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Fibrosis pulmonar idiopática

Enero 16, 2023

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica que se caracteriza por una disminución progresiva de la función pulmonar.[1]​[2]​ El término fibrosis pulmonar hace referencia a la cicatrización del tejido pulmonar y es la causa del agravamiento de la disnea (falta de aliento). La fibrosis normalmente se asocia con un mal pronóstico.[1]​[2]​[3]​ El término «idiopático» se utiliza debido a que aún se desconoce la causa de la fibrosis pulmonar.[1]​

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Imagen por tomografía computarizada de tórax en alta resolución mostrando un alto grado de fibrosis en parénquima pulmonar.
Especialidad neumología
Sinónimos
Alveolitis Fibrosante Criptogénica
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Normalmente la FPI afecta a adultos de entre 50 y 70 años, en particular a aquellos con antecedentes de tabaquismo, y en mayor número a los hombres que a las mujeres.[1]​[4]​

La FPI pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatías intersticiales (NI) que se caracterizan por afectar principalmente al intersticio pulmonar,[2]​ el tejido entre los alveolos pulmonares. Sin embargo estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio, sino también al espacio alveolar, las vías respiratorias periféricas y a los vasos sanguíneos.[2]​ El tejido pulmonar de los afectados por la FPI muestra un patrón histopatológico característico conocido como neumonía intersticial usual (NIU). Por lo tanto, la NIU es la contrapartida patológica de la FPI.[1]​[4]​

En 2011 se publicaron unas nuevas directrices para el diagnóstico y tratamiento de la FPI.[1]​ El diagnóstico de FPI requiere la exclusión de otras causas habituales de NI y la presencia de un patrón radiológico típico que se identifica mediante tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). En un entorno clínico adecuado es posible realizar el diagnóstico de la FPI basándose únicamente en la TCAR, evitándose así la necesidad de realizar una biopsia pulmonar quirúrgica.[1]​[2]​

Clasificación

La FPI pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatías intersticiales (NI) que se caracterizan por afectar al intersticio pulmonar,[2]​ el tejido entre los alveolos pulmonares.La FPI es una enfermedad diferenciada entre las neumonías intersticiales idiopáticas (NII), las cuales a su vez son un tipo de NI, también conocidas como neumopatías parenquimatosas difusas (NPD).

La clasificación de 2002 de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) para las NII se actualizó en 2013.[2]​ En esta nueva clasificación existen tres categorías principales de NII: NII principal, NII raras y NII inclasificables. Las NII principales se agrupan en NI fibrosantes crónicas, que incluye la FPI y la neumonía intersticial no específica [NINE]), las NI relacionadas con el tabaquismo (por ejemplo, la neumopatía intersticial-bronquiolitis [NI-B] y la neumonía intersticial descamativa [NID]; y las NI agudas/subagudas (por ejemplo, neumonía organizante criptogénica [NOC] y neumonía intersticial aguda [NIA].[2]​

El diagnóstico de las NII requiere la exclusión de causas conocidas asociadas a las NI. Se pueden citar como ejemplo de NI de origen conocido la neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis pulmonar de la célula de Langerhan, asbestosis, aspiración crónica, y vasculopatías del colágeno. Sin embargo, estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio, sino también al espacio alveolar, las vías respiratorias periféricas y los vasos sanguíneos.[2]​

La siguiente imagen muestra la nueva clasificación de las NII

 
Modificada a partir del Consenso Internacional Multidisciplinar de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (2013). Am Respir Crit Care Med. 188 (6): 733–748.

Epidemiología

Aunque la FPI es una enfermedad rara, es la forma más común de todas las NII.[2]​ La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14,0 y 42,7 por cada 100.000 personas, sobre la base de un análisis de datos de reclamaciones sanitarias en los EE. UU. (la variación en los valores es debida a diferencias en las definiciones de los casos empleados en los análisis).[4]​[5]​ La FPI es mucho más común en hombres que en mujeres y normalmente se diagnostica en personas mayores de 50 años.[1]​

La incidencia de la FPI resulta difícil de determinar ya que no se han aplicado, de manera constante, unos criterios diagnósticos uniformes.[1]​ Un estudio reciente en los Estados Unidos estimó una incidencia de 6,8-16,3 afectados por cada 100.000 habitantes. En los 27 países de la Unión Europea, diversas fuentes estiman una incidencia de 4,6–7,4 afectados por cada 100.000 habitantes,[6]​[7]​ lo que sugiere que unos 30.000–35.000 nuevos pacientes son diagnosticados con FPI cada año.[4]​[8]​

Un reciente estudio observacional, retrospectivo de cohortes, en un único centro en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de NI en el Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 y 2009 reveló una incidencia de 4,1 por 100.000 habitantes/año para la NI. La FPI fue el diagnóstico más común (28 %), seguida de la NI relacionada con conectivopatías (14 %), neumonitis por hipersensibilidad (7 %) y neumonía intersticial no específica (NINE) (7 %). La incidencia de la FPI fue de 1,3 por 100.000 habitantes/año.[9]​

Debido a la heterogénea distribución de la afección por los diferentes países europeos, deben actualizarse los datos epidemiológicos mediante un registro pan europeo para la NI y la FPI.

