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Emponzoñamiento bothrópico

Mayo 31, 2022

El emponzoñamiento bothrópico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del género Bothrops. Este tipo de emponzoñamiento representa un problema médico común en América Central y partes de América del Sur, siendo las especies Bothrops asper y Bothrops atrox las que más mordeduras por serpientes se registran en la región. El emponzoñamiento se caracteriza por drásticas patologías del tejido que rodea la zona de la mordedura, incluyendo un edema importante.[1]​

Inflamación y enrojecimiento característico de morderura de víbora, paciente masculino: tres días posterior a la morderdura, sin tratamiento.

Se ha observado que los accidentes en la cabeza y en el tronco tienden a ser más serios. Los niños suelen complicarse con mayor frecuencia, ya que su reducido volumen de distribución hace que el veneno actúe con mayor rapidez a nivel sistémico.[2]​

Epidemiología

El accidente ofídico por Bothrops es el emponzoñamiento por serpientes más frecuente en Latinoamérica, con una mortalidad que suele ser menor del 10%.[3]​ En Colombia, por ejemplo, más del 90% de los casos de accidentes por mordeduras de serpientes son ocasionados por el género Bothrops.[4]​ Similarmente, en Venezuela, se ha reportado una ocurrencia de emponzoñamiento por el género Bothrops del 80% de todos los accidentes notificados por mordeduras de serpiente.[5]​ En México cerca del 10% de las mordeduras de serpientes acaban con la vida del paciente, siendo las mordeduras de cascabel y Bothrops asper las más frecuentes, especialmente en el estado de Veracrúz.[6]​

Patogenia

Dado que el flujo linfático juega un papel en el mantenimiento del equilibrio de los fluidos de los tejidos, el efecto del veneno de las serpientes Bothrops sobre los vasos linfáticos juega un papel importante en la aparición del edema local así como en la distribución del veneno por el resto del cuerpo de la víctima.

El veneno suele producir una rápida reducción del diámetro de la luz de los vasos linfáticos, asociado a una interrupción en el flujo de la linfa. Estos efectos parecen ser debido a la presencia en el veneno de un homólogo de la fosfolipasa A2 miotóxica y no por la metaloproteinasa hemorrágica, ni la proteasa de serina coagulante.[7]​ Estudios al respecto sugieren que las alteraciones observadas en los vasos linfáticos se debe al efecto de esta molécula sobre las células musculares lisas de la pared de los vasos linfáticos, lo que puede contribuir al característico edema de estos emponzoñamientos ofídicos.[8]​ El veneno contiene además entre 15 y 20 enzimas —entre ellas fosfolipasas B y C, hialuronidasas, monofosfoesterasas, acetilcolinesterasas y enzimas trombolíticas— que actúan modificando la permeabilidad capilar de la membrana del eritrocito y de las fibras musculares, consumen fibrinógeno, plaquetas y causan necrosis de los tejidos afectados.[6]​

Dentro de las causas relacionadas con la falla renal se pueden considerar la presencia de agentes nefrotóxicos directos, coagulación intravascular diseminada, o enzimas proteolíticas y sustancias vasoactivas que actuarían sobre la función renal.[9]​

Cuadro clínico

El envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae (víboras) inducen graves alteraciones patológicas en el sitio de la inyección de veneno, como edema, necrosis, hemorragia y formación de ampollas, que pueden conducir a daño permanente al tejido circundante a la herida y la discapacidad o amputación del miembro afectado. El edema es una manifestación importante y común en el emponzoñamiento por Bothrops, especialmente por el efecto que tiene el veneno sobre los vasos linfáticos.[8]​

Los emponzoñamiento de todas las especies de Bothrops también causan alteraciones sistémicas como trastornos de la coagulación y, en los casos más graves, una insuficiencia renal aguda que puede llevar a la muerte del paciente.[9]​

Diagnóstico

El tratamiento de la mordedura por Bothrops comienza estableciendo si el paciente recibió veneno de la mordedura. El grado de envenenamiento determina el tratamiento y las posibles secuelas, por medio de los signos clínicos según los criterios de Christopher y Rodning (1986):[10]​[6]​

  • Grado 0: No hay evidencias clínicas de envenenamiento en un individuo con antecedentes de mordedura de serpiente, con heridas por colmillos presentes y sin síntomas ni signos locales o sistémicos a las 6 horas de la exposición.
  • Grado I: Envenaniento leve—heridas por colmillos presentes, edema local y eritema alrededor de la lesión menor de 20 cm, dolor local tolerable sin síntomas sistémicos y probable alteración de los valores en exámenes de laboratorio.
  • Grado II: Envenenamiento moderado—heridas por colmillos presentes, edema local y eritema alrededor de la lesión de 20 - 30 cm, dolor local severo con anormalidades sistémicas y de laboratorio.
  • Grado III: Envenenamiento severo—signos y síntomas francos de emponzoñamiento, edema mayor de 30 cm y reacción sistémica severa manifestada por sangrado y/o coagulación intravascular diseminada y notables alteraciones de laboratorio.

