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Neumotórax

Enero 19, 2022

El neumotórax es la acumulación de aire en la cavidad pleural, conformada como un espacio hallado entre el pulmón y la caja torácica.[2]​[5]​[6]​ Los síntomas suelen comenzar con dolor agudo y punzante localizado en el pecho y disnea.[1]​ En una minoría de casos, se forma una válvula unidireccional producida por el tejido dañado que provoca un aumento patológico del espacio pleural. Esto se conoce como neumotórax a tensión, una causa del choque obstructivo debido al bloque de la circulación sanguínea. Esta situación puede conllevar un empeoramiento gradual de la cantidad de oxígeno en sangre y de la presión sanguínea que, de no ser tratado, puede resultar mortal.[2]​ Con rara frecuencia, el neumotórax puede darse en ambos pulmones en lo que se conoce como neumotórax bilateral.[7]​

Neumotórax

Radiografía de tórax de un neumotórax izquierdo a tensión
Especialidad Neumología
Síntomas Dolor torácico, disnea, fatiga[1]​[2]​
Causas Desconocidas, traumáticas[2]​
Factores de riesgo EPOC, tuberculosis, tabaco[3]​[2]​
Diagnóstico Radiografía, ultrasonido, TAC[3]​
Diagnóstico diferencial Enfisema bulloso, hemotórax[2]​[1]​
Prevención Abandono del hábito de fumar[2]​
Tratamiento Tratamiento conservador, drenaje, cirugía torácica
Frecuencia Incidencia aproximada de 20 casos por cada 100 000 personas al año[2]​[4]​
 Aviso médico 
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Se denomina neumotórax espontáneo primario cuando este ocurre sin causa aparente y en ausencia de enfermedades del aparato respiratorio concomitantes.[2]​ Cuando sí existen, se habla de un neumotórax espontáneo secundario.[8]​[2]​ El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar neumotórax espontáneo primario, mientras que las causas más comunes de neumotórax espontáneo secundario son la EPOC, el asma y la tuberculosis.[2]​[1]​ También existe el neumotórax traumático, que se desarrolla a partir de un traumatismo en el tórax o a consecuencia de una complicación en una intervención médica.[9]​[10]​ Además, el neumotórax puede ser de origen externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón).[11]​[12]​

Se diagnostica a través de radiografía, TAC o ultrasonido y teniendo en cuenta la sintomatología del paciente. Otras enfermedades que pueden manifestarse con síntomas similares son el hemotórax (presencia de sangre en la cavidad pleural), el tromboembolismo pulmonar y el infarto agudo de miocardio.[1]​[13]​

Un neumotórax espontáneo de pequeño tamaño suele resolverse sin necesidad de tratamiento y solo requiere de vigilancia médica, especialmente en pacientes sin enfermedades respiratorias de base.[2]​ Cuando el tamaño del neumotórax es mayor, o si existe dificultad para respirar, el aire de la cavidad pleural puede eliminarse a través de un dispositivo de drenaje. Si este no consigue resolverlo es común recurrir a cirugía, que también se emplea como medida preventiva si se dan neumotórax de repetición.[2]​ Entre los tratamientos quirúrgicos más comunes se hallan la pleurodesis (que consiste en pegar artificialmente las capas de la pleura entre sí) y la pleurectomía (la resección de las membranas pleurales).[2]​ El neumotórax ocurre con una incidencia de entre 17 y 23 casos por cada 100 000 personas al año, y es más común en hombres que en mujeres.[2]​[4]​

Etimología

Neumotórax es una palabra compuesta formada al combinar las dos voces del griego clásico πνεύμα (pneuma-, aire) y θώραξ (zórax-, tórax).[14]​

Historia

 
Imagen de Jean Itard, a quien se le atribuye el origen del concepto de neumotórax

Una descripción temprana del neumotórax traumático a partir de fracturas costales aparece en la obra Cirugía Imperial del cirujano turco Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385–1468), en la que recomienda tratarlo con drenaje simple.[15]​[16]​

El concepto de neumotórax fue descrito en el año 1803 por Jean Itard, alumno de René Laënnec,[17]​ quien también proporcionó una amplia descripción de las características clínicas en 1819.[14]​[18]​[19]​ Aunque Itard y Laennec reconocían que algunos casos no eran provocados por tuberculosis —que, por aquel entonces, era la causa principal de neumotórax—, el concepto de neumotórax espontáneo en ausencia de esa enfermedad no sería introducido hasta 1932 por el doctor danés Hans Kjærgaard.[20]​[21]​[22]​

Antes de la introducción de las terapias de tratamiento para la tuberculosis, los propios profesionales de la salud inducían el neumotórax con intencionalidad terapéutica con el objetivo de hacer colapsar un lóbulo pulmonar en pacientes con cavitaciones pulmonares. Este proceso se hacía bajo el razonamiento clínico de que realizando este proceso, se «deja descansar» al pulmón, y fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicado por el cirujano americano John Benjamin Murphy a principios del siglo XX. Murphy hacía uso de la entonces reciente tecnología radiográfica para producir neumotórax del tamaño adecuado.[23]​

Epidemiología

El neumotórax espontáneo primario ocurre, sobre todo, entre los 20 y los 30 años de edad. La tasa de incidencia de este es de 7,4 casos por cada 100 000 personas en hombres y de 1,2 por cada 100 000 personas en mujeres en países industrializados.[24]​ Las personas con estatura significativamente superior a la media también son más propensas a padecerlo: en sujetos que miden 1,93 metros de alto o más la tasa aumenta a 200 casos por cada 100 000 personas al año. Asimismo, el neumotórax aparece con mayor frecuencia en personas de complexión delgada.[24]​

El riesgo de desarrollar neumotórax aumenta entre los fumadores, siendo este 22 y 9 veces mayor en hombres y mujeres fumadores, respectivamente, y en comparación con los no fumadores. También influye la cantidad de cigarrillos consumidos: un hombre que fuma 10 cigarrillos al día posee un riesgo 20 veces mayor de desarrollarlo respecto a los no fumadores, mientras que para uno que fuma 20 cigarrillos al día este es 102 veces mayor.[24]​[25]​

El neumotórax secundario, sin embargo, es más común en pacientes de mayor edad (60-65 años), con una frecuencia de diagnóstico anual de 6,3 casos por cada 100 000 personas en hombres y 2 casos por cada 100 000 personas en mujeres.[25]​ En pacientes de EPOC es de 26 casos por cada 100 000 pacientes.[26]​ La mayor causa de neumotórax secundario de origen iatrogénico es a través de la realización de una punción transtorácica (a menudo con el objetivo de tomar una muestra de tejido a través de una biopsia), seguida de la intervención realizada para introducir un catéter venoso central. El neumotórax iatrogénico ocurre con más frecuencia que el neumotórax espontáneo, con una incidencia hospitalaria de 5 casos por cada 10 000 altas de hospital.[25]​

La mayoría de los casos de recidiva ocurren en el primer año, con porcentajes que varían entre el 25 % y el 50 %; y esta es mayor en los 30 años posteriores al primer neumotórax.[25]​ La letalidad entre pacientes de neumotórax es muy baja (excepto en los casos de neumotórax a tensión), con una tasa de letalidad de 1,26 y 0,62 muertes por cada millón de personas al año en hombres y mujeres, respectivamente.[20]​ El riesgo es ligeramente mayor en personas de mayor edad y en aquellas con neumotórax secundario.[27]​

Causas

Neumotórax espontáneo

Este tipo de neumotórax se subdivide en dos subtipos: primario, que se da cuando ocurre en ausencia de patología base; y secundario, que ocurre en caso contrario. La causa del neumotórax espontáneo primario es desconocida, aunque se han identificado varios factores de riesgo como la presencia de la enfermedad en la familia, el sexo masculino o el tabaco (tanto cigarrillos como cannabis).[28]​[29]​[2]​

El neumotórax espontáneo secundario se da en presencia de una enfermedad de las vías respiratorias en el paciente. De entre estas, la más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que implica a aproximadamente un 70 % de los casos.[29]​ Otras enfermedades que pueden aumentar significativente el riesgo de padecer neumotórax son:

Causas de neumotórax espontáneo secundario
Tipo Causa
Enfermedad de las vías respiratorias[27]​ EPOC (especialmente si existen enfisema y bullas), asma agudo, fibrosis quística
Infecciones del pulmón[27]​ Neumonía por Pneumocystis, tuberculosis, neumonía necrotizante
Enfermedad pulmonar intersticial[27]​ Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis
Enfermedades del tejido conjuntivo[27]​ Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimiositis y dermatomiositis, esclerosis sistémica, síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers–Danlos
Cáncer[27]​ Cáncer de pulmón, sarcoma pulmonar
Misceláneo[30]​ Neumotórax catamenial (asociado a la menstruación y relacionado con la endometriosis del tórax)

Existen patologías que no provocan neumotórax en adultos que sí pueden provocarlo en niños como sarampión, hidatidosis, inhalación de un cuerpo extraño, así como ciertas malformaciones congénitas.[31]​

El 11,5 % de las personas con un neumotórax espontáneo primario poseen un miembro de la familia que ha sufrido la enfermedad previamente. Ciertas patologías hereditarias (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de Ehlers-Danlos, deficiencia de alfa-1 antitripsina y síndrome de Birt-Hogg-Dubé) se han vinculado a una mayor propensión a padecerlo.[32]​ Por regla general, las patologías mencionadas causan otros síntomas más allá del neumotórax, por lo que este no suele manifestarse como complicación inicial en estos sujetos.[32]​ El síndrome de Birt-Hogg-Dubé está causado por mutaciones del gen FNCL (localizado en el cromosoma 17p11.2) que codifica una proteína llamada foliculina.[31]​[32]​ Este tipo de mutaciones se han identificado en casos familiares de neumotórax cuando el síndrome de Birt-Hogg-Dubé no está presente.[31]​

