Exploración física
La exploración física o examen clínico es el conjunto de maniobras que realiza un médico o enfermero para obtener información sobre el estado de salud de una persona. La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiología clínica. La exploración clínica la realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. La información conseguida mediante la anamnesis y la exploración física se registra en la historia clínica, y es la base de un juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico médico de un síndrome o enfermedad.
En muchas ocasiones una correcta exploración clínica, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el personal de enfermería y el médico con el paciente, consiguiendo así confianza en la relación enfermero o médico -paciente.[1]
Identificación del paciente
Es necesario identificar correctamente al paciente para evitar errores a la hora de asignar datos, pedir pruebas o indicar planes terapéuticos. Incluye los siguientes datos de filiación:
- Nombre y apellidos
- Sexo
- Fecha de nacimiento o edad
- Número de documento de identidad
- Según requerimientos particulares o institucionales puede incluir información adicional como domicilio, teléfono, número de historia clínica, nombre de su sistema de cobertura médica y su número de identificación en la misma, etc.
Métodos
Primarios
Clásicamente la exploración física es la percepción de los signos clínicos presentes en el paciente por los sentidos del médico. Se compone de:
Secundarios
Son maniobras sencillas realizadas por el médico con el apoyo de instrumentos como una fuente de luz, un fonendoscopio, un esfigmomanómetro, un martillo de reflejos, etc.
Inspección general
Inicialmente se hace una inspección general del paciente, evaluando su:
- Estado de consciencia
- Grado de colaboración
- Movilidad
- Actitud: apatía, coma, excitación
- Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
- Grado de hidratación
Constantes vitales
- Temperatura
- Pulso: fuerte, débil, filiforme
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
Tipos
La exploración médica puede realizarse por aparatos o sistemas, o segmentaria cuando se centra directamente en una determinada zona corporal según los síntomas que refiere el paciente.
Exploración por aparatos o sistemas
Según el aparato o sistema estudiado la exploración física se denomina:
- Examen cardíaco y vascular
- Examen del aparato digestivo
- Examen del aparato locomotor
- Examen del sistema linfático
- Examen dermatológico
- Examen ginecológico
- Examen neurológico
- Examen osteoarticular
- Examen otorrinolaringológico
- Examen pulmonar o respiratorio
- Examen psiquiátrico y psicológico
- Examen odontológico
Examen físico segmentario
Cabeza
Tamaño: [[normocéfalo]
Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo
Perímetro craneano (en niños)
- Cuero cabelludo: integridad, higiene
- Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
- Frente: tamaño, simetría de pliegues
- Arco periorbitario
- Cejas
- Párpados: parpadeo, simetría
- Pestañas
- Ojos
- Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
- Conjuntiva ocular y palpebral
- Escleras
- Iris
- Pupila
- Córnea
- Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
- Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
- Nariz: tamaño
- Tabique nasal: posición
- Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza
- Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición
- Pabellón auricular
- Conducto auditivo externo: higiene, secreciones
- Boca: halitosis
- Labios
- Encías
- Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
- Lengua: gusto
- Paladar duro
- Paladar blando
- Glándulas salivares: salivación
- Amígdalas
- Faringe
Cuello
- Movilidad
- Tiroides: tamaño
- Tráquea
- Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
Tórax
Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.
Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.
Abdomen
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal.
- Ombligo: aspecto
- Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis, organomegalias
Es importante tratar de palpar las vísceras para detectar agrandamientos o anomalías. El examen físico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en 9 cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que el paciente presente dolor se deberá comenzar por el lado opuesto al dolor y la región de dolor deberá ser la última.
Espalda
- Zona dorsal
- Zona lumbar
- Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
- Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.
- Región cervical
- Región torácica
- Región lumbar
- Región sacra
- Región coccígea
Extremidades superiores e inferiores
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
- Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
- Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
- Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
- Brazos, manos y dedos
- Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo.
Genitales
Escala de Tanner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.
- Vello pubiano
- Genitales femeninos
- Labios mayores
- Clítoris
- Meato urinario
- Labios menores
- Abertura vaginal
- Zona perineal
- Genitales masculinos
- Testículos: tamaño, consistencia.
- Pene: color, secreciones
Véase también
Referencias
- . Archivado desde el original el 1 de febrero de 2014. Consultado el 29 de enero de 2014.
Enlaces externos
- Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Exploración física.