Las pruebas de laboratorio dan una indicación del estado sistémico del paciente, incluyendo el hemograma, tiempo de protrombina, PTT, creatincinasa sérica y el tiempo de sangrado.[6]​

Tratamiento

Aunque la inmovilización de la extremidad mordida puede ser útil para los elápidos, incluyendo las cobras, las serpientes de coral, las mambas y las serpientes marinas,[11]​[12]​[13]​ no es un procedimiento adecuado para el emponzoñamiento por víboras como los Bothrops.[14]​[15]​[16]​

El suero antiofídico polivalente es el adecuado para los emponzoñamientos por todas las especies de Bothrops, una solución de inmunoglobulinas específicas purificadas por digestión enzimática, por lo general del caballo.[17]​ Cada mililitro del antiofídico polivalente—el cual viene en frascos de 10 ml—neutraliza a 2 mg de veneno.[17]​ Anterior a la administración del antiofídico se debe realizar una prueba de sensibilidad por razón de que suele causar reacciones alérgicas. Para ello se administra 0,1 ml de una solución preparada con 1 ml de suero antiofídico diluido en 9 ml de solución salina. Si la prueba de sensibilidad resulta positivo el personal de atención médica realiza una desensibilización con hidrocortisona previo al suero antiofídico.

De acuerdo a la severidad del emponzoñamiento se administra el antiofídico en mayores dosis:[10]​

  • Grado I: 2 a 5 ampollas de antiofídico polivalente (6 a 10 frascos en niños) diluidos en solución de dextrosa al 5%, administrado entre 10-15 gotas por minuto, aumentando la velocidad según la respuesta del paciente.
  • Grado II: 6-10 ampollas de antiofídico polivalente (10 a 20 frascos en niños) diluidos en 300-500 cc de solución de dextrosa al 5%
  • Grado III: 10 o más ampollas que puede llegar a administrarse hasta 20-25 frascos (hasta 40 ampollas en niños) diluidos en 500 cc de solución de dextrosa al 5% a gote rápido.

Una de las metas del tratamiento con antivenenos es detener en las primeras 6-12 horas los sangrados local y sistémico y normalizar la coagulación sanguínea.[3]​ Dependiendo el grado de envenenamiento se decide también la administración de plasma fresco congelado para corregir dichas alteraciones de la coagulación. El tratamiento también incluye la antibioticoterapia, inmunización antitetánica y aliviar el dolor. No se recomienda la administración de corticoides ya que estos interfieren con el proceso de la coagulación.[6]​

Complicaciones

 
Paciente de 11 años con necrosis extensa en miembro inferior derecho, dos semanas después de una mordedura por Bothrops asper sin tratamiento.

Algunas de las complicaciones que acarrea una mordedura por Bothrops incluyen:

Es evidente que son los gérmenes que viven en la cavidad oral de las serpientes los que ocasionan estas infecciones y no necesariamente las bacterias que forman parte de la flora comensal de la piel de los seres humanos.[4]​

