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Condroitín sulfato

Junio 20, 2022

El condroitín sulfato o sulfato de condroitina (del griego χόνδρος, «cartílago») es un glucosaminoglucano sulfatado compuesto por una cadena de disacáridos de N-acetilgalactosamina y N-ácido glucurónico alternados. El condroitín sulfato se encuentra habitualmente asociado a proteínas constituyendo agregados de alto peso molecular denominados proteoglicanos. Una cadena de condroitín puede estar constituida por más de 100 azúcares individuales, cada uno de los cuales puede estar sulfatado en posiciones y en número diverso.

Estructura química de una unidad de cadena de condroitín sulfato. Condroitín-4-sulfato: R1 = H; R2 = SO3H; R3 = H. Condroitín-6-sulfato: R1 = SO3H; R2, R3 = H.

Es un importante compuesto de la mayoría de los tejidos de vertebrados e invertebrados y está presente principalmente en aquellos que poseen una gran matriz extracelular, como los que forman los tejidos conectivos del cuerpo, cartílago, piel, vasos sanguíneos, así como los ligamentos y los tendones. El condroitín sulfato aporta al cartílago sus propiedades mecánicas y elásticas, y le proporciona a este tejido mucha de su resistencia a la compresión.

Descripción y propiedades físico-químicas

Las cadenas de condroitín sulfato son polisacáridos de longitud variable que contienen dos monosacáridos alternados: D-ácido glucorónico (GlcA) y N-acetil-D-galactosamina (GalNac). Cuando algunos residuos de GlcA presentan el epímero de ácido L-idurónico (IdoA), el disacárido resultante se denomina dermatán sulfato.

Adhesión proteica

Las cadenas de condroitín sulfato están unidas a los grupos hidroxilo de los residuos de serina de las proteínas. Se desconoce exactamente cómo se seleccionan las proteínas que se van a unir a los glucosaminoglucanos. Empíricamente, las serinas glucosiladas suelen ir seguidas de glicina y tienen residuos acídicos colindantes.

La unión de las cadenas de glucosaminoglicanos empieza con cuatro monosacáridos en un patrón fijo: Xyl - Gal - Gal – GlcA. Cada azúcar se une mediante una enzima específica, permitiendo múltiples niveles de control sobre la síntesis de glucosaminoglicanos. La xilosa empieza a unirse a las proteínas en el retículo endoplasmático, mientras que el resto de los azúcares se unen en el aparato de Golgi.

Sulfatación

Cada monosacárido puede estar sulfatado una o dos veces. Normalmente los hidroxilos de las posiciones 4 y 6 de la N-acetil-galactosamina están sulfatados. La sulfatación se realiza por sulfotransferasas específicas. El grupo sulfato se fija en la galactosamina en posición 4 y 6, que explica la existencia de dos isómeros del condroitín sulfato. La sulfatación en estas diferentes posiciones confiere las actividades biológicas específicas a las cadenas de condroitín sulfato.

Función

La función del condroitín sulfato en el organismo depende de las propiedades de todo el proteoglicano del cual forma parte. Estas funciones pueden ser de tipo estructural y de tipo regulador. Sin embargo, algunos proteoglicanos poseen ambas funciones (ver versican).

Estructural

El condroitín sulfato es el componente mayoritario de la matriz extracelular de la mayoría de los tejidos vertebrados y representa un elemento importante en el mantenimiento de la integridad estructural de los tejidos con una gran matriz extracelular (tejidos conectivos del cuerpo, cartílago, piel, vasos sanguíneos, así como los ligamentos y los tendones). Esta función es típica de los proteoglicanos de alto peso molecular como el agrecano, versicano, brevicano y neurocano.

Como parte del agrecano, el condroitín sulfato es el componente mayoritario del cartílago. El nivel de agregación y las fuertes cargas de los grupos sulfato del condroitín sulfato le dan la propiedad de retención de agua a estos proteoglicanos, lo que provee al cartílago de su característica de resistencia a la compresión.

En las enfermedades articulares degenerativas, tales como la artrosis, se produce un deterioro y una pérdida del cartílago articular. Una fase clave en el proceso degenerativo artrósico es la pérdida de proteoglicano (formado por condroitín sulfato) del cartílago y la exposición de su red de colágeno a un mal funcionamiento mecánico.

Regulador

La capacidad interactiva de condroitín sulfato con las proteínas de la matriz extracelular se debe a las cargas negativas de la molécula. Estas interacciones son importantes para regular un abanico diverso de actividades celulares. Aunque dichas funciones no están del todo tan bien caracterizadas como las del sulfato de heparina o la heparina, quedan muchos nuevos roles por descubrir para los proteoglicanos del condroitín sulfato. Por ejemplo, cuando existen lesiones en el sistema nervioso central, los niveles de proteoglicanos de condroitín sulfato se ven incrementados, de manera que actúan impidiendo la regeneración de las terminales nerviosas dañadas.

Uso médico de condroitín sulfato

El condroitín sulfato está considerado como Fármaco de Acción Sintomática Lenta para la Artrosis (SYSADOA, Symptomatic Slow Acting Drug for Osteoarthritis) en más de 22 países europeos,[1]​ mientras que en Estados Unidos es regulado por la FDA (Food and Drug Administration) como suplemento nutricional. Asimismo el condroitín sulfato también se usa en medicina veterinaria para el tratamiento de las patologías articulares de animales como perros, gatos y caballos.

Como fármaco, el condroitín sulfato pertenece al grupo M01AX: Otros antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos (clasificación ATC -Anatomic Therapeutic Chemical Classification- de la Organización Mundial de la Salud que desarrolla un sistema de clasificación internacional en el que todos los fármacos están subdivididos en categorías según el órgano o el aparato sobre el que actúan y según sus propiedades químicas, farmacológicas y terapéuticas).

El condroitín sulfato se extrae principalmente de cartílago bovino, porcino o marino. El método de la extracción incluye un tratamiento proteolítico seguido de una separación específica y una purificación. El condroitín sulfato usado en la mayoría de estudios se extrae de tráquea bovina (95% de pureza), siendo el mismo que el utilizado en los ensayos clínicos, y por lo tanto, del que se conoce mejor su eficacia y seguridad a nivel clínico.

Dependiendo del origen de la especie animal de la que se extrae el condroitín sulfato (origen terrestre o marino), el condroitín sulfato muestra diferentes proporciones de sulfato en posición 4 o sulfato en posición 6 así como diferentes medias de masa molecular.

Farmacología

La dosis oral de condroitín sulfato en ensayos clínicos en humanos es de 800 - 1.200 mg/día.

La indicación clínica de condroitín sulfato es el tratamiento sintomático de la artrosis. El condroitín sulfato se presenta en dosis de 800 mg/día (2 x 400 mg cápsulas), preferentemente en una dosis (2 cápsulas a la vez) y se toma durante al menos 3 meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, está indicado empezar con una dosis de 1200 mg/día (3 x 400 mg cápsulas al día en una sola toma o en dos dosis) durante las primeras 4 o 6 semanas para seguir con 800 mg/día hasta completar el período de administración de al menos 3 meses.[2]​

En ningún estudio clínico llevado a cabo con condroitín sulfato se han identificado efectos adversos graves ni sobredosis de dicho producto.

Biodisponibilidad y propiedades farmacocinéticas

Varios estudios farmacocinéticos llevados a cabo en humanos y en animales señalan que el condroitín sulfato se puede absorber oralmente y que la biodisponibilidad de condroitín sulfato oscila entre un 15 y un 24% de la dosis administrada por vía oral. De la fracción absorbida de condroitín sulfato, el 10% se halla en forma de condroitín sulfato y el 90% en forma de derivados despolimerizados de menor peso molecular. Tras la administración oral de condroitín sulfato, la concentración máxima de condroitín sulfato en sangre se alcanza en unas 4 horas.

En sangre, el 85% de la concentración de condroitín sulfato y de los derivados despolimerizados se halla fijada a diversas proteínas plasmáticas. El volumen de distribución de condroitín sulfato es relativamente pequeño, alrededor de 0,3 l/kg. En el hombre, condroitín sulfato presenta afinidad por el tejido articular. En particular, Ronca et al,[3]​ encontraron que el condroitín sulfato no se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y que un elevado contenido de esta molécula se halla posteriormente a nivel del líquido sinovial y el cartílago.

Al menos el 90% de la dosis de condroitín sulfato es metabolizado. El hígado, los riñones y otros órganos participan en la despolimerización de condroitín sulfato. Condroitín sulfato no es metabolizado por enzimas del citocromo P450, ello es de gran trascendencia ya que implica que condroitín sulfato no puede presentar interacciones con otros medicamentos a nivel metabólico.

El tiempo de vida media oscila entre 5 y 15 horas. La vía de eliminación de condroitín sulfato y de los derivados despolimerizados más importante es el riñón.

La cinética de condroitín sulfato es de primer orden hasta dosis de 3000 mg, lo que implica que no se acumula en el organismo hasta esta dosis.

Toxicidad y seguridad

El condroitín sulfato es una sustancia natural endógena presente en la matriz extracelular de muchos tejidos del cuerpo, entre ellos el cartílago, y no presenta interacciones con otros medicamentos ya que no es metabolizado por el citocromo P450. Los estudios de toxicidad (aguda, subaguda y crónica), mutagenicidad (potencial de provocar mutaciones), carcinogénesis (producción de cáncer) y de toxicidad sobre la reproducción, efectuados con condroitín sulfato, han dado en todos los casos resultados negativos.

Los resultados de estudios clínicos publicados en la literatura,[4]​ con una duración aproximada de 6 a 40 meses en un número limitado de pacientes, han mostrado una total ausencia de toxicidad de condroitín sulfato administrado oralmente en dosis de 1 a 2 g al día. Los efectos adversos registrados en estos estudios son menores y la mayoría no se asocian directamente al propio tratamiento con condroitín sulfato.

