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Cicatrización

Agosto 15, 2021

La cicatrización es un proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas dejando para el caso de las heridas cutáneas, una cicatriz que puede ser estética o inestética.[1]​

Cuando una persona sufre una herida, en el proceso de reparación se llevan a cabo una serie de complejas reacciones bioquímicas que suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelación (algunos autores consideran que la cicatrización ocurre en cuatro o más etapas, si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferación en pasos intermedios).[2]​[3]​[4]​[3]​

Cicatrización de una herida en una mano
Días después de producida la herida
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Fases de la cicatrización

En la fase inflamatoria, se fagocitan y eliminan las bacterias, la suciedad, y se liberan factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase proliferativa.

La fase proliferativa se caracteriza por la angiogénesis, el aumento de colágeno, la formación de tejido granular, la epitelización, y la contracción de la herida.[5]​ En la angiogénesis, crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales.[6]​ En la fibroplasia y formación de tejido granular, los fibroblastos crecen y forman una nueva matriz extracelular provisoria (ECM, por las siglas en inglés: ExtraCellular Matrix) mediante la secreción de colágeno y fibronectina.[5]​ En la epitelialización, las células epiteliales se desplazan sobre la herida cubriéndola.[7]​ En la contracción, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño la herida; ellos se adhieren de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al que tienen las células de los músculos lisos. Cuando las células han cumplido con su cometido, las células no utilizadas sufren una apoptosis.[5]​

En la fase de maduración y remodelado, el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas mediante una apoptosis.

Sin embargo, este proceso no solo es complejo sino que es frágil y es susceptible de ser interrumpido o fallar, lo que conduce a la formación de heridas crónicas con problemas de cicatrización. Algunos factores que pueden contribuir a este problema son la diabetes, enfermedades de las venas o arterias, edad avanzada, e infecciones.[8]​

Fase inflamatoria

 
Comparación del proceso inflamatorio luego de 3 semanas

Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre (hemostasia), además se liberan varios factores para atraer células que fagociten; residuos, bacterias, tejido dañado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la herida.

Cascada de coagulación

Artículo principal: Coagulación

Cuando un tejido biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que las plaquetas de la sangre comiencen a secretar factores inflamatorios.[9]​ Las plaquetas también producen glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, formando una masa.[5]​

La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteínas y partículas evitando de esta manera que continúe la pérdida de sangre[10]​ Este tapón de fibrina-fibronectina se constituye también en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colágeno.[5]​ Las células migratorias utilizan este tapón como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores.[5]​ El coágulo es eventualmente degradado por lisinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colágeno.

Plaquetas

Artículo principal: Plaqueta

Las plaquetas son fragmentos de células (megacariocitos) que intervienen en el proceso de coagulación, confluyen en mayor número al producirse una herida y liberan una serie de sustancias en la sangre, incluidas proteínas ECM, citoquinas, y factores de crecimiento.[9]​ Los factores de crecimiento estimulan a las células para que aumenten su velocidad de división. Las plaquetas también liberan otros factores que favorecen la inflamación tales como son la serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano, e histamina; que aumentan la velocidad y migración de células hacia la zona, favorecen a los vasos sanguíneos en el proceso de dilatación y aumento de porosidad.[2]​

Vasoconstricción y vasodilatación

Inmediatamente después de que resulte dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, éstos hacen que el vaso se contraiga minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las células inflamatorias y los factores inflamatorios.[2]​ Esta vasoconstricción dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatación, en la cual se expanden los vasos sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte minutos después de haberse producido la herida.[2]​ La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras células. El principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina.[2]​[9]​ La histamina también hace que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona.[2]​ El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos también facilita la entrada de células inflamatorias, tales como leucocitos, en la zona de la herida desde el torrente sanguíneo.[11]​[12]​

Leucocitos polimorfonucleares

Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida durante los próximos tres días. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo día.[13]​ La fibronectina, los factores de crecimiento, y substancias tales como neuropéptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagocitan los residuos y bacterias, aunque también matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un proceso denominado 'respiratory burst'.[14]​[15]​ También limpian la herida mediante la secreción de proteasas que rompen el tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apóptosis y son devorados, degradados por los macrófagos.[16]​

Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y permeabilidad de los vasos.[11]​[17]​ Las células T también aumentan la actividad de los macrófagos.[11]​

Macrófagos

Los macrófagos son células que tienen función fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la cicatrización de una herida.[13]​ Después de transcurridos dos días de producida la herida, los macrófagos son las células más abundantes en la zona de la herida.[18]​ Los monocitos del torrente sanguíneo son atraídos a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras células, los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguíneos.[19]​ La presencia de monocitos en la herida alcanza su máxima proporción después de 24 a 36 horas de haberse producido la herida.[17]​ Una vez que se encuentran en la zona de la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrófagos, que es la principal célula responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos.[13]​

El principal rol de los macrófagos es fagocitar bacterias y al tejido dañado, también el último mediante la liberación de proteasas.[20]​ Los macrófagos secretan ciertos factores tales como factores de crecimientos y otras citoquinas, especialmente unos tres a cuatro días luego de producida la herida. Dichos factores atraen al área a células que participan en la etapa de proliferación de cicatrización de la herida.[9]​ El bajo contenido de oxígeno en la zona estimula a los macrófagos, a producir factores que inducen e incrementan la velocidad de angiogénesis.[14]​ y también estimulan a las células a producir la reepitelización de la herida, crear tejido granular, y formar una nueva matriz extracelular.[21]​[22]​ La capacidad de los macrófagos para secretar estos factores, los convierte en elementos vitales para promover que el proceso de cicatrización de la herida evolucione a la fase siguiente.

La inflamación es una parte necesaria del proceso de cicatrización, dado que cumple ciertos roles en el combate de la infección e inducción de la fase de proliferación. Sin embargo, si la inflamación se prolonga durante mucho tiempo puede producir daño a los tejidos.[5]​ Por esta razón, la reducción de la inflamación es frecuentemente un objetivo de los cuidados terapéuticos. La inflamación continúa mientras existan residuos en la herida. Por ello la presencia de residuos u otros objetos puede extender más allá de lo conveniente la fase de inflamación, dando eventualmente origen a una herida crónica.