Véase también

Referencias

  1. José María Gutiérrez; R. David G. Theakston y David A. Warrell. «Confronting the Neglected Problem of Snake Bite Envenoming: The Need for a Global Partnership». PLoS Medicine (en inglés) 3 (6): e150. Consultado el 13 de octubre de 2009. 
  2. AVILA-AGUERO, María L. Nuevos conceptos en el manejo de los pacientes pediátricos mordidos por serpientes venenosas (en español). Acta pediátr. costarric. [online]. 1999, vol.13, no.3 [citado 7 de noviembre de 2009], p.107-109. ISSN 1409-0090.
  3. ↑ Rafael Otero-Patiño, Juan José Silva-Haad, María Jacqueline Barona Acevedo, et al. Accidente bothrópico en Colombia: estudio multicéntrico de la eficacia seguridad de Antivipmyn-Tri®, un antiveneno polivalente producido en México (artículo completo disponible en español). iatreia.rev.fac.med.univ.antioquia, Jul/Sept. 2007, vol.20, no.3, p.244-262. ISSN 0121-0793.
  4. ↑ López, Nilson; Clara Lopera y Álex Ramírez (julio-septiembre 2008). «Características de los pacientes con accidente ofídico y complicaciones infecciosas atendidos en el Hospital Pablo Tobón Uribe entre los años 2000 y 2006.». Acta Médica Colombiana 33 (3). Consultado el 17 de octubre de 2008. 
  5. MONTILLA F, Juan R, ALVAREZ DE M, María V, DIAZ Z, Elvira E et al. Hiperinmunización de ovinos contra veneno de Bothrops asper del Estado Zulia, Venezuela. Estudio preliminar (artículo disponible en español). Rev. Cient. (Maracaibo), Dec. 2007, vol.17, no.6, p.632-640. ISSN 0798-2259.
  6. ↑ Emiliano Luna-Bauza Manuel; Gerardo Martínez-Ponce y Antonio Calixto Salazar Hernández (julio-agosto 2004). «Mordeduras por serpiente. Panorama epidemiológico de la zona de Córdoba, Veracruz». Rev Fac Med UNAM 47 (4): e150. Consultado el 17 de octubre de 2009. 
  7. Catarina Teixeira; Yara Cury, Vanessa Moreira, Gisele Picolo y Fernando Chaves. «Inflammation induced by Bothrops asper venom». Toxicon (en inglés) 54 (1): 67-76. Consultado el 13 de octubre de 2009. 
  8. ↑ Javier Mora; Rodrigo Mora, Bruno Lomonte y José María Gutiérrez. «Effects of Bothrops asper Snake Venom on Lymphatic Vessels: Insights into a Hidden Aspect of Envenomation». PLoS Neglected Tropical Diseases (en inglés) 2 (10): e318. Consultado el 13 de octubre de 2009. 
  9. ↑ KOSCINCZUK, Patricia, BORDA, Juan T., MARUNAK, Silvana et al. Daño renal en ratas inducido por veneno de Bothrops neuwiedii diporus de Argentina. Medicina (B. Aires). [online]. jul./ago. 2004, vol.64, no.4 [citado 13 de octubre de 2009], p.320-324. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0025-7680.
  10. ↑ Manuel Emiliano Luna Bauza (2004). «Mordedura por Nauyaca (Bothrops Asper) en niños». Bol Méd Hosp Infant Méx 61 (1): 102-103. ISSN 1665-1146. Consultado el 17 de octubre de 2009. 
  11. Rogers I, Winkel K (2005). «Struan Sutherland's "Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite"--a commentary». Wilderness Environ Med 16 (3): 160-3. PMID 16209471. Consultado el 25 de junio de 2006. 
  12. Sutherland S. «Deaths from snake bite in Australia, 1981-1991». Med J Aust 157 (11-12): 740-6. PMID 1453996. 
  13. Sutherland S, Leonard R. «Snakebite deaths in Australia 1992-1994 and a management update». Med J Aust 163 (11-12): 616-8. PMID 8538559. 
  14. Rogers I, Celenza T (2002). «Simulated field experience in the use of the Sam splint for pressure immobilization of snakebite». Wilderness Environ Med 13 (2): 184-5. PMID 12092977. 
  15. Bush S, Green S, Laack T, Hayes W, Cardwell M, Tanen D (2004). «Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model» (PDF). Ann Emerg Med 44 (6): 599-604. PMID 15573035. doi:10.1016/j.annemergmed.2004.06.007. Consultado el 25 de junio de 2006. 
  16. Sutherland S, Coulter A (1981). «Early management of bites by the eastern diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus): studies in monkeys (Macaca fascicularis)». Am J Trop Med Hyg 30 (2): 497-500. PMID 7235137. Consultado el 25 de junio de 2005. 
  17. ↑ Globovisión (24 de octubre de 2005). . Archivado desde el original el 24 de diciembre de 2005. Consultado el 13 de octubre de 2009. 

