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Medicina basada en la evidencia

Agosto 03, 2021

La medicina basada en la evidencia (abreviada como MBE o como EBM, del inglés evidence-based medicine), también conocida como medicina basada en hechos o pruebas, es un enfoque de la práctica médica dirigido a optimizar la toma de decisiones, haciendo hincapié en el uso de pruebas científicas provenientes de investigación correctamente concebida y convenientemente llevada a cabo a través del método científico.

Existen formas muy diversas de evaluar la evidencia en medicina, pero prácticamente todas sitúan a las revisiones sistemáticas, los metanálisis y las guías de práctica clínica en la parte más alta.

La medicina basada en hechos utiliza la clasificación de las pruebas científicas observadas y consensuadas, sobre la base de hechos firmemente establecidos (los que provienen de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios) que puedan originar recomendaciones médicas.

La práctica de la MBE, por tanto, requiere la integración de la experiencia clínica individual, con los mejores datos objetivos (evidencia clínica disponible), al tomar una decisión terapéutica, teniendo en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes,[1]​ a lo que se conoce como la tríada de la medicina basada en la evidencia.

Tríada de la Medicina basada en hechos.

Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica poscomercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos.[2]​ El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias. La medicina basada en evidencia resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no sistematizada y a la justificación fisiopatológica, como evidencia suficiente para la toma de decisiones. Hace énfasis en la revisión de la evidencia obtenida a través de la investigación clínica. Herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura biomédica y los métodos racionales de toma de decisiones clínicas o terapéuticas.[3]​

Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigación en la práctica clínica es la comprobación de que los tratamientos de sustitución hormonal para los síntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo de cáncer y de enfermedad cardiovascular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es más que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.

Terminología

A pesar de un uso extendido del término «medicina basada en la evidencia» el término «evidencia», en este uso, es un calco semántico erróneo proveniente del inglés (concretamente del término evidence), y se trata de un falso amigo. Efectivamente, en inglés, evidence significa «prueba científica» o también «observación científica», mientras que en español «evidencia» se traduce al inglés como obviousness o self-evidence.

Origen

La medicina basada en hechos, remonta sus orígenes a mediados del siglo XIX en París.[3]​ La MBE empezó como un movimiento de mejora de la calidad clínica, movimiento que se vio potenciado tanto por la crítica a la medicina como por la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la práctica médica. Se desarrolló en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros: Archie Cochrane en 1972 (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services), en donde se realiza un análisis sobre la falta de resúmenes con una evaluación crítica, actualizados periódicamente de todos los ensayo aleatorizados relevantes, de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.[4]​

En noviembre de 1992, el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG) (Grupo de Trabajo en Medicina Basada en Hechos) de la Universidad McMaster, en Ontario, Canadá, publicó en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.[5]​ Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. Las metodologías empleadas para determinar la mejor prueba científica fueron establecidas por el equipo de McMaster, conducido por David Sackett y Gordon Guyatt.

En 1993, se funda la Colaboración Cochrane bajo el liderazgo del doctor Iain Chalmers, organización sin ánimo de lucro que a través del trabajo de miles de investigadores voluntarios de todas partes del mundo genera un proceso riguroso y sistemático de revisión de las intervenciones en salud para facilitar la toma de decisiones que enfrentan los profesionales de la salud, los pacientes, los responsables de la formulación de políticas de salud y otros interesados, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia.

Evidología (disciplina)

La evidología es la aplicación de la medicina basada en hechos en el campo de la salud. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines, con el surgimiento de la evidología (entre otras nuevas disciplinas) como especialidad médica que permite incorporar sistemáticamente la investigación médica en la práctica clínica.[6]​ Con ello se pretende desafiar la forma de practicar la medicina enfocándose a la precisión y certeza de la toma de decisiones sobre la base de recomendaciones fundamentadas en estudios de alta calidad,[7]​ adaptando este precepto a un nivel pragmático.[8]​

Proceso

El objetivo primordial de la MBE es que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica. La calidad metodológica de los estudios se refiere al rigor científico del diseño de los mismos.[9]​ Según este modelo, la MBE reconoce dos principios fundamentales:

  • Dependiendo del esfuerzo para evitar los sesgos en cada estudio, es el nivel de confianza en la toma de decisiones. Expresado a través de la pirámide de la evidencia.
  • La evidencia por sí sola nunca es suficiente para tomar una decisión plenamente informada.[10]​

El proceso de la MBE sigue estas etapas que engloban el acrónimo PILAR:[11]​

  1. Preguntar. Convertir la necesidad de información la formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado (acerca de prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etc.).
  2. Indagar. Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para poder contestar la pregunta clínica (la mejor evidencia disponible).
  3. Leer críticamente. Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de verosimilitud de las pruebas).
  4. Aplicar. Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.
  5. Repasar el proceso. Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para corregir errores y mejorar el sistema de forma iterativa.

