramas finas se ha producido en repetidas ocasiones a lo largo de la evolución. Ya lo hemos visto en el caso de algunos marsupiales, pero también puede encontrarse en algunos roedores, en Scandentia y en Plesiadapiformes, que pierden la garra de este dedo. Sin embargo, la diferencia es que los primates más primitivos está asociado a la transformación de la garra del hallux en una uña. Algunos prosimios conservan garras, en especial en el segundo dedo; los haplorrinos presentan unas garras especiales —llamadas tégulas— en todos los dedos salvo el hallux, y en el resto de primates se han transformado todas las garras en uñas. Una de las teorías más extendidas defiende que este cambio tuvo lugar como adaptación para atrapar insectos.[70]​[61]​ Todos los primates de vida arbórea poseen un hallux muy desarrollado y oponible, formando una prominente horquilla que les permite asirse a las ramas. Los primates cuadrúpedos, y entre ellos los póngidos presentan caracteres intermedios, y un hallux también oponible, pero reducido.[71]​

Evolución del hallux humano

 
Imagen que muestra las líneas de presión (podobarometría) deducidas a partir de icnitas de dos homínidos: Australopithecus afarensis y Homo sapiens. Las huellas A y B son de dos sujetos actuales. En la A se da una marcha normal con el miembro extendido, mientras que en la B se le pide al sujeto que efectúe una marcha BKBH (con cadera y rodilla dobladas), como en los simios hominoides. La huella C es de Laetoli y muestra una gran semejanza con la actual en cuanto a profundidad hallux-talón.

El pie humano se distingue del del resto de mamíferos y primates por un gran número de adaptaciones que le permiten disipar la energía cinética del impacto y transformarla en un impulsor rígido a través de los dedos de los pies y, especialmente, del hallux (conservación de la energía).[72]​ La mayoría de los primates tienen el hallux oponible, es decir, en una posición similar a la del pulgar. Así, el hallux se proyecta lateralmente en un ángulo casi recto, lo cual les permite usar los pies como usan las manos, para agarrarse a las ramas de los árboles (hábitat primario de los simios) e incluso para aprehender comida y otros objetos. Se dice por ello que este hallux está en abducción.[73]​ Durante el proceso de hominización, los antepasados de la especie humana abandonaron paulatinamente el hábitat arbóreo, colonizaron la sabana y se hicieron bípedos; este cambio de costumbres conllevó numerosas modificaciones en la anatomía de los homínidos para la marcha erguida. Uno de los eventos clave en la adaptación a la bipedestación fue el desplazamiento o convergencia del hallux hasta ocupar una posición paralela al resto de dedos, es decir, un hallux en aducción. No hay muchos fósiles que permitan reconstruir cómo pudo tener lugar este proceso.[72]​ Las teorías clásicas consideran al hallux oponible de los primates superiores terrestres que «caminan sobre sus nudillos» como el modelo primitivo del que supuestamente deriva el humano actual. Sin embargo, va ganando adeptos la idea de que, probablemente, en el último antepasado común de grandes simios africanos y humanos, existía un modelo con caracteres mosaicos, de tal modo que el hallux humano actual en ese caso no procedería del hallux oponible de los póngidos actuales.[72]​ Bajo este escenario, la estación bípeda probablemente surgió directamente de pasados arbóreos.[74]​[75]​

Ardipithecus ramidus es uno de los primeros antepasados reconocidos de la especie humana; vivió hace 4,4 millones de años y fue bípedo, como lo demuestra la estructura de la parte superior de la pelvis. No obstante, aún conservaba el dedo gordo en posición lateral respecto a los demás dedos. Sin embargo, esta oposición es de naturaleza diferente a la de los actuales póngidos, y combina prensibilidad con una propulsión más semejante a la humana.[72]​ Un millón de años después, Lucy (Australopithecus afarensis) había perfeccionado mucho el bipedismo y, aunque aún frecuentaba las copas de los árboles, tenía un pie sorprendentemente similar al del Homo sapiens, con el hallux situado casi en la misma posición que la del ser humano actual.[76]​[77]​ Recientemente ha sido descubierto un fósil, designado como AL 333-160 y atribuido también a A. afarensis que mostraría que estos homínidos ya contaban con una estructura de los arcos del pie similar a la actual, y que por tanto serían bípedos, si bien la interpretación del hallazgo presenta algunas dificultades. Los homínidos posteriores acabaron desarrollando un pie como el nuestro, con el dedo gordo más avanzado que el resto de los dedos.[78]​[79]​

Clínica del dedo gordo

Semiología

Existe una multitud de signos que se manifiestan como una flexión del dedo gordo. Tal vez el más conocido de todos ellos sea el signo de Babinski, que consiste en una dorsiflexión del dedo gordo como respuesta a una estimulación con un objeto romo a lo largo del borde externo plantar haciendo una curva al llegar a los metatarsianos. Esta reacción no es patológica en neonatos y bebés de hasta entre uno y dos años de edad, sino que es un reflejo primitivo, conocido como reflejo plantar. Si permanece a partir de los dos años es anormal,[80]​ y su presencia es característica de una lesión del tracto piramidal.[81]​ La respuesta normal sería una flexión plantar.

Una sinopsis de los reflejos anormales que implican la extensión del dedo gordo, muchos de ellos similares al signo de Babinski, sería la siguiente:[82]​

 
Dibujo que muestra la forma de observar el signo de Babinski.
Nombre del signo Desencadenante Problema asociado
Signo de Bing Pinchazos Lesión del tracto piramidal
de miembros inferiores
Signo de Cornell Rascando el dorso del pie Lesión del tracto piramidal
Signo de Chaddock Golpeando el maleolo lateral Lesiones del tracto piramidal
Signo de Gonda Flexión y liberación del 4.º dedo Lesión piramidal
Signo de Gordon Exprimir los gemelos Lesión del tracto piramidal
Signo de Moniz Flexión plantar del talón Lesión del tracto piramidal
Signo de Oppenheimer Irritación bajo el lado
medial de la tibia
Signo de Schaeffer Exprimiendo el tendón de Aquiles Lesión del tracto piramidal
Signo de Stransky Abducción vigorosa y liberación repentina Lesión del tracto piramidal
Signo de Strümpell Flexión de la rodilla contra una resistencia Lesión del tracto piramidal
Signo de Throckmorton Presión sobre la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo 		Lesión del tracto piramidal

Patología

 
La gota, dibujo del caricaturista británico James Gillray que muestra los efectos de la podagra sobre el dedo gordo.

La podagra (del griego ποῦς, -δός, ‘pie’ y ἄγρα, ‘cepo’: ‘cepo que atrapa el pie’) es la de la gota que afecta a los pies. Se conoce desde tiempos remotos, encontrándose inscripciones en el santuario de Asclepio que se refieren a ella.[83]​ En más del 75% de los casos, la inflamación tiene lugar en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, posiblemente porque los cristales de urea cristalizan mejor en las articulaciones distales con baja circulación. En la pseudogota, sin embargo, la articulación más afectada es la rodilla, aunque también puede producir podagra.[84]​ Muchas formas de artritis (artritis psoriásica y reactiva) pueden producir dactilitis del dedo gordo o dedo en salchicha. Esto es especialmente evidente cuando la espondilitis anquilosante produce una entesitis del dedo gordo.[85]​

Entre las afecciones infecciosas destaca la osteomielitis crónica del sesamoideo. Esta infección tiene lugar por ulceración o introducción de un objeto extraño. Uno de los agentes patógenos implicados suele ser Pseudomonas.[23]​ La sesamoiditis es una patología asociada a la inflamación de los huesos sesamoideos que se encuentran en la articulación . Olmometatarsofalángica, y produce un dolor característico en la base del dedo gordo por la cara plantar.[86]​

Un traumatismo frecuente en jugadores de rugby y otros deportes es el esguince de la articulación metatarsofalángica, también conocido como dedo del césped o del turf. Se suele producir por hiperdorsiflexión de la articulación. La clasificación de Jahss describe los diversos grados de luxación de esta articulación, y la clasificación de Clanton el grado de severidad del esguince.[23]​ En el fútbol son frecuentes los traumatismos en el dedo gordo del pie, que se producen cuando el pie del jugador está en posición pronada y con el talón al aire.[39]​ La enfermedad de Renander es una osteocondrosis que afecta a los sesamoideos, más frecuentemente en mujeres de entre 9 y 17 años, y que se produce por microtraumatismos deportivos.[87]​

El dedo gordo es el peor irrigado del pie, puesto que la arteria plantar interna es muy fina y recibe poca sangre. Por este motivo, es el primer dedo en verse afectado por los diversos trastornos isquémicos del pie,[88]​ como la angiopatía diabética (mal perforante plantar),[89]​ en la que puede detenerse el crecimiento de la uña del dedo gordo al tiempo que se produce una hiperqueratosis del lecho ungeal y una pigmentación oscura anormal,[90]​ la enfermedad de Buerger,[91]​ o la aparición de úlceras isquémicas producidas por la presión del calzado en pacientes con patologías por malformación del dedo gordo.[92]​

El tumor de hueso y tejido blando que más frecuentemente se presenta en los dedos de los pies, y especialmente en el dedo gordo, es el osteocondroma, y es más frecuente en mujeres menores de 19 años.[93]​ Los osteocondromas aislados se suelen asociar con traumatismos, especialmente en la falange distal del dedo gordo y bajo la uña. No se ha encontrado ningún caso de malignización de este tipo de tumor.[94]​

Además de las afecciones dermatológicas expuestas en el apartado de su uña, el dedo gordo del pie puede verse afectado por un tipo específico de eccema de etiología variada y resistente al tratamiento, conocido como eccema de la punta del dedo.[28]​

En el síndrome de Prader-Willy aparecen dermatoglifos peculiares en la zona distal del dedo gordo.[95]​ y

Patologías por malformación o indiferenciación

En la infancia, una malformación hereditaria frecuente e infradiagnosticada es la desviación ungueal congénita del primer dedo del pie, que produce molestias debido a que las uñas crecen internamente (se encarnan). Los mejores resultados se obtienen con la corrección quirúrgica antes de los dos años, aunque también son buenos en adultos.[96]​