El condroitín sulfato ha sido ampliamente usado como tratamiento sintomático para la artrosis en Europa durante más de 20 años: en Suiza (desde 1983), en Italia (1990), en Francia (desde 1993), en Italia y Austria (desde 1994), en Suiza (desde 1996) y en Portugal (desde 2000), así como en varios países de la Europa del Este. En España este producto lleva comercializado desde 2003. Durante estos años, los estudios de farmacovigilancia jamás han revelado ningún efecto tóxico importante en el hombre resultante de la utilización de este compuesto. En este sentido, cabe destacar que no se ha necesitado ninguna medida correctiva derivada de la farmacovigilancia que se ha llevado a cabo del producto en Europa, ni tampoco ninguna modificación de la ficha técnica del fármaco a causa de algún efecto adversos grave.

Por otro lado, tampoco se ha detectado ningún efecto grave derivado del uso de condroitín sulfato tanto a corto como a largo plazo en Estados Unidos, donde lleva mucho tiempo comercializado como complemento nutricional.

Las últimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatológica (EULAR) para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a su elevado perfil de seguridad. En una escala del 0 al 100, se le atribuye un nivel de toxicidad de 6, por lo que constituye uno de los fármacos más seguros, junto al sulfato de glucosamina, para el tratamiento de la artrosis.[1]​

La ausencia de problemas graves derivados del uso de este medicamento en el tratamiento de la artrosis, como los que presentan los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos (problemas de tipo gastrointestinal, renal, cardiovascular, etc.), es una de las razones por las que cada vez más este producto se presenta como una alternativa muy segura para manejar una patología que es de tipo crónica, donde muchos de los pacientes afectos presentan enfermedades concomitantes como la diabetes y la hipertensión, y además suelen estar polimedicados.

Mecanismos de acción

La acción terapéutica del condroitín sulfato en pacientes artrósicos es debida a su efecto beneficioso sobre el desequilibrio metabólico ocurrido en el cartílago artrósico. Los mecanismos de acción del condroitín sulfato están descritos para los tres niveles de la articulación: cartílago, membrana sinovial y hueso subcondral. A nivel del cartílago, este fármaco actúa favoreciendo la síntesis de proteoglicanos, ácido hialurónico y colágeno II; y por otro lado disminuyendo la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolíticas (MMP-3, MMP-9, MMP-13, MMP-14, colagenasa, elastasa, fosfolipasa A2, NAG, catepsina B, agrecanasa 1), la formación de otras sustancias que dañan el cartílago (óxido nítrico y radicales libres) y reduciendo la apoptosis. Además está descrita una actividad antiinflamatoria a nivel de los componentes celulares de la inflamación (TNF-α, IL-1β, COX-2, PGE2, NF-ĸB[5]​). A nivel de la membrana sinovial, el condroitín sulfato actúa estimulando la síntesis de ácido hialurónico, y reduciendo la inflamación y el derrame articular. A nivel del hueso subcondral, se ha descrito en un trabajo reciente que el condroitín sulfato ejerce un efecto positivo sobre el desequilibrio óseo ocurrido en el hueso subcondral artrósico.[6]​

Se ha publicado en la revista Annals of the Rheumatic Diseases una revisión que describe todas las evidencias publicadas en relación a los mecanismos de acción del condroitín sulfato.[7]​

Efecto clínico

Diversos ensayos clínicos controlados llevados a cabo con condroitín sulfato para evaluar su eficacia en el tratamiento de la artrosis comparado con placebo o con antiinflamatorios, han demostrado que este producto es beneficioso para el alivio del dolor y la mejoría de la incapacidad funcional en estos pacientes, así como la reducción de la hinchazón y el derrame articular, todos ellos síntomas característicos de esta patología. Concretamente, los datos disponibles muestran que aunque el efecto clínico de este producto tarda entre 2 o 3 semanas en aparecer, puede alcanzar una eficacia global parecida a la de los antiinflamatorios y además su efecto perdura hasta 2 meses después de la finalización del tratamiento (efecto remanente).[8]​

En la membrana sinovial, el condroitín sulfato puede disminuir de forma significativa la hinchazón y el derrame articular, lo que representa un beneficio significativo teniendo en cuenta que la prevalencia de la sinovitis se ha estimado en un 50 % de la población que padece artrosis.

La mayor parte de la literatura sobre la eficacia clínica de condroitín sulfato describe los resultados de los estudios cuyo objetivo era analizar la eficacia de este producto en el tratamiento sintomático de la artrosis de rodilla (Morreale et al, 1996; Bourgeois et al, 1998; Bucsi et al, 1998; Pavelka et al, 1998; Uebelhart et al, 1998; Mazieres et al, 2001; Uebelhart et al, 2004, Clegg et al, 2006, y Möller et al, 2010).[8]​[9]​[10]​[2]​[11]​[12]​[13]​[14]​[15]​ Sin embargo, también hay algunos estudios que demuestran la eficacia de este fármaco en otras articulaciones, como en dedos y manos (Verbruggen et al, 1998 y Verbruggen et al, 2002).[16]​[17]​

Además también se han realizado ensayos clínicos sobre la eficacia condroprotectora de condroitín sulfato (Uebelhart D et al (1998) (rodilla), Verbruggen G et al (1998) (dedos y manos), Uebelhart D et al (2004) (rodilla), Michel B et al (2005) (rodilla), Verbruggen G et al (2002) (dedos y manos), Kahan et al, 2009 (rodilla), Wildi et al, 2011 (rodilla)).[11]​[16]​[13]​[18]​[17]​[19]​[20]​

El Comité de evaluación de nuevos medicamentos de Euskadi, en su Informe de Evaluación nº 189/2012, ha realizado una revisión sistemática que valora la eficacia del condroitín sulfato, la glucosamina o su combinación frente a placebo. No se encontraron diferencias clínicamente elevantes frente a placebo ni con glucosamina, ni con condroitín sulfato ni con la combinación. Ni el condroitín, ni la glucosamina ni la combinación de ambos demostraron tener ningún efecto sobre el estrechamiento del espacio intraarticular. La asociación a dosis fijas de los fármacos condroitín/glucosamina, los llamados SYSADOAS (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis), no aporta ningún beneficio significativo en el alivio del dolor ni en la progresión de la enfermedad,.[21]​ Esta evaluación corrobora los resultados de los estudios del 2007 de Reichenbach et al,[22]​ del 2010 de Wandel et al.,[23]​ los Servicios de Salud de Baleares[24]​ y Cataluña,[25]​[26]​ llegando hasta la propuesta de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria de su desfinanciación por el Sistema Nacional de Salud[27]​

A continuación se explican con detalle aquellos más recientes de más relevancia:

Eficacia de CS en el tratamineto sintomático de artrosis:

Merece la pena comentar con detalle el estudio GAIT (acrónimo del título en inglés “Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial”)[14]​ porque se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorio y doble ciego, realizado por el National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos en 1583 pacientes con artrosis de rodilla publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM). Se comparó el efecto de 5 tratamientos (500 mg de glucosamina 3 veces al día; 400 mg de condroitín sulfato 3 veces al día; 200 mg de celecoxib al día; 500 mg de glucosamina + 400 mg de condroitín sulfato 3 veces al día; placebo) sobre la reducción del dolor durante 6 meses. Los resultados mostraron que la glucosamina (64.0%), el condroitín sulfato (65.4%) o la combinación de ambos (66.6%), no produjeron una reducción significativa del dolor respecto a placebo (60%) en toda la población del estudio. Esta falta de respuesta podría ser debida a que la mayoría de los pacientes presentaba dolor leve (por tanto, con poca capacidad de discernir mejoría en el dolor) y a una respuesta del placebo muy superior (60%) a la esperada (35%). No obstante, un análisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave, sugiere que la administración conjunta de condroitín sulfato + glucosamina, disminuye significativamente el dolor respecto a placebo (79,2% vs. 54,3 %, p=0,002) en pacientes afectos de artrosis de rodilla; esta respuesta fue un 10% superior a la del control positivo (celecoxib). Es importante resaltar que, en este grupo de pacientes tratados con la combinación de ambos principios activos, también se obtuvieron resultados estadísticamente significativos por lo que se refiere al Índice OMERACT-OARSI (75.0% vs. 48.6%, p=0.001), a la puntuación WOMAC Capacidad funcional (614.2±352.5 vs. 769.1±434.9, p=0.008) y a distintos índices que medían el dolor, tales como: 50% de reducción en la puntuación WOMAC Dolor (52.8% vs. 32.9%, p=0.02), la puntuación WOMAC Dolor (164.5±100.0 vs. 218.6±132.9, p=0.009) y la puntuación HAQ (Health Assessment Questionnaire) Dolor (37.3±24.7 vs. 48.7±27.2, p=0.03). En este mismo ensayo clínico se observó una disminución significativa de la hinchazón, acompañada o no de derrame articular (sinovitis), en el grupo tratado con condroitín sulfato, comparado con placebo (p= 0,01).