Al ir desapareciendo la inflamación, se reduce la secreción de factores de inflamación, los factores existentes son eliminados y disminuye la presencia de neutrófilos y macrófagos en la zona de la herida.[13]​ Estos cambios dan indicio de la finalización de la fase de inflamación y el comienzo de la fase proliferativa.[13]​

Fase proliferativa

Después de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes que la fase inflamatoria haya concluido.[23]​ Al igual que las otras fases de la cicatrización, los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar de forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultáneamente.

Angiogénesis

El proceso de angiogénesis (también llamado neovascularización) tiene lugar simultáneamente con la proliferación de fibroblastos, cuando las células endoteliales migran hacia la zona de la herida.[24]​ La angiogénesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrización, tales como la migración epidérmica y de fibroblastos, aportando el oxígeno que precisan los últimos y células epiteliales para desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiogénesis posee un color rojo (es eritematoso) producto de la presencia de capilares sanguíneos.[24]​

Para poder generar nuevos vasos sanguíneos y alimentar con oxígeno y nutrientes al tejido las células madres llamadas células endoteliales provenientes de vasos sanguíneos no dañados desarrollan pseudópodos y se desplazan a través del ECM hacia la zona de la herida.[25]​ Al realizar esta actividad, ellas generan nuevos vasos sanguíneos.[14]​

Para migrar, las células endoteliales necesitan colagenasas y activadores plasminogénicos para disolver el coágulo y parte del ECM[2]​[13]​ metaloproteinasas basadas en zinc digieren la membrana basal y el ECM para permitir la proliferación de células y la angiogénesis.[26]​

Las células endoteliales también son atraídas hacia la zona de la herida por la fibronectina que se encuentra en el scab de fibrina y por factores de crecimiento secretados por otras células.[25]​ El crecimiento endotelial y la proliferación son también estimulados por la hipoxia y presencia de ácido láctico en la herida.[23]​ En un medio ambiente con bajo contenido de oxígeno, los macrófagos y plaquetas producen factores angiogénicos que atraen la células endoteliales mediante quimiotaxis. Cuando el medio en que se encuentran los macrófagos y otros células productoras de factores de crecimiento deja de ser hipóxico y de estar saturado de ácido láctico, dejan de producir factores angiogénicos.[14]​ Por lo tanto, cuando el tejido es perfundido en forma adecuada, se reduce la migración y proliferación de células endoteliales. Eventualmente aquellos vasos sanguíneos que ya no se precisan mueren mediante apoptosis.[25]​

Fibroplasia y formación de tejido granular

De forma simultánea con la angiogénesis comienza la acumulación de fibroblastos en la zona de la herida. Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco días después de producida la herida. Cuando la fase inflamatoria está finalizando su número alcanza un máximo entre una a dos semanas después de producida la herida.[13]​ Hacia el final de la primera semana los fibroblastos son las células que se presentan con mayor abundancia en la citatriz.[2]​ La fibroplasia finaliza después de unas dos a cuatro semanas de ocurrida esta.

Durante los primeros dos a tres días después de producida la herida, los fibroblastos proliferan y migran, mientras que posteriormente ellos son las principales células responsables de generar la matriz de colágeno en la cicatriz.[2]​ Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran hacia la zona de la herida desde sus márgenes. Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab formado en la fase inflamatoria para migrar, adhiriéndose a la fibronectina.[25]​ Los fibroblastos depositan inicialmente sustancia basal en la base de la herida y posteriormente colágeno, al cual se pueden adherir para migrar.[9]​

El tejido granular es necesario para rellenar el agujero que ha dejado una herida que atraviesa la membrana basal. Comienza a hacer su aparición en la cicatriz durante la fase inflamatoria, unos dos a cinco días después de ocurrida la herida, y continúa creciendo hasta que se cubre la base de esta. El tejido granular se compone de nuevos vasos sanguíneos; fibroblastos, células inflamatorias, células endoteliales, miofibroblastos y los componentes de un nuevo ECM provisorio. La composición del ECM provisorio es diferente de la composición del ECM en el tejido normal e incluye fibronectina, colágeno, glicosaminoglicanos, y proteoglicanos.[25]​ Sus principales componentes son fibronectina y hialuronano, los cuales crean una matriz altamente hidratada que facilita la migración de las células.[19]​ Posteriormente esta matriz provisoria es reemplazada por un ECM que posee mayores similitudes que aquella que se encuentra en tejidos sin heridas.

Los fibroblastos depositan moléculas ECM como ser glicoproteínas, glicosaminoglicanos (GAGs), proteoglicanos, elastina, y fibronectina, que después utilizan para migrar a través de la herida (Cohen, 2005).

Los factores de crecimiento (PDGF, TGF-β) y la fibronectina promueven la proliferación y la migración hacia la base de la herida y la producción de moléculas ECM por los fibroblastos. Los fibroblastos también secretan factores de crecimiento que atraen células epiteliales hacia la cicatriz. La hipoxia también contribuye a la proliferación de los fibroblastos y la producción de factores de crecimiento, si bien una baja concentración de oxígeno inhibirá su crecimiento y la deposición de componentes ECM y puede producir una cicatriz excesivamente fibrosa.

Disposición de colágeno

Una de las tareas más importantes de los fibroblastos es la producción de colágeno.[24]​ Los fibroblastos comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres días después de producida la herida, y su disposición alcanza su máximo de una a tres semanas después.[25]​[21]​ La producción de colágeno continúa a buen ritmo durante dos a cuatro semanas, después de lo cual el ritmo de destrucción equipara el ritmo de producción y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta.[14]​

La disposición de colágeno es importante porque el mismo aumenta la resistencia de la herida. En ausencia de colágeno lo único que mantiene a la herida cerrada es el coágulo de fibrina-fibronectina, que no provee demasiada resistencia frente a heridas traumáticas.[14]​ Además las células responsables de la inflamación, la angiogénesis y la construcción del tejido conectivo se adhieren, crecen y diferencian sobre la matriz de colágeno colocada por los fibroblastos.[27]​