Las metatarsalgias que afectan específicamente al dedo gordo son los síndromes de insuficiencia y de sobrecarga del primer radio o del apoyo anterointerno. El primero se debe a que el primer radio no puede asumir el reparto de la carga de peso (estática o dinámica). Se debe a varias causas: acortamiento congénito del primer metatarsiano (pie de Morton, que se desplaza en varo (es decir, hacia afuera), y los sesamoideos lo hacen posteriormente, dando al pie un aspecto triangular cuando el resto de metatarsianos se abren en abanico. Afecta al dedo gordo produciéndole frecuentes subluxaciones. También puede darse insuficiencia del primer radio por debilidad de partes blandas, o secundariamente a un pie planoo a una intervención por hallux valgus. Como consecuencia de la insuficiencia puede producirse una enfermedad de Deutschlander o pie de recluta, que cursa con tumefacciones y dolor por la sobrecarga del segundo radio. También puede producirse un «pie plano transverso», que consiste en una afectación progresiva del restos de los dedos que pueden derivar en un «complejo de hallux valgus» o pie triangular. Afecta a pies egipcios con el primer metatarsiano demasiado engrosado y alargado (casi siempre debido a una fisis distal). Produce hallux rigidus o sesamoiditis.[5]​[97]​

Otras malformaciones son:

Sobre el plano sagital
  • Hallux extensus: Es una deformidad del dedo gordo que consiste en una flexión dorsal (extensión) permanente de ambas falanges del dedo a nivel de la primera articulación metatarso-falángica, pudiendo implicar también la interfalángica, lo que provoca diversas molestias, en especial, al rozar contra el calzado.[98]​
 
Hallux valgus
 
Hallux varus
Radiografías que permiten comparar las desviaciones del dedo gordo en hallux valgus y hallux varus.
  • Hallux flexus: Para algunos autores se trata de una forma de hallux rigidus, mientras que otros reservan este nombre para el caso de que su etiopatogenia sea de origen muscular, tanto por parálisis de los extensores como por contractura de los flexores del dedo gordo.[15]​
  • Hallux malleus, o dedo gordo en martillo. Se produce frecuentemente por la debilidad o descompensación muscular de los músculos de la pantorrilla tras un accidente cerebrovascular, por daños en tendones, o en raras ocasiones, como consecuencia de una intervención quirúrgica.[99]​
  • Hallux rigidus: Es una afección que restringe o impide la dorsiflexión de la articulación metatarsofalángica del hallux—el segundo trastorno más frecuente de esa articulación.[100]​ Se caracteriza por una artrosis osteofítica, degenerativa y anquilosante de la primera articulación metatarso-falángica y de otros elementos del dedo gordo del pie. También puede producirse secundariamente a otras afecciones, como el hallux valgus, la gota o traumatismos locales u operaciones quirúrgicas. En su etapa inicial suele llamarse hallux limitus.[15]​
Sobre el plano transverso
  • Hallux valgus, o juanetes: Desviación del primer dedo del pie fuera de la línea media, acompañado además de una protuberancia (exostosis) en la articulación metatarsofalángica, constituyendo la patología más frecuente de la articulación, con una prevalencia del 28,4 % de la población general.[100]​[101]​ Existirían dos formas de hallux valgus, uno congénito, de aparición en la infancia y con una prevalencia similar entre sexos, y otra principalmente adquirida, que en su gran mayoría afecta al pie egipcio, con mayor prevalencia en mujeres, y cuyas causas sería el calzado inadecuado o brotes reumáticos (artritis reumatoide).[89]​ También se señala como causa traumatismos, pie plano, trastornos neuromusculares, trastornos de tejido blando o inestabilidad de la articulación metatarsofalángica.[102]​
  • Hallux varus: deformidad de la articulación del dedo gordo del pie que provoca la desviación medial (interna o hacia el lado tibial) del dedo gordo partiendo del primer metatarsiano. El dedo gordo se mueve habitualmente en el plano transversal. En este sentido se trataría del defecto contrario al hallux valgus.[103]​

En el Síndrome de Rubinstein-Taybi aparecen, junto con otras malformaciones, unos dedos gordos exageradamente anchos.[104]​

Cirugía

 
Cirujano podólogo realizando un procedimiento quirúrgico sobre el dedo gordo de una paciente con hallux valgus, posiblemente una osteotomía.

En la gran mayoría de las intervenciones en el dedo gordo es suficiente la anestesia local o regional. Para las operaciones correctoras de deformidades, según el caso, se recomienda el bloqueo de campo metatarsiano, de tobillo o de fosa poplítea, aunque también se practica la infiltración. En el caso de una amputación, se excluye el bloqueo metatarsiano de las opciones anteriores.[105]​ Previamente a la administración de la anestesia, se suele someter al paciente a sedación por vía intravenosa o superficial para evitar el dolor de las agujas en las infiltraciones.

El dolor postoperatorio, en ocasiones, puede prolongarse varios días, siendo de intensidad moderada-severa, y los analgésicos orales no suelen funcionar bien, de modo que en ocasiones se utilizan bloqueos periféricos, por ejemplo, con el anestésico local ropivacaína,[106]​ o infiltraciones intraarticulares, por ejemplo con bupivacaína.[107]​

Existe una enorme cantidad de técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de las deformidades del dedo gordo. Por ejemplo, para la intervención del hallux abductovalgus (bunionectomía) se han publicado más de 130.[108]​ Su propósito es corregir las posiciones anómalas de esta deformidad y reequilibrar los tejidos blandos de la articulación metatarso-falángica y el realineamiento de músculos y tendones mediante intervenciones sobre estos tejidos y/o una osteotomía del primer metatarsiano o de la falange proximal (artroplastia de Keller). Las técnicas más frecuentes en este caso son las de Silver, Hiss y McBride.[23]​ En la elección de la técnica adecuada es importante evaluar las deformidades posicionales, estructurales y combinadas, la amplitud del ángulo intermetatarsal, el dolor y la edad del paciente, etc.[109]​

En casos graves de hallux rigidus también está indicada la corrección quirúrgica. Dependiendo de la gravedad se pueden utilizar técnicas de simple "reconstrucción y limpieza" de la articulación o bien técnicas más agresivas, que pueden involucrar la destrucción o fusión de gran parte de la articulación. Se aplican queilectomías con o sin osteotomías e implantes de silicona.[23]​

La pérdida traumática del pulgar o su ausencia congénita, por ejemplo como efecto de la talidomida, da lugar a situaciones tan discapacitantes, que a partir de finales del siglo XIX se empezaron a ensayar distintas técnicas de «falangización» y trasplante del dedo gordo del mismo individuo a la base del pulgar amputado. El autotrasplante tendría la ventaja de evitar el rechazo. Una de estas intervenciones la llevó a cabo entre 1898 y 1900 el cirujano Nicoladoni.[110]​ Pero debió esperarse hasta finales de la década de los 60 para que, gracias al avance de la microcirugía reconstructiva, tuviera lugar, primero en Rhesus y después en humanos, los primeros autotrasplantes de dedo gordo, que fueron realizados en 1968 por Komatsu y Tarnai,[111]​ y en 1969 por John R. Cobbett del Queen Victoria Hospital de Londres.[112]​ Aunque la reconstrucción del pulgar con el dedo gordo se realiza de acuerdo al grado de amputación o ausencia del pulgar, debido a su gran tamaño y problemas cosméticos y estéticos suele emplearse también el segundo dedo del pie.[113]​

Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes en el hallux valgus, y pueden consistir en intestabilidad articular, rigidez articular (hallux rigidus secundario), trastornos tróficos como edemas y algodistrofia, y recidivas.[39]​

El dedo gordo en la antropología, la religión y la cultura

Los antropólogos Theya Molleson y Peter Andrews, trabajando en enterramientos de Çatalhöyük y Tell Abu Hureyra, encontraron evidencias de diferenciación de las tareas por géneros en estas poblaciones neolíticas del creciente fértil. Las mujeres mostraban lesiones específicas en el dedo gordo que no se encuentran en los varones. Esto era debido probablemente a prolongados periodos de molienda de grano en los que la postura arrodillada y el esfuerzo de las manos era apoyado por un impulso de los pies descalzos sobre el dedo gordo, afectando al cartílago de la articulación.[114]​[115]​

El dedo gordo en la religión

 
Imagen de un pie del Gran Buda de Leshan.

En la Biblia aparece en diversos lugares la unción del lóbulo de la oreja derecha, el pulgar derecho y el dedo gordo del pie derecho con la sangre de una víctima sacrificial como rito de purificación. Por ejemplo, en Levítico se indica el ritual para la purificación de un leproso:

Y el sacerdote tiene que tomar parte de la sangre de la ofrenda por la culpa, y el sacerdote tiene que ponerla sobre el lóbulo de la oreja derecha del que está limpiándose, y sobre el dedo pulgar de su mano derecha, y sobre el dedo gordo de su pie derecho.

En el islam, durante la azalá y tras la primera postración o sujut, el orante se sienta sobre su pie izquierdo mientras mantiene el pie derecho recto. La forma correcta de hacerlo incluye arquear el dedo gordo del pie derecho en el suelo. Esta postura resulta incómoda y dolorosa si no se ha practicado desde la infancia, de modo que no se pone demasiada insistencia en ello. Según algunas tradiciones, en la postración siempre se debe apoyar el dedo gordo, y resulta inválida si solo se apoya el resto de los dedos en su lugar.[116]​

Probablemente el dedo gordo más grande jamás esculpido sea el perteneciente al Gran Buda de Leshan, puesto que, aunque existen otras estatuas de Buda de mayor altura, esta estatua es sedente. Solo el dedo gordo tiene una longitud de 8,3 m. Su envergadura es tal que podría acomodar fácilmente a 100 personas.[117]​

En el Suttavibhanga, un texto Theravāda, se dice que Buda declara a Moggallana como el discípulo ideal, entre otras cosas por poseer poderes sobrenaturales (iddhi). En otro momento del texto, Buda pide a Moggallana que desencadene un terremoto con su dedo gordo del pie para atemorizar a unos monjes que estaban hablando ociosos en un monasterio.[118]​

En la India colonial era habitual que algunas mujeres casadas hinduistas llevasen un anillo en el dedo gordo de su pie izquierdo como distintivo de su estado marital.[119]​ En algunas tradiciones, este dedo tiene una tradición mística importante, y se afirma que es la parte del cuerpo de la que, al conectar con la glándula pituitaria, la entrada a la puerta de Brahma, emana la mayor gracia.[120]​ En el templo de Khali Ghat (Calcuta) se dice que se guarda la reliquia del dedo gordo del pie izquierdo de la diosa Satí[121]​ Diversas ceremonias de veneración en la tradición hindú consisten en la limpieza o perfumado de los dedos gordos.[122]​

