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Enfermedad de Chagas

Diciembre 13, 2021

La enfermedad de Chagas, también conocida como tripanosomiasis americana o mal de Chagas-Mazza, es una enfermedad parasitaria tropical desatendida causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. La enfermedad es una zoonosis que afecta a varios vertebrados salvajes, desde donde se transmite al ser humano a través de triatominos ("insectos besadores"), tales como Triatoma infestans, Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus.[1]​[2]​[3]​[4]​[5]​[6]​[7]​[8]​

Enfermedad de Chagas

Niño con el signo de Romaña (edema del ojo derecho) en la etapa aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza.
Especialidad infectología
parasitología
Síntomas fiebre, ganglios linfáticos grandes, dolor de cabeza.
Complicaciones insuficiencia cardíaca, esófago agrandado, colon agrandado
Diagnóstico encontrar el parásito, su ADN o anticuerpos en la sangre
Sinónimos
  • tripanosomiasis brasileña
  • tripanosomiasis americana
  • mal de Chagas
  • mal de Chagas-Mazza
 Aviso médico 
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La enfermedad de Chagas-Mazza es endémica en 21 países de América, afectando entre cinco y doce millones de personas, distribuyéndose desde el sur de Estados Unidos hasta la patagonia argentina. Hay entre 70 y 100 millones de personas expuestas a sufrir esta enfermedad.[2]​[5]​[9]​[10]​[11]​

Esta enfermedad es uno de los problemas de salud más importantes de América Latina, generando más pérdida de años de vida ajustados por discapacidad que la malaria y el dengue juntos, ocupando el cuarto lugar en mortalidad y el octavo en morbilidad entre las enfermedades tropicales desatendidas. De todos los infectados, cada año entre un 20 y un 40 % desarrolla la enfermedad de Chagas crónica. Se estima que, a causa de esta enfermedad, cada año mueren entre 10 000 y 12 000 personas.[5]​[8]​[9]​[12]​[13]​

La enfermedad de Chagas presenta una «etapa aguda» y una «etapa crónica». La etapa aguda comienza entre seis y diez días después de la infección, y dura entre cuatro y ocho semanas. La mayoría de las veces es asintomática y su origen suele pasar inadvertido, ya que el cuadro clínico, con fiebre, linfadenopatías, aumento del tamaño de hígado y bazo, suele ser leve y semejante a muchas enfermedades infecciosas de mayor prevalencia. En algunos casos, a nivel del sitio de inoculación, se produce un aumento de volumen edematoso que se denomina chagoma. Si ocurre alrededor del ojo, este aumento de volumen se denomina signo de Romaña. Rara vez, en la etapa aguda en niños de entre uno y cinco años puede desarrollarse una miocarditis o meningoencefalitis con pronóstico grave o fatal.[6]​

En la etapa crónica, a la cual llegan entre el 30 y el 40 % de todos los pacientes chagásicos, tras un período sin síntomas que puede durar muchos años, puede desarrollarse una cardiomiopatía difusa grave o una dilatación patológica (megasíndrome) del esófago (megaesófago) y el colon (megacolon). La importancia de esta parasitosis radica en su elevada prevalencia, grandes pérdidas económicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de personas aparentemente sanas.[14]​

La enfermedad tiene mayor prevalencia en las regiones rurales más pobres de América Latina. Es reconocida por la OMS como una de las 13 enfermedades tropicales más desatendidas del mundo, y por la Organización Panamericana de la Salud como una enfermedad desatendida de las zonas rurales y agrícolas de varios países.[13]​[15]​[16]​

Actualmente el médico e investigador brasileño Pedro Albajar Viñas (n. 1965) es el responsable del programa de la OMS para la lucha contra la enfermedad de Chagas.[17]​

Definición

El término, incluido en el MeSH en 1992, describe la enfermedad de Chagas como:

La infección por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, una forma de tripanosomiasis endémica en América Central y del Sur. Lleva el nombre del médico brasileño Carlos Chagas (1879-1934), quien descubrió el parásito. La infección por el parásito (solo resultado serológico positivo) se distingue de las manifestaciones clínicas que se desarrollan años después, como la destrucción de los ganglios parasimpáticos; miocardiopatía chagásica y disfunción del esófago o del colon.[18]​
MeSH

También se la conoce como tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas-Mazza, en honor a los médicos Carlos Chagas y Salvador Mazza (1886-1946).[19]​[20]​[21]​

Historia

Entre los antecedentes para conocer el origen y la dispersión de la enfermedad de Chagas existen conjeturas con base en relatos de cronistas españoles, revisiones de publicaciones arqueológicas, así como la actual distribución de los triatominos en América han sugerido que Triatoma infestans ―importante transmisor de Trypanosoma cruzi en Sudamérica― se adaptó al humano hace aproximadamente 2000 o 2500 años.[22]​

Enfermedad en las civilizaciones precolombinas

Hay evidencia de que los humanos que poblaron Sudamérica fueron prontamente infectados por el Trypanosoma cruzi hace 9000 años. Los hallazgos arqueológicos más antiguos se han encontrado en la cordillera de los Andes, en momias del pueblo chinchorro que habitaba a lo largo de la costa del desierto de Atacama entre el sur del Perú y el norte de Chile. Se han demostrado infección por Trypanosoma cruzi en momias de las culturas que siguieron a los chinchorros.[6]​[23]​[7]​

Inicialmente la transmisión del parásito ocurría entre mamíferos silvestres, muchos de los cuales toleraban bien la presencia del parásito en sus organismos, e insectos vectores hematófagos que habitaban en sus nidos o cuevas. Los primeros humanos que habitaron el continente se incorporaron a dicho ciclo al ocupar cuevas de la costa como lugar de habitación y al construir casas de juncos y techos de paja, ambientes favorables para los triatominos y su contacto con humanos. Así mismo, la domesticación de algunos mamíferos pudo favorecer que los animales infectados se establecieran en el peridomicilio y más tarde se domesticaran. La prevalencia de la enfermedad en las poblaciones precolombinas era de un 40 %.[6]​[23]​[24]​

Existe evidencia del contacto de las civilizaciones precolombinas en el hallazgo de restos momificados en diferentes lugares de América con signos de la enfermedad o evidencias de infección por T. Cruzi:[6]​[23]​[24]​

Enfermedad durante la conquista y colonia

 
Guadalupe Victoria, primer presidente de México, quien pudo padecer la enfermedad.

Existe un número considerable de escritores, conquistadores y misioneros que dejaron un legado histórico importante, la mayoría en forma de crónicas, en lo relacionado con los transmisores de Trypanosoma cruzi.[22]​[25]​ En 1590, durante su estancia en Argentina, Fray Reginaldo de Lizárraga (1545-1615), un sacerdote misionero de la época, hace la primera descripción sobre insectos redúvidos[nota 1]​ y sus hábitos hematófagos nocturnos.[22]​ En 1523, durante su estancia en Pánuco (Veracruz), Francisco de Garay describió que el ejército expedicionario padeció enfermedad por «pitos que al picar pueden causar fiebre».[nota 2]​ Durante la primera Intervención francesa en México, el ejército francés entró por el puerto de Veracruz reportando casos en sus expediciones.

Recientemente se ha propuesto que durante su estancia en las selvas de Veracruz, Guadalupe Victoria (primer presidente de México) pudo haberse contagiado de la enfermedad, ya que la autopsia apoya la idea de que Victoria haya tenido alguna patología cardíaca, en este caso miocardiopatía chagásica dilatada.[26]​

Por otro lado, aparecieron algunas descripciones brasileñas respecto a una enfermedad llamada «mal do bicho», que se caracterizaba por una distensión del recto, que presentaba una infestación de helmintos (gusanos). Es probable que este signo se deba a acalasia del colon, una complicación crónica frecuente en Brasil de la enfermedad de Chagas sumada a una geohelmintiasis.[22]​[25]​

Origen de la enfermedad

 
El infectólogo brasileño Carlos Chagas (1879-1934).

La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al médico e infectólogo brasileño, Carlos Chagas (1879-1934), quien en 1909 la había descrito por primera vez[27]​[28]​[29]​ en el pueblo de Lassance, en el estado de Minas Gerais (Brasil).[30]​ Chagas trabajaba en un vagón de ferrocarril habilitado como laboratorio donde encontró al parásito protozoario hemoflagelado al cual denominó Schizotrypanum cruzi, en homenaje a su maestro Oswaldo Cruz,[30]​ brasileño que combatió las epidemias de fiebre amarilla, viruela y la peste bubónica en Río de Janeiro y otras ciudades, como Málaga, Madrid y Åkersberga, al comienzo del siglo XX. Carlos Chagas, al describir su multiplicación por esquizogonia durante alguna fase de su ciclo vital en el hombre, decide formar el género, pero como este nombre se basaba en un concepto falso fue retirado ―por el mismo Chagas―, quien volvió a incluir la especie en el género Trypanosoma.[30]​[31]​ El trabajo de Chagas fue especial en la historia de la medicina, por ser el único investigador que pudo describir por completo una enfermedad infecciosa, es decir, el patógeno, su vector y hospedador, las manifestaciones clínicas y la epidemiología. Cabe mencionar que la enfermedad de Chagas ha sido la única en la que primero se ha descrito el agente etiológico y el transmisor y posteriormente se describió la entidad nosológica.[8]​[22]​[30]​

Lo primero que llamó su atención fue la presencia de triatominos que se encontraban en gran número en las grietas de paredes y techos de las casas de los trabajadores, las cuales contenían desde centenares hasta miles de estos. Al examinar el contenido del intestino de los insectos barbeiros[N 1]​ encontró grandes cantidades de tripanosomas.[32]​

Chagas quiso probar si la picadura del insecto provocaba alguna infección en monos locales, pero como no encontró monos sanos envió triatominos infectados con tripanosomas al Dr. Oswaldo Cruz para que hiciera una inoculación experimental. Un mes después, Chagas encontró en la sangre de un macaco grandes cantidades de tripanosomas no conocidos antes. Posteriormente probó la infección en cobayos, perros, conejos y macacos provocando la muerte de estos.[32]​[30]​

Luego, estudió el ciclo de desarrollo del tripanosoma en el laboratorio y en el insecto transmisor, pero no encontraba al hospedador definitivo para el parásito y decidió hacer más investigaciones. Buscó al parásito en humanos que vivían en habitaciones infestadas por triatominos; y el 23 de abril de 1908 encontró el primer caso de la enfermedad.[32]​[30]​[33]​

Primer caso diagnosticado publicado de la enfermedad

 
Berenice Soares de Moura a sus 2 años, primer caso estudiado de la enfermedad de Chagas (imagen recuperada del primer trabajo de Chagas).

El primer trabajo de Chagas sobre tripanosomiasis comenzó en 1908 cuando expuso las investigaciones relacionadas con el descubrimiento del nuevo organismo flagelado y presentó los registros de observaciones suficientes para describir la enfermedad.[22]​ En este trabajo,[32]​ Chagas diagnosticó por primera vez la tripanosomiasis en una niña de dos años, Berenice Soares de Moura, la cual se encontraba en ese momento en aparente buen estado de salud. A los 15 días la encontró febril, con el bazo e hígado aumentados de tamaño, grupos de ganglios linfáticos periféricos infartados e infiltración generalizada. Un año después, en abril de 1909, la vio por última vez. Su temperatura era normal y los parásitos sanguíneos habían desaparecido.[32]​

Pasaron 53 años (1963) hasta que investigadores de la Facultad de Medicina de Belo Horizonte de la Universidad de Minas Gerais buscaron a Berenice para revisar la evolución de este primer caso estudiado.[33]​ Aquí se presenta el resumen de su publicación:

El primer caso de tripanosomiasis americana estudiado y descrito por Carlos Chagas, fue una niña de dos años que había tenido una forma aguda y severa de la enfermedad. En abril de 1961, esta paciente fue sometida a una revisión pertinente y su xenodiagnóstico encontrado positivo (la cepa de Trypanosoma cruzi aislada está ahora en estudio). Todos los resultados de una serie de exámenes fueron sorprendentemente pobres, en relación a las formas conocidas de la enfermedad de Chagas. Este caso, históricamente documentado, parece que señala la posibilidad de infección en el humano por Trypanosoma cruzi durante medio siglo, sin producir manifestaciones clínicas reconocidas[33]​

Berenice aún vivió muchos años más y desde 1961 fue examinada. Durante toda su vida permaneció asintomática, salvo que se quejó vagamente de algunas alteraciones referidas a varios sistemas, como disfagia ocasional, palpitaciones y dolor precordial espontáneo o producido por alguna emoción; sin embargo, la historia clínica, a lo largo de su vida, no mostró datos de mayor relevancia.[22]​[25]​

Salvador Mazza y la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina

 
Salvador Mazza (1886-1946), médico y bacteriólogo argentino.

