Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardiaco, llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.
| Taponamiento cardiaco | ||
|---|---|---|
| Especialidad | cardiología | |
| Aviso médico | ||
Etiología
El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericárdico se llena con líquido por encima de su capacidad máxima. Si la cantidad de líquido aumenta poco a poco (tal como en el hipotiroidismo) el saco pericárdico se expande hasta contener un litro o más de líquido antes que ocurra el taponamiento. Si el llenado de líquido es rápido (como ocurre en un traumatismo o una ruptura del miocardio) una pequeña cantidad, tanto como 100 ml es suficiente para causar taponamiento cardíaco.[1]
El taponamiento cardíaco es causado por una larga y descontrolada efusión pericárdica, que es el acúmulo de líquido dentro del pericardio.[2] Esto ocurre como resultado de trauma pectoral,[3] cancer, uremia, pericarditis, o como resultado de cirugía del corazón[2] y raramente ocurre durante una disección aórtica[4] o durante terapia con anticoagulantes.[5] La efusión puede ocurrir rápidamente (como es el caso de un trauma) o de manera más gradual (como el cáncer). El líquido puede ser un exudado, transudado, sangre o pus[2]
La ruptura del miocardio es una causa relativamente rara de taponamiento cardíaco. Típicamente ocurre como consecuencia de un infarto de miocardio, en el que el músculo infartado adelgaza y se rasga. Esto es más factible en personas ancianas, sin historia de problemas cardíacos, quienes se encuentran con un primer ataque y no se les revasculariza por medio de terapias trombolíticas, intervención coronaria percutánea, o por bypass arterial.[6]
Fisiopatología
La membrana del pericardio, en su mayor extensión, es un material fibroso[7] que no se estira con facilidad, de modo que una vez que comienza a llenarse de líquido por encima de su capacidad, comienza a incrementarse la presión torácica.[2]
Si el líquido continúa acumulándose, los ventrículos, con cada sucesiva diástole, se llenan con menos cantidad de sangre. A medida que la presión aumenta, comprime el corazón y hace que el tabique interventricular se doble hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo el volumen sistólico.[2] Esto causa el desarrollo de un shock obstructivo, y si se deja sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardíaco.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial puede ser un desafío, debido al número de diagnósticos diferenciales, incluyendo neumotórax a tensión[3] e insuficiencia cardíaca aguda.[cita requerida]
El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, conocidos como la triada de Beck, aunque la ausencia de la triada de Beck no descarta taponamiento:[8]
- Hipotensión, ocurre por el disminuido volumen de eyección;
- Distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso al corazón;
- Velamiento de los ruidos cardíacos debido al espacio adicional de líquido en el pericardio.[9]
Otros signos de taponamiento pueden incluir pulso paradójico (una caída de al menos 10 mmHg en la presión arterial durante la inspiración),[2] y cambios en el segmento ST del electrocardiograma,,[9] el cual puede también mostrar un complejo QRS de bajo voltaje,[1] así como signos y síntomas de shock:
- Taquicardia
- Disnea
- Estado de conciencia disminuido.
Si el tiempo lo permitiere, el taponamiento puede ser diagnosticado radiológicamente. En el ecocardiograma se demuestra con frecuencia un pericardio engrandecido o el colapso de los ventrículos. La radiografía de tórax de un taponamiento de considerable magnitud puede mostrar un corazón globoso.[1]
Tratamiento
Cuidado pre-hospitalario
El tratamiento dado inicialmente será por lo general de soporte, por ejemplo la administración de oxígeno, y monitoreo. Es poco lo que se puede hacer para el cuidado pre-hospitalario, más allá del tratamiento general del shock.
Algunos profesionales pre-hospitalarios tienen capacidad para proveer pericardiocentesis, pero ello es por lo general ineficiente si el paciente ha sufrido un paro cardíaco antes de su llegada al hospital,[7] de modo que el traslado inmediato a un hospital es el curso de acción más apropiado a tomar. En los casos leves o moderados, debe llevarse a cabo una monitorización frecuente del paciente, mediante ecocardiogramas seriados, mientras se administra tratamiento farmacológico. En casos de derrame grave, con un compromiso hemodinámico, debe realizarse una pericardiocentesis, (drenaje del contenido pericárdico para eliminar la compresión del corazón), mediante perifluroscopía a través de pericardiotomía.