Clegg et al., basándose en el mismo estudio también evaluaron si el condroitín sulfato podría tener un efecto diferencial sobre los síntomas de la artrosis en cuanto al grado radiográfico de Kellgren & Lawrence (KL) de los pacientes. Los resultados sugieren que el condroitín sulfato podría mejorar el dolor de la artrosis de rodilla en pacientes con fases tempranas de la patología, en concreto con grado 2 de KL.[28]​

Recientemente, se ha publicado en la revista Osteoarthritis and Cartilage (Möller et al, 2010)[15]​ un ensayo clínico en el que se evaluó la eficacia de condroitín sulfato frente placebo en 129 pacientes afectados por artrosis de rodilla y psoriasis en placas. En dicho ensayo clínico, doble ciego y randomizado, condroitín sulfato redujo la sintomatología de la enfermedad artrósica (dolor e incapacidad funcional) tras 3 meses de tratamiento. En este mismo ensayo clínico también se observó una reducción mayor en el consumo de paracetamol como medicación de rescate en el grupo de pacientes que estaban tomando condroitín sulfato comparado con el grupo placebo (CS 43% vs PBO 64%, P< 0.05).

Eficacia del CS en el tratamiento modificador del curso de la artrosis (efecto condroprotector del CS/efecto DMAOD, acrónimo del inglés: disease modifying osteoarthritis drug):

El estudio STOPP (del acrónimo inglés Study on Osteoarthritis Progression Prevention), publicado en la revista Arthritis & Rheumatism (Kahan et al, 2009),[19]​ se realizó para establecer si el condroitín sulfato podría mejorar los síntomas y retrasar la degradación de la estructura articular durante 2 años de seguimiento en pacientes con artrosis de rodilla. Se trata de un ensayo clínico internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en Francia, Bélgica, Suiza, Austria y Estados Unidos, en el que incluyeron 622 pacientes (n=309 CS; n=313 Placebo). El parámetro de evaluación principal fue la modificación de la anchura del espacio mínimo articular (JSW) del compartimento medio de la articulación tibiofemoral en la que la valoración del JSW se hizo mediante radiografías posteroanteriores (Lyon Schuss view) que se obtuvieron al inicio del estudio, a los 12, 18, y 24 meses. En el análisis por intención de tratar, el porcentaje de pacientes con progresión radiográfica (anchura del espacio mínimo articular de ≥0.25 mm) fue significativamente reducido en el grupo CS en comparación con el grupo placebo (28% vs. 41%; p<0.0005). El estudio demostró que la administración a largo plazo de CS durante 2 años puede prevenir la degradación de la estructura articular en pacientes con artrosis de rodilla. CS redujo el dolor en comparación con el placebo, confirmando su efecto sintomático para el tratamiento de la artrosis y también confirmó una vez más su excelente perfil de seguridad.

Recientemente se ha publicado en la revista Annals of the Rheumatic Diseases ARD (F.I = 8,111), un ensayo clínico, Wildi et al, 2011,[20]​ que ha sido llevado a cabo por el grupo del Prof. Jean-Pierre Pelletier de la Universidad de Montreal (Canadá), que evalúa el efecto DMOAD de condroitín sulfato en la artrosis de rodilla mediante Resonancia Magnética Nuclear (RMN), técnica objetiva de imagen. Dicho ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se llevó a cabo en 70 pacientes artrósicos con sinovitis que fueron tratados con condroitín sulfato o placebo durante 6 meses, seguidos de un período abierto de 6 meses en el que los pacientes de ambos grupos recibieron condroitín sulfato 800 mg/día. Los pacientes que recibieron tratamiento con condroitín sulfato durante 12 meses presentaron una reducción significativa de la pérdida de volumen de cartílago en el compartimento lateral de la rodilla en el mes 6 (p=0.015) y 12 (p=0.004) evaluado por RMN. Dichos pacientes también presentaron una reducción de las lesiones del hueso subcondral en el mes 12 (p=0.0035 en el compartimento lateral). A su vez, los pacientes del grupo condroitín sulfato que recibían tratamiento concomitante con AINE presentaron una reducción significativa del grosor de la membrana sinovial frente al placebo (p=0.029), así como una menor incidencia de la hinchazón (p=0.092) en el mes 6. En conclusión, los resultados de este estudio indican que condroitín sulfato puede retrasar la progresión de la enfermedad.

Cuatro años después se localizaron 57 de los 70 pacientes y se les preguntó si habían requerido una prótesis total de rodilla. El grupo tratado con PBO requirió un 69% de prótesis, mientras que en el grupo CS esta cifra fue del 31% (Raynauld et al, 2013).[29]​

Siguiendo la misma línea, de especial relevancia es un estudio de cohortes de base poblacional realizado por el Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol, adscrito al Institut Català de la Salut (ICS) del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, recientemente presentado y publicado en los congresos de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC: Cádiz, 17-18 de octubre) y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN: Barcelona, 23-26 de octubre) (Prieto et al, 2013).[30]​[31]​ Dicho estudio, basado en datos reales de prescripción de condroitín sulfato extraídos de la base de datos SIDIAP (que incluye registros de atención primaria y facturación de farmacia para el 80% de la población de Catalunya incluyó 122.633 pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla durante el período 2006-2011 Según les resultados de este estudio, condroitín sulfato reduce la necesidad de prótesis de rodilla. En concreto, la administración de CS durante al menos 6 meses se asoció a una reducción del 13% del número de prótesis de rodilla implantadas [HR 0.87 (95% CI 0.80 - 0.95)]. A su vez, la administración de condroitín sulfato durante al menos un año se asoció a una reducción del 23% del número de prótesis de rodilla implantadas (HR 0.77 [95% CI 0.68-0.87]).

En 2011 se publicó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (Gabay C, et al. Arthritis Rheum 2011),[32]​ promovido por investigadores y realizado en un único centro, en el que participaron 162 pacientes que presentaban síntomas con evidencia radiográfica de artrosis de manos [criterios del American College of Rheumatology (ACR)]. Los criterios principales de evaluación de los resultados fueron el cambio en la valoración del paciente del dolor general espontáneo de la mano y en la valoración de la funcionalidad de la mano (según el índice FIHOA) desde el inicio hasta el sexto mes. Los criterios secundarios fueron la mejora en la fuerza de prensión, la duración de la rigidez matinal, el consumo de acetaminofeno (paracetamol) y la impresión general del investigador respecto a la eficacia del tratamiento. Los resultados mostraron una reducción en la valoración global del paciente del dolor de mano significativamente mayor en el grupo CS que en el grupo placebo (diferencia en puntuaciones EAV de –8,7 mm; P = 0,016). En cuanto al estado funcional de la mano, se observó una mejoría significativamente mayor en el grupo CS que en el grupo placebo (diferencia de puntuaciones en FIHOA –2,14; P = 0,008). También se registró una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo CS en cuanto a la duración de la rigidez matinal y a la impresión general del investigador respecto a la eficacia del tratamiento. No se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a los cambios en la fuerza de prensión, en el consumo de acetaminofeno y en lo relativo a los criterios de valoración de la seguridad. Este estudio demuestra que el CS mejora el dolor articular y la funcionalidad de la mano en pacientes con artrosis sintomática de manos y presenta un buen perfil de seguridad.

Se han realizado varios metaanálisis de ensayos clínicos con condroitín sulfato estudiando el efecto sintomático y el efecto condroprotector (McAlindon et al, 2000; Leeb et al., 2000; Richy et al., 2003, Reichenbach et al., 2007, Hochberg et al, 2008, Hochberg et al, 2010, Lee et al, en 2010, Wandel et al, 2010).[33]​[34]​[35]​[22]​[36]​[37]​[38]​[39]​

McAlindon et al, 2000 concluyó que el efecto de este producto es de moderado a grande encontrando un rango de efecto de 0.96 para este producto cuando se incluían todos los estudios y de 0.78 cuando se excluía el análisis del estudio más positivo.

Leeb et al, 2000 recogió los datos de siete ensayos clínicos con condroitín sulfato y confirmó que éste fue significativamente superior a placebo en cuanto a los parámetros de dolor y capacidad funcional, mostrando al menos una mejora del 50% en comparación con la medicación control.

El metaanálisis de Richy et al, 2003 llevado a cabo también con ensayos clínicos randomizados controlados con placebo de condroitín sulfato y glucosamina, analizó en total 8 ensayos con condroitín sulfato de pacientes con artrosis de rodilla o cadera. Los rangos de efecto observados en este estudio coinciden con los del estudio de McAlindon et al (2000), resultando en un efecto de moderado a grande (0.54 a 0.92). Los autores también concluyen que los datos disponibles con condroitín sulfato apoyan la eficacia clínica observada con este medicamento en cuanto a la mejoría de los síntomas de la artrosis.[33]​[35]​

Un metaanálisis publicado por Reichenbach et al. en 2007 discute la eficacia del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis. No obstante, en este estudio se ha observado un cierto sesgo en los resultados obtenidos que influye en las conclusiones presentadas. En el análisis de los datos, únicamente se incluyeron 3 estudios de los 20 revisados para realizar la evaluación, y además los autores no tuvieron en cuenta la heterogeneidad de estos. De hecho, la variable principal de 2 de estos 3 ensayos era la evaluación del efecto modificador de la enfermedad del condroitín sulfato y no del efecto sintomático. El efecto sintomático debe ser evaluado durante un período corto (3-6 meses) mientras que para determinar si un fármaco posee un efecto modificador de la enfermedad se necesita un largo período (2-3 años). De este modo, los estudios también diferían en cuanto a tiempo de seguimiento (2 de los estudios eran de largo plazo, 2 años, y uno de corto plazo, 6 meses), y además uno de ellos (estudio STOPP) sólo está publicado en forma de abstract. Estos hechos evidencian la debilidad en el tratamiento estadístico de los datos del metaanálisis y, por lo tanto, la limitación de dicha revisión. De hecho, este estudio fue objeto de la publicación de numerosas cartas al editor de la revista donde se publicó, Annals of Internal Medicine, donde investigadores reconocidos en el campo de la artrosis y la farmacología clínica reflejaron su desacuerdo con dicho metaanálisis.[22]​