Causas y factores de riesgo de la FPI

Como su propio nombre indica la FPI o fibrosis pulmonar idiopática es idiopática, lo que significa que no se conoce su causa, pero ciertos factores medioambientales y las exposiciones han demostrado aumentar el riesgo de padecer la FPI.[10]​ Se reconoce y acepta que el consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante para la FPI, riesgo que se ve incrementado al doble.[10]​ Se ha demostrado que otras exposiciones medioambientales y laborales, como la exposición al polvo de los metales, de la madera, del carbón, el silicio y el polvillo de talla, así como las ocupaciones relacionadas con la agricultura y ganadería, aumentan el riesgo de FPI.[10]​ Existen ciertos indicios de que ciertas infecciones víricas pueden estar asociadas con la fibrosis pulmonar idiopática y otras neumopatías fibróticas.[11]​

Etiología y patología

A pesar de exhaustivas investigaciones, se continúa sin saber cuáles son las causas exactas de la FPI.[1]​ La fibrosis presente en la FPI se ha vinculado al tabaquismo, factores medioambientales (p. ej. a la exposición a gases, humos, productos químicos o polvos en el entorno laboral), otras afecciones entre las que se incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), o una predisposición genética (FPI familiar). Sin embargo, ninguna de éstas se encuentra en todas las personas afectadas por la FPI y, por ello, no ofrecen una explicación completamente satisfactoria de la enfermedad.[1]​[12]​

Se cree que la FPI es el resultado de un proceso de cicatrización aberrante que incluye o afecta a un depósito anómalo y excesivo de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con una inflamación mínima asociada.[13]​

La hipótesis actual es que la lesión inicial o repetida que ocurre en la FPI afecta a las células pulmonares llamadas epiteliocitos alveolares (EA), que recubren la mayoría de la superficie alveolar.[14]​ Cuando se dañan o pierden EA de tipo I, se cree que EA de tipo II inician una proliferación para cubrir las membranas basales que han quedado expuestas. En condiciones de reparación normal, el EA de tipo II hiperplástico muere y las células restantes se extienden y experimentan un proceso de diferenciación para convertirse en EA de tipo I. En procesos patológicos y en presencia del factor de crecimiento transformante beta (TGFβ), los fibroblastos se acumulan en estas zonas de daño y se diferencian en miofibroblastos que segregan colágeno y otras proteínas.[14]​ Anteriormente se pensaba que la inflamación era el proceso inicial de la cicatrización del tejido pulmonar. Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos más recientes, el desarrollo de los focos fibroblásticos antecede a la acumulación de células inflamatorias y el posterior depósito de colágeno.[15]​

 

Este modelo patogénico lo apoyan, indirectamente, las características clínicas de la FPI, incluyendo un comienzo insidioso, una evolución a lo largo de varios años, reagudizaciones relativamente infrecuentes y una respuesta negativa al tratamiento con inmunosupresión.[13]​[16]​ En la actualidad se encuentran en fase inicial de prueba, o en consideración para su futuro desarrollo, una serie de terapias cuyo objetivo es la activación del fibroblasto o la síntesis de matriz extracelular. La FPI familiar supone menos del 5 % del total de pacientes con FPI y es clínica e histológicamente indistinguible de la FPI esporádica.[1]​ Las asociaciones genéticas incluyen mutaciones en las proteínas pulmonares tensioactivas A1, A2, C (SFTPA1, SFTPA2B) y la mucina (MUC5B).[17]​ Un aspecto notable de la variante MUC5B es su elevada frecuencia de detección, ya que se encuentra en aproximadamente el 20 % de los individuos con ascendencia de Europa del norte y occidental, y en el 19 % de la población del Estudio del Corazón de Framingham.[18]​ Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana se asocian también con la fibrosis pulmonar familiar y, en algunos pacientes, con la FPI esporádica (TERT, TERC).[17]​ Recientemente, se ha descrito una mutación vinculada al cromosoma X en un tercer gen asociado con la telomerasa, la disquerina (DKC1) en una familia con FPI.[19]​

Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la FPI es un requisito previo para su tratamiento precoz, así como para una posible mejoría de los resultados asistenciales a lo largo de esta enfermedad progresiva y, al final, mortal.[1]​ Si existe sospecha diagnóstica de FPI, su confirmación puede resultar difícil. Sin embargo, se ha demostrado que un enfoque multidisciplinar en el que participen un neumólogo, un radiólogo, un patólogo y un fisioterapeuta respiratorio, todos expertos en neumopatías intersticiales, mejora la precisión del diagnóstico de FPI.[1]​[20]​[21]​

El Multidisciplinary Consensus Statement on the Idiopathic Interstitial Pneumonias publicado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en 2000 propuso una serie de criterios específicos principales y secundarios para establecer el diagnóstico de FPI.[1]​ Sin embargo, en 2011, la ATS y la ERS, junto con la Japanese Respiratory Society (JRS) y la Latin American Thoracic Association (ALAT) publicaron una serie de criterios simplificados y actualizados para el diagnóstico y tratamiento de la FPI.[1]​ En la actualidad, un diagnóstico de FPI requiere:

  • La exclusión de causas conocidas de NI, p.ej., exposiciones domésticas o laborales, trastornos del tejido conjuntivo, o exposición/toxicidad a fármacos
  • La presencia de un patrón radiológico típico de NIU en la TCAR.