El primer paso del proceso implica realizar preguntas clínicas que puedan responderse con pruebas de investigaciones clínicas y revisiones sistemáticas.[3]​ Un de las formas más utilizadas de realizar este tipo de preguntas es mediante el uso del acrónimo PICO. Una "Pregunta PICO" ayuda a realizar una pregunta clínica dirigida y a la búsqueda precisa de la información.

  • Paciente, población o problema de interés (por ejemplo, pacientes mayores de 60 años con riesgo cardiovascular elevado).
  • Intervención, exposición, prueba diagnóstica, factor pronóstico u otro agente (por ejemplo, uso de ácido acetilsalicílico 100 mg diarios).
  • Comparación de la intervención, exposición, prueba diagnóstica, etc. (por ejemplo, usar un placebo).
  • Outcome (desenlace) de interés a estudiar, ya sea sintomatología, efectos adversos, mortalidad y otros (por ejemplo, presentación de evento cardiovascular).

Así, en el ejemplo presentado, la pregunta PICO sería: ¿En pacientes mayores de 60 años con riesgo cardiovascular elevado el uso de ácido acetilsalicílico (100 mg diarios) comparado con el uso de placebo modifica (disminuye) el riesgo de presentar un evento cardiovascular?

Críticas

Según la opinión del doctor John Ioannidis, “Tenemos una epidemia de meta-análisis profundamente defectuosos”.[12]​

Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clínica y desdeñar la experiencia médica, una práctica en forma de “receta de cocina” (“cookbook medicine”) y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes.[13]​

La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biológico de la actividad médica. Un énfasis dogmático en las pruebas, en los resultados de los ensayos clínicos, pasaría por alto los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del padecimiento en cuestión. El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes, al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social, entre otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los médicos generales o de familia que creen que otra actividad médica es posible. Una actividad médica científica centrada en el paciente, que resuelva problemas sin crear otros, capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo (incluso los genéticos) y evitar así la medicalización de la vida diaria.[4]​[14]​

Bibliografía

  • Mooney GH. Evidence Based Medicine: In Its Place. London: Routledge; 2004.

Referencias

  1. Straus, Glasziou, Richardson, Haynes (2010). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It (en inglés). Churchill Livingstone. p. 1. ISBN 9780702031274. 
  2. Elstein AS (2004). «On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making». Inflamm. Res. 53 Suppl 2: S184-9. PMID 15338074. doi:10.1007/s00011-004-0357-2. 
  3. ↑ Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. . Archivado desde el original el 18 de noviembre de 2007. Consultado el 9 de noviembre de 2007. 
  4. ↑
  5. "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine", JAMA, Nov 1992.
  6. «About evidence-based medicine and evidology». http://www.bazian.com/ (en inglés). Consultado el 9 de diciembre de 2016. 
  7. «Evidology | Medicina pensada en el cuidado del paciente». evidology.org. Consultado el 7 de diciembre de 2016. 
  8. «EBM & evidology | Bazian». www.bazian.com. Consultado el 7 de diciembre de 2016. 
  9. Andrade Castellanos, Carlos A. (2015). «6». Manual de medicina interna hospitalaria. Alfil. p. 33. ISBN 978-607-741-149-9. Consultado el 19/11/16. 
  10. Montori, Victor M (12 de octubre de 2015). «Shared Decision-Making in Diabetes Care». Current Diabetes Reports. doi:10.1007/s11892-015-0688-0. Consultado el 19/11/16. 
  11. Pérez Gaxiola Giordano (26 de enero de 2011). «EL PILAR DE LA MBE». http://www.sinestetoscopio.com/. Consultado el 3 de noviembre de 2016. 
  12. «We have an epidemic of deeply flawed meta-analyses, says John Ioannidis». http://retractionwatch.com/ (en inglés). Consultado el 4 de noviembre de 2016. 
  13. Véanse los artículos: Grahame-Smith D: "Evidence-based medicine: Socratic dissent". BMJ 1995; 310: 1126-7; "Evidence-based medicine, in its place" (editorial). Lancet 1995; 346: 785 y "Correspondence. Evidence-Based Medicine". Lancet 1995; 346: 1171-2.
  14. ISBN 978-84-7209-583-0

