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Neisseria meningitidis

Septiembre 16, 2022

Neisseria meningitidis,[1]​ generalmente denominada meningococo, es una bacteria gramnegativa que puede causar meningitis y otras formas de enfermedad meningocócica, por ejemplo meningococemia, un tipo de sepsis potencialmente mortal. Esta bacteria se conoce como coco porque es redonda y más específicamente como diplococo porque tiende a formar pares. Alrededor del diez por ciento de los adultos son portadores de meningococos en la nasofaringe.[2]​[3]​[4]​ Como patógeno exclusivamente humano N. meningitidis es la principal causa de meningitis bacteriana en niños y adultos jóvenes y provoca deterioro del desarrollo y muerte en el diez por ciento de los casos. Los meningococos producen la única forma conocida de meningitis bacteriana epidémica, sobre todo en África y Asia. N. meningitidis, que se transmite por contacto directo a través de la saliva y las secreciones respiratorias emitidas en forma de gotitas por los pacientes infectados al toser, estornudar, besar y morder juguetes, para infectar las células se adhiere a ellas con sus filamentos largos y delgados llamados pili y con la intermediación de las proteínas expuestas en la membrana Opa y Opc,[5]​[nota 1]​ además de con sus diversos factores de virulencia.

 
Neisseria meningitidis

Micrografía de N. meningitidis.
Taxonomía
Dominio: Bacteria
Filo: Proteobacteria
Clase: Betaproteobacteria
Orden: Neisseriales
Familia: Neisseriaceae
Género: Neisseria
Especie: N. meningitidis
Albrecht & Ghon 1901
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Clasificación

Las neiserias son cocos gramnegativos aerobios que suelen disponerse por pares y en forma de granos de café. Son microorganismos oxidasa-positivos. Desde el punto de vista de su patogenicidad las especies de esta bacteria se pueden clasificar en patógenas —Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae— y no patógenas —Neisseria sicca, Neisseria mucosa, Neisseria lactamica, etc.— Las especies de Neisseria no patógenas forman parte de la flora habitual de las vías respiratorias y en algunas ocasiones se comportan como patógenos.[11]​

Como son diplococos que no crecen en medios comunes, sobre la base de las características de su desarrollo los meningococos también pueden clasificarse como microorganismos delicados con necesidades nutritivas particulares.[12]​ Se los cultiva en medios muy enriquecidos porque su capacidad metabólica no es muy completa y en consecuencia requieren nutrientes especiales.[12]​ Los medios de cultivo indicados para el desarrollo satisfactorio de N. meningitidis son el medio de Thayer-Martin, agar chocolate o agar sangre, todos enriquecidos con vitaminas, minerales y moléculas energéticas. En síntesis, se los debe clasificar como bacterias exigentes.[12]​

Los meningococos también se clasifican con métodos serológicos basados en la estructura de la cápsula polisacárida.[4]​ Se han descrito trece cápsulas distintas desde los puntos de vista químico y antigénico. Algunas cepas, a menudo las que causan portación nasofaríngea asintomática, no son agrupables y carecen de cápsula.[4]​ Casi todos los casos de enfermedad invasiva son causados por uno de cinco serogrupos: A, B, C, W e Y. La importancia relativa de cada serogrupo depende de la ubicación geográfica y de otros factores, entre ellos la edad.[4]​ Por ejemplo, históricamente el serogrupo A ha sido una causa importante de enfermedad en África subsahariana pero su aislamiento es raro en los Estados Unidos.[4]​ Otra forma de clasificación de los meningococos se basa en ciertas proteínas de la membrana externa. La subtipificación molecular mediante técnicas de laboratorio especializadas (p. ej., electroforesis en gel de campo pulsado)[13]​ puede proporcionar información epidemiológica útil.[4]​

En cuanto a la morfología celular la de N. meningitidis es idéntica a la de N. gonorrhoeae. La única característica estructural que diferencia a estas dos especies es la presencia de una cápsula polisacárida en la primera. Según su estructura y sus tipos antigénicos N. meningitidis se clasifica, sobre la base de sus polisacáridos capsulares, en doce serogroupos, algunos de los cuales se subdividen de acuerdo con la presencia de proteínas de la membrana externa y antígenos lipopolisacáridos.[14]​

Los polisacáridos capsulares de los meningococos sirven de base para el agrupamiento de estos microorganismos. Se han identificado doce serogrupos (A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E y W135). Los serogrupos asociados con enfermedad humana más importantes son A, B, C, Y y W135. Las proteínas de adherencia e invasión de clase 5 Opa y Opc[15]​ comparten una homología del veintidós por ciento. Las Opa (del inglés colony opacity-associated proteins o proteínas asociadas con la opacidad de la colonia) son adhesinas con un papel fundamental en la interacción con el endotelio y el epitelio de las mucosas por lo que están implicadas en la virulencia.[16]​[17]​Las proteínas de la membrana externa de los meningococos han recibido el nombre de proteínas de clase 1 a clase 5. Las proteínas de clases 2 y 3 funcionan como porinas y son análogas a las Por gonocócicas. Las de las clases 4 y 5 son análogas a las Rmp y a las Opa , respectivamente. Los meningococos de los serogrupos B y C han sido subdivididos sobre la base de determinantes serotípicos[nota 2]​ localizados en las proteínas de clases 1 y 3. Algunos serotipos se asocian con la mayor parte de los casos de enfermedad meningocócica mientras que otros ubicados dentro del mismo serogrupo rara vez causan enfermedad.[14]​ Todas las cepas del grupo A conocidas poseen los mismos antígenos serotípicos proteicos en la membrana externa. Otro sistema de serotipificación se basa en la diversidad antigénica de los lipooligosacáridos meningocócicos, los tipos de los cuales son independientes de los serotipos proteicos, aunque a menudo se observan ciertas combinaciones juntas.[14]​

Consideraciones históricas

En el siglo XVI se describió por primera vez una enfermedad que recuerda la enfermedad meningocócica.[19]​ Esta última fue descrita por Vieusseux en 1805 durante un brote que causó treinta y tres muertes en las cercanías de Ginebra, Suiza.[20]​ Un tiempo después (en 1884) los anatomopatólogos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli describieron por primera vez la bacteria como micrococos ovalados intracelulares en una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR).[21]​ Finalmente, en 1887 Anton Weichselbaum la aisló del líquido cefalorraquídeo obtenido de seis de ocho pacientes con meningitis bacteriana[19]​ y la llamó Diplococcus intracellularis meningitidis.[21]​

Los procesos patológicos que causa N. meningitidis abarcan un espectro que va desde una sepsis oculta con recuperación rápida hasta una enfermedad fulminante.[22]​ Antes de la década de 1920 la enfermedad meningocócica era fatal hasta en el setenta por ciento de los casos.[23]​ El tratamiento con suero de caballos inmunizados, introducido a principios de este siglo por Jochmann en Alemania y Flexner en los Estados Unidos, pudo reducir la mortalidad de casi cien por ciento a treinta por ciento.[23]​[24]​ El descubrimiento de las sulfamidas y otros agentes antimicrobianos llevó a un descenso aun mayor en las tasas de letalidad. A pesar del tratamiento con agentes antimicrobianos apropiados y atención médica óptima durante los últimos veinte años las tasas globales de letalidad se han mantenido relativamente estables en alrededor del nueve al doce por ciento, con una tasa de hasta el cuarenta por ciento entre los pacientes con sepsis meningocócica.[25]​ Del once al diecinueve por ciento de los que sobreviven a la enfermedad meningocócica quedan con secuelas como pérdida de audición, discapacidad neurológica o pérdida de una extremidad.[26]​

 
Charlotte Cleverley-Bisman, bebé neozelandesa muy pequeña con enfermedad meningocócica.
 
La misma bebé que sobrevivió después de sufrir cuatro amputaciones.

Epidemiología

N. meningitidis es una de las principales causas de enfermedad, deterioro del desarrollo y muerte en la infancia en los países industrializados y también ha sido causa de epidemias en África y en Asia. En los Estados Unidos cada año contraen la infección por N. meningitidis alrededor de dos mil quinientas a tres mil quinientas personas, lo que representa una frecuencia de aproximadamente uno de cada 100 000 habitantes. Los niños menores de cinco años están expuestos al mayor riesgo, seguidos por los adolescentes en edad de escuela secundaria. En el cinturón africano de la meningitis antes de la introducción de una vacuna en 2010 las tasas llegaban a uno de cada mil a uno de cada cien habitantes.[27]​ La incidencia de enfermedad meningocócica es más alta entre los lactantes (niños menores de un año), cuyo sistema inmunitario es relativamente inmaduro. En los países industrializados hay un segundo pico de incidencia en los adultos jóvenes que viven en dormitorios universitarios o fuman.[28]​

Las infecciones meningocócicas ocurren en todo el mundo como enfermedades endémicas.[29]​ Los estudios epidemiológicos realizados con métodos moleculares modernos han revelado la existencia de algunos clones de meningococos patógenos de difusión mundial. Se cree que la aparición de la enfermedad meningocócica invasiva no está determinada únicamente por la introducción de una nueva cepa bacteriana virulenta sino también por otros factores que potencian la transmisión.[30]​

De los cinco serogrupos comunes (A, B, C, Y y W135) que explican cerca del noventa por ciento de las infecciones causadas por N. meningitidis el A, el B y el C dan cuenta de la mayor parte de los casos de enfermedad meningocócica en todo el mundo, con predominio de los serogrupos A y C en Asia y África y de los serogrupos B y C como causa de la mayoría de los casos en Europa y América.[29]​[31]​ En los últimos años ha habido un aumento del número de casos causados por el serogrupo Y; por ejemplo, en el período comprendido entre 1996 y 1998 el serogrupo Y fue la causa de la tercera parte de los casos registrados en los Estados Unidos.[32]​ Israel y Suecia son los únicos países, aparte de los Estados Unidos, que han informado un aumento de los casos de enfermedad secundaria a la infección causada por el serogrupo Y(ET-508).[22]​[31]​ El serogrupo W-135, que actualmente explica solo el cuatro por ciento de los casos registrados en los Estados Unidos, se informó en el quince al veinte por ciento de los aislamientos recibidos por los CDC entre 1978 y 1980.[33]​ En 2000 un brote internacional registrado entre los peregrinos que regresaban de La Meca y sus contactos cercanos, entre ellos cuatro estadounidenses, se debió al serogrupo W135.[34]​ Hace poco el serogrupo W135 se asoció con un brote entre los peregrinos del Hajj así como con una gran epidemia en Burkina Faso en 2002 y 2003.[35]​[36]​

Las tasas de enfermedad meningocócica epidémica varían de menos de 1-3/100 000 en muchas naciones desarrolladas a 10-25/100 000 en algunos países en desarrollo. Esta diferencia en las tasas de ataque refleja la diferencia en las propiedades patogénicas de las cepas prevalentes de N. meningitidis y las diferencias en las condiciones socioeconómicas y ambientales. La proporción de casos causados por cada serogrupo varía según el grupo etario; más de la mitad de los casos registrados entre los lactantes de menos de un año son causados por el serogrupo B.

Se han identificado epidemias debidas a cepas de N. meningitidis pertenecientes a por lo menos siete grupos clonales. Las cepas pertenecientes al complejo clonal ET-37, cuyo origen se remonta a 1917 y que a menudo expresan el polisacárido capsular del serogrupo C pero también pueden expresar los serogrupos B, W-135 e Y, se encuentran en todo el mundo.[29]​ Estas cepas han sido informadas en los Estados Unidos, Brasil y China. Otra variante de ET-37 designada ET-15 surgió a fines de la década de 1980 en los Estados Unidos y en la década de 1990 en otros países; estas cepas causaron brotes en Israel, la República Checa, Australia, Inglaterra y Canadá.[29]​[37]​ Durante los últimos treinta años hubo epidemias en Europa y en América pero no alcanzaron los niveles muy altos de incidencia de las epidemias registradas en otras partes del mundo. A fines de la década de 1970 surgió una cepa del serogrupo B perteneciente a un grupo clonal conocido como ET-5 y causó brotes en el noroeste de Europa, en América Central y en América del Sur.[38]​ Después de haber sido descritas por primera vez en los Países Bajos en 1980, en Europa surgieron cepas del serogrupo B pertenecientes a otro complejo clonal designado linaje III (ET-24 y ET-25).[39]​ La enfermedad por meningococos del serogrupo B causó el sesenta y ocho por ciento de los casos comunicados en Europa entre 1993 y 1996 y también ha causado brotes en los países desarrollados, con tasas de ataque de cinco a cincuenta casos por cada 100 000 personas.[31]​[38]​

Los brotes más grandes y más recurrentes se han registrado en la zona semiárida del África subsahariana. En los países africanos que conforman el "cinturón de la meningitis", una región de la sabana que se extiende desde Etiopía en el este hasta Senegal en el oeste, la enfermedad causada por meningococos del serogrupo A ha sido una amenaza recurrente para la salud pública durante al menos cien años.[40]​[41]​ En 1996, el mayor brote jamás registrado ocurrió en el cinturón de la meningitis; el número total de casos notificados a la Organización Mundial de la Salud (probablemente una subestimación considerable) fue 152 813, con 15 783 muertes.[41]​ La respuesta de estos países a la epidemia agotó las existencias internacionales de la vacuna. En 1997, después de los grandes brotes registrados en África en el período comprendido entre 1995 y 1996, se creó el Grupo Internacional de Coordinación (GIC) del suministro de vacunas para controlar la meningitis epidémica. Los principales objetivos de ICG son garantizar el acceso rápido y equitativo a las vacunas, al material de inyección y al cloranfenicol oleoso y asegurar su uso adecuado cuando las existencias son limitadas. El ICG está compuesto por socios de las Naciones Unidas, incluida la OMS, organizaciones no gubernamentales, socios técnicos y el sector privado.

