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Historia de la medicina general en España

Marcha 11, 2022

La Historia de la medicina general en España está documentada desde la Edad Media, hasta la actualidad; y es una parte de la Historia de la medicina. Estudia los conocimientos, habilidades y estructura sanitaria en la que ejercen los médicos de cabecera a lo largo del tiempo en España.[1]​

Cabás o maletín del médico de cabecera.

La Medicina General

El médico general, como heredero directo del chamán de la tribu, fue sumando saberes y habilidades de forma reglada para alcanzar en el siglo XIII el título de «físico» en el Fuero Real promulgado por de Alfonso X el Sabio. Del médico general han partido otras profesiones sanitarias (farmacéutico, dentista, cirujano, etc) y desde finales del siglo XIX las diferentes especialidades médicas. [2]​

Edad Media

 
Fuero Real de Alfonso X el Sabio.

El sistema sanitario español actual es el producto final de una larga evolución que podemos seguir, en lo que se refiere a Atención Primaria (AP), al menos hasta 1255, año en que Alfonso X El Sabio promulgó el Fuero Real (o Fuero de las Leyes). En el Título XVI del Libro IV se establece la figura del “físico”, que debía ser aprobado por los ya establecidos en el lugar, y reconocido por el alcalde, recibiendo un título como tal; de ahí lo de “titulares”.[3]​ Además, fue importante el desarrollo de los gremios medievales, y la contratación por los mismos de un médico para atender a sus miembros (aprendices, trabajadores, jubilados, viudas y demás familiares) por un sistema de capitación que cubría la atención con independencia del estado de salud, según el número de gremialistas, y todos por igual; de ahí lo de “igualas”.[4]​

Edad Moderna

En el Renacimiento los médicos de cabecera aparecen en su plenitud de dedicación profesional: atienden a los pacientes en sus domicilios, en sus consultas e incluso en los hospitales; dan clase regladas a sus discípulos en las universidades; investigan, en esta época ya pueden realizar disecciones sobre cadáveres. Como prototipos destacan Francisco Vallés (el "Divino") y Fernando de Mena que llegaron a ser médicos de cámara (personal) de Felipe II. [5]​

Estaban controlados por el Real Tribunal del Protomedicato, un cuerpo técnico encargado de vigilar el ejercicio de las profesiones sanitarias (físicos, cirujanos, boticarios y barberos), así como de ejercer una función docente y atender a la formación de estos profesionales. Creado en España en 1477, durante el siglo XVI se extendió a las colonias, fundándose en 1570 los primeros protomedicatos de México y del Perú. [6]​[7]​[8]​[9]​[10]​

Edad Contemporánea

Durante el siglo XVIII hay constancia oficial de la figura del médico titular (también denominados médicos de partido o municipales o de beneficencia) como profesional que trabaja en exclusiva para una ciudad o un pueblo como funcionario facultativo. Sus obligaciones consistían en "asistir a los enfermos y enfermas vecinos, naturales y habitantes que les llamen de día o de noche" cobrando por cada visita, a excepción de los pobres, y donde procediera "asistir alternativamente al hospital, cárcel y casa de misericordia".[11]​[12]​ En el siglo XIX se mantuvieron duras condiciones laborales en el medio rural: modestos honorarios a veces pagados en especie o en servicios, dispersión de los pacientes, aislamiento profesional, y falta de recursos sanitarios. [13]​[14]​ En 1865 se creó también la figura del médico titular en Filipinas (por entonces colonia española) especificando aún con más detalle sus obligaciones: "La asistencia gratuita a los pobres de la cabecera de la provincia, y a los presos de la cárcel pública. Inspeccionar y dirigir la vacunación y revacunación de los habitantes de la provincia. El desempeño del cargo de Médico forense. La inspección en todo lo relativo al ramo de Sanidad con el carácter de Subdelegados. La redacción de una Memoria anual acerca de las vicisitudes de la salud púbica en su provincia proponiendo cuanto consideren conveniente a mejorarla, adicionándola con noticias estadísticas relativas al movimiento de la población".[15]​ [16]​

En el siglo XIX se cuestionaba las ventajas e inconvenientes de la formación en la "clínica de las familias o poli-clínicas" frente a la enseñanza de la "clínica pública u hospitalaria". Destacando la enseñanza a la cabecera de los enfermos, porque "no basta describir las enfermedades, es necesario verlas". [17]​

La ley de Sanidad de 1855 reconoció como deber ineludible de todos los ayuntamientos de España el proporcionar asistencia facultativa gratuita a las familias pobres residentes en cada municipio; excluyéndose de esta atención sanitaria a los vecinos acomodados de la misma u otra población. Este servicio se debía realizar mediante contratación directa entre los pueblos y los médicos. [18]​Estableciendo posteriormente diversos reglamentos para su regulación.[19]​[20]​[21]​

 
Un accidente (1879) Pascal Dagnan-Bouveret.

En diciembre de 1891 se celebró en Madrid el Primer Congreso de Médicos Titulares de España; presidido por el Dr. Laureano García García (médico titular de Ribadesella) y auspiciado por El Siglo Médico, la principal y más influyente revista profesional de la época. [22]​[23]​ Actualmente persiste la categoría profesional del Cuerpo de Médicos Titulares, que agrupa a los funcionarios con tareas médicas asistenciales dependientes de la Administración.[24]​[25]​[26]​

En 1894 se regula la creación de "patentes", que servían a la vez como licencia para ejercer dentro del gremio de Médicos Cirujanos, y como impuesto profesional. Había siete clases de patentes de base poblacional, lo que repesentaba que al ejercer en determinada ciudad se pagaba en función de su número habitantes.[27]​

Los médicos rurales se implicaban en la comunidad donde ejercían. Intentaban resolver los problemas que surgían (ej.: epidemias) asumían actividades de medicina legal y las medidas de higiene individual y colectiva. También denunciaban las carencias socio-sanitarias de la administración local, y dedicaban sus esfuerzos a los más desfavorecidos.[28]​

El sistema de “igualas”, muy popular, facilitó el desarrollo, a finales del siglo XIX y primeros del XX, de cientos de pequeñas mutuas y “cajas de enfermedades", en la estela de las alemanas, de trabajadores y empresarios, que terminaron dando origen al Instituto Nacional de Previsión (INP), en 1908. Este fue el germen de una organización sanitaria que empezó cubriendo a parte de la población trabajadora, se transformó en 1978 en el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), y ha terminado prestando servicio al conjunto de la población, incluso a inmigrantes en situación ilegal en el país, como Sistema Nacional de Salud (SNS).[29]​

Cuestión importante fue la influencia del National Health Service (NHS), fundado en 1948 en el Reino Unido tras la Segunda Guerra Mundial (por el gobierno laborista elegido en 1945). Con una diferencia clave: los recursos financieros llegan a los proveedores, en España, directamente como salario (o capitación) pues los médicos generales son profesionales asalariados, asimilados a funcionarios ("personal estatutario"), que trabajan en instituciones públicas. Además, en España el médico de cabecera es diferente según la edad del paciente, pediatra para los niños, y médico de familia para el resto.

Pero la estructura de la Atención Primaria española y su organización asistencial actuales no son fruto solo de la evolución espontánea, de la inercia histórica, si no también de decisiones políticas. Los servicios de Atención Primaria del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), los consultorios de finales de los años 1970, distan mucho de los actuales centros de salud. Y el ejercicio profesional, hasta aquellos años esencialmente individual y aislado, en poco se parece al trabajo del médico general en los Equipos de Atención Primaria que, aunque mantienen la consulta individual como lugar de contacto con el enfermo, ofrecen múltiples posibilidades de intercambio profesional y formativo, y mejores y más diversos apoyos clínicos. En aquellos años, la situación del sistema sanitario se caracterizaba por la escasez de recursos, por la orientación a la enfermedad, la burocratización con escasa eficacia del trabajo, la desigualdad, la pasividad y el sometimiento de los usuarios, el desprestigio social y profesional, y la falta de legitimidad política (en el sentido de legitimación democrática).