Erotismo del dedo gordo

 
La condesa y el látigo, ilustración de Martin Van Maële (1926) que muestra una escena de podofilia.
Artículo principal: Fetichismo de pies

Diversas culturas, entre ellas la china, conceden un gran valor erótico al pie. Otras, como romanos y egipcios, han venerado el poder fálico y de fertilidad del pie.[123]​ Se dice que la costumbre de llevar tacones altos podría tener alguna conexión con esta supuesta constante antropológica, que en ocasiones comporta prácticas discapacitantes para la mujer, tal vez destinadas a reprimir su carga erótica o la movilidad.[124]​ Algunos individuos, especialmente varones, obtienen excitación sexual a través de los pies propios o de su pareja, conducta que se denomina podofilia.[39]​ En buen número de casos, el placer sexual se alcanza en estos individuos tras la práctica de la succión del dedo gordo. También es común la inserción del dedo gordo en la vagina de la pareja.[123]​

Los contemporáneos de Wilder Penfield, y en especial John Kershman, quedaron preocupados al observar que en el homúnculo sensorial hay una excepción a la continuidad somatotópica general, existiendo una gran proximidad entre las áreas de representación del dedo gordo y el pene. Kershman, hablando del homúnculo, llegó a decir que «su felicidad se basa en las cosas próximas a los dedos del pie; y esta necesidad no siempre se queda adormecida».[125]​ Más recientemente, el neurólogo Vilayanur S. Ramachandran ha especulado, debido a la proximidad de estas áreas, que exista una conexión entre ambas.[126]​

Sigmund Freud explicaba que esta inclinación puede surgir en la etapa de lactante, por la costumbre común de chuparse el dedo gordo del pie observando seguidamente a su madre.[39]​ Georges Bataille y Roland Barthes, por otra parte, dedicaron al dedo gordo «Le gros orteil», sendos ensayos publicados en el número 6 de la revista Documents, haciendo de él un símbolo de la seducción básica.[127]​

Culturas orientales

Algunos de los puntos de la acupuntura se localizan en el dedo gordo. Relacionado con el bazo encontramos el punto Yinbai (隐白, 隱白 SP1), que está localizado en el lado medial, a 0,1 cm[cita requerida] (1 sun) de la base de la uña. El punto Dadu (SP2, 大都) está en la depresión distal de la articulación metatarsofalángica, en la unión dorso-plantar. Con el hígado está relacionado el punto Dadun (LR1, 大敦) en el lado lateral del dedo gordo, a 1 sun de la base de la uña.[128]​

Algunos tratados antiguos de yoga, como el Vashista Samhita, un texto sánscrito anterior al siglo XIV, conceden una gran importancia al dedo gordo, asignándole el primero de los dieciocho puntos vitales del cuerpo humano. Una de las posturas importantes del yoga se denomina padangusthasana, literalmente, postura del dedo gordo.[129]​

Otras manifestaciones culturales

En la reflexoterapia podal se piensa que la estimulación de la zona plantar del dedo gordo conduce a beneficios en la hipófisis o glándula pituitaria,[130]​[131]​ mientras que la glándula pineal se estimula en la porción más lateral del pliegue del dedo gordo y el bulbo raquídeo con un suave masaje sobre el arco del dedo gordo en su prolongación hacia el segundo dedo del pie. La base del dedo gordo se cree que produce beneficios para el cuello, así como lograr una buena digestión alimentaria y calmar la ansiedad.[132]​

Además de las glándulas endocrinas de la base del cerebro, algunos autores de reflexología apuntan que los dedos gordos alojan las áreas reflejas de los ojos, la nariz, las orejas y el oído interno, la boca, garganta, lengua y dientes, fundamentalmente a lo largo del borde interno e inferior del dedo.[131]​ Para relajar la musculatura del cuello se indica rotar el primer dedo del pie hacia un lado y el otro, usualmente de 4 a 5 veces.[132]​ Por su parte, el reflejo del cerebelo se encuentra en la superficie dorsal de todos los dedos del pie, especialmente del dedo gordo.[131]​[133]​

Tecnología

Las prótesis más antiguas de un miembro humano halladas hasta la fecha corresponden a dedos gordos artificiales de momias egipcias encontrados en Tebas. Una de ellas corresponde a la esposa de un sumo sacerdote, encontrada por expertos de la Universidad de Mánchester, con una datación aproximada entre el 1295 y el 664 a. C.[134]​ El artefacto se conoce como el dedo gordo de Greville Chester en honor a la persona que lo adquirió para el Museo Británico en 1881, y está confeccionado con un material similar al cartón.[135]​ Un segundo artefacto protésico fue encontrado también en Tebas, y se sabe que pertenecía a Tabaketenmut, la hija de un sacerdote de entre 950—710 664 a. C Parece ser que la enfermedad que causó la pérdida del dedo gordo fue una gangrena por angiopatía diabética. Dada la perfección de la prótesis, queda de manifiesto que la técnica estaba bastante perfeccionada en la época.[136]​

La prótesis del dedo gordo humano pretende restablecer el contacto durante la marcha, perdido con la amputación del dedo, equilibrando así el apoyo a la planta del pie.[137]​ La prótesis consiste en una plantilla de material semirrígido que cubre toda la planta del pie con un espacio correspondiente al dedo amputado. Ese espacio se rellena con un material elástico que se prolonga hasta el extremo del dedo amputado reforzado con un fleje de fibra de carbono.[134]​

En la tecnología del calzado es importante la elección de una horma adecuada para cada tipo de pie. Así como el «pie griego» se adapta bien a la horma de «estilo italiano», en el caso del «pie egipcio» en ocasiones puede dar lugar a luxaciones del dedo gordo.[9]​

Referencias

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Enlaces externos

Los siguientes vídeos están en inglés.

Vídeos de anatomía
  • Animación 3D que muestra los movimientos a los que se refieren los términos empleados en este artículo en relación al hallux: Dorsiflexión y Flexión plantar; abducción y aducción; eversión e inversión; pronación y supinación.
  • Lista de reproducción (8 vídeos) de una lección de anatomía a partir de la disección de un miembro inferior derecho humano. Se muestra la musculatura, vascularización e inervación del dedo gordo.
Vídeos de cirugía
  • Lista de reproducción (8 vídeos) que muestran los fundamentos quirúrgicos y procedimientos reales en Hallux valgus (juanetes), dedo en martillo y hallux rigidus. En hallux valgus se muestran las infiltraciones y diverso material quirúrgico, así como una segunda intervención en el quinto metatarso para corregir las deformidades derivadas.
  •   Datos: Q763775
  •   Multimedia: Toes

