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Trasplante de médula ósea

Agosto 03, 2021

El trasplante de precursores hematopoyéticos conocido genéricamente como trasplante de médula ósea, es un procedimiento mediante el cual se destruye la médula ósea dañada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoyéticos nuevos y sanos.

Trasplante de médula ósea
(intervención quirúrgica)

Trasplante de médula ósea.
Clasificación y recursos externos
CIE-9-MC 41.0
MeSH D018380
MedlinePlus 003009
 Aviso médico 
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El trasplante de médula ósea es un procedimiento médico propio del campo de la hematología y suele realizarse en pacientes con cáncer de sangre o médula ósea (ya sea mieloma múltiple o leucemia), para eliminar las células enfermas o defectuosas e introducir células madres que produzcan glóbulos y plaquetas sanos. Las células madre hematopoyéticas multipotentes usualmente derivan de la medula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical. Al ser trasplantadas, repueblan la médula ósea y reanudan la producción de glóbulos y plaquetas.

El trasplante puede llevarse a cabo empleando la médula del mismo paciente receptor (trasplante autólogo) o de otra persona (trasplante alogénico).[1]​[2]​[3]​ Este tratamiento se usa en pacientes con trastornos hematológicos, inmunitarios, o neoplásicos, como leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias.[1]​ En muchos casos, antes de llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la médula ósea del receptor por medio de quimioterapia y/o radioterapia.[4]​

Este procedimiento implica riesgos de infección, toxicidad pulmonar y neurológica, y la condición autoinmune llamada enfermedad injerto-contra-huésped.

Historia

El primer trasplante de médula ósea fue realizado por Georges Mathé, un oncólogo francés, en el año 1958. El procedimiento se llevó a cabo para intentar salvar la vida de seis investigadores nucleares que habían sido sometidos a radiaciones por accidente en el Vinca Nuclear Institute. Aunque todos los pacientes sufrieron rechazo al trasplante, Georges Mathé comprendió la necesidad de mejorar el procedimiento, de gran potencial para el campo de la inmunoterapia.[5]​[6]​[7]​[8]​[9]​

Tras años de investigación, Mathé logró mejorar la técnica, convirtiéndose en el pionero del uso de trasplante de médula ósea en el tratamiento contra la leucemia. Demostró que los pacientes hasta entonces incurables podían ser curados, y desarrolló la técnica y el concepto de inmunoterapia adoptiva, abriendo la posibilidad de que el sistema inmune propio de las personas pudiera ser usado para luchar contra el cáncer y otras enfermedades.[9]​

El trasplante de células madre fue precursado usando derivados de células madre de médula ósea, por un equipo en el Centro de Investigación de Cáncer Fred Hutchinson desde 1950 a 1970 por E. Donnall Thomas, cuyo trabajo fue reconocido posteriormente con el premio Nobel de Fisiología o Medicina. El trabajo de Thomas mostró que las células de la médula ósea se infundían intravenosamente, lo cual hacía que se produjeran nuevos glóbulos rojos o eritrocitos. Su trabajo también redujo la probabilidad de desarrollar una complicación potencialmente denominada injerto contra huésped.[10]​ El primer médico en realizar un exitoso trasplante de médula ósea en otra enfermedad que no se relacionada con cáncer fue Rober A. Good en la Universidad de Minnesota en 1969.[11]​

Indicaciones

Artículo principal: Lista de condiciones tratadas con trasplante de precursores hematopoyéticos

Tanto el trasplante de médula ósea como el de progenitores hematopoyéticos purificados se usan para tratar diversos tipos de enfermedades: aplasia de médula ósea, enfermedades hereditarias, leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias, entre otras enfermedades.[1]​ Muchos receptores de HSCT son pacientes de mieloma múltiple[12]​ o de leucemia,[13]​ los que no se podrían beneficiar de un tratamiento prolongado, o al que ya tienen resistencia, quimioterapia. Los candidatos para HSCTs incluyendo casos pediátricos en donde el paciente tiene un defecto congénito grave, como la neutropenia congénita o inmunodeficiencia combinada, con células madre defectuosas, y también niños o adultos con anemia aplásica[14]​ los cuales han perdido sus células madre al momento del nacimiento. Otras condiciones tratadas con trasplantes de médula ósea incluyen anemia falciforme, síndrome mielodisplásico, el neuroblastoma, linfoma, sarcoma de Ewing, tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, enfermedad granulomatosa crónica y la enfermedad de Hodgkin. Recientemente el no mieloblativo, o el llamado “trasplante mini” se han desarrollado procedimientos que requieren menores dosis de quimioterapia preparativa y radiación. Esto ha permitido que HSCT sea conducido a pacientes de mayor edad, junto con otros pacientes, los cuales por otro lado son considerados demasiado débiles para mantener un tratamiento como este al régimen.

Número de procedimientos

El total de 50.417 procedimientos de trasplantes de células madre hematopoyéticas fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006, según una encuesta mundial de 1.327 centros en 71 países realizada por la Red Mundial para la Sangre y Trasplante de Médula Ósea. De estos, 28.901 es decir, el 57% fueron autólogos y 21.516 es decir el 43% fueron alogénicos (11.928 de familias donadoras y 9.588 de donadores no relacionados). Las indicaciones principales para el trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54.5% y leucemias con 33.8%, y la mayoría tuvo lugar en Europa (48%) y América (36%).En el 2009, de acuerdo con el donante de médula de asociación mundial, productos de células madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo había aumentado a 15.399 (3.445 donaciones de médula ósea, 8.162 donaciones de células madre de sangre periférica, y 3.792 unidades de sangre de cordón.[15]​

Tipos de trasplante

Después de varias semanas de crecimiento en la médula ósea, la expansión de las células madre hematopoyéticas y su progenie es suficiente para normalizar los recuentos de células sanguíneas y reiniciar el sistema inmunológico. La descendencia de donantes derivadas de las células madre hematopoyéticas se han documentado para rellenar muchos órganos diferentes, incluyendo el corazón, el hígado y músculo, y se ha sugerido que estas células tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en dichos órganos. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un fenómeno normal [cita requerida].

Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoyéticos del mismo paciente que va a recibir el trasplante.[1]​ Como las células trasplantadas se toman de la médula ya dañada, muchos protocolos emplean algunas técnicas para escoger las células sanas que se van a devolver al paciente.[16]​ Este proceso puede involucrar fármacos o anticuerpos diseñados para eliminar ciertos tipos de células o purgar la médula de células neoplásicas. HSCT requiere la extracción (aféresis) de células madre hematopoyéticas (HSC) del paciente y el almacenamiento de las células recolectadas en un congelador.

Después, el paciente es tratado con altas dosis de quimioterapia con o sin radioterapia, con la intención de erradicar la población de células malignas del paciente, al costo de la ablación total o parcial de la médula ósea (destrucción de la capacidad de la producción de nuevas células de la médula ósea). El almacenamiento propio de células madre del paciente son después regresadas al cuerpo, en donde remplazan tejido destruido y reanudan la producción normal de glóbulos rojos o eritrocitos.

Un trasplante autólogo tiene la ventaja de tener un riesgo menor de padecer alguna infección durante la parte inmunocomprometida del tratamiento, ya que la recuperación de la función inmune es rápida. Además, la incidencia de pacientes que experimentan rechazo, es muy raro debido a la donante y el receptor del mismo individuo. Estas ventajas han establecido HSCT autólogo como uno de los tratamientos estándar secundarios para enfermedades como asylphoma.[17]​ Sin embargo, para otras como la leucemia mieloide aguda, la reducida tasa de mortalidad de la autogénica relativa al alogénico de HSCT puede ser compensado por un aumento de la probabilidad de recaída y mortalidad del cáncer relacionado, y por lo tanto el tratamiento alogénico puede ser preferido para este tipo de condiciones.[18]​ Investigadores han llevado estudios pequeños usando el nomieloblativo trasplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento posible para el tipo I de diabetes (dependiente de insulina) en niños y adultos. Los resultados fueron prometedores; sin embargo en el 2009 era muy pronto para especular, si, estos experimentos se van a dirigir a tratamientos efectivos para la diabetes.[19]​

Alogénico

Este tipo de trasplante usa precursores hematopoyéticos tomados de un donante distinto al receptor. El trasplante alogénico tiene a su vez distintas variedades según el donante y la similitud del sistema HLA (del inglés Human Leukocyte Antigens: Antígenos Leucocitarios Humanos). Cuando el donante es un hermano gemelo univitelino se denomina trasplante singénico. Sin embargo, cuando el donante es un familiar HLA idéntico se denomina trasplante alogénico de hermano HLA idéntico. En el caso de que el donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del sistema HLA se denomina trasplante haploidéntico, y el donante puede ser un familiar cualquiera (padre, madre, hermanos, primos...) que comparte solo la mitad de los genes implicados en el sistema HLA. Si el donante es un donante no emparentado se denomina trasplante de donante no emparentado. Es importante reconocer de qué tipo de trasplante se habla, ya que tanto la utilidad como los resultados varían de uno a otros.