Hochberg et al 2008 y 2010, han evaluado la eficacia modificadora de la enfermedad de condroitín sulfato concluyendo que a los 2 años, condroitín sulfato a dosis de 800 mg/día tiene una eficacia significativa en el control de la progresión radiológica del espacio articular.[36]​[37]​

Lee et al, en 2010 publicaron un metaanálisis acerca del efecto modificador de condroitín sulfato y glucosamina en el que sugieren que ambos productos pueden retrasar el proceso de la artrosis a los 2 o 3 años de tratamiento diario.[38]​

Un amplio metaanálisis publicado en 2010 en el British Medical Journal, Wandel et al, 2010,[39]​ muestra que la glucosamina, el sulfato de condroitina, y su combinación no dan lugar a una reducción relevante de dolor en las articulaciones ni a la disminución del espacio articular en comparación con el placebo. En este metaanálisis se evalúa el efecto sintomático y modificador de la enfermedad tanto de condroitín sulfato como de glucosamina y su combinación, concluyendo que ninguno de los productos presenta eficacia clínica en el tratamiento de la artrosis. No obstante, la publicación de este trabajo suscitó numerosas críticas, del mismo modo que ocurrió con el anterior metaanálisis publicado por el mismo grupo de investigadores.[22]​

Concretamente, la metodología seguida por Wandel et al. es cuestionable, basándose en la opinión de diversos expertos del campo de la artrosis, tal y como reflejan las numerosas cartas al editor (más de 20) publicadas al respecto en la edición en línea del British Medical Journal tras la aparición de dicho artículo (Rapid responses to the article “Wandel et al, BMJ 2010”. bmj.com 2010. http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4675.full/reply#bmj_el_242776). Dada su importancia, tres de estas cartas se han publicado también en la edición impresa de la revista.[40]​[41]​[42]​ Tanto las cartas al editor, como algunas de las respuestas rápidas están firmadas por reumatólogos y farmacólogos clínicos de prestigio a nivel internacional, así como por expertos en el campo, de distintas universidades, hospitales y centros de investigación, y ponen en entredicho las conclusiones del metaanálisis. Dichas conclusiones deben interpretarse con precaución ya que están basadas en una serie de sesgos metodológicos, como el criterio de inclusión de ensayos clínicos utilizado o los límites preestablecidos por los autores acerca de la relevancia clínica de los resultados, entre otros.

Además, los resultados del metaanálisis de Wandel et al. contradicen los de otros meta-análisis y ensayos clínicos realizados por científicos expertos en este campo que han demostrado que CS es un tratamiento sintomático efectivo para la artrosis y que puede retrasar su progresión.[33]​[34]​[35]​[38]​[37]​

Además, y de especial relevancia, cabe destacar que tras la publicación de este metaanálisis, se publicó en línea una notificación a cargo de uno de los editores del British Medical Journal el 10 de enero de 2011, con el título: “Report from BMJ post publication review meeting”,[23]​ en la que se cuestionan algunas de las afirmaciones del artículo e incluso se cita un posible conflicto de interés por parte del editor estadístico de la revista, por lo que la validez y fiabilidad de ese metaanálisis ha quedado gravemente en entredicho. Concretamente, en dicha notificación se informa que, a raíz de la controversia generada por este artículo y las numerosas críticas recibidas a través de cartas al editor, los editores y asesores estadísticos de BMJ se reunieron para discutir su contenido. En la reunión se decidió que las 2 afirmaciones del artículo en las que se desaconseja la financiación de estos productos a cargo de las autoridades sanitarias así como su prescripción, no están directamente justificadas con sus datos. A su vez, se constata que dichas afirmaciones se basan en sus datos únicamente de forma indirecta y no añaden utilidad al artículo. Concluyen afirmando que el proceso de revisión del artículo fue correcto y que sus resultados como en otros muchos campos de la ciencia pueden acabar demostrándose ser erróneos o no en futuras investigaciones. De esta forma, a pesar de defender la forma de proceder de su revista, dejan entrever que sus conclusiones pueden ser equívocas. Otro dato de gran interés a tener en cuenta es la sección de conflicto de interés que se incluye al final de este escrito. En ella se especifica que el editor estadístico en jefe de BMJ declaró en la reunión post-publicación que conocía bien y había trabajado con dos de los autores del artículo, por lo que se abstuvo de realizar comentarios durante la reunión. Con esta afirmación, también queda en entredicho la objetividad de los editores de BMJ a la hora de publicar este artículo.

Por otro lado, otro artículo,[43]​ publicado en la revista Evidence-Based Medicine (revista perteneciente al grupo de publicaciones del BMJ), cuestiona de nuevo los resultados del metaanálisis. Se trata de una revisión de la glucosamina y el condroitín sulfato, en la que el autor pone en entredicho los resultados del metaanálisis debido a la heterogeneidad de los artículos que han sido incluidos. Confirma que varios metaanálisis han mostrado que condroitín sulfato y sulfato de glucosamina son productos de alta calidad y son efectivos para el tratamiento de la artrosis de rodilla, mientras que otros productos de baja calidad, no. Afirma que este metaanálisis está sesgado por una selección reducida de ensayos clínicos y que los resultados de este no deben cambiar la evidencia existente hasta ahora

Asimismo, en una revisión de dicho metaanálisis, publicada en una sección de la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine destinada a revisar artículos ya publicados (ACP Journal Club), también se comenta la controversia surgida a raíz de este estudio, concluyendo que, los datos aportados difícilmente soportan la conclusión que las Autoridades Sanitarias y Aseguradoras no deberían cubrir los costes de estos fármacos.[44]​

Además, recientemente se ha publicado, en la versión en línea, la Carta al Editor publicada en Medicina Clínica.[45]​ En ella se exponen todos los sesgos metodológicos importantes que presenta el metaanálisis de Wandel et al, 2010 y el resumen del gran número de artículos que han sido publicados debido a la controversia surgida a raíz de su publicación, y que se han comentado anteriormente. Estos son; la aparición de numerosos comentarios rápidos en la propia web del BMJ (más de 20), la publicación de 3 cartas al editor en la versión impresa de la revista firmadas por investigadores de prestigio, el artículo publicado en la prestigiosa revista ACP Journal Club, el artículo publicado en la prestigiosa revista Evidence-based Medicine y la rectificación ejemplar de la propia revista.

Por otro lado, es importante también destacar que las conclusiones de Wandel et al. están en desacuerdo con todas las Guías Internacionales y Europeas, que unánimemente recomiendan el uso de la prescripción de glucosamina y condroitín sulfato. Concretamente, condroitín sulfato ha sido catalogado con el máximo nivel de evidencia (1A) y grado de recomendación más elevado (A) por sociedades reumatológicas de prestigio tanto nacionales como internacionales y sus grupos de Medicina Basada en la Evidencia (EULAR, Liga Europea de Reumatología; OARSI, Sociedad Internacional de Artrosis; SER, Sociedad Española de Reumatología; SEMERGEN, Sociedad Española de Medicina General; etc.)[46]​[1]​[47]​[48]​[49]​

Además, Monfort et al. en una revisión de los metaanálisis publicados en la literatura hasta el 2008 realiza una valoración crítica de todos los metaanálisis referentes a condroitín sulfato y de su eficacia clínica. El artículo concluye que el condroitín sulfato es un producto eficaz en el tratamiento de la artrosis sintomática y que destaca por su excelente perfil de seguridad. Recientemente, en otra revisión acerca de la eficacia clínica de condroitín sulfato y sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera se concluye ambos productos son herramientas terapéuticas eficaces para el tratamiento de la patología artrósica con algún posible efecto modificador de la enfermedad.[4]​