Agosto 04, 2021
hallux, hallux, mayormente, conocido, como, dedo, gordo, grueso, gran, artejo, ortejo, considerado, primer, dedo, cuanto, orden, correspondiente, dedo, pulgar, pollex, pólice, miembros, superiores, posee, diferencia, otros, dedos, falanges, lugar, tres, humano. El hallux mayormente conocido como dedo gordo o grueso del pie o gran artejo u ortejo 2 3 4 es considerado el primer dedo del pie en cuanto a orden Es el correspondiente al dedo pulgar pollex o police en los miembros superiores Posee a diferencia de los otros dedos dos falanges en lugar de tres El ser humano es el unico primate en el que el hallux esta alineado en paralelo con el resto de dedos siendo este un factor clave para la locomocion bipeda Por ello no es extrano que las malformaciones infecciones y otras patologias de este dedo como los juanetes produzcan un gran impacto para la calidad de vida del paciente y requieran de cirugia correctora El dedo gordo tambien es un objeto de atraccion y practicas sexuales para algunos individuos Dedos gordos en la esculturaLos pies del David de Miguel Angel en los que se destacan ambos dedos gordos En el pie derecho se observa tension en el tendon del musculo extensor largo del dedo gordo porque el dedo se encuentra parcialmente en dorsiflexion El izquierdo al contrario esta ligeramente en flexion Este ultimo esta al lado del dedo que fue danado en 1991 por un visitante llamado Piero Cannata 1 Da la impresion de que estos detalles constituyen un estudio anatomico intencionado por parte del artista que alterna estados relajados y tensos en toda la obra La misma disposicion anatomica en la obra Adan de Auguste Rodin quien siempre reconocio la influencia de Miguel Angel En anatomia comparada de tetrapodos hallux es el termino latino que designa al dedo mas interno o medial del pie La identidad de estos dedos y su diferencia con los dedos de los miembros superiores pudieron surgir en la evolucion simultaneamente con la aparicion del quiridio en los vertebrados probablemente en primer lugar en los peces ripidistios y rizodontidos En las aves esta opuesto al resto de dedos del pie para permitirles sujetarse firmemente a las ramas de los arboles cuando se posan en ellas Indice 1 Morfologia y antropometria 2 Esqueleto articulaciones y ligamentos 3 Musculatura 3 1 Musculos intrinsecos 3 2 Musculos extrinsecos 4 Vascularizacion 4 1 Sistema arterial 4 1 1 Area plantar 4 1 2 Area dorsal 4 2 Sistema venoso 5 Inervacion 5 1 Dorso 5 2 Region plantar 5 3 Areas de asociacion del encefalo 6 Una del dedo gordo del pie 7 Biomecanica 8 Embriologia y desarrollo 9 Filogenia y evolucion 9 1 Evolucion del hallux en primates no humanos 9 2 Evolucion del hallux humano 10 Clinica del dedo gordo 10 1 Semiologia 10 2 Patologia 10 3 Patologias por malformacion o indiferenciacion 11 Cirugia 12 El dedo gordo en la antropologia la religion y la cultura 12 1 El dedo gordo en la religion 12 2 Erotismo del dedo gordo 12 3 Culturas orientales 12 4 Otras manifestaciones culturales 13 Tecnologia 14 Referencias 15 Enlaces externosMorfologia y antropometria Editar Caso extremo de pie griego o dedo de Morton Observese como el segundo dedo del pie tiene una longitud mayor que el dedo gordo El dedo gordo es el primer dedo y el mas interno del pie aunque existen variaciones de la formula digital En el pie normal o pie egipcio 69 de la poblacion es de mayor longitud y grosor que los demas Se denomina pie griego a aquel en el que el dedo segundo es de mayor longitud que el dedo gordo 10 22 de la poblacion y pie cuadrado o polinesio a aquel en el que los primeros tres dedos son iguales 9 de la poblacion Aparece representado en los cuadros de Paul Gauguin 5 6 7 Durante la marcha la base del dedo gordo del pie es una zona de apoyo importante motivo por el cual la piel de la region plantar del dedo gordo es muy gruesa y dura en la zona de apoyo con tejido subcutaneo rico en celulas adiposas que actuan de acolchado ademas de irrigacion sanguinea y terminaciones nerviosas 8 9 El pie griego ha sido idealizado en la escultura especialmente en el periodo helenistico y bajo la Dinastia Ptolemaica 10 En antropometria la formula digital es importante puesto que la longitud del pie se mide desde el punto mas distal del dedo mas largo acropodion hasta el punto mas prominente del talon pternion 11 Los patrones de los dermatoglifos en los dedos del pie son similares en su forma a los dedos de la mano 12 Esqueleto articulaciones y ligamentos Editar Radiografia de un pie derecho en vista dorsal que muestra los huesos del dedo gordo El ligamento de Lisfranc esta situado en la marca roja de la esquina superior izquierda y el borde inferior del dedo se destaca con una linea verde Vista plantar del esqueleto del dedo gordo Notese la posicion de los huesos sesamoideos Anatomicamente forma parte de una cadena osteo articular de tres piezas que prolonga el arco medial del pie partiendo de la primera cuna el llamado primer radio plantar Sus componentes oseos parten del primer metatarsiano y cuenta con solo dos falanges siendo la falange media o segunda falange la que esta ausente 13 unidas mediante una articulacion en pivote o trocoide en tanto que el resto de dedos cuentan con tres En la conexion metatarsiano falange se encuentra el sistema glenosesamoideo del que no disponen el resto de los dedos y que esta formado por dos huesos sesamoideos que actuan a modo de polea mecanismo sesamoideo ayudando a los tendones de los musculos del dedo gordo en su funcion 14 El sistema esta formado por el cartilago glenoideo que amplia la cavidad articular de la falange y los dos huesos sesamoideos unidos por el ligamento intersesamoideo 15 Tambien encontramos el ligamento de Lisfranc entre la base de la primera cuna y la cara interna de la base del segundo metatarsiano Todos los dedos del pie poseen ligamentos intermetatarsianos que unen sus bases salvo el dedo gordo con el segundo el cual solo esta unido a la cuna Esto permite individualizar los desplazamientos que en el resto de los dedos suceden en bloque debido a los ligamentos intermetatarsianos 16 Musculatura EditarPosee ocho musculos siendo cuatro o cinco de ellos intrinsecos es decir que se originan en la region plantar interna o celda interna de la planta del pie al igual que en la palma de la mano cada region de la planta del pie envia musculos intrinsecos a dedos en particular No llegan mas alla de la epifisis proximal de la primera falange estando todos en las regiones tarsianas hipotarsales e incluso en la pierna 17 18 Musculos intrinsecos Editar Se situan en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo En el sesamoideo interno se unen el abductor y el flexor corto mientras que en el externo se unen ambas fascias del aductor del dedo gordo Estos cuatro o tres musculos se disponen formando un angulo abierto tanto dorsal como lateralmente en el que el borde esta constituido por el abductor y el abductor transverso y la bisectriz por los dos restantes Musculo aductor del dedo gordo musculus abductor hallucis Es un musculo profundo y bicipital situado en la zona plantar del pie con dos fasciculos el transverso y el oblicuo 19 El fasciculo transverso abductor transverso Aduce el dedo gordo pero tambien puede generar una pequena flexion Se origina de la tercera a quinta articulaciones metatarsofalangicas y se inserta en el sesamoideo externo 19 dd Musculos plantares del dedo gordo Vista plantar del pie primera capa Se destaca lateralmente el musculo abductor del dedo gordo Vista plantar profunda del pie tercera capa Se destaca la posicion de los dos vientres del musculo aductor El fasciculo oblicuo aductor oblicuo se inserta por una parte en el extremo inferior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la cara inferior del cuboides y por otra en el sesamoideo lateral del dedo gordo y en la base de la primera falange 19 Produce una aduccion menor que el otro vientre pero una flexion mayor dd Musculo abductor del dedo gordo musculus abductor hallucis Tiene su origen en la tuberosidad interna del calcaneo discurriendo a lo largo del borde interno del pie y se inserta en el sesamoideo interno 19 Su contraccion abduce el dedo gordo aunque puede generar una pequena flexion Musculo flexor corto del dedo gordo musculus flexor hallucis brevis tambien llamado musculo de la bailarina Es un musculo bicipital que se origina en la zona medial de la superficie plantar del hueso cuboides en porcion contigua de la tercera cuna y en la prolongacion del tendon del musculo tibial posterior 19 Desde estos origenes se forman los dos vientres el medial que se inserta anteriormente en el sesamoideo interno una vez fusionado con el tendon del abductor y el lateral que lo hace en el externo fusionandose con la porcion oblicua del aductor El tendor del musculo flexor largo del dedo gordo pasa entre ambos vientres Este musculo tambien se inserta en ambos lados de la base de la falange proximal Su funcion consiste en flexionar el dedo gordo 20 Primer musculo interoseo dorsal del pie Es un musculo profundo bipenniforme que se origina en la cara lateral externa de la primera falange del dedo gordo y externa de la segunda falange y se inserta en la segunda falange del segundo dedo Estos musculos son tan profundos que solo se observan una vez removidas en la diseccion las tres primeras capas musculares Musculo extensor corto del dedo gordo musculus extensor hallucis brevis Se considera el unico musculo intrinseco dorsal salvo que contemos con el anterior En realidad se trata de la parte medial del musculo pedio Musculos extrinsecos Editar Vista dorsal del pie que muestra los musculos extensores del dedo gordo largo y corto pedio Los musculos extrinsecos del dedo gordo tambien llamados largos situan su vientre y se originan en la pierna por encima del tobillo 15 Musculo flexor largo del dedo gordo musculus flexor hallucis longus Tambien llamado flexor propio del dedo gordo del pie es un musculo profundo de la pierna que se origina en la parte posterior de la fibula y partes adyacentes membrana interosea fascia del musculo tibial posterior tabique intermuscular posterior y se inserta en la superficie plantar de la primera falange del dedo gordo Su funcion consiste en contribuir a la flexion plantar y a la supinacion del dedo gordo Musculo extensor largo del dedo gordo musculus extensor hallucis longus Se origina en la fibula y en la membrana interosea de la pierna Discurre por la region dorsal bajo los extensores y se inserta en la primera y segunda falanges del dedo gordo Extiende la segunda falange sobre la primera pero su accion puede contribuir a la rotacion interna y a la flexion del pie Musculo peroneo lateral largo musculus peroneus longus En realidad solo afectaria al primer metatarsiano y apenas contribuye a la movilidad del dedo gordo aunque si a su biomecanica Se origina en la cabeza y tercio superior de la fibula y se inserta mediante un largo y profundo tendon en el tuberculo externo posterior del primer metatarsiano Su funcion es la abduccion y rotacion del pie hacia afuera Vascularizacion del dedo gordo Vista dorsal Vista plantar superficial Vista plantar profundaVascularizacion EditarLa vascularizacion del dedo gordo esta formada por dos ramas arteriales y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta asi como muchos y variados capilares de intercambio 21 Sistema arterial Editar Todas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola la arteria poplitea Area plantar Editar Desde la arteria plantar medial una rama de la arteria tibial posterior parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso Una de las