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Carcinoma de células de Merkel

Agosto 15, 2021

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El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tipo infrecuente y agresivo de cáncer de piel que se da en aproximadamente 3 personas por cada mil millones de la población.[1]​

Carcinoma de células de Merkel

Carcinoma de células de Merkel muestra macroscópica.
Especialidad oncología
 Aviso médico 
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También se le conoce como: Carcinoma trabecular de la piel, carcinoma primario de las pequeñas células de la piel, Apudoma cutáneo y carcinoma primario neuroendocrino de la piel.[2]​Entre los factores que intervienen en el desarrollo del CCM figuran el Poliomavirus de las células de Merkel (Merkel cell polyomavirus (MCV), un sistema inmune debilitado y la exposición a la radiación ultravioleta.. El Carcinoma de Células de Merkel suele aparecer en la cabeza, el cuello y las extremidades, así como en la región perianal y en los párpados. Es más común en personas que pasan de los 60 años, en personas de piel blanca y en varones. En niños, aparece con menor frecuencia.

Señales y Síntomas

 
La pequeña mancha en el brazo izquierdo es cáncer de las células de Merkel.

El cáncer de células de Merkel se suele presentar como una masa (más de 2 cm de diámetro) o un nódulo (hasta 2 cm de diámetro) firme. Estos tumores de color carne, rojo o azul típicamente varían en tamaño entre 0.5 cm y más de 5 cm en diámetro, y pueden agrandarse rápidamente. Los tumores pueden ser indoloros, sensibles al tacto, o provocar picor. También se ha informado de otras manifestaciones del CCM como pápulas o placas. Aunque el CCM puede aparecer en casi cualquier parte del cuerpo, lo más habitual es encontrarlo en las zonas expuestas al sol, como lo son la cabeza, el cuello o las extremidades. En 2008 se creó el acrónimo inglés AEIOU, que corresponde a «Asymptomatic/lack of tenderness, Expanding rapidly, Immune suppression, Older than 50 years, and Ultraviolet-exposed site on a person with fair skin» es decir, falta de sensibilidad asintomática, expansión rápida, supresión inmunológica, mayor de 50 años, y zona expuesta a la radiación ultravioleta en una persona de piel clara. En el 90% de los casos de CCM se observan tres o más de estas características. Es una enfermedad que a veces se confunde con otros tipos de cáncer histológico, incluido el carcinoma de células basales, el carcinoma espinocelular, melanoma maligno, linfomas, con el carcinoma de células pequeñas o con quistes benignos. Se han descrito casos de carcinoma de células de Merkel en niños, pero estos casos pediátricos son extremadamente raros.

Los cánceres de células de Merkel tienen tendencia a hacer invasiones locales, infiltrando los tejidos subyacentes: grasa subcutánea, fascia y músculo. Lo más común es que sufran metastatización al principio de su historia natural, casi siempre a los nódulos linfáticos regionales. Los CCM también se extienden agresivamente por los vasos sanguíneos y llegan a muchos órganos, en particular al hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.

A pesar de que el CCM puede surgir en casi cualquier parte del cuerpo, alrededor de la mitad de los casos se originan en áreas expuestas al sol de la cabeza y el cuello, un tercio en las piernas, y alrededor de un sexto de los casos se origina en los brazos. En cerca del 12% de los casos, no puede detectarse el sitio de origen del carcinoma.[3]​

Las células cancerosas tienden a invadir localmente, infiltrando zonas tales como la grasa subcutánea subyacente, la fascia, y los músculos, haciendo metástasis de manera temprana en su desarrollo natural, típicamente en los nodos linfáticos regionales. El cáncer de células de Merkel también se disemina agresivamente a través de los vasos sanguíneos, particularmente hacia el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.

Patofisiología

Célula de origen

Si bien el CCM en un principio recibió su nombre derivado de las células de Merkel debido a las similitudes histológicas y fisiológicas entre ambos, el progenitor celular del CCM es un tema muy debatido. Las células de Merkel son unas células altamente especializadas que actúan como receptores de presión en la epidermis. El origen de las propias células está sujeto a debate; hay una propuesta según la cual se derivan de células de cresta neural; de acuerdo con otra, tienen progenitores en las células de la epidermis. El CCM se parece a las células de Merkel en lo que respecta a su aspecto histológico (véase, más abajo, el apartado Diagnóstico), y comparte muchos marcadores inmunohistoquímicos con las células de Merkel, entre ello el marcador epidérmico citoqueratina 20 y los marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y cromogranina A. Además, el canal iónico Piezo2 y el factor de transcripción Atoh1, ambos específicos de las células de Merkel, también se expresan a través del CCM. Sin embargo, las células de Merkel son células postmitóticas que tienen escasas probabilidades de llegar a ser cancerosas. Es más, no se ha demostrado que contribuyan a infecciones de poliomavirus de células de Merkel, las cuales se cree que dan lugar a oncogénesis en aproximadamente el 80% de los casos de CCM. En lugar de ello, se ha propuesta que el CCM podría tener en su origen a un precursor de célula de Merkel, adquiriendo características similares a las de las células de Merkel. Uno de estos precursores es el fibroblasto humano. Prueba de ello es, entre otras cosas, que está situado en la dermis, de la que se piensa que es el lugar primario de origen del CCM. Se ha podido demostrar en experimentos in vitro que los fibroblastos no sólo contribuyen a la infección por poliomavirus de células de Merkel, sino que también se los puede inducir a que presenten un fenotipo CCM mediante la expresión de proteínas víricas.