Asia ha sido foco de algunas de las principales epidemias de enfermedad meningocócica en los últimos treinta años (China en 1979 y 1980, Vietnam en 1977, Mongolia en 1973-1974 y 1994-1995, Arabia Saudita en 1987 y Yemen en 1988).[42]​ Los brotes más importantes, que se originaron en el norte de China y se extendieron hacia el sur y más tarde a todo el mundo, fueron causados por dos clones del serogrupo A.[29]​[42]​ Uno de esos clones se propagó al subcontinente indio en 1983 y 1987 y entre 1987 y 1996 se desplazó a través del Medio Oriente y provocó una epidemia entre los peregrinos durante el Haj, con diseminación de la cepa virulenta del grupo A de La Meca al resto del mundo.[43]​[29]​[42]​ En 1985 Bután también se vio afectado por la meningitis y entre septiembre de 1985 y marzo de 1986 se informaron doscientos cuarenta y siete casos con cuarenta y una muertes.[19]​ Durante el período de 1982 a 1984 se registraron mil cuatrocientos setenta y cinco casos en el valle de Katmandú, Nepal, con una mortalidad y una morbilidad máximas en niños menores de un año. Las cepas del serogrupo B son comunes en los países en desarrollo y la mayor parte de ellas pertenecen a unos pocos complejos clonales, identificados como ET-5, linaje III, grupo A4 y ET-37.[29]​

En la Argentina se notificaron 858 casos de meningitis bacteriana durante 2012 y 821 casos en 2013. La tasa de incidencia de enfermedad meningocócica fue de 0,37/100 000 habitantes con 148 casos notificados en 2012 y de 0,44/100 000 habitantes con 175 casos notificados en 2013. Se debe tener en cuenta que en los últimos años la disponibilidad de una mejor metodología diagnóstica y de mejores circuitos de información podría haber determinado un mayor número de casos notificados, aunque como se ve las tasas de incidencia se mantienen estables.[44]​

Genoma

Se ha determinado la secuencia de al menos ocho genomas completos de cepas de Neisseria meningitidis y se ha establecido que codifican aproximadamente 2100 a 2500 proteínas.[45]​

El genoma de la cepa MC58 (serogrupo B) tiene 2 272 351 pares de bases. Cuando se lo secuenció en 2000 se determinó que contenía 2158 marcos de lectura abiertos (ORF, del inglés open reading frame) y en 1158 (53,7 %) de ellos se identificó una función biológica. Se hallaron tres islas principales de transferencia genética horizontal de ADN y se determinó que dos de ellas codificaban proteínas implicadas en la patogenicidad mientras que la tercera isla solo codificaba proteínas hipotéticas. Los genes con variación de fase (un mecanismo que ayuda al patógeno a evadir el sistema inmunitario del huésped) eran más numerosos que los hallados en cualquier agente patógeno conocido hasta entonces.[46]​

El genoma de la cepa H44/76 tiene 2,18 Mb y codifica 2480 marcos de lectura abiertos, en comparación con los 2,27 Mb y los 2465 marcos de lectura abiertos correspondientes a la cepa MC58.[45]​ Ambas cepas tienen un contenido de GC de 51,5 %.[45]​ En una comparación con MC58 se determinó que cuatro genes solo están presentes en H44/76 y nueve genes solo lo están en MC58. De todos los marcos de lectura abiertos en H44/76, 2317 (93 %) muestran más del 99 % de identidad de secuencia.[45]​

La secuencia completa del genoma de la cepa NMA510612 (serogrupo A) consiste en un cromosoma circular con un tamaño de 2 188 020 pares de bases y un contenido medio de GC del 51,5 %. El cromosoma poseería cuatro operones ARNr, ciento sesenta y tres elementos de secuencias de inserción (IS), cincuenta y nueve ARNt y 2462 marcos de lectura abiertos.[47]​

Transformación genética

Transformación genética es el nombre del proceso por el cual una célula bacteriana receptora capta ADN de una célula vecina y lo integra en el genoma por recombinación. En N. meningitidis la transformación del ADN requiere la presencia de secuencias cortas (9-10 mers con residencia en regiones codificantes) del ADN donante. Esas secuencias se denominan secuencias de captación de ADN (DUS, del inglés DNA uptake sequences) y su reconocimiento específico está mediado por una pilina de tipo IV.[46]​ En N. meningitidis las secuencias de captación de ADN se producen con una densidad significativamente mayor en los genes que intervienen en la reparación y la recombinación del ADN (así como en la restricción-modificación y la replicación) que en otros grupos de genes. La sobrerrepresentación de secuencias de captación de ADN en los genes de reparación y recombinación del ADN puede reflejar el beneficio de mantener la integridad de la maquinaria de reparación y recombinación del ADN mediante la captación preferencial de los genes de mantenimiento del genoma, que podrían sustituir a sus homólogos dañados en la célula receptora.[48]​

N. meningitidis coloniza la mucosa de la nasofaringe, que es rica en macrófagos. Tras su activación, los macrófagos producen superóxido (O2-) y peróxido de hidrógeno (H2O2) de modo que es probable que N. meningitidis encuentre estrés oxidativo durante su ciclo vital.[49]​ En consecuencia, un beneficio importante de la transformación genética de esta bacteria puede ser el mantenimiento de la maquinaria celular de recombinación y reparación que elimina daños oxidativos del ADN del tipo de los causados por el oxígeno reactivo. Esto es compatible con la idea más general de que la transformación beneficia a los patógenos bacterianos porque facilita la reparación de daños del ADN producidos por las defensas oxidativas del huésped durante la infección.[50]​

Patogenia y fisiopatología

La meningitis clínica surge en gran parte de la respuesta del huésped a la presencia del microorganismo en el líquido cefalorraquídeo. Los estudios realizados en animales han proporcionado mucha información sobre las secuelas fisiopatológicas de la meningitis —específicamente, sobre los factores del patógeno y del huésped que conducen a inflamación meníngea, edema cerebral y daño neurológico permanente—.[51]​

La infección es secundaria a la aspiración de partículas infecciosas que se adhieren a las células epiteliales de la mucosa de la nasofaringe y la orofaringe, atraviesan la barrera de la mucosa e ingresan en la circulación. Si las bacterias transportadas en la sangre no son eliminadas podrán entrar en el sistema nervioso central (SNC) y causar meningitis,[14]​ una enfermedad que en la mayor parte de los casos es de origen hematógeno por lo que la patogenia implica una secuencia de acontecimientos relacionados con la expresión de factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa del huésped y permiten que el patógeno alcance el sistema nervioso central, lo invada y se replique en él.[52]​

 
Meninges.
 
En esta representación esquemática de un corte transversal de la parte superior del cráneo pueden verse distintas estructuras del cerebro; por ejemplo, a la izquierda, se ve el espacio subaracnoideo.

Después del ingreso y la replicación de la bacteria en el sistema nervioso central su pared libera componentes en el espacio subaracnoideo y se pone en marcha la cascada inflamatoria. Esa inflamación es la causa principal de los fenómenos fisiopatológicos que contribuyen al síndrome clínico de la meningitis bacteriana, que son el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con desarrollo de edema cerebral, la alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo con la aparición de hidrocefalia o higroma subdural, el compromiso cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y, con una participación determinante en la mortalidad, la morbilidad neurológica y las secuelas finales, el incremento de la presión intracraneal y la alteración del flujo sanguíneo cerebral.[51]​[53]​

Como ya se dijo, la nasofaringe humana es el único reservorio conocido de N. meningitidis. Los meningococos se diseminan a través de las gotitas respiratorias (gotitas de Pfflüge)[nota 3]​ emitidas al hablar o al toser por las personas que han colonizado[4]​ y la aspiración de las partículas infecciosas explica la transmisión.[14]​ Los microorganismos aspirados se adhieren a las células cilíndricas no ciliadas del epitelio de la nasofaringe en un proceso de adhesión mediado por los pili (y es posible que también por otros componentes de la membrana externa) y se multiplican allí. En una pequeña proporción (inferior al uno por ciento) de las personas colonizadas el meningococo penetra en las células de la mucosa e ingresa en la circulación, desde la que se disemina a muchos órganos. En alrededor del cincuenta por ciento de los casos[4]​ de bacteriemia los microorganismos atraviesan la barrera hematoencefálica hasta llegar al líquido cefalorraquídeo y causar una meningitis purulenta. El antecedente de infección de las vías respiratorias superiores puede ser un factor contribuyente.[4]​

El mecanismo de invasión de las células de la mucosa es semejante al utilizado por N. gonohrroeae pero, después de ser internalizados, los meningococos permanecen en una ubicación apical de la célula epitelial y no se sabe bien por qué vía acceden al espacio subepitelial. Los trímeros de las proteínas de clases 2 y 3 tienen la capacidad de traslocarse de células intactas e insertarse en la membrana de las células eucariotas para formar canales dependientes del voltaje, un proceso que puede ser importante en la invasión.[14]​

Anatomía patológica y estudio necrópsico

La infección produce un exudado purulento que es mayor a nivel de las cisternas basales y ocupa todo el espacio subaracnoideo. La piamadre protege al sistema nervioso central de la formación de abscesos. Sin embargo, en el cerebro subyacente no invadido se produce una sucesión de congestión - edema - isquemia.[55]​Ese exudado provoca la obstrucción del espacio subaracnoideo a la circulación del líquido cefalorraquídeo, lo que puede llegar a complicarse con pioventriculitis, hidrocefalia o ambas cosas. Cuando se comprometen los vasos se producen infartos por arteritis o tromboflebitis. También pueden afectarse los pares craneales con paresia o parálisis resultantes.[55]​ En la etapa inicial la médula espinal y el cerebro se encuentran congestionados y tumefactos. Pese a que existen zonas en las que no se encuentra gran cantidad de exudado, las leptomeninges se ven opacas y congestionadas. Cuando el proceso es fulminante o de larga evolución, la inflamación se extiende a la superficie ependimaria o incluso se disemina hacia la médula espinal. En el espacio subaracnoideo el exudado es rico en neutrófilos y hay cantidades variables de fibrina. En las áreas más afectadas el exudado sustituye por completo al espacio subaracnoideo.[56]​ Por el contrario, en las áreas menos comprometidas solo contiene células el tejido que rodea los vasos sanguíneos leptomeníngeos. Puede haber vasculitis cuando las infecciones son fulminantes y las células inflamatorias infiltran las paredes de las venas leptomeníngeas. Por otro lado, la arteritis no es una complicación frecuente salvo que el proceso sea prolongado. Esto se debe a la diferencia de resistencia a la sepsis, que es mayor en las arterias y menor en las venas. Las oclusiones venosas producen un infarto hemorrágico de la corteza y de la sustancia blanca subyacente, lo que puede provocar convulsiones resistentes al tratamiento. En los casos terminales es posible observar una aracnoiditis fibrosa densa que es más evidente en la base del cerebro.[57]​

En una carta dirigida a una revista médica española[58]​ se afirma que según los datos del Centro Nacional de Epidemiología, en la temporada 2003-2004 la tasa de enfermedad meningocócica en España fue de 1,81 casos por 100 000 habitantes (casos confirmados), con una letalidad de 11,1 %. Según los mismos autores[58]​ en ocasiones la evolución de la infección es atípica (con síntomas mínimos o inespecíficos) y debido a su particular grado de agresividad puede evolucionar en muy pocas horas hacia el coma, el shock y la muerte, sin dar tiempo a establecer el diagnóstico. En estos casos es obligatorio realizar una autopsia pues el análisis microbiológico de las muestras del estudio necrópsico será clave para la detección temprana del agente infeccioso.[59]​[58]​ Esa autopsia será judicial cuando el paciente muera en su domicilio sin haber asistido a un centro sanitario y no se encuentre una causa clara de muerte en un principio o bien cuando se requiera una investigación pericial ante una denuncia por presunta mala praxis. Los encargados de esta investigación son los servicios de patología forense de los institutos de medicina legal (IML) en colaboración con el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de España (INTCF).[58]​

Siempre según los mismos autores,[58]​ el propósito de la carta enviada a la revista médica que se comenta aquí es difundir entre la comunidad científica la necesidad de disponer de un protocolo de investigación del estudio necrópsico ante la sospecha de esas infecciones, tanto en el ámbito médico legal (autopsias judiciales) como en el hospitalario (autopsias clínicas) porque esos análisis representan la única forma posible de conocer la incidencia real de los casos fatales de meningitis bacteriana e infección meningocócica y realizar una correcta profilaxis en los contactos. El protocolo que proponen ha sido elaborado por el INTCF en colaboración con los IML e incluye pautas de intervención precisas y rápidas que permiten la respuesta coordinada inmediata de los distintos profesionales (médicos clínicos, forenses, patólogos, microbiólogos y médicos de sanidad) y las instituciones relacionadas (IML, INTCF, consejerías de Sanidad, centros asistenciales y Centro Nacional de Microbiología).[60]​ Además, la incorporación reciente de las técnicas de biología molecular al laboratorio forense ha aportado nuevas estrategias de análisis que han obviado, al menos en parte, las limitaciones de las técnicas microbiológicas tradicionales.[61]​

El estudio microbiológico propuesto en el protocolo consta de técnicas presuntivas y confirmatorias. Las técnicas presuntivas, que son rápidas y sensibles, consisten en la detección de antígenos de bacterias que suelen causar infecciones fulminantes e incluyen la aglutinación con látex, la inmunocromatografía y el ELISA.[60]​ Las técnicas confirmatorias son el diagnóstico molecular y el cultivo microbiológico. El diagnóstico molecular incluye la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que es una técnica muy específica, sensible y rápida (dos-tres horas) cuyo empleo se propone para la detección de genes específicos de N. meningitidis (ctrA y siaD), S. pneumoniae (ply) y H. influenzae serotipo b (bexA) pero sobre todo para la detección del serogrupo de N. meningitidis, un dato necesario para el posterior tratamiento de los contactos. Además, la PCR permite la detección del microorganismo aunque este ya no se encuentre en forma viable en la muestra y por ende no se pueda aislar en un cultivo, algo relativamente frecuente en las muestras forenses. Por su parte, el cultivo bacteriano permite detectar microorganismos para los que no se han desarrollado técnicas moleculares en el laboratorio, así como caracterizar la cepa aislada con fines epidemiológicos.[60]​