Neumotórax traumático

Este tipo posee como origen un traumatismo que provoca la entrada de aire entre las dos capas de la pleura. Los neumotórax traumáticos pueden, a su vez, clasificarse en iatrogénicos —cuando estos ocurren a través de un traumatismo realizado durante un procedimiento médico— y no iatrogénicos; así como en abiertos o cerrados, dependiendo de si existe daño torácico (con solución de continuidad) o no.[33]​ El mecanismo traumático más común por el cual aparece un neumotórax de este tipo es a través de la fractura de una costilla, que a su vez daña el tejido pulmonar.[29]​ También se ha observado una mayor incidencia de este tipo de neumotórax en personas que han sufrido lesiones por onda expansiva.[10]​

Algunos procedimientos médicos, como la introducción de un catéter venoso central en una de las venas torácicas o la toma de muestras de biopsia del tejido pulmonar pueden provocarlo. La administración de ventilación mecánica —tanto de forma invasiva como no invasiva— puede conllevar la aparición de un barotraumatismo (lesión relacionada con la presión) que puede, a su vez, provocar un neumotórax.[30]​

Los buceadores utilizan bombonas que proporcionan oxígeno a presión ambiente, lo cual conlleva la administración de un gas a una presión más alta que la presión atmosférica. Aquellos que utilizan bombonas de aire comprimido pueden sufrir un neumotórax como resultado de un barotrauma tras ascender un metro mientras mantienen sus pulmones en inspiración, por lo que a menudo reciben instrucciones para evitar realizar este gesto.[34]​

Mecanismo patológico

 
Imagen de un corte transversal por TAC del tórax. A la derecha (lado izquierdo del paciente) se puede observar un neumotórax, siendo tratado mediante drenaje (pequeña marca negra en la parte derecha de la imagen). Pueden apreciarse la cavidad pleural llena de aire (en negro) y las costillas (en blanco), con el corazón en el centro de la imagen.

La caja torácica es el espacio dentro del tórax que contiene los pulmones, el corazón y una gran cantidad de vasos sanguíneos. En cada lado de la caja, una membrana pleural recubre la superficie del pulmón (pleura visceral) y la parte interior de la caja torácica (pleura parietal). Normalmente, ambas capas se hallan separadas por una cantidad mínima de líquido seroso que actúa como lubricante. En condiciones normales, la presión de las vías respiratorias es mayor que la presión hallada en el espacio pleural, permitiendo la expansión completa de los pulmones durante la inspiración. A pesar de la baja pesión del espacio pleural, el aire no llega hasta él porque no existe continuidad natural entre él y otros tejidos que contienen aire; y la presión de los gases de la sangre es demasiado baja como para que estos se adentren en el espacio pleural. Por tanto, el neumotórax solo se desarrollará si se permite la entrada de aire en este de forma patológica, sea a través de un traumatismo de la caja torácico o del propio pulmón, o porque se dé la presencia de microorganismos en el espacio pleural que producen gases.[30]​

En los casos en los que se ha producido daño evidente de la caja torácica (por ejemplo, a través de una herida de bala o de un apuñalamiento) se infiere con mayor facilidad que puede existir un daño del tejido pleural (neumotórax abierto). En el neumotórax secundario, la vulnerabilidad del tejido pulmonar puede ser causada por multitud de enfermedades, particularmente a través de la ruptura de bullas pulmonares en casos de enfisema severo. También puede ser causado por áreas de tejido necrótico, aunque el mecanismo fisiológico por el que ocurre esto se desconoce.[27]​ Durante mucho tiempo, se presuponía que el neumotórax espontáneo primario se producía por «ampollas» (pequeñas cámaras de aire situadas inferiormente al espacio pleural) que eran más comunes en el paciente típico que desarrollaba esta enfermedad (hombres altos de complexión delgada).[21]​ Sin embargo, ya que no todos los sujetos sanos que las presentan acaban desarrollando neumotórax, y porque se ha observado que la resección de las «ampollas» no consigue evitar una recidiva de neumotórax, se considera que la hipótesis es insuficiente para justificar este mecanismo patológico.[30]​ Se cree también que este es más común en gente joven y de complexión alta porque las fuerzas de cizallamiento y la presión negativa son mayores en el ápice (parte más superior) del pulmón de estos sujetos.[25]​ Otra hipótesis es que el neumotórax se da por la presencia de áreas de mayor porosidad en la superficie pleural que son más propensas a sufrir daño.[30]​[27]​[21]​ Los fumadores tienden a padecerlo con más frecuencia respecto a los sujetos sanos porque poseen un número más elevado de células inflamatorias en las vías respiratorias de menor calibre.[25]​ Una vez el aire ha dejado de entrar en la cavidad pleural, este es lentamente reabsorbido por el organismo.[20]​

El neumotórax a tensión ocurre cuando la apertura que da pie a la entrada de aire en el espacio pleural funciona como una válvula de uan sola dirección, aumentando la cantidad de aire presente en el espacio pleural sin que este pueda salir del territorio. Como compensación fisiológica, aumenta la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, lo cual provoca un agravamiento de la situación. La presencia de neumotórax a tensión necesita de una actuación clínica de emergencia, a riesgo de que el paciente entre en hipoxia o se produzca una insuficiencia respiratoria.[35]​

Cuadro clínico

 
Neumotórax.

El neumotórax espontáneo primario suele darse en pacientes de edad joven sin antecedentes respiratorios. Su comienzo tiende a producirse en personas que se encuentran en reposo, sin factores específicos desencadenantes. En la mayoría de los casos los síntomas son leves, dándose disnea y dolor torácico persistente de intensidades variables (cuando el neumotórax alcanza una superficie menor al 15 % del hemitórax, es frecuente no presentar sintomatología).[25]​[30]​ También es común la presencia de taquicardia, y un neumotórax de mayor tamaño puede manifestarse con una limitación de la movilidad de la pared torácica. Los factores desencadenantes no están bien definidos, pero se sospecha que los cambios en la presión atmosférica pueden tener cierta implicación en su desarrollo, lo cual explica parcialmente por qué se han dado casos de neumotórax en clúster en ciertas zonas geográficas con cambios frecuentes de este tipo. El neumotórax espontáneo primario raramente desencadena un neumotórax a tensión.[20]​[30]​[27]​

El neumotórax espontáneo secundario aparece a consecuencia de la existencia de otra enfermedad (primaria). Por lo general, lo síntomas son más intensos en comparación con el neumotórax espontáneo primario, ya que a menudo el pulmón no afectado es incapaz de compensar la disfuncionalidad del otro. En este tipo de neumotórax, además de poder manifestarse con los síntomas descritos para el neumotórax espontáneo primario, es frecuente hallar un nivel de oxígeno en sangre reducido (hipoxemia), que puede ir acompañado de coloración violácea (cianosis) en los labios y la piel. Asimismo, es posible hallar un incremento de los niveles de CO2 en sangre (hipercapnia) que puede manifestarse con alteración de la conciencia y confusión, y que puede llegar a provocar el coma en los casos más severos. Según la patología primaria presente en el momento de aparición del neumotórax, pueden llegarse a dar una gran variedad de signos y síntomas que lo acompañen, como distensión de la vena yugular o pulso paradójico, entre otros. Un comienzo repentino de disnea en pacientes de EPOC o fibrosis quística puede suponer una sospecha clínica de la presencia de neumotórax secundario espontáneo en el paciente.[3]​[25]​[20]​[27]​

El neumotórax traumático ocurre cuando existe una perforación de la caja torácica, a través de, por ejemplo, una herida por apuñalamiento o por arma de fuego que permite la entrada de aire en la cavidad pleural, o porque se dan otras lesiones mecánicas en el pulmón que comprometen la integridad de las estructuras de la zona. El neumotórax traumático es común en pacientes que han sufrido un traumatismo del tórax, dándose en hasta un 50 % de ellos, y es aún más común en los casos en los que se producen fracturas costales. En estos casos, los síntomas pueden ser enmascarados por los propios del traumatismo en cuestión.[36]​[30]​

La correlación entre la intensidad de los síntomas experimentados por el sujeto y el tamaño del neumotórax no siempre es exacta. En el caso de los neumotórax más pequeños puede darse una ausencia perceptible de síntomas.[20]​[30]​

Neumotórax a tensión

Se considera que existe neumotórax a tensión cuando un neumotórax (espontáneo primario, espontáneo secundario, o traumático) conlleva una disfunción significativa de la capacidad para respirar o afecta de manera importante la circulación sanguínea.[35]​ Este tiende a ocurrir en situaciones clínicas específicas como la adminsitración de ventilación mecánica, durante una RCP, tras un proceso traumático grave o en personas con enfermedades de las vías respiratorias.[20]​ Se trata de una emergencia médica que puede requerir de tratamiento inmediato sin la búsqueda de un diagnóstico más exhaustivo.[20]​[35]​

Las manifestaciones más comunes en personas con neumotórax a tensión son el dolor torácico agudo y la insuficiencia respiratoria, que a menudo se presenta inicialmente a través de un pulso cardíaco elevado (taquicardia) o un aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea). Constantes hemodinámicas como el oxígeno en sangre o la presión sanguínea pueden hallarse igualmente disminuidas (propiciando una situación de hipoxia e hipotensión, respectivamente). Éstos son las manifestaciones del choque obstructivo. En ciertos casos es posible observar una desviación de la tráquea hacia el lado no afecto. Durante la auscultación, uno de los pulmones puede presentar una disminución de los ruidos respiratorios respecto al otro. Con menor frecuencia puede darse cianosis (coloración azul de la piel por la falta de oxígeno), alteración del nivel de conciencia, hiperresonancia a la percusión en el lado afectado o dolor en el epigastrio.[35]​[37]​

Cuando el neumotórax aparece en personas a las que se les administra ventilación mecánica, sus síntomas pueden verse disminuidos o enmascarados si esta se encuentra en un estado de sedación.[35]​