En el entorno clínico adecuado es posible realizar el diagnóstico de la FPI basándose únicamente en la TCAR, evitándose así la necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica.[1]​[2]​

Reconocer la FPI en la práctica médica puede resultar problemático ya que los síntomas a menudo parecen similares a los de enfermedades más comunes como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca congestiva (. El principal problema al que se enfrentan los facultativos es determinar si colectivamente la anamnesis, los síntomas (o signos), la exploración radiológica, y las pruebas pulmonares funcionales sugieren la presencia de FPI o si los hallazgos se deben a otros procesos. Desde hace tiempo se sabe que los pacientes con NI relacionada con la exposición al amianto, fármacos (como los agentes quimioterápicos o nitrofurantoin), con artritis reumatoidea y esclerodermia/esclerosis sistémica pueden resultar difíciles de distinguir de aquellos afectados por FPI. Otras consideraciones en el diagnóstico diferencial incluyen la neumopatía intersticial relacionada con la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, sarcoidosis avanzada, neumonitis crónica por hipersensibilidad, histiocitosis pulmonar de la célula de Langerhan y fibrosis inducida por radiación.[1]​[2]​

Características clínicas

 
Dedos hipocráticos en la mano de un paciente con FPI

En muchos pacientes, los síntomas están presentes durante bastante tiempo antes del diagnóstico.[3]​Entre las características clínicas más habituales de la FPI se incluyen:[1]​[2]​[22]​

  • Edad superior a los 50 años
  • Tos seca, improductiva en esfuerzo
  • Disnea de esfuerzo progresiva (dificultad al respirar durante el ejercicio)
  • Estertores inspiratorios secos y bibasilares en la auscultación “con sonido de velcro” (un sonido crepitante en los pulmones durante la inhalación, parecido a aquel que se produce al separar lentamente un trozo de velcro, que se aprecia con un estetoscopio).[1]​[5]​[23]​
  • Dedos hipocráticos, una desfiguración de las puntas de los dedos de las manos o de los pies (véase la imagen)
  • Resultados anómalos en las pruebas pulmonares funcionales, con indicios de obstrucción y alteración en el intercambio gaseoso.

Estas características se deben a la deficiencia crónica de oxígeno en sangre y pueden estar presentes en una amplia variedad de otros trastornos pulmonares, no siendo específicas de la FPI. Sin embargo, debe considerarse la presencia de FPI en todos aquellos pacientes con disnea crónica de esfuerzo inexplicable que cursen con tos, estertores inspiratorios bibasilares o dedos hipocráticos.[1]​

La valoración de los estertores “tipo velcro” en la auscultación pulmonar es una forma práctica de mejorar el diagnóstico precoz de la FPI.El médico puede reconocer fácilmente los sutiles estertores característicos de la FPI.[24]​

Archivo de sonido
estertores tipo velcro en la auscultación de un paciente con FPI
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Si se hallan sutiles estertores bilaterales durante todo el periodo inspiratorio que persisten tras varias inspiraciones profundas, y si continúan presentes en diferentes momentos con varias semanas de diferencia en un sujeto con edad ≥60 años, debería sospecharse la presencia de FPI y considerarse la opción de realizar una TCAR del tórax, la cual es más sensible que una radiografía del tórax.[23]​ Debido a que los estertores no son un signo específico de la FPI, se debe realizar un proceso diagnóstico más exhaustivo.[1]​

El reconocimiento de estos síntomas requiere una serie de investigaciones adicionales con objeto de diagnosticar la FPI.

Radiología

Las radiografías de tórax resultan útiles para el seguimiento sistemático de los pacientes con FPI. Desafortunadamente, las radiografías de tórax estándar no ofrecen un diagnóstico, pero pueden revelar una reducción del volumen pulmonar, normalmente con marcas intersticiales reticulares prominentes cerca de las bases pulmonares.[1]​

 
Radiografía torácica de un paciente con FPI. Observe los pequeños campos pulmonares y el patrón periférico de opacificación reticulonodular.

La evaluación radiológica mediante TCAR es un elemento esencial en la ruta diagnóstica de la FPI. La TCAR se lleva a cabo con una gammacámara tomográfica axial computarizada convencional sin la inyección de agentes de contraste. Los cortes de evaluación son muy finos (1–2 mm).

La TCAR típica del tórax en un paciente con FPI muestra los cambios fibróticos en ambos pulmones, con una predilección por las bases pulmonares y la periferia.De acuerdo con las directrices conjuntas ATS/ERS/JRS/ALAT de 2011, la TCAR es un componente esencial en la ruta de diagnóstico de la FPI, la cual puede identificar NIU por la presencia de:[1]​

  • Opacidades reticulares, a menudo asociadas con bronquiectasia por tracción
  • Panalización manifestada como espacios quísticos agrupados, normalmente con diámetros de entre 3 y 10 mm, pero a veces de mayor tamaño. Normalmente subpleurales y que se caracterizan por paredes bien definidas y dispuestas en, al menos dos líneas. Generalmente, una línea de quiste no es suficiente para definir la panalización
  • Las opacidades con aspecto de vidrio deslustrado son comunes pero menos amplias que la reticulación
  • Distribución predominantemente basal y periférica aunque, a menudo, con patrón parcheado.
 

Histología

De acuerdo con las directrices actualizadas en 2011, ante la ausencia de un patrón típico de NIU en la TCAR, se requiere una biopsia pulmonar quirúrgica específica para confirmar el diagnóstico.[1]​

Las muestras histológicas para el diagnóstico de la FPI deben tomarse al menos de tres zonas diferentes y de un tamaño suficiente para que el patólogo pueda opinar sobre la arquitectura pulmonar subyacente. Las biopsias pequeñas, tales como las obtenidas mediante biopsia pulmonar transbronquial (realizadas durante una broncoscopia), normalmente no tienen el tamaño suficiente para lograr este propósito. Por ello, normalmente se necesitan biopsias mayores, obtenidas quirúrgicamente, mediante toracotomía o toracoscopia.[1]​[2]​

Normalmente, el tejido pulmonar de las personas afectadas por FPI muestra un patrón histopatológico de NIU característico y, por ello, es la contrapartida patológica de la FPI.[1]​[4]​ Aunque a menudo un diagnóstico patológico de NIU se corresponde con un diagnóstico clínico de FPI, en otras enfermedades y fibrosis de origen conocido (enfermedades reumáticas, por ejemplo), también puede apreciarse un patrón histológico de NIU.[1]​ Existen cuatro características clave de la NIU, incluida la fibrosis intersticial en un “patrón parcheado”, la cicatrización intersticial, los cambios por panalización y los focos de fibroblastos.

