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Presión positiva continua en la vía aérea

Enero 12, 2022

La presión positiva continua en la vía respiratoria o CPAP (del inglés Continuous Positive Airway Pressure) consiste en un sistema mecánico de administración constante de presión en la vía aérea durante la inspiración y la espiración, lo que determina la formación de una especie de “tablilla” neumática en el interior de esa vía para no permitir el colapso o cierre completo de las unidades alveolares.[1]​ Desde el punto de vista fisiológico la CPAP genera un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de los alvéolos, disminuye el trabajo respiratorio porque actúa sobre el punto de inflexión inferior en la curva de presión-volumen y crea una presión intrínseca que choca contra las fuerzas de retroceso elástico y así impone un nuevo ciclo respiratorio pero con una reducción progresiva de la presión necesaria para aumentar el volumen en los alvéolos.[1]​ Al ser incrementada la presión alveolar supera a la presión de los capilares pulmonares y como consecuencia se observa una disminución de la poscarga y una mejoría del gasto cardíaco, efectos beneficiosos en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiogénico.[1]​

Terapia con CPAP: generador de flujo, manguera y mascarilla facial.

Función

El uso del dispositivo tiene la intención de evitar la apnea del sueño y los ronquidos en adultos. Actúa enviando una presión positiva continua a las vías aéreas para mantenerlas abiertas y evitar su colapso y los episodios de apnea.[2]​ También puede ser usado en lactantes, por ejemplo en la enfermedad de la membrana hialina que se produce en niños prematuros.

Descripción

Básicamente es un compresor que genera un chorro de aire, el cual pasa por un tubo a una mascarilla que se aplica en la nariz o la boca. Consta de los siguientes elementos: generador de presión, tubo, mascarilla nasal, arnés o cintas y opcionalmente mascarilla bucal y humidificador.[2]​

Características generales

La CPAP en respiración espontánea es una modalidad de sostén ventilatorio utilizada en un principio por Gregory en 1971[3]​ en neonatos con dificultad respiratoria. Esta modalidad de sostén ventilatorio comenzó a usarse poco tiempo después en adultos y su primera descripción en la bibliografía tuvo lugar en 1972 en pacientes con insuficiencia renal aguda.[4]​ La característica inicial de la CPAP —sigla que en la actualidad tiene reconocimiento internacional— era que los niños respiraban espontáneamente por lo que se diferenciaba de la forma con presión positiva en la vía aérea durante el ciclo respiratorio suministrada por un ventilador mecánico. La apertura de las válvulas de demanda se produce cuando el paciente genera un esfuerzo inspiratorio capaz de abrirlas.[5]​ Pueden responder a un descenso de presión de la vía aérea o a un flujo provocado por el paciente. Ambos parámetros (la presión y el flujo) varían según los diferentes sistemas. También varía mucho el tiempo que transcurre entre el comienzo del esfuerzo inspiratorio del paciente y el comienzo del flujo, lo que puede representar un problema agregado.[5]​ El sistema de válvulas de demanda favorece un ahorro considerable en consumo de oxígeno y de aire pero el trabajo que debe realizar el paciente para obtener la mezcla de aire y gas puede ser excesivo. La conexión del paciente al sistema de CPAP se puede efectuar a través de máscaras faciales, de un tubo endotraqueal o de una traqueostomía.[5]​ En la actualidad se prefieren las máscaras, que se fabrican con materiales modernos y en la mayor parte de los casos permiten una buena adaptación, salvo que el paciente requiera intubación por bajo nivel de conciencia, secreciones abundantes o intolerancia total. Los sistemas modernos de CPAP permiten la monitorización de la presión en la vía aérea y las mezclas de aire con sus flujos correspondientes tienen una aceptable fiabilidad.[5]​

Según otro autor[6]​ la CPAP es una modalidad de ventilación espontánea en la que el ventilador mantiene un nivel predeterminado constante de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio pero como no suministra ciclo mecánico alguno no debe considerarse un verdadero modo de ventilación mecánica. Durante la aplicación de esta modalidad ventilatoria no invasiva el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, dado que genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, lo que en gran medida simula el patrón de ventilación espontánea.[6]​"

La modalidad de ventilación con presión positiva aplica una presión de aire leve de forma continua para mantener las vías respiratorias abiertas de manera constante en pacientes que pueden respirar espontáneamente por sí mismos. Es una alternativa de la presión positiva de fin de espiración o PEEP (del inglés positive end-expiratory pressure ). Si bien ambas modalidades mantienen los alvéolos pulmonares abiertos y así reclutan más áreas de la superficie pulmonar para la ventilación, la PEEP se utiliza en dispositivos que aplican presión positiva solo al final de la espiración mientras que los dispositivos para CPAP aplican presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio. Como la ventilación no es asistida el volumen corriente (VC), la frecuencia respiratoria, y en consecuencia la ventilación alveolar, pueden variar en el tiempo porque dependen del patrón respiratorio del paciente.[7]​ Por lo tanto, durante la CPAP el ventilador no cicla, no se administra presión adicional por encima del nivel de CPAP y los pacientes deben iniciar la totalidad de sus respiraciones.[8]​

 
Máquina para CPAP típica que contiene la bomba de aire en una caja de metal forrada con material absorbente acústico para un funcionamiento más silencioso. Una manguera lleva el aire a presión a una máscara facial o a una almohadilla nasal.