No obstante, hay quienes mantienen que es probable que el CCM derive de una célula precursora epitelial, en razón de su frecuente presencia en tumores mixtos, entre ellos neoplasmas epiteliales como el carcinoma de células escamosas. Si bien no es común hallar células epiteliales en la dermis, los folículos pilosos incluyen células epiteliales que han demostrado poseer potencial oncogénico, y por esta razón se han propuesto como posible emplazamiento de un precursor de CCM.

Causas

 
Carcinoma de células de Merkel (flecha) infiltrando el tejido cutáneo, se muestra en café la cadena de proteína T del Poliomavirus de las células de Merkel (MCV).

Aproximadamente el 80% de los tumores da positivo para infección con MCV. Un virus descubierto recientemente llamado Poliomavirus de las células de Merkel (MCV) parece contribuir a la mayoría de casos de CCM.[4]​ Aproximadamente el 80% de los casos incluyen la integración de este virus en un patrón monoclonal[5]​ lo cual indica que la infección se encontraba presente en una célula precursora antes de que ésta se volviera cancesora. Alrededor del 20% de los tumores de CCM no se encuentran infectados con MCV, sugiriendo que el cáncer de células de Merkel puede ser desencadenado por otras causas adicionales.

Los Poliomavirus son reconocidos como agentes virales cancerígenos en animales desde la segunda mitad del siglo XX [6]​, pero el MCV es el primer poliomavirus del cual se tienen indicios fuertes de causar cáncer en seres humanos. Como otros tumores virales, la mayoría de la gente que está infectada con MCV probablemente no desarrolle cáncer de células de Merkel. Actualmente se desconoce qué otros factores se requieren o qué etapas debe atravesar una célula de Merkel para desarrollar cáncer.[7]​ La exposición a la luz ultravioleta (UV), la cual se encuentra en forma natural en la luz del sol y en la luz artificial generada por las cámaras de bronceado, probablemente contribuya al desarrollo del CCMen un gran porcentaje de los casos. El cáncer de las células de Merkel puede también ser concurrente con otros tipos de cáncer de piel relacionados con la exposición a la luz solar que no se relacionan con infecciones con MCV (tales como carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, melanoma). Un aspecto intrigante de los casos de cáncer de células de Merkel relacionados con MCV es que la mayoría de las muestras de virus obtenidas de los tumores tienen mutaciones específicas que hacen al virus inocuo[8]​ Se desconoce actualmente cuales de esas mutaciones se deben a la exposición al sol. El cáncer de las células de Merkel ocurre con una frecuencia mayor a la media entre pacientes inmunosuprimidos, tales como pacientes de trasplantes, pacientes con SIDA y personas ancianas, sugiriendo que el inicio y la progresión de la enfermedad puede estar modulada por el sistema inmune [9]​

Mientras la infección con MCV es común entre humanos, [10]​ los pacientes con CCM debido a este virus tienen niveles de anticuerpos contra el virus significativamente más altos que los que presentan adultos sanos que se encuentran infectados con éste. Un estudio reciente basado en un registro continuo de pacientes de Finlandia sugiere que los individuos que padecen de este cáncer por causa del MCV tienen mejor pronóstico que los pacientes que padecen cáncer de células de Merkel sin estar infectados por el virus[11]​. Mientras que el cáncer de células de Merkel por MCV puede ser una forma menos agresiva de la enfermedad, los resultados del estudio antes mencionado pueden deberse en su lugar a diferencias significativas en otros factores, incluyendo la etapa tumoral en el momento del diagnóstico, la edad del paciente o la localización del tumor más allá de las diferencias intrínsecas en la agresividad de la enfermedad o la respuesta a la terapia.

Epidemiología

Este tipo de cáncer ocurre con más frecuencia en personas caucásicas entre 60 y 80 años de edad, y su tasa de incidencia incidencia es de cerca del doble en hombres respecto de la misma en mujeres. Anualmente se detectan unos 1500 casos nuevos de cáncer de células de Merkel en los Estados Unidos,[12]​ una cantidad baja comparada con los cerca de 60000 nuevos casos de melanoma y los más de 1 millón de nuevos casos de cáncer de piel no-melanoma.[13]​ Algunas veces, el cáncer de células de Merkel es confundido con otros tipos histológicos de cáncer, incluyendo carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, melanoma o linfoma, e incluso con un quiste benigno. Los investigadores creen que la exposición a la luz solar o a los rayos ultravioleta pueden incrementar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Al igual que la del melanoma, la incidencia del cáncer de células de Merkel está incrementándose aceleradamente en los Estados Unidos.[12]​