Diagnóstico

El diagnóstico en la evaluación física puede ser poco concluyente, ya que los síntomas hallados en pacientes con neumotórax pueden variar de intensidad sin poseer necesiariamente una relación con la gravedad de la lesión. Además, al tratarse de síntomas muy comunes en otras patologías del aparato respiratorio, como el derrame pleural o el hemotórax, es complejo llegar a un diagnóstico definitivo exclusivamente a través de la exploración física. Existen ciertas características de la auscultación del paciente con neumotórax que pueden servir como guía en el diagnóstico, como la disminución del murmullo vesicular del lado afecto (silencio auscultatorio) o, en raras ocasiones, la presencia de soplo anfórico. En la percusión puede hallarse hipersonoridad o timpanismo.[29]​[20]​

El diagnóstico definitivo lo aportan pruebas radiológicas como la radiografía de tórax simple (postero-anterior), el TAC o el ultrasonido. El neumotórax a tensión es asumido como urgencia médica y a menudo es tratado sin necesidad de diagnóstico por imagen, sobre todo si se da hipoxia severa, caída de la tensión arterial o pérdida del nivel de conciencia, aunque ocasionalmente se requiere de una radiografía para determinar la localización exacta.[20]​[35]​

Radiografía

Una radiografía realizada en proyección postero-anterior (de atrás hacia delante) y durante la inspiración máxima constituye la forma de diagnóstico más frecuente.[38]​ Las imágenes realizadas en espiración, al contrario, no poseen valor diagnóstico significativo,[20]​ aunque pueden resultar útiles cuando existe una alta sospecha de neumotórax pero la radiografía en inspiración aparece normal.[39]​ Si este es el caso, también pueden realizarse radiografías de proyección lateral, aunque esta práctica no se realiza con frecuencia.[20]​[31]​

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    radiografía anteroposterior que muestra un neumotórax de reducido tamaño en el pulmón izquierdo, causado por una punción

  •  

    Radiografía lateral en inspiración, que muestra el neumotórax en la parte posterior

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    Radiografía anteroposterior en expiración en la que también puede observarse el pneumotórax

A veces puede darse una desviación del mediastino hacia el lado contrario en el que se halla el neumotórax debido a las diferencias de presión que crea esta patología. La presencia de esta desviación no implica la existencia de un neumotórax a tensión, que habitualmente se diagnostica a través de signos de gravedad como hipoxia severa y choque obstructivo.[30]​

El tamaño del neumotórax (es decir, la cantidad que este ocupa en la cavidad pleural) puede determinarse midiendo la distancia entre la caja torácica y el borde del pulmón. Esto es de relevancia para el tratamiento, ya que los neumotórax de menor tamaño a menudo poseen un enfoque terapéutico distinto. Una distancia de dos centímetros significa que el neumotórax ocupa un 50 % del hemitórax.[20]​ Las guías de práctica clínica afirman que esta medida debe darse a partir del hilio pulmonar, con un umbral de referencia de dos centímetros para indicar la presencia de un neumotórax de menor o mayor tamaño. La medida también puede realizarse a partir del ápice pulmonar, y en este caso el umbral es de tres centímetros,[40]​ aunque esta forma de medición puede hacer pensar que el tamaño del neumotórax es mayor si este se encuentra concentrado en la parte superior de la caja torácica.[20]​[31]​ Aun teniendo en cuenta esto, estos métodos de medida no poseen una correlación perfecta con el tamaño del neumotórax y, aunque el TAC ofrece imágenes más precisas en este sentido, se desaconseja su uso en estas situaciones clínicas.[20]​

No todos los neumotórax son uniformes; algunos ocupan solamente un pequeño espacio en un espacio particular de la cavidad pleural.[20]​ A veces, pueden hallarse pequeñas cantidades de líquido en la radiografía (hidroneumotórax), que puede estar constituido por sangre (hemoneumotórax).[30]​ En algunos casos la única manifestación de estos que se da en la radiografía es el signo del surco profundo, por el cual se da un aumento del espacio entre la caja toráccia y el diafragma por la presencia de líquido.[35]​

Tomografía axial computarizada

 
TAC en el que se identifica la patología respiratoria subyacente a un neumotórax secundario: una cavitación apical en el lado derecho

Aunque el TAC supone el gold standard en la detección de neumotórax, superando en sensibilidad y especificidad a la radiografía,[41]​ generalmente este no se necesita para establecer el diagnóstico de pneumotórax, pero puede resultar de utilidad en situaciones particulares. En algunas patologías de las vías respiratorias, y especialmente en presencia de enfisema, es posible que ciertas estructuras pulmonares (como las cavitaciones) tengan la misma apariencia que un neumotórax en la radiografía, en cuyo caso el tratamiento específico de neumotórax no está indicado.[20]​ En ciertos casos de traumatismo el paciente es incapaz de permanecer en posición vertical durante la realización de la radiografía, lo cual dificulta la identificación del neumotórax en la imagen. Para estas situaciones, el TAC puede indicarse al poseer una mayor fiabilidad.[29]​

Otro uso del TAC es para la identificación de lesiones concomitantes, ayudando a detectar bullas o lesiones quísticas en casos de neumotórax primario, y como herramienta de búsqueda de la causa de origen en el neumotórax secundario.[20]​[31]​

Ultrasonido

Del mismo modo, el ultrasonido se usa habitualmente para la evaluación en pacientes que han sufrido un traumatismo físico. Su eficacia a la hora de detectar neumotórax varía ampliamente según la habilidad del profesional que realiza el examen: en profesionales con experiencia, la sensibilidad y la especificidad pueden alcanzar hasta un 94 % y un 100 % respectivamente, por encima de la radiografía y similar al TAC.[42]​[43]​[3]​ Ciertos rasgos clínicos hallados en la exploración por ultrasonido pueden utilizarse para confirmar o descartar un diagnóstico de neumotórax.[44]​[45]​

Tratamiento

 
Sistemas de drenaje pleural.

El tratamiento depende de la situación clínica, y puede variar desde un alta inmediata con seguimiento estrecho hasta la utilización de una aguja de aspiración o la inserción de una sonda pleural con el objetivo de evacuar el aire en la cavidad pleural. Esta decisión está determinada, en gran parte, por factores como la severidad de los síntomas y otros indicadores de enfermedad aguda, la presencia de una enfermedad de las vías respiratorias concomitante o el tamaño estimado del neumotórax en la radiografía.[20]​ En pacientes que muestran signos de inestabilidad, el tratamiento más común es la punción y drenaje del neumotórax. Esto a menudo se realiza con un catéter que se inserta en el segundo espacio intercostal a la altura del punto medio clavicular y que se conecta a un sistema de drenaje.[3]​

En el caso del neumotórax traumático el tratamiento más frecuente implica la colocación de un drenaje torácico. Si el paciente requiere de ventilación mecánica para poder respirar, el riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión aumenta significativamente, por lo que la inserción del drenaje resulta determinante a la hora de evitar esta complicación.[30]​[48]​ Asimismo, en estos casos las heridas abiertas en la zona torácica se sellan para evitar la aparición de un neumotórax a tensión. A menudo estas se cubren con un parche oclusivo torácico que puede poseer una válvula para permitir escapar el aire. Según una revisión sistemática publicada en 2021, los parches oclusivos con salida de aire permiten prevenir con mayor eficacia el desarrollo de un neumotórax a tensión respecto a los que no la poseen.[49]​

El neumotórax a tensión es una emergencia grave, pues el aire entra de forma continua pero, por acción valvular, este no sale.[50]​ Este requiere de una punción cutánea con drenaje atravesando la pleura que deberá retirarse cuando cese la fuga aérea. Esto puede realizarse de forma urgente por un profesional médico de emergencias u otros profesionales formados.[51]​

El oxígeno no solo mejora la hipoxemia que se deriva de la alteración en la relación ventilación-perfusión, sino que favorece la reabsorción del aire pleural. La administración de oxígeno en cánula nasal a 3 L por minuto o mediante mascarillas de alto flujo provoca un gradiente de presión gaseosa entre el espacio pleural y los capilares circundantes que incrementa tres o cuatro veces la reabsorción del aire pleural.[52]​

Conservador

Los neumotórax espontáneos primarios de tamaño reducido no siempre requieren de tratamiento, ya que es poco probable que estos conduzcan a una insuficiencia respiratoria o a un neumotórax a tensión, y suelen resolverse por sí solos. Este enfoque es el más habitual cuando el neumotórax es menor al 50 % del volumen del hemitórax, no existe dificultad para respirar y no hay una enfermedad de las vías respiratorias de base.[31]​[40]​ En los casos en los que el neumotórax es de mayor tamaño y no existen síntomas o estos son muy leves, también puede aplicarse el tratamiento conservador.[20]​ Cuando ocurre esto, no se suele requerir de una hospitalización para su tratamiento, pero es común prevenir al paciente sobre la posibilidad de que los síntomas empeoren y esta sea necesaria. Ciertas pruebas de diagnóstico —como las radiografías— pueden realizarse de forma ambulatoria con el objetivo de establecer un seguimiento de la evolución del neumotórax. El porcentaje de absorción diario se estima que se encuentra entre un 1,25 % y un 2,2 % del volumen de la cavidad al día. No existen, sin embargo, estudios que hayan realizado una comparación sobre la eficacia de un enfoque conservador respecto al resto de técnicas de tratamiento.[53]​

Si el neumotórax es secundario, estos solo reciben tratamiento conservador si el tamaño es muy reducido y los síntomas son limitados. Al haber una relación entre la patología de base y el neumotórax, es frecuente que se dé el alta hospitalaria. Algunos estudios sugieren que la administración de oxigenoterapia permite una reabsorción cuatro veces más rápida del neumotórax.[20]​[54]​

