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Enfermedad mixta del tejido conectivo

Septiembre 06, 2021

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una conectivopatía caracterizada por la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-RNP (ribonucleoproteína) junto con una mezcla de datos clínicos de lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia y polimiositis.[1]​

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Fenómeno de Raynaud. Dato clínico habitual de la EMTC
Especialidad inmunología
reumatología
Sinónimos
  • Conectivitis mixta
  • Conectivopatía mixta
  • Conjuntivopatía mixta
  • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
  • Síndrome de Sharp
  • EMTC
 Aviso médico 
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Epidemiología

La prevalencia de la EMTC es algo superior a la de la dermatomiositis e inferior a la del LES.[2]​ En un estudio noruego de 2011 la prevalencia de EMTC era de 3,8 por 100.000 adultos, con una incidencia de 2,1 por millón por año.[3]​

La EMTC es mucho más frecuente en mujeres que en hombres.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas iniciales de le EMTC suelen ser inespecíficas, pudiendo consistir en malestar general, artralgias, mialgias y febrícula. El dato específico para sospechar le enfermedad es la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, con especificidad anti-RNP, asociado a fenómeno de Raynaud.[4]​Casi cualquier órgano puede estar afectado en la EMTC.[1]​

Diagnóstico

 
Tumefacción difusa de mano en paciente con EMTC.

Después de la descripción original del EMTC en 1972 por Sharp, hubo cierta controversia sobre si la EMTC era una conectivopatía distinta o no; sin embargo, después de cuatro décadas y más de 2000 publicaciones, parece que hay consenso sobre que a la EMTC se la debe considerar como una entidad clínica distinta, y así lo considera la mayoría de reumatólogos,[5]​ aunque un subgrupo de pacientes puede evolucionar en su curso hacia otra conectivopatía.

Aunque casi cualquier órgano puede estar afectado en el EMTC, hay varios datos clínicos que hacen sospechar la enfermedad antes que las otras conectivopatías:[1]​

  1. Fenómeno de Raynaud.
  2. Manos edematosas y dedos hinchados.
  3. Artritis más severa que en LES.
  4. Hipertensión pulmonar (no debida a fibrosis pulmonar) que diferencia a la EMTC del LES y la esclerodermia.
  5. Anticuerpos anti-RNP en títulos elevados, específicamente anticuerpos frente a la proteína 68 kD.
  6. Ausencia de afectación severa renal o del SNC.

Se han descrito varios criterios para estandarizar el diagnóstico de la enfermedad, siendo unos de los más utilizados los de Alarcón-Segovia, aunque no hay unos criterios de aceptación universal.[6]​[7]​[8]​ En general los criterios exigen la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti RNP, la presencia de algún dato característico de la enfermedad –Raynaud o manos/dedos tumefactos– y la presencia de algún dato de al menos dos conectivopatías –LES, esclerodermia, polimiositis–.

A. Criterio serológico:
Anti-RNP positivo a un título > 1:1600 por hemaglutinación
B. Criterios clínicos
1. Edema de manos
2. Sinovitis
3. Miositis
4. Fenómeno de Raynaud
5. Acroesclerosis
EMTC presente si:
Criterio A junto con 3 o más criterios clínicos

–uno de ellos debe ser sinovitis o miositis–.

Con frecuencia pasan varios años antes de que aparecen datos suficientes para hacer el diagnóstico de EMTC, ya que los datos de LES, esclerodermia y polimiositis tienden a aparecer secuencialmente en el tiempo, por lo que a menudo, en las fases iniciales, el diagnóstico más apropiado es el de "conectivopatía indiferenciada".[7]​