Los focos de fibroblastos son acumulaciones densas de miofibroblastos y tejido cicatricial, que, junto con la panalización, son los hallazgos patológicos principales que permiten un diagnóstico de NIU.

 

Lavado broncoalveolar

El lavado broncoalveolar (LBA) es un procedimiento diagnóstico bien tolerado en NI.[22]​ Los análisis citológicos del LBA (fórmulas leucocíticas) deben tenerse en cuenta en la evaluación de los pacientes con FPI a criterio del especialista al cargo y basándose en la disponibilidad y experiencia en su centro asistencial. El LBA puede revelar diagnósticos específicos alternativos:cáncer, infecciones, neumonía eosinofílica, histiocitosis X, o proteinosisalveolar. En la evaluación de los pacientes en los cuales se sospecha FPI, la aplicación más importante del LBA es la exclusión de otros diagnósticos. Una linfocitosis preponderante (>30%) generalmente permite excluir el diagnóstico de FPI.[25]​

Pruebas pulmonares funcionales

Normalmente la espirometría revela una reducción de la capacidad vital (CV) con una reducción proporcional de las vías aéreas o un aumento de las vías aéreas para la capacidad vital observada. Este último caso refleja el aumento de la rigidez pulmonar (distensión pulmonar reducida) que se asocia con la fibrosis pulmonar, lo cual deriva en una mayor retracción elástica del pulmón.[26]​

La medición de los volúmenes pulmonares estáticos mediante pletismografía corporal u otras técnicas normalmente revela unos volúmenes pulmonares reducidos (restricción).Este hallazgo refleja la dificultad en inflar los pulmones fibróticos.

La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) es invariablemente menor en pacientes con FPI y puede ser la única anomalía en los estadios leves o iniciales de la enfermedad. Su alteración resalta la propensión de los pacientes con FPI a mostrar una desaturación de oxígeno en esfuerzo, lo que puede evaluarse también con la prueba de marcha de 6 minutos(6MWT).[1]​

A veces se emplean términos como “leve”, “moderado” y “grave” para clasificar una enfermedad por grados y normalmente se basan en mediciones de pruebas pulmonares funcionales en reposo.[1]​ Sin embargo, no existe un consenso claro respecto a la clasificación de los pacientes con FPI, ni cuáles son los mejores criterios y valores que deben utilizarse. La FPI leve o moderada se caracteriza por los siguientes criterios funcionales:[27]​[28]​[29]​[30]​

  • Capacidad vital forzada (FVC) ≥50 %
  • DLCO ≥30%
  • Distancia en 6MWT ≥150 metros.

Asesoramiento genético en la FPI familiar

Un porcentaje estimado de entre el 10 y el 15 % de los pacientes con FPI presentan una forma de la enfermedad que afecta a familias, llamada fibrosis pulmonar familiar. Estudios recientes han identificado mutaciones genéticas asociadas con la fibrosis pulmonar familiar (véase información anterior) ,y en estos momentos, hay a disposición del público diversas pruebas para identificar dichas mutaciones.

El asesoramiento genético es el proceso por el que se facilita información a los pacientes y sus familias sobre la naturaleza, carácter hereditario e implicaciones de las enfermedades genéticas, con el objetivo de ayudarles a tomar decisiones, médicas y personales, con conocimiento de causa, así como para determinar el riesgo de padecer una enfermedad hereditaria. En aquellos casos en los que más de un miembro de la familia se encuentre afectado por fibrosis pulmonar, se deberá proporcionar asesoramiento genético, así como una identificación sistemática de mutaciones conocidas. El asesoramiento genético tras la realización de las pruebas de identificación de mutaciones puede ofrecer una interpretación personalizada de los resultados, un entendimiento del significado de los resultados para la salud del paciente, así como el impacto de éstos sobre el resto de los miembros de la familia.

Pronóstico

 
Comparación de la tasa de supervivencia a 5 años para la FPI y varias neoplasias malignas comunes. Adaptado de Bjoraker y cols 1998.[31]​

La evolución clínica de la FPI puede ser impredecible.[1]​[31]​[32]​ El avance de la FPI se asocia con un periodo de supervivencia medio estimado de entre 2 y 5 años tras su diagnóstico.[1]​ La supervivencia a 5 años para la FPI se estima entre el 20 y el 40 %,[32]​ un índice de mortalidad superior al de varias neoplasias malignas, incluido el cáncer colorrectal, mieloma múltiple y el cáncer de vejiga.[31]​[32]​