Declaración de Alma-Ata

La imagen actual de la Atención Primaria se empezó a forjar en la década de los años setenta. La figura paternalista y amable del médico de cabecera, transportando su maletín de aviso en aviso por las calles de los pueblos, o la más hosca y envuelta en humo [en aquel tiempo no era extraña la costumbre de fumar durante la consulta] del médico de cupo urbano, o la del practicante administrando inyectables, se empezaron a difuminar con el análisis realizado por algunos grupos de médicos, con algunas experiencias aisladas en el medio rural (como la de Montánchez en Cáceres y la de Tirajana en Canarias) y con las recomendaciones de la Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Alma-Ata en 1978, a partir de la cual se produjo el verdadero despegue de una nueva concepción de la Atención Primaria.

A partir del “X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana”, celebrado en Perpiñán en 1976, y de una ponencia sobre la función social de la medicina, el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona promovió desde su Gabinete de Asesoría y Promoción de la Salud (GAPS) un grupo de estudios sobre la medicina de la asistencia primaria o de cabecera. Las deliberaciones y recomendaciones de este grupo de estudios se dieron a conocer en 1980 y representaron una aportación muy útil en el debate sanitario posterior. En este texto ya se recomendó superar la organización tipo Seguro Obligatorio de Enfermedad mediante un Sistema Nacional de Salud (un “servicio”, en las discusiones originales); se colocó a la Atención Primaria como núcleo central del sistema de salud, complementada por la asistencia hospitalaria, y como nexo básico de las actividades asistenciales, de promoción y de prevención, y se propuso el Centro de Salud como soporte institucionalmente necesario para el Equipo y como organismo coordinador de las personas y de los medios implicados en los servicios de Atención Primaria.

En el libro del GAPS se hacen recomendaciones para superar el aislamiento profesional del médico de cabecera, para potenciar la calidad de la práctica profesional (utilizar la historia clínica, entre otras medidas), así como recomendaciones orientadas a la racionalización y el control de las estructuras organizativas de la Atención Primaria; entre otras, zonificar mediante una organización territorial de base, mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios y, antes de todas estas medidas, destinar a los servicios de Atención Primaria la financiación necesaria para conseguir extensión y calidad suficientes, empezando por las zonas que tienen más necesidades y que, por la lógica del lucro o por su menor capacidad de mercado, tienden a ser siempre las más abandonadas.

 
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Almaty (antigua Alma-Ata), 1978.

De la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, capital de Kazajistán (entonces una de las repúblicas de la URSS, Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), en septiembre de 1978, nos queda un lema y un objetivo fuertemente motivador, pero imposible de cumplir: “Salud para Todos en el Año 2000”. Es el reconocimiento de que el derecho a la protección de la salud es un derecho humano fundamental y la convicción de que la búsqueda del grado más alto posible de salud es un objetivo irrenunciable en todo el mundo. Se recordó a los gobiernos la obligación de cuidar la salud de sus pueblos; la desigualdad en salud se consideró política, social y económicamente inaceptable y se promovió el desarrollo económico y el aumento de la protección social para lograr el máximo de salud para todos.[30]​

Para lograr los fines de la Declaración de Alma-Ata se proponía la cobertura asistencial universal por los servicios de Atención Primaria y el desarrollo de Sistemas Nacionales de Salud. Se insistía en que el logro del bienestar físico, psíquico y social no se consigue por los servicios médicos, sino que es preciso abordar la multicausalidad de la enfermedad, mantener el acercamiento bio-psico-social, la intersectorialidad y la atención integral al individuo, a la familia y a la comunidad (de ahí la importancia del trabajo en equipo multidisciplinar para integrar promoción, prevención, curación y recuperación de la salud). La salud no es el producto del trabajo del sistema sanitario, sino la expresión de una sociedad justa y equitativa que logra para todos sus miembros educación, vivienda, trabajo y justicia mediante la distribución adecuada de los recursos materiales, humanos y financieros, también en el ámbito sanitario.

Medicina Familiar y Comunitaria

España estuvo presente en la Conferencia y firmó la Declaración de Alma-Ata. A partir de aquí se desarrollaron algunas acciones políticas, el 21 de noviembre de 1978 se funda la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria, y en 1979 empiezan los primeros residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) dentro del sistema MIR (Médico Interno Residente); y de la Unidades Docentes de MFyC, en donde se inició el ensayo de lo que intentaría ser la Atención Primaria en el futuro. Se redactó por entonces el borrador de lo que hubieran sido (y nunca fueron) Centros Integrales de Atención Primaria.[31]​[32]​[33]​

Sociedades científicas

En el último cuarto del siglo XX se intensificó el asociacionismo en atención primaria, creándose diferentes sociedades científicas:

  • 1972: se crea la Sociedad Española de Medicina Rural (SEMER), cuyo objetivo era agrupar los médicos rurales para mejorar sus condiciones labores y formación. En 1982 cambia su denominación a Sociedad Española de Medicina Rural y Asistencia Primaria (SEMERAP), en 1990 a Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y, en la actualidad, mantiene estas siglas pero denominándose Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.[34]​
  • 1982: se constituye la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) con el objetivo de crear foros de contacto y discusión de las sucesivas promociones de especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria.[35]​
  • 1987: comenzaron las actividades de la Red Española de Atención Primaria (REAP), la única multiprofesional al agrupar a médicos, farmacéuticos, personal de enfermería y otros profesionales relacionados con la Atención Primaria.[36]​
  • 1988: se funda la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) por la "necesidad de organizar una sociedad científica en torno al médico que ejerciera la Medicina General sin otra distinción". En la actualidad se denomina Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.[37]​

Reforma sanitaria de 1984

Durante los primeros gobiernos democráticos de UCD (Unión de Centro Democrático), las fuentes de opinión y las encuestas manejadas ponían de manifiesto la coincidencia entre profesionales, personal de la Administración y población sobre las carencias de la Atención Primaria y sobre la necesidad de que su reforma fuera prioritaria en las decisiones ministeriales. De hecho, ya en 1978, el acuerdo con las comunidades autónomas facilitó la ordenación territorial sanitaria (RD 2221/1978, de 25 de agosto), mediante las normas de confección del mapa sanitario, requisito previo para la reestructuración de la Atención Primaria. En 1980 y 1982 se publicaron los mapas sanitarios de Cataluña y del País Vasco, respectivamente, con una primera planificación de necesidades y objetivos en cuanto a la red de centros de Atención Primaria.

 
Mapa de las comunidades autónomas de España.

La primera transferencia del INSALUD fue a Cataluña, en 1981. A partir de 1982, con la entrada en el gobierno del PSOE, se precipitaron los hechos. En 1983 se modificó el baremo para plazas de Medicina General, incorporando la especialidad de MFyC. Y en 1984, paralelamente a la Jerarquización de las Instituciones Sanitarias Abiertas, se publicó el Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud (eufemismo políticamente correcto, pues no se hablaba explícitamente de “Centros de salud”) en el que se establecieron las Zonas de Salud, los Centros de salud y los Equipos de Atención Primaria.

Se modificó el Estatuto Jurídico del personal sanitario no facultativo, creándose la modalidad de Enfermería de Atención Primaria, y en 1986 se aprobó la Ley 14/1986, Ley General de Sanidad española (LGS). En paralelo se fueron produciendo transferencias del INSALUD, a Andalucía en 1984, Valencia y País Vasco en 1988 y otras que culminaron a finales de 2001 con las últimas diez comunidades autónomas (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid y Región de Murcia).