Si el paciente tiene manos edematosas y/o dedos hinchados junto con títulos elevados de anticuerpos antinucleares, un elevado título de anticuerpos anti-U1 RNP es un buen predictor de evolución hacia EMTC.[9]​ La presencia de este anticuerpo específico es una condición sine qua non para el diagnóstico de EMTC,[7]​ aunque su presencia aislada no garantiza que un paciente concreto tenga una EMTC o la vaya a desarrollar. Si los autoanticuerpos dominantes son antiDNAn, Sm, Scl70 o Ro, es probable que el paciente desarrolle otra conectivopatía distinta a la EMTC. Las manifestaciones clínicas de le EMTC parecen correlacionarse más intensamente con los anticuerpos contra las proteínas A’ y 68 kD del complejo U1 RNP. El fenotipo típico de la EMTC parece también estar, en parte, genéticamente determinado, así los pacientes con EMTC se asocian con el HLA-DR4 o HLA-DR2, mientras que los LES se asocian con el HLA-DR3 y la esclerodermia con el HLA-DR5.[10]​

Pronóstico

La descripción original de la enfermedad se caracterizaba por un buen pronóstico general y excelente respuesta al tratamiento con corticoides; sin embargo, en la actualidad está claro que hay un grupo de pacientes con elevada morbilidad y mortalidad. En un estudio reciente las tasas de supervivencia a los 5, 10 y 15 años fueron del 98%, 96% y 88% respectivamente, siendo las principales causas de muerte la hipertensión pulmonar, los problemas cardiovasculares y las infecciones.[11]​ La presencia de anticuerpos anticardiolipina es un factor de riesgo de enfermedad más grave, así como la presencia de más datos de esclerodermia y polimiositis.[12]​

La morbilidad es bastante elevada en los pacientes con EMTC, además del cansancio, las quejas musculoesqueléticas recurrentes, los ocasionales brotes de actividad que precisan dosis medias-altas de corticoides -y sus efectos adversos-, con frecuencia, los pacientes desarrollan un síndrome de fibromialgia que complica más el tratamiento.[12]​

Evolución

Los pacientes diagnosticados como EMTC pueden evolucionar hacia un cuadro clínico más consistente con otra conectivopatía, como LES, esclerodermia o artritis reumatoide. En algunos estudios estos pacientes se han podido reclasificar con el paso del tiempo en otras entidades, como artritis reumatoide en un 9%, LES en un 15% y esclerodermia en un 21% de los casos.[13]​ Tal evolución está, al menos en parte, determinada genéticamente; así, el LES es más probable en los pacientes con HLA-DR3 y la esclerodermia en los pacientes con HLA-DR5.[12]​

Tratamiento

Aunque originalmente se describió a la EMTC como una entidad con muy buena respuesta al tratamiento con corticoides, el tratamiento de la enfermedad se basa en los tratamientos específicos de las manifestaciones y complicaciones clínicas, de modo semejante al que se realiza en las otras conectivopatías.[14]​[12]​

Para la artritis se suelen emplear los antiinflamatorios no esteroideos o dosis bajas de prednisona, que pueden ir asociados a metotrexato o hidroxicloroquina. Los corticoides en dosis más altas (0,25 a 1 mg/kg/día) se utilizan en complicaciones como la miositis, meningitis, pleuritis, pericarditis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial o alteraciones hematológicas. Por el contrario, el fenómeno de Raynaud, la acroesclerosis o las neuropatías periféricas habitualmente son resistentes a los corticoides. La ciclofosfamida es útil en la enfermedad pulmonar intersticial y en la eventualmente rara afectación renal grave. En los casos de miositis o trombocitopenias resistentes a los corticoides pueden ser útiles las inmunoglobulinas intravenosas. Para el Raynaud pueden ser útiles las medidas generales (abandono del tabaco, protección contra el frío), los calcioantagonistas, las prostaglandinas endovenosas o los antagonistas de le endotelina-1. En los pacientes con reflujo gastroesofágico se pueden usar inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor H2, siguiendo las medidas para el tratamiento habitual de estos problemas en la esclerodermia.[12]​[14]​

Dado que la hipertensión pulmonar es la principal causa de muerte, su diagnóstico precoz mediante ecocardiografía de rutina y la instauración rápida de tratamiento -antagonistas de le endotelina-1 (bosentan), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo) o prostaciclina endovenosas (epoprostenol)- consiguen mejorar considerablemente la morbilidad y mortalidad.[12]​[14]​