Recientemente se ha propuesto un sistema de indexación y clasificación multidimensional para predecir la mortalidad por FPI.[33]​ El nombre del índice es GAP y se basa en las iniciales en inglés de gender (sexo) [G], age (edad) [A], y dos variables pulmonares fisiológicas [P] (FVC y DLCO] que habitualmente se miden en la práctica médica para predecir la mortalidad de la FPI. El grado más alto del GAP (Grado III) se ha asociado con un 39 % de riesgo de mortalidad en 1 año.[33]​ Este modelo también se ha evaluado en la FPI y otras NI, habiéndose mostrado unos buenos resultados en la predicción de la mortalidad en todos los subtipos principales de NI. Se ha desarrollado un índice NI-GAP modificado para su aplicación a los diferentes subtipos de NI con objeto de ofrecer estimaciones de supervivencia específicas de la enfermedad.[34]​ En los pacientes de NI, la tasa de mortalidad general a 5 años es elevada, pero la tasa anual de mortalidad por cualquier causa en pacientes con alteración pulmonar leve o moderada, es relativamente baja. Este es el motivo por el que normalmente, en los estudios clínicos anuales de tratamientos para la FPI, se mide el cambio en la función pulmonar (FVC), en lugar de la supervivencia.[35]​

Además de los parámetros clínicos y fisiológicos para predecir la posible rapidez en evolución de los pacientes con FPI, las características genéticas y moleculares se asocian también con la mortalidad por FPI. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes de FPI con un genotipo específico en el polimorfismo del gen MUC5B de la mucina (véase información anterior) experimentan un declive más lento de la FVC, así como una tasa de supervivencia notablemente mayor.[36]​[37]​ Aunque dichos datos resultan interesantes desde el punto de vista científico, todavía resulta imposible aplicar un modelo pronóstico basado en genotipos específicos en la práctica médica rutinaria.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la FPI son, en esencia, reducir los síntomas, detener el avance de la enfermedad, evitar las reagudizaciones y prolongar la supervivencia. La atención preventiva, como por ejemplo las vacunas, y los tratamientos basados en los síntomas deben iniciarse en una etapa precoz en todos los pacientes.[38]​

Intervenciones farmacológicas

Se han investigado una serie de tratamientos para la FPI, incluidos los tratamientos con interferón gamma-1β,[39]​bosentan,[40]​ ambrisentan,[41]​ y anticoagulantes,[42]​ pero en la actualidad ya no se consideran opciones de tratamiento eficaces.Muchos de los estudios anteriores se basaban en la hipótesis de que la FPI es un trastorno inflamatorio.

Pirfenidona

La pirfenidona es una pequeña molécula que combina efectos antiinflamatorios, antioxidantes y antifibróticos en modelos experimentales de fibrosis.[43]​ La pirfenidona, comercializada bajo el nombre comercial de , está aprobada en Europa para el tratamiento de pacientes con FPI leve o moderada. También está aprobada para su uso en Japón, con nombre comercial Pirespa®, la India, China, Canadá, Argentina y México.

La pirfenidona se aprobó en la Unión Europea sobre la base de los resultados de tres estudios en fase III, aleatorizados, de doble ciego y controlado por placebo; uno de ellos llevado a cabo en Japón y los otros dos en Europa y los Estados Unidos (ensayos CAPACITY).[27]​[44]​

Un artículo de reseňa en la Cochrane Library (la revista de Cochrane Collaboration for evidence-based Medicine) basada en cuatro ensayos en los que participaron 1155 pacientes y que compara la pirfenidona con placebo, demostró una reducción significativa del 30 % en el riesgo de evolución de la enfermedad en los pacientes tratados con la pirfenidona.[45]​ La FVC o CV también mejoró notablemente gracias a la pirfenidona, aunque una leve ralentización del declive de la FVC solo se pudo demonstrar en uno de los dos ensayos CAPACITY.[27]​ Basándose en estos resultados mixtos, la American Federal Food and Drug Administration (FDA) exigió un tercer estudio clínico de fase III, ASCEND (NCT01366209). Este estudio, finalizado en 2014 y publicado en línea en el New England Journal of Medicine, mostró que la pirfenidona reducía notablemente el empeoramiento de la función pulmonar y la evolución de la FPI.[29]​ Los datos del estudio ASCEND se agruparon con los datos procedentes de los dos estudios CAPACITY en un análisis pre-específico qué mostró que la pirfenidona reducía el riesgo de muerte en casi un 50 % tras un año de tratamiento.29 Basándose en estos resultados, la pirfenidona ha obtenido la calificación de Breakthrough Therapy por parte de La FDA norteamericana, una calificación reservada a fármacos para el tratamiento de enfermedades graves o potencialmente mortales, y para los cuales los estudios clínicos preliminares demuestran ìuna mejora sustancial respecto a las terapias existentes en uno o más criterios de valoración clínicamente importantes.[46]​

La empresa que ha desarrollado la pirfenidona, InterMune Inc., ofrece un uso por motivos humanitarios de la pirfenidona a través de un Programa de acceso extendido (PAE) multicéntrico en los Estados Unidos durante el periodo previo a su aprobación.[47]​

N-acetilcisteína y terapia triple

La N-acetilcisteína (NAC) es un precursor del glutatión, un antioxidante.Se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con dosis elevadas de NAC puede reparar un desequilibrio oxidante – antioxidante que se produce en el tejido pulmonar de los pacientes con FPI.En el primer ensayo clínico de 180 pacientes (IFIGENIA), se demostró que el NAC redujo el declive de la CV y el DLCO durante los 12 meses de seguimiento cuando se utilizaba de forma conjunta con prednisona y azatioprina (terapia triple).[48]​