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Véase también

  •   Datos: Q408014
  •   Multimedia: Chondroitin sulfate

Junio 20, 2022
condroitín, sulfato, condroitín, sulfato, sulfato, condroitina, griego, χόνδρος, cartílago, glucosaminoglucano, sulfatado, compuesto, cadena, disacáridos, acetilgalactosamina, ácido, glucurónico, alternados, condroitín, sulfato, encuentra, habitualmente, asoci. El condroitin sulfato o sulfato de condroitina del griego xondros cartilago es un glucosaminoglucano sulfatado compuesto por una cadena de disacaridos de N acetilgalactosamina y N acido glucuronico alternados El condroitin sulfato se encuentra habitualmente asociado a proteinas constituyendo agregados de alto peso molecular denominados proteoglicanos Una cadena de condroitin puede estar constituida por mas de 100 azucares individuales cada uno de los cuales puede estar sulfatado en posiciones y en numero diverso Estructura quimica de una unidad de cadena de condroitin sulfato Condroitin 4 sulfato R1 H R2 SO3H R3 H Condroitin 6 sulfato R1 SO3H R2 R3 H Es un importante compuesto de la mayoria de los tejidos de vertebrados e invertebrados y esta presente principalmente en aquellos que poseen una gran matriz extracelular como los que forman los tejidos conectivos del cuerpo cartilago piel vasos sanguineos asi como los ligamentos y los tendones El condroitin sulfato aporta al cartilago sus propiedades mecanicas y elasticas y le proporciona a este tejido mucha de su resistencia a la compresion Indice 1 Descripcion y propiedades fisico quimicas 1 1 Adhesion proteica 1 2 Sulfatacion 2 Funcion 2 1 Estructural 2 2 Regulador 3 Uso medico de condroitin sulfato 3 1 Farmacologia 3 2 Biodisponibilidad y propiedades farmacocineticas 3 3 Toxicidad y seguridad 3 4 Mecanismos de accion 3 5 Efecto clinico 4 Referencias 5 Vease tambienDescripcion y propiedades fisico quimicas EditarLas cadenas de condroitin sulfato son polisacaridos de longitud variable que contienen dos monosacaridos alternados D acido glucoronico GlcA y N acetil D galactosamina GalNac Cuando algunos residuos de GlcA presentan el epimero de acido L iduronico IdoA el disacarido resultante se denomina dermatan sulfato Adhesion proteica Editar Las cadenas de condroitin sulfato estan unidas a los grupos hidroxilo de los residuos de serina de las proteinas Se desconoce exactamente como se seleccionan las proteinas que se van a unir a los glucosaminoglucanos Empiricamente las serinas glucosiladas suelen ir seguidas de glicina y tienen residuos acidicos colindantes La union de las cadenas de glucosaminoglicanos empieza con cuatro monosacaridos en un patron fijo Xyl Gal Gal GlcA Cada azucar se une mediante una enzima especifica permitiendo multiples niveles de control sobre la sintesis de glucosaminoglicanos La xilosa empieza a unirse a las proteinas en el reticulo endoplasmatico mientras que el resto de los azucares se unen en el aparato de Golgi Sulfatacion Editar Cada monosacarido puede estar sulfatado una o dos veces Normalmente los hidroxilos de las posiciones 4 y 6 de la N acetil galactosamina estan sulfatados La sulfatacion se realiza por sulfotransferasas especificas El grupo sulfato se fija en la galactosamina en posicion 4 y 6 que explica la existencia de dos isomeros del condroitin sulfato La sulfatacion en estas diferentes posiciones confiere las actividades biologicas especificas a las cadenas de condroitin sulfato Funcion EditarLa funcion del condroitin sulfato en el organismo depende de las propiedades de todo el proteoglicano del cual forma parte Estas funciones pueden ser de tipo estructural y de tipo regulador Sin embargo algunos proteoglicanos poseen ambas funciones ver versican Estructural Editar El condroitin sulfato es el componente mayoritario de la matriz extracelular de la mayoria de los tejidos vertebrados y representa un elemento importante en el mantenimiento de la integridad estructural de los tejidos con una gran matriz extracelular tejidos conectivos del cuerpo cartilago piel vasos sanguineos asi como los ligamentos y los tendones Esta funcion es tipica de los proteoglicanos de alto peso molecular como el agrecano versicano brevicano y neurocano Como parte del agrecano el condroitin sulfato es el componente mayoritario del cartilago El nivel de agregacion y las fuertes cargas de los grupos sulfato del condroitin sulfato le dan la propiedad de retencion de agua a estos proteoglicanos lo que provee al cartilago de su caracteristica de resistencia a la compresion En las enfermedades articulares degenerativas tales como la artrosis se produce un deterioro y una perdida del cartilago articular Una fase clave en el proceso degenerativo artrosico es la perdida de proteoglicano formado por condroitin sulfato del cartilago y la exposicion de su red de colageno a un mal funcionamiento mecanico Regulador Editar La capacidad interactiva de condroitin sulfato con las proteinas de la matriz extracelular se debe a las cargas negativas de la molecula Estas interacciones son importantes para regular un abanico diverso de actividades celulares Aunque dichas funciones no estan del todo tan bien caracterizadas como las del sulfato de heparina o la heparina quedan muchos nuevos roles por descubrir para los proteoglicanos del condroitin sulfato Por ejemplo cuando existen lesiones en el sistema nervioso central los niveles de proteoglicanos de condroitin sulfato se ven incrementados de manera que actuan impidiendo la regeneracion de las terminales nerviosas danadas Uso medico de condroitin sulfato EditarEl condroitin sulfato esta considerado como Farmaco de Accion Sintomatica Lenta para la Artrosis SYSADOA Symptomatic Slow Acting Drug for Osteoarthritis en mas de 22 paises europeos 1 mientras que en Estados Unidos es regulado por la FDA Food and Drug Administration como suplemento nutricional Asimismo el condroitin sulfato tambien se usa en medicina veterinaria para el tratamiento de las patologias articulares de animales como perros gatos y caballos Como farmaco el condroitin sulfato pertenece al grupo M01AX Otros antiinflamatorios y antirreumaticos no esteroideos clasificacion ATC Anatomic Therapeutic Chemical Classification de la Organizacion Mundial de la Salud que desarrolla un sistema de clasificacion internacional en el que todos los farmacos estan subdivididos en categorias segun el organo o el aparato sobre el que actuan y segun sus propiedades quimicas farmacologicas y terapeuticas El condroitin sulfato se extrae principalmente de cartilago bovino porcino o marino El metodo de la extraccion incluye un tratamiento proteolitico seguido de una separacion especifica y una purificacion El condroitin sulfato usado en la mayoria de estudios se extrae de traquea bovina 95 de pureza siendo el mismo que el utilizado en los ensayos clinicos y por lo tanto del que se conoce mejor su eficacia y seguridad a nivel clinico Dependiendo del origen de la especie animal de la que se extrae el condroitin sulfato origen terrestre o marino el condroitin sulfato muestra diferentes proporciones de sulfato en posicion 4 o sulfato en posicion 6 asi como diferentes medias de masa molecular Farmacologia Editar La dosis oral de condroitin sulfato en ensayos clinicos en humanos es de 800 1 200 mg dia La indicacion clinica de condroitin sulfato es el tratamiento sintomatico de la artrosis El condroitin sulfato se presenta en dosis de 800 mg dia 2 x 400 mg capsulas preferentemente en una dosis 2 capsulas a la vez y se toma durante al menos 3 meses No obstante en pacientes con sintomatologia inflamatoria importante esta indicado empezar con una dosis de 1200 mg dia 3 x 400 mg capsulas al dia en una sola toma o en dos dosis durante las primeras 4 o 6 semanas para seguir con 800 mg dia hasta completar el periodo de administracion de al menos 3 meses 2 En ningun estudio clinico llevado a cabo con condroitin sulfato se han identificado efectos adversos graves ni sobredosis de dicho producto Biodisponibilidad y propiedades farmacocineticas Editar Varios estudios farmacocineticos llevados a cabo en humanos y en animales senalan que el condroitin sulfato se puede absorber oralmente y que la biodisponibilidad de condroitin sulfato oscila entre un 15 y un 24 de la dosis administrada por via oral De la fraccion absorbida de condroitin sulfato el 10 se halla en forma de condroitin sulfato y el 90 en forma de derivados despolimerizados de menor peso molecular Tras la administracion oral de condroitin sulfato la concentracion maxima de condroitin sulfato en sangre se alcanza en unas 4 horas En sangre el 85 de la concentracion de condroitin sulfato y de los derivados despolimerizados se halla fijada a diversas proteinas plasmaticas El volumen de distribucion de condroitin sulfato es relativamente pequeno alrededor de 0 3 l kg En el hombre condroitin sulfato presenta afinidad por el tejido articular En particular Ronca et al 3 encontraron que el condroitin sulfato no se absorbe rapidamente en el tracto gastrointestinal y que un elevado contenido de esta molecula se halla posteriormente a nivel del liquido sinovial y el cartilago Al menos el 90 de la dosis de condroitin sulfato es metabolizado El higado los rinones y otros organos participan en la despolimerizacion de condroitin sulfato Condroitin sulfato no es metabolizado por enzimas del citocromo P450 ello es de gran trascendencia ya que implica que condroitin sulfato no puede presentar interacciones con otros medicamentos a nivel metabolico El tiempo de vida media oscila entre 5 y 15 horas La via de eliminacion de condroitin sulfato y de los derivados despolimerizados mas importante es el rinon La cinetica de condroitin sulfato es de primer orden hasta dosis de 3000 mg lo que implica que no se acumula en el organismo hasta esta dosis Toxicidad y seguridad Editar El condroitin sulfato es una sustancia natural endogena presente en la matriz extracelular de muchos tejidos del cuerpo entre ellos el cartilago y no presenta interacciones con otros medicamentos ya que no es metabolizado por el citocromo P450 Los estudios de toxicidad aguda subaguda y cronica mutagenicidad potencial de provocar mutaciones carcinogenesis produccion de cancer y de toxicidad sobre la reproduccion efectuados con condroitin sulfato han dado en todos los casos resultados negativos Los resultados de estudios clinicos publicados en la literatura 4 con una duracion aproximada de 6 a 40 meses en un numero limitado de pacientes han mostrado una total ausencia de toxicidad de condroitin sulfato administrado oralmente