https://serpientesdevenezuela.org/el-veneno/

  •   Datos: Q5831691

Mayo 31, 2022
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El emponzonamiento bothropico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del genero Bothrops Este tipo de emponzonamiento representa un problema medico comun en America Central y partes de America del Sur siendo las especies Bothrops asper y Bothrops atrox las que mas mordeduras por serpientes se registran en la region El emponzonamiento se caracteriza por drasticas patologias del tejido que rodea la zona de la mordedura incluyendo un edema importante 1 Inflamacion y enrojecimiento caracteristico de morderura de vibora paciente masculino tres dias posterior a la morderdura sin tratamiento Se ha observado que los accidentes en la cabeza y en el tronco tienden a ser mas serios Los ninos suelen complicarse con mayor frecuencia ya que su reducido volumen de distribucion hace que el veneno actue con mayor rapidez a nivel sistemico 2 Indice 1 Epidemiologia 2 Patogenia 3 Cuadro clinico 4 Diagnostico 5 Tratamiento 6 Complicaciones 7 Vease tambien 8 ReferenciasEpidemiologia EditarEl accidente ofidico por Bothrops es el emponzonamiento por serpientes mas frecuente en Latinoamerica con una mortalidad que suele ser menor del 10 3 En Colombia por ejemplo mas del 90 de los casos de accidentes por mordeduras de serpientes son ocasionados por el genero Bothrops 4 Similarmente en Venezuela se ha reportado una ocurrencia de emponzonamiento por el genero Bothrops del 80 de todos los accidentes notificados por mordeduras de serpiente 5 En Mexico cerca del 10 de las mordeduras de serpientes acaban con la vida del paciente siendo las mordeduras de cascabel y Bothrops asper las mas frecuentes especialmente en el estado de Veracruz 6 Patogenia EditarDado que el flujo linfatico juega un papel en el mantenimiento del equilibrio de los fluidos de los tejidos el efecto del veneno de las serpientes Bothrops sobre los vasos linfaticos juega un papel importante en la aparicion del edema local asi como en la distribucion del veneno por el resto del cuerpo de la victima El veneno suele producir una rapida reduccion del diametro de la luz de los vasos linfaticos asociado a una interrupcion en el flujo de la linfa Estos efectos parecen ser debido a la presencia en el veneno de un homologo de la fosfolipasa A2 miotoxica y no por la metaloproteinasa hemorragica ni la proteasa de serina coagulante 7 Estudios al respecto sugieren que las alteraciones observadas en los vasos linfaticos se debe al efecto de esta molecula sobre las celulas musculares lisas de la pared de los vasos linfaticos lo que puede contribuir al caracteristico edema de estos emponzonamientos ofidicos 8 El veneno contiene ademas entre 15 y 20 enzimas entre ellas fosfolipasas B y C hialuronidasas monofosfoesterasas acetilcolinesterasas y enzimas tromboliticas que actuan modificando la permeabilidad capilar de la membrana del eritrocito y de las fibras musculares consumen fibrinogeno plaquetas y causan necrosis de los tejidos afectados 6 Dentro de las causas relacionadas con la falla renal se pueden considerar la presencia de agentes nefrotoxicos directos coagulacion intravascular diseminada o enzimas proteoliticas y sustancias vasoactivas que actuarian sobre la funcion renal 9 Cuadro clinico EditarEl envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae viboras inducen graves alteraciones patologicas en el sitio de la inyeccion de veneno como edema necrosis hemorragia y formacion de ampollas que pueden conducir a dano permanente al tejido circundante a la herida y la discapacidad o amputacion del miembro afectado El edema es una manifestacion importante y comun en el emponzonamiento por Bothrops especialmente por el efecto que tiene el veneno sobre los vasos linfaticos 8 Los emponzonamiento de todas las especies de Bothrops tambien causan alteraciones sistemicas como trastornos de la coagulacion y en los casos mas graves una insuficiencia renal aguda que puede llevar a la muerte del paciente 9 Diagnostico EditarEl tratamiento de la mordedura por Bothrops comienza estableciendo si el paciente recibio veneno de la mordedura El grado de envenenamiento determina el tratamiento y las posibles secuelas por medio de los signos clinicos segun los criterios de Christopher y Rodning 1986 10 6 Grado 0 No hay evidencias clinicas de envenenamiento en un individuo con antecedentes de mordedura de serpiente con heridas por colmillos presentes y sin sintomas ni signos locales o sistemicos a las 6 horas de la exposicion