En Atención Primaria, el nuevo modelo exigió una expansión de medios: plantillas a tiempo completo (ocho horas diarias, al comienzo, siete desde 2003), acceso a pruebas diagnósticas, reformas y construcción de nuevos centros, uso de documentación clínica, formación, etc. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en Atención Primaria, con implantación variable según comunidades autónomas (trabajadores sociales, veterinarios, farmacéuticos, epidemiólogos y técnicos en Salud Pública), y se extendió la cobertura asistencial de la Seguridad Social. Las tres cuestiones críticas fueron:

Siglo XXI

Hay una discordancia entre el énfasis teórico sobre la Atención Primaria como puerta de entrada y eje del Sistema Nacional de Salud, el trabajo en equipo y su capacidad de resolución de problemas. Cuando en la práctica hay en una insuficiencia presupuestaria, una atención cada vez menos universal y menos utilizada por los más influyentes, y una falta de apoyo político, gestor y profesional para dotarla de recursos y mejorar su organización y eficiencia. [38]​[39]​[40]​[41]​[42]​ [43]​[44]​ Se necesita potenciar la innovación y visibilizar la Inteligencia Sanitaria en Atención Primaria de Salud.[45]​

La actividad asistencial se informatiza, y se impone la historia clínica electrónica como sistema de registro en la consulta médica.[46]​[47]​ La cartera de servicios se amplia progresivamente con cirugía menor, electrocardiografía, citología, colocación de DIU, espirometría, ecografía, cuidados paliativos, seguimiento de enfermos crónicos y postoperatorios.[48]​

Desde 2005 la formación en Medicina Familiar y Comunitaria, a través del sistema MIR, se amplia de tres a cuatro años. [49]​ Sin embargo, la Medicina de Familia no es una asignatura obligatoria en todas las facultades de medicina, y los médicos generales no suelen formar parte de la estructura académica universitaria.[50]​[51]​[52]​

La atención primaria es atractiva socialmente en la medida que es una medicina personalizada.[53]​ Y en esencia, crea un vínculo de confianza con los pacientes sustentado en las cuatro características básicas de la Medicina de Familia: la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad de la atención sanitaria.[54]​

Contenido político y práctico de la reforma de la Atención Primaria

Desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad

En 1932 el ministro Largo Caballero ordenó al INP la propuesta de una ampliación de la cobertura sanitaria, lo que llevó al desarrollo de un intenso trabajo de expertos, y antes de la Guerra Civil (1936-1939) se discutió en el Parlamento una nueva legislación que hubiera transformado a la larga el INP en un Servicio Nacional de Salud, pero la rebelión militar no permitió ni llegar a un acuerdo final, ni aprobar ninguna ley al respecto.

Después de la Guerra Civil, el gobierno militar estableció el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), en 1942, con una filosofía derivada directamente de las antiguas cajas de enfermedad, centradas en la curación de los trabajadores. Con la lógica de las igualas, los médicos cobraban por un cupo definido de "familias", según las “cartillas” (documento en el que constaban el trabajador y su familia), en un sistema de cuasi-capitación y en principio atendían en su propio domicilio, pero pronto se desarrolló una red de consultorios públicos en los que pasaron a ofrecer sus servicios los médicos generales, en horario de dos horas y media de consulta, más avisos a domicilio (de nueve de la mañana a cinco de la tarde en el medio urbano, cuando se desarrollaron los servicios de urgencia, y las 24 horas, en el medio rural, hasta la implantación de los Centros de Salud). Los médicos titulares, funcionarios locales (de los ayuntamientos) con actividad clínica curativa y preventiva, y en salud pública, fueron incorporados al Seguro Obligatorio de Enfermedad como médicos generales, con una doble dependencia que perdura en 2005, con matices distintos según comunidades autónomas. En el ambiente rural fue donde perduró más el sistema de “igualas”, como complemento a los bajos sueldos oficiales, primero de forma legal, y luego ilegal, hasta convertirse en algo anecdótico en 2005, por ser ya digna la remuneración oficial.

Las enfermeras trabajaron bien como practicantes (cobro por cartilla, con el cupo de varios médicos adscritos, trabajo en consulta de dos horas, y avisos a domicilios con horario similar al médico; profesional muy independiente en el medio rural), bien como enfermeras de consultorio (a tiempo completo, pago por salario, adscripción a una “consulta” o despacho, con tres médicos que cambiaban cada dos horas y media, para auxiliar al médico en las labores burocráticas y en algunas técnicas). En los consultorios una enfermera tenía el nombramiento de "Jefa de Enfermeras", y ejercía una mínima labor de coordinación sobre todo el personal.

Los especialistas también eran remunerados por “cartillas”, lo que constituye casi una primicia mundial de pago por capitación, aunque nunca se ha estudiado a fondo dicha “anomalía”, y también trabajaban a tiempo parcial [el objetivo fue permitir la convivencia del trabajo en el sector público y privado, para lograr la colaboración de los médicos con el sistema, y de paso mantener bajos los salarios públicos]. Así mismo, los especialistas tenían un régimen de cuasi-funcionarios (estatutarios), como los médicos generales. Cada médico general tenía un cuadro de especialistas que ejercían en instituciones abiertas (ambulatorios) o cerradas (clínicas contratadas, para el ejercicio de la cirugía de día, por ejemplo), y remitían a los pacientes al hospital si se requería ingreso. El acceso a los especialistas era vía visita previa al médico general, con alguna excepción, y si el médico general lo creía conveniente derivaba obligatoriamente a algún especialista de su cuadro.

 
Estetoscopio o fonendoscopio utensilio básico del médico de atención primaria.

El “cupo” del médico general (el conjunto de población que se integraba en las cartillas que se le adscribían) daba lugar a un sistema piramidal, en el que, por ejemplo, el pediatra tenía tres cupos (atendía a los menores de 7 años del cupo de tres médicos generales), el cardiólogo tenía seis cupos, y el endocrinólogo 45 cupos. El conjunto de los cupos (la población cubierta) se agrupaba por “sectoriales”, para las que existía una estructura mínima de gestión del personal, basada en las figuras del "director médico", la "enfermera jefe" y el "inspector médico".

Nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco nunca hubo un sistema de cita previa, ni en Atención Primaria ni con los especialistas, pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos en el día, según orden de presentación en la consulta.

Hasta la promulgación de la Ley General de Sanidad, en 1986, el sistema sanitario español mantuvo una estructura fragmentada basada en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. Las Administraciones (Estado, Diputaciones, y Ayuntamientos) se ocupaban de los aspectos de salud pública y de salud mental, y el individuo debía responsabilizarse de la atención a su enfermedad. La Beneficencia, con aportaciones económicas públicas o privadas, se encargaba de la población sin recursos.

El Seguro Obligatorio de Enfermedad tenía una finalidad curativa, y se financiaba por las cuotas de empresas y trabajadores (Seguridad Social). Este énfasis curativo, y el aislamiento de otras instituciones y organismos sanitarios, fueron los puntos débiles del Seguro Obligatorio de Enfermedad.

La incorporación masiva de trabajadores de distintos sectores productivos a dicho seguro se produjo entre 1953 y 1962. La consiguiente mejora de la situación económica de la Seguridad Social permitió la construcción de hospitales públicos (“residencias sanitarias”, en la jerga oficial), muy bien dotados en lo material y personal, que lograron un enorme prestigio en la población.

El Ministerio de Sanidad

 
Ministerio de Sanidad.

En 1977 se creó el primer Ministerio de Sanidad, con el primer gobierno democrático (de la UCD) tras la dictadura. En 1978 el organismo gestor de las prestaciones sociales, el Instituto Nacional de Previsión (INP), se desdobló en entidades gestoras, correspondiendo al INSALUD la gestión de la asistencia sanitaria (el antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad), que dependía del Ministerio de Sanidad.[55]​ Posteriormente, en 1986, en el segundo gobierno del Partido Socialista Obrero Español (PSOE), la Ley General de Sanidad expresó la voluntad política de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de cobertura universal, y de coexistencia de prevención y curación, y creó el Sistema Nacional de Salud, como evolución lógica del INSALUD, en la búsqueda de la equidad y de la eficiencia del sistema sanitario. La Ley General de Sanidad incorporó dos elementos clave ya en desarrollo: a/ la descentralización (transferencias) y b/ la reforma de la Atención Primaria.