Más recientemente, en los Estados Unidos de América, los National Institutes of Health (NIH) han llevado a cabo un estudio aleatorizado y controlado (PANTHER-IPF) con el objetivo de evaluar la terapia triple y la monoterapia con NAC en pacientes con FPI. Este estudio halló que la combinación de prednisona, azatioprina y NAC aumentaba el riesgo de muerte y hospitalizaciones, y el NIH anunció en 2012 que el grupo de terapia triple del estudio PANTHER-IPF había sido cancelado antes de tiempo.[49]​ Este estudio también evaluaba la terapia solo con NAC y los resultados se esperan para el 2014. El estudio concluyó que, «en comparación con el placebo, la acetilcisteína no ofrecía ninguna ventaja significativa con respecto a la conservación de la FVC en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y una alteración leve o moderada en la función pulmonar».[50]​

Este estudio evaluó también la NAC sola, publicándose recientemente los resultados de este grupo del estudio en el New England Journal of Medicine, que mostraron que la monoterapia con NAC tampoco presenta ninguna ventaja significativa en pacientes con FPI leve o moderada.[51]​

Nintedanib (anteriormente BIBF 1120)

Se han finalizado dos ensayos en fase III (INPULSIS-1 y INPULSIS-2) con el tratamiento en desarrollo Nintedanib.30 Nintedanib es un inhibidor triple de la angiocinasa de administración oral y en fase de investigación clínica cuyo objetivo es el receptor de las tirosinas cinasas que participan en la regulación de la angiogénesis: el receptor del factor de crecimiento del fibroblasto (FGFR), el receptor del factor de crecimiento derivado de los trombocitos (PDGFR) y el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR),[52]​ y que también participan en la patogenia de la fibrosis y la FPI. En ambos ensayos en fase III, el nintedanib redujo notablemente el empeoramientode la función pulmonar en aproximadamente un 50 % a lo largo de un año.[30]​

Con respecto a los criterios de valoración secundarios, solo se produjo un aumento significativo en el tiempo (aparición tardía) de la primera reagudización (véase información anterior) en el grupo de nintedanib en comparación con el grupo de placebo en el ensayo INPULSIS-2. En el ensayo INPULSIS-1 no se observó este aumento.

El nintedanib, al igual que la pirfenidona, también ha sido aceptada para su presentación ante la FDA norteamericana, otorgándosele la calificación de Priority Review (Revisión prioritaria).[53]​

Futuras opciones terapéuticas

Actualmente, se están investigando diversos agentes en ensayos clínicos en fase III para la FPI, incluido los anticuerpos monoclonales simtuzumab, tralokimab, lebrikizumab y el FG-3019, un antagonista del receptor del ácido lisofosfatídico (BMS-986020). También se está llevando a cabo un estudio en fase II de la STX-100,[54]​ dirigida contra diversos factores de crecimiento y citocinas, implicados en la proliferación, activación, diferenciación o supervivencia inapropiada de los fibroblastos.

Se puede encontrar más información en [www.ClinicalTrials.gov], un registro y base de datos de resultados de estudios clínicos llevados a cabo en todo el mundo en participantes humanos, subvencionados por entidades públicas y privadas.

Intervenciones no farmacológicas

Trasplante de pulmón

El trasplante de pulmón puede resultar apropiado para aquellos pacientes físicamente aptos para soportar una intervención de trasplante importante. En los pacientes con FPI, el trasplante de pulmón ha demostrado reducir el riesgo de muerte en un 75 % en comparación con los pacientes que permanecieron en la lista de espera.[55]​ Desde la introducción de la Puntuación de asignación de pulmón (LAS), que prioriza a los candidatos al trasplante en función de su probabilidad de supervivencia, la FPI se ha convertido en la indicación más habitual para el trasplante de pulmón en los EE. UU.[56]​

Los pacientes sintomáticos con FPI, menores de 65 años, y con un índice de masa corporal (IMC) ≤26 kg/m², deben derivarse para el trasplante de pulmón, pero no existen datos claros que establezcan exactamente cuándo se debe realizar. Aunque controvertidos, los datos más recientes sugieren que el trasplante bilateral de pulmón es mejor que el trasplante de pulmón simple en pacientes con FPI.[57]​ Las tasas de supervivencia a los cinco años después de un trasplante de pulmón en pacientes con FPI se estiman entre el 50 y el 56 %.[1]​[58]​[59]​

Oxigenoterapia a largo plazo (LTOT)

En las directrices para la FPI de 2011, la oxigenoterapia, u oxígeno suplementario para uso doméstico, pasó a ser una recomendación firme de uso en aquellos pacientes con hipoxemia en reposo clínicamente importante. Aunque no se haya demostrado que la terapia con oxígeno mejora la supervivencia en la FPI, algunos datos indican una mejora en la capacidad en esfuerzo.[1]​[60]​

Rehabilitación pulmonar

La fatiga y la pérdida de masa muscular son problemas comunes y discapacitantes para los pacientes con FPI. La rehabilitación pulmonar puede paliar los síntomas manifiestos de la FPI y mejorar el estado funcional al estabilizar o invertir las características extrapulmonares de la enfermedad.[56]​[61]​ El número de estudios publicados sobre el papel de la rehabilitación pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopática es reducido, pero la mayoría de dichos estudios han encontrado mejoras a corto plazo significativas en la tolerancia funcional al ejercicio, la calidad de vida y la disnea de esfuerzo.[62]​ Normalmente en los programas de rehabilitación se incluye formación sobre actividades físicas, modulación nutricional, terapia ocupacional, así como asesoramiento educativo y psicosocial.