en dosis de 1 a 2 g al dia Los efectos adversos registrados en estos estudios son menores y la mayoria no se asocian directamente al propio tratamiento con condroitin sulfato El condroitin sulfato ha sido ampliamente usado como tratamiento sintomatico para la artrosis en Europa durante mas de 20 anos en Suiza desde 1983 en Italia 1990 en Francia desde 1993 en Italia y Austria desde 1994 en Suiza desde 1996 y en Portugal desde 2000 asi como en varios paises de la Europa del Este En Espana este producto lleva comercializado desde 2003 Durante estos anos los estudios de farmacovigilancia jamas han revelado ningun efecto toxico importante en el hombre resultante de la utilizacion de este compuesto En este sentido cabe destacar que no se ha necesitado ninguna medida correctiva derivada de la farmacovigilancia que se ha llevado a cabo del producto en Europa ni tampoco ninguna modificacion de la ficha tecnica del farmaco a causa de algun efecto adversos grave Por otro lado tampoco se ha detectado ningun efecto grave derivado del uso de condroitin sulfato tanto a corto como a largo plazo en Estados Unidos donde lleva mucho tiempo comercializado como complemento nutricional Las ultimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatologica EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a su elevado perfil de seguridad En una escala del 0 al 100 se le atribuye un nivel de toxicidad de 6 por lo que constituye uno de los farmacos mas seguros junto al sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis 1 La ausencia de problemas graves derivados del uso de este medicamento en el tratamiento de la artrosis como los que presentan los antiinflamatorios no esteroideos y los analgesicos problemas de tipo gastrointestinal renal cardiovascular etc es una de las razones por las que cada vez mas este producto se presenta como una alternativa muy segura para manejar una patologia que es de tipo cronica donde muchos de los pacientes afectos presentan enfermedades concomitantes como la diabetes y la hipertension y ademas suelen estar polimedicados Mecanismos de accion Editar La accion terapeutica del condroitin sulfato en pacientes artrosicos es debida a su efecto beneficioso sobre el desequilibrio metabolico ocurrido en el cartilago artrosico Los mecanismos de accion del condroitin sulfato estan descritos para los tres niveles de la articulacion cartilago membrana sinovial y hueso subcondral A nivel del cartilago este farmaco actua favoreciendo la sintesis de proteoglicanos acido hialuronico y colageno II y por otro lado disminuyendo la actividad catabolica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteoliticas MMP 3 MMP 9 MMP 13 MMP 14 colagenasa elastasa fosfolipasa A2 NAG catepsina B agrecanasa 1 la formacion de otras sustancias que danan el cartilago oxido nitrico y radicales libres y reduciendo la apoptosis Ademas esta descrita una actividad antiinflamatoria a nivel de los componentes celulares de la inflamacion TNF a IL 1b COX 2 PGE2 NF ĸB 5 A nivel de la membrana sinovial el condroitin sulfato actua estimulando la sintesis de acido hialuronico y reduciendo la inflamacion y el derrame articular A nivel del hueso subcondral se ha descrito en un trabajo reciente que el condroitin sulfato ejerce un efecto positivo sobre el desequilibrio oseo ocurrido en el hueso subcondral artrosico 6 Se ha publicado en la revista Annals of the Rheumatic Diseases una revision que describe todas las evidencias publicadas en relacion a los mecanismos de accion del condroitin sulfato 7 Efecto clinico Editar Diversos ensayos clinicos controlados llevados a cabo con condroitin sulfato para evaluar su eficacia en el tratamiento de la artrosis comparado con placebo o con antiinflamatorios han demostrado que este producto es beneficioso para el alivio del dolor y la mejoria de la incapacidad funcional en estos pacientes asi como la reduccion de la hinchazon y el derrame articular todos ellos sintomas caracteristicos de esta patologia Concretamente los datos disponibles muestran que aunque el efecto clinico de este producto tarda entre 2 o 3 semanas en aparecer puede alcanzar una eficacia global parecida a la de los antiinflamatorios y ademas su efecto perdura hasta 2 meses despues de la finalizacion del tratamiento efecto remanente 8 En la membrana sinovial el condroitin sulfato puede disminuir de forma significativa la hinchazon y el derrame articular lo que representa un beneficio significativo teniendo en cuenta que la prevalencia de la sinovitis se ha estimado en un 50 de la poblacion que padece artrosis La mayor parte de la literatura sobre la eficacia clinica de condroitin sulfato describe los resultados de los estudios cuyo objetivo era analizar la eficacia de este producto en el tratamiento sintomatico de la artrosis de rodilla Morreale et al 1996 Bourgeois et al 1998 Bucsi et al 1998 Pavelka et al 1998 Uebelhart et al 1998 Mazieres et al 2001 Uebelhart et al 2004 Clegg et al 2006 y Moller et al 2010 8 9 10 2 11 12 13 14 15 Sin embargo tambien hay algunos estudios que demuestran la eficacia de este farmaco en otras articulaciones como en dedos y manos Verbruggen et al 1998 y Verbruggen et al 2002 16 17 Ademas tambien se han realizado ensayos clinicos sobre la eficacia condroprotectora de condroitin sulfato Uebelhart D et al 1998 rodilla Verbruggen G et al 1998 dedos y manos Uebelhart D et al 2004 rodilla Michel B et al 2005 rodilla Verbruggen G et al 2002 dedos y manos Kahan et al 2009 rodilla Wildi et al 2011 rodilla 11 16 13 18 17 19 20 El Comite de evaluacion de nuevos medicamentos de Euskadi en su Informe de Evaluacion nº 189 2012 ha realizado una revision sistematica que valora la eficacia del condroitin sulfato la glucosamina o su combinacion frente a placebo No se encontraron diferencias clinicamente elevantes frente a placebo ni con glucosamina ni con condroitin sulfato ni con la combinacion Ni el condroitin ni la glucosamina ni la combinacion de ambos demostraron tener ningun efecto sobre el estrechamiento del espacio intraarticular La asociacion a dosis fijas de los farmacos condroitin glucosamina los llamados SYSADOAS SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis no aporta ningun beneficio significativo en el alivio del dolor ni en la progresion de la enfermedad 21 Esta evaluacion corrobora los resultados de los estudios del 2007 de Reichenbach et al 22 del 2010 de Wandel et al 23 los Servicios de Salud de Baleares 24 y Cataluna 25 26 llegando hasta la propuesta de la Sociedad Espanola de Farmaceuticos de Atencion Primaria de su desfinanciacion por el Sistema Nacional de Salud 27 A continuacion se explican con detalle aquellos mas recientes de mas relevancia Eficacia de CS en el tratamineto sintomatico de artrosis Merece la pena comentar con detalle el estudio GAIT acronimo del titulo en ingles Glucosamine Chondroitin Arthritis Intervention Trial 14 porque se trata de un ensayo clinico multicentrico aleatorio y doble ciego realizado por el National Institute of Health NIH de Estados Unidos en 1583 pacientes con artrosis de rodilla publicado en el New England Journal of Medicine NEJM Se comparo el efecto de 5 tratamientos 500 mg de glucosamina 3 veces al dia 400 mg de condroitin sulfato 3 veces al dia 200 mg de celecoxib al dia 500 mg de glucosamina 400 mg de condroitin sulfato 3 veces al dia placebo sobre la reduccion del dolor durante 6 meses Los resultados mostraron que la glucosamina 64 0 el condroitin sulfato 65 4 o la combinacion de ambos 66 6 no produjeron una reduccion significativa del dolor respecto a placebo 60 en toda la poblacion del estudio Esta falta de respuesta podria ser debida a que la mayoria de los pacientes presentaba dolor leve por tanto con poca capacidad de discernir mejoria en el dolor y a una respuesta del placebo muy superior 60 a la esperada 35 No obstante un analisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave sugiere que la administracion conjunta de condroitin sulfato glucosamina disminuye significativamente el dolor respecto a placebo 79 2 vs 54 3 p 0 002 en pacientes afectos de artrosis de rodilla esta respuesta fue un 10 superior a la del control positivo celecoxib Es importante resaltar que en este grupo de pacientes tratados con la combinacion de ambos principios activos tambien se obtuvieron resultados estadisticamente significativos por lo que se refiere al Indice OMERACT OARSI 75 0 vs 48 6 p 0 001 a la puntuacion WOMAC Capacidad funcional 614 2 352 5 vs 769 1 434 9 p 0 008 y a distintos indices que median el dolor tales como 50 de reduccion en la puntuacion WOMAC Dolor 52 8 vs 32 9 p 0 02 la puntuacion WOMAC Dolor 164 5 100 0 vs 218 6 132 9 p 0 009 y la puntuacion HAQ Health Assessment Questionnaire Dolor 37 3 24 7 vs 48 7 27 2 p 0 03 En este mismo ensayo clinico se observo una disminucion significativa de la hinchazon acompanada o no de derrame articular sinovitis en el grupo tratado con condroitin sulfato comparado con placebo p 0 01 Clegg et al basandose en el mismo estudio tambien evaluaron si el condroitin sulfato podria tener un efecto diferencial sobre los sintomas de la artrosis en cuanto al grado radiografico de Kellgren amp Lawrence KL de los pacientes Los resultados sugieren que el condroitin sulfato podria mejorar el dolor de la artrosis de rodilla en pacientes con fases tempranas de la patologia en concreto con grado 2 de KL 28 Recientemente se ha publicado en la revista Osteoarthritis and Cartilage Moller et al 2010 15 un ensayo clinico en el que se evaluo la eficacia de condroitin sulfato frente placebo en 129 pacientes afectados por artrosis de rodilla y psoriasis en placas En dicho ensayo clinico doble ciego y randomizado condroitin sulfato redujo la sintomatologia de la enfermedad artrosica dolor e incapacidad funcional tras 3 meses de tratamiento En este mismo ensayo clinico tambien se observo una reduccion mayor en el consumo de paracetamol como medicacion de rescate en el grupo de pacientes que estaban tomando condroitin sulfato comparado con el grupo placebo CS 43 vs PBO 64 P lt 0 05 Eficacia del CS en el tratamiento modificador del curso de la artrosis efecto condroprotector del CS efecto DMAOD acronimo del ingles disease modifying osteoarthritis drug El estudio STOPP del acronimo ingles Study on Osteoarthritis Progression Prevention publicado en la revista Arthritis amp Rheumatism Kahan et al 2009 19 se realizo para establecer si el condroitin sulfato podria mejorar los sintomas y retrasar la degradacion de la estructura articular durante 2 anos de seguimiento