Aspiración

En neumotórax espontáneos primarios de mayor tamaño (>50 % del espacio), o en aquellos asociados a una dificultad para respirar, algunas guías de práctica clínica recomiendan reducir el tamaño del neumotórax a través de la punción con aspiración, afirmando que este tratamiento es tan eficaz como el drenaje pleural. La aspiración se realiza mediante la aplicación de anestesia local y la inserción de una aguja aspirativa con el objetivo de eliminar hasta 2,5 litros de aire (en adultos). Si se da una reducción significativa del tamaño del neumotórax en la radiografía de seguimiento, el resto del tratamiento suele enfocarse de forma conservadora. Esta forma de tratamiento resulta efectiva en más de la mitad de los casos.[27]​[20]​[31]​ Respecto al tratamiento por drenaje pleural, la aspiración permite reducir el número de pacientes que requieren de un alta hospitalaria para el tratamiento de neoumotórax, sin darse un incremento en el riesgo de desarrollar complicaciones.[55]​

La aspiración puede también considerarse como una forma de tratamiento en neumotórax secundarios de tamaño moderado (de uno a dos centímetros en la radiografía) sin presencia de disnea, con la diferencia de que se requiere una vigilancia terapéutica en hospital incluso tras una intervención exitosa.[20]​ Sin embargo, la mayoría de guías de práctica clínicas americanas recomiendan tratar el neumotórax a través de drenaje pleural.[40]​ El neumotórax de tamaño moderado de origen iatrogénico puede ser tratado inicialmente a través de la aspiración.[30]​

Drenaje pleural

 
Radiografía en la que se observa un catéter de drenaje pleural (señalado con una flecha) en el pulmón derecho

El drenaje pleural o drenaje torácico es el tratamiento estándar para el neumotórax. Normalmente, este se inserta bajo la axila —bajo anestesia local— en lo que se conoce como el «triángulo de seguridad», lo cual evita posible daño a tejido de órganos. Este triángulo está delimitado por una línea horizontal imaginaria a nivel del pezón y dos músculos de la caja torácica (dorsal ancho y pectoral mayor). Habitualmente se usan dos tipos de tubo para el drenaje: para el neumotórax espontáneo se utiliza uno de menor tamaño (de 4,7 mm de diámetro) insertado a través de la técnica de Seldinger,[20]​[56]​ mientras que caso de neumotórax traumático se utiliza un tubo de mayor tamaño (9,3 mm de diámetro).[51]​ Cuando se colocan drenajes como resultado de un accidente traumático penetrante o por contusión a menudo se administran antibióticos de amplio espectro con el objetivo de prevenir posibles infecciones.[57]​

El drenaje es necesario en neumotórax espontáneos que no han respondido adecuadamente al tratamiento por aspiración, cuando estos son de gran tamaño o cuando existe un neumotórax a tensión. El drenaje se conecta a un sistema de válvula unidireccional que permite que el aire salga de la cavidad pleural pero que no vuelva a entrar. Este sistema puede incluir una botella con agua que actúa como sello, lo que se conoce como válvula de Heimlich. Estas válvulas no están habitualmente conectadas a un circuito de presión negativa, lo que provocaría una expansión rápida del pulmón y el posible desarrollo de un edema agudo de pulmón. El drenaje permanece conectado al paciente hasta que no se observan burbujas de aire salir por el tubo durante cierto tiempo y, llegado este punto, es común realizar radiografías de seguimiento.[31]​[40]​

Si tras varios días aún se da la salida de aire a través del tubo, existen varias opciones terapéuticas que se aplican con frecuencia: la aplicación de una presión negativa baja (a -10 o -20 cmH2O) a flujo alto. Si este enfoque no funciona, por lo general se orienta el tratamiento hacia uno quirúgico, especialmente en casos de neumotórax espontáneo secundario.[20]​

El drenaje torácico es el tratamiento de primera línea en neumotórax que desarrollan pacientes con sida, debido a que en estos es habitual la presencia de una neumonía por pneumocystis, ya que esta patología está asociada a una fuga de aire más prolongada y de peor pronóstico. Es común, asimismo, encontrar neumotórax bilateral en este tipo de pacientes, lo cual puede requerir de una intervención quirúgica.[20]​

Una persona a la que se le ha administrado tratamiento por drenaje pleural puede recibir atención sanitaria en régimen ambulatorio a través de una válvula de Heimlich, aunque la evidencia sobre su efectividad en comparación con un tratamiento intrahospitalario todavía es limitada.[58]​

Pleurodesis y cirugía

La pleurodesis es un procedimiento que intenta adherir las dos capas, visceral y parietal, de la pleura. Aunque existe evidencia limitada respecto a la eficacia de su uso, una revisión sistemática realizada en 2017 la estableció como un método efectivo si se realiza a través de pleurodesis química o vía toracoscopia, aunque no existen estudios que hayan evaluado su efectividad a largo plazo (20 años o más tras la operación).[59]​ Por lo general, se realiza una toracotomía y se identifica cualquier fuente de salida de aire, seguida de una fijación de las cavitaciones a través de una pleurectomía (eliminación) de la membrana pleural externa y una abrasión pleural de la interna. Durante el proceso de cicatrización, el pulmón de adhiere a la caja torácica, obliterando el espacio plerual. Aunque el dolor tras la operación es relativamente común, la operación obtiene porcentajes de recurrencia muy bajos según algunos estudios.[20]​[30]​

Un enfoque menos invasivo es a través de la toracoscopia, a menudo a través de un procedimiento conocido como toracoscopia videoasistida (VATS, por sus siglas en inglés). Los resultados de la abrasión pleural a través de VATS pueden no ser tan efectivos como a través de la toracotomía, pero causan menor daño en la piel.[27]​[20]​ En comparación a la toracotomía abierta, el VATS permite estancias hospitalarias más reducidas, menor necesidad de control del dolor en el postoperatorio y menor riesgo de complicaciones del pulmón tras la operación.[20]​ Esta técnica también puede utilizarse para realizar una pleurodesis química, que implica la administración de talco en la zona, el cual cual causa una reacción inflamatoria en el pulmón que lo hace adhererse a la pared torácica.[27]​[20]​

En los casos en los que ya existe un drenaje pleural colocado, se puede conseguir una pleurodesis a través de la administración de ciertos agentes químicos por medio del tubo de drenaje, como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina. Un metanálisis publicado en 2020 sugiere que los resultados de este tipo de pleurodesis química pueden ser más positivos respecto a los de la pleurodesis mecánica (quirúrgica), aunque se requiere de más seguimiento a largo plazo para certificar sus beneficios.[60]​ Aunque a finales del siglo XX se publicaron algunos estudios que sugerían que la pleurodesis por talco puede causar efectos negativos a largo plazo en pacientes jóvenes, a fecha de enero de 2021 no existían ensayos protocolizados que constatasen que esta información es cierta, y un análisis de la literatura científica publicado en 2007 sugirió que los efectos a largo plazo en este grupo poblacional son mínimos.[61]​

Seguimiento

Si el neumotórax se da en personas fumadoras, es habitual realizar un ejercicio de educación terapéutica que enfatice la concienciación sobre el riesgo de aumento de recidiva en pacientes que consumen tabaco regularmente, así como los amplios beneficios derivados del abandono del hábito de fumar.[20]​ Algunas guías de práctica clínica recomiendan bajas laborales de una duración de entre una o tres semanas tras padecerlo, dependiendo del enfoque terapéutico utilizado (un enfoque quirúgico requiere una baja mayor respecto a un enfoque conservador) y la naturaleza de la profesión del paciente (profesiones con una carga física importante requieren de un tiempo mayor).[62]​

Además, algunas guías de práctica clínica desaconsejan viajar en avión hasta siete días tras la resolución del neumotórax si no se ha dado recidiva.[20]​ También se desaconseja la práctica de buceo tras un episodio de neumotórax si no se ha llevado a cabo una terapia preventiva (como pleurodesis).[20]​[40]​ Asimismo, los pilotos de avión a menudo se evalúan para un tratamiento quirúrgico.[20]​

Período neonatal

Para los bebés recién nacidos que desarrollan neumotórax existen varias estrategias habituales entre las cuales se incluyen la observación terapéutica, la aspiración, o el drenaje.[63]​ La aspiración puede evitar requerir a un drenaje para la resolución del neumotórax, aunque la efectividad y la seguridad de ambos tratamientos invasivos no se ha estudiado a fondo.[63]​

Pronóstico

El neumotórax espontáneo primario tiene un carácter frecuentemente benigno y, en la mayoría de las ocasiones, se da una resolución completa sin necesidad de una intervención invasiva. Los casos de recurrencia son más frecuentes en los tres años posteriores al padecimiento de la enfermedad, con unos porcentajes de recidiva de 30 % para el neumotórax espontáneo primario y de 43 % para el neumotórax espontáneo secundarios. El riesgo de recidiva aumenta tras la aparición de cada neumotórax después del primero, siendo de 30 % tras el primero, 40 % después del segundo, y más del 50 % posteriormente a la tercera recidiva. Aunque frecuentemente no se observan amenazas importantes a la salud ante la ocurriencia de un neumotórax espontáneo primario, se han notificado algunos casos de fallecimientos a consecuencia de este. Respecto al neumotórax secundario primario, su letalidad depende en gran parte de la patología de base del paciente y del tamaño del mismo: los pacientes con EPOC y VIH sufren de una tasa de mortalidad más elevada tras padecer neumotórax. La mortalidad ligada a la aparición de un neumotórax a tensión es, sin embargo, mucho más elevada, y, en la mayoría de los casos, este requiere de una intervención de urgencia para evitar la muerte del paciente.[3]​

Prevención

A los pacientes que han sufrido un neumotórax espontáneo se les puede advertir de que algunas actividades que suponen cambios en la presión atmosférica, como el buceo o el vuelo en avión, comportan un riesgo de recidiva de la enfermedad.[3]​[25]​

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  •   Datos: Q203601
  •   Multimedia: Pneumothorax

