Vuelo 404 de Alitalia
El Vuelo 404 de Alitalia, operado por un avión McDonnell Douglas DC-9-32, se estrelló cerca del Aeropuerto de Zúrich, Suiza el 14 de noviembre de 1990. El avión con cuarenta y seis personas a bordo efectuó un vuelo controlado contra la montaña Stadlerberg, a cinco millas de pista. Todas las personas a bordo murieron.[1]
| Vuelo 404 de Alitalia | ||
|---|---|---|
| El avión involucrado en el accidente fotografiado en el aeropuerto Charles de Gaulle en agosto de 1990, tres meses antes del accidente. | ||
| Suceso | Accidente aéreo | |
| Fecha | 14 de noviembre de 1990 | |
| Causa | Vuelo controlado contra el terreno debido a una falla del receptor NAV y error del piloto | |
| Lugar | Weiach, Suiza | |
| Coordenadas | 47°32′50″N 8°26′51″E / 47.54722222, 8.4475 | |
| Origen | Aeropuerto de Milán-Linate | |
| Destino | Aeropuerto de Zúrich | |
| Fallecidos | 46 | |
| Heridos | 0 | |
| Implicado | ||
| Tipo | McDonnell Douglas DC-9-32 | |
| Operador | Alitalia | |
| Registro | I-ATJA | |
| Implicado | Sicilia | |
| Pasajeros | 40 | |
| Tripulación | 6 | |
| Supervivientes | 0 | |
Una investigación suiza concluyó que el accidente fue causado por un cortocircuito, que provocó la falla del receptor NAV de la aeronave. La avería pasó desapercibida para la tripulación, que probablemente creía que estaban en la ruta de vuelo correcta hasta el accidente. Las autoridades suizas también culparon a la gestión inadecuada de los recursos de la tripulación, ejemplificada cuando el capitán vetó el intento de ida y vuelta del primer oficial, junto con la ausencia de iluminación en la montaña Stadlerberg y un problema conocido con errores en la lectura del altímetro del puntero del tambor de la aeronave.
El informe final de la Junta Federal de Investigación de Accidentes de Aeronaves solicitó varios cambios importantes y formuló más recomendaciones.
Accidente
Durante la aproximación a la pista 14 del Aeropuerto Internacional de Zúrich, la pantalla del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) del piloto arrojó valores incorrectos debido a un receptor defectuoso. Indicó falsamente que la aeronave estaba unos 1,000 pies más alta de lo que realmente era, lo que también impidió que el sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS) leyera la situación y emitiera una advertencia. El receptor ILS del primer oficial funcionaba correctamente y mostraba la aproximación peligrosamente baja. Sin examinar a fondo cuál era el valor correcto, el piloto decidió ignorar el segundo dispositivo, abortando una maniobra de ida y vuelta iniciada por el primer oficial. Poco después, a las 20:11 CET, el avión golpeó la montaña Stadlerberg a 1.660 pies, matando a los 40 pasajeros y seis tripulantes.
El primer impacto de la aeronave fue con árboles en el lado derecho de la aeronave, lo que provocó que varias partes esenciales en el lado derecho de la aeronave, como los flaps del ala derecha y el ala derecha exterior, se desprendieran. Como resultado, la aeronave produjo una fuerza de elevación asimétrica y comenzó a rodar hacia la derecha, finalmente chocando contra la montaña en una posición casi invertida.
Los bomberos y la policía fueron enviados de inmediato al lugar del accidente, pero el fuego fue tan intenso que tardó un día entero en extinguirse. Testigos presenciales declararon que "el avión ardía como un volcán". El aeropuerto de Linate instaló de inmediato un centro de crisis para atender a los familiares de las víctimas a bordo del vuelo.
A día de hoy, 404 es el número de vuelo de la ruta de Alitalia Roma-Fráncfort.
El avión involucrado en el accidente fue un Douglas DC-9-32, construido en 1974 con número de serie 47641 y el número de registro I-ATJA. La aeronave se entregó por primera vez a Aero Trasporti Italiani, una subsidiaria de Alitalia y fue transferida a a la misma en octubre de 1988. Según los investigadores, la aeronave había acumulado más de 43.400 ciclos y también declaró que la aeronave había sido inspeccionada 10 días antes al accidente.