En el origen de la organización y del ordenamiento normativo de los servicios de Atención Primaria de Salud podemos distinguir influencias varias, coincidentes en el tiempo. Como ya se ha dicho anteriormente, fue determinante la "filosofía" emanada de la Declaración de Alma-Ata, con el ejemplo de los centros de salud finlandeses como modelo promocionado por la OMS. También, la toma de conciencia de algunos profesionales que rechazaban el modelo puramente administrativo y curativo, y se sentían solos, marginados y desmoralizados en su ejercicio clínico. La población contribuyó con un mayor nivel de exigencia, que germinó durante la dictadura y se desarrolló con el inicio de la democracia. Tuvieron cierta influencia algunos salubristas con experiencia en gestión sanitaria llegados desde países de Latinoamérica, donde se habían instalado regímenes dictatoriales (básicamente Chile), o que habían recibido formación en Cuba. Fue importante el ambiente de permeabilidad ideológica que hubo en España durante la apertura y la transición política, entre 1970 y 1982. No fue ajeno el desarrollo en EE. UU., en los años setenta, de la especialidad de Medicina de Familia, como forma de dignificar y de “legalizar” la renovación de la Medicina General. Por último, la llegada al gobierno en 1982 del PSOE, un partido que compartía filosofía socialista y ansia de renovación, dio el impulso final para la reforma de la Atención Primaria, lo que supuso el inicio de la organización de la Atención Primaria que hoy conocemos.

Bajo un gobierno de UCD, en 1978, se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), con el objetivo de lograr un médico bien formado en lo científico (una especie de internista), capaz de tener una visión de salubrista (de la salud de la comunidad). Se aspiraba a que este médico de familia fuera la figura fundamental del sistema sanitario, con la misión de realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad. En el fondo, lo que se pretendió fue llevar el nivel que se había alcanzado en los hospitales públicos, con el sistema de residencia MIR, a los consultorios del INSALUD, donde se prestaba una Atención Primaria vicariante. En la convocatoria MIR de 1979 aparece por primera vez la especialidad de MFyC, con cerca de 500 plazas. Las unidades piloto de Medicina Familiar, para que los futuros especialistas rotaran por centros de salud, se crearon con posterioridad, en 1982, y un año después se aprobó el programa docente de la especialidad.[56]​

El Real Decreto 137/84

El elemento legislativo clave en el desarrollo de la Atención Primaria fue el Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se definían los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria. Destacaron en este decreto el establecimiento de:[57]​

  • la delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud, ZBS),
  • el trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de Atención Primaria, EAP),
  • una estructura física común (Centro de Salud, CS),
  • la necesidad de coordinación entre distintas Administraciones,
  • la atención individualizada y personalizada, y
  • la integración de las actividades curativas con las de promoción y prevención de la salud.

Ley General de Sanidad

Posteriormente, la Ley General de Sanidad española vino a ratificar lo esencial de este decreto, y ayudó a la integración en la Atención Primaria de actividades que antes se realizaban mediante programas verticales (por ejemplo, las vacunaciones).[58]​

El Real Decreto 137/84 no modificó los siete pilares básicos del sistema previo de Atención Primaria del INSALUD:[59]​

  1. el pago por “cartilla” (cuasi-capitación, que después se hizo desaparecer por el pago por salario, y finalmente se ha conservado como capitación propiamente dicha, en torno al 15% de los ingresos mensuales),
  2. la distribución en cupos y la asignación de un médico de cabecera a los asegurados (con la consecuente limitación en el número de profesionales y la forzada distribución geográfica que conlleva la asignación de una población definida),
  3. el papel de filtro del médico general (lo que contribuye a definir explícitamente un nivel de atención cercano a la población que llamamos Atención Primaria, un nivel definido en el que se realizan determinadas actividades asistenciales)
  4. el cuadro de especialistas al que derivar obligatoriamente los pacientes
  5. la ausencia de co-pagos (con la excepción farmacéutica comentada),
  6. un modelo único para toda España (lo que era más propio del anterior gobierno de la dictadura, pero no de la actual democracia y de su consiguiente descentralización de poder hasta el máximo posible, para organizar los servicios según las necesidades), y
  7. y la integración de provisión, gestión y financiación de los servicios sanitarios en una sola institución, y la naturaleza de la relación de los profesionales con la misma.
 
Manómetro de mercurio.

En la práctica, el Real Decreto 137/84 implantó una reforma de la Atención Primaria más orientada a aumentar su capacidad de resolución de problemas que a la mejora de la coordinación. Es decir, se buscó más la dotación de un nivel asistencial próximo a la población, capaz de resolver problemas de salud frecuentes; que la introducción de mecanismos que dieran al médico general más poder de coordinación (más poder para resolver los problemas frecuentes y al tiempo seguir los problemas infrecuentes), y para asegurar la continuidad de cuidados a la población.

Las transferencias sanitarias

El traspaso de transferencias en materia de sanidad, desde los servicios del INSALUD a las diferentes comunidades autónomas, fue un proceso lento, que se alargó 20 años. Se inició 1981 con el traspaso a Cataluña, y se culminó en 2001 con las transferencias a diez comunidades; salvo a las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, que los servicios de atención sanitaria los presta el INGESA.[60]​ De cualquier forma, aunque con distinta cronología, en todas las comunidades autónomas se introdujeron las reformas legales necesarias para adaptar el Real Decreto 137/84 a su marco competencial, fundamentalmente la ordenación asistencial del territorio en áreas y zonas de salud, y el reglamento de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria. Sin olvidar, que hasta 2005 persistió una fracción marginal de la población cubierta por la organización del sistema del Seguro Obligatorio de Enfermedad (fundado en 1942), con médicos de cupo con horario de consulta de dos horas y media, que perduró, pues, más de sesenta años.

Véase también

Referencias

  1. Gérvas J, Pérez-Fernández M, Palomo-Cobos L, Pastor-Sánchez R. Veinte años de reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un aprendizaje por acierto / error. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
  2. Gérvas J, Pérez Fernández M. El cabás y el profesional sanitario. Cuatro maletines que definen el trabajo. Gac Méd Bilbao. 2012; 109:89-92. (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
  3. Fuero Real Del Rey Don Alonso El Sabio. Madrid: Imprenta Real; 1836.
  4. Fuero Real de España de Alfonso X de Castilla. Facsímil de la edición de 1541. Alicante: Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes, 2009.
  5. García LLedó A. La lección de anatomía. Alcalá de Henares (Madrid): Universidad de Alcalá; 2009. p.9.
  6. Por diferentes leyes recopiladas, reales órdenes y decretos está mandado, que ninguno pueda exercer la Medicina, Cirugía y Farmacia sin estar aprobado, y tener Título para ello. Tribunal del Real Protomedicato. 25/07/1773.
  7. El Tribunal del Real Protomedicato en la Monarquía Hispánica, 1593-1808. DYNAMIS. 1996; 16:17-259.
  8. Riera Palmero J. Protomedicato, humanismo y medicina en Castilla. Universidad de Valladolid; 2000.
  9. . Archivado desde el original el 24 de julio de 2014. Consultado el 19 de julio de 2014. 
  10. Álvarez Vázquez J. Protomedicato. Rev Hum Med (online). 2003; 3(3).
  11. Médico titular del Viso. Gaceta de Madrid. 14/07/1778. (28):275-6. (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
  12. En Bilbao se halla vacante la plaza de un médico titular. Gazeta de Madrid. 25/05/1798; (42): 367-8. (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
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Enlaces externos