La inmunosupresión puede incrementar en gran medida el riesgo de desarrollar este cáncer. De acuerdo a un estudio reciente publicado en The Lancet, la incidencia del carcinoma de las células de Merkel es 13.4 veces mayor en personas con SIDA en un estado avanzado comparada con la tasa promedio. Las personas que hayan recibido un trasplante de órganos tendrían un riesgo similar. [cita requerida]

Tratamiento

Debido a que el carcinoma de células de Merkel no es muy común[12]​ y es difícil de diagnosticar, los pacientes pueden pedir una segunda opinión acerca del diagnóstico y los posibles tratamientos antes de comenzar con ellos. Sin embargo, como cualquier cáncer, el diagnóstico y tratamiento tempranos son factores importantes para disminuir las posibilidades de metástasis, tras la cual la enfermedad resulta ser bastante difícil de curar.

Cirugía

Normalmente la cirugía es el primer tratamiento que se sigue para combatir este cáncer. Las lesiones suelen presentarse con frecuencia como una púrpura rojiza y es difícil distinguir esta variedad de cáncer de piel de otros tipos. Habitualmente su identificación constituye una sorpresa tras la cirugía y el estudio anatomopatológico.

Al igual que con la cirugía para la mayoría de las otras formas de cáncer, es normal que el cirujano retire parte del tejido sano que rodea al tumor. Si bien se ha pensado que dejar este margen puede no ser tan crítico como lo es en la resección quirúrgica del melanoma, los estudios también revelan que las recidivas locales son bastante comunes en el CCM cerca del lugar de la cirugía.

Por lo general, los ganglios linfáticos locales o regionales se extirpan si la lesión tiene más de 1 cm de diámetro, debido al alto riesgo de que contengan células cancerosas (micrometástasis) que podrían convertirse en un nuevo tumor o propagarse más. A veces, sin embargo, el médico primero realizará una "biopsia de ganglio linfático centinela". En este procedimiento, el médico inyecta un colorante o una sustancia radioactiva cerca del tumor. Este material fluye hacia los ganglios linfáticos adyacentes, que son identificados, extirpados y examinados en busca de células cancerosas, indicando los sitios donde es más probable que el cáncer se extienda (los ganglios "centinela"). Se ha demostrado que este procedimiento es un importante indicador de pronóstico. Los resultados ayudan a dictar el uso de terapias adyuvantes apropiadas. Sin embargo, por lo general, la cirugía por sí sola no es suficiente para curar el carcinoma de células de Merkel.

Radiación

La radioterapia es el tratamiento principal del carcinoma de células de Merkel (CCM). Las series más grandes que tenemos son de Australia y han demostrado que la radioterapia por sí sola logra resultados iguales con la cirugía inicial o neoadyuvante seguida de la radioterapia.[14]​[15]​ El papel de la cirugía es en gran parte histórico y está relegado a la biopsia. No se han realizado ensayos cara a cara que comparen las dos estrategias de tratamiento y, en ausencia de ellos, los cirujanos tienden a realizar con mayor frecuencia una biopsia por escisión antes de remitirse a la radioterapia para erradicar el CCM. El CCM es muy radiosensible.[16]​ La conclusión entre los estudios publicados en la comunidad de radiooncología es que el CCM debería ser tratado idealmente con radioterapia sola.[17]​

Quimioterapia

Debido a sus importantes efectos adversos, la quimioterapia tradicional se ha guardado para los casos de CCM en etapa tardía y altamente metastatizados. Si bien se ha demostrado que algunos regímenes quimioterapéuticos tienen efectos transitorios, en los estudios no se ha encontrado ningún efecto significativo a largo plazo sobre la tasa de recidiva o la esperanza de vida. Hasta 2015, no había regímenes quimioterapéuticos estándar aprobados por la FDA para el tratamiento del CCM. Las directrices estadounidenses más recientes no recomiendan la quimioterapia adyuvante, citando la falta de pruebas que sugieran mejores resultados. En su lugar, se recomienda considerar la necesidad de quimioterapia caso por caso.[18]​

Terapia con medicamentos

Las inmunoterapias, es decir, los inhibidores de la vía de señalización de los puntos de control PD1-PDL1, son agentes anticancerígenos novedosos que han demostrado ser beneficiosos en el CCM en etapa avanzada o en el CCM resistente a la quimioterapia.[19]​ La vía PD-1 es responsable de regular el equilibrio entre la activación y la sobreactivación de las células T, lo que conduce al agotamiento de las células T o a la autoinmunidad. [20]​ Sin embargo, se ha observado en los tumores la sobreexpresión de los ligandos de PD-1 (PDL1) como un método para evadir el ataque inmunológico.[21]​Por lo tanto, la inhibición de PD-1 mejora la respuesta inmunológica del cuerpo, permitiéndole dirigirse a las células cancerosas para su destrucción.[22]​ Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, las directrices de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan los inhibidores de PD-1 para las personas con CCM diseminado en lugar de CCM en estadio temprano.