Los trasplantes que involucran un donante y un receptor no genéticamente idénticos siempre están asociados con diferencias HLA entre injerto y huésped. En estos casos, el sistema inmune trasplantado reconoce las células con las proteínas HLA extrañas como invasoras, y las ataca.[4]​ Por eso, es necesario seleccionar donantes maximizando la cantidad de antígenos HLA compartidos por el donante y el receptor. Los antígenos HLA son heredados en una manera mendeliana, así que frecuentemente se puede encontrar un familiar que comparte la mitad de (haploidéntico) o todos los genes HLA.[1]​ Si no hay un donante compatible emparentado, se puede buscar un donante no relacionado que sí sea HLA compatible. Además, un hermano salvador también puede ser seleccionado de forma intencional por diagnóstico genético preimplantacional a fin de que el niño coincida con el tipo de HLA y esté libre de cualquier enfermedad hereditaria. Los trasplantes alogénicos también se realizan utilizando sangre del cordón umbilical como fuente de células madre. En general, mediante el trasplante de células madre sanas del sistema inmunitario del receptor, los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas parecen incrementar las posibilidades de curación o remisión a largo plazo una vez que las complicaciones inmediatas relacionadas con el trasplante se hayan resuelto.

Fuente y almacenamiento de precursores hematopoyéticos

Extracción de médula ósea

La médula ósea fue la primera fuente de células madre trasplantadas. Este tipo de trasplante se realiza con células tomadas directamente de la médula ósea del donante, generalmente aspiradas de las crestas ilíacas.[20]​ En el caso de un trasplante de médula ósea, la HSC se elimina de un hueso grande del donante, normalmente la pelvis, a través de una aguja de gran tamaño que llega hasta el centro del hueso. La técnica se conoce como un cultivo de médula ósea y se realiza este procedimiento bajo anestesia general.

Sangre periférica

Se pueden recolectar células hematopoyéticas de la sangre del donante usando un proceso llamado aféresis. Antes del trasplante, el donante se estimula por inyecciones de Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) a producir y movilizar más precursores hematopoyéticos.[20]​ La sangre se toma del donante de una aguja puesta en una vena del brazo y pasa por una máquina que recolecta las células que se van a trasplantar. El resto del sangre se regresa al donante a través de otro tubo.

Sangre del cordón umbilical

La sangre del cordón umbilical contiene células madre que pueden ser trasplantadas después de separación celular del tejido (CD34+ o Lin-). Trasplantes realizados con sangre del cordón umbilical no requieren tanta compatibilidad entre el donante y el receptor, y así presentan un riesgo más bajo de enfermedad injerto-contra-huésped. Sin embargo, la cantidad baja de células disponibles en cada cordón hace que usar un solo donante para realizar un trasplante en un adulto o joven sea difícil.[21]​ A veces se usa sangre de dos donantes distintos para que el número de células trasplantadas baste.[22]​

Sangre del cordón umbilical

Se obtiene cuando una madre dona de su bebe el cordón umbilical y la placenta después del nacimiento. La sangre del cordón tiene una mayor concentración de HSC que se encuentra normalmente en la sangre de una persona adulta. Sin embargo, la pequeña cantidad de sangre procedente de un cordón umbilical (normalmente de 50 ml) hace que sea más adecuado para el trasplante en niños pequeños que en los adultos. Las nuevas técnicas que utilizan la expansión ex – vivo de unidades de sangre del cordón umbilical o el uso de dos unidades de sangre de cordón de diferentes donantes permiten que los trasplantes de sangre de cordón de diferentes donantes, sean utilizados en adultos. La sangre del cordón umbilical que se puede cosechar desde el mismo de un niño que nace después del diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para el antígeno leucocito humano (HLA) compatible (ver PGD para compatibilidad HLA) para donar a un hermano enfermo que requiere TCMH.

Acondicionamiento

En la mayoría de los casos se necesita eliminar los progenitores ya presentes en la médula ósea del receptor. Este procesos, llamado acondicionamiento, se usan dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir toda la médula ósea del paciente, para eliminar células cancerosas, evitar el rechazo del injerto, y dejar espacio para el injerto. Regímenes comunes incluyen los fármacos citotóxicos como busulfan y ciclofosfamida.[23]​ El acondicionamiento deja al paciente sin un sistema inmune e incapaz de producir glóbulos rojos, así que se va a morir sin el injerto. Las terapias tóxicas que se usan en este proceso pueden dañar una variedad de tejidos y son asociadas con complicaciones como trastornos pulmonares y neurológicos y un riesgo más alto de cáncer en el futuro.[24]​[25]​

En inmunodeficiencias severas, como la inmunodeficiencia combinada grave, el sistema inmune del receptor ya es bastante débil para que el trasplante se pueda realizar sin preparación.[4]​

Trasplantes mieloblativos

La quimioterapia o irradiación administrada antes de un trasplante se denomina como régimen de acondicionamiento, cuyo propósito es ayudar a erradicar la enfermedad del paciente antes de la infusión de médula ósea y para suprimir las reacciones inmunes.La médula ósea puede ser destruida con la dosis que causan un daño mínimo a otros tejidos. Este método se emplea convencionalmente en trasplantes alogénicos una combinación de ciclofosfamida con irradación corporal total. Este tratamiento también tiene un efecto inmunosupresor que evita el rechazo de la HSC por el sistema inmunitario del receptor.

El pronóstico post-trasplante incluye a menudo injerto contra huésped aguda y crónica que puede ser peligrosa para la vida. Sin embargo, en algunas leucemias esto puede coincidir con la protección contra la recaída del cáncer debido al efecto injerto contra tumor.[26]​ Los trasplantes autólogos también pueden utilizar regímenes de acondicionamiento similares, pero muchas otras combinaciones de quimioterapia se pueden utilizar dependiendo del tipo de enfermedad.

Trasplantes alogénicos no mieloblativos

Este es un enfoque nuevo tratamiento con dosis más bajas de quimioterapia y radiación, que son demasiado bajos para erradicar todas las células de la médula ósea de un destinatario. En cambio, los trasplantes no mieloablativos corren menor riesgo de infecciones graves y la mortalidad relacionada con el trasplante también disminuye, mientras que confiar en el efecto injerto contra tumor para resistir el riesgo inherente incrementó la recaída del cáncer.[27]​[28]​ También de manera significativa, mientras que se requieren altas dosis de agentes inmunosupresores en las primeras etapas del tratamiento, estas dosis son menores que para trasplantes convencionales.[29]​ Esto conduce a un estado de quimerismo mixto temprano después de trasplante en el que tanto los receptores como el donante de HSC coexisten en el espacio de la médula ósea.

La disminución de las dosis de terapia inmunosupresora permite a las células T del donante erradicar la HSC restante del destinatario y para inducir el efecto injerto contra tumor. Este efecto es a menudo acompañada por la enfermedad injerto contra huésped, la apariencia de que a menudo es un sustituto para la aparición del injerto contra tumor, y también sirve como una señal para establecer un nivel de dosificación apropiado para el tratamiento con bajos niveles de agentes inmunosupresores. Debido a sus regímenes de acondicionamiento suaves, estos trasplantes se asocian con un menor riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante, por lo que permiten a los pacientes considerados con un alto riesgo para trasplante alogénico convencional de médula ósea someterse a un tratamiento potencialmente curativo para la enfermedad. Estas nuevas estrategias de trasplante siguen siendo experimentales, pero se utilizan más ampliamente en los pacientes mayores (de la tercera edad) no aptos para mielodepresoras y para quienes tienen mayor riesgo de recaída del cáncer.[28]​

Prendimiento

Inmediatamente después del trasplante, las células madre trasplantadas se alojan en los huesos y empiezan a reconstituir los tejidos hematopoyéticos del paciente. Este proceso, conocido como el prendimiento, se lleva a cabo durante unas semanas tras el trasplante.[30]​ El rechazo del injerto puede impedir el prendimiento y dejar al paciente sin función hematopoyética suficiente. TCMH se asocia con una alta mortalidad relacionada con el tratamiento en el receptor (10% o superior) [cita requerida], lo que limita su uso. Las principales complicaciones son enfermedad veno-oclusiva hepática, mucositis, infecciones (sepsis), la enfermedad de injerto contra huésped y el desarrollo de tumores malignos nuevos.