Véase también

Enlaces externos

  • Rehabilitación y Recursos MBE: Guías Clínicas de Medicina Basada en la Evidencia
  • Bandolier (journal in English)
  • Europe PMC / Evidence based medicine: what it is and what it isn't (in English)
  • Pruebas en Pediatría / Evidencias en Pediatría
  • Pruebas en Psicología Clínica / Libro sobre neurociencia de las decisiones cotidianas
  • Excellence in Health (in English)
  • (fuente: Infodoctor)
  • (fuente: Infodoctor)
  • Pediatría Basada en Pruebas / Blog especialmente destinado a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
  • Cochrane Consumer Network: The Cochrane Collaboration (in English)
  • Equipo CESCA: La vacuna de la gripe en tiempos de covid19 / Relación entre médico y paciente
  • Campbell Corporation. (junio de 2018). El aprendizaje semipresencial es más eficaz para mejorar las competencias en medicina basada en evidencia de los trabajadores de la salud. Oslo: Campbell Collaboration
  •   Datos: Q691640
  •   Multimedia: Evidence-based medicine

Agosto 03, 2021
medicina, basada, evidencia, medicina, basada, evidencia, abreviada, como, como, inglés, evidence, based, medicine, también, conocida, como, medicina, basada, hechos, pruebas, enfoque, práctica, médica, dirigido, optimizar, toma, decisiones, haciendo, hincapié. La medicina basada en la evidencia abreviada como MBE o como EBM del ingles evidence based medicine tambien conocida como medicina basada en hechos o pruebas es un enfoque de la practica medica dirigido a optimizar la toma de decisiones haciendo hincapie en el uso de pruebas cientificas provenientes de investigacion correctamente concebida y convenientemente llevada a cabo a traves del metodo cientifico Existen formas muy diversas de evaluar la evidencia en medicina pero practicamente todas situan a las revisiones sistematicas los metanalisis y las guias de practica clinica en la parte mas alta La medicina basada en hechos utiliza la clasificacion de las pruebas cientificas observadas y consensuadas sobre la base de hechos firmemente establecidos los que provienen de metaanalisis revisiones sistematicas y ensayos controlados aleatorios que puedan originar recomendaciones medicas La practica de la MBE por tanto requiere la integracion de la experiencia clinica individual con los mejores datos objetivos evidencia clinica disponible al tomar una decision terapeutica teniendo en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes 1 a lo que se conoce como la triada de la medicina basada en la evidencia Triada de la Medicina basada en hechos Los datos cientificos mas utilizados derivan de ensayos clinicos controlados estudios de investigacion secundarios investigaciones de vigilancia farmacologica poscomercializacion metaanalisis revisiones sistematicas o analisis economicos 2 El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad medica cotidiana se fundamente en datos cientificos y no en suposiciones o creencias La medicina basada en evidencia resta importancia a la intuicion a la experiencia clinica no sistematizada y a la justificacion fisiopatologica como evidencia suficiente para la toma de decisiones Hace enfasis en la revision de la evidencia obtenida a traves de la investigacion clinica Herramientas basicas sobre las que se asienta la metodologia de la MBE son la lectura critica de la literatura biomedica y los metodos racionales de toma de decisiones clinicas o terapeuticas 3 Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigacion en la practica clinica es la comprobacion de que los tratamientos de sustitucion hormonal para los sintomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos aumentando el riesgo de cancer y de enfermedad cardiovascular en las mujeres que los reciben Por tanto es mas que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse Indice 1 Terminologia 2 Origen 3 Evidologia disciplina 4 Proceso 5 Criticas 6 Bibliografia 7 Referencias 8 Vease tambien 9 Enlaces externosTerminologia EditarA pesar de un uso extendido del termino medicina basada en la evidencia el termino evidencia en este uso es un calco semantico erroneo proveniente del ingles concretamente del termino evidence y se trata de un falso amigo Efectivamente en ingles evidence significa prueba cientifica o tambien observacion cientifica mientras que en espanol evidencia se traduce al ingles como obviousness o self evidence Origen EditarLa medicina basada en hechos remonta sus origenes a mediados del siglo XIX en Paris 3 La MBE empezo como un movimiento de mejora de la calidad clinica movimiento que se vio potenciado tanto por la critica a la medicina como por la falta de fundamento de muchas decisiones clinicas y de la enorme variabilidad de la