Aun cuando los fibroblastos producen nuevo colágeno, las colagenasas y otros factores lo degradan. Esta homeostasis marca el comienzo de la fase de maduración. Gradualmente termina la granulación y la cantidad de fibroblastos en la herida disminuye una vez que han cumplido con su misión.[28]​ Al final de la fase granular los fibroblastos comienzan a sufrir apoptosis, con lo que el tejido granular se transforma de un medio que es rico en células a uno que se compone principalmente de colágeno.[2]​

Epitelización

La creación de tejido granular en una herida abierta permite que se desarrolle la fase de reepitelialización, durante la cual las células epiteliales migran a través del nuevo tejido para crear una barrera entre la herida y el medio ambiente.[25]​ Queratinocitos basales provenientes de los márgenes de la herida y apéndices dérmicos tales como folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas son las principales células responsables de la fase de epitelialización de la cicatrización de la herida.[28]​ Las mismas avanzan formando una cubierta sobre el sitio de la herida y se desplazan desde los bordes hacia el centro de la herida.

Los queratinocitos migran primero para después proliferar.[29]​ La migración puede comenzar unos pocas horas luego de producida la herida. Sin embargo, las células epiteliales necesitan de un tejido viable para poder migrar a través del mismo, por lo que si la herida es profunda primero debe ser rellenada con tejido granular.[30]​ Por ello el tiempo para que comience la migración es variable y la migración puede recién comenzar un día después de producida la herida.[31]​ Las células de los márgenes de la herida proliferan durante el segundo a tercer día de producida la herida; esta es una manera de aumentar las células disponibles para la migración.[21]​

Si la membrana basal no ha sido dañada, las células epiteliales son renovadas al cabo de tres días mediante división y migración hacia la superficie de células desde la capa basal de forma similar a lo que sucede en zonas de la piel que no han sufrido daño.[25]​ Sin embargo, si la membrana basal está dañada en la zona de la herida, la reepitelización solo se produce desde los márgenes de la herida y desde apéndices de la piel tales como folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas que penetran la dermis y que poseen queratinocitos viables.[21]​ Si la herida es demasiado profunda los apéndices de la piel pueden también estar dañados y la migración desde los laterales de la herida se ve impedida.[30]​

La migración de queratinocitos sobre la zona de la herida es estimulada por la ausencia de inhibición de contacto y por eleméntos químicos tales como el óxido nítrico.[32]​ Antes de comenzar a migrar las células deben disolver sus desmosomas y hemidesmosomas, los cuales normalmente anclan las células mediante filamentos intermedios de su citoesqueleto a otras células y al ECM.[17]​ Las proteínas receptoras de transmembrana llamadas integrinas, que están basadas en glicoproteínas y normalmente anclan las células a la membrana basal mediante su citoesqueleto, son liberadas de los filamentos intermedios de las células y se reconfiguran en filamentos de actina que sirven como vínculos a la ECM mediante pseudópodos durante la migración.[17]​ Por lo tanto los queratinocitos se desprenden de la membrana basal y pueden penetrar en la base de la herida.[23]​

Antes de comenzar su migración los queratinocitos modifican su forma, tornándose más alargados y planos y extendiendo procesos celulares como los lamelipodia y otros procesos amplios que parecen ruffles.[19]​ Los filamentos de actina y pseudópodos form.[23]​ Durante la migración, las integrinas en el pseudópodo se toman de la ECM, y los filamentos de actina que se proyectan arrastran a la célula.[17]​ La interacción con las moléculas en el ECM mediante las integrinas promueve la formación de los filamentos de actina, lamelipodia y filopodia.[17]​

Las células epiteliales se montan unas sobre otras para migrar.[28]​ Esta capa de células epiteliales que crece, a menudo es llamada la lengua epitelial.[29]​ Las primeras células que se adhieren a la membrana basal forman la capa basal. Estas células basales continúan su migración a través de la herida, y otras células epiteliales se deslizan sobre ellas.[29]​ Cuanto más rápido se produzca esta migración, tanto menor será la cicatriz que quede.[33]​

La fibrina, el colágeno y la fibronectina que se encuentran en el ECM pueden inducir a las células a dividirse y a migrar. En la misma forma que los fibroblastos, los queratinocitos que migran utilizan la fibronectina entrelazada con fibrina que fue depositada en la inflamación como un sitio para sujetarse para poder reptar.[19]​[20]​[28]​

En la medida que los queratinocitos migran se desplazan sobre el tejido granular, pero por debajo de la costra (si es que se formó una), separándola del tejido en su base.[28]​[31]​ Las células epiteliales poseen la habilidad de fagocitar residuos tales como tejido muerto y material bacteriano que si no obstruirían su paso. Debido a que deben disolver toda costra que se forme, la migración de queratinocitos es promovida por un medio húmedo, dado que un medio seco induce la formación de una costra más grande y más dura.[20]​[25]​[28]​[34]​ Para poder desplazarse a través del tejido, los queratinocitos deben disolver el coágulo, los residuos y partes del ECM para poder proseguir su viaje.[31]​[35]​ Ellos secretan un activador plasminogénico, el cual activa la plasmina para poder disolver el scab. Las células solo pueden migrar sobre tejido vivo por lo que deben secretar colagenasas y proteasas tales como metaloproteinasas matriciales (MMPs) para disolver las zonas dañadas del ECM que se encuentran en su camino, particularmente en la zona del frente de la placa migratoria.[28]​[31]​ Los queratinocitos también disuelven la membrana basal utilizano el nuevo ECM depositado por los fibroblastos para desplazarse.[17]​

Mientras que los queratinocitos continúan migrando, se deben crear nuevas células epiteliales en los bordes de la herida para reemplazarlos y proveer más células a la capa que avanza.[20]​ La proliferación por detrás de los queratinocitos en migración por lo general comienza unos pocos días después de producida la herida[30]​ y tiene lugar a una velocidad que es 17 veces mayor en esta etapa de epitelialización que en tejidos normales.[20]​ Hasta que toda la zona de la herida es recubierta las únicas células epiteliales que proliferan son las de los bordes de la herida.[29]​

Los factores de crecimiento estimulados por las integrinas y los MMPs, hacen que las células proliferen en los bordes de la herida. Los propios queratinocitos también producen y secretan factores, incluidos factores de crecimiento y proteínas de la membrana basal que ayudan tanto en la epitelialización como en otras fases del curado.[36]​