La puesta en práctica de este protocolo ya ha permitido detectar infecciones no diagnosticadas ante mortem, entre ellas la enfermedad meningocócica, así como proceder, tras su comunicación a las autoridades sanitarias, a la profilaxis de los contactos.[58]​

Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

Hay dos métodos para realizar las pruebas de susceptibilidad antibiótica, a saber, el método de difusión en disco y el método de concentración inhibitoria mínima (CIM) (concentración más baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento de un microorganismo después de su incubación).[62]​ El término susceptible significa que el microorganismo es inhibido por una concentración de agente antimicrobiano que se puede alcanzar en la sangre con la dosis normalmente recomendada del agente antimicrobiano e implica que una infección causada por ese microorganismo se puede tratar adecuadamente con ese agente antimicrobiano. El término resistente indica que el microorganismo es resistente a las concentraciones del agente antimicrobiano que pueden alcanzarse con dosis normales e implica que una infección causada por ese microorganismo no puede ser tratada con éxito con ese agente antimicrobiano.[62]​

Factores de riesgo

Existen factores que favorecen la diseminación y la colonización, entre ellos el hacinamiento y el humo del tabaco o de la leña;[63]​ también se han descrito factores de riesgo vinculados con el huésped y asociados con el desarrollo de la enfermedad meningocócica, como infecciones virales, deficiencias de factores del complemento (C3, C5-9)[64]​ y otras alteraciones del sistema inmunitario.[65]​

Manifestaciones clínicas

Los síntomas más frecuentes son rigidez de nuca, fiebre elevada, fotosensibilidad, confusión, cefalea y vómitos. Incluso cuando la enfermedad se diagnostica en una fase temprana y recibe tratamiento adecuado, del cinco al diez por ciento de los pacientes fallecen, por lo general en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas posteriores a la aparición de los síntomas.[66]​ La meningitis bacteriana puede producir daño cerebral, sordera o discapacidad de aprendizaje en el diez al veinte por ciento de los sobrevivientes. Una forma menos frecuente pero aún más grave de enfermedad causada por meningococos es la septicemia meningocócica, que se caracteriza por una erupción cutánea hemorrágica y colapso circulatorio rápido.[66]​

El espectro de presentaciones varía según la secuencia de acontecimientos fisiopatológicos y los factores vinculados con el agente y con el huéped. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad meningocócica invasiva pueden presentarse con: (1) bacteriemia sin shock (meningococemia leve aguda), (2) bacteriemia con shock pero sin meningitis (meningococemia fulminante), (3) bacteriemia con shock y meningitis, (4) meningitis sola y (5) meningococemia crónica benigna.[42]​ Si se clasifica a los pacientes en grupos basados en la duración de la enfermedad antes de la hospitalización, el sitio, la gravedad y el pronóstico la adopción de las decisiones clínicas será más fácil, en particular para la institución inmediata de medidas de sostén vital de efectividad máxima.[42]​

La infección meníngea resultante de la diseminación hematógena del microorganismo ocurre en alrededor del cincuenta al cincuenta y cinco por ciento de los pacientes y es similar a otras formas de meningitis purulenta aguda. N. meningitidis puede ser aislada de la circulación sanguínea en hasta el setenta y cinco por ciento de los casos pero la meningococemia se produce en solo el cinco al veinte por ciento de los pacientes.[32]​ Los primeros síntomas son determinados por la entrada repentina de meningococos en el torrente sanguíneo de modo que pueden sugerir una meningococemia fulminante. Las lesiones cutánes hemorrágicas características (petequias) solo se desarrollan en el ochenta por ciento de los pacientes y se tornan evidentes recién doce a dieciocho horas después de los primeros síntomas de la enfermedad. El líquido cefalorraquídeo puede ser normal.[19]​ Las secuelas neurológicas, que varían de sordera neurosensorial, retraso mental, espasticidad o convulsiones a trastornos de la concentración, se observan en el ocho al veinte por ciento de los sobrevivientes.[67]​

En menos del uno por ciento de los pacientes, en su mayoría adultos, la presentación consiste en uno o más episodios de fiebre elevada, artralgia o artritis y una erupción recurrente, síndrome que se denomina meningococemia benigna crónica.[42]​ Algunos autores ya mencionados[19]​ opinan que no se entiende cómo es posible que estos pacientes toleren la presencia de bacterias potencialmente letales en su torrente sanguíneo durante varias semanas. En esos casos se desarrollan episodios recurrentes de fiebre que duran de algunos días a varias semanas y en alrededor del veinte por ciento de ellos finalmente aparecerá una meningitis. Los hemocultivos realizados durante los episodios febriles no siempre son positivos y cuando los pacientes se encuentran afebriles por lo general son negativos. Se desconoce la fuente del microorganismo durante los episodios febriles recurrentes.[19]​

Diagnóstico

El diagnóstico de la meningitis meningocócica puede establecerse a partir de la exploración física, seguida de una punción lumbar que de ser positiva mostrará un líquido cefalorraquídeo purulento. En ocasiones el examen microscópico de dicho líquido permitirá detectar la bacteria. El diagnóstico es confirmado por el cultivo positivo de la sangre o del líquido cefalorraquídeo, las pruebas de aglutinación o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La identificación de los serogrupos y el antibiótico son importantes para definir las medidas de control.[66]​

Dado que existe un riesgo de mortalidad cercano al quince por ciento dentro de las doce horas posteriores a la aparición de la infección, es crucial comenzar a realizar las pruebas diagnósticas lo antes que se pueda pero sin esperar los resultados para iniciar la terapia con antibióticos.[68]​[69]​[70]​[71]​

Tan pronto como sea posible se enviará al laboratorio una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo para su análisis. El diagnóstico se sospechará cuando se observen diplococos gramnegativos en la tinción de Gram de una muestra de líquido cefalorraquídeo centrifugada; a veces se encontrarán diplococos en el interior de los leucocitos. La identificación microscópica tomará alrededor de una a dos horas después de la llegada de la muestra al laboratorio.[72]​

La prueba diagnóstica de referencia es el aislamiento microbiológico de N. meningitidis mediante el cultivo de un líquido corporal estéril, que puede ser líquido cefalorraquídeo o sangre.[27]​ El diagnóstico se confirmará cuando se observe que el microorganismo se ha desarrollado, lo que sucede más a menudo en una placa de agar chocolate pero también en agar de Thayer-Martin. Para diferenciar las bacterias que hayan crecido de otras especies se tomará una pequeña cantidad de una colonia y se la someterá a las pruebas de oxidasa y catalasa, en las cuales todas las especies de Neisseria de importancia clínica muestran una reacción positiva; luego se realizará una prueba de fermentación de los hidratos de carbono con maltosa, sacarosa y glucosa, en la que si se trata de N. meningitidis se observará fermentación de la glucosa y la maltosa. Por último, la serología determinará el subgrupo de las cepas de N. meningitidis, un dato importante para la vigilancia epidemiológica que a menudo solo es posible obtener en laboratorios especializados.[73]​ Si bien esta etapa diagnóstica no tiene implicancias clínicas, es de alto valor epidemiológico pues define el perfil de las cepas circulantes en una determinada población.[73]​

Con las pruebas anteriores se necesitarán por lo menos cuarenta y ocho a setenta y dos horas para el cultivo del microorganismo y hasta una semana más para la serotipificación. El cultivo puede fallar (lo que sucede a menudo) debido a la administración preventiva de antibióticos o al transporte inapropiado de las muestras porque el microorganismo es en extremo susceptible a los antibióticos y exigente en sus requerimientos de temperatura, CO2 y medios de cultivo.[74]​

La reacción en cadena de la polimerasa, que se utiliza cada vez más, sobre todo en los países industrializados, puede identificar rápidamente el microorganismo y funciona incluso después de la administración de antibióticos.[27]​

Tratamiento

Las personas con infección confirmada por N. meningitidis deben ser hospitalizadas de inmediato para recibir tratamiento con antibióticos.[71]​ Como la enfermedad meningocócica puede diseminarse con gran rapidez, lo habitual es que si los síntomas son lo bastante sospechosos se administre una dosis de antibiótico por vía intramuscular en la primera oportunidad posible, incluso antes de la hospitalización.[27]​ Para tratar una infección meningocócica que se sospecha o se ha comprobado por cultivo deben administrarse cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) antes de disponer de los resultados de sensibilidad a los antibióticos.[71]​ También debe considerarse el tratamiento empírico si la punción lumbar destinada a obtener líquido cefalorraquídeo para pruebas de laboratorio no puede efectuarse dentro de los treinta minutos posteriores al ingreso al hospital.[52]​ Es posible que el tratamiento con antibióticos afecte los resultados de las pruebas de microbiología pero el diagnóstico puede efectuarse sobre la base de los hemocultivos y el examen clínico.[75]​ Numerosos estudios han demostrado que la antibioticoterapia previa no altera de manera significativa el recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo ni la proteinorraquia y la glucorraquia (concentraciones de glucosa y proteínas en el LCR).[76]​[77]​

Los autores de una publicación[78]​ en la que se describen los efectos de un tratamiento antibiótico completo de corto plazo sobre el líquido cefalorraquídeo de sesenta y ocho niños estudiados de forma retrospectiva determinaron que en sesenta y cinco de esos niños el tratamiento antibiótico intravenoso completo administrado durante cuarenta y cuatro a sesenta y ocho horas no había alterado la bioquímica ni la citología del líquido cefalorraquídeo, que conservaba su carácter "bacteriano". A partir de esos resultados los autores llegaron a la conclusión de que las probabilidades de que un tratamiento antibiótico parcial distorsionara un líquido cefalorraquídeo "bacteriano" eran aun menores.[78]​

En otro estudio realizado para establecer la importancia de la positividad persistente para patógenos de los cultivos de líquido cefalorraquídeo obtenido de bebés y niños con meningitis bacteriana tratados con las nuevas cefalosporinas[76]​ se observó que las convulsiones, los derrames subdurales y la hemiparesia eran mucho más frecuentes durante la hospitalización en los pacientes en los que se había demorado la esterilización del líquido cefalorraquídeo.[76]​ En los niños en los que los cultivos habían seguido siendo positivos había existido una incidencia mayor de alteraciones neurológicas en el momento del alta hospitalaria (cuarenta y cinco por ciento en comparación con diecinueve por ciento) y en el seguimiento (cuarenta y uno por ciento contra trece por ciento) y de deficiencia auditiva moderada a profunda (treinta y cinco por ciento contra quince por ciento) que en los niños con esterilización rápida del líquido cefalorraquídeo.[76]​

Cuando la punción lumbar se retrasa o la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo no es diagnóstica es esencial administrar un tratamiento empírico dirigido contra los patógenos más probables sobre la base de la edad y el estado fisiológico subyacente del paciente.[79]​ En la mayor parte de los casos se recomienda una cefalosporina de amplio espectro (cefotaxima o ceftriaxona) suplementada con ampicilina en los lactantes menores de tres meses y en los adultos de más de cincuenta años.[79]​ En todos los pacientes el tratamiento deberá modificarse cuando se disponga de los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo y de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.[79]​

Según el mismo autor,[79]​ dado el potencial de morbilidad neurológica y de mortalidad de este cuadro es importante iniciar el tratamiento antibiótico enseguida y la acusación de falta de tratamiento inmediato de la meningitis bacteriana es un motivo común de juicio por mala praxis.[79]​ Uno de los factores que más contribuyen al retraso del diagnóstico y la terapia es la decisión de realizar una tomografía computarizada de cráneo antes de la punción lumbar.[80]​ Esa práctica deriva de los informes publicados en las décadas de 1950 y 1960 acerca del deterioro neurológico pospunción lumbar en pacientes con aumento de la presión intracraneal o lesiones ocupantes intracraneales.[79]​ Los que proponen que las imágenes se obtengan primero argumentan que las lesiones ocupantes intracraneales pueden no ser clínicamente evidentes, que la antibioticoterapia empírica se puede iniciar antes de la obtención de las imágenes y que el retraso de la punción lumbar no afecta la precisión del diagnóstico ni los resultados. En cambio, los que se oponen sostienen que la obtención sistemática de imágenes antes de la punción lumbar desperdicia tiempo y recursos y se realiza en lugar de obtener una historia clínica exacta y realizar una exploración física completa. Cuando se sospecha una meningitis aguda solo los pacientes con coma, edema de papila o hallazgos neurológicos focales requieren imágenes craneales antes de la punción lumbar.[79]​ Si se indica la obtención de imágenes conviene que se realicen hemocultivos, se inicie la antibioticoterapia empírica y se efectúe la punción lumbar inmediatamente después de la tomografía si no hay lesión ocupante intracraneal.[79]​ El comienzo de la antibioticoterapia una a dos horas antes de la punción lumbar no disminuirá la sensibilidad diagnóstica si el cultivo del líquido cefalorraquídeo se efectúa en conjunto con el análisis de dicho líquido para detectar antígenos bacterianos y con los hemocultivos.[75]​

En los pacientes con lesiones cutáneas sugestivas de meningitis meningocócica la antibioticoterapia debe ser iniciada de inmediato. Si no es posible, se la puede demorar como mucho treinta minutos para realizar la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo e instituir la terapia antibiótica previa si está indicada.[69]​[70]​

 
Petequias.