Los inhibidores de la vía PD1/PDL1 aprobados o en ensayos clínicos para su uso en el tratamiento del CCM incluyen:

  • En marzo de 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. otorgó una aprobación acelerada a Avelumab, un inhibidor de PDL1, para tratar a adultos y niños mayores de 12 años con CCM metastásico.[23]​
  • En diciembre de 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. concedió la aprobación acelerada de Pembrolizumab (KEYTRUDA®, Merck & Co. Inc.) para todas las edades (adultos y pediatría) con carcinoma de células de Merkel localmente avanzado o metastásico recurrente.[24]​
  • El nivolumab (marca Opdivo, Bristol-Myers Squibb) está en la fase III/IV de los ensayos clínicos.[25]​
  • El ipilimumab (nombre de marca Yervoy, Bristol-Myers Squibb) se encuentra en la fase II de los ensayos clínicos para su uso en adultos con CCM metastásico.[26]​

Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado una tasa de respuesta clínica entre el 50 y el 65% para el CCM tratado con inhibidores de la vía PD-1. Las sugerencias para futuras áreas de investigación en inmunoterapia han incluido vacunas terapéuticas o la modificación epigenética de los receptores HLA.[19]​

Véase también

Referencias

  1. Feng, Huichen; Shuda, Masahiro; Chang, Yuan; Moore, Patrick S. (22 de febrero de 2008). «Clonal Integration of a Polyomavirus in Human Merkel Cell Carcinoma». Science (New York, N.Y.) 319 (5866): 1096-1100. ISSN 0036-8075. PMC 2740911. PMID 18202256. doi:10.1126/science.1152586. Consultado el 15 de marzo de 2021. 
  2. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0. 
  3. Deneve JL, Messina JL, Marzban SS et al. Merkel Cell Carcinoma of Unknown Primary Origin. Ann Surg Oncol 2012 Jan 21.
  4. www.tumorvirology.pitt.edu el 29 de enero de 2017 en Wayback Machine.
  5. [1]www.sciencemag.org
  6. www.time.com
  7. . The Age. Archivado desde el original el 19 de enero de 2008. Consultado el 26 de febrero de 2008. 
  8. [2][3] (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última)..
  9. www.pubmedcentral.nih.gov .
  10. www.plospathogens.org
  11. jnci.oxfordjournals.org
  12. ↑ Schrama D, Ugurel S, Becker JC. Merkel cell carcinoma: recent insights and new treatment options. Curr Opin Oncol 2012;24:141-9.
  13. Hodgson NC (2005). «Merkel cell carcinoma: changing incidence trends». J Surg Oncol 89 (1): 1-4. PMID 15611998. doi:10.1002/jso.20167. 
  14. Pape, Emeline; Rezvoy, Nicolas; Penel, Nicolas; Salleron, Julia; Martinot, Veronique; Guerreschi, Pierre; Dziwniel, Veronique; Darras, Sophie; Mirabel, Xavier; Mortier, Laurent (November 2011). «Radiotherapy alone for Merkel cell carcinoma: A comparative and retrospective study of 25 patients». Journal of the American Academy of Dermatology 65 (5): 983-990. PMID 21641081. doi:10.1016/j.jaad.2010.07.043. 
  15. Veness, Michael; Foote, Matthew; Gebski, Val; Poulsen, Michael (November 2010). «The Role of Radiotherapy Alone in Patients With Merkel Cell Carcinoma: Reporting the Australian Experience of 43 Patients». International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 78 (3): 703-709. PMID 19939581. doi:10.1016/j.ijrobp.2009.08.011. 
  16. Gortman, Aron (2019). «Definitive Radiotherapy for Locally Advanced Merkel Cell Carcinoma of the Head and Neck Region: A Case Report». Cureus 11 (12): e6270. PMC 6937466. PMID 31903306. doi:10.7759/cureus.6270. 
  17. Veness, Michael; Foote, Matthew; Gebski, Val; Poulsen, Michael (1 de noviembre de 2010). «The Role of Radiotherapy Alone in Patients With Merkel Cell Carcinoma: Reporting the Australian Experience of 43 Patients». International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 78 (3): 703-709. PMID 19939581. doi:10.1016/j.ijrobp.2009.08.011. 
  18. Bichakjian, Christopher K.; Olencki, Thomas; Aasi, Sumaira Z.; Alam, Murad; Andersen, James S.; Blitzblau, Rachel; Bowen, Glen M.; Contreras, Carlo M.; Daniels, Gregory A.; Decker, Roy; Farma, Jeffrey M.; Fisher, Kris; Gastman, Brian; Ghosh, Karthik; Grekin, Roy C.; Grossman, Kenneth; Ho, Alan L.; Lewis, Karl D.; Loss, Manisha; Lydiatt, Daniel D.; Messina, Jane; Nehal, Kishwer S.; Nghiem, Paul; Puzanov, Igor; Schmults, Chrysalyne D.; Shaha, Ashok R.; Thomas, Valencia; Xu, Yaohui G.; Zic, John A.; Hoffmann, Karin G.; Engh, Anita M. (11 de junio de 2018). «Merkel Cell Carcinoma, Version 1.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology». Journal of the National Comprehensive Cancer Network 16 (6): 742-774. PMID 29891526. doi:10.6004/jnccn.2018.0055. 
  19. ↑ Becker, Jürgen C.; Stang, Andreas; DeCaprio, James A.; Cerroni, Lorenzo; Lebbé, Celeste; Veness, Michael; Nghiem, Paul (26 de octubre de 2017). «Merkel cell carcinoma». Nature Reviews Disease Primers 3 (1): 17077. PMC 6054450. PMID 29072302. doi:10.1038/nrdp.2017.77. 
  20. Sharpe, Arlene H.; Pauken, Kristen E. (13 de noviembre de 2017). «The diverse functions of the PD1 inhibitory pathway». Nature Reviews Immunology 18 (3): 153-167. PMID 28990585. doi:10.1038/nri.2017.108. 
  21. LaFleur, Martin W.; Muroyama, Yuki; Drake, Charles G.; Sharpe, Arlene H. (8 de enero de 2018). «Inhibitors of the PD-1 Pathway in Tumor Therapy». The Journal of Immunology 200 (2): 375-383. PMC 5924692. PMID 29311378. doi:10.4049/jimmunol.1701044. 
  22. Topalian, Suzanne L.; Drake, Charles G.; Pardoll, Drew M. (April 2015). «Immune Checkpoint Blockade: A Common Denominator Approach to Cancer Therapy». Cancer Cell 27 (4): 450-461. PMC 4400238. PMID 25858804. doi:10.1016/j.ccell.2015.03.001. 
  23. FDA approves first treatment for rare form of skin cancer FDA News Release, March 23, 2017
  24. [4] el 19 de agosto de 2013 en Wayback Machine. FDA News Release, December 19, 2018
  25. «Immunotherapy for Merkel Cell Carcinoma | Merkel Cell Carcinoma» (en inglés estadounidense). Consultado el 14 de mayo de 2020. 
  26. «Study of the Drug Ipilimumab for Metastatic Merkel Cell Carcinoma - Full Text View - ClinicalTrials.gov». clinicaltrials.gov (en inglés). Consultado el 29 de mayo de 2020. 