Los queratinocitos continúan migrando a través de la herida hasta que la placa de células que avanza desde cada borde de la herida se encuentran en el centro, momento en el cual la inhibición por contacto hace que cese su migración.[19]​ Al terminar su migración, los queratinocitos secretan las proteínas que forman la nueva membrana basal.[19]​ Las células revierten los cambios morfológicos que sufrieron para comenzar su migración; restablecen sus desmosomas y hemidesmosomas y se fijan nuevamente a la membrana basal.[17]​ Las células basales comienzan a dividirse y diferenciarse de la misma manera en que lo hacen en la piel normal para restablecer la capa que normalmente se encuentra en la piel re-epitelializada.[19]​

Contracción

Aproximadamente una semana luego de producida la herida, los fibroblastos se han diferenciado en miofibroblastos y la herida comienza a contraerse[37]​ En heridas profundas, la contracción alcanza su máximo de 5 a 15 días luego de producida la herida.[25]​ La contracción puede durar varias semanas y continúa aún después que la herida se ha reepitelializado por completo.[30]​[2]​ Si la contracción continúa por demasiado tiempo, puede producir desfiguración y pérdida de función.[38]​

La finalidad de la contracción es disminuir el tamaño de la herida. Una herida grande puede reducir su tamaño entre un 40% a un 80% luego de la contracción.[19]​[28]​ Las heridas pueden contraerse a una velocidad de 0.75 mm por día, dependiendo de cuán flojo se encuentre el tejido.[25]​ La contracción por lo general no se produce de manera simétrica; la mayoría de las heridas poseen un 'eje de contracción' que posibilita una mejor organización y alineación de las células con el colágeno.[37]​

Inicialmente, la contracción tiene lugar sin participación de los miofibroblastos.[39]​ Posteriormente, los fibroblastos, que han sido estimulados por factores de crecimiento, se diferencian en miofibroblastos. Los miofibroblastos, que son similares a las células de los músculos lisos, son los que realizan la contracción.[39]​ Los miofibroblastos contienen el mismo tipo de actina que existe en las células de los músculos lisos.[38]​


Los miofibroblastos son atraídos por la fibronectina y factores de crecimiento y se desplazan mediante la fibronectina conectada a la fibrina en la ECM provisoria de manera de alcanzar los bordes de la herida.[20]​ Ellos establecen conexiones al ECM en los bordes de la herida, y se conectan unos con otros y a los bordes de la herida mediante desmosomas. También, mediante un enganche llamado fibronexus, la actina en los miofibroblastos es interconectada a través de la membrana de las células a moléculas como la fibronectina y el colágeno en la matriz extracelular.[39]​ Los miofibroblastos tienen numerosos enganches o adhesiones, que les permiten tirar de la ECM al contraerse, y reducir el tamaño de la herida.[38]​ En esta etapa de la contracción, el cierre de la herida ocurre más rápidamente que en la primera que no era producida por los miofibroblastos.[39]​

Al contraerse la actina en los miofibroblastos, los bordes de la herida son juntados. Los fibroblastos depositan colágeno para reforzar la herida al contraerse los miofibroblastos[2]​ la etapa de contracción de la proliferación finaliza cuando los miofibroblastos detienen su contracción y se produce apoptosis.[38]​ La ruptura de la matriz provisoria conduce a una disminución en la concentración del ácido hialurónico y un incremento del sulfato de condroitina, que gradualmente conduce a los fibroblastos a detener su migración y proliferación.[13]​ Estos eventos marcan el comienzo de la etapa de maduración en la cicatrización de la herida.

Fase de maduración y remodelación

Cuando se igualan los niveles de producción y degradación de colágeno, se dice que ha comenzado la fase de reparación del tejido.[14]​ La fase de maduración puede durar un año o más, dependiendo del tamaño de la herida y si inicialmente se la cerró o se la dejó abierta.[21]​ Durante la maduración, se degrada el colágeno de tipo III, que era el que prevalecía durante la proliferación, y en su lugar se deposita el colágeno de tipo I que es más resistente.[11]​ Las fibras de colágeno que inicialmente se encuentran desorganizadas son interconectadas, ordenadas y alineadas a lo largo de líneas de tensión.[19]​ En la medida que la fase progresa, se incrementa la resistencia a la tracción de la herida, la resistencia alcanza un valor del 50% del de un tejido normal unos tres meses luego de ocurrida la herida y eventualmente alcanzando un 80% de la resistencia del tejido normal.[21]​ Dado que se reduce la actividad en la zona de la herida, la cicatriz pierde su apariencia eritematosa ya que los vasos sanguíneos que dejan de ser necesarios son eliminados mediante apoptosis.[14]​

Las fases de cicatrización de una herida progresan normalmente en una forma predecible en el tiempo; si así no lo hicieran, el proceso de cicatrización puede evolucionar en forma indebida a una herida crónica tales como una úlcera venosa o una cicatriz patológica como por ejemplo una lesión queloide.[5]​[40]​[41]​

Referencias

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Enlaces externos

  • BioTherapeutics Education and Research Foundation
  • Journal of Burns and Wounds
  • suppliers of Medical Maggots
  • Maggot Therapy Project
  • Cicatrización en fumadores
  •   Datos: Q1509074
  •   Multimedia: Wound healing