La evolución de la meningitis aguda meningocócica (y de otra etiología) puede ser fulminante y el comienzo del tratamiento antibiótico empírico antes de que se desarrolle el proceso inflamatorio sistémico puede ser un factor determinante de la supervivencia y de la morbilidad.[69]​ En un paciente con un cuadro agudo de lesiones purpúricas o alteración de la conciencia se administrará una primera dosis de antibiótico (ceftriaxona o cefotaxima) de forma inmediata (y si es necesario ambulatoria) sin esperar al traslado ni a la obtención de muestras para cultivo.[69]​ Esta recomendación puede ser objeto de críticas, entre otros motivos por la posibilidad de diagnósticos falsos positivos y el enmascaramiento del proceso real del paciente. Si bien es cierto que varias enfermedades virales poco importantes pueden asociarse con petequias y fiebre, ante un niño con fiebre y petequias es razonable considerar la posibilidad de meningococemia hasta descartarla. La crítica más importante que se le formula a esta indicación es el bajo rendimiento de las pruebas microbiológicas en muestras obtenidas tras iniciar el tratamiento (además de que el tratamiento inadecuado de la infección en general y de la sepsis en particular ha sido relacionado con un pronóstico más desfavorable). Se ha sugerido que después de la administración parenteral de antimicrobianos el líquido cefalorraquídeo se esterilizaría en unas dos o tres horas e incluso más rápido (en el caso del meningococo en menos de una hora). No obstante, casi todos los datos sobre resultados falsos negativos de los cultivos de líquido cefalorraquídeo provienen de estudios realizados in vitro o de estudios clínicos retrospectivos.[69]​ En un estudio prospectivo se llegó a la conclusión de que si bien la probabilidad de negativización de las pruebas microbiológicas aumenta con el tratamiento previo las características citológicas y bioquímicas no se alteran de manera significativa. En otros estudios la reacción en cadena de la polimerasa demostró que la proporción de aislamientos de ADN de N. meningitidis en el líquido cefalorraquídeo es similar entre los pacientes tratados y no tratados antes de la hospitalización, por lo que en caso de duda y si resulta imprescindible aclarar el diagnóstico una prueba basada en la PCR podría resolver la incertidumbre.[69]​

Los pacientes con meningitis bacteriana a menudo permanecen hospitalizados mientras dura el tratamiento antimicrobiano administrado por vía intravenosa pero en casos seleccionados el tratamiento antimicrobiano ambulatorio puede ser apropiado y por ende determinar una disminución de los costos de hospitalización, un menor riesgo de desarrollo de infecciones nosocomiales y una mejor calidad de vida.[81]​[82]​ Aunque han surgido preocupaciones acerca del riesgo potencial de complicaciones graves en pacientes con meningitis bacteriana, las complicaciones (cuando se producen) suelen aparecer dentro de los primeros dos o tres días de tratamiento y son rarísimas una vez transcurridos tres o cuatro días de antibioticoterapia apropiada. De todos modos, la selección de los pacientes que van a recibir tratamiento antimicrobiano ambulatorio para la meningitis bacteriana debe realizarse con cuidado y con un seguimiento médico estricto.[71]​

Prevención

Todas las personas que hayan estado en contacto con un paciente infectado durante los siete días anteriores al comienzo de los síntomas deberán recibir quimioprofilaxis para evitar la infección. La quimioprofilaxis está indicada especialmente en los niños pequeños, en las personas que cuidan al paciente, en las que están o han estado en contacto con él en la guardería o en la escuela a la que asiste y en cualquier persona que haya estado expuesta directamente al paciente a través de besos, utensilios compartidos o intervenciones médicas como la reanimación boca a boca. Toda persona que haya comido, dormido o permanecido en la casa del paciente durante los siete días anteriores al inicio de los síntomas o que se haya sentado junto al paciente en un vuelo de avión o en un salón de clases durante ocho horas o más también deberá recibir quimioprofilaxis. El agente de elección es la rifampicina —en general por vía oral— durante algunos días.[27]​

Vacunación

Las vacunas elaboradas con polisacáridos, disponibles desde hace más de treinta años, pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes (grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135).[66]​ No es posible desarrollar vacunas contra el grupo B basadas en polisacáridos por el mimetismo antigénico de estos con los polisacáridos del tejido nervioso humano. La primera vacuna contra el grupo B (NmB), integrada por una combinación de cuatro componentes proteínicos, salió a la luz en 2014.[66]​ Las vacunas conjugadas contra el meningococo del grupo C están disponibles desde 1999 y se utilizan ampliamente. En 2005 se autorizó en los Estados Unidos, Canadá y Europa una vacuna conjugada tetravalente (grupos A, C, Y y W135) para niños y adultos.[66]​

Las tasas más altas de enfermedad se registran en el amplio cinturón de la meningitis del África subsahariana, que va del Senegal al oeste hasta Etiopía al este (veintiséis países). Esos países son Benín, Burkina Faso, Burundi, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Malí, Mauritania, Níger, Nigeria, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Ruanda, Senegal, Sudán, Sudán del Sur, Tanzania, Togo y Uganda. El riesgo de epidemias de meningitis meningocócica varía en cada uno de los veintiséis países y de un país a otro.[66]​

En diciembre de 2010 se introdujo en todo Burkina Faso y en algunas regiones de Malí y el Níger (las restantes regiones se incluyeron en 2011) una nueva vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A destinada a personas de uno a veintinueve años. Hasta el mes de enero de 2015 esta nueva vacuna había sido administrada a doscientos diecisiete millones de personas en quince países (Benín, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía, Gambia, Ghana, Malí, Mauritania, Níger, Nigeria, Senegal, Sudán y Togo).[66]​

La vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A posee varias ventajas con respecto a las vacunas de polisacáridos. Por ejemplo, induce una respuesta inmunitaria superior y más duradera contra los meningococos del grupo A, reduce la portación de la bacteria en la garganta y por lo tanto su transmisión, se espera que ofrezca protección de largo plazo no solo a las personas vacunadas sino también a sus familiares y a otras personas que de lo contrario hubieran estado expuestas a la meningitis, tiene un precio inferior al de otras vacunas contra los meningococos (cuesta alrededor de 0,60 dólares por dosis mientras que los precios de otras vacunas antimeningocócicas oscilan entre 2,50 y 117 dólares por dosis) y se espera que sea especialmente efectiva en la protección de los niños menores de dos años, que no responden a las vacunas convencionales de polisacáridos. Además, como es termoestable puede utilizarse en cadenas con temperaturas controladas. Más de dos millones de personas en cuatro países han recibido la vacuna sin necesidad de recurrir al hielo en los puestos de vacunación.[66]​

Se prevé que los veintiséis países africanos considerados en peligro de registrar epidemias de meningitis hayan introducido la vacuna a más tardar en 2016. Además se espera que la elevada cobertura del grupo etario al que va destinada (personas de uno a veintinueve años) elimine la epidemia de infección por meningococos del grupo A de esta región de África.[66]​

Estados Unidos

En los Estados Unidos hay tres vacunas disponibles desde 2008 para prevenir la enfermedad meningocócica en niños de dos años o mayores y las tres son eficaces contra los mismos serogrupos: A, C, Y y W-135. Desde la década de 1970 se dispone de una vacuna antimeningocócica basada en polisacáridos (MPSV4) que además de ser la única vacuna contra el meningococo autorizada para personas mayores de cincuenta y cinco años también se puede utilizar desde los dos años hasta los cincuenta y cinco si las vacunas antimeningocócicas conjugadas (MCV4) no se hallan disponibles o están contraindicadas. En los Estados Unidos hay dos vacunas antimeningocócicas conjugadas de uso autorizado. La primera de ellas fue autorizada en 2005 y la segunda lo fue en 2010. Las vacunas conjugadas son las preferidas para las personas de dos a cincuenta y cinco años. Están indicadas en pacientes con deterioro de la inmunidad (p. ej., pacientes con síndrome nefrótico o esplenectomía. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publican información sobre quién debe recibir la vacuna contra el meningococo.[83]​

En junio de 2012 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos o FDA (U.S. Food and Drug Administration) aprobó una vacuna combinada contra dos tipos de enfermedad meningocócica y contra la enfermedad por Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) para bebés y niños de seis semanas a dieciocho meses. La vacuna, Menhibrix, fue creada para prevenir la enfermedad causada por Neisseria meningitidis serogrupos C e Y y la provocada por Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Fue la primera vacuna antimeningocócica aplicable a niños de apenas seis semanas.[84]​

En octubre de 2014 la FDA aprobó la primera vacuna eficaz contra el serogrupo B, llamada Trumenba, para ser usada en los grupos etarios de diez a veinticinco años.[85]​

África

En 2010 el Proyecto Vacunas contra la Meningitis introdujo una vacuna llamada MenAfriVac en el cinturón africano de la meningitis. La vacuna, que fue elaborada por el fabricante de medicamentos genéricos Serum Institute de la India y cuesta 50 centavos de dólar por inyección, a partir de Burkina Faso en 2010 ha sido aplicada a 215 millones de personas en Benín, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía, Ghana, Malí, Níger, Mauritania, Nigeria, Senegal, Sudán, Togo y Gambia.[84]​ A partir de enero de 2015 no se ha observado ningún caso de meningitis meningocócica en las poblaciones vacunadas y la transmisión se ha detenido en el cinturón. El 8 de enero de 2015 la Organización Mundial de la Salud autorizó la MenAfriVac para la inmunización infantil de rutina en África.[84]​

España

Tras la reducción de los casos de enfermedad causada por el serogrupo C de Neisseria meningitidis como resultado de la introducción de la vacuna antimeningococo C en el calendario de vacunación sistemática del año 2000, el serogrupo B de meningococo es la causa más frecuente de meningitis bacteriana y septicemia en España, lo que no se debe al desplazamiento de serogrupos como aseveran algunos grupos antivacunas sino a que la enfermedad meningocócica por serogrupo B se ha mantenido estable.[86]​[87]​ En España, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria, urgente e individual y se registra por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica mediante la notificación al Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).[88]​

La Agencia Europea de Medicamentos o EMA (del inglés European Medicines Agency) recomendó la autorización de la primera vacuna contra la meningitis bacteriana causada por Neisseria meningitidis de tipo B.[89]​ Según lo anunciado en su momento por el Comité de productos para uso humano de la citada entidad, "no hay trabas para que se autorice la comercialización de Bexsero, un producto destinado a niños mayores de dos meses que protege de todas las infecciones provocadas por la bacteria Neisseria meningitidis (de tipo B). Las vacunas disponibles no ofrecen protección contra la meningitis por meningococos del serogrupo B, que representa hasta el noventa por ciento de todos los casos de enfermedad meningocócica en algunos países europeos y el setenta y siete por ciento de los casos en España".[89]​

Finalmente, en agosto de 2014 se autorizó esa vacuna, que como ya se dijo es la primera contra el meningococo de tipo B (Bexsero).[90]​ Se trata de una vacuna con cuatro componentes, a saber, tres proteínas recombinantes de Neisseria meningitidis del grupo B (NHBA, NadA, fHbp), producidas en células de Escherichia coli mediante tecnología de ADN recombinante, y vesículas de la membrana externa (OMV, del inglés outer membrane vesicles) de Neisseria meningitidis del grupo B cepa NZ98/254 (antígeno PorA P1.4). Los cuatro antígenos están adsorbidos en hidróxido de aluminio. Esta vacuna, autorizada en enero de 2013 en Europa mediante un procedimiento centralizado,[91]​[92]​ está destinada a la prevención de la enfermedad meningocócica causada por cepas del serogrupo B y puede ser aplicada a partir de los dos meses de edad pero todavía no ha sido incluida en los calendarios de vacunación sistemática.[93]​

En marzo de 2019, las comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad acordaron vacunar a los adolescentes de 12 años contra los meningococos de la clase A, C, W e Y, argumentando una adaptación a los cambios en los patrones de la infección en España, detectados por la Comisión de Salud Pública.[94]​ A pesar de la exclusión de la financiación pública de la vacuna para el meningococo B, las autoridades admitieron que un tercio de los padres la estaban financiando de su bolsillo, dada la previa liberalización de su venta.

Véase también

Notas

  1. Las proteínas de clase 5 se hallan expuestas en la membrana y se consideran antígenos vacunales;[6]​ poseen una estructura trimérica y han sido subdivididas en Opa, expresadas por N. meningitidis y N. gonorrhoeae, y Opc (5C). Su nivel de expresión es variable y tanto una como la otra muestran un alto grado de variación de fase.[7]​ Las proteínas de esta clase desempeñan una función importante en la adhesión de las bacterias a las células del huésped y por ende también en la invasión bacteriana de esas células.[8]​Algunas Opa pueden mediar la adhesión de N. meningitidis a las células del epitelio humano en los estadios iniciales de la enfermedad y las Opc pueden intervenir en la adhesión a las células del epitelio y del endotelio.[9]​[10]​
  2. El término determinante serotípico se refiere a una estructura antigénica que puede ser reconocida por ciertos anticuerpos y que como es variable entre los aislamientos de una especie dada puede ser utilizada para distinguir esos aislamientos.[18]​
  3. Las gotitas de Pflügge (llamadas así en honor al bacteriólogo e higienista alemán Carl Pflügge) son partículas (0,1–2 mm de diámetro) de secreciones respiratorias contaminadas con patógenos expulsadas al toser que se reducen por evaporación a núcleos diminutos (de menos de 100 μm de diámetro), partículas secas que pueden permanecer en el aire durante largos períodos; este es un posible mecanismo de transmisión de la infección de una persona a otra (infección por gotitas).[54]​

Referencias

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  •   Datos: Q154625
  •   Multimedia: Neisseria meningitidis / Q154625
  •   Especies: Neisseria meningitidis