La década de 1910 marcó el comienzo del trabajo de Salvador Mazza (1886-1946), médico y bacteriólogo argentino que completó los estudios de Carlos Chagas sobre el agente etiológico (Tripanosoma cruzi) y sobre el vector de la enfermedad (vinchuca), además de perfeccionar el tratamiento de la misma.[34]​

En 1926, Mazza fundó la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (M.E.P.R.A.), instituto que tuvo como meta diagnosticar y estudiar las enfermedades desconocidas del norte argentino, entre ellas el Mal de Chagas. En ese año, Mazza descubrió que la enfermedad atacaba también a cánidos al hallar un ejemplar de perro afectado.[34]​ En 1927, Mazza diagnosticó el primer caso agudo en la Argentina.[34]​ En la década de 1930, Mazza estudió y confirmó los insectos vectores de la enfermedad, los hospedantes, la epidemiología y la patogénesis, además de diagnosticar varios cientos de casos y confirmar el carácter endémico de la enfermedad.[34]​ Como resultado, el tema se convirtió en central en el VI Congreso Nacional de Medicina de 1939. En 1940, Mazza y Miguel E. Jörg definieron los tres períodos anátomo-clínicos de la enfermedad, definición cuya validez se extiende hasta el presente.[34]​

Con todo, ni Mazza ni Jörg pudieron superar las trabas institucionales y políticas impuestas por la sociedad de la época, y el instituto terminó por cerrarse en 1958, doce años después del fallecimiento de Mazza.[34]​

La enfermedad en la época contemporánea

Esta enfermedad no fue considerada un problema de salud pública de importancia sino hasta los años 1960. Por ejemplo, el brote de Chagas en Brasil en los años 1920 pasó mayormente ignorado.[35]​

En 1928, C. C. Hoffmann correlacionó por primera vez al triatomino como transmisor en México,[36]​ y el Dr. Luis Mazzotti en 1936 lo informó como positivo.[30]​ Sin embargo, Chagas creía erróneamente que la vía de infección principal era la picadura del insecto y no las heces de este. La transmisión por heces de triatomino fue propuesta por su colega Emile Brumpt en 1915 y demostrado por Silveira Dias en 1932, Cardoso en 1938 y Brumpt mismo en 1939. Chagas fue también el primero en descubrir e ilustrar el género de hongos parásitos Pneumocystis.[28]​

Mazzotti en 1940 reporta los dos primeros casos humanos y los dos primeros vertebrados infectados por el parásito en México. La importancia de los transmisores en México fue señalada por Lent y Wydodzinky en 1979, al considerarlo como el país hispanoamericano que tiene más especies de triatominos.[37]​

Darwin y la enfermedad de Chagas

 
Darwin en sus últimos años de vida.

Desde otro punto de vista histórico, se especula con la posibilidad de que Charles Darwin haya sufrido de esta enfermedad como resultado de una picadura del llamado «gran bicho negro» de las pampas (vinchuca).[8]​ El episodio fue reportado por Darwin en sus diarios del viaje del Beagle.[38]​

... We slept in the village of Luxan, which is a small place surrounded by gardens, and forms the most southern cultivated district in the Province of Mendoza; it is five leagues south of the capital. At night I experienced an attack (for it deserves no less a name) of the Benchuca, a species of Reduvius, the great black bug of the Pampas. It is most disgusting to feel soft wingless insects, about an inch long, crawling over one’s body. Before suckling they are quite thin, but afterwards they become round and bloated with blood, and in this state are easily crushed. One which I caught at Iquique, (for they are found in Chile and Peru), was very empty. When placed on a table, and though surrounded by people, if a finger was presented, the bold insect would immediately protrude its sucker, make a charge, and if allowed, draw blood. No pain was caused by the wound. It was curious to watch its body during the act of sucking, as in less than ten minutes it changed from being as flat as wafer to a globular form. This one of the officers, kept it fat during four whole months; but, after the first fortnight, it was quite ready to have another suck.
March 27th. We rode on to Mendoza. The country was beautifully cultivated, and resembled Chile.
«... Dormimos en el pueblo de Luján, que es un lugar pequeño, rodeado de jardines, y forma la zona más cultivada en el sur de la provincia de Mendoza, está a cinco leguas al sur de la capital. Por la noche tuve un ataque (porque no se merece menos el acto) de la benchuca,[N 1]​ una especie de redúvido, el insecto grande y negro de las Pampas. Es muy desagradable sentir suaves insectos sin alas, de aproximadamente una pulgada de largo, arrastrándose sobre el cuerpo de uno. Antes de la succión son bastante delgados, pero después se vuelven redondos e hinchados de sangre, y en este estado pueden ser fácilmente destruidos. Un ejemplar que me llamó la atención en Iquique, (ya que se encuentran en Chile y Perú), estaba muy vacío. Cuando lo puse sobre una mesa, y a pesar de estar rodeado de gente, si se le presentaba el dedo, el intrépido insecto inmediatamente mostraba su estilete,[nota 3]​ picaba, y si se le permitía, realizaba extracción de sangre. La herida no causaba ningún dolor. Era curioso observar su cuerpo durante el acto de la succión, ya que en menos de diez minutos pasó de ser tan plano como una oblea, a una forma globular. Uno se mantuvo obeso durante 4 meses completos, pero, después de la primera quincena del mes, estaba listo para realizar otra succión.
27 de marzo. Nos desplazamos a caballo a Mendoza. El campo está muy bien cultivado, y se parece a Chile.»
Bitácora de Darwin y traducción del inglés.

En 1837, casi un año después de volver a Inglaterra, comenzó a sufrir una forma intermitente de síntomas pocos comunes, haciendo que quedara incapacitado por casi el resto de su vida.[38]​ Por otro lado, se ha sugerido que Darwin era hipocondriaco y siempre se quejó de palpitaciones y dolor precordial ocasionado por alguna emoción; por lo anterior se infiere que tanto Berenice como Darwin fueron portadores de la infección más que de la enfermedad.[22]​ Varios intentos de examinar los restos de Darwin en la Abadía de Westminster, usando la tecnología moderna de PCR han sido negados por el conservador del museo.[39]​

Epidemiología

 
Mapa de incidencia de la enfermedad en América Latina.

La enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria de mayor importancia en América Latina, tanto por su morbimortalidad como por su importancia económica. Por sí sola supera a todas las otras enfermedades parasitarias[40]​[41]​ y se ubica como la tercera enfermedad transmisible de importancia en la región después del sida y la tuberculosis.[42]​

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas en el mundo, y que hay alrededor de unos 35 millones de personas infectadas[43]​[nota 4]​ con unos 100 millones (25 % de la población de Latinoamérica) de personas que estarían en riesgo de contraer la enfermedad,[29]​ matando anualmente a cerca de 50 mil personas.[44]​ La enfermedad crónica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en muchos países de América Latina, a pesar de la eficacia de sencillas medidas preventivas e higiénicas, tales como el eliminar los insectos transmisores, lo cual ha reducido a cero la aparición de nuevas infecciones en al menos dos países en la región (Uruguay y Chile). Con el incremento en la migración de poblaciones, la probabilidad de transmisión por transfusión sanguínea ha llegado a ser sustancial en los Estados Unidos.[45]​ Aproximadamente 500 000 personas infectadas viven en los Estados Unidos.[46]​ Adicional a ello, se ha encontrado que el Trypanosoma cruzi ha infectado a marsupiales y mapaches en regiones que se extienden hasta Carolina del Norte.[47]​

En Brasil se considera a la enfermedad de Chagas como un problema prioritario, siendo las partes centro, sur, este y noroeste del país las más afectadas, con zonas en las que los pacientes presentan daño cardíaco severo o muerte súbita en jóvenes (llamada muerte del leñador). En los estados de Minas Gerais, Sao Paulo y Goias suele observarse, con una frecuencia significativa, megacolon y megaesófago.[43]​

En Argentina se han realizado apreciaciones sobre la incidencia de la infección y se han señalado 2,5 millones de personas infectadas con 10 millones de personas expuestas.

En Chile y Perú, el número de infectados rebasa a los 350 mil y 80 mil respectivamente. En Venezuela se estima que 4 millones de personas están expuestas a infectarse.[43]​

En México, se considera como área endémica probable a todo el territorio que se encuentra entre los 0 y los 2400 metros sobre el nivel del mar, es decir, dos terceras partes de su superficie en función del hallazgo de triatominos infectados dentro de estas altitudes. Se han reportado cerca de 500 casos humanos de la enfermedad de Chagas con comprobación parasitológica y más de 10 000 con diagnóstico serológico en los estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Michoacán, Guerrero, Zacatecas, Yucatán, Veracruz, Estado de México, Sonora, Nayarit y Tabasco. Siendo que la mayoría de las infecciones por Trypanosoma cruzi tienen manifestación subclínica, una importante cantidad de casos es subdiagnosticado, y por tanto se desconoce la prevalencia verdadera de la enfermedad, pero se cree que esta es de entre el 0,5 y el 1 % en México.[48]​ Se considera que la prevalencia de la enfermedad en México es relativamente baja y es más similar a la de EE. UU.[49]​ En Estados Unidos se calcula que hay entre 80 000 y 120 000 mexicanos inmigrantes infectados.[48]​

La infección por Trypanosoma cruzi de huéspedes vertebrados e insectos vectores se produce ampliamente en todo el continente americano entre la latitud 42° norte y 46° sur.[50]​ Esto abarca gran parte de los EE. UU. y se extiende a través de México y América Central para la mayor parte de América del Sur. La mayor parte de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias condiciones socioeconómicas de la población que no les permite tener viviendas dignas.[51]​ El riesgo de transmisión vectorial a los seres humanos es baja en los EE. UU., probablemente debido a mejores condiciones de vivienda y vectores menos eficientes, sin embargo, casos raros de transmisión autóctona han sido reportados en este país. La transmisión a los humanos por vectores se produce principalmente en las zonas endémicas de México, América Central (Belice, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Panamá), y América del Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Surinam, Guyana Francesa, Paraguay, Perú, Venezuela).[50]​ En España se calcula que 68 000 personas ―latinoamericanos que han llegado a España con la enfermedad― pueden padecerla. La transmisión solo es posible de madres a hijos y en un porcentaje del 7,3 %.[52]​[53]​

Los triatominos funcionan como vectores de esta enfermedad; sin embargo, en algunas zonas endémicas se han aplicado planes para reducir el contagio por estos. Uruguay, Chile, y partes de Brasil han sido certificadas como libres de transmisión vectorial. A pesar de estos éxitos, la enfermedad de Chagas constituye un grave problema de salud en 17 países de América Latina, con un 20 % de la población vive en áreas endémicas. La prevalencia de infección en América Latina se estima en 8-10 millones de personas seropositivas, se estima que 100 millones tienen el riesgo de contraer la infección. La enfermedad de Chagas crónica se muestra evidente en aproximadamente el 20 al 30 % de los individuos infectados. Estas estimaciones varían ampliamente dependiendo de la intensidad de la investigación, la región geográfica, y la virulencia de la cepa de Trypanosoma cruzi.[50]​

La enfermedad estaba establecida casi exclusivamente en áreas rurales, donde el insecto transmisor, correspondiente a la subfamilia de los Triatominae, puede reproducirse y alimentarse en su reservorio natural (los más comunes son el armadillo y los marsupiales). Actualmente con las migraciones internas desde zona rural a las grandes ciudades el establecimiento de la enfermedad de Chagas está cambiando su perfil epidemiológico. Dependiendo de las especiales interacciones locales de los vectores y sus hospedadores, otros animales como los humanos infectados, animales domésticos como gatos, perros, ratones domésticos y animales salvajes pueden servir también como reservorios. Aunque los Triatominae se alimentan de aves, éstas parecen tener mecanismos de inmunidad frente a la infección y por ello no son consideradas reservorios de Trypanosoma cruzi,[nota 5]​ aunque puede haber un eslabón entre las aves como fuente alimentaria del insecto y la proximidad a viviendas humanas.[51]​

Etiología

 
Formas celulares de los Trypanosomatida.
 
Trypanosoma cruzi aislado del intestino grueso.
 
Trypanosoma cruzi aislado del corazón de un mono infectado.
 
Trypanosoma cruzi.

Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad, es miembro del género Trypanosoma, que es el mismo género del agente infeccioso causante de la enfermedad del sueño africana (Tripanosomiasis africana), y el mismo orden del agente que causa la leishmaniasis. Sin embargo, sus manifestaciones clínicas, distribución geográfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente diferentes.

Trypanosoma cruzi el agente causante de la tripanosomiasis americana, es transmitido por varias especies de insectos hematófagos triatominos.[54]​[55]​ Estos vectores se encuentran en grandes cantidades en la naturaleza, donde transmiten el parásito a otras muchas especies de mamíferos a partir del reservorio natural. Estos insectos viven en zonas endémicas, en rincones y grietas de viviendas precarias, y se infectan al succionar la sangre de los seres humanos u otros mamíferos que portan tripomastigotes circulantes.[54]​[55]​

El reservorio natural de este parásito lo constituyen los armadillos, marsupiales (Didelphis o zarigüeyas), roedores, murciélagos y primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso ratas (Rattus rattus).[56]​[8]​ Es transmitida al hombre comúnmente por grandes hematófagos redúvidos de la subfamilia Triatominae (triatominos) como el Triatoma infestans[N 1]​ el cual transmite el parásito cuando defeca sobre la picadura que él mismo ha realizado para alimentarse; también puede transmitirse por transfusión de sangre contaminada, por la ingesta de alimentos contaminados por el parásito o verticalmente de la madre infectada al feto. El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que tenga la infección, y así adquirir la capacidad de seguir propagando este parásito. Aunque se han identificado más de 130 especies de triatominos, solo un puñado son vectores competentes para Trypanosoma cruzi.[54]​

Los parásitos ingeridos se multiplican en el intestino medio de los insectos como epimastigotes (flagelados de un tipo morfológico distinto) y ya en el intestino grueso se transforman en tripomastigotes metacíclicos infecciosos que se descargan con las heces en el momento de las comidas de sangre posteriores. La transmisión a un hospedador vertebrado secundario se produce cuando las membranas mucosas, la conjuntiva, o soluciones de continuidad en la piel están contaminados con heces del insecto que contienen las formas infectivas.[54]​ Los parásitos se introducen en una gran variedad de tipos de la célula huésped y se multiplican en el citoplasma después de la transformación en amastigotes. Cuando se multiplican los amastigotes, llenan la célula huésped (diferenciándose en tripomastigotes) hasta causar su rotura. Los parásitos liberados invaden los tejidos locales, o mediante propagación hematógena llegan a sitios distantes, dando inicio a nuevos ciclos de multiplicación, principalmente en las células musculares, manteniendo una parasitemia de vectores infecciosos.[54]​[57]​

La transmisión de Trypanosoma cruzi también ocurre a través de transfusiones de sangre[58]​[59]​[60]​ y por lo general se lleva a cabo en las ciudades cuando los migrantes de áreas rurales endémicas infectados, pero sin síntomas donan sangre. También puede ocurrir por turistas que visitan estas zonas, se infectan y vuelven a su lugar de origen.