En la última fase de la enfermedad, los pacientes con FPI tienden a abandonar la actividad física debido a una creciente disnea. Siempre que sea posible, se deberá intentar convencer al paciente que no abandone la actividad física.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos se centran en reducir los síntomas y mejorar el bienestar de los pacientes, más que tratar la enfermedad en sí. Estos incluyen tratar el agravamiento de ciertos síntomas con el uso de opioides crónicos para la disnea y tos grave. Además, la terapia con oxígeno puede resultar útil para la paliación de la disnea en pacientes hipoxémicos.

Los cuidados paliativos incluyen también reducir el sufrimiento físico y emocional, así como proporcionar apoyo psicosocial para los pacientes y sus cuidadores.[1]​ A medida que avanza la enfermedad, los pacientes pueden experimentar miedo, angustia y depresión, y por ello debe considerarse el asesoramiento y la asistencia psicológica. En un estudio reciente llevado a cabo en pacientes ambulatorios con NI, incluida la FPI, se vio que la Spuntuación de depresión y el estado funcional (evaluado mediante una prueba de esfuerzo), así como la función pulmonar, influyen en la gravedad de la disnea.[63]​

En ciertos casos de disnea particularmente grave, puede considerarse la administración de morfina. La morfina puede reducir la disnea, la angustia y la tos sin reducir notablemente la saturación de oxígeno.[64]​

Tratamiento y seguimiento

Con frecuencia, la FPI no se diagnostica correctamente hasta que los datos fisiológicos o de las imágenes de diagnóstico sugieren la presencia de una NI, lo cual resulta en un retraso en la obtención de la asistencia adecuada.[56]​ Si tenemos en cuenta que la FPI es una enfermedad con una supervivencia media de tres años tras su diagnóstico, la derivación precoz a un centro con los medios asistenciales adecuados debería considerarse para cualquier paciente ante la sospecha o confirmación de NI. Teniendo en cuenta el complejo diagnóstico diferencial de la FPI, y con objeto de lograr un diagnóstico preciso, es de máxima importancia planificar una reunión entre neumólogos, radiólogos y patólogos con experiencia en el diagnóstico de las NI.[1]​

Tras el diagnóstico de FPI y la elección del tratamiento apropiado de acuerdo con los síntomas y el estadio de la enfermedad, debe realizarse un estrecho seguimiento de su evolución. Debido a la gran variabilidad en el curso de la enfermedad, y a la elevada incidencia de complicaciones, como por ejemplo el cáncer pulmonar (hasta el 25% de los pacientes con FPI lo padecen), es obligatorio llevar a cabo una evaluación sistemática cada 3 o 6 meses; incluida una espirometría (pletismografía corporal), pruebas de capacidad de difusión, radiografías torácicas, 6MWT, evaluación de la disnea, calidad de vida, así como requerimientos de oxígeno.

Además, el conocimiento cada vez mayor de las complicaciones y afecciones comunes concomitantes que, con frecuencia, se asocian a la FPI requiere una evaluación sistemática de comorbilidades. La mayoría simplemente reflejan enfermedades concurrentes asociadas a la edad, y los medicamentos con sus interacciones y efectos secundarios.

Reagudización

La reagudización de la FPI (AE-IPF) se define como un empeoramiento inexplicable o la aparición de disnea en menos de 30 días con nuevos infiltrados radiológicos en la anomalía de la TCAR, a menudo superimpuestos sobre un fondo concordante con patrón de NIU. La incidencia anual de la AE-IPF se encuentra entre el 10 y el 15 % de todos los pacientes. El pronóstico de la AE-IPF no es bueno, con una mortalidad que varía del 78 al 96%.[65]​ Deben excluirse otras causas de AE-IPF, tales como la embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax o infección. La infección pulmonar debe descartarse mediante una aspiración endotraqueal o un LBA.

Muchos pacientes que sufren un deterioro agudo requieren tratamiento en cuidados intensivos, en particular cuando la insuficiencia respiratoria se asocia con inestabilidad hemodinámica, comorbilidades importantes o hipoxemia grave.[66]​ La mortalidad durante la hospitalización es elevada.[65]​ La ventilación mecánica solo debe aplicarse tras una evaluación cuidadosa del pronóstico del paciente a largo plazo y, siempre que sea posible, los deseos del mismo. Sin embargo, las directrices actuales desaconsejan el uso de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a la FPI.[1]​

Algunos casos bien documentados de FPI

En otras especies

La FPI se ha detectado en varias razas de perros y gatos,[68]​ aunque en donde mejor se ha caracterizado es en los West Highland White Terriers.[69]​ Los animales con esta condición muestran muchas de las mismas manifestaciones clínicas que los humanos, incluida la intolerancia progresiva al esfuerzo, un aumento de la frecuencia respiratoria, y consiguientes problemas respiratorios.[70]​ En general, el pronóstico es malo.

Referencias

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Enlaces externos

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  •   Multimedia: Idiopathic pulmonary fibrosis / Q2290446