Septiembre 16, 2022
neisseria, meningitidis, generalmente, denominada, meningococo, bacteria, gramnegativa, puede, causar, meningitis, otras, formas, enfermedad, meningocócica, ejemplo, meningococemia, tipo, sepsis, potencialmente, mortal, esta, bacteria, conoce, como, coco, porq. Neisseria meningitidis 1 generalmente denominada meningococo es una bacteria gramnegativa que puede causar meningitis y otras formas de enfermedad meningococica por ejemplo meningococemia un tipo de sepsis potencialmente mortal Esta bacteria se conoce como coco porque es redonda y mas especificamente como diplococo porque tiende a formar pares Alrededor del diez por ciento de los adultos son portadores de meningococos en la nasofaringe 2 3 4 Como patogeno exclusivamente humano N meningitidis es la principal causa de meningitis bacteriana en ninos y adultos jovenes y provoca deterioro del desarrollo y muerte en el diez por ciento de los casos Los meningococos producen la unica forma conocida de meningitis bacteriana epidemica sobre todo en Africa y Asia N meningitidis que se transmite por contacto directo a traves de la saliva y las secreciones respiratorias emitidas en forma de gotitas por los pacientes infectados al toser estornudar besar y morder juguetes para infectar las celulas se adhiere a ellas con sus filamentos largos y delgados llamados pili y con la intermediacion de las proteinas expuestas en la membrana Opa y Opc 5 nota 1 ademas de con sus diversos factores de virulencia Neisseria meningitidisMicrografia de N meningitidis TaxonomiaDominio BacteriaFilo ProteobacteriaClase BetaproteobacteriaOrden NeisserialesFamilia NeisseriaceaeGenero NeisseriaEspecie N meningitidis Albrecht amp Ghon 1901 editar datos en Wikidata Indice 1 Clasificacion 2 Consideraciones historicas 3 Epidemiologia 4 Genoma 5 Transformacion genetica 6 Patogenia y fisiopatologia 7 Anatomia patologica y estudio necropsico 8 Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 9 Factores de riesgo 10 Manifestaciones clinicas 11 Diagnostico 12 Tratamiento 13 Prevencion 14 Vacunacion 14 1 Estados Unidos 14 2 Africa 14 3 Espana 15 Vease tambien 16 Notas 17 ReferenciasClasificacion EditarLas neiserias son cocos gramnegativos aerobios que suelen disponerse por pares y en forma de granos de cafe Son microorganismos oxidasa positivos Desde el punto de vista de su patogenicidad las especies de esta bacteria se pueden clasificar en patogenas Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae y no patogenas Neisseria sicca Neisseria mucosa Neisseria lactamica etc Las especies de Neisseria no patogenas forman parte de la flora habitual de las vias respiratorias y en algunas ocasiones se comportan como patogenos 11 Como son diplococos que no crecen en medios comunes sobre la base de las caracteristicas de su desarrollo los meningococos tambien pueden clasificarse como microorganismos delicados con necesidades nutritivas particulares 12 Se los cultiva en medios muy enriquecidos porque su capacidad metabolica no es muy completa y en consecuencia requieren nutrientes especiales 12 Los medios de cultivo indicados para el desarrollo satisfactorio de N meningitidis son el medio de Thayer Martin agar chocolate o agar sangre todos enriquecidos con vitaminas minerales y moleculas energeticas En sintesis se los debe clasificar como bacterias exigentes 12 Los meningococos tambien se clasifican con metodos serologicos basados en la estructura de la capsula polisacarida 4 Se han descrito trece capsulas distintas desde los puntos de vista quimico y antigenico Algunas cepas a menudo las que causan portacion nasofaringea asintomatica no son agrupables y carecen de capsula 4 Casi todos los casos de enfermedad invasiva son causados por uno de cinco serogrupos A B C W e Y La importancia relativa de cada serogrupo depende de la ubicacion geografica y de otros factores entre ellos la edad 4 Por ejemplo historicamente el serogrupo A ha sido una causa importante de enfermedad en Africa subsahariana pero su aislamiento es raro en los Estados Unidos 4 Otra forma de clasificacion de los meningococos se basa en ciertas proteinas de la membrana externa La subtipificacion molecular mediante tecnicas de laboratorio especializadas p ej electroforesis en gel de campo pulsado 13 puede proporcionar informacion epidemiologica util 4 En cuanto a la morfologia celular la de N meningitidis es identica a la de N gonorrhoeae La unica caracteristica estructural que diferencia a estas dos especies es la presencia de una capsula polisacarida en la primera Segun su estructura y sus tipos antigenicos N meningitidis se clasifica sobre la base de sus polisacaridos capsulares en doce serogroupos algunos de los cuales se subdividen de acuerdo con la presencia de proteinas de la membrana externa y antigenos lipopolisacaridos 14 Los polisacaridos capsulares de los meningococos sirven de base para el agrupamiento de estos microorganismos Se han identificado doce serogrupos A B C H I K L X Y Z 29E y W135 Los serogrupos asociados con enfermedad humana mas importantes son A B C Y y W135 Las proteinas de adherencia e invasion de clase 5 Opa y Opc 15 comparten una homologia del veintidos por ciento Las Opa del ingles colony opacity associated proteins o proteinas asociadas con la opacidad de la colonia son adhesinas con un papel fundamental en la interaccion con el endotelio y el epitelio de las mucosas por lo que estan implicadas en la virulencia 16 17 Las proteinas de la membrana externa de los meningococos han recibido el nombre de proteinas de clase 1 a clase 5 Las proteinas de clases 2 y 3 funcionan como porinas y son analogas a las Por gonococicas Las de las clases 4 y 5 son analogas a las Rmp y a las Opa respectivamente Los meningococos de los serogrupos B y C han sido subdivididos sobre la base de determinantes serotipicos nota 2 localizados en las proteinas de clases 1 y 3 Algunos serotipos se asocian con la mayor parte de los casos de enfermedad meningococica mientras que otros ubicados dentro del mismo serogrupo rara vez causan enfermedad 14 Todas las cepas del grupo A conocidas poseen los mismos antigenos serotipicos proteicos en la membrana externa Otro sistema de serotipificacion se basa en la diversidad antigenica de los lipooligosacaridos meningococicos los tipos de los cuales son independientes de los serotipos proteicos aunque a menudo se observan ciertas combinaciones juntas 14 Consideraciones historicas EditarEn el siglo XVI se describio por primera vez una enfermedad que recuerda la enfermedad meningococica 19 Esta ultima fue descrita por Vieusseux en 1805 durante un brote que causo treinta y tres muertes en las cercanias de Ginebra Suiza 20 Un tiempo despues en 1884 los anatomopatologos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli describieron por primera vez la bacteria como micrococos ovalados intracelulares en una muestra de liquido cefalorraquideo LCR 21 Finalmente en 1887 Anton Weichselbaum la aislo del liquido cefalorraquideo obtenido de seis de ocho pacientes con meningitis bacteriana 19 y la llamo Diplococcus intracellularis meningitidis 21 Los procesos patologicos que causa N meningitidis abarcan un espectro que va desde una sepsis oculta con recuperacion rapida hasta una enfermedad fulminante 22 Antes de la decada de 1920 la enfermedad meningococica era fatal hasta en el setenta por ciento de los casos 23 El tratamiento con suero de caballos inmunizados introducido a principios de este siglo por Jochmann en Alemania y Flexner en los Estados Unidos pudo reducir la mortalidad de casi cien por ciento a treinta por ciento 23 24 El descubrimiento de las sulfamidas y otros agentes antimicrobianos llevo a un descenso aun mayor en las tasas de letalidad A pesar del tratamiento con agentes antimicrobianos apropiados y atencion medica optima durante los ultimos veinte anos las tasas globales de letalidad se han mantenido relativamente estables en alrededor del nueve al doce por ciento con una tasa de hasta el cuarenta por ciento entre los pacientes con sepsis meningococica 25 Del once al diecinueve por ciento de los que sobreviven a la enfermedad meningococica quedan con secuelas como perdida de audicion discapacidad neurologica o perdida de una extremidad 26 Charlotte Cleverley Bisman bebe neozelandesa muy pequena con enfermedad meningococica La misma bebe que sobrevivio despues de sufrir cuatro amputaciones Epidemiologia EditarN meningitidis es una de las principales causas de enfermedad deterioro del desarrollo y muerte en la infancia en los paises industrializados y tambien ha sido causa de epidemias en Africa y en Asia En los Estados Unidos cada ano contraen la infeccion por N meningitidis alrededor de dos mil quinientas a tres mil quinientas personas lo que representa una frecuencia de aproximadamente uno de cada 100 000 habitantes Los ninos menores de cinco anos estan expuestos al mayor riesgo seguidos por los adolescentes en edad de escuela secundaria En el cinturon africano de la meningitis antes de la introduccion de una vacuna en 2010 las tasas llegaban a uno de cada mil a uno de cada cien habitantes 27 La incidencia de enfermedad meningococica es mas alta entre los lactantes ninos menores de un ano cuyo sistema inmunitario es relativamente inmaduro En los paises industrializados hay un segundo pico de incidencia en los adultos jovenes que viven en dormitorios universitarios o fuman 28 Las infecciones meningococicas ocurren en todo el mundo como enfermedades endemicas 29 Los estudios epidemiologicos realizados con metodos moleculares modernos han revelado la existencia de algunos clones de meningococos patogenos de difusion mundial Se cree que la aparicion de la enfermedad meningococica invasiva no esta determinada unicamente por la introduccion de una nueva cepa bacteriana virulenta sino tambien por otros factores que potencian la transmision 30 De los cinco serogrupos comunes A B C Y y W135 que explican cerca del noventa por ciento de las infecciones causadas por N meningitidis el A el B y el C dan cuenta de la mayor parte de los casos de enfermedad meningococica en todo el mundo con predominio de los serogrupos A y C en Asia y Africa y de los serogrupos B y C como causa de la mayoria de los casos en Europa y America 29 31 En los ultimos anos ha habido un aumento del numero de casos causados por el serogrupo Y por ejemplo en el periodo comprendido entre 1996 y 1998 el serogrupo Y fue la causa de la tercera parte de los casos registrados en los Estados Unidos 32 Israel y Suecia son los unicos paises aparte de los Estados Unidos que han informado un aumento de los casos de enfermedad secundaria a la infeccion causada por el serogrupo Y ET 508 22 31 El serogrupo W 135 que actualmente explica solo el cuatro por ciento de los casos registrados en los Estados Unidos se informo en el quince al veinte por ciento de los aislamientos recibidos por los CDC entre 1978 y 1980 33 En 2000 un brote internacional registrado entre los peregrinos que regresaban de La Meca y sus contactos cercanos entre ellos cuatro estadounidenses se debio al serogrupo W135 34 Hace poco el serogrupo W135 se asocio con un brote entre los peregrinos del Hajj asi como con una gran epidemia en Burkina Faso en 2002 y 2003 35 36 Las tasas de enfermedad meningococica epidemica varian de menos de 1 3 100 000 en muchas naciones desarrolladas a 10 25 100 000 en algunos paises en desarrollo Esta diferencia en las tasas de ataque refleja la diferencia en las propiedades patogenicas de las cepas prevalentes de N meningitidis y las diferencias en las condiciones socioeconomicas y ambientales La proporcion de casos causados por cada serogrupo varia segun el grupo etario mas de la mitad de los casos registrados entre los lactantes de menos de un ano son causados por el serogrupo B Se han identificado epidemias debidas a cepas de N meningitidis pertenecientes a por lo menos siete grupos clonales Las cepas pertenecientes al complejo clonal ET 37 cuyo origen se remonta a 1917 y que a menudo expresan el polisacarido capsular del serogrupo C pero tambien pueden expresar los serogrupos B W 135 e Y se encuentran en todo el mundo 29 Estas cepas han sido informadas en los Estados Unidos Brasil y China Otra variante de ET 37 designada ET 15 surgio a fines de la decada de 1980 en los Estados Unidos y en la decada de 1990 en otros paises estas cepas causaron brotes en Israel la Republica Checa Australia Inglaterra y Canada 29 37 Durante los ultimos treinta anos hubo epidemias en Europa y en America pero no alcanzaron los niveles muy altos de incidencia de las epidemias registradas en otras partes del mundo A fines de la decada de 1970 surgio una cepa del serogrupo B perteneciente a un grupo clonal conocido como ET 5 y causo brotes en el noroeste de Europa en America Central y en America del Sur 38 Despues de haber sido descritas por primera vez en los Paises Bajos en 1980 en Europa surgieron cepas del serogrupo B pertenecientes a otro complejo clonal designado linaje III ET 24 y ET 25 39 La enfermedad por meningococos del serogrupo B causo el sesenta y ocho por ciento de los casos comunicados en Europa entre 1993 y 1996 y tambien ha causado brotes en los paises desarrollados con tasas de ataque de cinco a cincuenta casos por cada 100 000 personas 31 38 Los brotes mas grandes y mas recurrentes se han registrado en la zona semiarida del Africa subsahariana En los paises africanos que conforman el cinturon de la meningitis una region de la sabana que se extiende desde Etiopia en el este hasta Senegal en el oeste la enfermedad causada por meningococos del serogrupo A ha sido una amenaza recurrente para la salud publica durante al menos cien anos 40 41 En 1996 el mayor brote jamas registrado ocurrio en el cinturon de la meningitis el numero total de casos notificados a la Organizacion Mundial de la Salud probablemente una subestimacion considerable fue 152 813 con 15 783 muertes 41 La respuesta de estos paises a la epidemia agoto las existencias internacionales de la vacuna En 1997 despues de los grandes brotes registrados en Africa en el periodo comprendido entre 1995 y 1996 se creo el Grupo Internacional de Coordinacion GIC del suministro de vacunas para controlar la meningitis epidemica Los principales objetivos de ICG son garantizar el acceso rapido y equitativo a las vacunas al material de inyeccion y al cloranfenicol oleoso y asegurar su uso adecuado cuando las existencias son limitadas El ICG esta compuesto por socios de las Naciones Unidas incluida la OMS organizaciones no gubernamentales socios tecnicos y el sector privado Asia ha sido foco de algunas de las principales epidemias de enfermedad meningococica en los ultimos treinta anos China en 1979 y 1980 Vietnam en 1977 Mongolia en 1973 1974 y 1994 1995 Arabia Saudita en 1987 y Yemen en 1988 42 Los brotes mas