Consideraciones históricas

En 1914 von Reuss mencionó el "aparato de sobrepresión" de von-Tiegel en el texto alemán clásico The diseases of the newborn.[9]​ En ese informe se comunicaba que recién nacidos con respiración espontánea habían sido tratados en forma satisfactoria con un sistema simple consistente en mangueras, una fuente de oxígeno gaseoso, una mascarilla facial ceñida y un recipiente lleno de agua. Un tubo de metal unido a la manguera de gas espiratorio permitía la salida del gas por debajo de la superficie del agua y la presión se modificaba ajustando la profundidad del tubo de acuerdo con una escala centimétrica en el recipiente.[10]​[11]​ A fines de la década de 1960 y principios de la de 1970 los ventiladores ideados para ser usados en adultos se aplicaban de forma experimental, y a menudo sin éxito, para tratar a neonatos con insuficiencia respiratoria grave.[12]​ En 1971 Gregory y su grupo comunicaron por primera vez la aplicación exitosa de CPAP en una serie de recién nacidos prematuros con respiración espontánea y síndrome de dificultad respiratoria.[3]​ El objetivo inicial de esa nueva forma de apoyo era intentar una estrategia para reducir las tasas de mortalidad ya altas (del sesenta por ciento) y las enfermedades crónicas comunes en los prematuros que recibían ventilación mecánica en ese entonces.[13]​ A raíz de la introducción de la CPAP la mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria disminuyó de entre cincuenta y cinco y treinta y cinco por ciento a entre veinte y quince por ciento, una mejoría comparable con la que se obtendría a partir de la introducción del surfactante veinte años después.[14]​ Esos adelantos condujeron al uso más extendido y de rutina de la CPAP así como a trabajos de investigación destinados a perfeccionar la aplicación de esa técnica de asistencia respiratoria no invasiva en neonatos. En esa época la CPAP casi siempre se administraba por medio de un tubo endotraqueal.Cuando se advirtió que los tubos endotraqueales imponían un nivel relativamente alto de impedancia durante la respiración espontánea y causaban lesiones y colonización de las vías respiratorias se investigó en busca de nuevos adelantos para mejorar la aplicación de CPAP a recién nacidos.

CPAP en el recién nacido prematuro

La CPAP, una modalidad de asistencia respiratoria simple, barata y eficaz para tratar a neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer, ayuda a prevenir el colapso alveolar y aumenta la capacidad residual funcional de los pulmones. Dado que después de su empleo se observan menos lesiones pulmonares inducidas por la ventilación que después del empleo de la ventilación mecánica, teóricamente debería reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica en esos recién nacidos. Se han empleado varios dispositivos para la generación y administración de CPAP.[15]​ En entornos de recursos limitados la CPAP es una modalidad eficaz y económica para brindar una asistencia respiratoria que parece ser al menos tan buena como la generada por equipos mucho más caros. La simplicidad y el bajo costo de esta técnica determinan que sea una opción atractiva en lugares de escasos recursos. De acuerdo con un estudio sobre el tema, una intervención simple puede dar lugar a una disminución significativa de la mortalidad neonatal en hospitales con recursos limitados.[16]​

Esta modalidad de asistencia, la técnica de ventilación mecánica no invasiva más sencilla para tratar a pacientes con dificultad respiratoria y respiración espontánea, es un método de apoyo que no involucra directamente la vía aérea y evita la intubación endotraqueal junto con las complicaciones derivadas de ella.[17]​[18]​

En un estudio también se informa que mantiene la vía aérea abierta, aumenta la capacidad residual funcional y disminuye la posibilidad de colapso alveolar a través de elementos de conexión entre el paciente y el ventilador situados en la superficie facial, en la nariz o en la faringe.[19]​ [20]​

En 1971, como ya se dijo, Gregory[3]​ y su grupo comenzaron a tratar la dificultad respiratoria idiopática del prematuro con ventilación con presión positiva continua por vía endotraqueal.[17]​ Según UNICEF, más del setenta por ciento de las muertes infantiles en el mundo (casi once millones de niños que mueren todos los años) se deben a seis causas principales entre las que se encuentran las afecciones respiratorias.[21]​

Lo típico es que la CPAP se utilice para el tratamiento de personas con problemas respiratorios como la apnea del sueño pero también puede usarse para tratar a recién nacidos prematuros cuyos pulmones todavía no se han desarrollado totalmente (p. ej., niños con síndrome de dificultad respiratoria neonatal). En esos casos la CPAP se asocia con una disminución de la incidencia de displasia broncopulmonar.[nota 1]​ En algunos recién nacidos prematuros con desarrollo pulmonar incompleto esta modalidad de asistencia respiratoria mejora la supervivencia y disminuye la necesidad de tratamiento con esteroides. Además, en algunos de esos casos la CPAP elimina la necesidad de insertar un tubo por la boca y dentro de la tráquea con el fin de administrar el aire de un respirador.[8]​ Por último, el tratamiento con CPAP es menos invasivo que la terapia con ventilador y los estudios de investigación sugieren que la CPAP sería un primer tratamiento apropiado para algunos recién nacidos prematuros.[8]​

Para tratar la enfermedad de la membrana hialina

El dispositivo se emplea en las unidades de cuidados intensivos pediátricas para el tratamiento de niños prematuros que presentan insuficiencia respiratoria por la enfermedad de la membrana hialina.[24]​[25]​ El tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina se modificó totalmente en 1971 cuando Gregory y sus colaboradores publicaron un trabajo, ahora clásico, en el que describían la mejoría de la PaO2 y de la supervivencia de los recién nacidos prematuros tratados con CPAP. Gregory, un anestesiólogo que trabajaba en San Francisco (Estados Unidos) con un grupo de neonatólogos, extrajo las conclusiones correctas acerca de la fisiopatología de esa enfermedad. Sobre la base del hecho de que el quejido espiratorio sería un mecanismo de adaptación en situaciones de atelectasia pulmonar, esos autores desarrollaron dispositivos para garantizar una presión positiva en la vía aérea y con ello lograron una disminución del veinte por ciento en la mortalidad asociada con la enfermedad. Los autores de numerosos estudios realizados en los últimos años y la mayoría de los investigadores coinciden en que con el uso de la CPAP se ha reducido la mortalidad por enfermedad de la membrana hialina, en especial en niños de mayor peso.[26]​ Todos los recién nacidos, independientemente de su peso, son elegibles para esa modalidad ventilatoria no invasiva; incluso los neonatos intubados después de nacer, una vez estabilizados, pueden recibir CPAP.[27]​

Para tratar o prevenir otras enfermedades de los recién nacidos prematuros

La clave del éxito es la aplicación temprana porque puede evitar la necesidad de intubación prolongada, con la consiguiente prevención de la estenosis subglótica o una reducción de la incidencia de ese trastorno.[28]​ Otras enfermedades de los recién nacidos que también se tratan con CPAP son la apnea del prematuro y el conducto arterioso persistente; además, se la usa en el posoperatorio de la cirugía cardíaca destinada a la corrección de defectos cardíacos congénitos,[27]​ para nombrar solo algunas indicaciones. Sin embargo, es necesario recordar que el uso de CPAP no deja de tener sus complicaciones, que pueden consistir en neumotórax secundario a la distensión alveolar, obstrucción nasal por acumulación de secreciones, distensión gástrica por fuga de aire hacia el estómago y erosión o incluso necrosis del tabique nasal por mal posicionamiento del dispositivo nasal.[29]​ Por lo tanto es esencial analizar con detenimiento cada caso de esta forma de ventilación asistida para así poder evitar la mayor parte de las desventajas por medio del monitoreo continuo de su uso.