El tamizaje serológico de sangre donada en esencia ha eliminado la transmisión por esta vía en la mayoría de las zonas endémicas. Trypanosoma cruzi también puede ser transmitido por el trasplante de órganos procedentes de personas con infección crónica.[61]​[62]​[63]​ Aproximadamente el 5 % de los neonatos de mujeres infectadas con Trypanosoma cruzi tienen la enfermedad de Chagas congénita. Aunque algunos de estos niños tienen problemas graves como consecuencia de la infección, la mayoría son asintomáticos.[64]​[65]​[66]​ Pueden darse casos de Chagas agudo por errores en el laboratorio.[67]​

Insectos vectores: triatominos

 
Triatoma infestans (vinchuca).

Las especies Triatoma infestans, Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus y Rhodnius pallecens son los cuatro insectos vectores más importantes en la transmisión de Trypanosoma cruzi al hombre.[43]​[68]​ Históricamente, T. infestans ha sido, por mucho, el vector más importante, y ha sido el principal vector en el sub-regiones endémicas del Amazonas (sur de Sudamérica). R. prolixus aparece en el norte de Sudamérica y América Central, y T. dimidiata ocupa un área similar, pero también se extiende más al norte, hasta México. Panstrongylus megistus y Triatoma brasiliensis son otras especies comunes en partes de Brasil. Los triatominos tienen cinco estadios ninfales y adultos de ambos sexos, durante todos los cuales pueden albergar y transmitir Trypanosoma cruzi. La probabilidad de que un triatomino esté infectado con Trypanosoma cruzi aumenta proporcionalmente con el número de comidas tomadas, de modo que los mayores estadios ninfales más avanzados y los adultos tienden a tener las mayores posibilidades de infección.[8]​

Los triatominos redúvidos,[N 1]​ son insectos hematófagos, es decir, chupadores de sangre, que viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de América del Sur y América Central. Estos insectos se infectan después de picar a un animal o persona que ya padece la enfermedad. En general, la infección se propaga a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel, normalmente mientras que la persona está durmiendo en la noche. La persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, o un corte abierto, o los ojos o la boca. Los animales domésticos u otros también pueden infectarse de la misma forma y también pueden contraer la enfermedad comiendo un insecto infectado.

El ciclo biológico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo digestivo de los insectos vectores. En estos últimos el Trypanosoma cruzi sufre distintas transformaciones. En el humano:

  • El parásito transmitido al hospedador vertebrado en las heces del insecto es llamado en esta etapa tripomastigote metacíclico. En la sangre, el parásito se puede observar como un tripomastigote fusiforme, en forma de «C» o de «S» de 20 µm de longitud por 1 µm de anchura.[69]​ Durante esta etapa, el tripomastigoto no se multiplica en la sangre del hospedero.
  • Cuando el parásito infecta las fibras del músculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se acorta el flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 µm de diámetro y con un flagelo externo muy corto o inexistente. En esta forma se multiplica por medio de fisión binaria formando «racimos» o «nidos» que se acumulan en la célula huésped hasta que esta se rompe.
  • Los parásitos liberados de la célula se convierten en promastigotos y tripomastigotos. Estos, que son liberados a la sangre circulante, son de un tamaño total que varía entre 15 y 20 µm tienen flagelo libre, un cinetoplasto voluminoso, terminal o subterminal que contiene el 30 % del ADN del parásito, y un núcleo oval. Estos tripomastigotes pueden infectar otras células, pero no son capaces de multiplicarse en la sangre, ya que la única forma replicativa en el vertebrado es la forma amastigote intracelular. Invaden otras células, para repetir el ciclo.[70]​
 
Ciclo de las distintas formas de Trypanosoma cruzi tanto en el hombre (flechas azules) como en los insectos triatominos, como la vinchuca y el chito (flechas rojas). Fuente: adaptado del CDC.

Estadios del T cruzi en un triatomino:

  • Cuando los triatominos nacen, están libres de la infección, pero adquieren al parásito al alimentarse del hombre o de animales domésticos o silvestres infectados.
  • Los tripomastigotes migran al intestino medio del insecto donde se transforman en epimastigotes, flagelados anchos, muy móviles, con el cinetoplasto entre el núcleo y el flagelo libre. Allí se dividen un gran número de veces. A partir de aquí las vinchucas, chinches, pitos o chipos quedan infectadas de por vida.
  • Los epimastigotes se transforman en tripomastigotes metacíclicos y migran al intestino posterior, de donde son excretados con las heces en el momento de la picadura. Mediante la degradación del ADN del cinetoplasto con enzimas restrictivas y su posterior análisis electroforético es posible la identificación de diferentes cepas de Trypanosoma cruzi.[70]​

Transmisión

 
Ejemplar de Triatoma infestans.
 
Rhodnius prolixus es el principal vector en Colombia, Venezuela, Guatemala, Honduras y algunas zonas de Nicaragua y El Salvador.

La transmisión natural de Trypanosoma cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos: el doméstico, en el cual el vector infecta de manera exclusiva la vivienda humana en áreas rurales y suburbanas; el peridoméstico, donde se mantienen alrededor de núcleos de población humana, y el enzoonótico, que se presenta alejado de asentamientos humanos y con participación exclusiva de reservorios silvestres y ecotopos naturales.[71]​

 
Triatoma dimidiata, un vector muy importante en América Central.

La enfermedad se transmite de forma activa, es decir, el vector (insecto triatomino) favorece la infección. Se trata de una transmisión biológica ciclo-reproductiva, ya que el parásito se reproduce y presenta metamorfosis en el vector (insecto triatomino). En vertebrados, el protozoo penetra principalmente a través de la piel herida, conjuntivas o mucosas, usando como vehículo las heces de los insectos triatóminos infectados. Pero existen además mecanismos alternativos de transmisión de la enfermedad: la hemotransmisión (transmisión por transfusión de sangre), la transmisión congénita (es decir, indirecta en el periodo prenatal, con pronóstico fatal para el feto), transmisión intrauterina o transplacentaria (es decir, a través de la placenta), la transmisión lactogénica o transmamaria (es decir, a través de la lactancia materna), la transmisión por alimentos contaminados, por trasplante de órganos y por accidentes de laboratorio.[72]​[73]​

  • Transmisión vectorial. Es la principal vía de transmisión: en el 80 % de los casos en seres humanos, la enfermedad se debe a la transmisión vectorial, a través de las heces del Triatoma. El protozoo penetra principalmente a través de lesiones en la piel (por ejemplo, la picadura del propio insecto), conjuntivas o mucosas (ojos, boca o nariz), usando como vehículo las heces de los insectos triatóminos infectados.[74]​
  • Transmisión intrauterina o transplacentaria. Se trata de una infección prenatal de Trypanosoma cruzi, por circulación materna a través de la placenta, con infección aguda o crónica. La transmisión es posible, pero no obligada.
  • Transmisión lactogénica o transmamaria. La posibilidad de infección del hijo por la leche de la madre que padece enfermedad de Chagas es posible: ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental. Su ocurrencia se puede evitar mediante tratamiento térmico de la leche, por ejemplo, en un horno de microondas de uso doméstico.[75]​
  • Hemotransmisión, es decir, transmisión por transfusión sanguínea. Un número considerable de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, lo que genera cuadros clínicos agudos en los receptores. Se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zonas endémicas (y actualmente en países donde no se encuentra el vector, pero cuentan con corrientes migratorias de países donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública) deben realizarse los estudios específicos para asegurar la ausencia de contaminación con Trypanosoma cruzi.
  • Transmisión oral por ingestión de alimentos contaminados por triatominos o sus deyecciones.[76]​ Esta forma de transmisión parece ser relativamente importante en zonas amazónicas,[77]​ en algunos países como Brasil y Venezuela.[78]​
  • Transmisión por contaminación accidental en laboratorio. Son múltiples los casos conocidos de esta enfermedad por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de chinches provenientes de animales infectados, por cultivos de Trypanosoma cruzi o por contacto directo con material biológico proveniente de enfermos gravemente infectados.

A fines del siglo XX, la enfermedad de Chagas era ya una afección predominantemente urbana (en dos tercios de los pacientes infectados), y las vías alternativas de transmisión adquirieron proporcionalmente más importancia, a lo que se suma el incremento del riesgo de exportación de la infección debido a las migraciones,[79]​ como ya se señaló.

Patogenia

Los tripomastigotes metacíclicos provocan una reacción inflamatoria local en el sitio de entrada, y en poco tiempo son fagocitados por los macrófagos en los cuales empiezan a multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola fagocítica.[80]​

El daño tisular durante la infección aguda por Trypanosoma cruzi es causado por el parásito mismo y por la respuesta aguda inmunoinflamatoria del anfitrión, que es provocado por la presencia del parásito.[81]​ Los resultados de varios estudios realizados en modelos experimentales de infección por Trypanosoma cruzi han sugerido que una fuerte respuesta inmunológica por parte de Th1 con las dos células CD4+ y CD8+ y determinadas citocinas ―como el interferón-γ, factor de necrosis tumoral-α y la interleucina 12― son importantes en el control del parasitismo.[82]​[83]​[84]​[85]​ En contraste, la producción de interleucina 10 y el factor de crecimiento transformante β están relacionados con la replicación del parásito mediante la inhibición de la actividad tripanocida de macrófagos.[86]​[87]​ La respuesta inmune Th1 tiene un papel protector sobre todo a través de la síntesis de óxido nítrico, el cual ejerce una acción tripanocida potente.[88]​[89]​

Durante la infección crónica, el equilibrio entre la contención de parásito inmune y la inflamación dañina de los tejidos del huésped determina el curso de la enfermedad. Si la respuesta inmunológica es ineficiente, o, paradójicamente conduce a daños en los tejidos, tanto la carga de parásitos como la inflamación aumentan. Por el contrario, una respuesta inmune bien ejecutada, en el que se baja carga parasitaria y las consecuencias inflamatorias se mantienen al mínimo, el daño tisular es pequeño.[90]​

En la enfermedad de Chagas aguda, la lesión inflamatoria causada por Trypanosoma cruzi en el sitio de entrada se denomina chagoma.[91]​ Los cambios locales histológicos incluyen el parasitismo intracelular de los músculos y otros tejidos subcutáneos, edema intersticial, infiltración linfocitaria e hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos adyacentes. Los tripomastigotes liberados por ruptura de las células del hospedero pueden ser detectadas por el examen microscópico de sangre fresca. Los músculos, incluido el miocardio, son los tejidos más fuertemente parasitados lo que puede causar miocarditis y necrosis.[92]​[93]​ Los pseudoquistes característicos observadas en los cortes de tejido infectado son agregados intracelulares de amastigotes. Puede encontrarse una linfocitosis acompañada de elevadas parasitemias y leve elevación de los niveles de transaminasas en la enfermedad aguda. En algunos pacientes, los parásitos se pueden encontrar en el líquido cefalorraquídeo.[94]​

El corazón es el órgano más frecuentemente afectado en la enfermedad de Chagas crónica. El examen macroscópico de los corazones de pacientes chagásicos crónicos que murieron de insuficiencia cardíaca revela una marcada dilatación ventricular bilateral, a menudo con el lado derecho del corazón más dilatado que el izquierdo.[57]​ El adelgazamiento de las paredes ventriculares es común, como son los aneurismas apicales y trombos murales. Infiltración linfocítica es la magnitud del presente, acompañado por una fibrosis intersticial difusa y atrofia de las células del miocardio. Los parásitos se ven raramente en secciones teñidas de tejido de miocardio, pero los estudios que utilizan reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han demostrado la presencia de parásitos en las zonas de inflamación focal.[95]​[96]​[97]​

Los rasgos más llamativos aparentes en el examen macroscópico del esófago o el colon de un paciente con enfermedad de Chagas crónica del tracto digestivo son la dilatación enorme y la hipertrofia muscular de los órganos afectados.[98]​[99]​ El examen microscópico muestra inflamación focal y lesiones con infiltración linfocítica. Es también evidente una marcada reducción en el número de neuronas en el plexo mientérico y fibrosis peri- e intraganglionar en presencia de proliferación de células de Schwann con linfocitosis. En la mayoría de los pacientes, los efectos clínicos de esta denervación parasimpática se limitan en el esófago o el colon, o ambos, pero se han visto lesiones en el árbol biliar, los uréteres, y otras vísceras huecas.[57]​

La patogénesis de las lesiones cardiacas y digestivas de la enfermedad de Chagas crónica se ha debatido durante muchos años. En los últimos años se ha acumulado evidencia convincente que indica que la persistencia de los parásitos en el músculo cardíaco estimula un proceso inflamatorio crónico que a menudo se traduce en alteraciones del ritmo y miocardiopatías.[100]​[101]​[102]​

Cuadro clínico

 
Niño con infección aguda e hinchazón del ojo derecho (signo de Romaña). Fuente: CDC.

En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase aguda, poco después de la infección, la fase indeterminada y la fase crónica que puede desarrollarse incluso pasados diez años.

En la fase aguda, un nódulo cutáneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculación. Cuando el sitio de inoculación es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelación de manifestaciones se refiere como signo de Romaña el cual está presente en muy pocos casos.[103]​

La fase indeterminada suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (del 10 al 20 %) se resuelven en un período de dos a tres meses dando lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para reaparecer solo varios años más tarde.

La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de peso. Problemas de deglución pueden desembocar en la desnutrición del paciente. Después de pasar varios años en un estado asintomático, un 27 % de aquellos infectados desarrollarán daños cardíacos, un 6 % tendrán daños digestivos y un 3 % presentarán trastornos del sistema nervioso periférico. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía.

Signo de Romaña

El signo de Romaña es característico de la enfermedad de Chagas, producido por su principal vector, el Triatoma infestans, en el momento en el que el mismo succiona sangre en la zona periorbital, y se produce la entrada del parásito a través de la conjuntiva (hinchazón de los párpados).