importantes que se originaron en el norte de China y se extendieron hacia el sur y mas tarde a todo el mundo fueron causados por dos clones del serogrupo A 29 42 Uno de esos clones se propago al subcontinente indio en 1983 y 1987 y entre 1987 y 1996 se desplazo a traves del Medio Oriente y provoco una epidemia entre los peregrinos durante el Haj con diseminacion de la cepa virulenta del grupo A de La Meca al resto del mundo 43 29 42 En 1985 Butan tambien se vio afectado por la meningitis y entre septiembre de 1985 y marzo de 1986 se informaron doscientos cuarenta y siete casos con cuarenta y una muertes 19 Durante el periodo de 1982 a 1984 se registraron mil cuatrocientos setenta y cinco casos en el valle de Katmandu Nepal con una mortalidad y una morbilidad maximas en ninos menores de un ano Las cepas del serogrupo B son comunes en los paises en desarrollo y la mayor parte de ellas pertenecen a unos pocos complejos clonales identificados como ET 5 linaje III grupo A4 y ET 37 29 En la Argentina se notificaron 858 casos de meningitis bacteriana durante 2012 y 821 casos en 2013 La tasa de incidencia de enfermedad meningococica fue de 0 37 100 000 habitantes con 148 casos notificados en 2012 y de 0 44 100 000 habitantes con 175 casos notificados en 2013 Se debe tener en cuenta que en los ultimos anos la disponibilidad de una mejor metodologia diagnostica y de mejores circuitos de informacion podria haber determinado un mayor numero de casos notificados aunque como se ve las tasas de incidencia se mantienen estables 44 Genoma EditarSe ha determinado la secuencia de al menos ocho genomas completos de cepas de Neisseria meningitidis y se ha establecido que codifican aproximadamente 2100 a 2500 proteinas 45 El genoma de la cepa MC58 serogrupo B tiene 2 272 351 pares de bases Cuando se lo secuencio en 2000 se determino que contenia 2158 marcos de lectura abiertos ORF del ingles open reading frame y en 1158 53 7 de ellos se identifico una funcion biologica Se hallaron tres islas principales de transferencia genetica horizontal de ADN y se determino que dos de ellas codificaban proteinas implicadas en la patogenicidad mientras que la tercera isla solo codificaba proteinas hipoteticas Los genes con variacion de fase un mecanismo que ayuda al patogeno a evadir el sistema inmunitario del huesped eran mas numerosos que los hallados en cualquier agente patogeno conocido hasta entonces 46 El genoma de la cepa H44 76 tiene 2 18 Mb y codifica 2480 marcos de lectura abiertos en comparacion con los 2 27 Mb y los 2465 marcos de lectura abiertos correspondientes a la cepa MC58 45 Ambas cepas tienen un contenido de GC de 51 5 45 En una comparacion con MC58 se determino que cuatro genes solo estan presentes en H44 76 y nueve genes solo lo estan en MC58 De todos los marcos de lectura abiertos en H44 76 2317 93 muestran mas del 99 de identidad de secuencia 45 La secuencia completa del genoma de la cepa NMA510612 serogrupo A consiste en un cromosoma circular con un tamano de 2 188 020 pares de bases y un contenido medio de GC del 51 5 El cromosoma poseeria cuatro operones ARNr ciento sesenta y tres elementos de secuencias de insercion IS cincuenta y nueve ARNt y 2462 marcos de lectura abiertos 47 Transformacion genetica EditarTransformacion genetica es el nombre del proceso por el cual una celula bacteriana receptora capta ADN de una celula vecina y lo integra en el genoma por recombinacion En N meningitidis la transformacion del ADN requiere la presencia de secuencias cortas 9 10 mers con residencia en regiones codificantes del ADN donante Esas secuencias se denominan secuencias de captacion de ADN DUS del ingles DNA uptake sequences y su reconocimiento especifico esta mediado por una pilina de tipo IV 46 En N meningitidis las secuencias de captacion de ADN se producen con una densidad significativamente mayor en los genes que intervienen en la reparacion y la recombinacion del ADN asi como en la restriccion modificacion y la replicacion que en otros grupos de genes La sobrerrepresentacion de secuencias de captacion de ADN en los genes de reparacion y recombinacion del ADN puede reflejar el beneficio de mantener la integridad de la maquinaria de reparacion y recombinacion del ADN mediante la captacion preferencial de los genes de mantenimiento del genoma que podrian sustituir a sus homologos danados en la celula receptora 48 N meningitidis coloniza la mucosa de la nasofaringe que es rica en macrofagos Tras su activacion los macrofagos producen superoxido O2 y peroxido de hidrogeno H2O2 de modo que es probable que N meningitidis encuentre estres oxidativo durante su ciclo vital 49 En consecuencia un beneficio importante de la transformacion genetica de esta bacteria puede ser el mantenimiento de la maquinaria celular de recombinacion y reparacion que elimina danos oxidativos del ADN del tipo de los causados por el oxigeno reactivo Esto es compatible con la idea mas general de que la transformacion beneficia a los patogenos bacterianos porque facilita la reparacion de danos del ADN producidos por las defensas oxidativas del huesped durante la infeccion 50 Patogenia y fisiopatologia EditarLa meningitis clinica surge en gran parte de la respuesta del huesped a la presencia del microorganismo en el liquido cefalorraquideo Los estudios realizados en animales han proporcionado mucha informacion sobre las secuelas fisiopatologicas de la meningitis especificamente sobre los factores del patogeno y del huesped que conducen a inflamacion meningea edema cerebral y dano neurologico permanente 51 La infeccion es secundaria a la aspiracion de particulas infecciosas que se adhieren a las celulas epiteliales de la mucosa de la nasofaringe y la orofaringe atraviesan la barrera de la mucosa e ingresan en la circulacion Si las bacterias transportadas en la sangre no son eliminadas podran entrar en el sistema nervioso central SNC y causar meningitis 14 una enfermedad que en la mayor parte de los casos es de origen hematogeno por lo que la patogenia implica una secuencia de acontecimientos relacionados con la expresion de factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa del huesped y permiten que el patogeno alcance el sistema nervioso central lo invada y se replique en el 52 Meninges En esta representacion esquematica de un corte transversal de la parte superior del craneo pueden verse distintas estructuras del cerebro por ejemplo a la izquierda se ve el espacio subaracnoideo Despues del ingreso y la replicacion de la bacteria en el sistema nervioso central su pared libera componentes en el espacio subaracnoideo y se pone en marcha la cascada inflamatoria Esa inflamacion es la causa principal de los fenomenos fisiopatologicos que contribuyen al sindrome clinico de la meningitis bacteriana que son el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefalica con desarrollo de edema cerebral la alteracion de la circulacion del liquido cefalorraquideo con la aparicion de hidrocefalia o higroma subdural el compromiso cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y con una participacion determinante en la mortalidad la morbilidad neurologica y las secuelas finales el incremento de la presion intracraneal y la alteracion del flujo sanguineo cerebral 51 53 Como ya se dijo la nasofaringe humana es el unico reservorio conocido de N meningitidis Los meningococos se diseminan a traves de las gotitas respiratorias gotitas de Pffluge nota 3 emitidas al hablar o al toser por las personas que han colonizado 4 y la aspiracion de las particulas infecciosas explica la transmision 14 Los microorganismos aspirados se adhieren a las celulas cilindricas no ciliadas del epitelio de la nasofaringe en un proceso de adhesion mediado por los pili y es posible que tambien por otros componentes de la membrana externa y se multiplican alli En una pequena proporcion inferior al uno por ciento de las personas colonizadas el meningococo penetra en las celulas de la mucosa e ingresa en la circulacion desde la que se disemina a muchos organos En alrededor del cincuenta por ciento de los casos 4 de bacteriemia los microorganismos atraviesan la barrera hematoencefalica hasta llegar al liquido cefalorraquideo y causar una meningitis purulenta El antecedente de infeccion de las vias respiratorias superiores puede ser un factor contribuyente 4 El mecanismo de invasion de las celulas de la mucosa es semejante al utilizado por N gonohrroeae pero despues de ser internalizados los meningococos permanecen en una ubicacion apical de la celula epitelial y no se sabe bien por que via acceden al espacio subepitelial Los trimeros de las proteinas de clases 2 y 3 tienen la capacidad de traslocarse de celulas intactas e insertarse en la membrana de las celulas eucariotas para formar canales dependientes del voltaje un proceso que puede ser importante en la invasion 14 Anatomia patologica y estudio necropsico EditarLa infeccion produce un exudado purulento que es mayor a nivel de las cisternas basales y ocupa todo el espacio subaracnoideo La piamadre protege al sistema nervioso central de la formacion de abscesos Sin embargo en el cerebro subyacente no invadido se produce una sucesion de congestion edema isquemia 55 Ese exudado provoca la obstruccion del espacio subaracnoideo a la circulacion del liquido cefalorraquideo lo que puede llegar a complicarse con pioventriculitis hidrocefalia o ambas cosas Cuando se comprometen los vasos se producen infartos por arteritis o tromboflebitis Tambien pueden afectarse los pares craneales con paresia o paralisis resultantes 55 En la etapa inicial la medula espinal y el cerebro se encuentran congestionados y tumefactos Pese a que existen zonas en las que no se encuentra gran cantidad de exudado las leptomeninges se ven opacas y congestionadas Cuando el proceso es fulminante o de larga evolucion la inflamacion se extiende a la superficie ependimaria o incluso se disemina hacia la medula espinal En el espacio subaracnoideo el exudado es rico en neutrofilos y hay cantidades variables de fibrina En las areas mas afectadas el exudado sustituye por completo al espacio subaracnoideo 56 Por el contrario en las areas menos comprometidas solo contiene celulas el tejido que rodea los vasos sanguineos leptomeningeos Puede haber vasculitis cuando las infecciones son fulminantes y las celulas inflamatorias infiltran las paredes de las venas leptomeningeas Por otro lado la arteritis no es una complicacion frecuente salvo que el proceso sea prolongado Esto se debe a la diferencia de resistencia a la sepsis que es mayor en las arterias y menor en las venas Las oclusiones venosas producen un infarto hemorragico de la corteza y de la sustancia blanca subyacente lo que puede provocar convulsiones resistentes al tratamiento En los casos terminales es posible observar una aracnoiditis fibrosa densa que es mas evidente en la base del cerebro 57 En una carta dirigida a una revista medica espanola 58 se afirma que segun los datos del Centro Nacional de Epidemiologia en la temporada 2003 2004 la tasa de enfermedad meningococica en Espana fue de 1 81 casos por 100 000 habitantes casos confirmados con una letalidad de 11 1 Segun los mismos autores 58 en ocasiones la evolucion de la infeccion es atipica con sintomas minimos o inespecificos y debido a su particular grado de agresividad puede evolucionar en muy pocas horas hacia el coma el shock y la muerte sin dar tiempo a establecer el diagnostico En estos casos es obligatorio realizar una autopsia pues el analisis microbiologico de las muestras del estudio necropsico sera clave para la deteccion temprana del agente infeccioso 59 58 Esa autopsia sera judicial cuando el paciente muera en su domicilio sin haber asistido a un centro sanitario y no se encuentre una causa clara de muerte en un principio o bien cuando se requiera una investigacion pericial ante una denuncia por presunta mala praxis Los encargados de esta investigacion son los servicios de patologia forense de los institutos de medicina legal IML en colaboracion con el Instituto Nacional de Toxicologia y Ciencias Forenses de Espana INTCF 58 Siempre segun los mismos autores 58 el proposito de la carta enviada a la revista medica que se comenta aqui es difundir entre la comunidad cientifica la necesidad de disponer de un protocolo de investigacion del estudio necropsico ante la sospecha de esas infecciones tanto en el ambito medico legal autopsias judiciales como en el hospitalario autopsias clinicas porque esos analisis representan la unica forma posible de conocer la incidencia real de los casos fatales de meningitis bacteriana e infeccion meningococica y realizar una correcta profilaxis en los contactos El protocolo que proponen ha sido elaborado por el INTCF en colaboracion con los IML e incluye pautas de intervencion precisas y rapidas que permiten la respuesta coordinada inmediata de los distintos profesionales medicos clinicos forenses patologos microbiologos y medicos de sanidad y las instituciones relacionadas IML INTCF consejerias de Sanidad centros asistenciales y Centro Nacional de Microbiologia 60 Ademas la incorporacion reciente de las tecnicas de biologia molecular al laboratorio forense ha aportado nuevas estrategias de analisis que han obviado al menos en parte las limitaciones de las tecnicas microbiologicas tradicionales 61 El estudio microbiologico propuesto en el protocolo consta de tecnicas presuntivas y confirmatorias Las tecnicas presuntivas que son rapidas y sensibles consisten en la deteccion de antigenos de bacterias que suelen causar infecciones fulminantes e incluyen la aglutinacion con latex la inmunocromatografia y el ELISA 60 Las tecnicas confirmatorias son el diagnostico molecular y el cultivo microbiologico El diagnostico molecular incluye la reaccion en cadena de la polimerasa PCR en tiempo real que es una tecnica muy especifica sensible y rapida dos tres horas cuyo empleo se propone para la deteccion de genes especificos de N meningitidis ctrA y siaD S pneumoniae ply y H influenzae serotipo b bexA pero sobre todo para la deteccion del serogrupo de N meningitidis un dato necesario para el posterior tratamiento de los contactos Ademas la PCR permite la deteccion del microorganismo aunque este ya no se encuentre en forma viable en la muestra y por ende no se pueda aislar en un cultivo algo relativamente frecuente en las muestras forenses Por su parte el cultivo bacteriano permite detectar microorganismos para los que no se han desarrollado tecnicas moleculares en el laboratorio asi como caracterizar la cepa aislada con fines epidemiologicos 60 La puesta en practica de este protocolo ya ha permitido detectar infecciones no diagnosticadas ante mortem entre ellas la enfermedad meningococica asi como proceder tras su comunicacion a las autoridades sanitarias a la