Según dos trabajos de mediados de la década de 2000 la CPAP, con frecuencia considerada “el eslabón perdido” entre el oxígeno suplementario y la ventilación mecánica, está adquiriendo una gran popularidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Se trata de una terapia técnicamente sencilla, barata y eficaz que se ha convertido en la principal modalidad de asistencia respiratoria en prematuros de muy bajo peso al nacer.[30]​[31]​

Para resumir puede decirse que según un autor ya mencionado[16]​ hoy en día la CPAP se considera un tratamiento de primera línea para el manejo del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros. Dado que es más barata y menos lesiva que la ventilación mecánica invasiva y se asocia con una menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica y de displasia broncopulmonar su empleo está aumentado de manera exponencial. Se trata de una extensión del sostén ventilatorio en lugar de la sustitución de la ventilación mecánica.[16]​ El mismo autor sostiene que el uso de CPAP autóctona de acuerdo con la disponibilidad de recursos en áreas particulares es de gran ayuda para el manejo actual de los prematuros con dificultad respiratoria y que su empleo en contextos no terciarios puede causar menos derivaciones y salvar la vida de muchos recién nacidos.[16]​

Administración mediante mascarilla nasal

En cuanto a la administración de CPAP mediante mascarilla nasal, aunque es la modalidad más común de tratamiento, existen otros sistemas de interconexión para adultos y niños. La CPAP nasal se usa con frecuencia en los lactantes[32]​ pero su empleo es objeto de controversias.[32]​ Los estudios realizados sobre la CPAP nasal han demostrado que reduce el tiempo de ventilación pero con una mayor incidencia de neumotórax.[33]​ Cuando hay congestión u obstrucción nasal a menudo se recurre a las mascarillas bucales o buconasales. También existen dispositivos que combinan la presión nasal con prótesis de avance mandibular (PAM). [34]​

 
Mascarilla para CPAP.

Esta forma no invasiva de asistencia respiratoria se ha utilizado durante casi cuarenta años para apoyar a neonatos con respiración espontánea y enfermedad pulmonar y las publicaciones en las que se informa que la ventilación mecánica contribuye a la detención del crecimiento de los pulmones y al desarrollo de enfermedad pulmonar crónica han renovado el interés en el uso de CPAP como método predominante para el sostén de recién nacidos con esa patología.[32]​ Los trabajos de investigación realizados en animales y en seres humanos han demostrado que la CPAP es menos lesiva para los pulmones que la ventilación mecánica. Los fundamentos de la protección pulmonar durante su administración son la aplicación de respiración espontánea a una presión de distensión constante y la evitación de la intubación con los riesgos asociados.[32]​ Un objetivo importante para la investigación actual consiste en determinar si los lactantes prematuros deben ser apoyados con CPAP inmediatamente después del parto o si deberán recibirla después de haber sido extubados posadministración de surfactante profiláctico.[32]​ Si bien los ensayos clínicos han demostrado que este método de asistencia ventilatoria no invasiva reduce la necesidad de intubación/ventilación mecánica y de administración de sustancia tensioactiva, todavía no está claro si la CPAP disminuye la incidencia de enfermedad pulmonar crónica y la mortalidad en mayor o igual medida que las técnicas de ventilación de protección pulmonar modernas.[32]​ Pese a los éxitos logrados, se sabe poco sobre la mejor manera de tratar a los pacientes con CPAP. Tampoco está claro si las estrategias y los dispositivos de distintos tipos que se emplean para mantener la CPAP desempeñan un papel en cuanto al logro de mejores resultados en los recién nacidos. La tecnología de la CPAP nasal ha evolucionado en los últimos diez años y la investigación clínica ha evaluado las diferencias en los efectos fisiológicos relacionados con estos nuevos dispositivos. Según el trabajo del autor en el que se fundamenta este apartado,[32]​ lo más probable es que la capacidad de los clínicos para percibir los cambios en las condiciones fisiopatológicas de los recién nacidos que reciben CPAP y la calidad del cuidado de la vía aérea sean los factores con mayor influencia en la determinación de la evolución de los pacientes.[32]​

Si bien las recomendaciones del AAP Committee on the Fetus and Newborn (Comité sobre el Feto y el Recién Nacido de la Academia Norteamericana de Pediatría) sugieren la consideración de profilaxis con surfactante para el tratamiento de los neonatos con alto riesgo de síndrome de dificultad respiratoria,[35]​ en las unidades neonatales estadounidenses el uso de surfactante con fines profilácticos es muy variable.[36]​ Una de las razones de esa variabilidad en la práctica es el amplio interés en la administración temprana de CPAP nasal en lugar de intubación profiláctica y terapia con surfactante para la prevención y el tratamiento temprano del síndrome de dificultad respiratoria. Como ya se dijo, la administración temprana de CPAP nasal puede reducir la incidencia de displasia broncopulmonar sin aumentar la de otras enfermedades.[37]​

No obstante, en un estudio aleatorizado y controlado que concluyó recientemente se demostró que en comparación con la intubación temprana la CPAP nasal temprana no reducía de manera significativa la tasa de mortalidad ni la incidencia de displasia broncopulmonar.[33]​

Indicaciones en adultos

Además de la aplicación típica ya mencionada de la CPAP para el tratamiento de personas con problemas respiratorios como la apnea del sueño, en numerosos trabajos[38]​[39]​[40]​ se sugiere la utilización de CPAP en casos de insuficiencia respiratoria aguda de distintas etiologías (p. ej., sepsis, pancreatitis, neumonías, traumatismos, edema agudo de pulmón cardiogénico y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, entre otras). Los datos publicados en general indican que hay una clara mejoría de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), que la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) no varía o tiende a aumentar, que el gasto cardíaco no suele modificarse y además que hay un aumento de las presiones intravasculares en la circulación menor sin que se observen cambios importantes en la frecuencia cardíaca ni en la respiratoria. Se ha demostrado que la CPAP es útil en pacientes posquirúrgicos intubados con alto riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria del adulto.[41]​ En cambio, en un trabajo posterior no se comprobó la utilidad de la PEEP profiláctica en pacientes con riesgo de ese síndrome.[42]​