Está presente en el 20 al 50 % de los casos agudos. Se presenta como un edema palpebral unilateral, sin dolor, frecuentemente acompañado de conjuntivitis y agrandamiento de nódulo linfático local. Este signo persiste por 30 a 60 días.

El signo de Romaña debe ser diferenciado de la reacción inflamatoria de la conjuntiva, producida por el contacto con heces de triatomas no infectados, la cual persiste solo por 3 a 7 días.

Chagoma de inoculación

Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas, ya que es una manifestación casi característica de esta aunque no se produce en todos los casos.

Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas. Es de tamaño variable, casi siempre altera el colorido de la piel, tomando a veces el tinte simple de una mácula rosada, otras se asemejan a procesos piógenos (impétigo, ántrax, forúnculo, etc.).

Es poco o nada doloroso, característica que permite diferenciarlos de los procesos piógenos citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar también la picadura de un insecto.

Diagnóstico

La primera consideración en el diagnóstico de enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposición a Trypanosoma cruzi. Esto incluye:[57]​

  • El paciente reside o residió en un entorno donde el paciente pudo tener una transmisión mediante el insecto vector. Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endémicas.
  • El paciente recibió una transfusión sanguínea reciente en un área endémica, donde los programas eficaces de tamizaje de sangre no están correctamente establecidos. Se han reportado casos de contagio por parte de donantes de sangre infectados en zonas no endémicas de la enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endémica.
  • El nacimiento de un bebé por una madre infectada con Trypanosoma cruzi.
  • Un accidente de laboratorio que implica al parásito.

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda se realiza mediante la detección del parásito, ya que las pruebas de detección de anticuerpos IgM contra Trypanosoma cruzi no son útiles. Los parásitos circulantes son móviles y a menudo se pueden ver en las preparaciones frescas de sangre anticoagulada. En muchos casos, los parásitos también se puede ver en los frotis de Giemsa.[57]​

En pacientes inmunocompetentes con infección aguda, el examen de las preparaciones de sangre es la piedra angular de la detección de Trypanosoma cruzi. En los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de enfermedad de Chagas aguda deben tomarse otro tipo de muestras, como biopsia de linfonodos y aspirado de médula ósea, líquido pericárdico, líquido cefalorraquídeo y se examinan al microscopio. Cuando estos métodos fallan para detectar Trypanosoma cruzi en un paciente cuya clínica y antecedentes epidemiológicos sugieren que el parásito está presente ―como suele ser el caso― puede intentarse el crecimiento del microorganismo ya sea por cultivo de sangre u otras muestras en medios líquidos[104]​ o por xenodiagnóstico, que es un método de laboratorio donde los parásitos son cultivados en insectos vectores.[57]​

Un problema importante con el uso de estos dos métodos para el diagnóstico de la enfermedad aguda es el hecho de que se requieran al menos varias semanas para ser efectivos, y esto es más allá del tiempo en el que debe decidirse la aplicación del tratamiento farmacológico. Además, aunque se cree que el cultivo y xenodiagnóstico son más sensibles que el examen microscópico de la sangre y otros especímenes, sus sensibilidades puede ser no superior al 50 %. En estos casos, puede usarse PCR (reacción en cadena de la polimerasa).[57]​

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas congénita debe ser parasitológico (examen microscópico de la sangre del cordón umbilical, o PCR) cuando se hace inmediatamente después del nacimiento debido a que no se pueden usar análisis serológicos dada la presencia de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi de la madre. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgG específicos se deben realizar de 6 a 9 meses más tarde, si los estudios parasitológicos iniciales son negativos.[64]​

La infección crónica de Trypanosoma cruzi suele diagnosticarse mediante la detección de anticuerpos IgG que se unen específicamente a antígenos del parásito. Aislar al parásito no es primordial. Existen actualmente más de 30 ensayos comerciales para el diagnóstico serológico de la infección por Trypanosoma cruzi. La mayoría se basan en ELISA, hemaglutinación indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan ampliamente en América Latina para ensayos clínicos y para la detección de sangre donada.[105]​[106]​ Muchas de estas pruebas convencionales tienen sensibilidad y especificidad que son menos que ideales, y se producen falsos positivos por lo general con muestras de pacientes que tienen enfermedades como leishmaniasis, paludismo, sífilis y otras enfermedades parasitarias y no parasitarias. Debido a estas deficiencias, la Organización Panamericana de la Salud recomienda que las muestras se prueben en dos ensayos basados en diferentes formatos antes de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas.[107]​[108]​[109]​[110]​

Pruebas de laboratorio:

  • Determinar la existencia de una infección actual o activa demostrando la existencia del agente causal (Trypanosoma cruzi). Esto se realiza sobre todo en la fase aguda. Se utilizan métodos parasitológicos: examen de gota fresca, examen de gota gruesa, método de Strout y método de triple centrifugación. Otra técnica es el xenodiagnóstico. A través de esta se hace picar el presunto enfermo por vinchucas criadas en el laboratorio y libres del parásito, se las conservan separadas y, pasados de 30 a 50 días, se analiza el intestino posterior de la vinchuca en búsqueda del agente causal. Otro método ―la inoculación― consiste en inocular la sangre del presunto enfermo en animales sensibles como ratones blancos, perros, cobayos, etc. Pasado un tiempo, se verifica la ausencia o presencia de Trypanosomas en la sangre del animal inoculado.
  • Determinar la existencia de una infección pasada o latente demostrando la presencia de anticuerpos específicos, sobre todo, en la fase crónica. Se utilizan métodos serológicos: reacción Machado-Guerreiro (exigida en el examen preocupacional), reacción hemoglutinación indirecta, técnica de inmunofluorescencia indirecta (la más confiable para confirmar un diagnóstico dudoso), el test de látex, la reacción de aglutinación directa y la de aglutinación rápida. El inmunoenzimoensayo es la técnica más nueva y posee alta sensibilidad y especificidad.
  • Determinar la existencia de inmunidad protectora también verificando la presencia de anticuerpos.

Tratamiento

Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el nifurtimox, desarrollado en 1960 por Bayer y otro medicamento es el benznidazol, desarrollado en 1974 por Roche, pero no son ideales. Según Médicos sin Fronteras, dada la limitada producción y la ausencia de desarrollo de estos fármacos, su disponibilidad a largo plazo no está garantizada. Además, no son medicamentos muy efectivos, ambos son anticuados, se desarrollaron inicialmente a partir de la investigación veterinaria y sus tasas de curación solo rondan el 60 o 70 % ―incluso por debajo del 50 % para el Chagas crónico―.[111]​

En la fase aguda, la administración de estos medicamentos ayuda a controlar la enfermedad y disminuyen la probabilidad de cronicidad en más de un 90 % de los casos.

En la fase indeterminada ―cuando deja de ser aguda pero todavía no se presentan síntomas de la enfermedad― el tratamiento es efectivo; pero demostrar la curación en los pacientes puede tardar años. Es por ese motivo que durante muchos años algunos investigadores sostuvieron que el tratamiento no era efectivo en esta fase.

El efecto del nifurtimox, y del benznidazol en la fase crónica todavía no se ha comprobado debidamente. Sin embargo, existe tratamiento para los síntomas producidos por los daños en órganos como el corazón y el sistema digestivo.

Actualmente existe otro medicamento; la diferencia entre este y los anteriores es que el primero sí es capaz de aniquilar al parásito Tripanosoma cruzi, ya que inhibe la síntesis del ergosterol y así el parásito no puede sobrevivir. Este medicamento tiene de nombre posaconazol, que aumenta su efectividad al combinarlo con amiodarona. Este nuevo tratamiento lo descubrió un grupo de 15 venezolanos del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA), en febrero de 2006.[112]​

Investigación de fármacos

Se impulsó el estudio de pruebas clínicas en humanos de la sustancia E1224, desde el Programa Clínico de Chagas de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi, siglas en inglés) y desde la Dirección de Enfermedades Tropicales Desatendidas del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). En junio de 2012 en Bolivia se escogió un grupo de personas afectadas por la enfermedad para realizar la fase 2 de pruebas clínicas.[113]​ En 2018 se publicaron los resultados del primer ensayo de fase 2 del E1224 que mostraron que fue mejor tolerado, pero su efecto de supresión del parásito fue transitorio, comparado con el benznidazol. No se investigará más sobre E1224 en monoterapia, se estudiará la combinación con regímenes más cortos de benznidazol.[114]​ Los resultados del primer ensayo de fase 2 del E1224 mostró que fue mejor tolerado, pero su efecto de supresión del parásito fue transitorio, comparado con el benznidazol. No se investigará más sobre E1224 en monoterapia, se estudiará la combinación con regímenes más cortos de benznidazol.[115]​

Los dos a menudo tienen efectos secundarios. Estos pueden ser peores en las personas mayores. Los efectos pueden incluir:

  • Dolores de cabeza y vértigo
  • Inapetencia y pérdida de peso
  • Daño a los nervios
  • Problemas para dormir
  • Erupciones cutáneas

Cobertura del tratamiento

En Argentina es obligatoria la realización de controles para detectar la enfermedad para las mujeres embarazadas, los hijos de mujeres infectadas y los donantes y receptores de órganos, tejidos y de sangre a transfundir. El análisis y el tratamiento son gratuitos y la obra social los cubre; luego se entrega un certificado oficial. Según la Ley 26281 en ningún caso los resultados de los exámenes pueden impedir el acceso a un establecimiento educativo ni se puede realizar el examen para ingresar a un trabajo.[116]​

Prevención

La prevención es la batalla más importante en la lucha contra el mal de Chagas. Las principales medidas deben estar orientadas a la vivienda humana y también la de animales domésticos, como gallineros, palomares, conejeras, cuevas, nidos, dormideros protegidos de otros animales, etc., donde se puede desarrollar la vinchuca (o, en su caso, el chipo o pito).

Estas son diez medidas que se recomiendan:[117]​

  • Mejorar la calidad de las paredes, techos y suelos de las viviendas. De material que no se agriete, con superficies lisas más fácilmente limpiables y que no permitan que se formen rendijas y huecos donde puedan refugiarse los insectos.
  • Mantener la vivienda y todos sus enseres correctamente higienizados, limpios.
  • Utilizar insecticidas modernos que permitan matar la vinchuca (o, en su caso, el chipo o pito).
  • Facilitar la tarea de los rociadores de insecticida, colaborando con ellos en todo cuanto sea necesario.
  • Conocer la vinchuca (o, en su caso, el chipo o pito), aprender a identificarla y diferenciarla de otros insectos.
  • Si ha sido picado por vinchucas (o, en su caso, por chipos o pitos), consultar inmediatamente al médico.
  • Si el médico le diagnostica la enfermedad, siga fielmente todas sus indicaciones. Los controles son fundamentales.
  • Ante cualquier duda, consultar al médico y hacerlo cuantas veces se crea conveniente.
  • Denunciar a la autoridad sanitaria correspondiente la existencia de vinchucas (o, en su caso, de chipos o pitos).
  • Identificar a la vinchuca (o, en su caso, el chipo o pito) por la zona donde se encuentre.

Medidas relacionadas:

  • El uso de insecticidas en las viviendas para eliminar los insectos triatóminos.
  • El análisis de las donaciones de sangre para descartar la presencia de la enfermedad de Chagas es otra importante herramienta de salud pública que ayuda a prevenir la transmisión de la enfermedad a través de las transfusiones.[118]​

Véase también

Principales vectores que afectan al ser humano:

Notas

  1. ↑ Nota lingüística:
A los triatóminos se les conoce con los siguientes nombres según las diferentes zonas geográficas:

Notas al artículo:

  1. En esta época en particular también se les conocía como Chinches asesinas.
  2. En varias regiones de América, a los triatominos se les conoce como pitos.
  3. Lechón es otra forma de llamar a la ventosa.
  4. Estar infectado es diferente a desarrollar la enfermedad.
  5. Por eso, para mantener vivos a los triatominos en el laboratorio se les coloca a palomas desplumadas para que se alimenten de ellas.