Pasajeros y tripulaciones
La aeronave transportaba a 40 pasajeros y 6 tripulantes. Los miembros de la tripulación estaban compuestos por dos pilotos y cuatro auxiliares de vuelo, todos ellos ciudadanos italianos. También estaban a bordo dos funcionarios japoneses de la industria eléctrica de Oki y muchos otros pasajeros eran trabajadores que se dirigían a casa después de trabajar en la zona industrial de Milán. Entre los pasajeros a bordo se encontraba el actor italiano Roberto Mariano.
| Nacionalidad | Pasajeros | Tripulación | Total |
|---|---|---|---|
| Italia | 6 | 6 | 12 |
| Japón | 2 | 0 | 2 |
| Estados Unidos | 6 | 0 | 6 |
| Suiza | 26 | 0 | 26 |
| Total | 40 | 6 | 46 |
El capitán era Raffaele Liberti, de 47 años, un veterano de Alitalia con un tiempo de vuelo total de más de 10.000 horas. El primer oficial (el piloto que volaba) era Massimo De Fraia, de 28 años, que tenía menos experiencia en el avión.
Investigación
Los investigadores suizos fueron informados sobre el accidente una hora después. La investigación involucró al menos a 80 investigadores suizos. Además, el ministro del Interior italiano, Vincenzo Scotti, envió un equipo de investigadores al lugar del accidente junto con la NTSB y la FAA de Estados Unidos. Tanto la grabadora de datos de vuelo como la grabadora de voz de cabina se recuperaron del lugar del accidente.
En las primeras horas después del accidente, varios testigos afirmaron que la aeronave estaba en llamas antes de impactar en Stadlerberg, mientras que otros afirmaron que la aeronave había explotado antes de impactar el terreno. Josef Meier, portavoz de las autoridades suizas de control del tráfico aéreo, declaró en una conferencia de prensa que los investigadores estaban evaluando todas las causas posibles, incluido el terrorismo.
Los medios de comunicación italianos informaron que la montaña estaba cubierta de nubes y que había fuertes lluvias en la zona, mientras que los investigadores suizos afirmaron que la visibilidad fue buena durante el accidente con lluvias ligeras en el aeropuerto.
El 16 de noviembre, un funcionario del equipo de investigación suizo declaró que la aeronave volaba a una altitud menor de la que debería haber estado: "El avión estaba 300 metros (990 pies) demasiado bajo en su aproximación y estaba ligeramente desviado. capitán] no estaba siguiendo las señales de la radiobaliza ". El comunicado no dijo por qué el avión estaba demasiado bajo.
Decisión fatal
El primer oficial había iniciado una maniobra pero el capitán la abortó, diciendo: "Mantenga la pendiente de planeo, ¿puede sostenerla?". El primer oficial respondió, "Sí". Los investigadores que trabajaban con McDonnell Douglas concluyeron que, si el capitán no hubiera interrumpido la marcha, el desastre se habría evitado. Los investigadores creen que la razón de la mala llamada fue que el capitán estaba completamente insatisfecho con el desempeño del primer oficial durante el vuelo. Como resultado, el capitán mostró una falta de confianza en su primer oficial.
Montaña Stadlerberg
Como la montaña Stadlerberg está relativamente lejos de la pista, según los estándares de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), no se requería iluminación de obstrucción. La montaña de 2.090 pies (640 m) no se podía ver durante la noche y, por lo tanto, podría poner en peligro los vuelos. Este tema había sido discutido entre Swissair , las autoridades aeroportuarias suizas y la Oficina Federal Suiza de Aviación Civil (FOCA) desde 1976. El análisis de la grabadora de voz de la cabina no dio ninguna indicación de que la tripulación estuviera buscando la montaña cubierta de nubes durante la aproximación.
Fallo del receptor NAV
Las grabaciones de las cajas negras mostraron que el instrumento de navegación, el ADI / HSI, aparentemente había capturado la senda de planeo. En el momento en que se capturó la senda de planeo, la aeronave volaba a unos 1.300 pies por debajo de la trayectoria de planeo. Al examinar el receptor con un microscopio, la investigación reveló que durante el impacto, el indicador de trayectoria de planeo se había colocado justo encima de la posición central "en planeo", lo que significa que se había capturado la trayectoria de planeo. Los investigadores también revelaron que todos los instrumentos NAV seguían la trayectoria de planeo, aunque la aeronave volaba por debajo de la trayectoria de planeo nominal. En ese momento, los investigadores no encontraron ningún defecto en el instrumento.