profilaxis de los contactos 58 Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana EditarHay dos metodos para realizar las pruebas de susceptibilidad antibiotica a saber el metodo de difusion en disco y el metodo de concentracion inhibitoria minima CIM concentracion mas baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento de un microorganismo despues de su incubacion 62 El termino susceptible significa que el microorganismo es inhibido por una concentracion de agente antimicrobiano que se puede alcanzar en la sangre con la dosis normalmente recomendada del agente antimicrobiano e implica que una infeccion causada por ese microorganismo se puede tratar adecuadamente con ese agente antimicrobiano El termino resistente indica que el microorganismo es resistente a las concentraciones del agente antimicrobiano que pueden alcanzarse con dosis normales e implica que una infeccion causada por ese microorganismo no puede ser tratada con exito con ese agente antimicrobiano 62 Factores de riesgo EditarExisten factores que favorecen la diseminacion y la colonizacion entre ellos el hacinamiento y el humo del tabaco o de la lena 63 tambien se han descrito factores de riesgo vinculados con el huesped y asociados con el desarrollo de la enfermedad meningococica como infecciones virales deficiencias de factores del complemento C3 C5 9 64 y otras alteraciones del sistema inmunitario 65 Manifestaciones clinicas EditarLos sintomas mas frecuentes son rigidez de nuca fiebre elevada fotosensibilidad confusion cefalea y vomitos Incluso cuando la enfermedad se diagnostica en una fase temprana y recibe tratamiento adecuado del cinco al diez por ciento de los pacientes fallecen por lo general en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas posteriores a la aparicion de los sintomas 66 La meningitis bacteriana puede producir dano cerebral sordera o discapacidad de aprendizaje en el diez al veinte por ciento de los sobrevivientes Una forma menos frecuente pero aun mas grave de enfermedad causada por meningococos es la septicemia meningococica que se caracteriza por una erupcion cutanea hemorragica y colapso circulatorio rapido 66 El espectro de presentaciones varia segun la secuencia de acontecimientos fisiopatologicos y los factores vinculados con el agente y con el hueped Por ejemplo los pacientes con enfermedad meningococica invasiva pueden presentarse con 1 bacteriemia sin shock meningococemia leve aguda 2 bacteriemia con shock pero sin meningitis meningococemia fulminante 3 bacteriemia con shock y meningitis 4 meningitis sola y 5 meningococemia cronica benigna 42 Si se clasifica a los pacientes en grupos basados en la duracion de la enfermedad antes de la hospitalizacion el sitio la gravedad y el pronostico la adopcion de las decisiones clinicas sera mas facil en particular para la institucion inmediata de medidas de sosten vital de efectividad maxima 42 La infeccion meningea resultante de la diseminacion hematogena del microorganismo ocurre en alrededor del cincuenta al cincuenta y cinco por ciento de los pacientes y es similar a otras formas de meningitis purulenta aguda N meningitidis puede ser aislada de la circulacion sanguinea en hasta el setenta y cinco por ciento de los casos pero la meningococemia se produce en solo el cinco al veinte por ciento de los pacientes 32 Los primeros sintomas son determinados por la entrada repentina de meningococos en el torrente sanguineo de modo que pueden sugerir una meningococemia fulminante Las lesiones cutanes hemorragicas caracteristicas petequias solo se desarrollan en el ochenta por ciento de los pacientes y se tornan evidentes recien doce a dieciocho horas despues de los primeros sintomas de la enfermedad El liquido cefalorraquideo puede ser normal 19 Las secuelas neurologicas que varian de sordera neurosensorial retraso mental espasticidad o convulsiones a trastornos de la concentracion se observan en el ocho al veinte por ciento de los sobrevivientes 67 En menos del uno por ciento de los pacientes en su mayoria adultos la presentacion consiste en uno o mas episodios de fiebre elevada artralgia o artritis y una erupcion recurrente sindrome que se denomina meningococemia benigna cronica 42 Algunos autores ya mencionados 19 opinan que no se entiende como es posible que estos pacientes toleren la presencia de bacterias potencialmente letales en su torrente sanguineo durante varias semanas En esos casos se desarrollan episodios recurrentes de fiebre que duran de algunos dias a varias semanas y en alrededor del veinte por ciento de ellos finalmente aparecera una meningitis Los hemocultivos realizados durante los episodios febriles no siempre son positivos y cuando los pacientes se encuentran afebriles por lo general son negativos Se desconoce la fuente del microorganismo durante los episodios febriles recurrentes 19 Diagnostico EditarEl diagnostico de la meningitis meningococica puede establecerse a partir de la exploracion fisica seguida de una puncion lumbar que de ser positiva mostrara un liquido cefalorraquideo purulento En ocasiones el examen microscopico de dicho liquido permitira detectar la bacteria El diagnostico es confirmado por el cultivo positivo de la sangre o del liquido cefalorraquideo las pruebas de aglutinacion o la reaccion en cadena de la polimerasa PCR La identificacion de los serogrupos y el antibiotico son importantes para definir las medidas de control 66 Dado que existe un riesgo de mortalidad cercano al quince por ciento dentro de las doce horas posteriores a la aparicion de la infeccion es crucial comenzar a realizar las pruebas diagnosticas lo antes que se pueda pero sin esperar los resultados para iniciar la terapia con antibioticos 68 69 70 71 Tan pronto como sea posible se enviara al laboratorio una pequena cantidad de liquido cefalorraquideo para su analisis El diagnostico se sospechara cuando se observen diplococos gramnegativos en la tincion de Gram de una muestra de liquido cefalorraquideo centrifugada a veces se encontraran diplococos en el interior de los leucocitos La identificacion microscopica tomara alrededor de una a dos horas despues de la llegada de la muestra al laboratorio 72 La prueba diagnostica de referencia es el aislamiento microbiologico de N meningitidis mediante el cultivo de un liquido corporal esteril que puede ser liquido cefalorraquideo o sangre 27 El diagnostico se confirmara cuando se observe que el microorganismo se ha desarrollado lo que sucede mas a menudo en una placa de agar chocolate pero tambien en agar de Thayer Martin Para diferenciar las bacterias que hayan crecido de otras especies se tomara una pequena cantidad de una colonia y se la sometera a las pruebas de oxidasa y catalasa en las cuales todas las especies de Neisseria de importancia clinica muestran una reaccion positiva luego se realizara una prueba de fermentacion de los hidratos de carbono con maltosa sacarosa y glucosa en la que si se trata de N meningitidis se observara fermentacion de la glucosa y la maltosa Por ultimo la serologia determinara el subgrupo de las cepas de N meningitidis un dato importante para la vigilancia epidemiologica que a menudo solo es posible obtener en laboratorios especializados 73 Si bien esta etapa diagnostica no tiene implicancias clinicas es de alto valor epidemiologico pues define el perfil de las cepas circulantes en una determinada poblacion 73 Con las pruebas anteriores se necesitaran por lo menos cuarenta y ocho a setenta y dos horas para el cultivo del microorganismo y hasta una semana mas para la serotipificacion El cultivo puede fallar lo que sucede a menudo debido a la administracion preventiva de antibioticos o al transporte inapropiado de las muestras porque el microorganismo es en extremo susceptible a los antibioticos y exigente en sus requerimientos de temperatura CO2 y medios de cultivo 74 La reaccion en cadena de la polimerasa que se utiliza cada vez mas sobre todo en los paises industrializados puede identificar rapidamente el microorganismo y funciona incluso despues de la administracion de antibioticos 27 Tratamiento EditarLas personas con infeccion confirmada por N meningitidis deben ser hospitalizadas de inmediato para recibir tratamiento con antibioticos 71 Como la enfermedad meningococica puede diseminarse con gran rapidez lo habitual es que si los sintomas son lo bastante sospechosos se administre una dosis de antibiotico por via intramuscular en la primera oportunidad posible incluso antes de la hospitalizacion 27 Para tratar una infeccion meningococica que se sospecha o se ha comprobado por cultivo deben administrarse cefalosporinas de tercera generacion cefotaxima ceftriaxona antes de disponer de los resultados de sensibilidad a los antibioticos 71 Tambien debe considerarse el tratamiento empirico si la puncion lumbar destinada a obtener liquido cefalorraquideo para pruebas de laboratorio no puede efectuarse dentro de los treinta minutos posteriores al ingreso al hospital 52 Es posible que el tratamiento con antibioticos afecte los resultados de las pruebas de microbiologia pero el diagnostico puede efectuarse sobre la base de los hemocultivos y el examen clinico 75 Numerosos estudios han demostrado que la antibioticoterapia previa no altera de manera significativa el recuento de leucocitos en liquido cefalorraquideo ni la proteinorraquia y la glucorraquia concentraciones de glucosa y proteinas en el LCR 76 77 Los autores de una publicacion 78 en la que se describen los efectos de un tratamiento antibiotico completo de corto plazo sobre el liquido cefalorraquideo de sesenta y ocho ninos estudiados de forma retrospectiva determinaron que en sesenta y cinco de esos ninos el tratamiento antibiotico intravenoso completo administrado durante cuarenta y cuatro a sesenta y ocho horas no habia alterado la bioquimica ni la citologia del liquido cefalorraquideo que conservaba su caracter bacteriano A partir de esos resultados los autores llegaron a la conclusion de que las probabilidades de que un tratamiento antibiotico parcial distorsionara un liquido cefalorraquideo bacteriano eran aun menores 78 En otro estudio realizado para establecer la importancia de la positividad persistente para patogenos de los cultivos de liquido cefalorraquideo obtenido de bebes y ninos con meningitis bacteriana tratados con las nuevas cefalosporinas 76 se observo que las convulsiones los derrames subdurales y la hemiparesia eran mucho mas frecuentes durante la hospitalizacion en los pacientes en los que se habia demorado la esterilizacion del liquido cefalorraquideo 76 En los ninos en los que los cultivos habian seguido siendo positivos habia existido una incidencia mayor de alteraciones neurologicas en el momento del alta hospitalaria cuarenta y cinco por ciento en comparacion con diecinueve por ciento y en el seguimiento cuarenta y uno por ciento contra trece por ciento y de deficiencia auditiva moderada a profunda treinta y cinco por ciento contra quince por ciento que en los ninos con esterilizacion rapida del liquido cefalorraquideo 76 Cuando la puncion lumbar se retrasa o la tincion de Gram del liquido cefalorraquideo no es diagnostica es esencial administrar un tratamiento empirico dirigido contra los patogenos mas probables sobre la base de la edad y el estado fisiologico subyacente del paciente 79 En la mayor parte de los casos se recomienda una cefalosporina de amplio espectro cefotaxima o ceftriaxona suplementada con ampicilina en los lactantes menores de tres meses y en los adultos de mas de cincuenta anos 79 En todos los pacientes el tratamiento debera modificarse cuando se disponga de los resultados del cultivo de liquido cefalorraquideo y de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 79 Segun el mismo autor 79 dado el potencial de morbilidad neurologica y de mortalidad de este cuadro es importante iniciar el tratamiento antibiotico enseguida y la acusacion de falta de tratamiento inmediato de la meningitis bacteriana es un motivo comun de juicio por mala praxis 79 Uno de los factores que mas contribuyen al retraso del diagnostico y la terapia es la decision de realizar una tomografia computarizada de craneo antes de la puncion lumbar 80 Esa practica deriva de los informes publicados en las decadas de 1950 y 1960 acerca del deterioro neurologico pospuncion lumbar en pacientes con aumento de la presion intracraneal o lesiones ocupantes intracraneales 79 Los que proponen que las imagenes se obtengan primero argumentan que las lesiones ocupantes intracraneales pueden no ser clinicamente evidentes que la antibioticoterapia empirica se puede iniciar antes de la obtencion de las imagenes y que el retraso de la puncion lumbar no afecta la precision del diagnostico ni los resultados En cambio los que se oponen sostienen que la obtencion sistematica de imagenes antes de la puncion lumbar desperdicia tiempo y recursos y se realiza en lugar de obtener una historia clinica exacta y realizar una exploracion fisica completa Cuando se sospecha una meningitis aguda solo los pacientes con coma edema de papila o hallazgos neurologicos focales requieren imagenes craneales antes de la puncion lumbar 79 Si se indica la obtencion de imagenes conviene que se realicen hemocultivos se inicie la antibioticoterapia empirica y se efectue la puncion lumbar inmediatamente despues de la tomografia si no hay lesion ocupante intracraneal 79 El comienzo de la antibioticoterapia una a dos horas antes de la puncion lumbar no disminuira la sensibilidad diagnostica si el cultivo del liquido cefalorraquideo se efectua en conjunto con el analisis de dicho liquido para detectar antigenos bacterianos y con los hemocultivos 75 En los pacientes con lesiones cutaneas sugestivas de meningitis meningococica la antibioticoterapia debe ser iniciada de inmediato Si no es posible se la puede demorar como mucho treinta minutos para realizar la tincion de Gram del liquido cefalorraquideo e instituir la terapia antibiotica previa si esta indicada 69 70 Petequias La evolucion de la meningitis aguda meningococica y de otra etiologia puede ser fulminante y el comienzo del tratamiento antibiotico empirico antes de que se desarrolle el proceso inflamatorio sistemico puede ser un factor determinante de la supervivencia y de la morbilidad 69 En un paciente con un cuadro agudo de lesiones purpuricas o alteracion de la conciencia se administrara una primera dosis de antibiotico ceftriaxona o cefotaxima de forma inmediata y si es necesario ambulatoria sin esperar al traslado ni a la obtencion de muestras para cultivo 69 Esta recomendacion puede ser objeto de criticas entre otros motivos por la posibilidad de diagnosticos falsos positivos y el enmascaramiento del proceso real del paciente Si bien es cierto que varias enfermedades virales poco importantes pueden asociarse con