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Enlaces externos

  •   Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Enfermedad de Chagas.
  •   Wikcionario tiene definiciones y otra información sobre tripanosomiasis.
  •   Wikispecies tiene un artículo sobre Trypanosoma sp.
  • En MedlinePlus hay más información sobre Enfermedad de Chagas
  • InfoChagas Lo que hay que saber sobre la enfermedad de Chagas. Coalición Global de Chagas.
  • Enfermedad de Chagas. Síntomas, causas y tratamiento
  • Enfermedad de Chagas. Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la UNAM
  • CDC Enfermedad de Chagas, Centro de control de enfermedades, Estados Unidos (en inglés)
  • Enfermedad de Chagas Programa de divulgación científica Tesis de Canal Sur TV
  •   Datos: Q649558
  •   Multimedia: Chagas disease

Diciembre 13, 2021
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La enfermedad de Chagas tambien conocida como tripanosomiasis americana o mal de Chagas Mazza es una enfermedad parasitaria tropical desatendida causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi La enfermedad es una zoonosis que afecta a varios vertebrados salvajes desde donde se transmite al ser humano a traves de triatominos insectos besadores tales como Triatoma infestans Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus 1 2 3 4 5 6 7 8 Enfermedad de ChagasNino con el signo de Romana edema del ojo derecho en la etapa aguda de la enfermedad de Chagas Mazza EspecialidadinfectologiaparasitologiaSintomasfiebre ganglios linfaticos grandes dolor de cabeza Complicacionesinsuficiencia cardiaca esofago agrandado colon agrandadoDiagnosticoencontrar el parasito su ADN o anticuerpos en la sangreSinonimostripanosomiasis brasilena tripanosomiasis americana mal de Chagas mal de Chagas Mazza Aviso medico editar datos en Wikidata La enfermedad de Chagas Mazza es endemica en 21 paises de America afectando entre cinco y doce millones de personas distribuyendose desde el sur de Estados Unidos hasta la patagonia argentina Hay entre 70 y 100 millones de personas expuestas a sufrir esta enfermedad 2 5 9 10 11 Esta enfermedad es uno de los problemas de salud mas importantes de America Latina generando mas perdida de anos de vida ajustados por discapacidad que la malaria y el dengue juntos ocupando el cuarto lugar en mortalidad y el octavo en morbilidad entre las enfermedades tropicales desatendidas De todos los infectados cada ano entre un 20 y un 40 desarrolla la enfermedad de Chagas cronica Se estima que a causa de esta enfermedad cada ano mueren entre 10 000 y 12 000 personas 5 8 9 12 13 La enfermedad de Chagas presenta una etapa aguda y una etapa cronica La etapa aguda comienza entre seis y diez dias despues de la infeccion y dura entre cuatro y ocho semanas La mayoria de las veces es asintomatica y su origen suele pasar inadvertido ya que el cuadro clinico con fiebre linfadenopatias aumento del tamano de higado y bazo suele ser leve y semejante a muchas enfermedades infecciosas de mayor prevalencia En algunos casos a nivel del sitio de inoculacion se produce un aumento de volumen edematoso que se denomina chagoma Si ocurre alrededor del ojo este aumento de volumen se denomina signo de Romana Rara vez en la etapa aguda en ninos de entre uno y cinco anos puede desarrollarse una miocarditis o meningoencefalitis con pronostico grave o fatal 6 En la etapa cronica a la cual llegan entre el 30 y el 40 de todos los pacientes chagasicos tras un periodo sin sintomas que puede durar muchos anos puede desarrollarse una cardiomiopatia difusa grave o una dilatacion patologica megasindrome del esofago megaesofago y el colon megacolon La importancia de esta parasitosis radica en su elevada prevalencia grandes perdidas economicas por incapacidad laboral y muerte repentina de personas aparentemente sanas 14 La enfermedad tiene mayor prevalencia en las regiones rurales mas pobres de America Latina Es reconocida por la OMS como una de las 13 enfermedades tropicales mas desatendidas del mundo y por la Organizacion Panamericana de la Salud como una enfermedad desatendida de las zonas rurales y agricolas de varios paises 13 15 16 Actualmente el medico e investigador brasileno Pedro Albajar Vinas n 1965 es el responsable del programa de la OMS para la lucha contra la enfermedad de Chagas 17 Indice 1 Definicion 2 Historia 2 1 Enfermedad en las civilizaciones precolombinas 2 2 Enfermedad durante la conquista y colonia 2 3 Origen de la enfermedad 2 3 1 Primer caso diagnosticado publicado de la enfermedad 2 4 Salvador Mazza y la Mision de Estudios de Patologia Regional Argentina 2 5 La enfermedad en la epoca contemporanea 2 6 Darwin y la enfermedad de Chagas 3 Epidemiologia 4 Etiologia 4 1 Insectos vectores triatominos 4 2 Transmision 5 Patogenia 6 Cuadro clinico 6 1 Signo de Romana 6 2 Chagoma de inoculacion 7 Diagnostico 8 Tratamiento 8 1 Investigacion de farmacos 8 2 Cobertura del tratamiento 8 3 Prevencion 9 Vease tambien 10 Notas 11 Bibliografia 12 Referencias 13 Enlaces externosDefinicion EditarEl termino incluido en el MeSH en 1992 describe la enfermedad de Chagas como La infeccion por el parasito protozoario Trypanosoma cruzi una forma de tripanosomiasis endemica en America Central y del Sur Lleva el nombre del medico brasileno Carlos Chagas 1879 1934 quien descubrio el parasito La infeccion por el parasito solo resultado serologico positivo se distingue de las manifestaciones clinicas que se desarrollan anos despues como la destruccion de los ganglios parasimpaticos miocardiopatia chagasica y disfuncion del esofago o del colon 18 MeSH Tambien se la conoce como tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas Mazza en honor a los medicos Carlos Chagas y Salvador Mazza 1886 1946 19 20 21 Historia EditarEntre los antecedentes para conocer el origen y la dispersion de la enfermedad de Chagas existen conjeturas con base en relatos de cronistas espanoles revisiones de publicaciones arqueologicas asi como la actual distribucion de los triatominos en America han sugerido que Triatoma infestans importante transmisor de Trypanosoma cruzi en Sudamerica se adapto al humano hace aproximadamente 2000 o 2500 anos 22 Enfermedad en las civilizaciones precolombinas Editar Hay evidencia de que los humanos que poblaron Sudamerica fueron prontamente infectados por el Trypanosoma cruzi hace 9000 anos Los hallazgos arqueologicos mas antiguos se han encontrado en la cordillera de los Andes en momias del pueblo chinchorro que habitaba a lo largo de la costa del desierto de Atacama entre el sur del Peru y el norte de Chile Se han demostrado infeccion por Trypanosoma cruzi en momias de las culturas que siguieron a los chinchorros 6 23 7 Inicialmente la transmision del parasito ocurria entre mamiferos silvestres muchos de los cuales toleraban bien la presencia del parasito en sus organismos e insectos vectores hematofagos que habitaban en sus nidos o cuevas Los primeros humanos que habitaron el continente se incorporaron a dicho ciclo al ocupar cuevas de la costa como lugar de habitacion y al construir casas de juncos y techos de paja ambientes favorables para los triatominos y su contacto con humanos Asi mismo la domesticacion de algunos mamiferos pudo favorecer que los animales infectados se establecieran en el peridomicilio y mas tarde se domesticaran La prevalencia de la enfermedad en las poblaciones precolombinas era de un 40 6 23 24 Existe evidencia del contacto de las civilizaciones precolombinas en el hallazgo de restos momificados en diferentes lugares de America con signos de la enfermedad o evidencias de infeccion por T Cruzi 6 23 24 Presencia de Trypanosoma cruzi en siete de 27 muestras de corazon y en cuatro muestras de esofago de momias Chinchorro por reaccion en cadena de la polimerasa 4000 a C Presencia de megacolon y cardiomegalia patologias asociadas a esta enfermedad en nueve de 22 momias prehispanicas 2420 1350 a C de la Quebrada de Tarapaca Presencia de T cruzi en una momia de la civilizacion incaica hallada en Cuzco Peru Presencia de T cruzi cuatro de seis momias procedentes de San Pedro de Atacama 2000 550 a C Presencia de T cruzi en el 41 de 283 cuerpos momificados procedentes de la costa y valles bajos del norte de Chile y sur del Peru 9000 450 a C Presencia de T cruzi en restos de dos momias del valle de Peruacu en Minas Gerais Brasil Una de 560 y la otra entre 4500 y 7000 anos de antiguedad Presencia de T cruzi en una momia de 1150 anos de antiguedad en el desierto de Chihuahua cerca del Rio Grande City en Texas Enfermedad durante la conquista y colonia Editar Guadalupe Victoria primer presidente de Mexico quien pudo padecer la enfermedad Existe un numero considerable de escritores conquistadores y misioneros que dejaron un legado historico importante la mayoria en forma de cronicas en lo relacionado con los transmisores de Trypanosoma cruzi 22 25 En 1590 durante su estancia en Argentina Fray Reginaldo de Lizarraga 1545 1615 un sacerdote misionero de la epoca hace la primera descripcion sobre insectos reduvidos nota 1 y sus habitos hematofagos nocturnos 22 En 1523 durante su estancia en Panuco Veracruz Francisco de Garay describio que el ejercito expedicionario padecio enfermedad por pitos que al picar pueden causar fiebre nota 2 Durante la primera Intervencion francesa en Mexico el ejercito frances entro por el puerto de Veracruz reportando casos en sus expediciones Recientemente se ha propuesto que durante su estancia en las selvas de Veracruz Guadalupe Victoria primer presidente de Mexico pudo haberse contagiado de la enfermedad ya que la autopsia apoya la idea de que Victoria haya tenido alguna patologia cardiaca en este caso miocardiopatia chagasica dilatada 26 Por otro lado aparecieron algunas descripciones brasilenas respecto a una enfermedad llamada mal do bicho que se caracterizaba por una distension del recto que presentaba una infestacion de helmintos gusanos Es probable que este signo se deba a acalasia del colon una complicacion cronica frecuente en Brasil de la enfermedad de Chagas sumada a una geohelmintiasis 22 25 Origen de la enfermedad Editar El infectologo brasileno Carlos Chagas 1879 1934 La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al medico e infectologo brasileno Carlos Chagas 1879 1934 quien en 1909 la habia descrito por primera vez 27 28 29 en el pueblo de Lassance en el estado de Minas Gerais Brasil 30 Chagas trabajaba en un vagon de ferrocarril habilitado como laboratorio donde encontro al parasito protozoario hemoflagelado al cual denomino Schizotrypanum cruzi en homenaje a su maestro Oswaldo Cruz 30 brasileno que combatio las epidemias de fiebre amarilla viruela y la peste bubonica en Rio de Janeiro y otras ciudades como Malaga Madrid y Akersberga al comienzo del siglo XX Carlos Chagas al describir su multiplicacion por esquizogonia durante alguna fase de su ciclo vital en el hombre decide formar el genero pero como este nombre se basaba en un concepto falso fue retirado por el mismo Chagas quien volvio a incluir la especie en el genero Trypanosoma 30 31 El trabajo de Chagas fue especial en la historia de la medicina por ser el unico investigador que pudo describir por completo una enfermedad infecciosa es decir el patogeno su vector y hospedador las manifestaciones clinicas y la epidemiologia Cabe mencionar que la enfermedad de Chagas ha sido la unica en la que primero se ha descrito el agente etiologico y el transmisor y posteriormente se describio la entidad nosologica 8 22 30 Oswaldo Cruz Lo primero que llamo su atencion fue la presencia de triatominos que se encontraban en gran numero en las grietas de paredes y techos de las casas de los trabajadores las cuales contenian desde centenares hasta miles de estos Al examinar el contenido del intestino de los insectos barbeiros N 1 encontro grandes cantidades de tripanosomas 32 Chagas quiso probar si la picadura del insecto provocaba alguna infeccion en monos locales pero como no encontro monos sanos envio triatominos infectados con tripanosomas al Dr Oswaldo Cruz para que hiciera una inoculacion experimental Un mes despues Chagas encontro en la sangre de un macaco grandes cantidades de tripanosomas no conocidos antes Posteriormente probo la infeccion en cobayos perros conejos y macacos provocando la muerte de estos 32 30 Luego estudio el ciclo de desarrollo del tripanosoma en el laboratorio y en el insecto transmisor pero no encontraba al hospedador definitivo para el parasito y decidio hacer mas investigaciones Busco al parasito en humanos que vivian en habitaciones infestadas por triatominos y el 23 de abril de 1908 encontro el primer caso de la enfermedad 32 30 33 Primer caso diagnosticado publicado de la enfermedad Editar Berenice Soares de Moura a sus 2 anos primer caso estudiado de la enfermedad de Chagas imagen recuperada del primer trabajo de Chagas El primer trabajo de Chagas sobre tripanosomiasis comenzo en 1908 cuando expuso las investigaciones relacionadas con el descubrimiento del nuevo organismo flagelado y presento los registros de observaciones suficientes para describir la enfermedad 22 En este trabajo 32 Chagas diagnostico por primera vez la tripanosomiasis en una nina de dos anos Berenice Soares de Moura la cual se encontraba en ese momento en aparente buen estado de salud A los 15 dias la encontro febril con el bazo e higado aumentados de tamano grupos de ganglios linfaticos perifericos infartados e infiltracion generalizada Un ano despues en abril de 1909 la vio por ultima vez Su temperatura era normal y los parasitos sanguineos habian desaparecido 32 Pasaron 53 anos 1963 hasta que investigadores de la Facultad de Medicina de Belo Horizonte de la Universidad de Minas Gerais buscaron a Berenice para revisar la evolucion de este primer caso estudiado 33 Aqui se presenta el resumen de su publicacion El primer caso de tripanosomiasis americana estudiado y descrito por Carlos Chagas fue una nina de dos anos que habia tenido una forma aguda y severa de la enfermedad En abril de 1961 esta paciente fue sometida a una revision pertinente y su xenodiagnostico encontrado positivo la cepa de Trypanosoma cruzi aislada esta ahora en estudio Todos los resultados de una serie de examenes fueron sorprendentemente pobres en relacion a las formas conocidas de la enfermedad de Chagas Este caso historicamente documentado parece que senala la posibilidad de infeccion en el humano por Trypanosoma cruzi durante medio siglo sin producir manifestaciones clinicas reconocidas 33 Berenice aun vivio muchos anos mas y desde 1961 fue examinada Durante toda su vida permanecio asintomatica salvo que se quejo vagamente de algunas alteraciones referidas a varios sistemas como disfagia ocasional palpitaciones y dolor precordial espontaneo o producido por alguna emocion sin embargo la historia clinica a lo largo de su vida no mostro datos de mayor relevancia 22 25 Salvador Mazza y la Mision de Estudios de Patologia Regional Argentina Editar Salvador Mazza 1886 1946 medico y bacteriologo argentino La decada de 1910 marco el comienzo del trabajo de Salvador Mazza 1886 1946 medico y bacteriologo argentino que completo los estudios de Carlos Chagas sobre el