Enero 19, 2022
neumotórax, neumotórax, acumulación, aire, cavidad, pleural, conformada, como, espacio, hallado, entre, pulmón, caja, torácica, síntomas, suelen, comenzar, dolor, agudo, punzante, localizado, pecho, disnea, minoría, casos, forma, válvula, unidireccional, produ. El neumotorax es la acumulacion de aire en la cavidad pleural conformada como un espacio hallado entre el pulmon y la caja toracica 2 5 6 Los sintomas suelen comenzar con dolor agudo y punzante localizado en el pecho y disnea 1 En una minoria de casos se forma una valvula unidireccional producida por el tejido danado que provoca un aumento patologico del espacio pleural Esto se conoce como neumotorax a tension una causa del choque obstructivo debido al bloque de la circulacion sanguinea Esta situacion puede conllevar un empeoramiento gradual de la cantidad de oxigeno en sangre y de la presion sanguinea que de no ser tratado puede resultar mortal 2 Con rara frecuencia el neumotorax puede darse en ambos pulmones en lo que se conoce como neumotorax bilateral 7 NeumotoraxRadiografia de torax de un neumotorax izquierdo a tensionEspecialidadNeumologiaSintomasDolor toracico disnea fatiga 1 2 CausasDesconocidas traumaticas 2 Factores de riesgoEPOC tuberculosis tabaco 3 2 DiagnosticoRadiografia ultrasonido TAC 3 Diagnostico diferencialEnfisema bulloso hemotorax 2 1 PrevencionAbandono del habito de fumar 2 TratamientoTratamiento conservador drenaje cirugia toracicaFrecuenciaIncidencia aproximada de 20 casos por cada 100 000 personas al ano 2 4 Aviso medico editar datos en Wikidata Se denomina neumotorax espontaneo primario cuando este ocurre sin causa aparente y en ausencia de enfermedades del aparato respiratorio concomitantes 2 Cuando si existen se habla de un neumotorax espontaneo secundario 8 2 El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar neumotorax espontaneo primario mientras que las causas mas comunes de neumotorax espontaneo secundario son la EPOC el asma y la tuberculosis 2 1 Tambien existe el neumotorax traumatico que se desarrolla a partir de un traumatismo en el torax o a consecuencia de una complicacion en una intervencion medica 9 10 Ademas el neumotorax puede ser de origen externo perforacion en la caja toracica o interno perforacion en un pulmon 11 12 Se diagnostica a traves de radiografia TAC o ultrasonido y teniendo en cuenta la sintomatologia del paciente Otras enfermedades que pueden manifestarse con sintomas similares son el hemotorax presencia de sangre en la cavidad pleural el tromboembolismo pulmonar y el infarto agudo de miocardio 1 13 Un neumotorax espontaneo de pequeno tamano suele resolverse sin necesidad de tratamiento y solo requiere de vigilancia medica especialmente en pacientes sin enfermedades respiratorias de base 2 Cuando el tamano del neumotorax es mayor o si existe dificultad para respirar el aire de la cavidad pleural puede eliminarse a traves de un dispositivo de drenaje Si este no consigue resolverlo es comun recurrir a cirugia que tambien se emplea como medida preventiva si se dan neumotorax de repeticion 2 Entre los tratamientos quirurgicos mas comunes se hallan la pleurodesis que consiste en pegar artificialmente las capas de la pleura entre si y la pleurectomia la reseccion de las membranas pleurales 2 El neumotorax ocurre con una incidencia de entre 17 y 23 casos por cada 100 000 personas al ano y es mas comun en hombres que en mujeres 2 4 Indice 1 Etimologia 2 Historia 3 Epidemiologia 4 Causas 4 1 Neumotorax espontaneo 4 2 Neumotorax traumatico 5 Mecanismo patologico 6 Cuadro clinico 6 1 Neumotorax a tension 7 Diagnostico 7 1 Radiografia 7 2 Tomografia axial computarizada 7 3 Ultrasonido 8 Tratamiento 8 1 Conservador 8 2 Aspiracion 8 3 Drenaje pleural 8 4 Pleurodesis y cirugia 8 5 Seguimiento 8 6 Periodo neonatal 9 Pronostico 10 Prevencion 11 ReferenciasEtimologia EditarNeumotorax es una palabra compuesta formada al combinar las dos voces del griego clasico pneyma pneuma aire y 8wra3 zorax torax 14 Historia Editar Imagen de Jean Itard a quien se le atribuye el origen del concepto de neumotorax Una descripcion temprana del neumotorax traumatico a partir de fracturas costales aparece en la obra Cirugia Imperial del cirujano turco Serafeddin Sabuncuoglu 1385 1468 en la que recomienda tratarlo con drenaje simple 15 16 El concepto de neumotorax fue descrito en el ano 1803 por Jean Itard alumno de Rene Laennec 17 quien tambien proporciono una amplia descripcion de las caracteristicas clinicas en 1819 14 18 19 Aunque Itard y Laennec reconocian que algunos casos no eran provocados por tuberculosis que por aquel entonces era la causa principal de neumotorax el concepto de neumotorax espontaneo en ausencia de esa enfermedad no seria introducido hasta 1932 por el doctor danes Hans Kjaergaard 20 21 22 Antes de la introduccion de las terapias de tratamiento para la tuberculosis los propios profesionales de la salud inducian el neumotorax con intencionalidad terapeutica con el objetivo de hacer colapsar un lobulo pulmonar en pacientes con cavitaciones pulmonares Este proceso se hacia bajo el razonamiento clinico de que realizando este proceso se deja descansar al pulmon y fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicado por el cirujano americano John Benjamin Murphy a principios del siglo XX Murphy hacia uso de la entonces reciente tecnologia radiografica para producir neumotorax del tamano adecuado 23 Epidemiologia EditarEl neumotorax espontaneo primario ocurre sobre todo entre los 20 y los 30 anos de edad La tasa de incidencia de este es de 7 4 casos por cada 100 000 personas en hombres y de 1 2 por cada 100 000 personas en mujeres en paises industrializados 24 Las personas con estatura significativamente superior a la media tambien son mas propensas a padecerlo en sujetos que miden 1 93 metros de alto o mas la tasa aumenta a 200 casos por cada 100 000 personas al ano Asimismo el neumotorax aparece con mayor frecuencia en personas de complexion delgada 24 El riesgo de desarrollar neumotorax aumenta entre los fumadores siendo este 22 y 9 veces mayor en hombres y mujeres fumadores respectivamente y en comparacion con los no fumadores Tambien influye la cantidad de cigarrillos consumidos un hombre que fuma 10 cigarrillos al dia posee un riesgo 20 veces mayor de desarrollarlo respecto a los no fumadores mientras que para uno que fuma 20 cigarrillos al dia este es 102 veces mayor 24 25 El neumotorax secundario sin embargo es mas comun en pacientes de mayor edad 60 65 anos con una frecuencia de diagnostico anual de 6 3 casos por cada 100 000 personas en hombres y 2 casos por cada 100 000 personas en mujeres 25 En pacientes de EPOC es de 26 casos por cada 100 000 pacientes 26 La mayor causa de neumotorax secundario de origen iatrogenico es a traves de la realizacion de una puncion transtoracica a menudo con el objetivo de tomar una muestra de tejido a traves de una biopsia seguida de la intervencion realizada para introducir un cateter venoso central El neumotorax iatrogenico ocurre con mas frecuencia que el neumotorax espontaneo con una incidencia hospitalaria de 5 casos por cada 10 000 altas de hospital 25 La mayoria de los casos de recidiva ocurren en el primer ano con porcentajes que varian entre el 25 y el 50 y esta es mayor en los 30 anos posteriores al primer neumotorax 25 La letalidad entre pacientes de neumotorax es muy baja excepto en los casos de neumotorax a tension con una tasa de letalidad de 1 26 y 0 62 muertes por cada millon de personas al ano en hombres y mujeres respectivamente 20 El riesgo es ligeramente mayor en personas de mayor edad y en aquellas con neumotorax secundario 27 Causas EditarNeumotorax espontaneo Editar Este tipo de neumotorax se subdivide en dos subtipos primario que se da cuando ocurre en ausencia de patologia base y secundario que ocurre en caso contrario La causa del neumotorax espontaneo primario es desconocida aunque se han identificado varios factores de riesgo como la presencia de la enfermedad en la familia el sexo masculino o el tabaco tanto cigarrillos como cannabis 28 29 2 El neumotorax espontaneo secundario se da en presencia de una enfermedad de las vias respiratorias en el paciente De entre estas la mas comun es la enfermedad pulmonar obstructiva cronica EPOC que implica a aproximadamente un 70 de los casos 29 Otras enfermedades que pueden aumentar significativente el riesgo de padecer neumotorax son Causas de neumotorax espontaneo secundario Tipo CausaEnfermedad de las vias respiratorias 27 EPOC especialmente si existen enfisema y bullas asma agudo fibrosis quisticaInfecciones del pulmon 27 Neumonia por Pneumocystis tuberculosis neumonia necrotizanteEnfermedad pulmonar intersticial 27 Sarcoidosis fibrosis pulmonar idiopatica histiocitosis de celulas de Langerhans linfangioleiomiomatosisEnfermedades del tejido conjuntivo 27 Artritis reumatoide espondilitis anquilosante polimiositis y dermatomiositis esclerosis sistemica sindrome de Marfan y sindrome de Ehlers DanlosCancer 27 Cancer de pulmon sarcoma pulmonarMiscelaneo 30 Neumotorax catamenial asociado a la menstruacion y relacionado con la endometriosis del torax Existen patologias que no provocan neumotorax en adultos que si pueden provocarlo en ninos como sarampion hidatidosis inhalacion de un cuerpo extrano asi como ciertas malformaciones congenitas 31 El 11 5 de las personas con un neumotorax espontaneo primario poseen un miembro de la familia que ha sufrido la enfermedad previamente Ciertas patologias hereditarias sindrome de Marfan homocistinuria sindrome de Ehlers Danlos deficiencia de alfa 1 antitripsina y sindrome de Birt Hogg Dube se han vinculado a una mayor propension a padecerlo 32 Por regla general las patologias mencionadas causan otros sintomas mas alla del neumotorax por lo que este no suele manifestarse como complicacion inicial en estos sujetos 32 El sindrome de Birt Hogg Dube esta causado por mutaciones del gen FNCL localizado en el cromosoma 17p11 2 que codifica una proteina llamada foliculina 31 32 Este tipo de mutaciones se han identificado en casos familiares de neumotorax cuando el sindrome de Birt Hogg Dube no esta presente 31 Neumotorax traumatico Editar Este tipo posee como origen un traumatismo que provoca la entrada de aire entre las dos capas de la pleura Los neumotorax