Complicaciones

Los trasplantes de precursores hematopoyéticos son asociados con muchos riesgos, cuyas gravedades dependen del paciente.

Infección

El trasplante de médula ósea por lo general requiere que la médula ósea del propio beneficiario sea destruida ("mieloablación"). Antes del "injerto" los pacientes pueden pasar varias semanas sin una apreciable cantidad de glóbulos blancos para ayudar a combatir las infecciones. Esto pone al paciente en riesgo elevado de infecciones, sepsis y shock séptico, a pesar de los antibióticos profilácticos. Sin embargo, los medicamentos antivirales, tales como aciclovir y valaciclovir, son muy eficaces en la prevención del HSCT relacionada brote de infección herpética en pacientes seropositivos.[31]​ Los agentes inmunosupresores empleados en trasplantes alogénicos para la prevención o tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped aumenta aún más el riesgo de infección oportunista. Los fármacos inmunosupresores se administran durante un mínimo de 6 meses después de un trasplante, o más tiempo si es necesario para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida, por ejemplo la inmunidad a las enfermedades infantiles como el sarampión o la poliomielitis. Por esta razón, los pacientes con trasplante deben ser re-vacunados con las vacunas infantiles una vez que están fuera de medicamentos inmunosupresores.

Hemorragia

La médula ósea produce plaquetas, fragmentos celulares que se pegan en regiones heridas de vasos sanguíneos para limitar la pérdida de sangre. La destrucción de las células que producen plaquetas hace que la hemorragia severa sea más probable. Por eso, muchos pacientes requieren transfusiones de plaquetas durante los días inmediatamente después del trasplante.[30]​

Enfermedad veno-oclusiva

Una lesión hepática severa puede resultar de la enfermedad veno-oclusiva (VOD). Los niveles elevados de bilirrubina, hepatomegalia y la retención de líquidos son características clínicas de esta enfermedad. En la actualidad existe una mayor apreciación de la lesión celular generalizada y la obstrucción en los senos venosos hepáticos, y últimamente VOD hepático ha sido referida como síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS). Los casos graves de SOS se asocian con una alta tasa de mortalidad. Los anticoagulantes o defibrotida pueden ser eficaces en la reducción de la gravedad de VOD pero también puede aumentar las complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que el ursodiol ayuda a prevenir VOD, facilitando el flujo de bilis.

Mucositis

Las lesiones de la mucosa de la boca y de la garganta es un régimen común de la toxicidad relacionada después de regímenes de HSCT ablativos. Normalmente no es mortal, pero es muy doloroso, y no permite comer ni beber. La mucositis es tratada con medicamentos para el dolor, además de infusiones intravenosas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. También con láser terapia, que alivia mucho el dolor y permite al paciente ingerir alimentos.

Enfermedad injerto-contra-huésped

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una enfermedad inflamatoria que es peculiar del trasplante alogénico. Es un ataque de las “nuevas” células inmunes de médula ósea contra los tejidos del receptor. Esto puede ocurrir incluso si el donante y el receptor son de HLA-idéntico, ya que el sistema inmunológico todavía puede reconocer otras diferencias entre sus tejidos. Se denomina enfermedad injerto-contra-huésped porque el trasplante de médula ósea es el procedimiento en el que las células trasplantadas deben aceptar el cuerpo más que el cuerpo aceptarlas a ellas.

El injerto contra el huésped agudo se produce normalmente en los primeros 3 meses después del trasplante y puede afectar a la piel, el intestino o el hígado. Altas dosis de corticorteroides como la prednisona son un tratamiento estándar, sin embargo, este tratamiento inmunosupresor a menudo conduce a infecciones mortales. La enfermedad de injerto contra el huésped crónica también puede desarrollarse después de un trasplante alogénico. Es la principal fuente de complicaciones finales relacionadas con el tratamiento, aunque menos frecuente provoca la muerte. Además de la inflamación, enfermedad de injerto contra huésped crónica puede conducir al desarrollo de la fibrosis, o tejido de la cicatriz, similar a la esclerodermia, ya que puede causar incapacidad funcional y requieren tratamiento inmunosupresor prolongado. La enfermedad injerto contra huésped crónica suele ser mediada por las células T que reaccionan con péptidos extraños presentados por el MHC de la acogida [cita requerida].

Efecto injerto contra tumor

El efecto injerto contra tumor (GVT) o el efecto "injerto contra leucemia" es el aspecto beneficioso del fenómeno injerto contra huésped. Por ejemplo, los pacientes de TCMH con la enfermedad injerto contra huésped agudo o en particular crónico, después de un trasplante alogénico tienden a tener un menor riesgo de recidiva del cáncer.[32]​[33]​ Esto es debido a una reacción inmune terapéutica del donante en linfocitos T contra la médula ósea enferma del destinatario. Esta menor tasa de recaída son importantes en la cuenta del aumento de la tasa de éxito de los trasplantes alogénicos, en comparación con los trasplantes de gemelos idénticos, e indica que el TCMH alogénico es una forma de inmunoterapia. GVT es el principal beneficio de los trasplantes que no emplean los más altos regímenes inmunosupresores. El injerto contra tumor es principalmente beneficioso en enfermedades con lentitud, por ejemplo, leucemia crónica, el linfoma de bajo grado, y en algunos casos de mieloma múltiple. Sin embargo, es menos eficaz en rápido crecimiento de leucemias agudas.[34]​ Si hay recaída del cáncer después de HSCT, otro trasplante se puede realizar con la infusión al paciente con una mayor cantidad de glóbulos blancos de la sangre proveniente de los donantes.[34]​

Carcinoma oral

Los pacientes después de un TCMH presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma oral. El cáncer oral post-TCMH puede tener un comportamiento más agresivo con un pronóstico más pobre, en comparación con el cáncer oral en pacientes sin TCMH.[35]​

Pronóstico

El pronóstico varía ampliamente en TCMH dependiedo del tipo de enfermedad, el estadio, la fuente de células madre con HLA compatible de estado (para alogénico ESAD) y el régimen de acondicionamiento. El trasplante ofrece una posibilidad de curación o remisión a largo plazo si se logra sobrevivir a las complicaciones inherentes a la enfermedad de injerto contra huésped, tratamientos inmunosupresores y el espectro de las infecciones oportunistas.[36]​[37]​ En los últimos años, las tasas de supervivencia han ido mejorando gradualmente a través de casi todas las poblaciones y subpoblaciones que reciben trasplantes.[38]​ La mortalidad por trasplante alogénico de células madre puede ser estimada mediante el modelo de predicción creado por Sorror et al. [[39]​ utilizando el trasplante de células hematopoyéticas específica del índice de comorbilidad (HCT-CI). El HCT-CI se obtuvo y fue validada por los investigadores en el Fred Hutchinson Cancer Research Center (Seattle, WA). El HCT-CI modifica y añade un índice de comorbilidad bien validado, el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (Charlson et al.[40]​)) El CCI se aplicaba anteriormente a los pacientes sometidos a trasplante alogénico HCT pero parece proporcionar menos predicción de la supervivencia y la discriminación que el sistema de puntuación HCT-CI.

Riesgos del donador

Los riesgos de una complicación dependerá de las características del paciente, el personal sanitario y el procedimiento de aféresis, y el factor estimulante de colonias a utilizar (G-CSF, GM-CSF). Los medicamentos de G-CSF incluyen filgrastim (Neupogen, Neulasta), y lenograstima (Graslopin).