Grado I Envenaniento leve heridas por colmillos presentes edema local y eritema alrededor de la lesion menor de 20 cm dolor local tolerable sin sintomas sistemicos y probable alteracion de los valores en examenes de laboratorio Grado II Envenenamiento moderado heridas por colmillos presentes edema local y eritema alrededor de la lesion de 20 30 cm dolor local severo con anormalidades sistemicas y de laboratorio Grado III Envenenamiento severo signos y sintomas francos de emponzonamiento edema mayor de 30 cm y reaccion sistemica severa manifestada por sangrado y o coagulacion intravascular diseminada y notables alteraciones de laboratorio Las pruebas de laboratorio dan una indicacion del estado sistemico del paciente incluyendo el hemograma tiempo de protrombina PTT creatincinasa serica y el tiempo de sangrado 6 Tratamiento EditarAunque la inmovilizacion de la extremidad mordida puede ser util para los elapidos incluyendo las cobras las serpientes de coral las mambas y las serpientes marinas 11 12 13 no es un procedimiento adecuado para el emponzonamiento por viboras como los Bothrops 14 15 16 El suero antiofidico polivalente es el adecuado para los emponzonamientos por todas las especies de Bothrops una solucion de inmunoglobulinas especificas purificadas por digestion enzimatica por lo general del caballo 17 Cada mililitro del antiofidico polivalente el cual viene en frascos de 10 ml neutraliza a 2 mg de veneno 17 Anterior a la administracion del antiofidico se debe realizar una prueba de sensibilidad por razon de que suele causar reacciones alergicas Para ello se administra 0 1 ml de una solucion preparada con 1 ml de suero antiofidico diluido en 9 ml de solucion salina Si la prueba de sensibilidad resulta positivo el personal de atencion medica realiza una desensibilizacion con hidrocortisona previo al suero antiofidico De acuerdo a la severidad del emponzonamiento se administra el antiofidico en mayores dosis 10 Grado I 2 a 5 ampollas de antiofidico polivalente 6 a 10 frascos en ninos diluidos en solucion de dextrosa al 5 administrado entre 10 15 gotas por minuto aumentando la velocidad segun la respuesta del paciente Grado II 6 10 ampollas de antiofidico polivalente 10 a 20 frascos en ninos diluidos en 300 500 cc de solucion de dextrosa al 5 Grado III 10 o mas ampollas que puede llegar a administrarse hasta 20 25 frascos hasta 40 ampollas en ninos diluidos en 500 cc de solucion de dextrosa al 5 a gote rapido Una de las metas del tratamiento con antivenenos es detener en las primeras 6 12 horas los sangrados local y sistemico y normalizar la coagulacion sanguinea 3 Dependiendo el grado de envenenamiento se decide tambien la administracion de plasma fresco congelado para corregir dichas alteraciones de la coagulacion El tratamiento tambien incluye la antibioticoterapia inmunizacion antitetanica y aliviar el dolor No se recomienda la administracion de corticoides ya que estos interfieren con el proceso de la coagulacion 6 Complicaciones Editar Paciente de 11 anos con necrosis extensa en miembro inferior derecho dos semanas despues de una mordedura por Bothrops asper sin tratamiento Algunas de las complicaciones que acarrea una mordedura por Bothrops incluyen Necrosis con perdida de masa muscular desfiguraciones y amputaciones 3 Abscesos en el sitio de la mordedura Complicaciones infecciosas en y alrededor del sitio de la mordedura principalmente de bacterias Gram negativas 4 Celulitis Fascitis Osteomielitis BacteriemiaEs evidente que son los germenes que viven en la cavidad oral de las serpientes los que ocasionan estas infecciones y no necesariamente las bacterias que forman parte de la flora comensal de la piel de los seres humanos 4 Vease tambien EditarEmponzonamiento crotalico Emponzonamiento micrurico Mordedura de serpienteReferencias Editar Jose Maria Gutierrez R David G Theakston y David A Warrell Confronting the Neglected Problem of Snake Bite Envenoming The Need for a Global Partnership PLoS Medicine en ingles 3 6 e150 Consultado el 13 de octubre de 2009 La referencia utiliza el parametro obsoleto coautores ayuda AVILA AGUERO Maria L Nuevos conceptos en el manejo de los pacientes pediatricos mordidos por serpientes venenosas en espanol Acta pediatr costarric online 1999 vol 13 no 3 citado 7 de noviembre de 2009 p 107 109 ISSN 1409 0090 a b c Rafael Otero Patino Juan Jose Silva Haad Maria Jacqueline Barona Acevedo et al Accidente bothropico en Colombia estudio multicentrico de la eficacia seguridad de Antivipmyn 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