traumaticos pueden a su vez clasificarse en iatrogenicos cuando estos ocurren a traves de un traumatismo realizado durante un procedimiento medico y no iatrogenicos asi como en abiertos o cerrados dependiendo de si existe dano toracico con solucion de continuidad o no 33 El mecanismo traumatico mas comun por el cual aparece un neumotorax de este tipo es a traves de la fractura de una costilla que a su vez dana el tejido pulmonar 29 Tambien se ha observado una mayor incidencia de este tipo de neumotorax en personas que han sufrido lesiones por onda expansiva 10 Algunos procedimientos medicos como la introduccion de un cateter venoso central en una de las venas toracicas o la toma de muestras de biopsia del tejido pulmonar pueden provocarlo La administracion de ventilacion mecanica tanto de forma invasiva como no invasiva puede conllevar la aparicion de un barotraumatismo lesion relacionada con la presion que puede a su vez provocar un neumotorax 30 Los buceadores utilizan bombonas que proporcionan oxigeno a presion ambiente lo cual conlleva la administracion de un gas a una presion mas alta que la presion atmosferica Aquellos que utilizan bombonas de aire comprimido pueden sufrir un neumotorax como resultado de un barotrauma tras ascender un metro mientras mantienen sus pulmones en inspiracion por lo que a menudo reciben instrucciones para evitar realizar este gesto 34 Mecanismo patologico Editar Imagen de un corte transversal por TAC del torax A la derecha lado izquierdo del paciente se puede observar un neumotorax siendo tratado mediante drenaje pequena marca negra en la parte derecha de la imagen Pueden apreciarse la cavidad pleural llena de aire en negro y las costillas en blanco con el corazon en el centro de la imagen La caja toracica es el espacio dentro del torax que contiene los pulmones el corazon y una gran cantidad de vasos sanguineos En cada lado de la caja una membrana pleural recubre la superficie del pulmon pleura visceral y la parte interior de la caja toracica pleura parietal Normalmente ambas capas se hallan separadas por una cantidad minima de liquido seroso que actua como lubricante En condiciones normales la presion de las vias respiratorias es mayor que la presion hallada en el espacio pleural permitiendo la expansion completa de los pulmones durante la inspiracion A pesar de la baja pesion del espacio pleural el aire no llega hasta el porque no existe continuidad natural entre el y otros tejidos que contienen aire y la presion de los gases de la sangre es demasiado baja como para que estos se adentren en el espacio pleural Por tanto el neumotorax solo se desarrollara si se permite la entrada de aire en este de forma patologica sea a traves de un traumatismo de la caja toracico o del propio pulmon o porque se de la presencia de microorganismos en el espacio pleural que producen gases 30 En los casos en los que se ha producido dano evidente de la caja toracica por ejemplo a traves de una herida de bala o de un apunalamiento se infiere con mayor facilidad que puede existir un dano del tejido pleural neumotorax abierto En el neumotorax secundario la vulnerabilidad del tejido pulmonar puede ser causada por multitud de enfermedades particularmente a traves de la ruptura de bullas pulmonares en casos de enfisema severo Tambien puede ser causado por areas de tejido necrotico aunque el mecanismo fisiologico por el que ocurre esto se desconoce 27 Durante mucho tiempo se presuponia que el neumotorax espontaneo primario se producia por ampollas pequenas camaras de aire situadas inferiormente al espacio pleural que eran mas comunes en el paciente tipico que desarrollaba esta enfermedad hombres altos de complexion delgada 21 Sin embargo ya que no todos los sujetos sanos que las presentan acaban desarrollando neumotorax y porque se ha observado que la reseccion de las ampollas no consigue evitar una recidiva de neumotorax se considera que la hipotesis es insuficiente para justificar este mecanismo patologico 30 Se cree tambien que este es mas comun en gente joven y de complexion alta porque las fuerzas de cizallamiento y la presion negativa son mayores en el apice parte mas superior del pulmon de estos sujetos 25 Otra hipotesis es que el neumotorax se da por la presencia de areas de mayor porosidad en la superficie pleural que son mas propensas a sufrir dano 30 27 21 Los fumadores tienden a padecerlo con mas frecuencia respecto a los sujetos sanos porque poseen un numero mas elevado de celulas inflamatorias en las vias respiratorias de menor calibre 25 Una vez el aire ha dejado de entrar en la cavidad pleural este es lentamente reabsorbido por el organismo 20 El neumotorax a tension ocurre cuando la apertura que da pie a la entrada de aire en el espacio pleural funciona como una valvula de uan sola direccion aumentando la cantidad de aire presente en el espacio pleural sin que este pueda salir del territorio Como compensacion fisiologica aumenta la frecuencia respiratoria y el volumen corriente lo cual provoca un agravamiento de la situacion La presencia de neumotorax a tension necesita de una actuacion clinica de emergencia a riesgo de que el paciente entre en hipoxia o se produzca una insuficiencia respiratoria 35 Cuadro clinico Editar Neumotorax El neumotorax espontaneo primario suele darse en pacientes de edad joven sin antecedentes respiratorios Su comienzo tiende a producirse en personas que se encuentran en reposo sin factores especificos desencadenantes En la mayoria de los casos los sintomas son leves dandose disnea y dolor toracico persistente de intensidades variables cuando el neumotorax alcanza una superficie menor al 15 del hemitorax es frecuente no presentar sintomatologia 25 30 Tambien es comun la presencia de taquicardia y un neumotorax de mayor tamano puede manifestarse con una limitacion de la movilidad de la pared toracica Los factores desencadenantes no estan bien definidos pero se sospecha que los cambios en la presion atmosferica pueden tener cierta implicacion en su desarrollo lo cual explica parcialmente por que se han dado casos de neumotorax en cluster en ciertas zonas geograficas con cambios frecuentes de este tipo El neumotorax espontaneo primario raramente desencadena un neumotorax a tension 20 30 27 El neumotorax espontaneo secundario aparece a consecuencia de la existencia de otra enfermedad primaria Por lo general lo sintomas son mas intensos en comparacion con el neumotorax espontaneo primario ya que a menudo el pulmon no afectado es incapaz de compensar la disfuncionalidad del otro En este tipo de neumotorax ademas de poder manifestarse con los sintomas descritos para el neumotorax espontaneo primario es frecuente hallar un nivel de oxigeno en sangre reducido hipoxemia que puede ir acompanado de coloracion violacea cianosis en los labios y la piel Asimismo es posible hallar un incremento de los niveles de CO2 en sangre hipercapnia que puede manifestarse con alteracion de la conciencia y confusion y que puede llegar a provocar el coma en los casos mas severos Segun la patologia primaria presente en el momento de aparicion del neumotorax pueden llegarse a dar una gran variedad de signos y sintomas que lo acompanen como distension de la vena yugular o pulso paradojico entre otros Un comienzo repentino de disnea en pacientes de EPOC o fibrosis quistica puede suponer una sospecha clinica de la presencia de neumotorax secundario espontaneo en el paciente 3 25 20 27 El neumotorax traumatico ocurre cuando existe una perforacion de la caja toracica a traves de por ejemplo una herida por apunalamiento o por arma de fuego que permite la entrada de aire en la cavidad pleural o porque se dan otras lesiones mecanicas en el pulmon que comprometen la integridad de las estructuras de la zona El neumotorax traumatico es comun en pacientes que han sufrido un traumatismo del torax dandose en hasta un 50 de ellos y es aun mas comun en los casos en los que se producen fracturas costales En estos casos los sintomas pueden ser enmascarados por los propios del traumatismo en cuestion 36 30 La correlacion entre la intensidad de los sintomas experimentados por el sujeto y el tamano del neumotorax no siempre es exacta En el caso de los neumotorax mas pequenos puede darse una ausencia perceptible de sintomas 20 30 Neumotorax a tension Editar Se considera que existe neumotorax a tension cuando un neumotorax espontaneo primario espontaneo secundario o traumatico conlleva una disfuncion significativa de la capacidad para respirar o afecta de manera importante la circulacion sanguinea 35 Este tiende a ocurrir en situaciones clinicas especificas como la adminsitracion de ventilacion mecanica durante una RCP tras un proceso traumatico grave o en personas con enfermedades de las vias respiratorias 20 Se trata de una emergencia medica que puede requerir de tratamiento inmediato sin la busqueda de un diagnostico mas exhaustivo 20 35 Las manifestaciones mas comunes en personas con neumotorax a tension son el dolor toracico agudo y la insuficiencia respiratoria que a menudo se presenta inicialmente a traves de un pulso cardiaco elevado taquicardia o un aumento de la frecuencia respiratoria taquipnea Constantes hemodinamicas como el oxigeno en sangre o la presion sanguinea pueden hallarse igualmente disminuidas propiciando una situacion de hipoxia e hipotension respectivamente Estos son las manifestaciones del choque obstructivo En ciertos casos es posible observar una desviacion de la traquea hacia el lado no afecto Durante la auscultacion uno de los pulmones puede presentar una disminucion de los ruidos respiratorios respecto al otro Con menor frecuencia puede darse cianosis coloracion azul de la piel por la falta de oxigeno alteracion del nivel de conciencia hiperresonancia a la percusion en el lado afectado o dolor en el epigastrio 35 37 Cuando el neumotorax aparece en personas a las que se les administra ventilacion mecanica sus sintomas pueden verse disminuidos o enmascarados si esta se encuentra en un estado de sedacion 35 Diagnostico EditarEl diagnostico en la evaluacion fisica puede ser poco concluyente ya que los sintomas hallados en pacientes con neumotorax pueden variar de intensidad sin poseer necesiariamente una relacion con la gravedad de la lesion Ademas al tratarse de sintomas muy comunes en