Desconexión del paciente del ventilador (destete)

El destete (weaning) o desconexión del paciente de la ventilación mecánica es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades en la gran mayoría de los casos si se cumplen ciertos requisitos relacionados con la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la capacidad vital y otras variables respiratorias.[43]​ Sin embargo, existe un pequeño grupo de pacientes (del diez al veinte por ciento de los casos) que por haber estado en ventilación mecánica prolongada o tener la reserva pulmonar comprometida requieren un tratamiento más gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores.[43]​ Para iniciar el destete se necesita que el cuadro que motivó la decisión de administrar ventilación mecánica haya remitido de manera total o parcial, que exista estabilidad hemodinámica y que haya una FiO2 menor de 0,5 con PEEP inferior a 5 cm de H2O en sus parámetros de apoyo ventilatorio. Los pacientes pueden ser clasificados en tres grupos basados en la dificultad y la duración del proceso de desconexión.[43]​ Existen diversos métodos de destete pero los más usados son el retiro gradual del soporte, que se programa en un modo determinado por el equipo con que se cuenta hasta lograr una ventilación minuto espontánea que asegure una buena ventilación, y el destete alterno con tubo en T, en el que se retira al paciente del ventilador por un tiempo durante el cual la desconexión se alterna con la reconexión hasta conseguir la autonomía ventilatoria.[43]​

Destete de la CPAP en neonatos

Después de un seguimiento adecuado, cuando no haya signos de dificultad respiratoria (resolución de los gruñidos, del aleteo nasal y de las retracciones torácicas) y el análisis de gases en sangre arterial esté dentro de los límites normales se reducirá gradualmente la FiO2 en pasos del cinco por ciento y se disminuirá la presión en un 1 cm de H2O. Habrá que asegurarse de que el neonato respire con menos esfuerzo.[16]​

CPAP domiciliaria

 
Sullivan V Plus, un aparato para CPAP típico de mediados de 1990 (la mascarilla es más moderna).

Para la CPAP domiciliaria se utilizan máquinas ideadas específicamente para ofrecer un flujo o presión constante. La CPAP es el tratamiento más eficaz para los pacientes con apnea obstructiva del sueño, en los que su presión suave evita que la vía aérea se colapse o se bloquee.[8]​ Algunas de esas máquinas también poseen humidificadores térmicos. Los humidificadores no son estrictamente necesarios pero la mayoría de las personas que utilizan máquinas para CPAP los consideran útiles por razones de comodidad. Cuando el aire de presión positiva entra en la garganta puede resecarla, con el dolor y la irritación consiguientes. Los humidificadores ayudan a prevenir ese problema porque humedecen el aire antes de que ingrese en la faringe. El humidificador térmico calienta el aire, además de aportar humedad.[44]​ Para las personas con alergia o sensibilidad al polvo y otras partículas que pueden hallarse en el aire suministrado hay filtros para la máquina. El filtro elimina partículas y bacterias del aire para asegurar un suministro de aire limpio. Otro accesorio opcional es una cubierta de lana u otro tejido blando para el tubo. Algunas máquinas cuentan con un pequeño difusor de manera que el usuario puede añadir aceites de aromaterapia al suministro de aire durante la noche. Esos difusores son útiles para las personas que no toleran las máscaras o necesitan ayuda para relajarse cuando intentan dormir.[44]​

Problemas generados por el uso del dispositivo

Los problemas secundarios al uso del dispositivo son generalmente de carácter leve. Algunos de los más comunes son: irritación en la piel por la mascarilla, irritación de ojos por fugas de aire, abdomen inflado por tragar aire que se introduce en el aparato digestivo, sequedad de garganta y sequedad o congestión nasal.[2]​

Notas

  1. La displasia broncopulmonar (DBP) es consecuencia de un daño pulmonar crónico secundario al manejo ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia, volutrauma o barotrauma) así como de infecciones respiratorias que inducen mecanismos de inflamación pulmonar con destrucción y fibrosis. En general se considera el diagnóstico de displasia broncopulmorar en prematuros con requerimientos de oxígeno mayores de veintiuno por ciento de la fracción de oxígeno inspirada o FiO2 durante veintiocho días o más.[22]​ Las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de esta enfermedad fueron descritas por primera vez por Northway y su grupo en 1967; en aquel entonces la displasia pulmonar crónica se presentaba en recién nacidos prematuros con enfermedad de la membrana hialina grave y que habían requerido concentraciones de oxígeno elevadas y ventilación mecánica prolongada con altas presiones en la vía aérea, todo lo cual ocasionaba inflamación, fibrosis e hipertrofia de la musculatura lisa en la vía aérea pequeña. En el resumen del trabajo del grupo del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos que se publicó en 2001[23]​ se comunicó que la última definición de displasia broncopulmonar de ese grupo relaciona la edad gestacional (menor y mayor de treinta y dos semanas) con los requerimientos de oxígeno y el apoyo ventilatorio, con una clasificación de la displasia en leve, moderada y grave, categorías que se relacionan mejor con el riesgo de que se desarrollen complicaciones pulmonares durante los primeros años de vida.[23]​

Véase también

Referencias

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Enlaces externos

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  •   Datos: Q5165502
  •   Multimedia: Category:Continuous positive airway pressure