en pacientes con artrosis de rodilla Se trata de un ensayo clinico internacional aleatorizado doble ciego y controlado con placebo realizado en Francia Belgica Suiza Austria y Estados Unidos en el que incluyeron 622 pacientes n 309 CS n 313 Placebo El parametro de evaluacion principal fue la modificacion de la anchura del espacio minimo articular JSW del compartimento medio de la articulacion tibiofemoral en la que la valoracion del JSW se hizo mediante radiografias posteroanteriores Lyon Schuss view que se obtuvieron al inicio del estudio a los 12 18 y 24 meses En el analisis por intencion de tratar el porcentaje de pacientes con progresion radiografica anchura del espacio minimo articular de 0 25 mm fue significativamente reducido en el grupo CS en comparacion con el grupo placebo 28 vs 41 p lt 0 0005 El estudio demostro que la administracion a largo plazo de CS durante 2 anos puede prevenir la degradacion de la estructura articular en pacientes con artrosis de rodilla CS redujo el dolor en comparacion con el placebo confirmando su efecto sintomatico para el tratamiento de la artrosis y tambien confirmo una vez mas su excelente perfil de seguridad Recientemente se ha publicado en la revista Annals of the Rheumatic Diseases ARD F I 8 111 un ensayo clinico Wildi et al 2011 20 que ha sido llevado a cabo por el grupo del Prof Jean Pierre Pelletier de la Universidad de Montreal Canada que evalua el efecto DMOAD de condroitin sulfato en la artrosis de rodilla mediante Resonancia Magnetica Nuclear RMN tecnica objetiva de imagen Dicho ensayo clinico multicentrico aleatorizado y doble ciego se llevo a cabo en 70 pacientes artrosicos con sinovitis que fueron tratados con condroitin sulfato o placebo durante 6 meses seguidos de un periodo abierto de 6 meses en el que los pacientes de ambos grupos recibieron condroitin sulfato 800 mg dia Los pacientes que recibieron tratamiento con condroitin sulfato durante 12 meses presentaron una reduccion significativa de la perdida de volumen de cartilago en el compartimento lateral de la rodilla en el mes 6 p 0 015 y 12 p 0 004 evaluado por RMN Dichos pacientes tambien presentaron una reduccion de las lesiones del hueso subcondral en el mes 12 p 0 0035 en el compartimento lateral A su vez los pacientes del grupo condroitin sulfato que recibian tratamiento concomitante con AINE presentaron una reduccion significativa del grosor de la membrana sinovial frente al placebo p 0 029 asi como una menor incidencia de la hinchazon p 0 092 en el mes 6 En conclusion los resultados de este estudio indican que condroitin sulfato puede retrasar la progresion de la enfermedad Cuatro anos despues se localizaron 57 de los 70 pacientes y se les pregunto si habian requerido una protesis total de rodilla El grupo tratado con PBO requirio un 69 de protesis mientras que en el grupo CS esta cifra fue del 31 Raynauld et al 2013 29 Siguiendo la misma linea de especial relevancia es un estudio de cohortes de base poblacional realizado por el Instituto de Investigacion en Atencion Primaria Jordi Gol adscrito al Institut Catala de la Salut ICS del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya recientemente presentado y publicado en los congresos de la Sociedad Espanola de Farmacologia Clinica SEFC Cadiz 17 18 de octubre y Sociedad Espanola de Medicos de Atencion Primaria SEMERGEN Barcelona 23 26 de octubre Prieto et al 2013 30 31 Dicho estudio basado en datos reales de prescripcion de condroitin sulfato extraidos de la base de datos SIDIAP que incluye registros de atencion primaria y facturacion de farmacia para el 80 de la poblacion de Catalunya incluyo 122 633 pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla durante el periodo 2006 2011 Segun les resultados de este estudio condroitin sulfato reduce la necesidad de protesis de rodilla En concreto la administracion de CS durante al menos 6 meses se asocio a una reduccion del 13 del numero de protesis de rodilla implantadas HR 0 87 95 CI 0 80 0 95 A su vez la administracion de condroitin sulfato durante al menos un ano se asocio a una reduccion del 23 del numero de protesis de rodilla implantadas HR 0 77 95 CI 0 68 0 87 En 2011 se publico un ensayo clinico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo Gabay C et al Arthritis Rheum 2011 32 promovido por investigadores y realizado en un unico centro en el que participaron 162 pacientes que presentaban sintomas con evidencia radiografica de artrosis de manos criterios del American College of Rheumatology ACR Los criterios principales de evaluacion de los resultados fueron el cambio en la valoracion del paciente del dolor general espontaneo de la mano y en la valoracion de la funcionalidad de la mano segun el indice FIHOA desde el inicio hasta el sexto mes Los criterios secundarios fueron la mejora en la fuerza de prension la duracion de la rigidez matinal el consumo de acetaminofeno paracetamol y la impresion general del investigador respecto a la eficacia del tratamiento Los resultados mostraron una reduccion en la valoracion global del paciente del dolor de mano significativamente mayor en el grupo CS que en el grupo placebo diferencia en puntuaciones EAV de 8 7 mm P 0 016 En cuanto al estado funcional de la mano se observo una mejoria significativamente mayor en el grupo CS que en el grupo placebo diferencia de puntuaciones en FIHOA 2 14 P 0 008 Tambien se registro una diferencia estadisticamente significativa a favor del grupo CS en cuanto a la duracion de la rigidez matinal y a la impresion general del investigador respecto a la eficacia del tratamiento No se observo una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a los cambios en la fuerza de prension en el consumo de acetaminofeno y en lo relativo a los criterios de valoracion de la seguridad Este estudio demuestra que el CS mejora el dolor articular y la funcionalidad de la mano en pacientes con artrosis sintomatica de manos y presenta un buen perfil de seguridad Se han realizado varios metaanalisis de ensayos clinicos con condroitin sulfato estudiando el efecto sintomatico y el efecto condroprotector McAlindon et al 2000 Leeb et al 2000 Richy et al 2003 Reichenbach et al 2007 Hochberg et al 2008 Hochberg et al 2010 Lee et al en 2010 Wandel et al 2010 33 34 35 22 36 37 38 39 McAlindon et al 2000 concluyo que el efecto de este producto es de moderado a grande encontrando un rango de efecto de 0 96 para este producto cuando se incluian todos los estudios y de 0 78 cuando se excluia el analisis del estudio mas positivo Leeb et al 2000 recogio los datos de siete ensayos clinicos con condroitin sulfato y confirmo que este fue significativamente superior a placebo en cuanto a los parametros de dolor y capacidad funcional mostrando al menos una mejora del 50 en comparacion con la medicacion control El metaanalisis de Richy et al 2003 llevado a cabo tambien con ensayos clinicos randomizados controlados con placebo de condroitin sulfato y glucosamina analizo en total 8 ensayos con condroitin sulfato de pacientes con artrosis de rodilla o cadera Los rangos de efecto observados en este estudio coinciden con los del estudio de McAlindon et al 2000 resultando en un efecto de moderado a grande 0 54 a 0 92 Los autores tambien concluyen que los datos disponibles con condroitin sulfato apoyan la eficacia clinica observada con este medicamento en cuanto a la mejoria de los sintomas de la artrosis 33 35 Un metaanalisis publicado por Reichenbach et al en 2007 discute la eficacia del condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis No obstante en este estudio se ha observado un cierto sesgo en los resultados obtenidos que influye en las conclusiones presentadas En el analisis de los datos unicamente se incluyeron 3 estudios de los 20 revisados para realizar la evaluacion y ademas los autores no tuvieron en cuenta la heterogeneidad de estos De hecho la variable principal de 2 de estos 3 ensayos era la evaluacion del efecto modificador de la enfermedad del condroitin sulfato y no del efecto sintomatico El efecto sintomatico debe ser evaluado durante un periodo corto 3 6 meses mientras que para determinar si un farmaco posee un efecto modificador de la enfermedad se necesita un largo periodo 2 3 anos De este modo los estudios tambien diferian en cuanto a tiempo de seguimiento 2 de los estudios eran de largo plazo 2 anos y uno de corto plazo 6 meses y ademas uno de ellos estudio STOPP solo esta publicado en forma de abstract Estos hechos evidencian la debilidad en el tratamiento estadistico de los datos del metaanalisis y por lo tanto la limitacion de dicha revision De hecho este estudio fue objeto de la publicacion de numerosas cartas al editor de la revista donde se publico Annals of Internal Medicine donde investigadores reconocidos en el campo de la artrosis y la farmacologia clinica reflejaron su desacuerdo con dicho metaanalisis 22 Hochberg et al 2008 y 2010 han evaluado la eficacia modificadora de la enfermedad de condroitin sulfato concluyendo que a los 2 anos condroitin sulfato a dosis de 800 mg dia tiene una eficacia significativa en el control de la progresion radiologica del espacio articular 36 37 Lee et al en 2010 publicaron un metaanalisis acerca del efecto modificador de condroitin sulfato y glucosamina en el que sugieren que ambos productos pueden retrasar el proceso de la artrosis a los 2 o 3 anos de tratamiento diario 38 Un amplio metaanalisis publicado en 2010 en el British Medical Journal Wandel et al 2010 39 muestra que la glucosamina el sulfato de condroitina y su combinacion no dan lugar a una reduccion relevante de dolor en las articulaciones ni a la disminucion del espacio articular en comparacion con el placebo En este metaanalisis se evalua el efecto sintomatico y modificador de la enfermedad tanto de condroitin sulfato como de glucosamina y su combinacion concluyendo que ninguno de los productos presenta eficacia clinica en el tratamiento de la artrosis No obstante la publicacion de este trabajo suscito numerosas criticas del mismo modo que ocurrio con el anterior metaanalisis publicado por el mismo grupo de investigadores 22 Concretamente la metodologia seguida por Wandel et al es cuestionable basandose en la opinion de diversos expertos del campo de la artrosis tal y como reflejan las numerosas cartas al editor mas de 20 publicadas al respecto en la edicion en linea del British Medical Journal tras la aparicion de dicho articulo Rapid responses to the article Wandel et al BMJ 2010 bmj com 2010 http www bmj com content 341 bmj