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Marcha 11, 2022
historia, medicina, general, españa, está, documentada, desde, edad, media, hasta, actualidad, parte, historia, medicina, estudia, conocimientos, habilidades, estructura, sanitaria, ejercen, médicos, cabecera, largo, tiempo, españa, cabás, maletín, médico, cab. La Historia de la medicina general en Espana esta documentada desde la Edad Media hasta la actualidad y es una parte de la Historia de la medicina Estudia los conocimientos habilidades y estructura sanitaria en la que ejercen los medicos de cabecera a lo largo del tiempo en Espana 1 Cabas o maletin del medico de cabecera Indice 1 La Medicina General 2 Edad Media 3 Edad Moderna 4 Edad Contemporanea 4 1 Declaracion de Alma Ata 4 2 Medicina Familiar y Comunitaria 4 3 Sociedades cientificas 4 4 Reforma sanitaria de 1984 4 5 Siglo XXI 5 Contenido politico y practico de la reforma de la Atencion Primaria 5 1 Desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad 5 2 El Ministerio de Sanidad 5 3 El Real Decreto 137 84 5 4 Ley General de Sanidad 5 5 Las transferencias sanitarias 6 Vease tambien 7 Referencias 8 Bibliografia 9 Enlaces externosLa Medicina General EditarEl medico general como heredero directo del chaman de la tribu fue sumando saberes y habilidades de forma reglada para alcanzar en el siglo XIII el titulo de fisico en el Fuero Real promulgado por de Alfonso X el Sabio Del medico general han partido otras profesiones sanitarias farmaceutico dentista cirujano etc y desde finales del siglo XIX las diferentes especialidades medicas 2 Edad Media Editar Fuero Real de Alfonso X el Sabio El sistema sanitario espanol actual es el producto final de una larga evolucion que podemos seguir en lo que se refiere a Atencion Primaria AP al menos hasta 1255 ano en que Alfonso X El Sabio promulgo el Fuero Real o Fuero de las Leyes En el Titulo XVI del Libro IV se establece la figura del fisico que debia ser aprobado por los ya establecidos en el lugar y reconocido por el alcalde recibiendo un titulo como tal de ahi lo de titulares 3 Ademas fue importante el desarrollo de los gremios medievales y la contratacion por los mismos de un medico para atender a sus miembros aprendices trabajadores jubilados viudas y demas familiares por un sistema de capitacion que cubria la atencion con independencia del estado de salud segun el numero de gremialistas y todos por igual de ahi lo de igualas 4 Edad Moderna EditarEn el Renacimiento los medicos de cabecera aparecen en su plenitud de dedicacion profesional atienden a los pacientes en sus domicilios en sus consultas e incluso en los hospitales dan clase regladas a sus discipulos en las universidades investigan en esta epoca ya pueden realizar disecciones sobre cadaveres Como prototipos destacan Francisco Valles el Divino y Fernando de Mena que llegaron a ser medicos de camara personal de Felipe II 5 Estaban controlados por el Real Tribunal del Protomedicato un cuerpo tecnico encargado de vigilar el ejercicio de las profesiones sanitarias fisicos cirujanos boticarios y barberos asi como de ejercer una funcion docente y atender a la formacion de estos profesionales Creado en Espana en 1477 durante el siglo XVI se extendio a las colonias fundandose en 1570 los primeros protomedicatos de Mexico y del Peru 6 7 8 9 10 Edad Contemporanea EditarDurante el siglo XVIII hay constancia oficial de la figura del medico titular tambien denominados medicos de partido o municipales o de beneficencia como profesional que trabaja en exclusiva para una ciudad o un pueblo como funcionario facultativo Sus obligaciones consistian en asistir a los enfermos y enfermas vecinos naturales y habitantes que les llamen de dia o de noche cobrando por cada visita a excepcion de los pobres y donde procediera asistir alternativamente al hospital carcel y casa de misericordia 11 12 En el siglo XIX se mantuvieron duras condiciones laborales en el medio rural modestos honorarios a veces pagados en especie o en servicios dispersion de los pacientes aislamiento profesional y falta de recursos sanitarios 13 14 En 1865 se creo tambien la figura del medico titular en Filipinas por entonces colonia espanola especificando aun con mas detalle sus obligaciones La asistencia gratuita a los pobres de la cabecera de la provincia y a los presos de la carcel publica Inspeccionar y dirigir la vacunacion y revacunacion de los habitantes de la provincia El desempeno del cargo de Medico forense La inspeccion en todo lo relativo al ramo de Sanidad con el caracter de Subdelegados La redaccion de una Memoria anual acerca de las vicisitudes de la salud pubica en su provincia proponiendo cuanto consideren conveniente a mejorarla adicionandola con noticias estadisticas relativas al movimiento de la poblacion 15 16 En el siglo XIX se cuestionaba las ventajas e inconvenientes de la formacion en la clinica de las familias o poli clinicas frente a la ensenanza de la clinica publica u hospitalaria Destacando la ensenanza a la cabecera de los enfermos porque no basta describir las enfermedades es necesario verlas 17 La ley de Sanidad de 1855 reconocio como deber ineludible de todos los ayuntamientos de Espana el proporcionar asistencia facultativa gratuita a las familias pobres residentes en cada municipio excluyendose de esta atencion sanitaria a los vecinos acomodados de la misma u otra poblacion Este servicio se debia realizar mediante contratacion directa entre los pueblos y los medicos 18 Estableciendo posteriormente diversos reglamentos para su regulacion 19 20 21 Un accidente 1879 Pascal Dagnan Bouveret En diciembre de 1891 se celebro en Madrid el Primer Congreso de Medicos Titulares de Espana presidido por el Dr Laureano Garcia Garcia medico titular de Ribadesella y auspiciado por El Siglo Medico la principal y mas influyente revista profesional de la epoca 22 23 Actualmente persiste la categoria profesional del Cuerpo de Medicos Titulares que agrupa a los funcionarios con tareas medicas asistenciales dependientes de la Administracion 24 25 26 En 1894 se regula la creacion de patentes que servian a la vez como licencia para ejercer dentro del gremio de Medicos Cirujanos y como impuesto profesional Habia siete clases de patentes de base poblacional lo que repesentaba que al ejercer en determinada ciudad se pagaba en funcion de su numero habitantes 27 Los medicos rurales se implicaban en la comunidad donde ejercian Intentaban resolver los problemas que surgian ej epidemias asumian actividades de medicina legal y las medidas de higiene individual y colectiva Tambien denunciaban las carencias socio sanitarias de la administracion local y dedicaban sus esfuerzos a los mas desfavorecidos 28 El sistema de igualas muy popular facilito el desarrollo a finales del siglo XIX y primeros del XX de cientos de pequenas mutuas y cajas de enfermedades en la estela de las alemanas de trabajadores y empresarios que terminaron dando origen al Instituto Nacional de Prevision INP en 1908 Este fue el germen de una organizacion sanitaria que empezo cubriendo a parte de la poblacion trabajadora se transformo en 1978 en el Instituto Nacional de la Salud INSALUD y ha terminado prestando servicio al conjunto de la poblacion incluso a inmigrantes en situacion ilegal en el pais como Sistema Nacional de Salud SNS 29 Cuestion importante fue la influencia del National Health Service NHS fundado en 1948 en el Reino Unido tras la Segunda Guerra Mundial por el gobierno laborista elegido en 1945 Con una diferencia clave los recursos financieros llegan a los proveedores en Espana directamente como salario o capitacion pues los medicos generales son profesionales asalariados asimilados a funcionarios personal estatutario que trabajan en instituciones publicas Ademas en Espana el medico de cabecera es diferente segun la edad del paciente pediatra para los ninos y medico de familia para el resto Pero la estructura de la Atencion Primaria espanola y su organizacion asistencial actuales no son fruto solo de la evolucion espontanea de la inercia historica si no tambien de decisiones politicas Los servicios de Atencion Primaria del Seguro Obligatorio de Enfermedad SOE los consultorios de finales de los anos 1970 distan mucho de los actuales centros de salud Y el ejercicio profesional hasta aquellos anos esencialmente individual y aislado en poco se parece al trabajo del medico general en los Equipos de Atencion Primaria que aunque mantienen la consulta individual como lugar de contacto con el enfermo ofrecen multiples posibilidades de intercambio profesional y formativo y mejores y mas diversos apoyos clinicos En aquellos anos la situacion del sistema