Agosto 15, 2021
cicatrización, cicatrización, proceso, biológico, mediante, cual, tejidos, vivos, reparan, heridas, dejando, para, caso, heridas, cutáneas, cicatriz, puede, estética, inestética, cuando, persona, sufre, herida, proceso, reparación, llevan, cabo, serie, complej. La cicatrizacion es un proceso biologico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas dejando para el caso de las heridas cutaneas una cicatriz que puede ser estetica o inestetica 1 Cuando una persona sufre una herida en el proceso de reparacion se llevan a cabo una serie de complejas reacciones bioquimicas que suceden para reparar el dano Estos fenomenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases inflamatoria proliferativa y de remodelacion algunos autores consideran que la cicatrizacion ocurre en cuatro o mas etapas si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferacion en pasos intermedios 2 3 4 3 Cicatrizacion de una herida en una manoDias despues de producida la herida0 2 17 30Indice 1 Fases de la cicatrizacion 2 Fase inflamatoria 2 1 Cascada de coagulacion 2 2 Plaquetas 2 3 Vasoconstriccion y vasodilatacion 2 4 Leucocitos polimorfonucleares 2 5 Macrofagos 3 Fase proliferativa 3 1 Angiogenesis 3 2 Fibroplasia y formacion de tejido granular 3 2 1 Disposicion de colageno 3 3 Epitelizacion 3 4 Contraccion 4 Fase de maduracion y remodelacion 5 Referencias 6 Bibliografia 7 Enlaces externosFases de la cicatrizacion EditarEn la fase inflamatoria se fagocitan y eliminan las bacterias la suciedad y se liberan factores que producen la migracion y division de las celulas que toman parte en la fase proliferativa La fase proliferativa se caracteriza por la angiogenesis el aumento de colageno la formacion de tejido granular la epitelizacion y la contraccion de la herida 5 En la angiogenesis crecen nuevos vasos sanguineos a partir de celulas endoteliales 6 En la fibroplasia y formacion de tejido granular los fibroblastos crecen y forman una nueva matriz extracelular provisoria ECM por las siglas en ingles ExtraCellular Matrix mediante la secrecion de colageno y fibronectina 5 En la epitelializacion las celulas epiteliales se desplazan sobre la herida cubriendola 7 En la contraccion los miofibroblastos ayudan a reducir el tamano la herida ellos se adhieren de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al que tienen las celulas de los musculos lisos Cuando las celulas han cumplido con su cometido las celulas no utilizadas sufren una apoptosis 5 En la fase de maduracion y remodelado el colageno es remodelado y realineado a lo largo de las lineas de tension y las celulas que ya no se precisan son eliminadas mediante una apoptosis Sin embargo este proceso no solo es complejo sino que es fragil y es susceptible de ser interrumpido o fallar lo que conduce a la formacion de heridas cronicas con problemas de cicatrizacion Algunos factores que pueden contribuir a este problema son la diabetes enfermedades de las venas o arterias edad avanzada e infecciones 8 Fase inflamatoria Editar Comparacion del proceso inflamatorio luego de 3 semanas Durante la fase inflamatoria ocurre un proceso de coagulacion que detiene la perdida de sangre hemostasia ademas se liberan varios factores para atraer celulas que fagociten residuos bacterias tejido danado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrizacion de la herida Cascada de coagulacion Editar Articulo principal Coagulacion Cuando un tejido biologico es herido la sangre toma contacto con el colageno lo que provoca que las plaquetas de la sangre comiencen a secretar factores inflamatorios 9 Las plaquetas tambien producen glicoproteinas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras formando una masa 5 La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapon que atrapa proteinas y particulas evitando de esta manera que continue la perdida de sangre 10 Este tapon de fibrina fibronectina se constituye tambien en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colageno 5 Las celulas migratorias utilizan este tapon como una matriz que les ayuda a desplazarse las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores 5 El coagulo es eventualmente degradado por lisinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colageno Plaquetas Editar Articulo principal Plaqueta Las plaquetas son fragmentos de celulas megacariocitos que intervienen en el proceso de coagulacion confluyen en mayor numero al producirse una herida y liberan una serie de sustancias en la sangre incluidas proteinas ECM citoquinas y factores de crecimiento 9 Los factores de crecimiento estimulan a las celulas para que aumenten su velocidad de division Las plaquetas tambien liberan otros factores que favorecen la inflamacion tales como son la serotonina bradiquinina prostaglandinas prostaciclinas tromboxano e histamina que aumentan la velocidad y migracion de celulas hacia la zona favorecen a los vasos sanguineos en el proceso de dilatacion y aumento de porosidad 2 Vasoconstriccion y vasodilatacion Editar Inmediatamente despues de que resulte danado un vaso sanguineo las membranas celulares danadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas estos hacen que el vaso se contraiga minimizando la perdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el area las celulas inflamatorias y los factores inflamatorios 2 Esta vasoconstriccion dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatacion en la cual se expanden los vasos sanguineos fenomeno que alcanza su maximo unos veinte minutos despues de haberse producido la herida 2 La vasodilatacion es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras celulas El principal factor que desencadena la vasodilatacion es la histamina 2 9 La histamina tambien hace que los vasos sanguineos se tornen porosos lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las proteinas que aporta el torrente sanguineo al espacio extravascular lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona 2 El incremento de la porosidad en los vasos sanguineos tambien facilita la entrada de celulas inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida desde el torrente sanguineo 11 12 Leucocitos polimorfonucleares Editar Al cabo de una hora de haberse producido la herida los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las celulas mas abundantes en la zona de la herida durante los proximos tres dias Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo dia 13 La fibronectina los factores de crecimiento y substancias tales como neuropeptidos y quininas son los que los atraen a la herida Los granulocitos fagocitan los residuos y bacterias aunque tambien matan a las bacterias mediante la liberacion de radicales libres en un proceso denominado respiratory burst 14 15 Tambien limpian la herida mediante la secrecion de proteasas que rompen el tejido danado Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apoptosis y son devorados degradados por los macrofagos 16 Otros leucocitos que se encuentran en la zona son