Enero 12, 2022
presión, positiva, continua, vía, aérea, presión, positiva, continua, vía, respiratoria, cpap, inglés, continuous, positive, airway, pressure, consiste, sistema, mecánico, administración, constante, presión, vía, aérea, durante, inspiración, espiración, determ. La presion positiva continua en la via respiratoria o CPAP del ingles Continuous Positive Airway Pressure consiste en un sistema mecanico de administracion constante de presion en la via aerea durante la inspiracion y la espiracion lo que determina la formacion de una especie de tablilla neumatica en el interior de esa via para no permitir el colapso o cierre completo de las unidades alveolares 1 Desde el punto de vista fisiologico la CPAP genera un aumento de la capacidad residual funcional CRF reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de los alveolos disminuye el trabajo respiratorio porque actua sobre el punto de inflexion inferior en la curva de presion volumen y crea una presion intrinseca que choca contra las fuerzas de retroceso elastico y asi impone un nuevo ciclo respiratorio pero con una reduccion progresiva de la presion necesaria para aumentar el volumen en los alveolos 1 Al ser incrementada la presion alveolar supera a la presion de los capilares pulmonares y como consecuencia se observa una disminucion de la poscarga y una mejoria del gasto cardiaco efectos beneficiosos en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiogenico 1 Terapia con CPAP generador de flujo manguera y mascarilla facial Indice 1 Funcion 2 Descripcion 3 Caracteristicas generales 4 Consideraciones historicas 5 CPAP en el recien nacido prematuro 5 1 Para tratar la enfermedad de la membrana hialina 5 2 Para tratar o prevenir otras enfermedades de los recien nacidos prematuros 5 3 Administracion mediante mascarilla nasal 6 Indicaciones en adultos 7 Desconexion del paciente del ventilador destete 7 1 Destete de la CPAP en neonatos 8 CPAP domiciliaria 9 Problemas generados por el uso del dispositivo 10 Notas 11 Vease tambien 12 Referencias 13 Enlaces externosFuncion EditarEl uso del dispositivo tiene la intencion de evitar la apnea del sueno y los ronquidos en adultos Actua enviando una presion positiva continua a las vias aereas para mantenerlas abiertas y evitar su colapso y los episodios de apnea 2 Tambien puede ser usado en lactantes por ejemplo en la enfermedad de la membrana hialina que se produce en ninos prematuros Descripcion EditarBasicamente es un compresor que genera un chorro de aire el cual pasa por un tubo a una mascarilla que se aplica en la nariz o la boca Consta de los siguientes elementos generador de presion tubo mascarilla nasal arnes o cintas y opcionalmente mascarilla bucal y humidificador 2 Caracteristicas generales EditarLa CPAP en respiracion espontanea es una modalidad de sosten ventilatorio utilizada en un principio por Gregory en 1971 3 en neonatos con dificultad respiratoria Esta modalidad de sosten ventilatorio comenzo a usarse poco tiempo despues en adultos y su primera descripcion en la bibliografia tuvo lugar en 1972 en pacientes con insuficiencia renal aguda 4 La caracteristica inicial de la CPAP sigla que en la actualidad tiene reconocimiento internacional era que los ninos respiraban espontaneamente por lo que se diferenciaba de la forma con presion positiva en la via aerea durante el ciclo respiratorio suministrada por un ventilador mecanico La apertura de las valvulas de demanda se produce cuando el paciente genera un esfuerzo inspiratorio capaz de abrirlas 5 Pueden responder a un descenso de presion de la via aerea o a un flujo provocado por el paciente Ambos parametros la presion y el flujo varian segun los diferentes sistemas Tambien varia mucho el tiempo que transcurre entre el comienzo del esfuerzo inspiratorio del paciente y el comienzo del flujo lo que puede representar un problema agregado 5 El sistema de valvulas de demanda favorece un ahorro considerable en consumo de oxigeno y de aire pero el trabajo que debe realizar el paciente para obtener la mezcla de aire y gas puede ser excesivo La conexion del paciente al sistema de CPAP se puede efectuar a traves de mascaras faciales de un tubo endotraqueal o de una traqueostomia 5 En la actualidad se prefieren las mascaras que se fabrican con materiales modernos y en la mayor parte de los casos permiten una buena adaptacion salvo que el paciente requiera intubacion por bajo nivel de conciencia secreciones abundantes o intolerancia total Los sistemas modernos de CPAP permiten la monitorizacion de la presion en la via aerea y las mezclas de aire con sus flujos correspondientes tienen una aceptable fiabilidad 5 Segun otro autor 6 la CPAP es una modalidad de ventilacion espontanea en la que el ventilador mantiene un nivel predeterminado constante de presion positiva durante todo el ciclo ventilatorio pero como no suministra ciclo mecanico alguno no debe considerarse un verdadero modo de ventilacion mecanica Durante la aplicacion de esta modalidad ventilatoria no invasiva el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio dado que genera su propio flujo inspiratorio su frecuencia respiratoria y su volumen circulante lo que en gran medida simula el patron de ventilacion espontanea 6 La modalidad de ventilacion con presion positiva aplica una presion de aire leve de forma continua para mantener las vias respiratorias abiertas de manera constante en pacientes que pueden respirar espontaneamente por si mismos Es una alternativa de la presion positiva de fin de espiracion o PEEP del ingles positive end expiratory pressure Si bien ambas modalidades mantienen los alveolos pulmonares abiertos y asi reclutan mas areas de la superficie pulmonar para la ventilacion la PEEP se utiliza en dispositivos que aplican presion positiva solo al final de la espiracion mientras que los dispositivos para CPAP aplican presion positiva continua en la via aerea durante todo el ciclo respiratorio Como la ventilacion no es asistida el volumen corriente VC la frecuencia respiratoria y en consecuencia la ventilacion alveolar pueden variar en el tiempo porque dependen del patron respiratorio del paciente 7 Por lo tanto durante la CPAP el ventilador no cicla no se administra presion adicional por encima del nivel de CPAP y los pacientes deben iniciar la totalidad de sus respiraciones 8 Maquina para CPAP tipica que contiene la bomba de aire en una caja de metal forrada con material absorbente acustico para un funcionamiento mas silencioso Una manguera lleva el aire a presion a una mascara facial o a una almohadilla nasal Consideraciones historicas EditarEn 1914 von Reuss menciono el aparato de sobrepresion de von Tiegel en el texto aleman clasico The diseases of the newborn 9 En ese informe se comunicaba que recien nacidos con respiracion espontanea habian