Véase también

Referencias

  1. ↑ Bennett RM. Clinical manifestations of mixed connective tissue disease. UpToDate. 2014.
  2. Greidinger EL. Mixedconnective-tissuedisease. Medscape.
  3. Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT, PAHNOR1 StudyGroup. The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease: a national multicentre survey of Norwegian patients. Ann RheumDis. 2011;70(6):1047-51. doi: 10.1136/ard.2010.143792. PMID 21398332
  4. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972;52(2):148-59. PMID 4621694
  5. Cappelli S, BellandoRandone S, Martinović D, et al. "To be or not to be," ten years after: evidence for mixed connective tissue disease as a distinct entity. SeminArthritisRheum. 2012;41(4):589-98. doi: 10.1016/j.semarthrit.2011.07.010. PMID 21959290
  6. Alarcón-Segovia D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Study of 593 patients. J Rheumatol. 1989;16(3):328-34. PMID 2724251
  7. ↑ Bennett RM. Definition and diagnosis of mixed connective tissue disease. UpToDate. 2014.
  9. Greidinger EL, Hoffman RW. Autoantibodies in the pathogenesis of mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005;31(3):437-50. PMID 16084317
  10. Gendi NS, Welsh KI, Van Venrooij WJ, Vancheeswaran R, Gilroy J, Black CM. HLA type as a predictor of mixed connective tissue disease differentiation. Ten-year clinical and immunogeneticfollowup of 46 patients. Arthritis Rheum. 1995;38(2):259-66. PMID 7848317
  11. Hajas A, Szodoray P, Nakken B, et al. Clinical course, prognosis, and causes of death in mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 2013;40(7):1134-42. doi: 10.3899/jrheum.121272. PMID 23637328
  12. ↑ Bennett RM. Prognosis and treatment of mixed connective tissue disease. UpToDate. 2014.
  13. Ruiz Pombo M, Labrador Horrillo M, Selva O'Callaghan A. Enfermedad mixta del tejido conectivo, conectivopatía indiferenciada y síndromes de superposición. MedClin (Barc). 2004;123(18):712-7. PMID 15563821
  14. ↑ Mobasat A, Turrión Nieves A, Bohórquez Heras C. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndromes de solapamiento. Medicine. 2013;11(32):1991-6

Enlaces externos

  • Revisión enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndromes de solapamiento (2013)
  • Medscape. Enfermedad mixta del tejido conectivo (en inglés)
  •   Datos: Q1622407