sanitario se caracterizaba por la escasez de recursos por la orientacion a la enfermedad la burocratizacion con escasa eficacia del trabajo la desigualdad la pasividad y el sometimiento de los usuarios el desprestigio social y profesional y la falta de legitimidad politica en el sentido de legitimacion democratica Declaracion de Alma Ata Editar La imagen actual de la Atencion Primaria se empezo a forjar en la decada de los anos setenta La figura paternalista y amable del medico de cabecera transportando su maletin de aviso en aviso por las calles de los pueblos o la mas hosca y envuelta en humo en aquel tiempo no era extrana la costumbre de fumar durante la consulta del medico de cupo urbano o la del practicante administrando inyectables se empezaron a difuminar con el analisis realizado por algunos grupos de medicos con algunas experiencias aisladas en el medio rural como la de Montanchez en Caceres y la de Tirajana en Canarias y con las recomendaciones de la Conferencia Internacional de la Organizacion Mundial de la Salud OMS celebrada en Alma Ata en 1978 a partir de la cual se produjo el verdadero despegue de una nueva concepcion de la Atencion Primaria A partir del X Congreso de Medicos y Biologos de Lengua Catalana celebrado en Perpinan en 1976 y de una ponencia sobre la funcion social de la medicina el Colegio Oficial de Medicos de Barcelona promovio desde su Gabinete de Asesoria y Promocion de la Salud GAPS un grupo de estudios sobre la medicina de la asistencia primaria o de cabecera Las deliberaciones y recomendaciones de este grupo de estudios se dieron a conocer en 1980 y representaron una aportacion muy util en el debate sanitario posterior En este texto ya se recomendo superar la organizacion tipo Seguro Obligatorio de Enfermedad mediante un Sistema Nacional de Salud un servicio en las discusiones originales se coloco a la Atencion Primaria como nucleo central del sistema de salud complementada por la asistencia hospitalaria y como nexo basico de las actividades asistenciales de promocion y de prevencion y se propuso el Centro de Salud como soporte institucionalmente necesario para el Equipo y como organismo coordinador de las personas y de los medios implicados en los servicios de Atencion Primaria En el libro del GAPS se hacen recomendaciones para superar el aislamiento profesional del medico de cabecera para potenciar la calidad de la practica profesional utilizar la historia clinica entre otras medidas asi como recomendaciones orientadas a la racionalizacion y el control de las estructuras organizativas de la Atencion Primaria entre otras zonificar mediante una organizacion territorial de base mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios y antes de todas estas medidas destinar a los servicios de Atencion Primaria la financiacion necesaria para conseguir extension y calidad suficientes empezando por las zonas que tienen mas necesidades y que por la logica del lucro o por su menor capacidad de mercado tienden a ser siempre las mas abandonadas Conferencia Internacional sobre Atencion Primaria de Salud Almaty antigua Alma Ata 1978 De la Conferencia Internacional sobre Atencion Primaria de Salud de Alma Ata capital de Kazajistan entonces una de las republicas de la URSS Union de Republicas Socialistas Sovieticas en septiembre de 1978 nos queda un lema y un objetivo fuertemente motivador pero imposible de cumplir Salud para Todos en el Ano 2000 Es el reconocimiento de que el derecho a la proteccion de la salud es un derecho humano fundamental y la conviccion de que la busqueda del grado mas alto posible de salud es un objetivo irrenunciable en todo el mundo Se recordo a los gobiernos la obligacion de cuidar la salud de sus pueblos la desigualdad en salud se considero politica social y economicamente inaceptable y se promovio el desarrollo economico y el aumento de la proteccion social para lograr el maximo de salud para todos 30 Para lograr los fines de la Declaracion de Alma Ata se proponia la cobertura asistencial universal por los servicios de Atencion Primaria y el desarrollo de Sistemas Nacionales de Salud Se insistia en que el logro del bienestar fisico psiquico y social no se consigue por los servicios medicos sino que es preciso abordar la multicausalidad de la enfermedad mantener el acercamiento bio psico social la intersectorialidad y la atencion integral al individuo a la familia y a la comunidad de ahi la importancia del trabajo en equipo multidisciplinar para integrar promocion prevencion curacion y recuperacion de la salud La salud no es el producto del trabajo del sistema sanitario sino la expresion de una sociedad justa y equitativa que logra para todos sus miembros educacion vivienda trabajo y justicia mediante la distribucion adecuada de los recursos materiales humanos y financieros tambien en el ambito sanitario Medicina Familiar y Comunitaria Editar Espana estuvo presente en la Conferencia y firmo la Declaracion de Alma Ata A partir de aqui se desarrollaron algunas acciones politicas el 21 de noviembre de 1978 se funda la Comision Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria y en 1979 empiezan los primeros residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria MFyC dentro del sistema MIR Medico Interno Residente y de la Unidades Docentes de MFyC en donde se inicio el ensayo de lo que intentaria ser la Atencion Primaria en el futuro Se redacto por entonces el borrador de lo que hubieran sido y nunca fueron Centros Integrales de Atencion Primaria 31 32 33 Sociedades cientificas Editar En el ultimo cuarto del siglo XX se intensifico el asociacionismo en atencion primaria creandose diferentes sociedades cientificas 1972 se crea la Sociedad Espanola de Medicina Rural SEMER cuyo objetivo era agrupar los medicos rurales para mejorar sus condiciones labores y formacion En 1982 cambia su denominacion a Sociedad Espanola de Medicina Rural y Asistencia Primaria SEMERAP en 1990 a Sociedad Espanola de Medicina Rural y Generalista SEMERGEN y en la actualidad mantiene estas siglas pero denominandose Sociedad Espanola de Medicos de Atencion Primaria 34 1982 se constituye la Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria semFYC con el objetivo de crear foros de contacto y discusion de las sucesivas promociones de especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria 35 1987 comenzaron las actividades de la Red Espanola de Atencion Primaria REAP la unica multiprofesional al agrupar a medicos farmaceuticos personal de enfermeria y otros profesionales relacionados con la Atencion Primaria 36 1988 se funda la Sociedad Espanola de Medicina General SEMG por la necesidad de organizar una sociedad cientifica en torno al medico que ejerciera la Medicina General sin otra distincion En la actualidad se denomina Sociedad Espanola de Medicos Generales y de Familia 37 Reforma sanitaria de 1984 Editar Durante los primeros gobiernos democraticos de UCD Union de Centro Democratico las fuentes de opinion y las encuestas manejadas ponian de manifiesto la coincidencia entre profesionales personal de la Administracion y poblacion sobre las carencias de la Atencion Primaria y sobre la necesidad de que su reforma fuera prioritaria en las decisiones ministeriales De hecho ya en 1978 el acuerdo con las comunidades autonomas facilito la ordenacion territorial sanitaria RD 2221 1978 de 25 de agosto mediante las normas de confeccion del mapa sanitario requisito previo para la reestructuracion de la Atencion Primaria En 1980 y 1982 se publicaron los mapas sanitarios de Cataluna y del Pais Vasco respectivamente con una primera planificacion de necesidades y objetivos en cuanto a la red de centros de Atencion Primaria Mapa de las comunidades autonomas de Espana La primera transferencia del INSALUD fue a Cataluna en 1981 A partir de 1982 con la entrada en el gobierno del PSOE se precipitaron los hechos En 1983 se modifico el baremo para plazas de Medicina General incorporando la especialidad de MFyC Y en 1984 paralelamente a la Jerarquizacion de las Instituciones Sanitarias Abiertas se publico el Real Decreto 137 84 sobre Estructuras Basicas de Salud eufemismo politicamente correcto pues no se hablaba explicitamente de Centros de salud en el que se establecieron las Zonas de Salud los Centros de salud y los Equipos de Atencion Primaria Se modifico el Estatuto Juridico del personal sanitario no facultativo creandose la modalidad de Enfermeria de Atencion Primaria y en 1986 se aprobo la Ley 14 1986 Ley General de Sanidad espanola LGS En paralelo se fueron produciendo transferencias del INSALUD a Andalucia en 1984 Valencia y Pais Vasco en 1988 y otras que culminaron a