petequias y fiebre ante un nino con fiebre y petequias es razonable considerar la posibilidad de meningococemia hasta descartarla La critica mas importante que se le formula a esta indicacion es el bajo rendimiento de las pruebas microbiologicas en muestras obtenidas tras iniciar el tratamiento ademas de que el tratamiento inadecuado de la infeccion en general y de la sepsis en particular ha sido relacionado con un pronostico mas desfavorable Se ha sugerido que despues de la administracion parenteral de antimicrobianos el liquido cefalorraquideo se esterilizaria en unas dos o tres horas e incluso mas rapido en el caso del meningococo en menos de una hora No obstante casi todos los datos sobre resultados falsos negativos de los cultivos de liquido cefalorraquideo provienen de estudios realizados in vitro o de estudios clinicos retrospectivos 69 En un estudio prospectivo se llego a la conclusion de que si bien la probabilidad de negativizacion de las pruebas microbiologicas aumenta con el tratamiento previo las caracteristicas citologicas y bioquimicas no se alteran de manera significativa En otros estudios la reaccion en cadena de la polimerasa demostro que la proporcion de aislamientos de ADN de N meningitidis en el liquido cefalorraquideo es similar entre los pacientes tratados y no tratados antes de la hospitalizacion por lo que en caso de duda y si resulta imprescindible aclarar el diagnostico una prueba basada en la PCR podria resolver la incertidumbre 69 Los pacientes con meningitis bacteriana a menudo permanecen hospitalizados mientras dura el tratamiento antimicrobiano administrado por via intravenosa pero en casos seleccionados el tratamiento antimicrobiano ambulatorio puede ser apropiado y por ende determinar una disminucion de los costos de hospitalizacion un menor riesgo de desarrollo de infecciones nosocomiales y una mejor calidad de vida 81 82 Aunque han surgido preocupaciones acerca del riesgo potencial de complicaciones graves en pacientes con meningitis bacteriana las complicaciones cuando se producen suelen aparecer dentro de los primeros dos o tres dias de tratamiento y son rarisimas una vez transcurridos tres o cuatro dias de antibioticoterapia apropiada De todos modos la seleccion de los pacientes que van a recibir tratamiento antimicrobiano ambulatorio para la meningitis bacteriana debe realizarse con cuidado y con un seguimiento medico estricto 71 Prevencion EditarTodas las personas que hayan estado en contacto con un paciente infectado durante los siete dias anteriores al comienzo de los sintomas deberan recibir quimioprofilaxis para evitar la infeccion La quimioprofilaxis esta indicada especialmente en los ninos pequenos en las personas que cuidan al paciente en las que estan o han estado en contacto con el en la guarderia o en la escuela a la que asiste y en cualquier persona que haya estado expuesta directamente al paciente a traves de besos utensilios compartidos o intervenciones medicas como la reanimacion boca a boca Toda persona que haya comido dormido o permanecido en la casa del paciente durante los siete dias anteriores al inicio de los sintomas o que se haya sentado junto al paciente en un vuelo de avion o en un salon de clases durante ocho horas o mas tambien debera recibir quimioprofilaxis El agente de eleccion es la rifampicina en general por via oral durante algunos dias 27 Vacunacion EditarLas vacunas elaboradas con polisacaridos disponibles desde hace mas de treinta anos pueden ser bivalentes grupos A y C trivalentes grupos A C y W o tetravalentes grupos A C Y y W135 66 No es posible desarrollar vacunas contra el grupo B basadas en polisacaridos por el mimetismo antigenico de estos con los polisacaridos del tejido nervioso humano La primera vacuna contra el grupo B NmB integrada por una combinacion de cuatro componentes proteinicos salio a la luz en 2014 66 Las vacunas conjugadas contra el meningococo del grupo C estan disponibles desde 1999 y se utilizan ampliamente En 2005 se autorizo en los Estados Unidos Canada y Europa una vacuna conjugada tetravalente grupos A C Y y W135 para ninos y adultos 66 Las tasas mas altas de enfermedad se registran en el amplio cinturon de la meningitis del Africa subsahariana que va del Senegal al oeste hasta Etiopia al este veintiseis paises Esos paises son Benin Burkina Faso Burundi Camerun Chad Costa de Marfil Eritrea Etiopia Gambia Ghana Guinea Guinea Bissau Kenya Mali Mauritania Niger Nigeria Republica Centroafricana Republica Democratica del Congo Ruanda Senegal Sudan Sudan del Sur Tanzania Togo y Uganda El riesgo de epidemias de meningitis meningococica varia en cada uno de los veintiseis paises y de un pais a otro 66 En diciembre de 2010 se introdujo en todo Burkina Faso y en algunas regiones de Mali y el Niger las restantes regiones se incluyeron en 2011 una nueva vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A destinada a personas de uno a veintinueve anos Hasta el mes de enero de 2015 esta nueva vacuna habia sido administrada a doscientos diecisiete millones de personas en quince paises Benin Burkina Faso Camerun Chad Costa de Marfil Etiopia Gambia Ghana Mali Mauritania Niger Nigeria Senegal Sudan y Togo 66 La vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A posee varias ventajas con respecto a las vacunas de polisacaridos Por ejemplo induce una respuesta inmunitaria superior y mas duradera contra los meningococos del grupo A reduce la portacion de la bacteria en la garganta y por lo tanto su transmision se espera que ofrezca proteccion de largo plazo no solo a las personas vacunadas sino tambien a sus familiares y a otras personas que de lo contrario hubieran estado expuestas a la meningitis tiene un precio inferior al de otras vacunas contra los meningococos cuesta alrededor de 0 60 dolares por dosis mientras que los precios de otras vacunas antimeningococicas oscilan entre 2 50 y 117 dolares por dosis y se espera que sea especialmente efectiva en la proteccion de los ninos menores de dos anos que no responden a las vacunas convencionales de polisacaridos Ademas como es termoestable puede utilizarse en cadenas con temperaturas controladas Mas de dos millones de personas en cuatro paises han recibido la vacuna sin necesidad de recurrir al hielo en los puestos de vacunacion 66 Se preve que los veintiseis paises africanos considerados en peligro de registrar epidemias de meningitis hayan introducido la vacuna a mas tardar en 2016 Ademas se espera que la elevada cobertura del grupo etario al que va destinada personas de uno a veintinueve anos elimine la epidemia de infeccion por meningococos del grupo A de esta region de Africa 66 Estados Unidos Editar En los Estados Unidos hay tres vacunas disponibles desde 2008 para prevenir la enfermedad meningococica en ninos de dos anos o mayores y las tres son eficaces contra los mismos serogrupos A C Y y W 135 Desde la decada de 1970 se dispone de una vacuna antimeningococica basada en polisacaridos MPSV4 que ademas de ser la unica vacuna contra el meningococo autorizada para personas mayores de cincuenta y cinco anos tambien se puede utilizar desde los dos anos hasta los cincuenta y cinco si las vacunas antimeningococicas conjugadas MCV4 no se hallan disponibles o estan contraindicadas En los Estados Unidos hay dos vacunas antimeningococicas conjugadas de uso autorizado La primera de ellas fue autorizada en 2005 y la segunda lo fue en 2010 Las vacunas conjugadas son las preferidas para las personas de dos a cincuenta y cinco anos Estan indicadas en pacientes con deterioro de la inmunidad p ej pacientes con sindrome nefrotico o esplenectomia Los Centros para el Control y Prevencion de Enfermedades CDC publican informacion sobre quien debe recibir la vacuna contra el meningococo 83 En junio de 2012 la Administracion de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos o FDA U S Food and Drug Administration aprobo una vacuna combinada contra dos tipos de enfermedad meningococica y contra la enfermedad por Haemophilus influenzae de tipo b Hib para bebes y ninos de seis semanas a dieciocho meses La vacuna Menhibrix fue creada para prevenir la enfermedad causada por Neisseria meningitidis serogrupos C e Y y la provocada por Haemophilus influenzae de tipo b Hib Fue la primera vacuna antimeningococica aplicable a ninos de apenas seis semanas 84 En octubre de 2014 la FDA aprobo la primera vacuna eficaz contra el serogrupo B llamada Trumenba para ser usada en los grupos etarios de diez a veinticinco anos 85 Africa Editar En 2010 el Proyecto Vacunas contra la Meningitis introdujo una vacuna llamada MenAfriVac en el cinturon africano de la meningitis La vacuna que fue elaborada por el fabricante de medicamentos genericos Serum Institute de la India y cuesta 50 centavos de dolar por inyeccion a partir de Burkina Faso en 2010 ha sido aplicada a 215 millones de personas en Benin Camerun Chad Costa de Marfil Etiopia Ghana Mali Niger Mauritania Nigeria Senegal Sudan Togo y Gambia 84 A partir de enero de 2015 no se ha observado ningun caso de meningitis meningococica en las poblaciones vacunadas y la transmision se ha detenido en el cinturon El 8 de enero de 2015 la Organizacion Mundial de la Salud autorizo la MenAfriVac para la inmunizacion infantil de rutina en Africa 84 Espana Editar Tras la reduccion de los casos de enfermedad causada por el serogrupo C de Neisseria meningitidis como resultado de la introduccion de la vacuna antimeningococo C en el calendario de vacunacion sistematica del ano 2000 el serogrupo B de meningococo es la causa mas frecuente de meningitis bacteriana y septicemia en Espana lo que no se debe al desplazamiento de serogrupos como aseveran algunos grupos antivacunas sino a que la enfermedad meningococica por serogrupo B se ha mantenido estable 86 87 En Espana la enfermedad meningococica es de declaracion obligatoria urgente e individual y se registra por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiologica mediante la notificacion al Sistema de Enfermedades de Declaracion Obligatoria EDO 88 La Agencia Europea de Medicamentos o EMA del ingles European Medicines Agency recomendo la autorizacion de la primera vacuna contra la meningitis bacteriana causada por Neisseria meningitidis de tipo B 89 Segun lo anunciado en su momento por el Comite de productos para uso humano de la citada entidad no hay trabas para que se autorice la comercializacion de Bexsero un producto destinado a ninos mayores de dos meses que protege de todas las infecciones provocadas por la bacteria Neisseria meningitidis de tipo B Las vacunas disponibles no ofrecen proteccion contra la meningitis por meningococos del serogrupo B que representa hasta el noventa por ciento de todos los casos de enfermedad meningococica en algunos paises europeos y el setenta y siete por ciento de los casos en Espana 89 Finalmente en agosto de 2014 se autorizo esa vacuna que como ya se dijo es la primera contra el meningococo de tipo B Bexsero 90 Se trata de una vacuna con cuatro componentes a saber tres proteinas recombinantes de Neisseria meningitidis del grupo B NHBA NadA fHbp producidas en celulas de Escherichia coli mediante tecnologia de ADN recombinante y vesiculas de la membrana externa OMV del ingles outer membrane vesicles de Neisseria meningitidis del grupo B cepa NZ98 254 antigeno PorA P1 4 Los cuatro antigenos estan adsorbidos en hidroxido de aluminio Esta vacuna autorizada en enero de 2013 en Europa mediante un procedimiento centralizado 91 92 esta destinada a la prevencion de la enfermedad meningococica causada por cepas del serogrupo B y puede ser aplicada a partir de los dos meses de edad pero todavia no ha sido incluida en los calendarios de vacunacion sistematica 93 En marzo de 2019 las comunidades autonomas y el Ministerio de Sanidad acordaron vacunar a los adolescentes de 12 anos contra los meningococos de la clase A C W e Y argumentando una adaptacion a los cambios en los patrones de la infeccion en Espana detectados por la Comision de Salud Publica 94 A pesar de la exclusion de la financiacion publica de la vacuna para el meningococo B las autoridades admitieron que un tercio de los padres la estaban financiando de su bolsillo dada la previa liberalizacion de su venta Vease tambien EditarMeningitis Meningococemia Comite Asesor de Vacunas de laAsociacion Espanola de Pediatria Vademecum de vacunas de la Sociedad Espanola de Vacunologia Notas Editar Las proteinas de clase 5 se hallan expuestas en la membrana y se consideran antigenos vacunales 6 poseen una estructura trimerica y han sido subdivididas en Opa expresadas por N meningitidis y N gonorrhoeae y Opc 5C Su nivel de expresion es variable y tanto una como la otra muestran un alto grado de variacion de fase 7 Las proteinas de esta clase desempenan una funcion importante en la adhesion de las bacterias a las celulas del huesped y por ende tambien en la invasion bacteriana de esas celulas 8 Algunas Opa pueden mediar la adhesion de N meningitidis a las celulas del epitelio humano en los estadios iniciales de la enfermedad y las Opc pueden intervenir en la adhesion a las celulas del epitelio y del endotelio 9 10 El termino determinante serotipico se refiere a una estructura antigenica que puede ser reconocida por ciertos anticuerpos y que como es variable entre los aislamientos de una especie dada puede ser utilizada para distinguir esos aislamientos 18 Las gotitas de Pflugge llamadas asi en honor al bacteriologo e higienista aleman Carl Pflugge son particulas 0 1 2 mm de diametro de secreciones respiratorias contaminadas con patogenos expulsadas al toser que se reducen por evaporacion a nucleos diminutos de menos de 100 mm de diametro particulas secas que pueden permanecer en el aire durante largos periodos este es un posible mecanismo de transmision de la infeccion de una persona a otra infeccion por gotitas 54 Referencias Editar meningitidis Albrecht and Ghon 1901 Murray 1929 Archivado desde el original el 23 de junio de 2016 Consultado el 16 de septiembre de 2015 Hitchcock P J Robinson E N Jr y McGee Z A Neisseriae Gonococcus and Meningococcus cap 14 en Schaechter M Medoff G y Eisenstein B I Mechanisms of Microbial Disease 2a ed Baltimore Williams amp Wilkins 1993 p 231 Jimenez Morillas F Meningitis meningococica Vacunas y viajes Consultado en 1 el 21 de agosto de 2015 a b c d e f g h i Centers for Disease Control and Prevention CDC Meningococcal Disease Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases 13a ed abril de 2015 Martinez Motas I Neisseria meningitidis Contribucion al transporte conservacion y caracterizacion de cepas aisladas en Cuba 1982 2002 tesis presentada en opcion al grado cientifico de Doctor en Ciencias Medicas La Habana Cuba 2004 Consultado en 2 Archivado el 20 de enero de 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