Riesgos de los medicamentos

Filgrastim es típicamente dosificado a 10 microgramos / kg Nivel de 4-5 días durante la recolección de las células madre. Los efectos adversos documentados de filgrastim incluyen la rotura esplénica (indicado por dolor abdominal superior izquierda o en el hombro, el riesgo es de 1 en 40000), el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), hemorragia alveolar, y reacciones alérgicas (por lo general expresados en los primeros 30 minutos, en un riesgo 300).[41]​[42]​[43]​ Además, las plaquetas y la hemoglobina después del procedimiento, no regresan a la normalidad hasta después de un mes.[43]​ El cuestionamiento de si los pacientes geriátricos (pacientes mayores de 65) reaccionan de la misma manera que pacientes menores de 65 años no ha sido suficientemente examinado. Los problemas de coagulación y la inflamación de las placas ateroscleróticas se sabe que se producen como resultado de la inyección de G-CSF.[42]​ G-CSF también se ha descrito para inducir cambios genéticos en células mononucleares de donantes normales.[42]​ Hay evidencia de que la mielodisplasia (mieloide MDS) o leucemia aguda (AML) puede ser inducida por GCSF en individuos susceptibles.[44]​

Riesgos de acceso

Se extrajo sangre periférica en pacientes, pero una línea central para venas yugulares / subclavia / femoral se puede utilizar en 16% de las mujeres y el 4% de los hombres. Las reacciones adversas durante la aféresis se experimentaron en el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres, estos eventos adversos consistieron principalmente entumecimiento / hormigueo, los intentos de varias líneas, y náusea.[43]​

Alternativas

Terapia génica

La terapia génica podría convertirse en una alternativa real a los trasplantes de médula ósea si los ensayos confirman su seguridad y eficacia. En 2011 tres pacientes con leucemia linfática crónica respondieron favorablemente a dicha terapia.[45]​[46]​

Observaciones clínicas

Un estudio con 2408 donantes (18-60 años) indica dolor óseo (principalmente espalda y las caderas) como resultado de un tratamiento con filgrastim.[43]​ Este dolor respondió al acetaminofeno o ibuprofeno en el 65% de los donantes y se caracterizó por ser de leve a moderada en el 80% de los donantes y severa en el 10%.[43]​ El dolor en los huesos disminuyó después de la donación y el 26% de los pacientes 2 días después de la donación, el 6% de los pacientes una semana después de la donación, y <2% 1 año después de la donación. La donación no es recomendable para aquellos con una historia de dolor de espalda.[43]​ Otros síntomas observados en más del 40% de los donantes incluyen mialgia, dolor de cabeza, fatiga e insomnio.[43]​ Todos estos síntomas volvió al nivel inicial 1 mes después de la donación, a excepción de algunos casos de fatiga persistente en el 3% de los donantes.[43]​ En un estudio donde los datos incorporados de 377 donantes, 44% de los pacientes informaron tener efectos secundarios adversos después de un TCMH sangre periférica.[44]​ Los efectos secundarios incluyen dolor antes del procedimiento de recaudación como consecuencia de GCSF inyecciones, dolor post-procedimiento esquelético generalizado, energía y fatiga reducida.[44]​

Reacciones

En un estudio con escuestas a 2.408 donantes se encontró que los eventos adversos graves (que requieren hospitalización prolongada) ocurrió en 15 donantes (a una tasa del 0,6%), aunque ninguno de estos eventos fueron mortales.[43]​ Los donantes no se observaron a tener mayores tasas normales de cáncer con un máximo de 4-8 años de seguimiento.[43]​ Un estudio basado en una encuesta de los equipos médicos cubiertos aproximadamente 24 000 casos periféricos TCMH de sangre entre 1993 y 2005, y encontró una tasa cardiovascular grave reacción adversa de alrededor de 1 en 1500.[42]​ Este estudio informó un riesgo de mortalidad cardiovascular relacionada dentro de los primeros 30 días de TCMH de aproximadamente 2 a 10000. Por este mismo grupo, eventos cardiovasculares graves se observaron con una velocidad de aproximadamente 1 en 1500. Las reacciones adversas más frecuentes fueron edema pulmonar severo / trombosis venosa profunda, rotura esplénica, y el infarto de miocardio. La inducción hematológica maligna fue comparable a la observada en la población general, con sólo 15 casos informados dentro de 4 años.[42]​

Registro de donante y contratación

A finales de 2010, 14,9 millones de personas se habían inscrito por voluntad propia a ser donante de médula ósea de acuerdo a uno de los 64 registros de 45 países que participan en Donantes de Médula Ósea en el mundo. 12,2 millones de estos donantes registrados habían sido ABDR, lo que permite fácil adaptación. A más 453.000 unidades de sangre de cordón se había recibido una de las 44 unidades de sangre de cordón de 26 países participantes. El mayor número total de donantes de médula ósea registrados fueron los de los EE. UU. (6,4 millones), y el mayor número per cápita fueron los de Chipre (10,6% de la población).[47]​

Dentro de los Estados Unidos, los grupos raciales minoritarios son los que menos probabilidades de ser registrados y por tanto más probabilidades de encontrar un partido que puede salvar vidas. En 1990, sólo seis afroamericanos fueron capaces de encontrar un donante de médula ósea, y los seis tenían firmas genéticas comunes con europeos.[48]​

Los africanos son genéticamente más diversos que las personas de ascendencia europea, lo que significa que más registros son necesarios para encontrar una coincidencia.[48]​ La médula ósea y los bancos de sangre de cordón existentes en Sudáfrica y un nuevo programa, se está iniciando en Nigeria.[48]​

Tratamiento experimental de VIH

En 2007, un equipo de médicos en Berlín, Alemania, incluyendo Gero Hütter, realizó un trasplante de células madre de la leucemia al paciente Timothy Ray Brown, que también era VIH-positivo.[49]​ A partir de 60 donantes a juego, seleccionaron un [CCR5]. - Δ32 individuo homocigoto con dos copias genéticas de una rara variante de un receptor de la superficie celular. Este rasgo genético confiere resistencia a la infección por VIH mediante el bloqueo de la unión de célula de VIH. Aproximadamente uno de cada 1000 personas de ascendencia europea han heredado esta mutación, pero es menos frecuente en otras poblaciones.[50]​[51]​ El trasplante se repitió un año más tarde, después de una recaída. Más de tres años después del trasplante inicial, y a pesar de la interrupción del tratamiento antirretroviral, los investigadores no pueden detectar el VIH en la sangre del receptor del trasplante o en varias biopsias.[52]​ Los niveles de los anticuerpos específicos de VIH también han disminuido, lo que lleva a la especulación de que el paciente puede haber sido funcionalmente curado del VIH. Sin embargo, los científicos enfatizan que este es un caso poco común.[53]​ Las complicaciones de trasplante potencialmente mortales (el "paciente de Berlín" sufrió de la enfermedad injerto contra huésped y leucoencefalopatía) significan que el procedimiento no se pudo realizar en otras personas con el VIH, aunque se encontró suficiente número de donantes.[54]​[55]​

En 2012, Daniel Kuritzkes, MD, del Hospital Brigham and Women de Boston, anunció los resultados de dos trasplantes de células madre en pacientes con VIH. No obstante, no se utilizaron los donantes con deleción Δ32. Uno de los hombres se ha seguido durante dos años y el otro de tres años y medio. Ambos están todavía en el tratamiento del VIH, ninguno muestra trazas de VIH en plasma de la sangre y las células T CD4 han sido purificado utilizando un método de cultivo sensible (menos de 3 copias / ml). También se muestran una disminución significativa de anticuerpos contra el VIH, lo que sugiere una falta de replicación del VIH.

Polémica en España

En 2012 la empresa alemana Deutsche Knochenmarkspenderdatei (DKMS) trasladó un equipo a España para captar donantes para un paciente de Avilés desesperado por la larga espera en España. DKMS hizo un llamado a la zona consiguiendo numerosos donantes en poco tiempo.[56]​ La ONT, junto con la Fundación Josep Carreras contra la leucemia, le acusan de actuar de forma ilegal,[57]​ mientras tanto DKMS se defiende de las acusaciones.[58]​ En medio de estas disputas están los afectados, que se quejan de sentirse marginados y piden más campañas para la captación de donantes.[59]​

Véase también

Referencias

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Enlaces externos

  • Registro Nacional de Células Progenitoras Hematopoyéticas del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (Incucai) de Argentina
  • El NMDP facilita trasplantes de médula ósea y sangre de cordón umbilical no emparentados.
  • Gift of Life Bone Marrow Foundation Gift of Life también registra donantes potenciales y es asociado con el NMDP.
  • El trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea por The Leukemia & Lymphoma Society (en español)
  • Transplantation Immunology (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última). Interesting web site made by the faculty of medicine of the University of Geneva dealing with immunological aspects of the HSC transplantation.
  • Frequently Asked Questions about peripheral blood stem cell transplantation A Frequently-Asked Questions (FAQ) page maintained by the Section of Hematology/Oncology at the Dartmouth-Hitchcock Medical Center and Norris Cotton Cancer Center in Lebanon, New Hampshire.
  • Blood & Marrow Transplant Information Network
  •   Datos: Q1128050
  •   Multimedia: Bone marrow transplantation