c4675 full reply bmj el 242776 Dada su importancia tres de estas cartas se han publicado tambien en la edicion impresa de la revista 40 41 42 Tanto las cartas al editor como algunas de las respuestas rapidas estan firmadas por reumatologos y farmacologos clinicos de prestigio a nivel internacional asi como por expertos en el campo de distintas universidades hospitales y centros de investigacion y ponen en entredicho las conclusiones del metaanalisis Dichas conclusiones deben interpretarse con precaucion ya que estan basadas en una serie de sesgos metodologicos como el criterio de inclusion de ensayos clinicos utilizado o los limites preestablecidos por los autores acerca de la relevancia clinica de los resultados entre otros Ademas los resultados del metaanalisis de Wandel et al contradicen los de otros meta analisis y ensayos clinicos realizados por cientificos expertos en este campo que han demostrado que CS es un tratamiento sintomatico efectivo para la artrosis y que puede retrasar su progresion 33 34 35 38 37 Ademas y de especial relevancia cabe destacar que tras la publicacion de este metaanalisis se publico en linea una notificacion a cargo de uno de los editores del British Medical Journal el 10 de enero de 2011 con el titulo Report from BMJ post publication review meeting 23 en la que se cuestionan algunas de las afirmaciones del articulo e incluso se cita un posible conflicto de interes por parte del editor estadistico de la revista por lo que la validez y fiabilidad de ese metaanalisis ha quedado gravemente en entredicho Concretamente en dicha notificacion se informa que a raiz de la controversia generada por este articulo y las numerosas criticas recibidas a traves de cartas al editor los editores y asesores estadisticos de BMJ se reunieron para discutir su contenido En la reunion se decidio que las 2 afirmaciones del articulo en las que se desaconseja la financiacion de estos productos a cargo de las autoridades sanitarias asi como su prescripcion no estan directamente justificadas con sus datos A su vez se constata que dichas afirmaciones se basan en sus datos unicamente de forma indirecta y no anaden utilidad al articulo Concluyen afirmando que el proceso de revision del articulo fue correcto y que sus resultados como en otros muchos campos de la ciencia pueden acabar demostrandose ser erroneos o no en futuras investigaciones De esta forma a pesar de defender la forma de proceder de su revista dejan entrever que sus conclusiones pueden ser equivocas Otro dato de gran interes a tener en cuenta es la seccion de conflicto de interes que se incluye al final de este escrito En ella se especifica que el editor estadistico en jefe de BMJ declaro en la reunion post publicacion que conocia bien y habia trabajado con dos de los autores del articulo por lo que se abstuvo de realizar comentarios durante la reunion Con esta afirmacion tambien queda en entredicho la objetividad de los editores de BMJ a la hora de publicar este articulo Por otro lado otro articulo 43 publicado en la revista Evidence Based Medicine revista perteneciente al grupo de publicaciones del BMJ cuestiona de nuevo los resultados del metaanalisis Se trata de una revision de la glucosamina y el condroitin sulfato en la que el autor pone en entredicho los resultados del metaanalisis debido a la heterogeneidad de los articulos que han sido incluidos Confirma que varios metaanalisis han mostrado que condroitin sulfato y sulfato de glucosamina son productos de alta calidad y son efectivos para el tratamiento de la artrosis de rodilla mientras que otros productos de baja calidad no Afirma que este metaanalisis esta sesgado por una seleccion reducida de ensayos clinicos y que los resultados de este no deben cambiar la evidencia existente hasta ahoraAsimismo en una revision de dicho metaanalisis publicada en una seccion de la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine destinada a revisar articulos ya publicados ACP Journal Club tambien se comenta la controversia surgida a raiz de este estudio concluyendo que los datos aportados dificilmente soportan la conclusion que las Autoridades Sanitarias y Aseguradoras no deberian cubrir los costes de estos farmacos 44 Ademas recientemente se ha publicado en la version en linea la Carta al Editor publicada en Medicina Clinica 45 En ella se exponen todos los sesgos metodologicos importantes que presenta el metaanalisis de Wandel et al 2010 y el resumen del gran numero de articulos que han sido publicados debido a la controversia surgida a raiz de su publicacion y que se han comentado anteriormente Estos son la aparicion de numerosos comentarios rapidos en la propia web del BMJ mas de 20 la publicacion de 3 cartas al editor en la version impresa de la revista firmadas por investigadores de prestigio el articulo publicado en la prestigiosa revista ACP Journal Club el articulo publicado en la prestigiosa revista Evidence based Medicine y la rectificacion ejemplar de la propia revista Por otro lado es importante tambien destacar que las conclusiones de Wandel et al estan en desacuerdo con todas las Guias Internacionales y Europeas que unanimemente recomiendan el uso de la prescripcion de glucosamina y condroitin sulfato Concretamente condroitin sulfato ha sido catalogado con el maximo nivel de evidencia 1A y grado de recomendacion mas elevado A por sociedades reumatologicas de prestigio tanto nacionales como internacionales y sus grupos de Medicina Basada en la Evidencia EULAR Liga Europea de Reumatologia OARSI Sociedad Internacional de Artrosis SER Sociedad Espanola de Reumatologia SEMERGEN Sociedad Espanola de Medicina General etc 46 1 47 48 49 Ademas Monfort et al en una revision de los metaanalisis publicados en la literatura hasta el 2008 realiza una valoracion critica de todos los metaanalisis referentes a condroitin sulfato y de su eficacia clinica El articulo concluye que el condroitin sulfato es un producto eficaz en el tratamiento de la artrosis sintomatica y que destaca por su excelente perfil de seguridad Recientemente en otra revision acerca de la eficacia clinica de condroitin sulfato y sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera se concluye ambos productos son herramientas terapeuticas eficaces para el tratamiento de la patologia artrosica con algun posible efecto modificador de la enfermedad 4 Referencias Editar a b c Jordan KM Arden NK EULAR Recommendations 2003 an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT Ann Rheum Dis 2003 62 1145 1155 a b Pavelka K Bucsi L Manopulo R Double blind dose effect study of oral CS 4 amp 6 1200 mg 800 mg 200 mg against placebo in the treatment of femoro tibial osteoarthritis Litera Rheumatologica 1998 24 21 30 Ronca F Palmieri L Panicucci P Ronca G Anti inflammatory activity of chondroitin sulfate Osteoarthritis Cartilage 1998 6 Suppl A 14 21 a b Monfort J Martel Pelletier J Pelletier JP Chondroitin sulphate for symptomatic osteoarthritis critical appraisal of metaanalyses Curr Med Res Opin 2008 24 5 1303 1308 Published online 15 April 2008 doi 10 1185 030079908X297231 Jomphe C Gabriac M Hale TM Heroux L Trudeau LE Deblois D Montell E Verges J du Souich P Chondroitin sulfate inhibits the nuclear translocation of NF kB in IL 1b stimulated chondrocytes Basic Clin Pharmacol Toxicol 2008 Jan 102 1 59 65 Kwan Tat S Pelletier JP Verges J Lajeunesse D Montell E Fahmi H Lavigne M Martel Pelletier J Chondroitin and glucosamine sulfate in combination decrease the pro resorptive properties of human osteoarthritis subchondral bone 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Hebron Consulta terapeutica 17722 10 01 2012 http www icf uab es es pdf consulta es17722 pdf Archivado el 24 de septiembre de 2015 en Wayback Machine Joan Ramon Laportea y Montserrat Bosch Crisis y politica de medicamentos Aten Primaria 2012 44 6 306 308 http www elsevier es es revista atencion primaria 27 articulo crisis politica medicamentos 90140917 Archivado el 15 de julio de 2015 en Wayback Machine Propuesta de la Sociedad Espanola de Farmaceuticos de Atencion Primaria de los medicamentos a desfinanciar por el Sistema Nacional de Salud 2012 http www sefap org media upload pdf propuesta sefap a desfinanciacion de medicamentos editora 2 122 2 pdf Clegg D O et al Chondroitin sulfate may have differential effects on OA symptoms related to degree of radiographic involvement Osteoarthritis and Cartilage 2005 13 Supplement A 76 P145 Raynauld J P et al Total Knee Replacement as a Knee Osteoarthritis Outcome Predictors Derived from a 4 Year Long Term Observation following a Randomized 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A Michel BA Effect size is encouraging Letter to the editor BMJ 2010 341 c6328 Giacovelli G Rovati LC Conclusions not supported by methods and results Letter to the editor BMJ 2010 341 c6338 Reginster J Y Altman RD Hochberg MC Prescribed regimen is effective Letter to the editor BMJ 2010 341 c6335 Bruyere O Large review finds no clinically important effect of glucosamine or chondroitin on pain in people with osteoarthritis of the knee or hip but results are questionable and likely due to heterogeneity Evid Based Med 2011 Jan 11 Markenson JA Review Glucosamine and chondroitin alone or in combination do not clinically improve knee or hip pain in osteoarthritis ACP Journal Club 2011 Volume 154 number 3 Pulido M Cuando las conclusiones del resumen son infundadas Un caso de actuacion ejemplar del British Medical Journal Med Clin Barc 2011 doi 10 1016 j medcli 2011 04 016 Alonso A Alvaro Gracia JM Andreu JL et al Manual S E R de las enfermedades reumaticas Sociedad espanola de Reumatologia 3 ª ed 2000 p 464 Zhang W Moskowitz RW OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part I Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence activity Osteoarthritis and Cartilage 2007 15 981 999 Zhang W et al OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part II OARSI evidence based expert consensus guidelines Osteoarthritis and Cartilage 2008 16 137 162 Zhang W et al OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis part III Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 Osteoarthritis Cartilage 2010 Apr 18 4 476 99 Epub 2010 Feb 11 Vease tambien EditarHeparan sulfato Glucosaminoglucano Matriz extracelular Datos Q408014 Multimedia Chondroitin sulfate Obtenido de https es wikipedia org w index php title Condroitin sulfato amp oldid 138574725, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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