sido tratados en forma satisfactoria con un sistema simple consistente en mangueras una fuente de oxigeno gaseoso una mascarilla facial cenida y un recipiente lleno de agua Un tubo de metal unido a la manguera de gas espiratorio permitia la salida del gas por debajo de la superficie del agua y la presion se modificaba ajustando la profundidad del tubo de acuerdo con una escala centimetrica en el recipiente 10 11 A fines de la decada de 1960 y principios de la de 1970 los ventiladores ideados para ser usados en adultos se aplicaban de forma experimental y a menudo sin exito para tratar a neonatos con insuficiencia respiratoria grave 12 En 1971 Gregory y su grupo comunicaron por primera vez la aplicacion exitosa de CPAP en una serie de recien nacidos prematuros con respiracion espontanea y sindrome de dificultad respiratoria 3 El objetivo inicial de esa nueva forma de apoyo era intentar una estrategia para reducir las tasas de mortalidad ya altas del sesenta por ciento y las enfermedades cronicas comunes en los prematuros que recibian ventilacion mecanica en ese entonces 13 A raiz de la introduccion de la CPAP la mortalidad por sindrome de dificultad respiratoria disminuyo de entre cincuenta y cinco y treinta y cinco por ciento a entre veinte y quince por ciento una mejoria comparable con la que se obtendria a partir de la introduccion del surfactante veinte anos despues 14 Esos adelantos condujeron al uso mas extendido y de rutina de la CPAP asi como a trabajos de investigacion destinados a perfeccionar la aplicacion de esa tecnica de asistencia respiratoria no invasiva en neonatos En esa epoca la CPAP casi siempre se administraba por medio de un tubo endotraqueal Cuando se advirtio que los tubos endotraqueales imponian un nivel relativamente alto de impedancia durante la respiracion espontanea y causaban lesiones y colonizacion de las vias respiratorias se investigo en busca de nuevos adelantos para mejorar la aplicacion de CPAP a recien nacidos CPAP en el recien nacido prematuro EditarLa CPAP una modalidad de asistencia respiratoria simple barata y eficaz para tratar a neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer ayuda a prevenir el colapso alveolar y aumenta la capacidad residual funcional de los pulmones Dado que despues de su empleo se observan menos lesiones pulmonares inducidas por la ventilacion que despues del empleo de la ventilacion mecanica teoricamente deberia reducir la incidencia de enfermedad pulmonar cronica en esos recien nacidos Se han empleado varios dispositivos para la generacion y administracion de CPAP 15 En entornos de recursos limitados la CPAP es una modalidad eficaz y economica para brindar una asistencia respiratoria que parece ser al menos tan buena como la generada por equipos mucho mas caros La simplicidad y el bajo costo de esta tecnica determinan que sea una opcion atractiva en lugares de escasos recursos De acuerdo con un estudio sobre el tema una intervencion simple puede dar lugar a una disminucion significativa de la mortalidad neonatal en hospitales con recursos limitados 16 Esta modalidad de asistencia la tecnica de ventilacion mecanica no invasiva mas sencilla para tratar a pacientes con dificultad respiratoria y respiracion espontanea es un metodo de apoyo que no involucra directamente la via aerea y evita la intubacion endotraqueal junto con las complicaciones derivadas de ella 17 18 En un estudio tambien se informa que mantiene la via aerea abierta aumenta la capacidad residual funcional y disminuye la posibilidad de colapso alveolar a traves de elementos de conexion entre el paciente y el ventilador situados en la superficie facial en la nariz o en la faringe 19 20 En 1971 como ya se dijo Gregory 3 y su grupo comenzaron a tratar la dificultad respiratoria idiopatica del prematuro con ventilacion con presion positiva continua por via endotraqueal 17 Segun UNICEF mas del setenta por ciento de las muertes infantiles en el mundo casi once millones de ninos que mueren todos los anos se deben a seis causas principales entre las que se encuentran las afecciones respiratorias 21 Lo tipico es que la CPAP se utilice para el tratamiento de personas con problemas respiratorios como la apnea del sueno pero tambien puede usarse para tratar a recien nacidos prematuros cuyos pulmones todavia no se han desarrollado totalmente p ej ninos con sindrome de dificultad respiratoria neonatal En esos casos la CPAP se asocia con una disminucion de la incidencia de displasia broncopulmonar nota 1 En algunos recien nacidos prematuros con desarrollo pulmonar incompleto esta modalidad de asistencia respiratoria mejora la supervivencia y disminuye la necesidad de tratamiento con esteroides Ademas en algunos de esos casos la CPAP elimina la necesidad de insertar un tubo por la boca y dentro de la traquea con el fin de administrar el aire de un respirador 8 Por ultimo el tratamiento con CPAP es menos invasivo que la terapia con ventilador y los estudios de investigacion sugieren que la CPAP seria un primer tratamiento apropiado para algunos recien nacidos prematuros 8 Para tratar la enfermedad de la membrana hialina Editar El dispositivo se emplea en las unidades de cuidados intensivos pediatricas para el tratamiento de ninos prematuros que presentan insuficiencia respiratoria por la enfermedad de la membrana hialina 24 25 El tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina se modifico totalmente en 1971 cuando Gregory y sus colaboradores publicaron un trabajo ahora clasico en el que describian la mejoria de la PaO2 y de la supervivencia de los recien nacidos prematuros tratados con CPAP Gregory un anestesiologo que trabajaba en San Francisco Estados Unidos con un grupo de neonatologos extrajo las conclusiones correctas acerca de la fisiopatologia de esa enfermedad Sobre la base del hecho de que el quejido espiratorio seria un mecanismo de adaptacion en situaciones de atelectasia pulmonar esos autores desarrollaron dispositivos para garantizar una presion positiva en la via aerea y con ello lograron una disminucion del veinte por ciento en la mortalidad asociada con la enfermedad Los autores de numerosos estudios realizados en los ultimos anos y la mayoria de los investigadores coinciden en que con el uso de la CPAP se ha reducido la mortalidad por enfermedad de la membrana hialina en especial en ninos de mayor peso 26 Todos los recien nacidos independientemente de su peso son elegibles para esa modalidad ventilatoria no invasiva incluso los neonatos intubados despues de nacer una vez estabilizados pueden recibir CPAP 27 Para tratar o prevenir otras enfermedades de los recien nacidos prematuros Editar La clave del exito es la aplicacion temprana porque puede evitar la necesidad de intubacion prolongada con la consiguiente prevencion de la estenosis subglotica