Un examen detallado del NAV mostró que el modo NAV, durante su operación en vuelo, puede dar lugar a una indicación LOC (alineación horizontal) o GS (alineación vertical) completamente falsa ( indicación "ON"). Debería haber aparecido una pequeña bandera roja en el indicador cuando ocurrió el error, pero no fue así. McDonnell Douglas proporcionó a los investigadores una carta, que había enviado seis años antes (24 de agosto de 1984) a todos los operadores de aviones DC-8, DC-9, C-9 y MD-80 equipados con el receptor NAV defectuoso, que relacionaba al modo de falla de conmutación NAV. McDonnell Douglas había realizado un seminario sobre el NAV defectuoso en 1985 en Long Beach, California y Alitalia había enviado a tres pilotos allí. Sin embargo, el mensaje tanto de la carta como del seminario no se transmitió a los equipos operativos de Alitalia. Ellos, incluida la tripulación del vuelo 404, desconocían la posible indicación falsa.
Causa de la falla del receptor NAV
Según McDonnell Douglas, un cortocircuito o un circuito abierto en ciertos modelos de receptores de radionavegación ( VOR / ILS ) podría hacer que los instrumentos de navegación indiquen "desviación cero". Por lo tanto, la información de desviación de datos sin procesar en el indicador de dirección de actitud, mostrada por las barras del director de vuelo, y el indicador de situación horizontal podría centrarse y permanecer centrado sin ningún indicador de falla o advertencia a la vista.
No solo no advirtió a los pilotos sobre el problema, sino que este circuito abierto también impidió que el piloto automático y el sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS) recibieran las señales de desviación del rumbo y la trayectoria de planeo adecuadas, lo que resultó en que ningún instrumento advirtiera sobre el peligro inminente . El piloto automático continuó guiando la aeronave de acuerdo con las entradas de la tripulación previamente establecidas y el GPWS no hizo sonar una alarma ya que la tripulación creía que estaban en la trayectoria de planeo correcta, mientras que en realidad no lo estaban.
Como verificación cruzada del sistema, el capitán y el primer oficial normalmente usarían dos receptores VOR / LOC separados para la información de navegación. Sin embargo, debido a la ausencia de una bandera de advertencia, el capitán y el primer oficial creyeron que estaban en el camino correcto, y luego usaron la función de conmutación NAV para seleccionar el receptor VOR / LOC que funcionaba mal en ambos paneles.
Lectura incorrecta del altímetro
Esquema de un altímetro de avión tipo tambor, que muestra las pequeñas ventanas Kollsman en la parte inferior izquierda e inferior derecha de la cara.
La aeronave estaba equipada con un altímetro de "puntero de tambor" más antiguo. Este tipo de altímetro tiene varias desventajas; por ejemplo, en ciertas posiciones del puntero, las agujas oscurecen parcialmente la lectura, lo que resulta en la incapacidad de determinar la altitud con precisión.
La Fuerza Aérea de los Estados Unidos había señalado este diseño de altímetro como problemático en varios informes de entrenamiento y seguridad.
En el año anterior, hubo varios accidentes que fueron causados por errores de lectura del altímetro. La investigación de la NASA mostró que, a partir de una encuesta de 169 pilotos de EUA, 137 pilotos dijeron que ya habían leído mal un altímetro al menos una vez, 134 pilotos habían observado que otro piloto leía mal un altímetro, el 85% de los pilotos explicaron que habían notado que la lectura errónea se ha producido. ocurrieron más de una vez en la cabina durante su trabajo, y la mayoría de los errores de lectura ocurrieron durante la fase de aproximación.
La encuesta luego concluyó varias cosas, basadas en los comentarios de los pilotos:
- "Este altímetro requiere más concentración de la que debería ser necesaria para leer con precisión".
- "La pequeña ventana del tambor es una complicación en el instrumento y [es] bastante pequeña, a menudo requiere una 'doble mirada' y desvía la atención de la aguja".
- "Las lecturas erróneas siempre ocurren a menor altitud cuando los pilotos dividen la atención entre más actividades".
- "Las situaciones más estresantes produjeron más malentendidos".