celulas T ayudantes que secretan citoquinas para inducir la subdivision de las celulas T aumentar la inflamacion mejorar la vasodilatacion y permeabilidad de los vasos 11 17 Las celulas T tambien aumentan la actividad de los macrofagos 11 Macrofagos Editar Los macrofagos son celulas que tienen funcion fagocitaria por lo tanto son esenciales para la cicatrizacion de una herida 13 Despues de transcurridos dos dias de producida la herida los macrofagos son las celulas mas abundantes en la zona de la herida 18 Los monocitos del torrente sanguineo son atraidos a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras celulas los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguineos 19 La presencia de monocitos en la herida alcanza su maxima proporcion despues de 24 a 36 horas de haberse producido la herida 17 Una vez que se encuentran en la zona de la herida los monocitos maduran y se transforman en macrofagos que es la principal celula responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos 13 El principal rol de los macrofagos es fagocitar bacterias y al tejido danado tambien el ultimo mediante la liberacion de proteasas 20 Los macrofagos secretan ciertos factores tales como factores de crecimientos y otras citoquinas especialmente unos tres a cuatro dias luego de producida la herida Dichos factores atraen al area a celulas que participan en la etapa de proliferacion de cicatrizacion de la herida 9 El bajo contenido de oxigeno en la zona estimula a los macrofagos a producir factores que inducen e incrementan la velocidad de angiogenesis 14 y tambien estimulan a las celulas a producir la reepitelizacion de la herida crear tejido granular y formar una nueva matriz extracelular 21 22 La capacidad de los macrofagos para secretar estos factores los convierte en elementos vitales para promover que el proceso de cicatrizacion de la herida evolucione a la fase siguiente La inflamacion es una parte necesaria del proceso de cicatrizacion dado que cumple ciertos roles en el combate de la infeccion e induccion de la fase de proliferacion Sin embargo si la inflamacion se prolonga durante mucho tiempo puede producir dano a los tejidos 5 Por esta razon la reduccion de la inflamacion es frecuentemente un objetivo de los cuidados terapeuticos La inflamacion continua mientras existan residuos en la herida Por ello la presencia de residuos u otros objetos puede extender mas alla de lo conveniente la fase de inflamacion dando eventualmente origen a una herida cronica Al ir desapareciendo la inflamacion se reduce la secrecion de factores de inflamacion los factores existentes son eliminados y disminuye la presencia de neutrofilos y macrofagos en la zona de la herida 13 Estos cambios dan indicio de la finalizacion de la fase de inflamacion y el comienzo de la fase proliferativa 13 Fase proliferativa EditarDespues de transcurridos dos a tres dias desde la ocurrencia de la herida comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz marcando el comienzo de la fase proliferativa aun antes que la fase inflamatoria haya concluido 23 Al igual que las otras fases de la cicatrizacion los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar de forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultaneamente Angiogenesis Editar El proceso de angiogenesis tambien llamado neovascularizacion tiene lugar simultaneamente con la proliferacion de fibroblastos cuando las celulas endoteliales migran hacia la zona de la herida 24 La angiogenesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrizacion tales como la migracion epidermica y de fibroblastos aportando el oxigeno que precisan los ultimos y celulas epiteliales para desarrollar sus funciones El tejido en que se desarrolla la angiogenesis posee un color rojo es eritematoso producto de la presencia de capilares sanguineos 24 Para poder generar nuevos vasos sanguineos y alimentar con oxigeno y nutrientes al tejido las celulas madres llamadas celulas endoteliales provenientes de vasos sanguineos no danados desarrollan pseudopodos y se desplazan a traves del ECM hacia la zona de la herida 25 Al realizar esta actividad ellas generan nuevos vasos sanguineos 14 Para migrar las celulas endoteliales necesitan colagenasas y activadores plasminogenicos para disolver el coagulo y parte del ECM 2 13 metaloproteinasas basadas en zinc digieren la membrana basal y el ECM para permitir la proliferacion de celulas y la angiogenesis 26 Las celulas endoteliales tambien son atraidas hacia la zona de la herida por la fibronectina que se encuentra en el scab de fibrina y por factores de crecimiento secretados por otras celulas 25 El crecimiento endotelial y la proliferacion son tambien estimulados por la hipoxia y presencia de acido lactico en la herida 23 En un medio ambiente con bajo contenido de oxigeno los macrofagos y plaquetas producen factores angiogenicos que atraen la celulas endoteliales mediante quimiotaxis Cuando el medio en que se encuentran los macrofagos y otros celulas productoras de factores de crecimiento deja de ser hipoxico y de estar saturado de acido lactico dejan de producir factores angiogenicos 14 Por lo tanto cuando el tejido es perfundido en forma adecuada se reduce la migracion y proliferacion de celulas endoteliales Eventualmente aquellos vasos sanguineos que ya no se precisan mueren mediante apoptosis 25 Fibroplasia y formacion de tejido granular Editar De forma simultanea con la angiogenesis comienza la acumulacion de fibroblastos en la zona de la herida Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco dias despues de producida la herida Cuando la fase inflamatoria esta finalizando su numero alcanza un maximo entre una a dos semanas despues de producida la herida 13 Hacia el final de la primera semana los fibroblastos son las celulas que se presentan con mayor abundancia en la citatriz 2 La fibroplasia finaliza despues de unas dos a cuatro semanas de ocurrida esta Durante los primeros dos a tres dias despues de producida la herida los fibroblastos proliferan y migran mientras que posteriormente ellos son las principales celulas responsables de generar la matriz de colageno en la cicatriz 2 Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran hacia la zona de la herida desde sus margenes Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab formado en la fase inflamatoria para migrar adhiriendose a la fibronectina 25 Los fibroblastos depositan inicialmente sustancia basal en la base de la herida y posteriormente colageno al cual se pueden adherir para migrar 9 El tejido granular es necesario para rellenar el agujero que ha dejado una herida que atraviesa la membrana basal Comienza a hacer su aparicion en la cicatriz durante la fase inflamatoria unos dos a cinco dias despues de ocurrida la herida y continua creciendo hasta que se cubre la base de esta El tejido granular se compone de nuevos vasos sanguineos fibroblastos celulas inflamatorias celulas endoteliales miofibroblastos y los componentes de un nuevo ECM provisorio