ramas resultantes riega uno de los lados del dedo gordo mientras que la otra riega el otro A nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen Ademas el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral Las dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del dedo gordo produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos Area dorsal Editar De la arteria dorsal del pie que procede de la arteria tibial anterior parten dos ramificaciones por encima de otras pequenas arteriolas que irrigan el tarso La medial posteriormente se bifurca de nuevo irrigando una de las ramas la parte derecha del dedo gordo y la otra la izquierda Sistema venoso Editar En el dedo gordo el sistema venoso es practicamente paralelo al arterial con la unica diferencia de que las venas son mas numerosas que las arterias Superficialmente la vena dorsal del hallux confluye con el arco venoso dorsal del pie en el punto en el que arranca la vena safena mayor Estas venas contienen muchas valvulas Sin embargo en la zona plantar existe una red imbricada de finas venas avalvulares llamada plexo venoso plantar que confluyen a traves de la vena perforante del primer metatarsal en vena dorsal marginal interna continuando por la safena mayor A este grupo de venas plantares se lo denomino plexo o suela venosa de Lejars pero posteriormente Bourceret demostro que era un artefacto Se sabe que son importantes en el retorno venoso desde el pie bomba plantar en la que juega un papel importantisimo la vena perforante del primer metatarsal al confluir gran cantidad de sangre de los dedos exprimida por la presion del peso del cuerpo en la pisada y no poseer estas venas valvulas 22 Inervacion del dedo gordo Vista plantar del pie Vista dorsalInervacion EditarLas ordenes de contraccion muscular del pie derivan de las sucesivas modificaciones de tres nervios el nervio tibial el nervio fibular profundo y el nervio fibular superficial 23 Dorso Editar En el dorso del dedo gordo el nervio que discurre por la parte lateral deriva a partir de la ramificacion lateral del nervio cutaneo dorsal medial que es la ramificacion medial del nervio fibular superficial mientras que el nervio que discurre por la parte medial del dedo gordo deriva de la ramificacion lateral del nervio fibular profundo Los nervios del dedo gordo asi como los de los otros dedos se llaman genericamente nervios digitales dorsales del pie Despues de unos 6 cm de recorrido el nervio fibular superficial o nervio peroneo superficial se divide en dos ramas terminales a la altura del tobillo a nivel del maleolo externo 24 La rama externa o lateral produce la inervacion del dorso del tercer y cuarto dedos del pie La rama interna o medial que es la mas larga de las dos es el nervio cutaneo dorsal medial y produce tres ramas 24 la rama interna que continua como el mismo nervio cutaneo dorsal medial del dedo gordo y que suele medir unos 2 3 mm de diametro la rama intermedia que inerva la cara dorsal externa del dedo gordo e interna del segundo dedo del pie la rama externa que se encarga de la inervacion del segundo y tercer dedos del pie Region plantar Editar Las ramificaciones que entran en la region plantar del dedo gordo derivan de la rama medial llamado nervio plantar medial o plantar interno del nervio tibial Estos nervios nervios digitales plantares propios discurren por la parte medial y lateral del dedo gordo y se infiltran en los tejidos con pequenisimas ramificaciones 23 El nervio digital plantar propio del dedo gordo es la ramificacion mas interna o medial de las ramificaciones del nervio plantar medial 24 Areas de asociacion del encefalo Editar Las sensaciones aferencias cutaneas del dedo gordo pasan por el nervio fibular profundo hacia el nervio ciatico popliteo externo De ahi van al gran nervio ciatico o ciatico mayor ascendiendo por la medula espinal a traves del plexo lumbosacro L4 S3 Mediante experimentos de imagen por resonancia magnetica funcional se han localizado los centros de representacion del dedo gordo en la corteza somatosensorial En la corteza somatosensorial primaria SI el dedo gordo se encuentra representado en la cara medial de la zona anterior del lobulo parietal En la corteza somatosensorial secundaria SII la representacion es muy similar a la de los primates superiores localizandose en el operculo parietal cerca del fundus del surco lateral y del polo posterior de la insula 25 Una del dedo gordo del pie EditarPor lo general la una del dedo gordo del pie es mas grande y gruesa que el resto de las unas de los dedos del pie y de la mano Ofrece proteccion al dedo y tiene importancia en la estabilizacion del dedo gordo 26 Es la una que mas comunmente causa onicocriptosis o una encarnada 27 en particular el borde interno o medial ocasionando dolor con cada pisada Esta afeccion es particularmente frecuente en la una del dedo gordo del pie 28 La una se entierra en una franja de piel llamada paronniquio la cual se inflama produciendo una lesion granulomatosa que a menudo se infecta 29 La lunula o semiluna blanquecina de la raiz ungueal es mas prominente en el dedo gordo que en el resto de los dedos del cuerpo 30 Algunos textos recomiendan recortar la una del dedo gordo en linea recta y no dejarla demasiado corta de tal forma que se pueda al menos meter la una de un dedo de la mano debajo de los lados y del extremo de la una del dedo del pie 31 El corte repetido de las unas no corrige el futuro crecimiento de la una y suele incluso empeorar una una encarnada Algunos autores y profesionales de la salud recomiendan colocar un pequeno pedazo de algodon bajo la una y humedecerlo con agua o antiseptico 27 32 El uso de zapatos demasiado cortos o apretados en los dedos de los pies puede afectar y lesionar la una del dedo gordo del pie por exceso de presion 33 Por ser la una del cuerpo con la mayor area de superficie la una del dedo gordo es la que recibe mayor atencion durante la pedicura y mayor detalle artistico en la pintura de unas La una debe limarse antes de humedecer el pie mientras que para retirar la cuticula debe primero humedecerse la piel 26 Biomecanica Editar Diagrama que muestra la trayectoria de la pisada en los tres tipos de pie de derecha a izquierda pronador normal y supinador Se observa que en el caso normal el ultimo apoyo se realiza en el dedo gordo Desde el punto de vista de la biomecanica el dedo gordo pertenece al llamado pie astragalino tambien denominado por otros textos pie taliano superomedial o dinamico Incluye los tres primeros dedos que se prolongan a partir astragalo por las tres cunas Su funcion es la propulsion en contraposicion al pie calcaneo o estatico que comprende los dos dedos restantes cuarto y quinto y cuya funcion seria de soporte de la carga o apoyo 20 3 Segun algunas interpretaciones el pie soportaria el peso del cuerpo de forma muy similar a una boveda sustentada por cinco arcos y tres puntos de apoyo En cuanto al primer punto de apoyo se ha dicho que es la articulacion metatarsofalangica pero el pulpejo del dedo gordo es un punto de apoyo igualmente constante e importante El dedo gordo pertenece al primer arco del pie o arco interno el cual es un eje que pasa por el centro de las primeras falanges y metatarsianos la primera cuna y por la parte interna del escafoides y astragalo hueso Este eje forma un angulo de unos 18 25 con el suelo estando su vertice en la punta de la primera falange Es segun el especialista en cirugia podologica G Pisani el arco de maxima movilidad y uno de los tres puntos de apoyo Es conveniente pensar en el modelo de boveda como algo dinamico y constantemente adaptable a las variaciones ambientales para proporcionar en cada momento un optimo funcional 15 Imagen del esqueleto del pie En sombreado se muestran los huesos pertenecientes al pie astragalino En el ciclo de la marcha normal cada pie permanece en contacto con el suelo el 62 del tiempo En ese intervalo se produce un primer momento en el que el talon recibe el impacto con el suelo parte de la energia cinetica se transmite a lo largo de la linea media o central del pie y posteriormente se efectua la propulsion por la base del dedo gordo que tambien es pilar anterior del arco longitudinal medial aunque esto depende del estilo de la pisada estando el punto de apoyo durante la propulsion del pie pronador un poco compartido entre el primer y segundo dedos En el caso de la carrera el talon entra menos o nada en contacto con el suelo pero el punto de apoyo es el mismo que en la marcha normal 34 El flexor corto y el abductor del dedo gordo forman parte del sistema calcaneo aquileo plantar que contribuye a estabilizar longitudinalmente la parte posterior del tarso y por tanto el talon Este sistema actua como un gran sistema sesamoideo transmitiendo la fuerza tensora del triceps sural al pie y posibilitando la posicion de puntillas importante en el inicio de la marcha aunque el musculo mas importante es el flexor largo 15 En la marcha del pie equino la rodilla y la cadera deben flexionarse de tal manera que el dedo gordo del pie sea el punto de contacto inicial entre el pie y el suelo De no corregirse el trastorno suele instalarse una elevacion de la cadera artrosis en las fases posteriores de la vida y una marcha caracterizada por movimiento circular de la pierna para obtener la separacion del suelo necesaria para deambular 35 Embriologia y desarrollo Editar Vista dorsal y plantar de los pies de un feto humano de entre 9 y 10 semanas Se puede apreciar como en esa fase del desarrollo el dedo gordo esta aun en abduccion Articulo principal Desarrollo de las extremidades La formacion inicial de los genitales y los dedos asi como su identidad dependen inicialmente de un complejo genico el HOXD que esta formado varios genes que se numeran del 1 al 13 La expresion de estos genes en las celulas mesenquimatosas que van a dar lugar a los dedos se realiza de forma secuencial comenzando por el HOXD1 cuyo producto reprime la expresion de los ultimos genes del complejo HOXD10 13 formando el brazo y la pierna En una segunda oleada se expresan estos ultimos genes formando la mano y el pie Las celulas que van a dar lugar al pulgar y al hallux expresan HOXD13 pero a diferencia de los otros dedos no expresan el resto de genes del complejo 36 Existen pruebas que el gen receptor del sonic hedgehog Patched 1 Ptc1 es un determinante temprano en el hecho de que los dedos de los pies sean diferentes de los dedos de la mano regulando su ligando negativamente 37 En cualquier caso la identidad de los dedos depende de la zona de actividad polarizante ZPA que es un grupo de celulas mesodermicas localizado cerca del borde posterior del esbozo del miembro cuyo cometido es dirigir la formacion del eje antero posterior aunque dependiendo de los otros dos centros la cresta ectodermica apical o cresta de Saunders AER que desaparece en el estadio 19 de Carnegie y el ectodermo no AER mediante bucles de retroalimentacion mesodermico epiteliales 38 Las tres regiones del miembro inferior aparecen a partir del estadio 16 de Carnegie tambien llamado de O Rahilly aunque en el mismo plano transverso En el estadio 17 aparece el esbozo del pie el cual es un disco redondeado llamado placa pedia Este disco esta dispuesto de tal manera que la futura zona plantar esta orientada cranealmente Algunos autores piensan que en este momento se comienza a formar el primer radio digital en la placa pedia y por tanto seria el momento del inicio de la formacion del hallux 39 Los primordios de los dedos del pie aparecen en el ser humano a partir de la placa pedia en el estadio 18 de Carnegie en torno al 44 º dia cuando el embrion