Agosto 03, 2021
trasplante, médula, ósea, trasplante, precursores, hematopoyéticos, conocido, genéricamente, como, trasplante, médula, ósea, procedimiento, mediante, cual, destruye, médula, ósea, dañada, paciente, reemplaza, precursores, hematopoyéticos, nuevos, sanos, interv. El trasplante de precursores hematopoyeticos conocido genericamente como trasplante de medula osea es un procedimiento mediante el cual se destruye la medula osea danada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoyeticos nuevos y sanos Trasplante de medula osea intervencion quirurgica Trasplante de medula osea Clasificacion y recursos externosCIE 9 MC41 0MeSHD018380MedlinePlus003009 Aviso medico editar datos en Wikidata El trasplante de medula osea es un procedimiento medico propio del campo de la hematologia y suele realizarse en pacientes con cancer de sangre o medula osea ya sea mieloma multiple o leucemia para eliminar las celulas enfermas o defectuosas e introducir celulas madres que produzcan globulos y plaquetas sanos Las celulas madre hematopoyeticas multipotentes usualmente derivan de la medula osea sangre periferica o sangre del cordon umbilical Al ser trasplantadas repueblan la medula osea y reanudan la produccion de globulos y plaquetas El trasplante puede llevarse a cabo empleando la medula del mismo paciente receptor trasplante autologo o de otra persona trasplante alogenico 1 2 3 Este tratamiento se usa en pacientes con trastornos hematologicos inmunitarios o neoplasicos como leucemias linfomas e inmunodeficiencias 1 En muchos casos antes de llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la medula osea del receptor por medio de quimioterapia y o radioterapia 4 Este procedimiento implica riesgos de infeccion toxicidad pulmonar y neurologica y la condicion autoinmune llamada enfermedad injerto contra huesped Indice 1 Historia 2 Indicaciones 3 Numero de procedimientos 4 Tipos de trasplante 4 1 Autologo 4 2 Alogenico 5 Fuente y almacenamiento de precursores hematopoyeticos 5 1 Extraccion de medula osea 5 2 Sangre periferica 5 3 Sangre del cordon umbilical 6 Sangre del cordon umbilical 7 Acondicionamiento 8 Trasplantes mieloblativos 9 Trasplantes alogenicos no mieloblativos 10 Prendimiento 11 Complicaciones 12 Infeccion 12 1 Hemorragia 13 Enfermedad veno oclusiva 14 Mucositis 14 1 Enfermedad injerto contra huesped 15 Efecto injerto contra tumor 16 Carcinoma oral 17 Pronostico 18 Riesgos del donador 19 Riesgos de los medicamentos 20 Riesgos de acceso 21 Alternativas 21 1 Terapia genica 22 Observaciones clinicas 23 Reacciones 24 Registro de donante y contratacion 25 Tratamiento experimental de VIH 26 Polemica en Espana 27 Vease tambien 28 Referencias 29 Enlaces externosHistoria EditarEl primer trasplante de medula osea fue realizado por Georges Mathe un oncologo frances en el ano 1958 El procedimiento se llevo a cabo para intentar salvar la vida de seis investigadores nucleares que habian sido sometidos a radiaciones por accidente en el Vinca Nuclear Institute Aunque todos los pacientes sufrieron rechazo al trasplante Georges Mathe comprendio la necesidad de mejorar el procedimiento de gran potencial para el campo de la inmunoterapia 5 6 7 8 9 Tras anos de investigacion Mathe logro mejorar la tecnica convirtiendose en el pionero del uso de trasplante de medula osea en el tratamiento contra la leucemia Demostro que los pacientes hasta entonces incurables podian ser curados y desarrollo la tecnica y el concepto de inmunoterapia adoptiva abriendo la posibilidad de que el sistema inmune propio de las personas pudiera ser usado para luchar contra el cancer y otras enfermedades 9 El trasplante de celulas madre fue precursado usando derivados de celulas madre de medula osea por un equipo en el Centro de Investigacion de Cancer Fred Hutchinson desde 1950 a 1970 por E Donnall Thomas cuyo trabajo fue reconocido posteriormente con el premio Nobel de Fisiologia o Medicina El trabajo de Thomas mostro que las celulas de la medula osea se infundian intravenosamente lo cual hacia que se produjeran nuevos globulos rojos o eritrocitos Su trabajo tambien redujo la probabilidad de desarrollar una complicacion potencialmente denominada injerto contra huesped 10 El primer medico en realizar un exitoso trasplante de medula osea en otra enfermedad que no se relacionada con cancer fue Rober A Good en la Universidad de Minnesota en 1969 11 Indicaciones EditarArticulo principal Lista de condiciones tratadas con trasplante de precursores hematopoyeticos Tanto el trasplante de medula osea como el de progenitores hematopoyeticos purificados se usan para tratar diversos tipos de enfermedades aplasia de medula osea enfermedades hereditarias leucemias linfomas e inmunodeficiencias entre otras enfermedades 1 Muchos receptores de HSCT son pacientes de mieloma multiple 12 o de leucemia 13 los que no se podrian beneficiar de un tratamiento prolongado o al que ya tienen resistencia quimioterapia Los candidatos para HSCTs incluyendo casos pediatricos en donde el paciente tiene un defecto congenito grave como la neutropenia congenita o inmunodeficiencia combinada con celulas madre defectuosas y tambien ninos o adultos con anemia aplasica 14 los cuales han perdido sus celulas madre al momento del nacimiento Otras condiciones tratadas con trasplantes de medula osea incluyen anemia falciforme sindrome mielodisplasico el neuroblastoma linfoma sarcoma de Ewing tumor desmoplasico de celulas pequenas y redondas enfermedad granulomatosa cronica y la enfermedad de Hodgkin Recientemente el no mieloblativo o el llamado trasplante mini se han desarrollado procedimientos que requieren menores dosis de quimioterapia preparativa y radiacion Esto ha permitido que HSCT sea conducido a pacientes de mayor edad junto con otros pacientes los cuales por otro lado son considerados demasiado debiles para mantener un tratamiento como este al regimen Numero de procedimientos EditarEl total de 50 417 procedimientos de trasplantes de celulas madre hematopoyeticas fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006 segun una encuesta mundial de 1 327 centros en 71 paises realizada por la Red Mundial para la Sangre y Trasplante de Medula osea De estos 28 901 es decir el 57 fueron autologos y 21 516 es decir el 43 fueron alogenicos 11 928 de familias donadoras y 9 588 de donadores no relacionados Las indicaciones principales para el trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54 5 y leucemias con 33 8 y la mayoria tuvo lugar en Europa 48 y America 36 En el 2009 de acuerdo con el donante de medula de asociacion mundial productos de celulas madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo habia aumentado a 15 399 3 445 donaciones de medula osea 8 162 donaciones de celulas madre de sangre periferica y 3 792 unidades de sangre de cordon 15 Tipos de trasplante EditarDespues de varias semanas de crecimiento en la medula osea la expansion de las celulas madre hematopoyeticas y su progenie es suficiente para normalizar los recuentos de celulas sanguineas y reiniciar el sistema inmunologico La descendencia de donantes derivadas de las celulas madre hematopoyeticas se han documentado para rellenar muchos organos diferentes incluyendo el corazon el higado y musculo y se ha sugerido que estas celulas tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en dichos organos Sin embargo investigaciones recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un fenomeno normal cita requerida Autologo Editar Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoyeticos del mismo paciente que va a recibir el trasplante 1 Como las celulas trasplantadas se toman de la medula ya danada muchos protocolos emplean algunas tecnicas para escoger las celulas sanas que se van a devolver al paciente 16 Este proceso puede involucrar farmacos o anticuerpos disenados para eliminar ciertos tipos de celulas o purgar la medula de celulas neoplasicas HSCT requiere la extraccion aferesis de celulas madre hematopoyeticas HSC del paciente y el almacenamiento de las celulas recolectadas en un congelador Despues el paciente es tratado con altas dosis de quimioterapia con o sin radioterapia con la intencion de erradicar la poblacion de celulas malignas del paciente al costo de la ablacion total o parcial de la medula osea destruccion de la capacidad de la produccion de nuevas celulas de la medula osea El almacenamiento propio de celulas madre del paciente son despues regresadas al cuerpo en donde remplazan tejido destruido y reanudan la produccion normal de globulos rojos o eritrocitos Un trasplante autologo tiene la ventaja de tener un riesgo menor de padecer alguna infeccion durante la parte inmunocomprometida del tratamiento ya que la recuperacion de la funcion inmune es rapida Ademas la incidencia de pacientes que experimentan rechazo es muy raro debido a la donante y el receptor del mismo individuo Estas ventajas han establecido HSCT autologo como uno de los tratamientos estandar secundarios para enfermedades como asylphoma 17 Sin embargo para otras como la