otras patologias del aparato respiratorio como el derrame pleural o el hemotorax es complejo llegar a un diagnostico definitivo exclusivamente a traves de la exploracion fisica Existen ciertas caracteristicas de la auscultacion del paciente con neumotorax que pueden servir como guia en el diagnostico como la disminucion del murmullo vesicular del lado afecto silencio auscultatorio o en raras ocasiones la presencia de soplo anforico En la percusion puede hallarse hipersonoridad o timpanismo 29 20 El diagnostico definitivo lo aportan pruebas radiologicas como la radiografia de torax simple postero anterior el TAC o el ultrasonido El neumotorax a tension es asumido como urgencia medica y a menudo es tratado sin necesidad de diagnostico por imagen sobre todo si se da hipoxia severa caida de la tension arterial o perdida del nivel de conciencia aunque ocasionalmente se requiere de una radiografia para determinar la localizacion exacta 20 35 Radiografia Editar Una radiografia realizada en proyeccion postero anterior de atras hacia delante y durante la inspiracion maxima constituye la forma de diagnostico mas frecuente 38 Las imagenes realizadas en espiracion al contrario no poseen valor diagnostico significativo 20 aunque pueden resultar utiles cuando existe una alta sospecha de neumotorax pero la radiografia en inspiracion aparece normal 39 Si este es el caso tambien pueden realizarse radiografias de proyeccion lateral aunque esta practica no se realiza con frecuencia 20 31 radiografia anteroposterior que muestra un neumotorax de reducido tamano en el pulmon izquierdo causado por una puncion Radiografia lateral en inspiracion que muestra el neumotorax en la parte posterior Radiografia anteroposterior en expiracion en la que tambien puede observarse el pneumotorax A veces puede darse una desviacion del mediastino hacia el lado contrario en el que se halla el neumotorax debido a las diferencias de presion que crea esta patologia La presencia de esta desviacion no implica la existencia de un neumotorax a tension que habitualmente se diagnostica a traves de signos de gravedad como hipoxia severa y choque obstructivo 30 El tamano del neumotorax es decir la cantidad que este ocupa en la cavidad pleural puede determinarse midiendo la distancia entre la caja toracica y el borde del pulmon Esto es de relevancia para el tratamiento ya que los neumotorax de menor tamano a menudo poseen un enfoque terapeutico distinto Una distancia de dos centimetros significa que el neumotorax ocupa un 50 del hemitorax 20 Las guias de practica clinica afirman que esta medida debe darse a partir del hilio pulmonar con un umbral de referencia de dos centimetros para indicar la presencia de un neumotorax de menor o mayor tamano La medida tambien puede realizarse a partir del apice pulmonar y en este caso el umbral es de tres centimetros 40 aunque esta forma de medicion puede hacer pensar que el tamano del neumotorax es mayor si este se encuentra concentrado en la parte superior de la caja toracica 20 31 Aun teniendo en cuenta esto estos metodos de medida no poseen una correlacion perfecta con el tamano del neumotorax y aunque el TAC ofrece imagenes mas precisas en este sentido se desaconseja su uso en estas situaciones clinicas 20 No todos los neumotorax son uniformes algunos ocupan solamente un pequeno espacio en un espacio particular de la cavidad pleural 20 A veces pueden hallarse pequenas cantidades de liquido en la radiografia hidroneumotorax que puede estar constituido por sangre hemoneumotorax 30 En algunos casos la unica manifestacion de estos que se da en la radiografia es el signo del surco profundo por el cual se da un aumento del espacio entre la caja toraccia y el diafragma por la presencia de liquido 35 Tomografia axial computarizada Editar TAC en el que se identifica la patologia respiratoria subyacente a un neumotorax secundario una cavitacion apical en el lado derecho Aunque el TAC supone el gold standard en la deteccion de neumotorax superando en sensibilidad y especificidad a la radiografia 41 generalmente este no se necesita para establecer el diagnostico de pneumotorax pero puede resultar de utilidad en situaciones particulares En algunas patologias de las vias respiratorias y especialmente en presencia de enfisema es posible que ciertas estructuras pulmonares como las cavitaciones tengan la misma apariencia que un neumotorax en la radiografia en cuyo caso el tratamiento especifico de neumotorax no esta indicado 20 En ciertos casos de traumatismo el paciente es incapaz de permanecer en posicion vertical durante la realizacion de la radiografia lo cual dificulta la identificacion del neumotorax en la imagen Para estas situaciones el TAC puede indicarse al poseer una mayor fiabilidad 29 Otro uso del TAC es para la identificacion de lesiones concomitantes ayudando a detectar bullas o lesiones quisticas en casos de neumotorax primario y como herramienta de busqueda de la causa de origen en el neumotorax secundario 20 31 Ultrasonido Editar Del mismo modo el ultrasonido se usa habitualmente para la evaluacion en pacientes que han sufrido un traumatismo fisico Su eficacia a la hora de detectar neumotorax varia ampliamente segun la habilidad del profesional que realiza el examen en profesionales con experiencia la sensibilidad y la especificidad pueden alcanzar hasta un 94 y un 100 respectivamente por encima de la radiografia y similar al TAC 42 43 3 Ciertos rasgos clinicos hallados en la exploracion por ultrasonido pueden utilizarse para confirmar o descartar un diagnostico de neumotorax 44 45 Reproducir contenido multimedia Imagen por ultrasonido de un neumotorax 46 Reproducir contenido multimedia Imagen por ultrasonido de un punto ciego que no constituye neumotorax 47 Tratamiento Editar Sistemas de drenaje pleural El tratamiento depende de la situacion clinica y puede variar desde un alta inmediata con seguimiento estrecho hasta la utilizacion de una aguja de aspiracion o la insercion de una sonda pleural con el objetivo de evacuar el aire en la cavidad pleural Esta decision esta determinada en gran parte por factores como la severidad de los sintomas y otros indicadores de enfermedad aguda la presencia de una enfermedad de las vias respiratorias concomitante o el tamano estimado del neumotorax en la radiografia 20 En pacientes que muestran signos de inestabilidad el tratamiento mas comun es la puncion y drenaje del neumotorax Esto a menudo se realiza con un cateter que se inserta en el segundo espacio intercostal a la altura del punto medio clavicular y que se conecta a un sistema de drenaje 3 En el caso del neumotorax traumatico el tratamiento mas frecuente implica la colocacion de un drenaje toracico Si el paciente requiere de ventilacion mecanica para poder respirar el riesgo de desarrollar un neumotorax a tension aumenta significativamente por lo que la insercion del drenaje resulta determinante a la hora de evitar esta complicacion 30 48 Asimismo en estos casos las heridas abiertas en la zona toracica se sellan para evitar la aparicion de un neumotorax a tension A menudo estas se cubren con un parche oclusivo toracico que puede poseer una valvula para permitir escapar el aire Segun una revision sistematica publicada en 2021 los parches oclusivos con salida de aire permiten prevenir con mayor eficacia el desarrollo de un neumotorax a tension respecto a los que no la poseen 49 El neumotorax a tension es una emergencia grave pues el aire entra de forma continua pero por accion valvular este no sale 50 Este requiere de una puncion cutanea con drenaje atravesando la pleura que debera retirarse cuando cese la fuga aerea Esto puede realizarse de forma urgente por un profesional medico de emergencias u otros profesionales formados 51 El oxigeno no solo mejora la hipoxemia que se deriva de la alteracion en la relacion ventilacion perfusion sino que favorece la reabsorcion del aire pleural La administracion de oxigeno en canula nasal a 3 L por minuto o mediante mascarillas de alto flujo provoca un gradiente de presion gaseosa entre el espacio pleural y los capilares circundantes que incrementa tres o cuatro veces la reabsorcion del aire pleural 52 Conservador Editar Los neumotorax espontaneos primarios de tamano reducido no siempre requieren de tratamiento ya que es poco probable que estos conduzcan a una insuficiencia respiratoria o a un neumotorax a tension y suelen resolverse por si solos Este enfoque es el mas habitual cuando el neumotorax es menor al 50 del volumen del hemitorax no existe dificultad para respirar y no hay una enfermedad de las vias respiratorias de base 31 40 En los casos en los que el neumotorax es de mayor tamano y no existen sintomas o estos son muy leves tambien puede aplicarse el tratamiento conservador 20 Cuando ocurre esto no se suele requerir de una hospitalizacion para su tratamiento pero es comun prevenir al paciente sobre la posibilidad de que los sintomas empeoren y esta sea necesaria Ciertas pruebas de diagnostico como las radiografias pueden realizarse de forma ambulatoria con el objetivo de establecer un seguimiento de la evolucion del neumotorax El porcentaje de absorcion diario se estima que se encuentra entre un 1 25 y un 2 2 del volumen de la cavidad al dia No existen sin embargo estudios que hayan realizado una comparacion sobre la eficacia de un enfoque conservador respecto al resto de tecnicas de tratamiento 53 Si el neumotorax es secundario estos solo reciben tratamiento conservador si el tamano es muy reducido y los sintomas son limitados Al haber una relacion entre la patologia de base y el neumotorax es frecuente que se de el alta hospitalaria Algunos estudios sugieren que la administracion de oxigenoterapia permite una reabsorcion cuatro veces mas rapida del neumotorax 20 54 Aspiracion Editar En neumotorax espontaneos primarios de mayor tamano gt 50 del espacio o en aquellos asociados a una dificultad para respirar algunas guias de practica clinica recomiendan reducir el tamano del neumotorax a traves de la puncion con aspiracion afirmando que este tratamiento es tan eficaz como el drenaje pleural La aspiracion se realiza mediante la aplicacion de anestesia local y la insercion de una aguja aspirativa con el objetivo de eliminar hasta 2 5 litros de aire en adultos Si se da una reduccion