agente etiologico Tripanosoma cruzi y sobre el vector de la enfermedad vinchuca ademas de perfeccionar el tratamiento de la misma 34 En 1926 Mazza fundo la Mision de Estudios de Patologia Regional Argentina M E P R A instituto que tuvo como meta diagnosticar y estudiar las enfermedades desconocidas del norte argentino entre ellas el Mal de Chagas En ese ano Mazza descubrio que la enfermedad atacaba tambien a canidos al hallar un ejemplar de perro afectado 34 En 1927 Mazza diagnostico el primer caso agudo en la Argentina 34 En la decada de 1930 Mazza estudio y confirmo los insectos vectores de la enfermedad los hospedantes la epidemiologia y la patogenesis ademas de diagnosticar varios cientos de casos y confirmar el caracter endemico de la enfermedad 34 Como resultado el tema se convirtio en central en el VI Congreso Nacional de Medicina de 1939 En 1940 Mazza y Miguel E Jorg definieron los tres periodos anatomo clinicos de la enfermedad definicion cuya validez se extiende hasta el presente 34 Con todo ni Mazza ni Jorg pudieron superar las trabas institucionales y politicas impuestas por la sociedad de la epoca y el instituto termino por cerrarse en 1958 doce anos despues del fallecimiento de Mazza 34 La enfermedad en la epoca contemporanea Editar Esta enfermedad no fue considerada un problema de salud publica de importancia sino hasta los anos 1960 Por ejemplo el brote de Chagas en Brasil en los anos 1920 paso mayormente ignorado 35 En 1928 C C Hoffmann correlaciono por primera vez al triatomino como transmisor en Mexico 36 y el Dr Luis Mazzotti en 1936 lo informo como positivo 30 Sin embargo Chagas creia erroneamente que la via de infeccion principal era la picadura del insecto y no las heces de este La transmision por heces de triatomino fue propuesta por su colega Emile Brumpt en 1915 y demostrado por Silveira Dias en 1932 Cardoso en 1938 y Brumpt mismo en 1939 Chagas fue tambien el primero en descubrir e ilustrar el genero de hongos parasitos Pneumocystis 28 Mazzotti en 1940 reporta los dos primeros casos humanos y los dos primeros vertebrados infectados por el parasito en Mexico La importancia de los transmisores en Mexico fue senalada por Lent y Wydodzinky en 1979 al considerarlo como el pais hispanoamericano que tiene mas especies de triatominos 37 Darwin y la enfermedad de Chagas Editar Darwin en sus ultimos anos de vida Desde otro punto de vista historico se especula con la posibilidad de que Charles Darwin haya sufrido de esta enfermedad como resultado de una picadura del llamado gran bicho negro de las pampas vinchuca 8 El episodio fue reportado por Darwin en sus diarios del viaje del Beagle 38 We slept in the village of Luxan which is a small place surrounded by gardens and forms the most southern cultivated district in the Province of Mendoza it is five leagues south of the capital At night I experienced an attack for it deserves no less a name of the Benchuca a species of Reduvius the great black bug of the Pampas It is most disgusting to feel soft wingless insects about an inch long crawling over one s body Before suckling they are quite thin but afterwards they become round and bloated with blood and in this state are easily crushed One which I caught at Iquique for they are found in Chile and Peru was very empty When placed on a table and though surrounded by people if a finger was presented the bold insect would immediately protrude its sucker make a charge and if allowed draw blood No pain was caused by the wound It was curious to watch its body during the act of sucking as in less than ten minutes it changed from being as flat as wafer to a globular form This one of the officers kept it fat during four whole months but after the first fortnight it was quite ready to have another suck March 27th We rode on to Mendoza The country was beautifully cultivated and resembled Chile Dormimos en el pueblo de Lujan que es un lugar pequeno rodeado de jardines y forma la zona mas cultivada en el sur de la provincia de Mendoza esta a cinco leguas al sur de la capital Por la noche tuve un ataque porque no se merece menos el acto de la benchuca N 1 una especie de reduvido el insecto grande y negro de las Pampas Es muy desagradable sentir suaves insectos sin alas de aproximadamente una pulgada de largo arrastrandose sobre el cuerpo de uno Antes de la succion son bastante delgados pero despues se vuelven redondos e hinchados de sangre y en este estado pueden ser facilmente destruidos Un ejemplar que me llamo la atencion en Iquique ya que se encuentran en Chile y Peru estaba muy vacio Cuando lo puse sobre una mesa y a pesar de estar rodeado de gente si se le presentaba el dedo el intrepido insecto inmediatamente mostraba su estilete nota 3 picaba y si se le permitia realizaba extraccion de sangre La herida no causaba ningun dolor Era curioso observar su cuerpo durante el acto de la succion ya que en menos de diez minutos paso de ser tan plano como una oblea a una forma globular Uno se mantuvo obeso durante 4 meses completos pero despues de la primera quincena del mes estaba listo para realizar otra succion 27 de marzo Nos desplazamos a caballo a Mendoza El campo esta muy bien cultivado y se parece a Chile Bitacora de Darwin y traduccion del ingles En 1837 casi un ano despues de volver a Inglaterra comenzo a sufrir una forma intermitente de sintomas pocos comunes haciendo que quedara incapacitado por casi el resto de su vida 38 Por otro lado se ha sugerido que Darwin era hipocondriaco y siempre se quejo de palpitaciones y dolor precordial ocasionado por alguna emocion por lo anterior se infiere que tanto Berenice como Darwin fueron portadores de la infeccion mas que de la enfermedad 22 Varios intentos de examinar los restos de Darwin en la Abadia de Westminster usando la tecnologia moderna de PCR han sido negados por el conservador del museo 39 Epidemiologia Editar Mapa de incidencia de la enfermedad en America Latina La enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria de mayor importancia en America Latina tanto por su morbimortalidad como por su importancia economica Por si sola supera a todas las otras enfermedades parasitarias 40 41 y se ubica como la tercera enfermedad transmisible de importancia en la region despues del sida y la tuberculosis 42 La Organizacion Mundial de la Salud OMS estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas en el mundo y que hay alrededor de unos 35 millones de personas infectadas 43 nota 4 con unos 100 millones 25 de la poblacion de Latinoamerica de personas que estarian en riesgo de contraer la enfermedad 29 matando anualmente a cerca de 50 mil personas 44 La enfermedad cronica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en muchos paises de America Latina a pesar de la eficacia de sencillas medidas preventivas e higienicas tales como el eliminar los insectos transmisores lo cual ha reducido a cero la aparicion de nuevas infecciones en al menos dos paises en la region Uruguay y Chile Con el incremento en la migracion de poblaciones la probabilidad de transmision por transfusion sanguinea ha llegado a ser sustancial en los Estados Unidos 45 Aproximadamente 500 000 personas infectadas viven en los Estados Unidos 46 Adicional a ello se ha encontrado que el Trypanosoma cruzi ha infectado a marsupiales y mapaches en regiones que se extienden hasta Carolina del Norte 47 En Brasil se considera a la enfermedad de Chagas como un problema prioritario siendo las partes centro sur este y noroeste del pais las mas afectadas con zonas en las que los pacientes presentan dano cardiaco severo o muerte subita en jovenes llamada muerte del lenador En los estados de Minas Gerais Sao Paulo y Goias suele observarse con una frecuencia significativa megacolon y megaesofago 43 En Argentina se han realizado apreciaciones sobre la incidencia de la infeccion y se han senalado 2 5 millones de personas infectadas con 10 millones de personas expuestas En Chile y Peru el numero de infectados rebasa a los 350 mil y 80 mil respectivamente En Venezuela se estima que 4 millones de personas estan expuestas a infectarse 43 En Mexico se considera como area endemica probable a todo el territorio que se encuentra entre los 0 y los 2400 metros sobre el nivel del mar es decir dos terceras partes de su superficie en funcion del hallazgo de triatominos infectados dentro de estas altitudes Se han reportado cerca de 500 casos humanos de la enfermedad de Chagas con comprobacion parasitologica y mas de 10 000 con diagnostico serologico en los estados de Oaxaca Chiapas Jalisco Michoacan Guerrero Zacatecas Yucatan Veracruz Estado de Mexico Sonora Nayarit y Tabasco Siendo que la mayoria de las infecciones por Trypanosoma cruzi tienen manifestacion subclinica una importante cantidad de casos es subdiagnosticado y por tanto se desconoce la prevalencia verdadera de la enfermedad pero se cree que esta es de entre el 0 5 y el 1 en Mexico 48 Se considera que la prevalencia de la enfermedad en Mexico es relativamente baja y es mas similar a la de EE UU 49 En Estados Unidos se calcula que hay entre 80 000 y 120 000 mexicanos inmigrantes infectados 48 La infeccion por Trypanosoma cruzi de huespedes vertebrados e insectos vectores se produce ampliamente en todo el continente americano entre la latitud 42 norte y 46 sur 50 Esto abarca gran parte de los EE UU y se extiende a traves de Mexico y America Central para la mayor parte de America del Sur La mayor parte de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas en las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias condiciones socioeconomicas de la poblacion que no les permite tener viviendas dignas 51 El riesgo de transmision vectorial a los seres humanos es baja en los EE UU probablemente debido a mejores condiciones de vivienda y vectores menos eficientes sin embargo casos raros de transmision autoctona han sido reportados en este pais La transmision a los humanos por vectores se produce principalmente en las zonas endemicas de Mexico America Central Belice Costa Rica El Salvador Honduras Guatemala Nicaragua Panama y America del Sur Argentina Bolivia Brasil Colombia Ecuador Surinam Guyana Francesa Paraguay Peru Venezuela 50 En Espana se calcula que 68 000 personas latinoamericanos que han llegado a Espana con la enfermedad pueden padecerla La transmision solo es posible de madres a hijos y en un porcentaje del 7 3 52 53 Los triatominos funcionan como vectores de esta enfermedad sin embargo en algunas zonas endemicas se han aplicado planes para reducir el contagio por estos Uruguay Chile y partes de Brasil han sido certificadas como libres de transmision vectorial A pesar de estos exitos la enfermedad de Chagas constituye un grave problema de salud en 17 paises de America Latina con un 20 de la poblacion vive en areas endemicas La prevalencia de infeccion en America Latina se estima en 8 10 millones de personas seropositivas se estima que 100 millones tienen el riesgo de contraer la infeccion La enfermedad de Chagas cronica se muestra evidente en aproximadamente el 20 al 30 de los individuos infectados Estas estimaciones varian ampliamente dependiendo de la intensidad de la investigacion la region geografica y la virulencia de la cepa de Trypanosoma cruzi 50 La enfermedad estaba establecida casi exclusivamente en areas rurales donde el insecto transmisor correspondiente a la subfamilia de los Triatominae puede reproducirse y alimentarse en su reservorio natural los mas comunes son el armadillo y los marsupiales Actualmente con las migraciones internas desde zona rural a las grandes ciudades el establecimiento de la enfermedad de Chagas esta cambiando su perfil epidemiologico Dependiendo de las especiales interacciones locales de los vectores y sus hospedadores otros animales como los humanos infectados animales domesticos como gatos perros ratones domesticos y animales salvajes pueden servir tambien como reservorios Aunque los Triatominae se alimentan de aves estas parecen tener mecanismos de inmunidad frente a la infeccion y por ello no son consideradas reservorios de Trypanosoma cruzi nota 5 aunque puede haber un eslabon entre las aves como fuente alimentaria del insecto y la proximidad a viviendas humanas 51 Etiologia Editar Formas celulares de los Trypanosomatida Trypanosoma cruzi aislado del intestino grueso Trypanosoma cruzi aislado del corazon de un mono infectado Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi agente causal de la enfermedad es miembro del genero Trypanosoma que es el mismo genero del agente infeccioso causante de la enfermedad del sueno africana Tripanosomiasis africana y el mismo orden del agente que causa la leishmaniasis Sin embargo sus manifestaciones clinicas distribucion geografica ciclo de vida y su vector son considerablemente diferentes Trypanosoma cruzi el agente causante de la tripanosomiasis americana es transmitido por varias especies de insectos hematofagos triatominos 54 55 Estos vectores se encuentran en grandes cantidades en la naturaleza donde transmiten el parasito a otras muchas especies de mamiferos a partir del reservorio natural Estos insectos viven en zonas endemicas en rincones y grietas de viviendas precarias y se infectan al succionar la sangre de los seres humanos u otros mamiferos que portan tripomastigotes circulantes 54 55 El reservorio natural de este parasito lo constituyen los armadillos marsupiales Didelphis o zarigueyas roedores murcielagos y primates silvestres ademas de ciertos animales domesticos como perros gatos incluso ratas Rattus rattus 56 8 Es transmitida al hombre comunmente por grandes hematofagos reduvidos de la subfamilia Triatominae triatominos como el Triatoma infestans N 1 el cual transmite el parasito cuando defeca sobre la picadura que el mismo ha realizado para alimentarse tambien puede transmitirse por transfusion de sangre contaminada por la ingesta de alimentos contaminados por el parasito o verticalmente de la madre infectada al feto El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que tenga la infeccion y asi adquirir la capacidad de seguir propagando este parasito Aunque se han identificado mas de 130 especies de triatominos solo un punado son vectores competentes para Trypanosoma cruzi 54 Los parasitos ingeridos se multiplican en el intestino medio de los insectos como epimastigotes flagelados de un tipo morfologico distinto y ya en el intestino grueso se transforman en tripomastigotes metaciclicos infecciosos que se descargan con las heces en el momento de las comidas de sangre posteriores La transmision a un hospedador vertebrado secundario se produce cuando las membranas mucosas la conjuntiva o soluciones de continuidad en la piel estan contaminados con heces del insecto que contienen las formas infectivas 54 Los parasitos se introducen en una gran variedad de tipos de la celula huesped y se multiplican en el citoplasma despues de la transformacion en amastigotes Cuando se multiplican los amastigotes llenan la celula huesped diferenciandose en tripomastigotes hasta causar su rotura Los parasitos liberados invaden los tejidos locales o mediante propagacion hematogena llegan a sitios distantes dando inicio a nuevos ciclos de