Septiembre 06, 2021
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La enfermedad mixta del tejido conectivo EMTC es una conectivopatia caracterizada por la presencia de titulos elevados de anticuerpos anti RNP ribonucleoproteina junto con una mezcla de datos clinicos de lupus eritematoso sistemico LES esclerodermia y polimiositis 1 Enfermedad mixta del tejido conectivoFenomeno de Raynaud Dato clinico habitual de la EMTCEspecialidadinmunologiareumatologiaSinonimosConectivitis mixta Conectivopatia mixta Conjuntivopatia mixta Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Sindrome de Sharp EMTC Aviso medico editar datos en Wikidata Indice 1 Epidemiologia 2 Cuadro clinico 3 Diagnostico 4 Pronostico 4 1 Evolucion 5 Tratamiento 6 Vease tambien 7 Referencias 8 Enlaces externosEpidemiologia EditarLa prevalencia de la EMTC es algo superior a la de la dermatomiositis e inferior a la del LES 2 En un estudio noruego de 2011 la prevalencia de EMTC era de 3 8 por 100 000 adultos con una incidencia de 2 1 por millon por ano 3 La EMTC es mucho mas frecuente en mujeres que en hombres Cuadro clinico EditarLas manifestaciones clinicas iniciales de le EMTC suelen ser inespecificas pudiendo consistir en malestar general artralgias mialgias y febricula El dato especifico para sospechar le enfermedad es la presencia de anticuerpos antinucleares ANA positivos con especificidad anti RNP asociado a fenomeno de Raynaud 4 Casi cualquier organo puede estar afectado en la EMTC 1 Piel El fenomeno de Raynaud es universal y casi siempre presente desde el inicio de la enfermedad Su ausencia hace poner en cuestion el diagnostico Las alteraciones capilaroscopicas son semejantes a las de la esclerodermia Se pueden observar otras alteraciones cutaneas del tipo de las observadas en el LES o la esclerodermia Artritis Los dedos hinchados y ocasionalmente el edema difuso de la mano son datos distintivos La artritis suele ser mas frecuente y severa que la observada en el LES Aproximadamente un 60 presentan una artritis obvia con deformidades semejantes a las observadas en la artritis reumatoide Miositis Las mialgias dolores musculares son habituales pero en la mayoria de pacientes no se observa debilidad muscular alteraciones electromiograficas o elevacion de enzimas musculares como en la polimiositis pura Enfermedad cardiaca La pericarditis es la manifestacion cardiaca mas comun observandose en 10 30 de los pacientes Tambien se pueden observar afectacion del miocardio habitualmente secundaria a hipertension pulmonar asi como anomalias de la conduccion Afectacion pulmonar Se observa hasta en el 75 de los pacientes Se puede presentar derrame pleural hipertension pulmonar enfermedad pulmonar intersticial enfermedad tromboembolica y otras alteraciones Enfermedad renal La ausencia de enfermedad renal severa es un marcador de la EMTC Una nefropatia membranosa se puede observar en algunos casos Enfermedad gastrointestinal Lo mas habitual es la alteracion de la motilidad esofagica como la observada en la esclerodermia Afectacion del sistema nervioso central SNC La descripcion original de la enfermedad recalcaba la ausencia de afectacion del SNC sin embargo se han visto neuropatias del trigemino V par craneal perdida auditiva neurosensorial y cefaleas Anomalias hematologicas La presencia de ligera anemia e hipergammaglobulinemia son frecuentes tambien se pueden observar otras anomalias hematologicas como las observadas en LES Alteraciones de laboratorio El factor reumatoide es positivo en el 50 70 de pacientes los anticuerpos antipeptidos ciclicos citrulinados en el 50 El hallazgo serologico universal en los pacientes con EMTC es la presencia de ANA positivo cuya especificidad es anti U1 RNP especialmente anticuerpos frente a la proteina 68 kD Diagnostico Editar Tumefaccion difusa de mano en paciente con EMTC Despues de la descripcion original del EMTC en 1972 por Sharp hubo cierta controversia sobre si la EMTC era una conectivopatia distinta o no sin embargo despues de cuatro decadas y mas de 2000 publicaciones parece que hay consenso sobre que a la EMTC se la debe considerar como una entidad clinica distinta y asi lo considera la mayoria de reumatologos 5 aunque un subgrupo de pacientes puede evolucionar en su curso hacia otra conectivopatia Aunque casi cualquier organo puede estar