significativa del tamano del neumotorax en la radiografia de seguimiento el resto del tratamiento suele enfocarse de forma conservadora Esta forma de tratamiento resulta efectiva en mas de la mitad de los casos 27 20 31 Respecto al tratamiento por drenaje pleural la aspiracion permite reducir el numero de pacientes que requieren de un alta hospitalaria para el tratamiento de neoumotorax sin darse un incremento en el riesgo de desarrollar complicaciones 55 La aspiracion puede tambien considerarse como una forma de tratamiento en neumotorax secundarios de tamano moderado de uno a dos centimetros en la radiografia sin presencia de disnea con la diferencia de que se requiere una vigilancia terapeutica en hospital incluso tras una intervencion exitosa 20 Sin embargo la mayoria de guias de practica clinicas americanas recomiendan tratar el neumotorax a traves de drenaje pleural 40 El neumotorax de tamano moderado de origen iatrogenico puede ser tratado inicialmente a traves de la aspiracion 30 Drenaje pleural Editar Radiografia en la que se observa un cateter de drenaje pleural senalado con una flecha en el pulmon derecho El drenaje pleural o drenaje toracico es el tratamiento estandar para el neumotorax Normalmente este se inserta bajo la axila bajo anestesia local en lo que se conoce como el triangulo de seguridad lo cual evita posible dano a tejido de organos Este triangulo esta delimitado por una linea horizontal imaginaria a nivel del pezon y dos musculos de la caja toracica dorsal ancho y pectoral mayor Habitualmente se usan dos tipos de tubo para el drenaje para el neumotorax espontaneo se utiliza uno de menor tamano de 4 7 mm de diametro insertado a traves de la tecnica de Seldinger 20 56 mientras que caso de neumotorax traumatico se utiliza un tubo de mayor tamano 9 3 mm de diametro 51 Cuando se colocan drenajes como resultado de un accidente traumatico penetrante o por contusion a menudo se administran antibioticos de amplio espectro con el objetivo de prevenir posibles infecciones 57 El drenaje es necesario en neumotorax espontaneos que no han respondido adecuadamente al tratamiento por aspiracion cuando estos son de gran tamano o cuando existe un neumotorax a tension El drenaje se conecta a un sistema de valvula unidireccional que permite que el aire salga de la cavidad pleural pero que no vuelva a entrar Este sistema puede incluir una botella con agua que actua como sello lo que se conoce como valvula de Heimlich Estas valvulas no estan habitualmente conectadas a un circuito de presion negativa lo que provocaria una expansion rapida del pulmon y el posible desarrollo de un edema agudo de pulmon El drenaje permanece conectado al paciente hasta que no se observan burbujas de aire salir por el tubo durante cierto tiempo y llegado este punto es comun realizar radiografias de seguimiento 31 40 Si tras varios dias aun se da la salida de aire a traves del tubo existen varias opciones terapeuticas que se aplican con frecuencia la aplicacion de una presion negativa baja a 10 o 20 cmH2O a flujo alto Si este enfoque no funciona por lo general se orienta el tratamiento hacia uno quirugico especialmente en casos de neumotorax espontaneo secundario 20 El drenaje toracico es el tratamiento de primera linea en neumotorax que desarrollan pacientes con sida debido a que en estos es habitual la presencia de una neumonia por pneumocystis ya que esta patologia esta asociada a una fuga de aire mas prolongada y de peor pronostico Es comun asimismo encontrar neumotorax bilateral en este tipo de pacientes lo cual puede requerir de una intervencion quirugica 20 Una persona a la que se le ha administrado tratamiento por drenaje pleural puede recibir atencion sanitaria en regimen ambulatorio a traves de una valvula de Heimlich aunque la evidencia sobre su efectividad en comparacion con un tratamiento intrahospitalario todavia es limitada 58 Pleurodesis y cirugia Editar La pleurodesis es un procedimiento que intenta adherir las dos capas visceral y parietal de la pleura Aunque existe evidencia limitada respecto a la eficacia de su uso una revision sistematica realizada en 2017 la establecio como un metodo efectivo si se realiza a traves de pleurodesis quimica o via toracoscopia aunque no existen estudios que hayan evaluado su efectividad a largo plazo 20 anos o mas tras la operacion 59 Por lo general se realiza una toracotomia y se identifica cualquier fuente de salida de aire seguida de una fijacion de las cavitaciones a traves de una pleurectomia eliminacion de la membrana pleural externa y una abrasion pleural de la interna Durante el proceso de cicatrizacion el pulmon de adhiere a la caja toracica obliterando el espacio plerual Aunque el dolor tras la operacion es relativamente comun la operacion obtiene porcentajes de recurrencia muy bajos segun algunos estudios 20 30 Un enfoque menos invasivo es a traves de la toracoscopia a menudo a traves de un procedimiento conocido como toracoscopia videoasistida VATS por sus siglas en ingles Los resultados de la abrasion pleural a traves de VATS pueden no ser tan efectivos como a traves de la toracotomia pero causan menor dano en la piel 27 20 En comparacion a la toracotomia abierta el VATS permite estancias hospitalarias mas reducidas menor necesidad de control del dolor en el postoperatorio y menor riesgo de complicaciones del pulmon tras la operacion 20 Esta tecnica tambien puede utilizarse para realizar una pleurodesis quimica que implica la administracion de talco en la zona el cual cual causa una reaccion inflamatoria en el pulmon que lo hace adhererse a la pared toracica 27 20 En los casos en los que ya existe un drenaje pleural colocado se puede conseguir una pleurodesis a traves de la administracion de ciertos agentes quimicos por medio del tubo de drenaje como talco tetraciclina minociclina o doxiciclina Un metanalisis publicado en 2020 sugiere que los resultados de este tipo de pleurodesis quimica pueden ser mas positivos respecto a los de la pleurodesis mecanica quirurgica aunque se requiere de mas seguimiento a largo plazo para certificar sus beneficios 60 Aunque a finales del siglo XX se publicaron algunos estudios que sugerian que la pleurodesis por talco puede causar efectos negativos a largo plazo en pacientes jovenes a fecha de enero de 2021 no existian ensayos protocolizados que constatasen que esta informacion es cierta y un analisis de la literatura cientifica publicado en 2007 sugirio que los efectos a largo plazo en este grupo poblacional son minimos 61 Seguimiento Editar Si el neumotorax se da en personas fumadoras es habitual realizar un ejercicio de educacion terapeutica que enfatice la concienciacion sobre el riesgo de aumento de recidiva en pacientes que consumen tabaco regularmente asi como los amplios beneficios derivados del abandono del habito de fumar 20 Algunas guias de practica clinica recomiendan bajas laborales de una duracion de entre una o tres semanas tras padecerlo dependiendo del enfoque terapeutico utilizado un enfoque quirugico requiere una baja mayor respecto a un enfoque conservador y la naturaleza de la profesion del paciente profesiones con una carga fisica importante requieren de un tiempo mayor 62 Ademas algunas guias de practica clinica desaconsejan viajar en avion hasta siete dias tras la resolucion del neumotorax si no se ha dado recidiva 20 Tambien se desaconseja la practica de buceo tras un episodio de neumotorax si no se ha llevado a cabo una terapia preventiva como pleurodesis 20 40 Asimismo los pilotos de avion a menudo se evaluan para un tratamiento quirurgico 20 Periodo neonatal Editar Para los bebes recien nacidos que desarrollan neumotorax existen varias estrategias habituales entre las cuales se incluyen la observacion terapeutica la aspiracion o el drenaje 63 La aspiracion puede evitar requerir a un drenaje para la resolucion del neumotorax aunque la efectividad y la seguridad de ambos tratamientos invasivos no se ha estudiado a fondo 63 Pronostico EditarEl neumotorax espontaneo primario tiene un caracter frecuentemente benigno y en la mayoria de las ocasiones se da una resolucion completa sin necesidad de una intervencion invasiva Los casos de recurrencia son mas frecuentes en los tres anos posteriores al padecimiento de la enfermedad con unos porcentajes de recidiva de 30 para el neumotorax espontaneo primario y de 43 para el neumotorax espontaneo secundarios El riesgo de recidiva aumenta tras la aparicion de cada neumotorax despues del primero siendo de 30 tras el primero 40 despues del segundo y mas del 50 posteriormente a la tercera recidiva Aunque frecuentemente no se observan amenazas importantes a la salud ante la ocurriencia de un neumotorax espontaneo primario se han notificado algunos casos de fallecimientos a consecuencia de este Respecto al neumotorax secundario primario su letalidad depende en gran parte de la patologia de base del paciente y del tamano del mismo los pacientes con EPOC y VIH sufren de una tasa de mortalidad mas elevada tras padecer neumotorax La mortalidad ligada a la aparicion de un neumotorax a tension es sin embargo mucho mas elevada y en la mayoria de los casos este requiere de una intervencion de urgencia para evitar la muerte del paciente 3 Prevencion EditarA los pacientes que han sufrido un neumotorax espontaneo se les puede advertir de que algunas actividades que suponen cambios en la presion atmosferica como el buceo o el vuelo en avion comportan un riesgo de recidiva de la enfermedad 3 25 Referencias Editar a b c d e Pleural Disorders NHLBI NIH en ingles Consultado el 14 de junio de 2021 a b c d e f g h i j k l m n n o Bintcliffe O Maskell N 8 de mayo de 2014 Spontaneous pneumothorax BMJ en ingles 348 may08 1 g2928 g2928 ISSN 1756 1833 doi 10 1136 bmj g2928 Consultado el 14 de junio de 2021 a b c d e f g Costumbrado John Ghassemzadeh Sassan 2021 Spontaneous Pneumothorax en ingles StatPearls Publishing PMID 29083723 Consultado el 14 de junio de 2021 a b Chen Lin Zhang Zhongheng 2015 08 Bedside ultrasonography for diagnosis of pneumothorax Quantitative Imaging in Medicine and Surgery en ingles 5 4 618 623 ISSN 2223 4292 PMC 4559988 PMID 26435925 doi 10 3978 j issn 2223 4292 2015 05 04 Consultado el 14 de junio de 2021 Bassano Nicolas 2009 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