multiplicacion principalmente en las celulas musculares manteniendo una parasitemia de vectores infecciosos 54 57 La transmision de Trypanosoma cruzi tambien ocurre a traves de transfusiones de sangre 58 59 60 y por lo general se lleva a cabo en las ciudades cuando los migrantes de areas rurales endemicas infectados pero sin sintomas donan sangre Tambien puede ocurrir por turistas que visitan estas zonas se infectan y vuelven a su lugar de origen El tamizaje serologico de sangre donada en esencia ha eliminado la transmision por esta via en la mayoria de las zonas endemicas Trypanosoma cruzi tambien puede ser transmitido por el trasplante de organos procedentes de personas con infeccion cronica 61 62 63 Aproximadamente el 5 de los neonatos de mujeres infectadas con Trypanosoma cruzi tienen la enfermedad de Chagas congenita Aunque algunos de estos ninos tienen problemas graves como consecuencia de la infeccion la mayoria son asintomaticos 64 65 66 Pueden darse casos de Chagas agudo por errores en el laboratorio 67 Insectos vectores triatominos Editar Triatoma infestans vinchuca Las especies Triatoma infestans Triatoma dimidiata Rhodnius prolixus y Rhodnius pallecens son los cuatro insectos vectores mas importantes en la transmision de Trypanosoma cruzi al hombre 43 68 Historicamente T infestans ha sido por mucho el vector mas importante y ha sido el principal vector en el sub regiones endemicas del Amazonas sur de Sudamerica R prolixus aparece en el norte de Sudamerica y America Central y T dimidiata ocupa un area similar pero tambien se extiende mas al norte hasta Mexico Panstrongylus megistus y Triatoma brasiliensis son otras especies comunes en partes de Brasil Los triatominos tienen cinco estadios ninfales y adultos de ambos sexos durante todos los cuales pueden albergar y transmitir Trypanosoma cruzi La probabilidad de que un triatomino este infectado con Trypanosoma cruzi aumenta proporcionalmente con el numero de comidas tomadas de modo que los mayores estadios ninfales mas avanzados y los adultos tienden a tener las mayores posibilidades de infeccion 8 Los triatominos reduvidos N 1 son insectos hematofagos es decir chupadores de sangre que viven en las rendijas agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de America del Sur y America Central Estos insectos se infectan despues de picar a un animal o persona que ya padece la enfermedad En general la infeccion se propaga a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel normalmente mientras que la persona esta durmiendo en la noche La persona a menudo se frota las picaduras introduciendo accidentalmente las heces en la herida o un corte abierto o los ojos o la boca Los animales domesticos u otros tambien pueden infectarse de la misma forma y tambien pueden contraer la enfermedad comiendo un insecto infectado El ciclo biologico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo digestivo de los insectos vectores En estos ultimos el Trypanosoma cruzi sufre distintas transformaciones En el humano El parasito transmitido al hospedador vertebrado en las heces del insecto es llamado en esta etapa tripomastigote metaciclico En la sangre el parasito se puede observar como un tripomastigote fusiforme en forma de C o de S de 20 µm de longitud por 1 µm de anchura 69 Durante esta etapa el tripomastigoto no se multiplica en la sangre del hospedero Cuando el parasito infecta las fibras del musculo cardiaco estriado o a los fagocitos se acorta el flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 µm de diametro y con un flagelo externo muy corto o inexistente En esta forma se multiplica por medio de fision binaria formando racimos o nidos que se acumulan en la celula huesped hasta que esta se rompe Los parasitos liberados de la celula se convierten en promastigotos y tripomastigotos Estos que son liberados a la sangre circulante son de un tamano total que varia entre 15 y 20 µm tienen flagelo libre un cinetoplasto voluminoso terminal o subterminal que contiene el 30 del ADN del parasito y un nucleo oval Estos tripomastigotes pueden infectar otras celulas pero no son capaces de multiplicarse en la sangre ya que la unica forma replicativa en el vertebrado es la forma amastigote intracelular Invaden otras celulas para repetir el ciclo 70 Ciclo de las distintas formas de Trypanosoma cruzi tanto en el hombre flechas azules como en los insectos triatominos como la vinchuca y el chito flechas rojas Fuente adaptado del CDC Estadios del T cruzi en un triatomino Cuando los triatominos nacen estan libres de la infeccion pero adquieren al parasito al alimentarse del hombre o de animales domesticos o silvestres infectados Los tripomastigotes migran al intestino medio del insecto donde se transforman en epimastigotes flagelados anchos muy moviles con el cinetoplasto entre el nucleo y el flagelo libre Alli se dividen un gran numero de veces A partir de aqui las vinchucas chinches pitos o chipos quedan infectadas de por vida Los epimastigotes se transforman en tripomastigotes metaciclicos y migran al intestino posterior de donde son excretados con las heces en el momento de la picadura Mediante la degradacion del ADN del cinetoplasto con enzimas restrictivas y su posterior analisis electroforetico es posible la identificacion de diferentes cepas de Trypanosoma cruzi 70 Transmision Editar Ejemplar de Triatoma infestans Rhodnius prolixus es el principal vector en Colombia Venezuela Guatemala Honduras y algunas zonas de Nicaragua y El Salvador La transmision natural de Trypanosoma cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos el domestico en el cual el vector infecta de manera exclusiva la vivienda humana en areas rurales y suburbanas el peridomestico donde se mantienen alrededor de nucleos de poblacion humana y el enzoonotico que se presenta alejado de asentamientos humanos y con participacion exclusiva de reservorios silvestres y ecotopos naturales 71 Triatoma dimidiata un vector muy importante en America Central La enfermedad se transmite de forma activa es decir el vector insecto triatomino favorece la infeccion Se trata de una transmision biologica ciclo reproductiva ya que el parasito se reproduce y presenta metamorfosis en el vector insecto triatomino En vertebrados el protozoo penetra principalmente a traves de la piel herida conjuntivas o mucosas usando como vehiculo las heces de los insectos triatominos infectados Pero existen ademas mecanismos alternativos de transmision de la enfermedad la hemotransmision transmision por transfusion de sangre la transmision congenita es decir indirecta en el periodo prenatal con pronostico fatal para el feto transmision intrauterina o transplacentaria es decir a traves de la placenta la transmision lactogenica o transmamaria es decir a traves de la lactancia materna la transmision por alimentos contaminados por trasplante de organos y por accidentes de laboratorio 72 73 Transmision vectorial Es la principal via de transmision en el 80 de los casos en seres humanos la enfermedad se debe a la transmision vectorial a traves de las heces del Triatoma El protozoo penetra principalmente a traves de lesiones en la piel por ejemplo la picadura del propio insecto conjuntivas o mucosas ojos boca o nariz usando como vehiculo las heces de los insectos triatominos infectados 74 Transmision intrauterina o transplacentaria Se trata de una infeccion prenatal de Trypanosoma cruzi por circulacion materna a traves de la placenta con infeccion aguda o cronica La transmision es posible pero no obligada Transmision lactogenica o transmamaria La posibilidad de infeccion del hijo por la leche de la madre que padece enfermedad de Chagas es posible ha sido verificada clinicamente y cuenta con ratificacion experimental Su ocurrencia se puede evitar mediante tratamiento termico de la leche por ejemplo en un horno de microondas de uso domestico 75 Hemotransmision es decir transmision por transfusion sanguinea Un numero considerable de infecciones se produce mediante la transfusion de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas lo que genera cuadros clinicos agudos en los receptores Se han registrado casos mortales fulminantes Por eso en todos los bancos de sangre de zonas endemicas y actualmente en paises donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de paises donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud publica deben realizarse los estudios especificos para asegurar la ausencia de contaminacion con Trypanosoma cruzi Transmision oral por ingestion de alimentos contaminados por triatominos o sus deyecciones 76 Esta forma de transmision parece ser relativamente importante en zonas amazonicas 77 en algunos paises como Brasil y Venezuela 78 Transmision por contaminacion accidental en laboratorio Son multiples los casos conocidos de esta enfermedad por infeccion accidental en laboratorios medicos por manipulacion de chinches provenientes de animales infectados por cultivos de Trypanosoma cruzi o por contacto directo con material biologico proveniente de enfermos gravemente infectados A fines del siglo XX la enfermedad de Chagas era ya una afeccion predominantemente urbana en dos tercios de los pacientes infectados y las vias alternativas de transmision adquirieron proporcionalmente mas importancia a lo que se suma el incremento del riesgo de exportacion de la infeccion debido a las migraciones 79 como ya se senalo Patogenia EditarLos tripomastigotes metaciclicos provocan una reaccion inflamatoria local en el sitio de entrada y en poco tiempo son fagocitados por los macrofagos en los cuales empiezan a multiplicarse ya que son capaces de escapar de la vacuola fagocitica 80 El dano tisular durante la infeccion aguda por Trypanosoma cruzi es causado por el parasito mismo y por la respuesta aguda inmunoinflamatoria del anfitrion que es provocado por la presencia del parasito 81 Los resultados de varios estudios realizados en modelos experimentales de infeccion por Trypanosoma cruzi han sugerido que una fuerte respuesta inmunologica por parte de Th1 con las dos celulas CD4 y CD8 y determinadas citocinas como el interferon g factor de necrosis tumoral a y la interleucina 12 son importantes en el control del parasitismo 82 83 84 85 En contraste la produccion de interleucina 10 y el factor de crecimiento transformante b estan relacionados con la replicacion del parasito mediante la inhibicion de la actividad tripanocida de macrofagos 86 87 La respuesta inmune Th1 tiene un papel protector sobre todo a traves de la sintesis de oxido nitrico el cual ejerce una accion tripanocida potente 88 89 Durante la infeccion cronica el equilibrio entre la contencion de parasito inmune y la inflamacion danina de los tejidos del huesped determina el curso de la enfermedad Si la respuesta inmunologica es ineficiente o paradojicamente conduce a danos en los tejidos tanto la carga de parasitos como la inflamacion aumentan Por el contrario una respuesta inmune bien ejecutada en el que se baja carga parasitaria y las consecuencias inflamatorias se mantienen al minimo el dano tisular es pequeno 90 En la enfermedad de Chagas aguda la lesion inflamatoria causada por Trypanosoma cruzi en el sitio de entrada se denomina chagoma 91 Los cambios locales histologicos incluyen el parasitismo intracelular de los musculos y otros tejidos subcutaneos edema intersticial infiltracion linfocitaria e hiperplasia reactiva de los ganglios linfaticos adyacentes Los tripomastigotes liberados por ruptura de las celulas del hospedero pueden ser detectadas por el examen microscopico de sangre fresca Los musculos incluido el miocardio son los tejidos mas fuertemente parasitados lo que puede causar miocarditis y necrosis 92 93 Los pseudoquistes caracteristicos observadas en los cortes de tejido infectado son agregados intracelulares de amastigotes Puede encontrarse una linfocitosis acompanada de elevadas parasitemias y leve elevacion de los niveles de transaminasas en la enfermedad aguda En algunos pacientes los parasitos se pueden encontrar en el liquido cefalorraquideo 94 El corazon es el organo mas frecuentemente afectado en la enfermedad de Chagas cronica El examen macroscopico de los corazones de pacientes chagasicos cronicos que murieron de insuficiencia cardiaca revela una marcada dilatacion ventricular bilateral a menudo con el lado derecho del corazon mas dilatado que el izquierdo 57 El adelgazamiento de las paredes ventriculares es comun como son los aneurismas apicales y trombos murales Infiltracion linfocitica es la magnitud del presente acompanado por una fibrosis intersticial difusa y atrofia de las celulas del miocardio Los parasitos se ven raramente en secciones tenidas de tejido de miocardio pero los estudios que utilizan reaccion en cadena de la polimerasa PCR han demostrado la presencia de parasitos en las zonas de inflamacion focal 95 96 97 Los rasgos mas llamativos aparentes en el examen macroscopico del esofago o el colon de un paciente con enfermedad de Chagas cronica del tracto digestivo son la dilatacion enorme y la hipertrofia muscular de los organos afectados 98 99 El examen microscopico muestra inflamacion focal y lesiones con infiltracion linfocitica Es tambien evidente una marcada reduccion en el numero de neuronas en el plexo mienterico y fibrosis peri e intraganglionar en presencia de proliferacion de celulas de Schwann con linfocitosis En la mayoria de los pacientes los efectos clinicos de esta denervacion parasimpatica se limitan en el esofago o el colon o ambos pero se han visto lesiones en el arbol biliar los ureteres y otras visceras huecas 57 La patogenesis de las lesiones cardiacas y digestivas de la enfermedad de Chagas cronica se ha debatido durante muchos anos En los ultimos anos se ha acumulado evidencia convincente que indica que la persistencia de los parasitos en el musculo cardiaco estimula un proceso inflamatorio cronico que a menudo se traduce en alteraciones del ritmo y miocardiopatias 100 101 102 Cuadro clinico Editar Nino con infeccion aguda e hinchazon del ojo derecho signo de Romana Fuente CDC En el hombre la enfermedad presenta tres estados la fase aguda poco despues de la infeccion la fase indeterminada y la fase cronica que puede desarrollarse incluso pasados diez anos En la fase aguda un nodulo cutaneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculacion Cuando el sitio de inoculacion es la membrana mucosa conjuntival el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral conjuntivitis y linfadenitis preauricular Esta constelacion de manifestaciones se refiere como signo de Romana el cual esta presente en muy pocos casos 103 La fase indeterminada suele ser asintomatica pero pueden presentarse fiebre anorexia linfadenopatia hepatosplenomegalia leve y miocarditis Algunos casos agudos del 10 al 20 se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando lugar a una fase cronica asintomatica ahora llamada fase indeterminada la cual se caracteriza por la persistencia de la infeccion sin presentar problemas clinicos para reaparecer solo varios anos mas tarde La fase cronica es sintomatica y puede aparecer anos o decadas despues de la infeccion inicial La enfermedad afecta al sistema