Enlaces externos

  • Merkel Cell Cancer Discussion Group (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
  • «Merkel cell carcinoma--Information for Patients & Their Physicians». Seattle Cancer Care Alliance. 25 de marzo de 2008. Consultado el 13 de abril de 2008. 
  • National Cancer Institute. . National Institutes of Health (US). Archivado desde el original el 21 de diciembre de 2010. Consultado el 20 de enero de 2011. 
  •   Datos: Q1711744
  •   Multimedia: Merkel cell carcinoma

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Celulas de Merkel suele aparecer en la cabeza el cuello y las extremidades asi como en la region perianal y en los parpados Es mas comun en personas que pasan de los 60 anos en personas de piel blanca y en varones En ninos aparece con menor frecuencia Indice 1 Senales y Sintomas 2 Patofisiologia 2 1 Celula de origen 3 Causas 4 Epidemiologia 5 Tratamiento 5 1 Cirugia 6 Radiacion 7 Quimioterapia 8 Terapia con medicamentos 9 Vease tambien 10 Referencias 11 Enlaces externosSenales y Sintomas Editar La pequena mancha en el brazo izquierdo es cancer de las celulas de Merkel El cancer de celulas de Merkel se suele presentar como una masa mas de 2 cm de diametro o un nodulo hasta 2 cm de diametro firme Estos tumores de color carne rojo o azul tipicamente varian en tamano entre 0 5 cm y mas de 5 cm en diametro y pueden agrandarse rapidamente Los tumores pueden ser indoloros sensibles al tacto o provocar picor Tambien se ha informado de otras manifestaciones del CCM como papulas o placas Aunque el CCM puede aparecer en casi cualquier parte del cuerpo lo mas habitual es encontrarlo en las zonas expuestas al sol como lo son la cabeza el cuello o las extremidades En 2008 se creo el acronimo ingles AEIOU que corresponde a Asymptomatic lack of tenderness Expanding rapidly Immune suppression Older than 50 years and Ultraviolet exposed site on a person with fair skin es decir falta de sensibilidad asintomatica expansion rapida supresion inmunologica mayor de 50 anos y zona expuesta a la radiacion ultravioleta en una persona de piel clara En el 90 de los casos de CCM se observan tres o mas de estas caracteristicas Es una enfermedad que a veces se confunde con otros tipos de cancer histologico incluido el carcinoma de celulas basales el carcinoma espinocelular melanoma maligno linfomas con el carcinoma de celulas pequenas o con quistes benignos Se han descrito casos de carcinoma de celulas de Merkel en ninos pero estos casos pediatricos son extremadamente raros Los canceres de celulas de Merkel tienen tendencia a hacer invasiones locales infiltrando los tejidos subyacentes grasa subcutanea fascia y musculo Lo mas comun es que sufran metastatizacion al principio de su historia natural casi siempre a los nodulos linfaticos regionales Los CCM tambien se extienden agresivamente por los vasos sanguineos y llegan a muchos organos en particular al higado los pulmones el cerebro y los huesos A pesar de que el CCM puede surgir en casi cualquier parte del cuerpo alrededor de la mitad de los casos se originan en areas expuestas al sol de la cabeza y el cuello un tercio en las piernas y alrededor de un sexto de los casos se origina en los brazos En cerca del 12 de los casos no puede detectarse el sitio de origen del carcinoma 3 Las celulas cancerosas tienden a invadir localmente infiltrando zonas tales como la grasa subcutanea subyacente la fascia y los musculos haciendo metastasis de manera temprana en su desarrollo natural tipicamente en los nodos linfaticos regionales El cancer de celulas de Merkel tambien se disemina agresivamente a traves de los vasos sanguineos particularmente hacia el higado los pulmones el cerebro y los huesos Patofisiologia EditarCelula de origen Editar Si bien el CCM en un principio recibio su nombre derivado de las celulas de Merkel debido a las similitudes histologicas y fisiologicas entre ambos el progenitor celular del CCM es un tema muy debatido Las celulas de Merkel son unas celulas altamente especializadas que actuan como receptores de presion en la epidermis El origen de las propias celulas esta sujeto a debate hay una propuesta segun la cual se derivan de celulas de cresta neural de acuerdo con otra tienen progenitores en las celulas de la epidermis El CCM se parece a las celulas de Merkel en lo que respecta a su aspecto histologico vease mas abajo el apartado Diagnostico y comparte muchos marcadores inmunohistoquimicos con las celulas de Merkel entre ello el marcador epidermico citoqueratina 