La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún relacionadas con la radiación, diálisis peritoneal, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardiaco cuando se trata con periocardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer preparativos para llevar al paciente a cirugía. El tratamiento quirúrgico del taponamiento cardiaco puede llevarse a cabo por tres métodos. El primero de ellos es la pericardiectomía por esternotomía vertical o transversa. Es especialmente útil en pacientes con posible constricción (inducida por radiación o por tuberculosis). El segundo método es la pericardiectomía parietal a través de toracotomía intercostal izquierda, que se lleva a cabo bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejora más definitiva. La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta. El tercer método es la pericardiostomía subxifoidea, que se efectúa bajo anestesia local, con resección de apéndices xifoides y una incisión pequeña del pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).
La pericardiocentesis tiene ventajas como su rápida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el líquido, la factibilidad de combinarla con estudios hemodinámicos y su eficacia en las 2/3 partes de los casos. Sin embargo, puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de taponamiento cardiaco agudo. En los últimos años se ha vuelto un procedimiento más seguro, gracias al desarrollo de la ecocardiografía que permite restringir el procedimiento a los pacientes con derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio pericárdico, evitando así las complicaciones por la punción a ciegas, efectuada bajo sospecha clínica.
La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodatado y bajo anestesia local (en los casos de urgencia se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro. Se ejerce succión continua mientras se introduce la aguja, deteniéndose cuando se perciba una sensación de vencimiento o resistencia lo indica la entrada al espacio pericárdico, hasta que se obtenga líquido o cuando se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha que se ha tocado el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido pericárdico debe aspirarse con lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio clínico de acuerdo con el caso.
En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación precordial) a la aguja, punción previa asepsia y se observa el trazo electrocardiográfico. Al tocar el miocardio se presenta elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS. En caso de taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción de algunos centímetros de sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida no coagula porque los movimientos del corazón la desfibrinan rápidamente; si la sangre obtenida se coagula es porque se puncionó una cavidad del corazón.
Administración hospitalaria
El procedimiento inicial en el hospital es la pericardiocentesis,[3] que involucra la inserción de una aguja a través de la piel y al pericardio, para aspirar líquido, esto entre el 5º o 6º espacio intercostal, a la altura de los cartílagos costales izquierdos (lateral al cuerpo del esternón). A menudo, se deja una cánula temporalmente durante la resucitación después del drenaje inicial para que el procedimiento pueda realizarse nuevamente si la necesidad lo amerita.
Si esto no resulta se realiza un toracotomía de urgencia.
Referencias
- ↑ *Fornauer, Andrew; Narasimham L. Dasika, Joseph J. Gemmete, and Constantine Theoharis (Spring de 2003). . Journal of Vascular and Interventional Radiology. Archivado desde el original el 17 de octubre de 2007. Consultado el 1 de septiembre de 2007.
- ↑ Mattson Porth, Carol, ed. (noviembre de 2005). Pathophysiology: Concepts of Altered Health States (en inglés) (7th edición). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0781749886.
- ↑ Gwinnutt, C., Driscoll, P., ed. (2003). Trauma Resuscitation: The Team Approach (2 edición). Oxford: BIOS Scientific Publishers Ltd.
- *Isselbacher, E.M.; Cigarroa, J.E., Eagle, K.A. (1994). . Circulation. 90: 2375-2378. Archivado desde el original el 24 de marzo de 2007. Consultado el 1 de septiembre de 2007.
- Longmore, M.; Wilkinson, I.B., Rajagopalan, S. (2004). Oxford Handbook of Clinical Medicine. (6 edición). Oxford: Oxford University Press.
- *Meniconi, A; C H ATTENHOFER JOST, R JENNI (noviembre de 2000). «How to survive myocardial rupture after myocardial infarction». Heart 84 (5).
- ↑ Thibodeau, G.A.; Patton, K.T. (2003). Anatomy & Physiology.. Missouri: Mosby.
- SANCHEZ-SUEN, Kwok Ho y PADILLA-CUADRA, Juan Ignacio. Taponamiento pericárdico. Acta méd. costarric. [online]. mar. 2001, vol.43, no.1 [citado 01 septiembre de 2007], p.07-10. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0001-6004.
- ↑ Dolan, B; Holt, L. (2000). Accident & Emergency: Theory into practice. Londres: Bailliere Tindall.