tiene entre 13 y 17 mm En este momento comienzan a diferenciarse los dedos por apoptosis de las celulas que hay entre los dedos comenzandose a ver las muescas interdigitales y comienza la supinacion del pie es decir la rotacion de unos 90 del pie en sentido antihorario en el izquierdo y al contrario en el derecho 39 Entre el estadio 20 y 21 terminan de formarse los dedos En el estadio 22 condrifican las falanges a partir del tejido mesenquimatoso del esbozo justo despues del escafoides siendo los ultimos elementos oseos en hacerlo realizandose en un orden proximo distal pero la falange proximal del dedo gordo es la ultima falange proximal en condrificar orden 2 3 4 5 1 Los sesamoideos condrifican muy tardiamente en el estadio 23 39 40 Tras 53 dias concluye el periodo embrionario y al nasciturus se lo comienza a llamar feto En el de la imagen de 37 mm unas 8 9 semanas vemos que el dedo gordo se encuentra todavia en abduccion situacion que comienza en el estadio 23 Es en este momento cuando termina de formarse el patron de vascularizacion del dedo gordo 41 La osificacion del dedo gordo tiene lugar en el tercer mes de gestacion siendo el primer elemento oseo del pie en hacerlo comenzando por la falange distal y terminando por la proximal 39 Filogenia y evolucion Editar Distintas formas de dactilia en aves actuales Articulo principal Quiridio Algunas pruebas sugieren que el esqueleto de los arcos branquiales las aletas pares de los peces y los miembros de los tetrapodos tienen grandes similitudes en cuanto a su desarrollo por lo que estos ultimos podrian proceder evolutivamente de aquellos 42 43 Las primeras estructuras homologas a los dedos ya pueden encontrarse en las aletas pectorales de fosiles de peces del Devonico Superior como Panderichthys 44 Sin embargo los primeros datos acerca de la presencia de tetrapodos son anteriores pues ya se encuentran en icnitas de sedimentos mareales de Polonia correspondientes al periodo Devonico Medio Eifeliense 45 La principal diferencia entre los miembros de los tetrapodos y las aletas de los sarcopterigios es la perdida de los lepidotricos y la aparicion de los dedos 46 Los primeros tetrapodos del Devonico final eran polidactilos y el patron ancestral de cinco dedos aparecio en el Carbonifero temprano Los elementos distales de la ulna o fibula huesos ulnar o fibular e intermedio se asociaron para formar la muneca esta estructura contribuia a distribuir el peso sobre la mano o el pie para conseguir elevar al animal e impedir el aplastamiento de los pulmones 47 Precisamente sera este hueso intermedio el que prolongandose distalmente dara lugar al hallux que ya puede encontrarse esbozado aunque aun incompleto en eusthenopteron y netamente definido en Ichthyostega En ambos fosiles asi como en algunos anfibios y segun algunos autores tambien en determinadas afecciones como el escafoides accesorio puede encontrarse una extension asociada a la tibia el prehallux 48 49 50 Esqueleto de la tortuga primitiva Proganochelys quenstedti en el que se observa la disposicion de los miembros posteriores tipica de reptiles Los reptiles tienen los cuatro miembros dispuestos en perpendicular con el tronco y tambien la superficie plantar y los cinco dedos estando estos alineados en paralelo 51 En los pterosaurios todos los dedos salvo el 5º estan alineados En estos dedos el orden de tamano es de mayor a menor 3 2 4 1 Se especula que su postura en tierra podria ser erguida y que los pies se podrian utilizar para controlar el vuelo e incluso para la natacion 52 53 En casi todos los dinosaurios se da una tendencia a la reduccion del hallux y el 5 º dedo en favor de los otros tres 54 En los dinosaurios teropodos se da una tendencia a situar el hallux a la altura de la mitad del segundo metatarsal siendo este muy reducido y con la falange distal y su correspondiente garra muy cortos Las aves primitivas conservan esta tendencia como Archaeopteryx si bien en este caso se observa que la falange distal y su correspondiente garra estan alargados 55 En las aves actuales el hallux esta opuesto al resto tal vez como adaptacion a la sustentacion en ramas o perchas anisodactilia Estudios biomecanicos indican que esta disposicion de los dedos pudo tener un importante papel en el origen del vuelo en las aves 56 Con respecto a este patron de dactilia original de las aves existen algunas modificaciones En algunas especies de la familia Apodidae se recupera la pamprodactilia y la garra del hallux se utiliza para colgarse 57 En las aves nadadoras el hallux esta muy reducido o ausente asi como en las corredoras como las ratites o en las avutardas 58 Feto de koala en la fase final de la gestacion mostrando sus halluces oponibles y sin garras Mientras que en un primer momento se pensaba que los primeros mamiferos tenian un origen arboreo se han acumulado evidencias de que ocupaban una gran variedad de nichos ecologicos y que por tanto mostraban adaptaciones a una multitud de habitats Algunos autores opinan incluso que el patron primitivo pudo ser terrestre y que las adaptaciones a la vida arborea que se observan en marsupiales y primates serian derivadas de este 59 Sin embargo otras teorias apuntan a que posiblemente estos mamiferos habitasen en realidad un medio diversificado en el que la versatilidad locomotora era un factor importante y en este contexto las vidas arborea y terrestre se habrian dado simultaneamente 60 Los mayoria de los marsupiales americanos poseen un pie no especializado con hallux oponible probablemente heredado de un antepasado arboreo Se piensa que los marsupiales australianos proceden de los americanos El representante actual mas proximo a los ancestros americanos Dromiciops gliroides muestra tambien un hallux oponible A partir de este patron los dasiuromorfos marsupiales carnivoros presentan una tendencia evolutiva a la reduccion o eliminacion del hallux mientras que en el resto de grupos los otros dedos sufren sindactilia pudiendo posteriormente reducirse el hallux como en el caso de los Diprotodontia o incluso desaparecer como en Macropus como adaptacion a la vida terrestre 61 62 Hay un gran debate sobre si los primitivos mamiferos placentados comenzaron en habitat arboreo o escansorial El fosil de mamifero placentado mas antiguo encontrado hasta la fecha Eomaia scansoria parece que poblaba este tipo de habitat y en todo caso la estructura del pie retenia la disposicion primitiva de su clado Todos los dedos poseian garra siendo los dedos 4º y 5º los mayores y el hallux el menor lo cual es un patron para la locomocion escansorial puesto que los mamiferos terrestres suelen tener mas largos los dedos 3º y 4º Aun asi el tamano de los dedos era bastante similar 63 64 A partir de este patron en el Cretacico tardio y sobre todo a partir del Paleoceno se produjo una gran diversificacion de los mamiferos placentados que llegaron a ocupar una gran diversidad de nichos ecologicos y en consonancia con ello se produjo una modificacion adaptativa de sus miembros ecomorfismos a las nuevas formas de locomocion 59 Dentro de los habitats terrestres los mamiferos fosoriales cavadores tienen pies pentadactilos con los dedos aproximadamente iguales y con garras 65 mientras que los cursoriales tienden a reducir los dedos perifericos o incluso eliminarlos como en el caso del caballo El mismo patron de reduccion aparece en los mamiferos de locomocion saltatoria 59 En los mamiferos graviportales el hallux tiende a degenerar perdiendo sesamoideos o falanges Curiosamente en el grupo hermano de los elefantes los hiracoideos el hallux esta ausente 59 66 67 En los mamiferos nadadores que conservan los miembros posteriores los pinnipedos el hallux puede ser el dedo de mayor longitud 68 En los mamiferos voladores es frecuente que la primera falange del hallux se alargue de modo que todos los dedos alcanzan la misma longitud 69 Comparacion de las formas de marcha de Pan y Homo En la imagen de la derecha se aprecia que aunque en las pisadas de Laetoli e Ileret la marcha es similar a la humana actual aun existe cierto grado de apoyo sobre el exterior de la planta del pie como en Pan Evolucion del hallux en primates no humanos Editar La oposicion del hallux como adaptacion al habitat arboreo y al agarre a ramas finas se ha producido en repetidas ocasiones a lo largo de la evolucion Ya lo hemos visto en el caso de algunos marsupiales pero tambien puede encontrarse en algunos roedores en Scandentia y en Plesiadapiformes que pierden la garra de este dedo Sin embargo la diferencia es que los primates mas primitivos esta asociado a la transformacion de la garra del hallux en una una Algunos prosimios conservan garras en especial en el segundo dedo los haplorrinos presentan unas garras especiales llamadas tegulas en todos los dedos salvo el hallux y en el resto de primates se han transformado todas las garras en unas Una de las teorias mas extendidas defiende que este cambio tuvo lugar como adaptacion para atrapar insectos 70 61 Todos los primates de vida arborea poseen un hallux muy desarrollado y oponible formando una prominente horquilla que les permite asirse a las ramas Los primates cuadrupedos y entre ellos los pongidos presentan caracteres intermedios y un hallux tambien oponible pero reducido 71 Evolucion del hallux humano Editar Imagen que muestra las lineas de presion podobarometria deducidas a partir de icnitas de dos hominidos Australopithecus afarensis y Homo sapiens Las huellas A y B son de dos sujetos actuales En la A se da una marcha normal con el miembro extendido mientras que en la B se le pide al sujeto que efectue una marcha BKBH con cadera y rodilla dobladas como en los simios hominoides La huella C es de Laetoli y muestra una gran semejanza con la actual en cuanto a profundidad hallux talon El pie humano se distingue del del resto de mamiferos y primates por un gran numero de adaptaciones que le permiten disipar la energia cinetica del impacto y transformarla en un impulsor rigido a traves de los dedos de los pies y especialmente del hallux conservacion de la energia 72 La mayoria de los primates tienen el hallux oponible es decir en una posicion similar a la del pulgar Asi el hallux se proyecta lateralmente en un angulo casi recto lo cual les permite usar los pies como usan las manos para agarrarse a las ramas de los arboles habitat primario de los simios e incluso para aprehender comida y otros objetos Se dice por ello que este hallux esta en abduccion 73 Durante el proceso de hominizacion los antepasados de la especie humana abandonaron paulatinamente el habitat arboreo colonizaron la sabana y se hicieron bipedos este cambio de costumbres conllevo numerosas modificaciones en la anatomia de los hominidos para la marcha erguida Uno de los eventos clave en la adaptacion a la bipedestacion fue el desplazamiento o convergencia del hallux hasta ocupar una posicion paralela al resto de dedos es decir un hallux en aduccion No hay muchos fosiles que permitan reconstruir como pudo tener lugar este proceso 72 Las teorias clasicas consideran al hallux oponible de los primates superiores terrestres que caminan sobre sus nudillos como el modelo primitivo del que supuestamente deriva el humano actual Sin embargo va ganando adeptos la idea de que probablemente en el ultimo antepasado comun de grandes simios africanos y humanos existia un modelo con caracteres mosaicos de tal modo que el hallux humano actual en ese caso no procederia del hallux oponible de los pongidos actuales 72 Bajo este escenario la estacion bipeda probablemente surgio directamente de pasados arboreos 74 75 Ardipithecus ramidus es uno de los primeros antepasados