20 y los marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y cromogranina A Ademas el canal ionico Piezo2 y el factor de transcripcion Atoh1 ambos especificos de las celulas de Merkel tambien se expresan a traves del CCM Sin embargo las celulas de Merkel son celulas postmitoticas que tienen escasas probabilidades de llegar a ser cancerosas Es mas no se ha demostrado que contribuyan a infecciones de poliomavirus de celulas de Merkel las cuales se cree que dan lugar a oncogenesis en aproximadamente el 80 de los casos de CCM En lugar de ello se ha propuesta que el CCM podria tener en su origen a un precursor de celula de Merkel adquiriendo caracteristicas similares a las de las celulas de Merkel Uno de estos precursores es el fibroblasto humano Prueba de ello es entre otras cosas que esta situado en la dermis de la que se piensa que es el lugar primario de origen del CCM Se ha podido demostrar en experimentos in vitro que los fibroblastos no solo contribuyen a la infeccion por poliomavirus de celulas de Merkel sino que tambien se los puede inducir a que presenten un fenotipo CCM mediante la expresion de proteinas viricas No obstante hay quienes mantienen que es probable que el CCM derive de una celula precursora epitelial en razon de su frecuente presencia en tumores mixtos entre ellos neoplasmas epiteliales como el carcinoma de celulas escamosas Si bien no es comun hallar celulas epiteliales en la dermis los foliculos pilosos incluyen celulas epiteliales que han demostrado poseer potencial oncogenico y por esta razon se han propuesto como posible emplazamiento de un precursor de CCM Causas Editar Carcinoma de celulas de Merkel flecha infiltrando el tejido cutaneo se muestra en cafe la cadena de proteina T del Poliomavirus de las celulas de Merkel MCV Aproximadamente el 80 de los tumores da positivo para infeccion con MCV Un virus descubierto recientemente llamado Poliomavirus de las celulas de Merkel MCV parece contribuir a la mayoria de casos de CCM 4 Aproximadamente el 80 de los casos incluyen la integracion de este virus en un patron monoclonal 5 lo cual indica que la infeccion se encontraba presente en una celula precursora antes de que esta se volviera cancesora Alrededor del 20 de los tumores de CCM no se encuentran infectados con MCV sugiriendo que el cancer de celulas de Merkel puede ser desencadenado por otras causas adicionales Los Poliomavirus son reconocidos como agentes virales cancerigenos en animales desde la segunda mitad del siglo XX 6 pero el MCV es el primer poliomavirus del cual se tienen indicios fuertes de causar cancer en seres humanos Como otros tumores virales la mayoria de la gente que esta infectada con MCV probablemente no desarrolle cancer de celulas de Merkel Actualmente se desconoce que otros factores se requieren o que etapas debe atravesar una celula de Merkel para desarrollar cancer 7 La exposicion a la luz ultravioleta UV la cual se encuentra en forma natural en la luz del sol y en la luz artificial generada por las camaras de bronceado probablemente contribuya al desarrollo del CCMen un gran porcentaje de los casos El cancer de las celulas de Merkel puede tambien ser concurrente con otros tipos de cancer de piel relacionados con la exposicion a la luz solar que no se relacionan con infecciones con MCV tales como carcinoma de celulas basales carcinoma de celulas escamosas melanoma Un aspecto intrigante de los casos de cancer de celulas de Merkel relacionados con MCV es que la mayoria de las muestras de virus obtenidas de los tumores tienen mutaciones especificas que hacen al virus inocuo 8 Se desconoce actualmente cuales de esas mutaciones se deben a la exposicion al sol El cancer de las celulas de Merkel ocurre con una frecuencia mayor a la media entre pacientes inmunosuprimidos tales como pacientes de trasplantes pacientes con SIDA y personas ancianas sugiriendo que el inicio y la progresion de la enfermedad puede estar modulada por el sistema inmune 9 Mientras la infeccion con MCV es comun entre humanos 10 los pacientes con CCM debido a este virus tienen niveles de anticuerpos contra el virus significativamente mas altos que los que presentan adultos sanos que se encuentran infectados con este Un estudio reciente basado en un registro continuo de pacientes de Finlandia sugiere que los individuos que padecen de este cancer por causa del MCV tienen mejor pronostico que los pacientes que padecen cancer de celulas de Merkel sin estar infectados por el virus 11 Mientras que el cancer de