La composicion del ECM provisorio es diferente de la composicion del ECM en el tejido normal e incluye fibronectina colageno glicosaminoglicanos y proteoglicanos 25 Sus principales componentes son fibronectina y hialuronano los cuales crean una matriz altamente hidratada que facilita la migracion de las celulas 19 Posteriormente esta matriz provisoria es reemplazada por un ECM que posee mayores similitudes que aquella que se encuentra en tejidos sin heridas Los fibroblastos depositan moleculas ECM como ser glicoproteinas glicosaminoglicanos GAGs proteoglicanos elastina y fibronectina que despues utilizan para migrar a traves de la herida Cohen 2005 Los factores de crecimiento PDGF TGF b y la fibronectina promueven la proliferacion y la migracion hacia la base de la herida y la produccion de moleculas ECM por los fibroblastos Los fibroblastos tambien secretan factores de crecimiento que atraen celulas epiteliales hacia la cicatriz La hipoxia tambien contribuye a la proliferacion de los fibroblastos y la produccion de factores de crecimiento si bien una baja concentracion de oxigeno inhibira su crecimiento y la deposicion de componentes ECM y puede producir una cicatriz excesivamente fibrosa Disposicion de colageno Editar Una de las tareas mas importantes de los fibroblastos es la produccion de colageno 24 Los fibroblastos comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres dias despues de producida la herida y su disposicion alcanza su maximo de una a tres semanas despues 25 21 La produccion de colageno continua a buen ritmo durante dos a cuatro semanas despues de lo cual el ritmo de destruccion equipara el ritmo de produccion y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta 14 La disposicion de colageno es importante porque el mismo aumenta la resistencia de la herida En ausencia de colageno lo unico que mantiene a la herida cerrada es el coagulo de fibrina fibronectina que no provee demasiada resistencia frente a heridas traumaticas 14 Ademas las celulas responsables de la inflamacion la angiogenesis y la construccion del tejido conectivo se adhieren crecen y diferencian sobre la matriz de colageno colocada por los fibroblastos 27 Aun cuando los fibroblastos producen nuevo colageno las colagenasas y otros factores lo degradan Esta homeostasis marca el comienzo de la fase de maduracion Gradualmente termina la granulacion y la cantidad de fibroblastos en la herida disminuye una vez que han cumplido con su mision 28 Al final de la fase granular los fibroblastos comienzan a sufrir apoptosis con lo que el tejido granular se transforma de un medio que es rico en celulas a uno que se compone principalmente de colageno 2 Epitelizacion Editar La creacion de tejido granular en una herida abierta permite que se desarrolle la fase de reepitelializacion durante la cual las celulas epiteliales migran a traves del nuevo tejido para crear una barrera entre la herida y el medio ambiente 25 Queratinocitos basales provenientes de los margenes de la herida y apendices dermicos tales como foliculos pilosos glandulas sudoriparas y glandulas sebaceas son las principales celulas responsables de la fase de epitelializacion de la cicatrizacion de la herida 28 Las mismas avanzan formando una cubierta sobre el sitio de la herida y se desplazan desde los bordes hacia el centro de la herida Los queratinocitos migran primero para despues proliferar 29 La migracion puede comenzar unos pocas horas luego de producida la herida Sin embargo las celulas epiteliales necesitan de un tejido viable para poder migrar a traves del mismo por lo que si la herida es profunda primero debe ser rellenada con tejido granular 30 Por ello el tiempo para que comience la migracion es variable y la migracion puede recien comenzar un dia despues de producida la herida 31 Las celulas de los margenes de la herida proliferan durante el segundo a tercer dia de producida la herida esta es una manera de aumentar las celulas disponibles para la migracion 21 Si la membrana basal no ha sido danada las celulas epiteliales son renovadas al cabo de tres dias mediante division y migracion hacia la superficie de celulas desde la capa basal de forma similar a lo que sucede en zonas de la piel que no han sufrido dano 25 Sin embargo si la membrana basal esta danada en la zona de la herida la reepitelizacion solo se produce desde los margenes de la herida y desde apendices de la piel tales como foliculos pilosos y glandulas sebaceas y sudoriparas que penetran la dermis y que poseen queratinocitos viables 21 Si la herida es demasiado profunda los apendices de la piel pueden tambien estar danados y la migracion desde los laterales de la herida se ve impedida 30 La migracion de queratinocitos sobre la zona de la herida es estimulada por la ausencia de inhibicion de contacto y por elementos quimicos tales como el oxido nitrico 32 Antes de comenzar a migrar las celulas deben disolver sus desmosomas y hemidesmosomas los cuales normalmente anclan las celulas mediante filamentos intermedios de su citoesqueleto a otras celulas y al ECM 17 Las proteinas receptoras de transmembrana llamadas integrinas que estan basadas en glicoproteinas y normalmente anclan las celulas a la membrana basal mediante su citoesqueleto son liberadas de los filamentos intermedios de las celulas y se reconfiguran en filamentos de actina que sirven como vinculos a la ECM mediante pseudopodos durante la migracion 17 Por lo tanto los queratinocitos se desprenden de la membrana basal y pueden penetrar en la base de la herida 23 Antes de comenzar su migracion los queratinocitos modifican su forma tornandose mas alargados y planos y extendiendo procesos celulares como los lamelipodia y otros procesos amplios que parecen ruffles 19 Los filamentos de actina y pseudopodos form 23 Durante la migracion las integrinas en el pseudopodo se toman de la ECM y los filamentos de actina que se proyectan arrastran a la celula 17 La interaccion con las moleculas en el ECM mediante las integrinas promueve la formacion de los filamentos de actina lamelipodia y filopodia 17 Las celulas epiteliales se montan unas sobre otras para migrar 28 Esta capa de celulas epiteliales que crece a menudo es llamada la lengua epitelial 29 Las primeras celulas que se adhieren a la membrana basal forman la capa basal Estas celulas basales continuan su migracion a traves de la herida y otras celulas epiteliales se deslizan sobre ellas 29 Cuanto mas rapido se produzca esta migracion tanto menor sera la cicatriz que quede 33 La fibrina el colageno y la fibronectina que se encuentran en el ECM pueden inducir a las celulas a dividirse y a migrar En la misma forma que los fibroblastos los queratinocitos que migran utilizan la fibronectina entrelazada con fibrina que fue depositada en la inflamacion como un sitio para sujetarse para poder reptar 19 20 28 En la medida que los queratinocitos migran se desplazan sobre el tejido granular pero por debajo de la costra si es que se formo una separandola del tejido en