practica medica Se desarrollo en los anos sesenta del siglo XX cuando se empezo a aplicar el diseno de los ensayos clinicos al campo medico y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto Sobre la falta de fundamento de las decisiones clinicas los trabajos pioneros Archie Cochrane en 1972 Effectiveness and Efficiency Random Reflections on Health Services en donde se realiza un analisis sobre la falta de resumenes con una evaluacion critica actualizados periodicamente de todos los ensayo aleatorizados relevantes de John Wennberg en 1973 son los trabajos sobre la variabilidad de la practica clinica y de Ivan Illich y Thomas McKeown en 1976 sobre critica a la medicina El concepto de basado en pruebas lo expreso como tal por primera vez David Eddy en 1982 Despues vendria el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas primero en un circulo restringido en 1991 y despues en todo el mundo desde 1992 por influencia del canadiense Evidence Based Medicine Working Group 4 En noviembre de 1992 el Evidence Based Medicine Working Group EBMWG Grupo de Trabajo en Medicina Basada en Hechos de la Universidad McMaster en Ontario Canada publico en la revista JAMA el articulo titulado Evidence based medicine A new approach to teaching the practice of medicine 5 Se iniciaba la difusion de un nuevo enfoque para la practica de la medicina Este trabajo proponia un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento Las metodologias empleadas para determinar la mejor prueba cientifica fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por David Sackett y Gordon Guyatt En 1993 se funda la Colaboracion Cochrane bajo el liderazgo del doctor Iain Chalmers organizacion sin animo de lucro que a traves del trabajo de miles de investigadores voluntarios de todas partes del mundo genera un proceso riguroso y sistematico de revision de las intervenciones en salud para facilitar la toma de decisiones que enfrentan los profesionales de la salud los pacientes los responsables de la formulacion de politicas de salud y otros interesados de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia Evidologia disciplina EditarLa evidologia es la aplicacion de la medicina basada en hechos en el campo de la salud La MBE ha cambiado la formacion medica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines con el surgimiento de la evidologia entre otras nuevas disciplinas como especialidad medica que permite incorporar sistematicamente la investigacion medica en la practica clinica 6 Con ello se pretende desafiar la forma de practicar la medicina enfocandose a la precision y certeza de la toma de decisiones sobre la base de recomendaciones fundamentadas en estudios de alta calidad 7 adaptando este precepto a un nivel pragmatico 8 Proceso EditarEl objetivo primordial de la MBE es que la actividad medica cotidiana se fundamente sobre bases cientificas provenientes de estudios de la mejor calidad metodologica La calidad metodologica de los estudios se refiere al rigor cientifico del diseno de los mismos 9 Segun este modelo la MBE reconoce dos principios fundamentales Dependiendo del esfuerzo para evitar los sesgos en cada estudio es el nivel de confianza en la toma de decisiones Expresado a traves de la piramide de la evidencia La evidencia por si sola nunca es suficiente para tomar una decision plenamente informada 10 El proceso de la MBE sigue estas etapas que engloban el acronimo PILAR 11 Preguntar Convertir la necesidad de informacion la formulacion de una pregunta clinica clara y precisa a partir de un problema clinico dado acerca de prevencion diagnostico pronostico tratamiento etc Indagar Busqueda de la literatura de articulos originales relevantes y apropiados para poder contestar la pregunta clinica la mejor evidencia disponible Leer criticamente Evaluacion critica de la validez y utilidad de los articulos encontrados Nivel de verosimilitud de las pruebas Aplicar Aplicacion de los resultados a la practica clinica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias Repasar el proceso Repasar el proceso y hacer evaluacion auto critica para corregir errores y mejorar el sistema de forma iterativa El primer paso del proceso implica realizar preguntas clinicas que puedan responderse con pruebas de investigaciones clinicas y revisiones sistematicas 3 Un de las formas mas utilizadas de realizar este tipo de preguntas es mediante el uso del acronimo PICO Una Pregunta PICO ayuda a realizar una pregunta clinica dirigida y a la busqueda precisa de la informacion Paciente poblacion o problema de interes por ejemplo pacientes mayores de 60 anos con riesgo cardiovascular elevado Intervencion exposicion prueba diagnostica factor pronostico u otro agente