finales de 2001 con las ultimas diez comunidades autonomas Aragon Asturias Baleares Cantabria Castilla La Mancha Castilla y Leon Extremadura La Rioja Madrid y Region de Murcia En Atencion Primaria el nuevo modelo exigio una expansion de medios plantillas a tiempo completo ocho horas diarias al comienzo siete desde 2003 acceso a pruebas diagnosticas reformas y construccion de nuevos centros uso de documentacion clinica formacion etc Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en Atencion Primaria con implantacion variable segun comunidades autonomas trabajadores sociales veterinarios farmaceuticos epidemiologos y tecnicos en Salud Publica y se extendio la cobertura asistencial de la Seguridad Social Las tres cuestiones criticas fueron el paso a trabajo a tiempo completo del medico general en muchos casos ademas con dedicacion exclusiva el establecimiento de la historia clinica y de otros sistemas de registro y la capacidad de formar residentes de MFyC y de impartir formacion continuada en los Equipos de Atencion Primaria Siglo XXI Editar Hay una discordancia entre el enfasis teorico sobre la Atencion Primaria como puerta de entrada y eje del Sistema Nacional de Salud el trabajo en equipo y su capacidad de resolucion de problemas Cuando en la practica hay en una insuficiencia presupuestaria una atencion cada vez menos universal y menos utilizada por los mas influyentes y una falta de apoyo politico gestor y profesional para dotarla de recursos y mejorar su organizacion y eficiencia 38 39 40 41 42 43 44 Se necesita potenciar la innovacion y visibilizar la Inteligencia Sanitaria en Atencion Primaria de Salud 45 La actividad asistencial se informatiza y se impone la historia clinica electronica como sistema de registro en la consulta medica 46 47 La cartera de servicios se amplia progresivamente con cirugia menor electrocardiografia citologia colocacion de DIU espirometria ecografia cuidados paliativos seguimiento de enfermos cronicos y postoperatorios 48 Desde 2005 la formacion en Medicina Familiar y Comunitaria a traves del sistema MIR se amplia de tres a cuatro anos 49 Sin embargo la Medicina de Familia no es una asignatura obligatoria en todas las facultades de medicina y los medicos generales no suelen formar parte de la estructura academica universitaria 50 51 52 La atencion primaria es atractiva socialmente en la medida que es una medicina personalizada 53 Y en esencia crea un vinculo de confianza con los pacientes sustentado en las cuatro caracteristicas basicas de la Medicina de Familia la accesibilidad la coordinacion la integralidad y la longitudinalidad de la atencion sanitaria 54 Contenido politico y practico de la reforma de la Atencion Primaria EditarDesarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad Editar En 1932 el ministro Largo Caballero ordeno al INP la propuesta de una ampliacion de la cobertura sanitaria lo que llevo al desarrollo de un intenso trabajo de expertos y antes de la Guerra Civil 1936 1939 se discutio en el Parlamento una nueva legislacion que hubiera transformado a la larga el INP en un Servicio Nacional de Salud pero la rebelion militar no permitio ni llegar a un acuerdo final ni aprobar ninguna ley al respecto Despues de la Guerra Civil el gobierno militar establecio el Seguro Obligatorio de Enfermedad SOE en 1942 con una filosofia derivada directamente de las antiguas cajas de enfermedad centradas en la curacion de los trabajadores Con la logica de las igualas los medicos cobraban por un cupo definido de familias segun las cartillas documento en el que constaban el trabajador y su familia en un sistema de cuasi capitacion y en principio atendian en su propio domicilio pero pronto se desarrollo una red de consultorios publicos en los que pasaron a ofrecer sus servicios los medicos generales en horario de dos horas y media de consulta mas avisos a domicilio de nueve de la manana a cinco de la tarde en el medio urbano cuando se desarrollaron los servicios de urgencia y las 24 horas en el medio rural hasta la implantacion de los Centros de Salud Los medicos titulares funcionarios locales de los ayuntamientos con actividad clinica curativa y preventiva y en salud publica fueron incorporados al Seguro Obligatorio de Enfermedad como medicos generales con una doble dependencia que perdura en 2005 con matices distintos segun comunidades autonomas En el ambiente rural fue donde perduro mas el sistema de igualas como complemento a los bajos sueldos oficiales primero de forma legal y luego ilegal hasta convertirse en algo anecdotico en 2005 por ser ya digna la remuneracion oficial Las enfermeras trabajaron bien como practicantes cobro por cartilla con el cupo de varios medicos adscritos trabajo en consulta de dos horas y avisos a domicilios con horario similar al medico profesional muy independiente en el medio rural bien como enfermeras de consultorio a tiempo completo pago por salario adscripcion a una consulta o despacho con tres medicos que cambiaban cada dos horas y media para auxiliar al medico en las labores burocraticas y en algunas tecnicas En los consultorios una enfermera tenia el nombramiento de Jefa de Enfermeras y ejercia una minima labor de coordinacion sobre todo el personal Los especialistas tambien eran remunerados por cartillas lo que constituye casi una primicia mundial de pago por capitacion aunque nunca se ha estudiado a fondo dicha anomalia y tambien trabajaban a tiempo parcial el objetivo fue permitir la convivencia del trabajo en el sector publico y privado para lograr la colaboracion de los medicos con el sistema y de paso mantener bajos los salarios publicos Asi mismo los especialistas tenian un regimen de cuasi funcionarios estatutarios como los medicos generales Cada medico general tenia un cuadro de especialistas que ejercian en instituciones abiertas ambulatorios o cerradas clinicas contratadas para el ejercicio de la cirugia de dia por ejemplo y remitian a los pacientes al hospital si se requeria ingreso El acceso a los especialistas era via visita previa al medico general con alguna excepcion y si el medico general lo creia conveniente derivaba obligatoriamente a algun especialista de su cuadro Estetoscopio o fonendoscopio utensilio basico del medico de atencion primaria El cupo del medico general el conjunto de poblacion que se integraba en las cartillas que se le adscribian daba lugar a un sistema piramidal en el que por ejemplo el pediatra tenia tres cupos atendia a los menores de 7 anos del cupo de tres medicos generales el cardiologo tenia seis cupos y el endocrinologo 45 cupos El conjunto de los cupos la poblacion cubierta se agrupaba por sectoriales para las que existia una estructura minima de gestion del personal basada en las figuras del director medico la enfermera jefe y el inspector medico Nunca hubo copagos mas alla de los que acompanaban a la medicacion Tampoco nunca hubo un sistema de cita previa ni en Atencion Primaria ni con los especialistas pues se daba por supuesto que los pacientes debian ser atendidos en el dia segun orden de presentacion en la consulta Hasta la promulgacion de la Ley General de Sanidad en 1986 el sistema sanitario espanol mantuvo una estructura fragmentada basada en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944 Las Administraciones Estado Diputaciones y Ayuntamientos se ocupaban de los aspectos de salud publica y de salud mental y el individuo debia responsabilizarse de la atencion a su enfermedad La Beneficencia con aportaciones economicas publicas o privadas se encargaba de la poblacion sin recursos El Seguro Obligatorio de Enfermedad tenia una finalidad curativa y se financiaba por las cuotas de empresas y trabajadores Seguridad Social Este enfasis curativo y el aislamiento de otras instituciones y organismos sanitarios fueron los puntos debiles del Seguro Obligatorio de Enfermedad La incorporacion masiva de trabajadores de distintos sectores productivos a dicho seguro se produjo entre 1953 y 1962 La consiguiente mejora de la situacion economica de la Seguridad Social permitio la construccion de hospitales publicos residencias sanitarias en la jerga oficial muy bien dotados en lo material y personal que lograron un enorme prestigio en la poblacion El Ministerio de Sanidad Editar Ministerio de Sanidad En 1977 se creo el primer Ministerio de Sanidad con el primer gobierno democratico de la UCD tras la dictadura En 1978 el organismo gestor de las prestaciones sociales el Instituto Nacional de Prevision INP se desdoblo en entidades gestoras correspondiendo al INSALUD la gestion de la asistencia sanitaria el antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad que dependia del