nervioso al sistema digestivo y al corazon Infecciones cronicas dan como resultado desordenes neurologicos como por ejemplo la demencia dano en el musculo cardiaco miocardiopatia y algunas veces la dilatacion del tracto digestivo megacolon y megaesofago asi como tambien puede haber perdida de peso Problemas de deglucion pueden desembocar en la desnutricion del paciente Despues de pasar varios anos en un estado asintomatico un 27 de aquellos infectados desarrollaran danos cardiacos un 6 tendran danos digestivos y un 3 presentaran trastornos del sistema nervioso periferico Sin tratamiento la enfermedad de Chagas puede ser mortal por lo general debido al componente de miocardiopatia Signo de Romana Editar El signo de Romana es caracteristico de la enfermedad de Chagas producido por su principal vector el Triatoma infestans en el momento en el que el mismo succiona sangre en la zona periorbital y se produce la entrada del parasito a traves de la conjuntiva hinchazon de los parpados Esta presente en el 20 al 50 de los casos agudos Se presenta como un edema palpebral unilateral sin dolor frecuentemente acompanado de conjuntivitis y agrandamiento de nodulo linfatico local Este signo persiste por 30 a 60 dias El signo de Romana debe ser diferenciado de la reaccion inflamatoria de la conjuntiva producida por el contacto con heces de triatomas no infectados la cual persiste solo por 3 a 7 dias Chagoma de inoculacion Editar Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas ya que es una manifestacion casi caracteristica de esta aunque no se produce en todos los casos Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas Es de tamano variable casi siempre altera el colorido de la piel tomando a veces el tinte simple de una macula rosada otras se asemejan a procesos piogenos impetigo antrax forunculo etc Es poco o nada doloroso caracteristica que permite diferenciarlos de los procesos piogenos citados que son siempre muy dolorosos Puede semejar tambien la picadura de un insecto Diagnostico EditarLa primera consideracion en el diagnostico de enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposicion a Trypanosoma cruzi Esto incluye 57 El paciente reside o residio en un entorno donde el paciente pudo tener una transmision mediante el insecto vector Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endemicas El paciente recibio una transfusion sanguinea reciente en un area endemica donde los programas eficaces de tamizaje de sangre no estan correctamente establecidos Se han reportado casos de contagio por parte de donantes de sangre infectados en zonas no endemicas de la enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endemica El nacimiento de un bebe por una madre infectada con Trypanosoma cruzi Un accidente de laboratorio que implica al parasito El diagnostico de la enfermedad de Chagas aguda se realiza mediante la deteccion del parasito ya que las pruebas de deteccion de anticuerpos IgM contra Trypanosoma cruzi no son utiles Los parasitos circulantes son moviles y a menudo se pueden ver en las preparaciones frescas de sangre anticoagulada En muchos casos los parasitos tambien se puede ver en los frotis de Giemsa 57 En pacientes inmunocompetentes con infeccion aguda el examen de las preparaciones de sangre es la piedra angular de la deteccion de Trypanosoma cruzi En los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de enfermedad de Chagas aguda deben tomarse otro tipo de muestras como biopsia de linfonodos y aspirado de medula osea liquido pericardico liquido cefalorraquideo y se examinan al microscopio Cuando estos metodos fallan para detectar Trypanosoma cruzi en un paciente cuya clinica y antecedentes epidemiologicos sugieren que el parasito esta presente como suele ser el caso puede intentarse el crecimiento del microorganismo ya sea por cultivo de sangre u otras muestras en medios liquidos 104 o por xenodiagnostico que es un metodo de laboratorio donde los parasitos son cultivados en insectos vectores 57 Un problema importante con el uso de estos dos metodos para el diagnostico de la enfermedad aguda es el hecho de que se requieran al menos varias semanas para ser efectivos y esto es mas alla del tiempo en el que debe decidirse la aplicacion del tratamiento farmacologico Ademas aunque se cree que el cultivo y xenodiagnostico son mas sensibles que el examen microscopico de la sangre y otros especimenes sus sensibilidades puede ser no superior al 50 En estos casos puede usarse PCR reaccion en cadena de la polimerasa 57 El diagnostico de la enfermedad de Chagas congenita debe ser parasitologico examen microscopico de la sangre del cordon umbilical o PCR cuando se hace inmediatamente despues del nacimiento debido a que no se pueden usar analisis serologicos dada la presencia de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi de la madre Las pruebas serologicas para anticuerpos IgG especificos se deben realizar de 6 a 9 meses mas tarde si los estudios parasitologicos iniciales son negativos 64 La infeccion cronica de Trypanosoma cruzi suele diagnosticarse mediante la deteccion de anticuerpos IgG que se unen especificamente a antigenos del parasito Aislar al parasito no es primordial Existen actualmente mas de 30 ensayos comerciales para el diagnostico serologico de la infeccion por Trypanosoma cruzi La mayoria se basan en ELISA hemaglutinacion indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan ampliamente en America Latina para ensayos clinicos y para la deteccion de sangre donada 105 106 Muchas de estas pruebas convencionales tienen sensibilidad y especificidad que son menos que ideales y se producen falsos positivos por lo general con muestras de pacientes que tienen enfermedades como leishmaniasis paludismo sifilis y otras enfermedades parasitarias y no parasitarias Debido a estas deficiencias la Organizacion Panamericana de la Salud recomienda que las muestras se prueben en dos ensayos basados en diferentes formatos antes de tomar decisiones diagnosticas o terapeuticas 107 108 109 110 Pruebas de laboratorio Determinar la existencia de una infeccion actual o activa demostrando la existencia del agente causal Trypanosoma cruzi Esto se realiza sobre todo en la fase aguda Se utilizan metodos parasitologicos examen de gota fresca examen de gota gruesa metodo de Strout y metodo de triple centrifugacion Otra tecnica es el xenodiagnostico A traves de esta se hace picar el presunto enfermo por vinchucas criadas en el laboratorio y libres del parasito se las conservan separadas y pasados de 30 a 50 dias se analiza el intestino posterior de la vinchuca en busqueda del agente causal Otro metodo la inoculacion consiste en inocular la sangre del presunto enfermo en animales sensibles como ratones blancos perros cobayos etc Pasado un tiempo se verifica la ausencia o presencia de Trypanosomas en la sangre del animal inoculado Determinar la existencia de una infeccion pasada o latente demostrando la presencia de anticuerpos especificos sobre todo en la fase cronica Se utilizan metodos serologicos reaccion Machado Guerreiro exigida en el examen preocupacional reaccion hemoglutinacion indirecta tecnica de inmunofluorescencia indirecta la mas confiable para confirmar un diagnostico dudoso el test de latex la reaccion de aglutinacion directa y la de aglutinacion rapida El inmunoenzimoensayo es la tecnica mas nueva y posee alta sensibilidad y especificidad Determinar la existencia de inmunidad protectora tambien verificando la presencia de anticuerpos Tratamiento EditarLos medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el nifurtimox desarrollado en 1960 por Bayer y otro medicamento es el benznidazol desarrollado en 1974 por Roche pero no son ideales Segun Medicos sin Fronteras dada la limitada produccion y la ausencia de desarrollo de estos farmacos su disponibilidad a largo plazo no esta garantizada Ademas no son medicamentos muy efectivos ambos son anticuados se desarrollaron inicialmente a partir de la investigacion veterinaria y sus tasas de curacion solo rondan el 60 o 70 incluso por debajo del 50 para el Chagas cronico 111 En la fase aguda la administracion de estos medicamentos ayuda a controlar la enfermedad y disminuyen la probabilidad de cronicidad en mas de un 90 de los casos En la fase indeterminada cuando deja de ser aguda pero todavia no se presentan sintomas de la enfermedad el tratamiento es efectivo pero demostrar la curacion en los pacientes puede tardar anos Es por ese motivo que durante muchos anos algunos investigadores sostuvieron que el tratamiento no era efectivo en esta fase El efecto del nifurtimox y del benznidazol en la fase cronica todavia no se ha comprobado debidamente Sin embargo existe tratamiento para los sintomas producidos por los danos en organos como el corazon y el sistema digestivo Actualmente existe otro medicamento la diferencia entre este y los anteriores es que el primero si es capaz de aniquilar al parasito Tripanosoma cruzi ya que inhibe la sintesis del ergosterol y asi el parasito no puede sobrevivir Este medicamento tiene de nombre posaconazol que aumenta su efectividad al combinarlo con amiodarona Este nuevo tratamiento lo descubrio un grupo de 15 venezolanos del Instituto de Estudios Avanzados IDEA en febrero de 2006 112 Investigacion de farmacos Editar Se impulso el estudio de pruebas clinicas en humanos de la sustancia E1224 desde el Programa Clinico de Chagas de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas DNDi siglas en ingles y desde la Direccion de Enfermedades Tropicales Desatendidas del Instituto de Salud Global de Barcelona ISGlobal En junio de 2012 en Bolivia se escogio un grupo de personas afectadas por la enfermedad para realizar la fase 2 de pruebas clinicas 113 En 2018 se publicaron los resultados del primer ensayo de fase 2 del E1224 que mostraron que fue mejor tolerado pero su efecto de supresion del parasito fue transitorio comparado con el benznidazol No se investigara mas sobre E1224 en monoterapia se estudiara la combinacion con regimenes mas cortos de benznidazol 114 Los resultados del primer ensayo de fase 2 del E1224 mostro que fue mejor tolerado pero su efecto de supresion del parasito fue transitorio comparado con el benznidazol No se investigara mas sobre E1224 en monoterapia se estudiara la combinacion con regimenes mas cortos de benznidazol 115 Los dos a menudo tienen efectos secundarios Estos pueden ser peores en las personas mayores Los efectos pueden incluir Dolores de cabeza y vertigo Inapetencia y perdida de peso Dano a los nervios Problemas para dormir Erupciones cutaneasCobertura del tratamiento Editar En Argentina es obligatoria la realizacion de controles para detectar la enfermedad para las mujeres embarazadas los hijos de mujeres infectadas y los donantes y receptores de organos tejidos y de sangre a transfundir El analisis y el tratamiento son gratuitos y la obra social los cubre luego se entrega un certificado oficial Segun la Ley 26281 en ningun caso los resultados de los examenes pueden impedir el acceso a un establecimiento educativo ni se puede realizar el examen para ingresar a un trabajo 116 Prevencion Editar La prevencion es la batalla mas importante en la lucha contra el mal de Chagas Las principales medidas deben estar orientadas a la vivienda humana y tambien la de animales domesticos como gallineros palomares conejeras cuevas nidos dormideros protegidos de otros animales etc donde se puede desarrollar la vinchuca o en su caso el chipo o pito Estas son diez medidas que se recomiendan 117 Mejorar la calidad de las paredes techos y suelos de las viviendas De material que no se agriete con superficies lisas mas facilmente limpiables y que no permitan que se formen rendijas y huecos donde puedan refugiarse los insectos Mantener la vivienda y todos sus enseres correctamente higienizados limpios Utilizar insecticidas modernos que permitan matar la vinchuca o en su caso el chipo o pito Facilitar la tarea de los rociadores de insecticida colaborando con ellos en todo cuanto sea necesario Conocer la vinchuca o en su caso el chipo o pito aprender a identificarla y diferenciarla de otros insectos Si ha sido picado por vinchucas o en su caso por chipos o pitos consultar inmediatamente al medico Si el medico le diagnostica la enfermedad siga fielmente todas sus indicaciones Los controles son fundamentales Ante cualquier duda consultar al medico y hacerlo cuantas veces se crea conveniente Denunciar a la autoridad sanitaria correspondiente la existencia de vinchucas o en su caso de chipos o pitos Identificar a la vinchuca o en su caso el chipo o pito por la zona donde se encuentre Medidas relacionadas El uso de insecticidas en las viviendas para eliminar los insectos triatominos El analisis de las donaciones de sangre para descartar la presencia de la enfermedad de Chagas es otra importante herramienta de salud publica que ayuda a prevenir la transmision de la enfermedad a traves de las transfusiones 118 Vease tambien EditarTrypanosoma cruzi Fecaloma Hematofagia Salvador Mazza Mision de Estudios de Patologia Regional Argentina Miguel Eduardo Jorg Kiyoshi Shiga Francisco Jose Ayala Universidad Nacional del Nordeste Tren Hospital ALMA Manual de Chagas Elaborado por Dr Enrique Manzullo Estudio longitudinal de la cardiopatia chagasica cronica Presentado noviembre de 1982 Premio H Ruggiero Al mejor trabajo de Enfermedades Infecciosas ano 1978 Premio Accesit Premio Furman al mejor trabajo de Cardiopatia Chagasica ano 1983Principales vectores que afectan al ser humano Triatominae Triatoma infestans Rhodnius prolixus Triatoma dimidiata Triatoma brasiliensis Panstrongylus megistusNotas Editar a b c d Nota linguistica A los triatominos se les conoce con los siguientes nombres segun las diferentes zonas geograficas Chinche en Mexico Honduras y El Salvador 119 vinchuca en Argentina Bolivia Chile Ecuador y Uruguay 120 chipo en Venezuela 121 pito en Colombia 122 pic palabra de la lengua maya que indica que se les conocia desde antes de la llegada de los espanoles talaje en algunas zonas de Mexico bananon o chirimacha en Peru chicha en Paraguay barbeiro en Brasil por el hecho de a menudo pinchar la region del rostro y chinche voladora aunque la mayoria de las especies no vuele entre otros como benchuca kissing bug chinches besuconas chinche hocicona chupanca barbeiro y chincha Notas al articulo En esta epoca en particular tambien se les conocia como Chinches asesinas En varias regiones de America a los triatominos se les conoce como pitos Lechon es otra forma de llamar a la ventosa Estar infectado es diferente a desarrollar la enfermedad Por eso para mantener vivos a los triatominos en el laboratorio se les coloca a palomas desplumadas para que se alimenten de ellas Bibliografia Editar Chagas C Nova trypanozomiaze humana Estudos sobre a morfologia e ciclo evolutivo do Schizotripanum cruzi n gen n sp agente etiologico de nova entidade morbida do homem Mem Inst Oswaldo Cruz 1909 1 2 159 218 Prata A Tripanosomiasis Americana enfermedad de Chagas En Goldsmith R Hayneman D Parasitologia y medicina tropical Mexico DF Manual Moderno 1995 346 359 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