leucemia mieloide aguda la reducida tasa de mortalidad de la autogenica relativa al alogenico de HSCT puede ser compensado por un aumento de la probabilidad de recaida y mortalidad del cancer relacionado y por lo tanto el tratamiento alogenico puede ser preferido para este tipo de condiciones 18 Investigadores han llevado estudios pequenos usando el nomieloblativo trasplante de celulas madre hematopoyeticas como tratamiento posible para el tipo I de diabetes dependiente de insulina en ninos y adultos Los resultados fueron prometedores sin embargo en el 2009 era muy pronto para especular si estos experimentos se van a dirigir a tratamientos efectivos para la diabetes 19 Alogenico Editar Este tipo de trasplante usa precursores hematopoyeticos tomados de un donante distinto al receptor El trasplante alogenico tiene a su vez distintas variedades segun el donante y la similitud del sistema HLA del ingles Human Leukocyte Antigens Antigenos Leucocitarios Humanos Cuando el donante es un hermano gemelo univitelino se denomina trasplante singenico Sin embargo cuando el donante es un familiar HLA identico se denomina trasplante alogenico de hermano HLA identico En el caso de que el donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del sistema HLA se denomina trasplante haploidentico y el donante puede ser un familiar cualquiera padre madre hermanos primos que comparte solo la mitad de los genes implicados en el sistema HLA Si el donante es un donante no emparentado se denomina trasplante de donante no emparentado Es importante reconocer de que tipo de trasplante se habla ya que tanto la utilidad como los resultados varian de uno a otros Los trasplantes que involucran un donante y un receptor no geneticamente identicos siempre estan asociados con diferencias HLA entre injerto y huesped En estos casos el sistema inmune trasplantado reconoce las celulas con las proteinas HLA extranas como invasoras y las ataca 4 Por eso es necesario seleccionar donantes maximizando la cantidad de antigenos HLA compartidos por el donante y el receptor Los antigenos HLA son heredados en una manera mendeliana asi que frecuentemente se puede encontrar un familiar que comparte la mitad de haploidentico o todos los genes HLA 1 Si no hay un donante compatible emparentado se puede buscar un donante no relacionado que si sea HLA compatible Ademas un hermano salvador tambien puede ser seleccionado de forma intencional por diagnostico genetico preimplantacional a fin de que el nino coincida con el tipo de HLA y este libre de cualquier enfermedad hereditaria Los trasplantes alogenicos tambien se realizan utilizando sangre del cordon umbilical como fuente de celulas madre En general mediante el trasplante de celulas madre sanas del sistema inmunitario del receptor los trasplantes alogenicos de celulas madre hematopoyeticas parecen incrementar las posibilidades de curacion o remision a largo plazo una vez que las complicaciones inmediatas relacionadas con el trasplante se hayan resuelto Fuente y almacenamiento de precursores hematopoyeticos EditarExtraccion de medula osea Editar La medula osea fue la primera fuente de celulas madre trasplantadas Este tipo de trasplante se realiza con celulas tomadas directamente de la medula osea del donante generalmente aspiradas de las crestas iliacas 20 En el caso de un trasplante de medula osea la HSC se elimina de un hueso grande del donante normalmente la pelvis a traves de una aguja de gran tamano que llega hasta el centro del hueso La tecnica se conoce como un cultivo de medula osea y se realiza este procedimiento bajo anestesia general Sangre periferica Editar Se pueden recolectar celulas hematopoyeticas de la sangre del donante usando un proceso llamado aferesis Antes del trasplante el donante se estimula por inyecciones de Factor estimulante de colonias de granulocitos G CSF o Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos GM CSF a producir y movilizar mas precursores hematopoyeticos 20 La sangre se toma del donante de una aguja puesta en una vena del brazo y pasa por una maquina que recolecta las celulas que se van a trasplantar El resto del sangre se regresa al donante a traves de otro tubo Sangre del cordon umbilical Editar La sangre del cordon umbilical contiene celulas madre que pueden ser trasplantadas despues de separacion celular del tejido CD34 o Lin Trasplantes realizados con sangre del cordon umbilical no requieren tanta compatibilidad entre el donante y el receptor y asi presentan un riesgo mas bajo de enfermedad injerto contra huesped Sin embargo la cantidad baja de celulas disponibles en cada cordon hace que usar un solo donante para realizar un trasplante en un adulto o joven sea dificil 21 A veces se usa sangre de dos donantes distintos para que el numero de celulas trasplantadas baste 22 Sangre del cordon umbilical EditarSe obtiene cuando una madre dona de su bebe el cordon umbilical y la placenta despues del nacimiento La sangre del cordon tiene una mayor concentracion de HSC que se encuentra normalmente en la sangre de una persona adulta Sin embargo la pequena cantidad de sangre procedente de un cordon umbilical normalmente de 50 ml hace que sea mas adecuado para el trasplante en ninos pequenos que en los adultos Las nuevas tecnicas que utilizan la expansion ex vivo de unidades de sangre del cordon umbilical o el uso de dos unidades de sangre de cordon de diferentes donantes permiten que los trasplantes de sangre de cordon de diferentes donantes sean utilizados en adultos La sangre del cordon umbilical que se puede cosechar desde el mismo de un nino que nace despues del diagnostico genetico preimplantacional DGP para el antigeno leucocito humano HLA compatible ver PGD para compatibilidad HLA para donar a un hermano enfermo que requiere TCMH Acondicionamiento EditarEn la mayoria de los casos se necesita eliminar los progenitores ya presentes en la medula osea del receptor Este procesos llamado acondicionamiento se usan dosis altas de quimioterapia y o radioterapia para destruir toda la medula osea del paciente para eliminar celulas cancerosas evitar el rechazo del injerto y dejar espacio para el injerto Regimenes comunes incluyen los farmacos citotoxicos como busulfan y ciclofosfamida 23 El acondicionamiento deja al paciente sin un sistema inmune e incapaz de producir globulos rojos asi que se va a morir sin el injerto Las terapias toxicas que se usan en este proceso pueden danar una variedad de tejidos y son asociadas con complicaciones como trastornos pulmonares y neurologicos y un riesgo mas alto de cancer en el futuro 24 25 En inmunodeficiencias severas como la inmunodeficiencia combinada grave el sistema inmune del receptor ya es bastante debil para que el trasplante se pueda realizar sin preparacion 4 Trasplantes mieloblativos EditarLa quimioterapia o irradiacion administrada antes de un trasplante se denomina como regimen de acondicionamiento cuyo proposito es ayudar a erradicar la enfermedad del paciente antes de la infusion de medula osea y para suprimir las reacciones inmunes La medula osea puede ser destruida con la dosis que causan un dano minimo a otros tejidos Este metodo se emplea convencionalmente en trasplantes alogenicos una combinacion de ciclofosfamida con irradacion corporal total Este tratamiento tambien tiene un efecto inmunosupresor que evita el rechazo de la HSC por el sistema inmunitario del receptor El pronostico post trasplante incluye a menudo injerto contra huesped aguda y cronica que puede ser peligrosa para la vida Sin embargo en algunas leucemias esto puede coincidir con la proteccion contra la recaida del cancer debido al efecto injerto contra tumor 26 Los trasplantes autologos tambien pueden utilizar regimenes de acondicionamiento similares pero muchas otras combinaciones de quimioterapia se pueden utilizar dependiendo del tipo de enfermedad Trasplantes alogenicos no mieloblativos EditarEste es un enfoque nuevo tratamiento con dosis mas bajas de quimioterapia y radiacion que son demasiado bajos para erradicar todas las celulas de la medula osea de un destinatario En cambio los trasplantes no mieloablativos corren menor riesgo de infecciones graves y la mortalidad relacionada con el trasplante tambien disminuye mientras que confiar en el efecto injerto contra tumor para resistir el riesgo inherente incremento la recaida del cancer 27 28 Tambien de manera significativa mientras que se requieren altas dosis de agentes inmunosupresores en las primeras etapas del tratamiento estas dosis son menores que para trasplantes convencionales 29 Esto conduce a un estado de quimerismo mixto temprano despues de trasplante en el que tanto los receptores como el donante de HSC coexisten en el espacio de la medula osea La disminucion de las dosis de terapia inmunosupresora permite a las celulas T del donante erradicar la HSC restante del destinatario y para inducir el efecto injerto contra tumor Este efecto es a menudo acompanada por la enfermedad injerto contra huesped la apariencia de que a menudo es un sustituto para la aparicion