reconocidos de la especie humana vivio hace 4 4 millones de anos y fue bipedo como lo demuestra la estructura de la parte superior de la pelvis No obstante aun conservaba el dedo gordo en posicion lateral respecto a los demas dedos Sin embargo esta oposicion es de naturaleza diferente a la de los actuales pongidos y combina prensibilidad con una propulsion mas semejante a la humana 72 Un millon de anos despues Lucy Australopithecus afarensis habia perfeccionado mucho el bipedismo y aunque aun frecuentaba las copas de los arboles tenia un pie sorprendentemente similar al del Homo sapiens con el hallux situado casi en la misma posicion que la del ser humano actual 76 77 Recientemente ha sido descubierto un fosil designado como AL 333 160 y atribuido tambien a A afarensis que mostraria que estos hominidos ya contaban con una estructura de los arcos del pie similar a la actual y que por tanto serian bipedos si bien la interpretacion del hallazgo presenta algunas dificultades Los hominidos posteriores acabaron desarrollando un pie como el nuestro con el dedo gordo mas avanzado que el resto de los dedos 78 79 Clinica del dedo gordo EditarSemiologia Editar Existe una multitud de signos que se manifiestan como una flexion del dedo gordo Tal vez el mas conocido de todos ellos sea el signo de Babinski que consiste en una dorsiflexion del dedo gordo como respuesta a una estimulacion con un objeto romo a lo largo del borde externo plantar haciendo una curva al llegar a los metatarsianos Esta reaccion no es patologica en neonatos y bebes de hasta entre uno y dos anos de edad sino que es un reflejo primitivo conocido como reflejo plantar Si permanece a partir de los dos anos es anormal 80 y su presencia es caracteristica de una lesion del tracto piramidal 81 La respuesta normal seria una flexion plantar Una sinopsis de los reflejos anormales que implican la extension del dedo gordo muchos de ellos similares al signo de Babinski seria la siguiente 82 Dibujo que muestra la forma de observar el signo de Babinski Nombre del signo Desencadenante Problema asociadoSigno de Bing Pinchazos Lesion del tracto piramidalde miembros inferioresSigno de Cornell Rascando el dorso del pie Lesion del tracto piramidalSigno de Chaddock Golpeando el maleolo lateral Lesiones del tracto piramidalSigno de Gonda Flexion y liberacion del 4 º dedo Lesion piramidalSigno de Gordon Exprimir los gemelos Lesion del tracto piramidalSigno de Moniz Flexion plantar del talon Lesion del tracto piramidalSigno de Oppenheimer Irritacion bajo el ladomedial de la tibiaSigno de Schaeffer Exprimiendo el tendon de Aquiles Lesion del tracto piramidalSigno de Stransky Abduccion vigorosa y liberacion repentina Lesion del tracto piramidalSigno de Strumpell Flexion de la rodilla contra una resistencia Lesion del tracto piramidalSigno de Throckmorton Presion sobre la articulacionmetatarsofalangica del dedo gordo Lesion del tracto piramidalPatologia Editar La gota dibujo del caricaturista britanico James Gillray que muestra los efectos de la podagra sobre el dedo gordo La podagra del griego poῦs dos pie y ἄgra cepo cepo que atrapa el pie es la de la gota que afecta a los pies Se conoce desde tiempos remotos encontrandose inscripciones en el santuario de Asclepio que se refieren a ella 83 En mas del 75 de los casos la inflamacion tiene lugar en la articulacion metatarsofalangica del dedo gordo posiblemente porque los cristales de urea cristalizan mejor en las articulaciones distales con baja circulacion En la pseudogota sin embargo la articulacion mas afectada es la rodilla aunque tambien puede producir podagra 84 Muchas formas de artritis artritis psoriasica y reactiva pueden producir dactilitis del dedo gordo o dedo en salchicha Esto es especialmente evidente cuando la espondilitis anquilosante produce una entesitis del dedo gordo 85 Entre las afecciones infecciosas destaca la osteomielitis cronica del sesamoideo Esta infeccion tiene lugar por ulceracion o introduccion de un objeto extrano Uno de los agentes patogenos implicados suele ser Pseudomonas 23 La sesamoiditis es una patologia asociada a la inflamacion de los huesos sesamoideos que se encuentran en la articulacion Olmometatarsofalangica y produce un dolor caracteristico en la base del dedo gordo por la cara plantar 86 Un traumatismo frecuente en jugadores de rugby y otros deportes es el esguince de la articulacion metatarsofalangica tambien conocido como dedo del cesped o del turf Se suele producir por hiperdorsiflexion de la articulacion La clasificacion de Jahss describe los diversos grados de luxacion de esta articulacion y la clasificacion de Clanton el grado de severidad del esguince 23 En el futbol son frecuentes los traumatismos en el dedo gordo del pie que se producen cuando el pie del jugador esta en posicion pronada y con el talon al aire 39 La enfermedad de Renander es una osteocondrosis que afecta a los sesamoideos mas frecuentemente en mujeres de entre 9 y 17 anos y que se produce por microtraumatismos deportivos 87 El dedo gordo es el peor irrigado del pie puesto que la arteria plantar interna es muy fina y recibe poca sangre Por este motivo es el primer dedo en verse afectado por los diversos trastornos isquemicos del pie 88 como la angiopatia diabetica mal perforante plantar 89 en la que puede detenerse el crecimiento de la una del dedo gordo al tiempo que se produce una hiperqueratosis del lecho ungeal y una pigmentacion oscura anormal 90 la enfermedad de Buerger 91 o la aparicion de ulceras isquemicas producidas por la presion del calzado en pacientes con patologias por malformacion del dedo gordo 92 El tumor de hueso y tejido blando que mas frecuentemente se presenta en los dedos de los pies y especialmente en el dedo gordo es el osteocondroma y es mas frecuente en mujeres menores de 19 anos 93 Los osteocondromas aislados se suelen asociar con traumatismos especialmente en la falange distal del dedo gordo y bajo la una No se ha encontrado ningun caso de malignizacion de este tipo de tumor 94 Ademas de las afecciones dermatologicas expuestas en el apartado de su una el dedo gordo del pie puede verse afectado por un tipo especifico de eccema de etiologia variada y resistente al tratamiento conocido como eccema de la punta del dedo 28 En el sindrome de Prader Willy aparecen dermatoglifos peculiares en la zona distal del dedo gordo 95 y Patologias por malformacion o indiferenciacion Editar En la infancia una malformacion hereditaria frecuente e infradiagnosticada es la desviacion ungueal congenita del primer dedo del pie que produce molestias debido a que las unas crecen internamente se encarnan Los mejores resultados se obtienen con la correccion quirurgica antes de los dos anos aunque tambien son buenos en adultos 96 Las metatarsalgias que afectan especificamente al dedo gordo son los sindromes de insuficiencia y de sobrecarga del primer radio o del apoyo anterointerno El primero se debe a que el primer radio no puede asumir el reparto de la carga de peso estatica o dinamica Se debe a varias causas acortamiento congenito del primer metatarsiano pie de Morton que se desplaza en varo es decir hacia afuera y los sesamoideos lo hacen posteriormente dando al pie un aspecto triangular cuando el resto de metatarsianos se abren en abanico Afecta al dedo gordo produciendole frecuentes subluxaciones Tambien puede darse insuficiencia del primer radio por debilidad de partes blandas o secundariamente a un pie planoo a una intervencion por hallux valgus Como consecuencia de la insuficiencia puede producirse una enfermedad de Deutschlander o pie de recluta que cursa con tumefacciones y dolor por la sobrecarga del segundo radio Tambien puede producirse un pie plano transverso que consiste en una afectacion progresiva del restos de los dedos que pueden derivar en un complejo de hallux valgus o pie triangular Afecta a pies egipcios con el primer metatarsiano demasiado engrosado y alargado casi siempre debido a una fisis distal Produce hallux rigidus o sesamoiditis 5 97 Otras malformaciones son Sobre el plano sagitalHallux extensus Es una deformidad del dedo gordo que consiste en una flexion dorsal extension permanente de ambas falanges del dedo a nivel de la primera articulacion metatarso falangica pudiendo implicar tambien la interfalangica lo que provoca diversas molestias en especial al rozar contra el calzado 98 Hallux valgus Hallux varusRadiografias que permiten comparar las desviaciones del dedo gordo en hallux valgus y hallux varus Hallux flexus Para algunos autores se trata de una forma de hallux rigidus mientras que otros reservan este nombre para el caso de que su etiopatogenia sea de origen muscular tanto por paralisis de los extensores como por contractura de los flexores del dedo gordo 15 Hallux malleus o dedo gordo en martillo Se produce frecuentemente por la debilidad o descompensacion muscular de los musculos de la pantorrilla tras un accidente cerebrovascular por danos en tendones o en raras ocasiones como consecuencia de una intervencion quirurgica 99 Hallux rigidus Es una afeccion que restringe o impide la dorsiflexion de la articulacion metatarsofalangica del hallux el segundo trastorno mas frecuente de esa articulacion 100 Se caracteriza por una artrosis osteofitica degenerativa y anquilosante de la primera articulacion metatarso falangica y de otros elementos del dedo gordo del pie Tambien puede producirse secundariamente a otras afecciones como el hallux valgus la gota o traumatismos locales u operaciones quirurgicas En su etapa inicial suele llamarse hallux limitus 15 Sobre el plano transversoHallux valgus o juanetes Desviacion del primer dedo del pie fuera de la linea media acompanado ademas de una protuberancia exostosis en la articulacion metatarsofalangica constituyendo la patologia mas frecuente de la articulacion con una prevalencia del 28 4 de la poblacion general 100 101 Existirian dos formas de hallux valgus uno congenito de aparicion en la infancia y con una prevalencia similar entre sexos y otra principalmente adquirida que en su gran mayoria afecta al pie egipcio con mayor prevalencia en mujeres y cuyas causas seria el calzado inadecuado o brotes reumaticos artritis reumatoide 89 Tambien se senala como causa traumatismos pie plano trastornos neuromusculares trastornos de tejido blando o inestabilidad de la articulacion metatarsofalangica 102 Hallux varus deformidad de la articulacion del dedo gordo del pie que provoca la desviacion medial interna o hacia el lado tibial del dedo gordo partiendo del primer metatarsiano El dedo gordo se mueve habitualmente en el plano transversal En este sentido se trataria del defecto contrario al hallux valgus 103 En el Sindrome de Rubinstein Taybi aparecen junto con otras malformaciones unos dedos gordos exageradamente anchos 104 Cirugia Editar Cirujano podologo realizando un procedimiento quirurgico sobre el dedo gordo de una paciente con hallux valgus posiblemente una osteotomia En la gran mayoria de las intervenciones en el dedo gordo es suficiente la anestesia local o regional Para las operaciones correctoras de deformidades segun el caso se recomienda el bloqueo de campo metatarsiano de tobillo o de fosa poplitea aunque tambien se practica la infiltracion En el caso de una amputacion se excluye el bloqueo metatarsiano de las opciones anteriores 105 Previamente a la administracion de la anestesia se suele someter al paciente a sedacion por via intravenosa o superficial para evitar el dolor de las agujas en las infiltraciones El dolor postoperatorio en ocasiones puede prolongarse varios dias siendo de intensidad moderada severa y los analgesicos