o una reduccion de la incidencia de ese trastorno 28 Otras enfermedades de los recien nacidos que tambien se tratan con CPAP son la apnea del prematuro y el conducto arterioso persistente ademas se la usa en el posoperatorio de la cirugia cardiaca destinada a la correccion de defectos cardiacos congenitos 27 para nombrar solo algunas indicaciones Sin embargo es necesario recordar que el uso de CPAP no deja de tener sus complicaciones que pueden consistir en neumotorax secundario a la distension alveolar obstruccion nasal por acumulacion de secreciones distension gastrica por fuga de aire hacia el estomago y erosion o incluso necrosis del tabique nasal por mal posicionamiento del dispositivo nasal 29 Por lo tanto es esencial analizar con detenimiento cada caso de esta forma de ventilacion asistida para asi poder evitar la mayor parte de las desventajas por medio del monitoreo continuo de su uso Segun dos trabajos de mediados de la decada de 2000 la CPAP con frecuencia considerada el eslabon perdido entre el oxigeno suplementario y la ventilacion mecanica esta adquiriendo una gran popularidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales Se trata de una terapia tecnicamente sencilla barata y eficaz que se ha convertido en la principal modalidad de asistencia respiratoria en prematuros de muy bajo peso al nacer 30 31 Para resumir puede decirse que segun un autor ya mencionado 16 hoy en dia la CPAP se considera un tratamiento de primera linea para el manejo del sindrome de dificultad respiratoria en recien nacidos prematuros Dado que es mas barata y menos lesiva que la ventilacion mecanica invasiva y se asocia con una menor incidencia de enfermedad pulmonar cronica y de displasia broncopulmonar su empleo esta aumentado de manera exponencial Se trata de una extension del sosten ventilatorio en lugar de la sustitucion de la ventilacion mecanica 16 El mismo autor sostiene que el uso de CPAP autoctona de acuerdo con la disponibilidad de recursos en areas particulares es de gran ayuda para el manejo actual de los prematuros con dificultad respiratoria y que su empleo en contextos no terciarios puede causar menos derivaciones y salvar la vida de muchos recien nacidos 16 Administracion mediante mascarilla nasal Editar En cuanto a la administracion de CPAP mediante mascarilla nasal aunque es la modalidad mas comun de tratamiento existen otros sistemas de interconexion para adultos y ninos La CPAP nasal se usa con frecuencia en los lactantes 32 pero su empleo es objeto de controversias 32 Los estudios realizados sobre la CPAP nasal han demostrado que reduce el tiempo de ventilacion pero con una mayor incidencia de neumotorax 33 Cuando hay congestion u obstruccion nasal a menudo se recurre a las mascarillas bucales o buconasales Tambien existen dispositivos que combinan la presion nasal con protesis de avance mandibular PAM 34 Mascarilla para CPAP Esta forma no invasiva de asistencia respiratoria se ha utilizado durante casi cuarenta anos para apoyar a neonatos con respiracion espontanea y enfermedad pulmonar y las publicaciones en las que se informa que la ventilacion mecanica contribuye a la detencion del crecimiento de los pulmones y al desarrollo de enfermedad pulmonar cronica han renovado el interes en el uso de CPAP como metodo predominante para el sosten de recien nacidos con esa patologia 32 Los trabajos de investigacion realizados en animales y en seres humanos han demostrado que la CPAP es menos lesiva para los pulmones que la ventilacion mecanica Los fundamentos de la proteccion pulmonar durante su administracion son la aplicacion de respiracion espontanea a una presion de distension constante y la evitacion de la intubacion con los riesgos asociados 32 Un objetivo importante para la investigacion actual consiste en determinar si los lactantes prematuros deben ser apoyados con CPAP inmediatamente despues del parto o si deberan recibirla despues de haber sido extubados posadministracion de surfactante profilactico 32 Si bien los ensayos clinicos han demostrado que este metodo de asistencia ventilatoria no invasiva reduce la necesidad de intubacion ventilacion mecanica y de administracion de sustancia tensioactiva todavia no esta claro si la CPAP disminuye la incidencia de enfermedad pulmonar cronica y la mortalidad en mayor o igual medida que las tecnicas de ventilacion de proteccion pulmonar modernas 32 Pese a los exitos logrados se sabe poco sobre la mejor manera de tratar a los pacientes con CPAP Tampoco esta claro si las estrategias y los dispositivos de distintos tipos que se emplean para mantener la CPAP desempenan un papel en cuanto al logro de mejores resultados en los recien nacidos La tecnologia de la CPAP nasal ha evolucionado en los ultimos diez anos y la investigacion clinica ha evaluado las diferencias en los efectos fisiologicos relacionados con estos nuevos dispositivos Segun el trabajo del autor en el que se fundamenta este apartado 32 lo mas probable es que la capacidad de los clinicos para percibir los cambios en las condiciones fisiopatologicas de los recien nacidos que reciben CPAP y la calidad del cuidado de la via aerea sean los factores con mayor influencia en la determinacion de la evolucion de los pacientes 32 Si bien las recomendaciones del AAP Committee on the Fetus and Newborn Comite sobre el Feto y el Recien Nacido de la Academia Norteamericana de Pediatria sugieren la consideracion de profilaxis con surfactante para el tratamiento de los neonatos con alto riesgo de sindrome de dificultad respiratoria 35 en las unidades neonatales estadounidenses el uso de surfactante con fines profilacticos es muy variable 36 Una de las razones de esa variabilidad en la practica es el amplio interes en la administracion temprana de CPAP nasal en lugar de intubacion profilactica y terapia con surfactante para la prevencion y el tratamiento temprano del sindrome de dificultad respiratoria Como ya se dijo la administracion temprana de CPAP nasal puede reducir la incidencia de displasia broncopulmonar sin aumentar la de otras enfermedades 37 No obstante en un estudio aleatorizado y controlado que concluyo recientemente se demostro que en comparacion con la intubacion temprana la CPAP nasal temprana no reducia de manera significativa la tasa de mortalidad ni la incidencia de displasia broncopulmonar 33 Indicaciones en adultos EditarAdemas de la aplicacion tipica ya mencionada de la CPAP para el tratamiento de personas con problemas respiratorios como la apnea del sueno en numerosos trabajos 38 39 40 se sugiere la utilizacion de CPAP en casos de insuficiencia respiratoria aguda de distintas etiologias p ej sepsis pancreatitis neumonias traumatismos edema agudo de pulmon cardiogenico y sindrome de dificultad respiratoria del adulto entre otras Los datos publicados en general