Ministerio de Sanidad 55 Posteriormente en 1986 en el segundo gobierno del Partido Socialista Obrero Espanol PSOE la Ley General de Sanidad expreso la voluntad politica de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de cobertura universal y de coexistencia de prevencion y curacion y creo el Sistema Nacional de Salud como evolucion logica del INSALUD en la busqueda de la equidad y de la eficiencia del sistema sanitario La Ley General de Sanidad incorporo dos elementos clave ya en desarrollo a la descentralizacion transferencias y b la reforma de la Atencion Primaria En el origen de la organizacion y del ordenamiento normativo de los servicios de Atencion Primaria de Salud podemos distinguir influencias varias coincidentes en el tiempo Como ya se ha dicho anteriormente fue determinante la filosofia emanada de la Declaracion de Alma Ata con el ejemplo de los centros de salud finlandeses como modelo promocionado por la OMS Tambien la toma de conciencia de algunos profesionales que rechazaban el modelo puramente administrativo y curativo y se sentian solos marginados y desmoralizados en su ejercicio clinico La poblacion contribuyo con un mayor nivel de exigencia que germino durante la dictadura y se desarrollo con el inicio de la democracia Tuvieron cierta influencia algunos salubristas con experiencia en gestion sanitaria llegados desde paises de Latinoamerica donde se habian instalado regimenes dictatoriales basicamente Chile o que habian recibido formacion en Cuba Fue importante el ambiente de permeabilidad ideologica que hubo en Espana durante la apertura y la transicion politica entre 1970 y 1982 No fue ajeno el desarrollo en EE UU en los anos setenta de la especialidad de Medicina de Familia como forma de dignificar y de legalizar la renovacion de la Medicina General Por ultimo la llegada al gobierno en 1982 del PSOE un partido que compartia filosofia socialista y ansia de renovacion dio el impulso final para la reforma de la Atencion Primaria lo que supuso el inicio de la organizacion de la Atencion Primaria que hoy conocemos Bajo un gobierno de UCD en 1978 se creo la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria MFyC con el objetivo de lograr un medico bien formado en lo cientifico una especie de internista capaz de tener una vision de salubrista de la salud de la comunidad Se aspiraba a que este medico de familia fuera la figura fundamental del sistema sanitario con la mision de realizar una atencion medica integrada y completa a los miembros de la comunidad En el fondo lo que se pretendio fue llevar el nivel que se habia alcanzado en los hospitales publicos con el sistema de residencia MIR a los consultorios del INSALUD donde se prestaba una Atencion Primaria vicariante En la convocatoria MIR de 1979 aparece por primera vez la especialidad de MFyC con cerca de 500 plazas Las unidades piloto de Medicina Familiar para que los futuros especialistas rotaran por centros de salud se crearon con posterioridad en 1982 y un ano despues se aprobo el programa docente de la especialidad 56 El Real Decreto 137 84 Editar El elemento legislativo clave en el desarrollo de la Atencion Primaria fue el Real Decreto 137 84 sobre Estructuras Basicas de Salud en el que se definian los Centros de Salud y los Equipos de Atencion Primaria Destacaron en este decreto el establecimiento de 57 la delimitacion territorial de la poblacion Zonas Basicas de Salud ZBS el trabajo en equipo multidisciplinar Equipo de Atencion Primaria EAP una estructura fisica comun Centro de Salud CS la necesidad de coordinacion entre distintas Administraciones la atencion individualizada y personalizada y la integracion de las actividades curativas con las de promocion y prevencion de la salud Ley General de Sanidad Editar Posteriormente la Ley General de Sanidad espanola vino a ratificar lo esencial de este decreto y ayudo a la integracion en la Atencion Primaria de actividades que antes se realizaban mediante programas verticales por ejemplo las vacunaciones 58 El Real Decreto 137 84 no modifico los siete pilares basicos del sistema previo de Atencion Primaria del INSALUD 59 el pago por cartilla cuasi capitacion que despues se hizo desaparecer por el pago por salario y finalmente se ha conservado como capitacion propiamente dicha en torno al 15 de los ingresos mensuales la distribucion en cupos y la asignacion de un medico de cabecera a los asegurados con la consecuente limitacion en el numero de profesionales y la forzada distribucion geografica que conlleva la asignacion de una poblacion definida el papel de filtro del medico general lo que contribuye a definir explicitamente un nivel de atencion cercano a la poblacion que llamamos Atencion Primaria un nivel definido en el que se realizan determinadas actividades asistenciales el cuadro de especialistas al que derivar obligatoriamente los pacientes la ausencia de co pagos con la excepcion farmaceutica comentada un modelo unico para toda Espana lo que era mas propio del anterior gobierno de la dictadura pero no de la actual democracia y de su consiguiente descentralizacion de poder hasta el maximo posible para organizar los servicios segun las necesidades y y la integracion de provision gestion y financiacion de los servicios sanitarios en una sola institucion y la naturaleza de la relacion de los profesionales con la misma Manometro de mercurio En la practica el Real Decreto 137 84 implanto una reforma de la Atencion Primaria mas orientada a aumentar su capacidad de resolucion de problemas que a la mejora de la coordinacion Es decir se busco mas la dotacion de un nivel asistencial proximo a la poblacion capaz de resolver problemas de salud frecuentes que la introduccion de mecanismos que dieran al medico general mas poder de coordinacion mas poder para resolver los problemas frecuentes y al tiempo seguir los problemas infrecuentes y para asegurar la continuidad de cuidados a la poblacion Las transferencias sanitarias Editar El traspaso de transferencias en materia de sanidad desde los servicios del INSALUD a las diferentes comunidades autonomas fue un proceso lento que se alargo 20 anos Se inicio 1981 con el traspaso a Cataluna y se culmino en 2001 con las transferencias a diez comunidades salvo a las ciudades autonomas de Ceuta y Melilla que los servicios de atencion sanitaria los presta el INGESA 60 De cualquier forma aunque con distinta cronologia en todas las comunidades autonomas se introdujeron las reformas legales necesarias para adaptar el Real Decreto 137 84 a su marco competencial fundamentalmente la ordenacion asistencial del territorio en areas y zonas de salud y el reglamento de funcionamiento de los equipos de Atencion Primaria Sin olvidar que hasta 2005 persistio una fraccion marginal de la poblacion cubierta por la organizacion del sistema del Seguro Obligatorio de Enfermedad fundado en 1942 con medicos de cupo con horario de consulta de dos horas y media que perduro pues mas de sesenta anos Vease tambien EditarAtencion Primaria Atencion primaria de salud Centro de salud Equipo de Atencion Primaria Historia de Espana Historia de la ciencia Historia de la ciencia y la tecnologia en Espana Historia de la Medicina Historia de la Organizacion Medica Colegial de Espana Medicina Familiar y Comunitaria Medico de atencion primaria Medico de cabecera Medico de familia Medico general Medico ruralReferencias Editar Gervas J Perez Fernandez M Palomo Cobos L Pastor Sanchez R Veinte anos de reforma de la Atencion Primaria en Espana Valoracion para un aprendizaje por acierto error Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo 2005 Gervas J Perez Fernandez M El cabas y el profesional sanitario Cuatro maletines que definen el trabajo Gac Med Bilbao 2012 109 89 92 enlace roto disponible en Internet Archive vease el historial la primera version y la ultima Fuero Real Del Rey Don Alonso El Sabio Madrid Imprenta Real 1836 Fuero Real de Espana de Alfonso X de Castilla Facsimil de la edicion de 1541 Alicante Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes 2009 Garcia LLedo A La leccion de anatomia Alcala de Henares Madrid Universidad de Alcala 2009 p 9 Por diferentes leyes recopiladas reales ordenes y decretos esta mandado que ninguno pueda exercer la Medicina Cirugia y Farmacia sin estar aprobado y tener Titulo para ello Tribunal del Real Protomedicato 25 07 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Social e Igualdad REAP Datos Q5899452 Obtenido de https es wikipedia org w index php title Historia de la medicina general en Espana amp oldid 141882706, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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