- "Una mirada rápida después de [estar distraído] puede inducir una lectura de 1,000 pies de distancia si el tambor del barril está a medio camino entre miles".
Los investigadores afirmaron que la tripulación del vuelo 404 podría haber leído mal el altímetro. Es plausible que el capitán haya malinterpretado el altímetro, creyendo que la altura del marcador exterior de 2,650 pies solo se había subido por una pequeña cantidad. Luego intervino la orden del copiloto de dar la vuelta, ya que pensó que podría alcanzar la trayectoria de planeo correcta en poco tiempo con una velocidad de descenso reducida.
Consecuencias
Al revisar la cadena de eventos, la junta de investigación hizo varias recomendaciones para evitar escenarios similares. Se han implementado reglas mejoradas para la comunicación entre el piloto y el copiloto durante el aterrizaje, y se ha señalado a los pilotos la posibilidad de leer mal los altímetros de vuelo. Lo más importante es que las nuevas reglas prohíben abortar una ida y vuelta una vez que se ha iniciado, independientemente del rango y la función del miembro de la tripulación que inicia la marcha. La revisión adecuada de las decisiones y las comunicaciones claras son parte de la gestión de recursos de la tripulación .
Se realizaron varios cambios importantes después del accidente:
- Alitalia agregó el problema de falla del receptor NAV a su entrenamiento y también agregó las acciones que la tripulación debe tomar en caso de que suceda.
- Alitalia prohibió interrumpir una vuelta. Una vez llamado, se debe realizar el procedimiento de ida y vuelta. Esta regla ahora es general en casi todas las aerolíneas.
- Las autoridades de aviación suizas agregaron luces a la montaña Stadlerberg.
- McDonnell Douglas revisó su manual de capacitación para agregar información sobre la posibilidad de falla del NAV.
Además, se hicieron varias recomendaciones:
- Los equipos NAV sin monitorización de la señal de salida ya no deberían utilizarse.
- El altímetro de puntero de tambor ya no debe usarse. Las autoridades solicitaron que esta recomendación se implemente con efecto inmediato.
- El GPWS debería funcionar incluso en caso de fallo del NAV.
Alitalia continúa usando el vuelo 404, pero ahora en una ruta Roma-Frankfurt operada con la serie Airbus A320.
Dramatización
El accidente apareció también en el transcurso de la 18ª temporada de Mayday: catástrofes aéreas de National Geographic, en episodio «Inclinación Mortal».
Véase también
- Accidente de aviación
- Anexo:Accidentes más graves de aviación (1943-presente)
- Anexo:Accidentes e incidentes notables en la aviación civil
- Anexo:Accidentes por fabricante de la aeronave
Accidentes similares
- Vuelo 435 de Invicta International Airlines, un accidente similar en 1973 cuando la tripulación perdió su orientación debido a problemas de navegación
- Vuelo 812 de Pan Am, otro accidente de CFIT debido a instrumentos defectuosos y error del piloto
- Vuelo 152 de Garuda Indonesia, otro accidente en la aproximación donde el GPWS no sonó
- Vuelo 3597 de Crossair, otro accidente en la aproximación a Zúrich
- El vuelo 801 de Korean Air, otro accidente de CFIT en el que una pista de planeo inutilizada en el aeropuerto internacional de Agana , una mala navegación y la fatiga de la tripulación se combinaron para provocar un accidente fatal.
- El vuelo 294 de West Air Sweden, un CRJ-200 que se estrelló con el morro hacia abajo y se invirtió después de que la falla del instrumento llevó al capitán a enviar el avión a una inmersión severa.
- Vuelo 965 de American Airlines, un Boeing 757 que se estrelló contra una montaña en Colombia, debido a múltiples errores del piloto y fallas del sistema de navegación.
Referencias
- "46 Die in Crash of Alitalia Plane In Mountainous Area Near Zurich." Reuters at The New York Times. 15 de noviembre de 1990.
Enlaces externos
- Descripción del Accidente en Aviation Safety Network
- (en alemán) Informe final (Archivo) - Federal Aircraft Accidents Inquiry Board - Versión original en alemán: Páginas 53-57/57 (Documento PDF p. 53-57 of 154) tienen un resumen en francés
- (en inglés) Informe final (Archivo) - Federal Aircraft Accidents Inquiry Board