indican que hay una clara mejoria de la presion parcial de oxigeno en sangre arterial PaO2 que la presion parcial de dioxido de carbono en sangre arterial PaCO2 no varia o tiende a aumentar que el gasto cardiaco no suele modificarse y ademas que hay un aumento de las presiones intravasculares en la circulacion menor sin que se observen cambios importantes en la frecuencia cardiaca ni en la respiratoria Se ha demostrado que la CPAP es util en pacientes posquirurgicos intubados con alto riesgo de desarrollar sindrome de dificultad respiratoria del adulto 41 En cambio en un trabajo posterior no se comprobo la utilidad de la PEEP profilactica en pacientes con riesgo de ese sindrome 42 Desconexion del paciente del ventilador destete EditarEl destete weaning o desconexion del paciente de la ventilacion mecanica es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades en la gran mayoria de los casos si se cumplen ciertos requisitos relacionados con la frecuencia respiratoria el volumen corriente la capacidad vital y otras variables respiratorias 43 Sin embargo existe un pequeno grupo de pacientes del diez al veinte por ciento de los casos que por haber estado en ventilacion mecanica prolongada o tener la reserva pulmonar comprometida requieren un tratamiento mas gradual con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores 43 Para iniciar el destete se necesita que el cuadro que motivo la decision de administrar ventilacion mecanica haya remitido de manera total o parcial que exista estabilidad hemodinamica y que haya una FiO2 menor de 0 5 con PEEP inferior a 5 cm de H2O en sus parametros de apoyo ventilatorio Los pacientes pueden ser clasificados en tres grupos basados en la dificultad y la duracion del proceso de desconexion 43 Existen diversos metodos de destete pero los mas usados son el retiro gradual del soporte que se programa en un modo determinado por el equipo con que se cuenta hasta lograr una ventilacion minuto espontanea que asegure una buena ventilacion y el destete alterno con tubo en T en el que se retira al paciente del ventilador por un tiempo durante el cual la desconexion se alterna con la reconexion hasta conseguir la autonomia ventilatoria 43 Destete de la CPAP en neonatos Editar Despues de un seguimiento adecuado cuando no haya signos de dificultad respiratoria resolucion de los grunidos del aleteo nasal y de las retracciones toracicas y el analisis de gases en sangre arterial este dentro de los limites normales se reducira gradualmente la FiO2 en pasos del cinco por ciento y se disminuira la presion en un 1 cm de H2O Habra que asegurarse de que el neonato respire con menos esfuerzo 16 CPAP domiciliaria Editar Sullivan V Plus un aparato para CPAP tipico de mediados de 1990 la mascarilla es mas moderna Para la CPAP domiciliaria se utilizan maquinas ideadas especificamente para ofrecer un flujo o presion constante La CPAP es el tratamiento mas eficaz para los pacientes con apnea obstructiva del sueno en los que su presion suave evita que la via aerea se colapse o se bloquee 8 Algunas de esas maquinas tambien poseen humidificadores termicos Los humidificadores no son estrictamente necesarios pero la mayoria de las personas que utilizan maquinas para CPAP los consideran utiles por razones de comodidad Cuando el aire de presion positiva entra en la garganta puede resecarla con el dolor y la irritacion consiguientes Los humidificadores ayudan a prevenir ese problema porque humedecen el aire antes de que ingrese en la faringe El humidificador termico calienta el aire ademas de aportar humedad 44 Para las personas con alergia o sensibilidad al polvo y otras particulas que pueden hallarse en el aire suministrado hay filtros para la maquina El filtro elimina particulas y bacterias del aire para asegurar un suministro de aire limpio Otro accesorio opcional es una cubierta de lana u otro tejido blando para el tubo Algunas maquinas cuentan con un pequeno difusor de manera que el usuario puede anadir aceites de aromaterapia al suministro de aire durante la noche Esos difusores son utiles para las personas que no toleran las mascaras o necesitan ayuda para relajarse cuando intentan dormir 44 Problemas generados por el uso del dispositivo EditarLos problemas secundarios al uso del dispositivo son generalmente de caracter leve Algunos de los mas comunes son irritacion en la piel por la mascarilla irritacion de ojos por fugas de aire abdomen inflado por tragar aire que se introduce en el aparato digestivo sequedad de garganta y sequedad o congestion nasal 2 Notas Editar La displasia broncopulmonar DBP es consecuencia de un dano pulmonar cronico secundario al manejo ventilatorio del prematuro oxigenoterapia volutrauma o barotrauma asi como de infecciones respiratorias que inducen mecanismos de inflamacion pulmonar con destruccion y fibrosis En general se considera el diagnostico de displasia broncopulmorar en prematuros con requerimientos de oxigeno mayores de veintiuno por ciento de la fraccion de oxigeno inspirada o FiO2 durante veintiocho dias o mas 22 Las caracteristicas clinicas radiologicas y anatomopatologicas de esta enfermedad fueron descritas por primera vez por Northway y su grupo en 1967 en aquel entonces la displasia pulmonar cronica se presentaba en recien nacidos prematuros con enfermedad de la membrana hialina grave y que habian requerido concentraciones de oxigeno elevadas y ventilacion mecanica prolongada con altas presiones en la via aerea todo lo cual ocasionaba inflamacion fibrosis e hipertrofia de la musculatura lisa en la via aerea pequena En el resumen del trabajo del grupo del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos que se publico en 2001 23 se comunico que la ultima definicion de displasia broncopulmonar de ese grupo relaciona la edad gestacional menor y mayor de treinta y dos semanas con los requerimientos de oxigeno y el apoyo ventilatorio con una clasificacion de la displasia en leve moderada y grave categorias que se relacionan mejor con el riesgo de que se desarrollen complicaciones pulmonares durante los primeros anos de vida 23 Vease tambien EditarAparato respiratorio Fisiologia respiratoria Pulmones Presion positiva de las vias respiratorias PAP Referencias Editar a b c Lobelo Garcia R A Ventilacion mecanica no invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos version electronica en formato PDF Universitas medica 2002 43 1 36 40 Consultado el 26 de diciembre de 2015 a b c CPAP Manuel del paciente Archivado desde el original el 4 de marzo de 2016 Consultado el 20 de diciembre de 2015 a b c Gregory G A Kitterman J A Phibbs R H Tooley W H y Hamilton W K Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure N Engl J Med 1971 284 24 1333 1340 PMID 4930602 Consultado el 26 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