afectado en el EMTC hay varios datos clinicos que hacen sospechar la enfermedad antes que las otras conectivopatias 1 Fenomeno de Raynaud Manos edematosas y dedos hinchados Artritis mas severa que en LES Hipertension pulmonar no debida a fibrosis pulmonar que diferencia a la EMTC del LES y la esclerodermia Anticuerpos anti RNP en titulos elevados especificamente anticuerpos frente a la proteina 68 kD Ausencia de afectacion severa renal o del SNC Se han descrito varios criterios para estandarizar el diagnostico de la enfermedad siendo unos de los mas utilizados los de Alarcon Segovia aunque no hay unos criterios de aceptacion universal 6 7 8 En general los criterios exigen la presencia de titulos elevados de anticuerpos anti RNP la presencia de algun dato caracteristico de la enfermedad Raynaud o manos dedos tumefactos y la presencia de algun dato de al menos dos conectivopatias LES esclerodermia polimiositis A Criterio serologico Anti RNP positivo a un titulo gt 1 1600 por hemaglutinacionB Criterios clinicos 1 Edema de manos 2 Sinovitis 3 Miositis 4 Fenomeno de Raynaud 5 AcroesclerosisEMTC presente si Criterio A junto con 3 o mas criterios clinicos uno de ellos debe ser sinovitis o miositis Con frecuencia pasan varios anos antes de que aparecen datos suficientes para hacer el diagnostico de EMTC ya que los datos de LES esclerodermia y polimiositis tienden a aparecer secuencialmente en el tiempo por lo que a menudo en las fases iniciales el diagnostico mas apropiado es el de conectivopatia indiferenciada 7 Si el paciente tiene manos edematosas y o dedos hinchados junto con titulos elevados de anticuerpos antinucleares un elevado titulo de anticuerpos anti U1 RNP es un buen predictor de evolucion hacia EMTC 9 La presencia de este anticuerpo especifico es una condicion sine qua non para el diagnostico de EMTC 7 aunque su presencia aislada no garantiza que un paciente concreto tenga una EMTC o la vaya a desarrollar Si los autoanticuerpos dominantes son antiDNAn Sm Scl70 o Ro es probable que el paciente desarrolle otra conectivopatia distinta a la EMTC Las manifestaciones clinicas de le EMTC parecen correlacionarse mas intensamente con los anticuerpos contra las proteinas A y 68 kD del complejo U1 RNP El fenotipo tipico de la EMTC parece tambien estar en parte geneticamente determinado asi los pacientes con EMTC se asocian con el HLA DR4 o HLA DR2 mientras que los LES se asocian con el HLA DR3 y la esclerodermia con el HLA DR5 10 Pronostico EditarLa descripcion original de la enfermedad se caracterizaba por un buen pronostico general y excelente respuesta al tratamiento con corticoides sin embargo en la actualidad esta claro que hay un grupo de pacientes con elevada morbilidad y mortalidad En un estudio reciente las tasas de supervivencia a los 5 10 y 15 anos fueron del 98 96 y 88 respectivamente siendo las principales causas de muerte la hipertension pulmonar los problemas cardiovasculares y las infecciones 11 La presencia de anticuerpos anticardiolipina es un factor de riesgo de enfermedad mas grave asi como la presencia de mas datos de esclerodermia y polimiositis 12 La morbilidad es bastante elevada en los pacientes con EMTC ademas del cansancio las quejas musculoesqueleticas recurrentes los ocasionales brotes de actividad que precisan dosis medias altas de corticoides y sus efectos adversos con frecuencia los pacientes desarrollan un sindrome de fibromialgia que complica mas el tratamiento 12 Evolucion Editar Los pacientes diagnosticados como EMTC pueden evolucionar hacia un cuadro clinico mas consistente con otra conectivopatia como LES esclerodermia o artritis reumatoide En algunos estudios estos pacientes se han podido reclasificar con el paso del tiempo en otras entidades como artritis reumatoide en un 9 LES en un 15 y esclerodermia en un 21 de los casos 13 Tal evolucion esta al menos en parte determinada geneticamente asi el LES es mas probable en los pacientes con HLA DR3 y la esclerodermia en los pacientes con HLA DR5 12 Tratamiento EditarAunque originalmente se describio a la EMTC como una entidad con muy buena respuesta al tratamiento con corticoides el tratamiento de la enfermedad se basa en los tratamientos especificos de las manifestaciones y complicaciones clinicas de modo semejante al que se realiza en las otras conectivopatias 