del injerto contra tumor y tambien sirve como una senal para establecer un nivel de dosificacion apropiado para el tratamiento con bajos niveles de agentes inmunosupresores Debido a sus regimenes de acondicionamiento suaves estos trasplantes se asocian con un menor riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante por lo que permiten a los pacientes considerados con un alto riesgo para trasplante alogenico convencional de medula osea someterse a un tratamiento potencialmente curativo para la enfermedad Estas nuevas estrategias de trasplante siguen siendo experimentales pero se utilizan mas ampliamente en los pacientes mayores de la tercera edad no aptos para mielodepresoras y para quienes tienen mayor riesgo de recaida del cancer 28 Prendimiento EditarInmediatamente despues del trasplante las celulas madre trasplantadas se alojan en los huesos y empiezan a reconstituir los tejidos hematopoyeticos del paciente Este proceso conocido como el prendimiento se lleva a cabo durante unas semanas tras el trasplante 30 El rechazo del injerto puede impedir el prendimiento y dejar al paciente sin funcion hematopoyetica suficiente TCMH se asocia con una alta mortalidad relacionada con el tratamiento en el receptor 10 o superior cita requerida lo que limita su uso Las principales complicaciones son enfermedad veno oclusiva hepatica mucositis infecciones sepsis la enfermedad de injerto contra huesped y el desarrollo de tumores malignos nuevos Complicaciones EditarLos trasplantes de precursores hematopoyeticos son asociados con muchos riesgos cuyas gravedades dependen del paciente Infeccion EditarEl trasplante de medula osea por lo general requiere que la medula osea del propio beneficiario sea destruida mieloablacion Antes del injerto los pacientes pueden pasar varias semanas sin una apreciable cantidad de globulos blancos para ayudar a combatir las infecciones Esto pone al paciente en riesgo elevado de infecciones sepsis y shock septico a pesar de los antibioticos profilacticos Sin embargo los medicamentos antivirales tales como aciclovir y valaciclovir son muy eficaces en la prevencion del HSCT relacionada brote de infeccion herpetica en pacientes seropositivos 31 Los agentes inmunosupresores empleados en trasplantes alogenicos para la prevencion o tratamiento de la enfermedad de injerto contra huesped aumenta aun mas el riesgo de infeccion oportunista Los farmacos inmunosupresores se administran durante un minimo de 6 meses despues de un trasplante o mas tiempo si es necesario para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huesped Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida por ejemplo la inmunidad a las enfermedades infantiles como el sarampion o la poliomielitis Por esta razon los pacientes con trasplante deben ser re vacunados con las vacunas infantiles una vez que estan fuera de medicamentos inmunosupresores Hemorragia Editar La medula osea produce plaquetas fragmentos celulares que se pegan en regiones heridas de vasos sanguineos para limitar la perdida de sangre La destruccion de las celulas que producen plaquetas hace que la hemorragia severa sea mas probable Por eso muchos pacientes requieren transfusiones de plaquetas durante los dias inmediatamente despues del trasplante 30 Enfermedad veno oclusiva EditarUna lesion hepatica severa puede resultar de la enfermedad veno oclusiva VOD Los niveles elevados de bilirrubina hepatomegalia y la retencion de liquidos son caracteristicas clinicas de esta enfermedad En la actualidad existe una mayor apreciacion de la lesion celular generalizada y la obstruccion en los senos venosos hepaticos y ultimamente VOD hepatico ha sido referida como sindrome de obstruccion sinusoidal SOS Los casos graves de SOS se asocian con una alta tasa de mortalidad Los anticoagulantes o defibrotida pueden ser eficaces en la reduccion de la gravedad de VOD pero tambien puede aumentar las complicaciones hemorragicas Se ha demostrado que el ursodiol ayuda a prevenir VOD facilitando el flujo de bilis Mucositis EditarLas lesiones de la mucosa de la boca y de la garganta es un regimen comun de la toxicidad relacionada despues de regimenes de HSCT ablativos Normalmente no es mortal pero es muy doloroso y no permite comer ni beber La mucositis es tratada con medicamentos para el dolor ademas de infusiones intravenosas para prevenir la deshidratacion y la desnutricion Tambien con laser terapia que alivia mucho el dolor y permite al paciente ingerir alimentos Enfermedad injerto contra huesped Editar La enfermedad de injerto contra huesped EICH es una enfermedad inflamatoria que es peculiar del trasplante alogenico Es un ataque de las nuevas celulas inmunes de medula osea contra los tejidos del receptor Esto puede ocurrir incluso si el donante y el receptor son de HLA identico ya que el sistema inmunologico todavia puede reconocer otras diferencias entre sus tejidos Se denomina enfermedad injerto contra huesped porque el trasplante de medula osea es el procedimiento en el que las celulas trasplantadas deben aceptar el cuerpo mas que el cuerpo aceptarlas a ellas El injerto contra el huesped agudo se produce normalmente en los primeros 3 meses despues del trasplante y puede afectar a la piel el intestino o el higado Altas dosis de corticorteroides como la prednisona son un tratamiento estandar sin embargo este tratamiento inmunosupresor a menudo conduce a infecciones mortales La enfermedad de injerto contra el huesped cronica tambien puede desarrollarse despues de un trasplante alogenico Es la principal fuente de complicaciones finales relacionadas con el tratamiento aunque menos frecuente provoca la muerte Ademas de la inflamacion enfermedad de injerto contra huesped cronica puede conducir al desarrollo de la fibrosis o tejido de la cicatriz similar a la esclerodermia ya que puede causar incapacidad funcional y requieren tratamiento inmunosupresor prolongado La enfermedad injerto contra huesped cronica suele ser mediada por las celulas T que reaccionan con peptidos extranos presentados por el MHC de la acogida cita requerida Efecto injerto contra tumor EditarEl efecto injerto contra tumor GVT o el efecto injerto contra leucemia es el aspecto beneficioso del fenomeno injerto contra huesped Por ejemplo los pacientes de TCMH con la enfermedad injerto contra huesped agudo o en particular cronico despues de un trasplante alogenico tienden a tener un menor riesgo de recidiva del cancer 32 33 Esto es debido a una reaccion inmune terapeutica del donante en linfocitos T contra la medula osea enferma del destinatario Esta menor tasa de recaida son importantes en la cuenta del aumento de la tasa de exito de los trasplantes alogenicos en comparacion con los trasplantes de gemelos identicos e indica que el TCMH alogenico es una forma de inmunoterapia GVT es el principal beneficio de los trasplantes que no emplean los mas altos regimenes inmunosupresores El injerto contra tumor es principalmente beneficioso en enfermedades con lentitud por ejemplo leucemia cronica el linfoma de bajo grado y en algunos casos de mieloma multiple Sin embargo es menos eficaz en rapido crecimiento de leucemias agudas 34 Si hay recaida del cancer despues de HSCT otro trasplante se puede realizar con la infusion al paciente con una mayor cantidad de globulos blancos de la sangre proveniente de los donantes 34 Carcinoma oral EditarLos pacientes despues de un TCMH presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma oral El cancer oral post TCMH puede tener un comportamiento mas agresivo con un pronostico mas pobre en comparacion con el cancer oral en pacientes sin TCMH 35 Pronostico EditarEl pronostico varia ampliamente en TCMH dependiedo del tipo de enfermedad el estadio la fuente de celulas madre con HLA compatible de estado para alogenico ESAD y el regimen de acondicionamiento El trasplante ofrece una posibilidad de curacion o remision a largo plazo si se logra sobrevivir a las complicaciones inherentes a la enfermedad de injerto contra huesped tratamientos inmunosupresores y el espectro de las infecciones oportunistas 36 37 En los ultimos anos las tasas de supervivencia han ido mejorando gradualmente a traves de casi todas las poblaciones y subpoblaciones que reciben trasplantes 38 La mortalidad por trasplante alogenico de celulas madre puede ser estimada mediante el modelo de prediccion creado por Sorror et al 39 utilizando el trasplante de celulas hematopoyeticas especifica del indice de comorbilidad HCT CI El HCT CI se obtuvo y fue validada por los investigadores en el Fred Hutchinson Cancer Research Center Seattle WA El HCT CI modifica y anade un indice de comorbilidad bien validado el indice de comorbilidad de Charlson ICC Charlson et al 40 El CCI se aplicaba anteriormente a los pacientes sometidos a trasplante alogenico HCT pero parece proporcionar menos prediccion de la supervivencia y la discriminacion que el sistema de puntuacion HCT CI Riesgos del donador EditarLos riesgos de una complicacion dependera de las caracteristicas del paciente el personal sanitario