celulas de Merkel por MCV puede ser una forma menos agresiva de la enfermedad los resultados del estudio antes mencionado pueden deberse en su lugar a diferencias significativas en otros factores incluyendo la etapa tumoral en el momento del diagnostico la edad del paciente o la localizacion del tumor mas alla de las diferencias intrinsecas en la agresividad de la enfermedad o la respuesta a la terapia Epidemiologia EditarEste tipo de cancer ocurre con mas frecuencia en personas caucasicas entre 60 y 80 anos de edad y su tasa de incidencia incidencia es de cerca del doble en hombres respecto de la misma en mujeres Anualmente se detectan unos 1500 casos nuevos de cancer de celulas de Merkel en los Estados Unidos 12 una cantidad baja comparada con los cerca de 60000 nuevos casos de melanoma y los mas de 1 millon de nuevos casos de cancer de piel no melanoma 13 Algunas veces el cancer de celulas de Merkel es confundido con otros tipos histologicos de cancer incluyendo carcinoma de celulas basales carcinoma de celulas escamosas melanoma o linfoma e incluso con un quiste benigno Los investigadores creen que la exposicion a la luz solar o a los rayos ultravioleta pueden incrementar el riesgo de desarrollar esta enfermedad Al igual que la del melanoma la incidencia del cancer de celulas de Merkel esta incrementandose aceleradamente en los Estados Unidos 12 La inmunosupresion puede incrementar en gran medida el riesgo de desarrollar este cancer De acuerdo a un estudio reciente publicado en The Lancet la incidencia del carcinoma de las celulas de Merkel es 13 4 veces mayor en personas con SIDA en un estado avanzado comparada con la tasa promedio Las personas que hayan recibido un trasplante de organos tendrian un riesgo similar cita requerida Tratamiento EditarDebido a que el carcinoma de celulas de Merkel no es muy comun 12 y es dificil de diagnosticar los pacientes pueden pedir una segunda opinion acerca del diagnostico y los posibles tratamientos antes de comenzar con ellos Sin embargo como cualquier cancer el diagnostico y tratamiento tempranos son factores importantes para disminuir las posibilidades de metastasis tras la cual la enfermedad resulta ser bastante dificil de curar Cirugia Editar Normalmente la cirugia es el primer tratamiento que se sigue para combatir este cancer Las lesiones suelen presentarse con frecuencia como una purpura rojiza y es dificil distinguir esta variedad de cancer de piel de otros tipos Habitualmente su identificacion constituye una sorpresa tras la cirugia y el estudio anatomopatologico Al igual que con la cirugia para la mayoria de las otras formas de cancer es normal que el cirujano retire parte del tejido sano que rodea al tumor Si bien se ha pensado que dejar este margen puede no ser tan critico como lo es en la reseccion quirurgica del melanoma los estudios tambien revelan que las recidivas locales son bastante comunes en el CCM cerca del lugar de la cirugia Por lo general los ganglios linfaticos locales o regionales se extirpan si la lesion tiene mas de 1 cm de diametro debido al alto riesgo de que contengan celulas cancerosas micrometastasis que podrian convertirse en un nuevo tumor o propagarse mas A veces sin embargo el medico primero realizara una biopsia de ganglio linfatico centinela En este procedimiento el medico inyecta un colorante o una sustancia radioactiva cerca del tumor Este material fluye hacia los ganglios linfaticos adyacentes que son identificados extirpados y examinados en busca de celulas cancerosas indicando los sitios donde es mas probable que el cancer se extienda los ganglios centinela Se ha demostrado que este procedimiento es un importante indicador de pronostico Los resultados ayudan a dictar el uso de terapias adyuvantes apropiadas Sin embargo por lo general la cirugia por si sola no es suficiente para curar el carcinoma de celulas de Merkel Radiacion EditarLa radioterapia es el tratamiento principal del carcinoma de celulas de Merkel CCM Las series mas grandes que tenemos son de Australia y han demostrado que la radioterapia por si sola logra resultados iguales con la cirugia inicial o neoadyuvante seguida de la radioterapia 14 15 El papel de la cirugia es en gran parte historico y esta relegado a la biopsia No se han realizado ensayos cara a cara que comparen las dos estrategias de tratamiento y en ausencia de ellos los cirujanos tienden a realizar con mayor frecuencia una biopsia por escision antes de remitirse a la radioterapia para erradicar el CCM El CCM es muy