14 12 Para la artritis se suelen emplear los antiinflamatorios no esteroideos o dosis bajas de prednisona que pueden ir asociados a metotrexato o hidroxicloroquina Los corticoides en dosis mas altas 0 25 a 1 mg kg dia se utilizan en complicaciones como la miositis meningitis pleuritis pericarditis miocarditis enfermedad pulmonar intersticial o alteraciones hematologicas Por el contrario el fenomeno de Raynaud la acroesclerosis o las neuropatias perifericas habitualmente son resistentes a los corticoides La ciclofosfamida es util en la enfermedad pulmonar intersticial y en la eventualmente rara afectacion renal grave En los casos de miositis o trombocitopenias resistentes a los corticoides pueden ser utiles las inmunoglobulinas intravenosas Para el Raynaud pueden ser utiles las medidas generales abandono del tabaco proteccion contra el frio los calcioantagonistas las prostaglandinas endovenosas o los antagonistas de le endotelina 1 En los pacientes con reflujo gastroesofagico se pueden usar inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor H2 siguiendo las medidas para el tratamiento habitual de estos problemas en la esclerodermia 12 14 Dado que la hipertension pulmonar es la principal causa de muerte su diagnostico precoz mediante ecocardiografia de rutina y la instauracion rapida de tratamiento antagonistas de le endotelina 1 bosentan inhibidores de la fosfodiesterasa 5 sildenafilo o prostaciclina endovenosas epoprostenol consiguen mejorar considerablemente la morbilidad y mortalidad 12 14 Vease tambien EditarArtritis reumatoide Enfermedades autoinmunes Esclerodermia Lupus eritematoso sistemico Polimiositis ReumatologiaReferencias Editar a b c Bennett RM Clinical manifestations of mixed connective tissue disease UpToDate 2014 Greidinger EL Mixedconnective tissuedisease Medscape Gunnarsson R Molberg O Gilboe IM Gran JT PAHNOR1 StudyGroup The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease a national multicentre survey of Norwegian patients Ann RheumDis 2011 70 6 1047 51 doi 10 1136 ard 2010 143792 PMID 21398332 Sharp GC Irvin WS Tan EM Gould RG Holman HR Mixed connective tissue disease an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen ENA Am J Med 1972 52 2 148 59 PMID 4621694 Cappelli S BellandoRandone S Martinovic D et al To be or not to be ten years after evidence for mixed connective tissue disease as a distinct entity SeminArthritisRheum 2012 41 4 589 98 doi 10 1016 j semarthrit 2011 07 010 PMID 21959290 Alarcon Segovia D Cardiel MH Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease Study of 593 patients J Rheumatol 1989 16 3 328 34 PMID 2724251 a b c Bennett RM Definition and diagnosis of mixed connective tissue disease UpToDate 2014 Freire Gonzalez M Criterios diagnosticos y de clasificacion de las enfermedades reumaticas Greidinger EL Hoffman RW Autoantibodies in the pathogenesis of mixed connective tissue disease Rheum Dis Clin North Am 2005 31 3 437 50 PMID 16084317 Gendi NS Welsh KI Van Venrooij WJ Vancheeswaran R Gilroy J Black CM HLA type as a predictor of mixed connective tissue disease differentiation Ten year clinical and immunogeneticfollowup of 46 patients Arthritis Rheum 1995 38 2 259 66 PMID 7848317 Hajas A Szodoray P Nakken B et al Clinical course prognosis and causes of death in mixed connective tissue disease J Rheumatol 2013 40 7 1134 42 doi 10 3899 jrheum 121272 PMID 23637328 a b c d e f Bennett RM Prognosis and treatment of mixed connective tissue disease UpToDate 2014 Ruiz Pombo M Labrador Horrillo M Selva O Callaghan A Enfermedad mixta del tejido conectivo conectivopatia indiferenciada y sindromes de superposicion MedClin Barc 2004 123 18 712 7 PMID 15563821 a b c Mobasat A Turrion Nieves A Bohorquez Heras C Enfermedad mixta del tejido conectivo Sindromes de solapamiento Medicine 2013 11 32 1991 6Enlaces externos EditarCriterios diagnosticos y de clasificacion de las enfermedades reumaticas Sociedad Espanola de Reumatologia Revision enfermedad mixta del tejido conectivo Sindromes de solapamiento 2013 Medscape Enfermedad mixta del tejido conectivo en ingles Datos Q1622407Obtenido de https es wikipedia org w index php title Enfermedad mixta del tejido conectivo amp oldid 133210018, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

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