orales no suelen funcionar bien de modo que en ocasiones se utilizan bloqueos perifericos por ejemplo con el anestesico local ropivacaina 106 o infiltraciones intraarticulares por ejemplo con bupivacaina 107 Existe una enorme cantidad de tecnicas quirurgicas descritas para el tratamiento de las deformidades del dedo gordo Por ejemplo para la intervencion del hallux abductovalgus bunionectomia se han publicado mas de 130 108 Su proposito es corregir las posiciones anomalas de esta deformidad y reequilibrar los tejidos blandos de la articulacion metatarso falangica y el realineamiento de musculos y tendones mediante intervenciones sobre estos tejidos y o una osteotomia del primer metatarsiano o de la falange proximal artroplastia de Keller Las tecnicas mas frecuentes en este caso son las de Silver Hiss y McBride 23 En la eleccion de la tecnica adecuada es importante evaluar las deformidades posicionales estructurales y combinadas la amplitud del angulo intermetatarsal el dolor y la edad del paciente etc 109 En casos graves de hallux rigidus tambien esta indicada la correccion quirurgica Dependiendo de la gravedad se pueden utilizar tecnicas de simple reconstruccion y limpieza de la articulacion o bien tecnicas mas agresivas que pueden involucrar la destruccion o fusion de gran parte de la articulacion Se aplican queilectomias con o sin osteotomias e implantes de silicona 23 La perdida traumatica del pulgar o su ausencia congenita por ejemplo como efecto de la talidomida da lugar a situaciones tan discapacitantes que a partir de finales del siglo XIX se empezaron a ensayar distintas tecnicas de falangizacion y trasplante del dedo gordo del mismo individuo a la base del pulgar amputado El autotrasplante tendria la ventaja de evitar el rechazo Una de estas intervenciones la llevo a cabo entre 1898 y 1900 el cirujano Nicoladoni 110 Pero debio esperarse hasta finales de la decada de los 60 para que gracias al avance de la microcirugia reconstructiva tuviera lugar primero en Rhesus y despues en humanos los primeros autotrasplantes de dedo gordo que fueron realizados en 1968 por Komatsu y Tarnai 111 y en 1969 por John R Cobbett del Queen Victoria Hospital de Londres 112 Aunque la reconstruccion del pulgar con el dedo gordo se realiza de acuerdo al grado de amputacion o ausencia del pulgar debido a su gran tamano y problemas cosmeticos y esteticos suele emplearse tambien el segundo dedo del pie 113 Las complicaciones postoperatorias son mas frecuentes en el hallux valgus y pueden consistir en intestabilidad articular rigidez articular hallux rigidus secundario trastornos troficos como edemas y algodistrofia y recidivas 39 El dedo gordo en la antropologia la religion y la cultura EditarLos antropologos Theya Molleson y Peter Andrews trabajando en enterramientos de Catalhoyuk y Tell Abu Hureyra encontraron evidencias de diferenciacion de las tareas por generos en estas poblaciones neoliticas del creciente fertil Las mujeres mostraban lesiones especificas en el dedo gordo que no se encuentran en los varones Esto era debido probablemente a prolongados periodos de molienda de grano en los que la postura arrodillada y el esfuerzo de las manos era apoyado por un impulso de los pies descalzos sobre el dedo gordo afectando al cartilago de la articulacion 114 115 El dedo gordo en la religion Editar Imagen de un pie del Gran Buda de Leshan En la Biblia aparece en diversos lugares la uncion del lobulo de la oreja derecha el pulgar derecho y el dedo gordo del pie derecho con la sangre de una victima sacrificial como rito de purificacion Por ejemplo en Levitico se indica el ritual para la purificacion de un leproso Y el sacerdote tiene que tomar parte de la sangre de la ofrenda por la culpa y el sacerdote tiene que ponerla sobre el lobulo de la oreja derecha del que esta limpiandose y sobre el dedo pulgar de su mano derecha y sobre el dedo gordo de su pie derecho En el islam durante la azala y tras la primera postracion o sujut el orante se sienta sobre su pie izquierdo mientras mantiene el pie derecho recto La forma correcta de hacerlo incluye arquear el dedo gordo del pie derecho en el suelo Esta postura resulta incomoda y dolorosa si no se ha practicado desde la infancia de modo que no se pone demasiada insistencia en ello Segun algunas tradiciones en la postracion siempre se debe apoyar el dedo gordo y resulta invalida si solo se apoya el resto de los dedos en su lugar 116 Probablemente el dedo gordo mas grande jamas esculpido sea el perteneciente al Gran Buda de Leshan puesto que aunque existen otras estatuas de Buda de mayor altura esta estatua es sedente Solo el dedo gordo tiene una longitud de 8 3 m Su envergadura es tal que podria acomodar facilmente a 100 personas 117 En el Suttavibhanga un texto Theravada se dice que Buda declara a Moggallana como el discipulo ideal entre otras cosas por poseer poderes sobrenaturales iddhi En otro momento del texto Buda pide a Moggallana que desencadene un terremoto con su dedo gordo del pie para atemorizar a unos monjes que estaban hablando ociosos en un monasterio 118 En la India colonial era habitual que algunas mujeres casadas hinduistas llevasen un anillo en el dedo gordo de su pie izquierdo como distintivo de su estado marital 119 En algunas tradiciones este dedo tiene una tradicion mistica importante y se afirma que es la parte del cuerpo de la que al conectar con la glandula pituitaria la entrada a la puerta de Brahma emana la mayor gracia 120 En el templo de Khali Ghat Calcuta se dice que se guarda la reliquia del dedo gordo del pie izquierdo de la diosa Sati 121 Diversas ceremonias de veneracion en la tradicion hindu consisten en la limpieza o perfumado de los dedos gordos 122 Erotismo del dedo gordo Editar La condesa y el latigo ilustracion de Martin Van Maele 1926 que muestra una escena de podofilia Articulo principal Fetichismo de pies Diversas culturas entre ellas la china conceden un gran valor erotico al pie Otras como romanos y egipcios han venerado el poder falico y de fertilidad del pie 123 Se dice que la costumbre de llevar tacones altos podria tener alguna conexion con esta supuesta constante antropologica que en ocasiones comporta practicas discapacitantes para la mujer tal vez destinadas a reprimir su carga erotica o la movilidad 124 Algunos individuos especialmente varones obtienen excitacion sexual a traves de los pies propios o de su pareja conducta que se denomina podofilia 39 En buen numero de casos el placer sexual se alcanza en estos individuos tras la practica de la succion del dedo gordo Tambien es comun la insercion del dedo gordo en la vagina de la pareja 123 Los contemporaneos de Wilder Penfield y en especial John Kershman quedaron preocupados al observar que en el homunculo sensorial hay una excepcion a la continuidad somatotopica general existiendo una gran proximidad entre las areas de representacion del dedo gordo y el pene Kershman hablando del homunculo llego a decir que su felicidad se basa en las cosas proximas a los dedos del pie y esta necesidad no siempre se queda adormecida 125 Mas recientemente el neurologo Vilayanur S Ramachandran ha especulado debido a la proximidad de estas areas que exista una conexion entre ambas 126 Sigmund Freud explicaba que esta inclinacion puede surgir en la etapa de lactante por la costumbre comun de chuparse el dedo gordo del pie observando seguidamente a su madre 39 Georges Bataille y Roland Barthes por otra parte dedicaron al dedo gordo Le gros orteil sendos ensayos publicados en el numero 6 de la revista Documents haciendo de el un simbolo de la seduccion basica 127 Culturas orientales Editar Algunos de los puntos de la acupuntura se localizan en el dedo gordo Relacionado con el bazo encontramos el punto Yinbai 隐白 隱白 SP1 que esta localizado en el lado medial a 0 1 cm cita requerida 1 sun de la base de la una El punto Dadu SP2 大都 esta en la depresion distal de la articulacion metatarsofalangica en la union dorso plantar Con el higado esta relacionado el punto Dadun LR1 大敦 en el lado lateral del dedo gordo a 1 sun de la base de la una 128 Algunos tratados antiguos de yoga como el Vashista Samhita un texto sanscrito anterior al siglo XIV conceden una gran importancia al dedo gordo asignandole el primero de los dieciocho puntos vitales del cuerpo humano Una de las posturas importantes del yoga se denomina padangusthasana literalmente postura del dedo gordo 129 Otras manifestaciones culturales Editar En la reflexoterapia podal se piensa que la estimulacion de la zona plantar del dedo gordo conduce a beneficios en la hipofisis o glandula pituitaria 130 131 mientras que la glandula pineal se estimula en la porcion mas lateral del pliegue del dedo gordo y el bulbo raquideo con un suave masaje sobre el arco del dedo gordo en su prolongacion hacia el segundo dedo del pie La base del dedo gordo se cree que produce beneficios para el cuello asi como lograr una buena digestion alimentaria y calmar la ansiedad 132 Ademas de las glandulas endocrinas de la base del cerebro algunos autores de reflexologia apuntan que los dedos gordos alojan las areas reflejas de los ojos la nariz las orejas y el oido interno la boca garganta lengua y dientes fundamentalmente a lo largo del borde interno e inferior del dedo 131 Para relajar la musculatura del cuello se indica rotar el primer dedo del pie hacia un lado y el otro usualmente de 4 a 5 veces 132 Por su parte el reflejo del cerebelo se encuentra en la superficie dorsal de todos los dedos del pie especialmente del dedo gordo 131 133 Tecnologia EditarLas protesis mas antiguas de un miembro humano halladas hasta la fecha corresponden a dedos gordos artificiales de momias egipcias encontrados en Tebas Una de ellas corresponde a la esposa de un sumo sacerdote encontrada por expertos de la Universidad de Manchester con una datacion aproximada entre el 1295 y el 664 a C 134 El artefacto se conoce como el dedo gordo de Greville Chester en honor a la persona que lo adquirio para el Museo Britanico en 1881 y esta confeccionado con un material similar al carton 135 Un segundo artefacto protesico fue encontrado tambien en Tebas y se sabe que pertenecia a Tabaketenmut la hija de un sacerdote de entre 950 710 664 a C Parece ser que la enfermedad que causo la perdida del dedo gordo fue una gangrena por angiopatia diabetica Dada la perfeccion de la protesis queda de manifiesto que la tecnica estaba bastante perfeccionada en la epoca 136 La protesis del dedo gordo humano pretende restablecer el contacto durante la marcha perdido con la amputacion del dedo equilibrando asi el apoyo a la planta del pie 137 La protesis consiste en una plantilla de material semirrigido que cubre toda la planta del pie con un espacio correspondiente al dedo amputado Ese espacio se rellena con un material elastico que se prolonga hasta el extremo del dedo amputado reforzado con un fleje de fibra de carbono 134 En la tecnologia del calzado es importante la eleccion de una horma adecuada para cada tipo de pie Asi como el pie griego se adapta bien a la horma de estilo italiano en el caso del pie egipcio en ocasiones puede dar lugar a luxaciones del dedo gordo 9 Referencias Editar Alan Cowell 15 de septiembre de 1991 Michelangelo s David Is Damaged The New York Times en ingles Consultado el 19 de febrero de 2009 Kent Michael 2003 Diccionario Oxford de Medicina y Ciencias del Deporte Paidotribo ISBN 8480197161 a b Maestro M Besse M L Biomecanica del gran artejo o hallux EMC Podologia Academic Press ISSN 0292 062X doi 10 1016 S1762 827X 08 53546 2 La referencia utiliza el parametro 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