radiosensible 16 La conclusion entre los estudios publicados en la comunidad de radiooncologia es que el CCM deberia ser tratado idealmente con radioterapia sola 17 Quimioterapia EditarDebido a sus importantes efectos adversos la quimioterapia tradicional se ha guardado para los casos de CCM en etapa tardia y altamente metastatizados Si bien se ha demostrado que algunos regimenes quimioterapeuticos tienen efectos transitorios en los estudios no se ha encontrado ningun efecto significativo a largo plazo sobre la tasa de recidiva o la esperanza de vida Hasta 2015 no habia regimenes quimioterapeuticos estandar aprobados por la FDA para el tratamiento del CCM Las directrices estadounidenses mas recientes no recomiendan la quimioterapia adyuvante citando la falta de pruebas que sugieran mejores resultados En su lugar se recomienda considerar la necesidad de quimioterapia caso por caso 18 Terapia con medicamentos EditarLas inmunoterapias es decir los inhibidores de la via de senalizacion de los puntos de control PD1 PDL1 son agentes anticancerigenos novedosos que han demostrado ser beneficiosos en el CCM en etapa avanzada o en el CCM resistente a la quimioterapia 19 La via PD 1 es responsable de regular el equilibrio entre la activacion y la sobreactivacion de las celulas T lo que conduce al agotamiento de las celulas T o a la autoinmunidad 20 Sin embargo se ha observado en los tumores la sobreexpresion de los ligandos de PD 1 PDL1 como un metodo para evadir el ataque inmunologico 21 Por lo tanto la inhibicion de PD 1 mejora la respuesta inmunologica del cuerpo permitiendole dirigirse a las celulas cancerosas para su destruccion 22 Sin embargo debido a sus efectos secundarios las directrices de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan los inhibidores de PD 1 para las personas con CCM diseminado en lugar de CCM en estadio temprano Los inhibidores de la via PD1 PDL1 aprobados o en ensayos clinicos para su uso en el tratamiento del CCM incluyen En marzo de 2017 la Administracion de Alimentos y Medicamentos de EE UU otorgo una aprobacion acelerada a Avelumab un inhibidor de PDL1 para tratar a adultos y ninos mayores de 12 anos con CCM metastasico 23 En diciembre de 2018 la Administracion de Alimentos y Medicamentos de EE UU concedio la aprobacion acelerada de Pembrolizumab KEYTRUDA Merck amp Co Inc para todas las edades adultos y pediatria con carcinoma de celulas de Merkel localmente avanzado o metastasico recurrente 24 El nivolumab marca Opdivo Bristol Myers Squibb esta en la fase III IV de los ensayos clinicos 25 El ipilimumab nombre de marca Yervoy Bristol Myers Squibb se encuentra en la fase II de los ensayos clinicos para su uso en adultos con CCM metastasico 26 Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado una tasa de respuesta clinica entre el 50 y el 65 para el CCM tratado con inhibidores de la via PD 1 Las sugerencias para futuras areas de investigacion en inmunoterapia han incluido vacunas terapeuticas o la modificacion epigenetica de los receptores HLA 19 Vease tambien EditarCancer CarcinogenesisReferencias Editar Feng Huichen Shuda Masahiro Chang Yuan Moore Patrick S 22 de febrero de 2008 Clonal Integration of a Polyomavirus in Human Merkel Cell Carcinoma Science New York N Y 319 5866 1096 1100 ISSN 0036 8075 PMC 2740911 PMID 18202256 doi 10 1126 science 1152586 Consultado el 15 de marzo de 2021 Rapini Ronald P Bolognia Jean L Jorizzo Joseph L 2007 Dermatology 2 Volume Set St Louis Mosby ISBN 1 4160 2999 0 Deneve JL Messina JL Marzban SS et al Merkel Cell Carcinoma of Unknown Primary Origin Ann Surg Oncol 2012 Jan 21 www tumorvirology pitt eduArchivado el 29 de enero de 2017 en Wayback Machine 1 www sciencemag org www time com New virus linked to rare but lethal skin cancer The Age Archivado desde el original el 19 de enero de 2008 Consultado el 26 de febrero de 2008 2 3 enlace roto disponible en Internet Archive vease el historial la primera version y la ultima www pubmedcentral nih gov www 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una traduccion derivada de Merkel cell carcinoma de la Wikipedia en ingles publicada por sus editores bajo la Licencia de documentacion libre de GNU y la Licencia Creative Commons Atribucion CompartirIgual 3 0 Unported Datos Q1711744 Multimedia Merkel cell carcinomaObtenido de https es wikipedia org w index php title Carcinoma de celulas de Merkel amp oldid 134003970, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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