su base 28 31 Las celulas epiteliales poseen la habilidad de fagocitar residuos tales como tejido muerto y material bacteriano que si no obstruirian su paso Debido a que deben disolver toda costra que se forme la migracion de queratinocitos es promovida por un medio humedo dado que un medio seco induce la formacion de una costra mas grande y mas dura 20 25 28 34 Para poder desplazarse a traves del tejido los queratinocitos deben disolver el coagulo los residuos y partes del ECM para poder proseguir su viaje 31 35 Ellos secretan un activador plasminogenico el cual activa la plasmina para poder disolver el scab Las celulas solo pueden migrar sobre tejido vivo por lo que deben secretar colagenasas y proteasas tales como metaloproteinasas matriciales MMPs para disolver las zonas danadas del ECM que se encuentran en su camino particularmente en la zona del frente de la placa migratoria 28 31 Los queratinocitos tambien disuelven la membrana basal utilizano el nuevo ECM depositado por los fibroblastos para desplazarse 17 Mientras que los queratinocitos continuan migrando se deben crear nuevas celulas epiteliales en los bordes de la herida para reemplazarlos y proveer mas celulas a la capa que avanza 20 La proliferacion por detras de los queratinocitos en migracion por lo general comienza unos pocos dias despues de producida la herida 30 y tiene lugar a una velocidad que es 17 veces mayor en esta etapa de epitelializacion que en tejidos normales 20 Hasta que toda la zona de la herida es recubierta las unicas celulas epiteliales que proliferan son las de los bordes de la herida 29 Los factores de crecimiento estimulados por las integrinas y los MMPs hacen que las celulas proliferen en los bordes de la herida Los propios queratinocitos tambien producen y secretan factores incluidos factores de crecimiento y proteinas de la membrana basal que ayudan tanto en la epitelializacion como en otras fases del curado 36 Los queratinocitos continuan migrando a traves de la herida hasta que la placa de celulas que avanza desde cada borde de la herida se encuentran en el centro momento en el cual la inhibicion por contacto hace que cese su migracion 19 Al terminar su migracion los queratinocitos secretan las proteinas que forman la nueva membrana basal 19 Las celulas revierten los cambios morfologicos que sufrieron para comenzar su migracion restablecen sus desmosomas y hemidesmosomas y se fijan nuevamente a la membrana basal 17 Las celulas basales comienzan a dividirse y diferenciarse de la misma manera en que lo hacen en la piel normal para restablecer la capa que normalmente se encuentra en la piel re epitelializada 19 Contraccion Editar Aproximadamente una semana luego de producida la herida los fibroblastos se han diferenciado en miofibroblastos y la herida comienza a contraerse 37 En heridas profundas la contraccion alcanza su maximo de 5 a 15 dias luego de producida la herida 25 La contraccion puede durar varias semanas y continua aun despues que la herida se ha reepitelializado por completo 30 2 Si la contraccion continua por demasiado tiempo puede producir desfiguracion y perdida de funcion 38 La finalidad de la contraccion es disminuir el tamano de la herida Una herida grande puede reducir su tamano entre un 40 a un 80 luego de la contraccion 19 28 Las heridas pueden contraerse a una velocidad de 0 75 mm por dia dependiendo de cuan flojo se encuentre el tejido 25 La contraccion por lo general no se produce de manera simetrica la mayoria de las heridas poseen un eje de contraccion que posibilita una mejor organizacion y alineacion de las celulas con el colageno 37 Inicialmente la contraccion tiene lugar sin participacion de los miofibroblastos 39 Posteriormente los fibroblastos que han sido estimulados por factores de crecimiento se diferencian en miofibroblastos Los miofibroblastos que son similares a las celulas de los musculos lisos son los que realizan la contraccion 39 Los miofibroblastos contienen el mismo tipo de actina que existe en las celulas de los musculos lisos 38 Los miofibroblastos son atraidos por la fibronectina y factores de crecimiento y se desplazan mediante la fibronectina conectada a la fibrina en la ECM provisoria de manera de alcanzar los bordes de la herida 20 Ellos establecen conexiones al ECM en los bordes de la herida y se conectan unos con otros y a los bordes de la herida mediante desmosomas Tambien mediante un enganche llamado fibronexus la actina en los miofibroblastos es interconectada a traves de la membrana de las celulas a moleculas como la fibronectina y el colageno en la matriz extracelular 39 Los miofibroblastos tienen numerosos enganches o adhesiones que les permiten tirar de la ECM al contraerse y reducir el tamano de la herida 38 En esta etapa de la contraccion el cierre de la herida ocurre mas rapidamente que en la primera que no era producida por los miofibroblastos 39 Al contraerse la actina en los miofibroblastos los bordes de la herida son juntados Los fibroblastos depositan colageno para reforzar la herida al contraerse los miofibroblastos 2 la etapa de contraccion de la proliferacion finaliza cuando los miofibroblastos detienen su contraccion y se produce apoptosis 38 La ruptura de la matriz provisoria conduce a una disminucion en la concentracion del acido hialuronico y un incremento del sulfato de condroitina que gradualmente conduce a los fibroblastos a detener su migracion y proliferacion 13 Estos eventos marcan el comienzo de la etapa de maduracion en la cicatrizacion de la herida Fase de maduracion y remodelacion EditarCuando se igualan los niveles de produccion y degradacion de colageno se dice que ha comenzado la fase de reparacion del tejido 14 La fase de maduracion puede durar un ano o mas dependiendo del tamano de la herida y si inicialmente se la cerro o se la dejo abierta 21 Durante la maduracion se degrada el colageno de tipo III que era el que prevalecia durante la proliferacion y en su lugar se deposita el colageno de tipo I que es mas resistente 11 Las fibras de colageno que inicialmente se encuentran desorganizadas son interconectadas ordenadas y alineadas a lo largo de lineas de tension 19 En la medida que la fase progresa se incrementa la resistencia a la traccion de la herida la resistencia alcanza un valor del 50 del de un tejido normal unos tres meses luego de ocurrida la herida y eventualmente alcanzando un 80 de la resistencia del tejido normal 21 Dado que se reduce la actividad en la zona de la herida la cicatriz pierde su apariencia eritematosa ya que los vasos sanguineos que dejan de ser necesarios son eliminados mediante apoptosis 14 Las fases de cicatrizacion de una herida progresan normalmente en una forma predecible en el tiempo si asi no lo hicieran el proceso de cicatrizacion puede evolucionar en forma indebida a una herida cronica tales como una ulcera venosa o una cicatriz patologica como por ejemplo una lesion queloide 5 40 41 Referencias Editar Lara 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