por ejemplo uso de acido acetilsalicilico 100 mg diarios Comparacion de la intervencion exposicion prueba diagnostica etc por ejemplo usar un placebo Outcome desenlace de interes a estudiar ya sea sintomatologia efectos adversos mortalidad y otros por ejemplo presentacion de evento cardiovascular Asi en el ejemplo presentado la pregunta PICO seria En pacientes mayores de 60 anos con riesgo cardiovascular elevado el uso de acido acetilsalicilico 100 mg diarios comparado con el uso de placebo modifica disminuye el riesgo de presentar un evento cardiovascular Criticas EditarSegun la opinion del doctor John Ioannidis Tenemos una epidemia de meta analisis profundamente defectuosos 12 Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clinica y desdenar la experiencia medica una practica en forma de receta de cocina cookbook medicine y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes 13 La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biologico de la actividad medica Un enfasis dogmatico en las pruebas en los resultados de los ensayos clinicos pasaria por alto los aspectos emocionales psicologicos y sociales del padecimiento en cuestion El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social entre otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los medicos generales o de familia que creen que otra actividad medica es posible Una actividad medica cientifica centrada en el paciente que resuelva problemas sin crear otros capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo incluso los geneticos y evitar asi la medicalizacion de la vida diaria 4 14 Bibliografia EditarMooney GH Evidence Based Medicine In Its Place London Routledge 2004 Referencias Editar Straus Glasziou Richardson Haynes 2010 Evidence Based Medicine How to Practice and Teach It en ingles Churchill Livingstone p 1 ISBN 9780702031274 Elstein AS 2004 On the origins and development of evidence based medicine and medical decision making Inflamm Res 53 Suppl 2 S184 9 PMID 15338074 doi 10 1007 s00011 004 0357 2 a b c Sackett DL Rosenberg WMC Muir Gray JA Haynes RB Richardson WS Medicina basada en la evidencia lo que es y lo que no es Archivado desde el original el 18 de noviembre de 2007 Consultado el 9 de noviembre de 2007 a b Gervas J Perez Fernandez M Uso apropiado de la medicina basada en pruebas revision de diez articulos recientes AMF 2005 1 1 46 56 Evidence based medicine A new approach to teaching the practice of medicine JAMA Nov 1992 About evidence based medicine and evidology http www bazian com en ingles Consultado el 9 de diciembre de 2016 Evidology Medicina pensada en el cuidado del paciente evidology org Consultado el 7 de diciembre de 2016 EBM amp evidology Bazian www bazian com Consultado el 7 de diciembre de 2016 Andrade Castellanos Carlos A 2015 6 Manual de medicina interna hospitalaria Alfil p 33 ISBN 978 607 741 149 9 Consultado el 19 11 16 Montori Victor M 12 de octubre de 2015 Shared Decision Making in Diabetes Care Current Diabetes Reports doi 10 1007 s11892 015 0688 0 Consultado el 19 11 16 Perez Gaxiola Giordano 26 de enero de 2011 EL PILAR DE LA MBE http www sinestetoscopio com Consultado el 3 de noviembre de 2016 We have an epidemic of deeply flawed meta analyses says John Ioannidis http retractionwatch com en ingles Consultado el 4 de noviembre de 2016 Veanse los articulos Grahame Smith D Evidence based medicine Socratic dissent BMJ 1995 310 1126 7 Evidence based medicine in its place editorial Lancet 1995 346 785 y Correspondence Evidence Based Medicine Lancet 1995 346 1171 2 Gol Freixaak JM del Llano Senaris JE El fenomeno de la Medicina Basada en la Evidencia En Millan Nunez Cortes J del Llano Senaris JE directores Ser medico Los valores de una profesion Madrid Union Editorial 2012 ISBN 978 84 7209 583 0Vease tambien Editar Portal Medicina Contenido relacionado con Medicina Metaanalisis Atencion medica inutil Ensayo clinico Epidemiologia clinica Guias de practica clinica Nivel de verosimilitud de las pruebas Historia de la anticoncepcion Historia de la ciencia Historia de la cirugia Historia de la depresion Historia de la medicina Historia de la ciencia y la tecnologia en Espana Biblioteca Cochrane Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos Anexo Glosario de medicina basada en hechos Anexo Cronologia de la medicina y de la tecnologia medica Anexo Premio Nobel en Fisiologia o MedicinaEnlaces externos EditarRehabilitacion y Recursos MBE Guias Clinicas de Medicina Basada en la Evidencia Bandolier journal in English Europe PMC Evidence based medicine what it is and what it isn t in English Pruebas en Pediatria Evidencias en Pediatria Pruebas en Psicologia 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