y el procedimiento de aferesis y el factor estimulante de colonias a utilizar G CSF GM CSF Los medicamentos de G CSF incluyen filgrastim Neupogen Neulasta y lenograstima Graslopin Riesgos de los medicamentos EditarFilgrastim es tipicamente dosificado a 10 microgramos kg Nivel de 4 5 dias durante la recoleccion de las celulas madre Los efectos adversos documentados de filgrastim incluyen la rotura esplenica indicado por dolor abdominal superior izquierda o en el hombro el riesgo es de 1 en 40000 el sindrome de dificultad respiratoria del adulto SDRA hemorragia alveolar y reacciones alergicas por lo general expresados en los primeros 30 minutos en un riesgo 300 41 42 43 Ademas las plaquetas y la hemoglobina despues del procedimiento no regresan a la normalidad hasta despues de un mes 43 El cuestionamiento de si los pacientes geriatricos pacientes mayores de 65 reaccionan de la misma manera que pacientes menores de 65 anos no ha sido suficientemente examinado Los problemas de coagulacion y la inflamacion de las placas ateroscleroticas se sabe que se producen como resultado de la inyeccion de G CSF 42 G CSF tambien se ha descrito para inducir cambios geneticos en celulas mononucleares de donantes normales 42 Hay evidencia de que la mielodisplasia mieloide MDS o leucemia aguda AML puede ser inducida por GCSF en individuos susceptibles 44 Riesgos de acceso EditarSe extrajo sangre periferica en pacientes pero una linea central para venas yugulares subclavia femoral se puede utilizar en 16 de las mujeres y el 4 de los hombres Las reacciones adversas durante la aferesis se experimentaron en el 20 de las mujeres y el 8 de los hombres estos eventos adversos consistieron principalmente entumecimiento hormigueo los intentos de varias lineas y nausea 43 Alternativas EditarTerapia genica Editar La terapia genica podria convertirse en una alternativa real a los trasplantes de medula osea si los ensayos confirman su seguridad y eficacia En 2011 tres pacientes con leucemia linfatica cronica respondieron favorablemente a dicha terapia 45 46 Observaciones clinicas EditarUn estudio con 2408 donantes 18 60 anos indica dolor oseo principalmente espalda y las caderas como resultado de un tratamiento con filgrastim 43 Este dolor respondio al acetaminofeno o ibuprofeno en el 65 de los donantes y se caracterizo por ser de leve a moderada en el 80 de los donantes y severa en el 10 43 El dolor en los huesos disminuyo despues de la donacion y el 26 de los pacientes 2 dias despues de la donacion el 6 de los pacientes una semana despues de la donacion y lt 2 1 ano despues de la donacion La donacion no es recomendable para aquellos con una historia de dolor de espalda 43 Otros sintomas observados en mas del 40 de los donantes incluyen mialgia dolor de cabeza fatiga e insomnio 43 Todos estos sintomas volvio al nivel inicial 1 mes despues de la donacion a excepcion de algunos casos de fatiga persistente en el 3 de los donantes 43 En un estudio donde los datos incorporados de 377 donantes 44 de los pacientes informaron tener efectos secundarios adversos despues de un TCMH sangre periferica 44 Los efectos secundarios incluyen dolor antes del procedimiento de recaudacion como consecuencia de GCSF inyecciones dolor post procedimiento esqueletico generalizado energia y fatiga reducida 44 Reacciones EditarEn un estudio con escuestas a 2 408 donantes se encontro que los eventos adversos graves que requieren hospitalizacion prolongada ocurrio en 15 donantes a una tasa del 0 6 aunque ninguno de estos eventos fueron mortales 43 Los donantes no se observaron a tener mayores tasas normales de cancer con un maximo de 4 8 anos de seguimiento 43 Un estudio basado en una encuesta de los equipos medicos cubiertos aproximadamente 24 000 casos perifericos TCMH de sangre entre 1993 y 2005 y encontro una tasa cardiovascular grave reaccion adversa de alrededor de 1 en 1500 42 Este estudio informo un riesgo de mortalidad cardiovascular relacionada dentro de los primeros 30 dias de TCMH de aproximadamente 2 a 10000 Por este mismo grupo eventos cardiovasculares graves se observaron con una velocidad de aproximadamente 1 en 1500 Las reacciones adversas mas frecuentes fueron edema pulmonar severo trombosis venosa profunda rotura esplenica y el infarto de miocardio La induccion hematologica maligna fue comparable a la observada en la poblacion general con solo 15 casos informados dentro de 4 anos 42 Registro de donante y contratacion EditarA finales de 2010 14 9 millones de personas se habian inscrito por voluntad propia a ser donante de medula osea de acuerdo a uno de los 64 registros de 45 paises que participan en Donantes de Medula osea en el mundo 12 2 millones de estos donantes registrados habian sido ABDR lo que permite facil adaptacion A mas 453 000 unidades de sangre de cordon se habia recibido una de las 44 unidades de sangre de cordon de 26 paises participantes El mayor numero total de donantes de medula osea registrados fueron los de los EE UU 6 4 millones y el mayor numero per capita fueron los de Chipre 10 6 de la poblacion 47 Dentro de los Estados Unidos los grupos raciales minoritarios son los que menos probabilidades de ser registrados y por tanto mas probabilidades de encontrar un partido que puede salvar vidas En 1990 solo seis afroamericanos fueron capaces de encontrar un donante de medula osea y los seis tenian firmas geneticas comunes con europeos 48 Los africanos son geneticamente mas diversos que las personas de ascendencia europea lo que significa que mas registros son necesarios para encontrar una coincidencia 48 La medula osea y los bancos de sangre de cordon existentes en Sudafrica y un nuevo programa se esta iniciando en Nigeria 48 Tratamiento experimental de VIH EditarEn 2007 un equipo de medicos en Berlin Alemania incluyendo Gero Hutter realizo un trasplante de celulas madre de la leucemia al paciente Timothy Ray Brown que tambien era VIH positivo 49 A partir de 60 donantes a juego seleccionaron un CCR5 D32 individuo homocigoto con dos copias geneticas de una rara variante de un receptor de la superficie celular Este rasgo genetico confiere resistencia a la infeccion por VIH mediante el bloqueo de la union de celula de VIH Aproximadamente uno de cada 1000 personas de ascendencia europea han heredado esta mutacion pero es menos frecuente en otras poblaciones 50 51 El trasplante se repitio un ano mas tarde despues de una recaida Mas de tres anos despues del trasplante inicial y a pesar de la interrupcion del tratamiento antirretroviral los investigadores no pueden detectar el VIH en la sangre del receptor del trasplante o en varias biopsias 52 Los niveles de los anticuerpos especificos de VIH tambien han disminuido lo que lleva a la especulacion de que el paciente puede haber sido funcionalmente curado del VIH Sin embargo los cientificos enfatizan que este es un caso poco comun 53 Las complicaciones de trasplante potencialmente mortales el paciente de Berlin sufrio de la enfermedad injerto contra huesped y leucoencefalopatia significan que el procedimiento no se pudo realizar en otras personas con el VIH aunque se encontro suficiente numero de donantes 54 55 En 2012 Daniel Kuritzkes MD del Hospital Brigham and Women de Boston anuncio los resultados de dos trasplantes de celulas madre en pacientes con VIH No obstante no se utilizaron los donantes con delecion D32 Uno de los hombres se ha seguido durante dos anos y el otro de tres anos y medio Ambos estan todavia en el tratamiento del VIH ninguno muestra trazas de VIH en plasma de la sangre y las celulas T CD4 han sido purificado utilizando un metodo de cultivo sensible menos de 3 copias ml Tambien se muestran una disminucion significativa de anticuerpos contra el VIH lo que sugiere una falta de replicacion del VIH Polemica en Espana EditarEn 2012 la empresa alemana Deutsche Knochenmarkspenderdatei DKMS traslado un equipo a Espana para captar donantes para un paciente de Aviles desesperado por la larga espera en Espana DKMS hizo un llamado a la zona consiguiendo numerosos donantes en poco tiempo 56 La ONT junto con la Fundacion Josep Carreras contra la leucemia le acusan de actuar de forma ilegal 57 mientras tanto DKMS se defiende de las acusaciones 58 En medio de estas disputas estan los afectados que se quejan de sentirse marginados y piden mas campanas para la captacion de donantes 59 Vease tambien EditarLeucemia linfatica cronica Hermano salvador Celulas madre Antigenos leucocitarios humanos Jesus San Miguel Alejandro MadrigalReferencias Editar a b c d e por MedlinePlus marzo de 2011 Trasplante de medula osea Enciclopedia medica en espanol Consultado el 11 de mayo de 2012 La referencia utiliza el parametro obsoleto mes ayuda Trasplante de medula osea una apuesta tan arriesgada como milagrosa Soitu 22 02 2009 Alteraciones metabolicas y nutricionales en pacientes con trasplante de medula osea Metabolismo nutricion y shock Patino Restrepo J F 4 ªed edi panamericana 2006 Colombia a b c Geha Raif Fred Rosen 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