Enero 16, 2023
fibrosis, pulmonar, idiopática, fibrosis, pulmonar, idiopática, enfermedad, crónica, caracteriza, disminución, progresiva, función, pulmonar, término, fibrosis, pulmonar, hace, referencia, cicatrización, tejido, pulmonar, causa, agravamiento, disnea, falta, al. La fibrosis pulmonar idiopatica FPI es una enfermedad cronica que se caracteriza por una disminucion progresiva de la funcion pulmonar 1 2 El termino fibrosis pulmonar hace referencia a la cicatrizacion del tejido pulmonar y es la causa del agravamiento de la disnea falta de aliento La fibrosis normalmente se asocia con un mal pronostico 1 2 3 El termino idiopatico se utiliza debido a que aun se desconoce la causa de la fibrosis pulmonar 1 Fibrosis Pulmonar IdiopaticaImagen por tomografia computarizada de torax en alta resolucion mostrando un alto grado de fibrosis en parenquima pulmonar EspecialidadneumologiaSinonimosAlveolitis Fibrosante Criptogenica editar datos en Wikidata Normalmente la FPI afecta a adultos de entre 50 y 70 anos en particular a aquellos con antecedentes de tabaquismo y en mayor numero a los hombres que a las mujeres 1 4 La FPI pertenece a un gran grupo de mas de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatias intersticiales NI que se caracterizan por afectar principalmente al intersticio pulmonar 2 el tejido entre los alveolos pulmonares Sin embargo estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio sino tambien al espacio alveolar las vias respiratorias perifericas y a los vasos sanguineos 2 El tejido pulmonar de los afectados por la FPI muestra un patron histopatologico caracteristico conocido como neumonia intersticial usual NIU Por lo tanto la NIU es la contrapartida patologica de la FPI 1 4 En 2011 se publicaron unas nuevas directrices para el diagnostico y tratamiento de la FPI 1 El diagnostico de FPI requiere la exclusion de otras causas habituales de NI y la presencia de un patron radiologico tipico que se identifica mediante tomografia computarizada de alta resolucion TCAR En un entorno clinico adecuado es posible realizar el diagnostico de la FPI basandose unicamente en la TCAR evitandose asi la necesidad de realizar una biopsia pulmonar quirurgica 1 2 Indice 1 Clasificacion 2 Epidemiologia 3 Causas y factores de riesgo de la FPI 4 Etiologia y patologia 5 Diagnostico 5 1 Caracteristicas clinicas 5 2 Radiologia 5 3 Histologia 5 4 Lavado broncoalveolar 5 5 Pruebas pulmonares funcionales 6 Asesoramiento genetico en la FPI familiar 7 Pronostico 8 Tratamiento 8 1 Intervenciones farmacologicas 8 2 Intervenciones no farmacologicas 9 Tratamiento y seguimiento 9 1 Reagudizacion 10 Algunos casos bien documentados de FPI 11 En otras especies 12 Referencias 13 Enlaces externosClasificacion EditarLa FPI pertenece a un gran grupo de mas de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatias intersticiales NI que se caracterizan por afectar al intersticio pulmonar 2 el tejido entre los alveolos pulmonares La FPI es una enfermedad diferenciada entre las neumonias intersticiales idiopaticas NII las cuales a su vez son un tipo de NI tambien conocidas como neumopatias parenquimatosas difusas NPD La clasificacion de 2002 de la American Thoracic Society European Respiratory Society ATS ERS para las NII se actualizo en 2013 2 En esta nueva clasificacion existen tres categorias principales de NII NII principal NII raras y NII inclasificables Las NII principales se agrupan en NI fibrosantes cronicas que incluye la FPI y la neumonia intersticial no especifica NINE las NI relacionadas con el tabaquismo por ejemplo la neumopatia intersticial bronquiolitis NI B y la neumonia intersticial descamativa NID y las NI agudas subagudas por ejemplo neumonia organizante criptogenica NOC y neumonia intersticial aguda NIA 2 El diagnostico de las NII requiere la exclusion de causas conocidas asociadas a las NI Se pueden citar como ejemplo de NI de origen conocido la neumonitis por hipersensibilidad histiocitosis pulmonar de la celula de Langerhan asbestosis aspiracion cronica y vasculopatias del colageno Sin embargo estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio sino tambien al espacio alveolar las vias respiratorias perifericas y los vasos sanguineos 2 La siguiente imagen muestra la nueva clasificacion de las NII Modificada a partir del Consenso Internacional Multidisciplinar de la American Thoracic Society European Respiratory Society 2013 Am Respir Crit Care Med 188 6 733 748 Epidemiologia EditarAunque la FPI es una enfermedad rara es la forma mas comun de todas las NII 2 La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14 0 y 42 7 por cada 100 000 personas sobre la base de un analisis de datos de reclamaciones sanitarias en los EE UU la variacion en los valores es debida a diferencias en las definiciones de los casos empleados en los analisis 4 5 La FPI es mucho mas comun en hombres que en mujeres y normalmente se diagnostica en personas mayores de 50 anos 1 La incidencia de la FPI resulta dificil de determinar ya que no se han aplicado de manera constante unos criterios diagnosticos uniformes 1 Un estudio reciente en los Estados Unidos estimo una incidencia de 6 8 16 3 afectados por cada 100 000 habitantes En los 27 paises de la Union Europea diversas fuentes estiman una incidencia de 4 6 7 4 afectados por cada 100 000 habitantes 6 7 lo que sugiere que unos 30 000 35 000 nuevos pacientes son diagnosticados con FPI cada ano 4 8 Un reciente estudio observacional retrospectivo de cohortes en un unico centro en el que se incluyeron pacientes con diagnostico de NI en el Hospital Universitario de Aarhus Dinamarca entre 2003 y 2009 revelo una incidencia de 4 1 por 100 000 habitantes ano para la NI La FPI fue el diagnostico mas comun 28 seguida de la NI relacionada con conectivopatias 14 neumonitis por hipersensibilidad 7 y neumonia intersticial no especifica NINE 7 La incidencia de la FPI fue de 1 3 por 100 000 habitantes ano 9 Debido a la heterogenea distribucion de la afeccion por los diferentes paises europeos deben actualizarse los datos epidemiologicos mediante un registro pan europeo para la NI y la FPI Causas y factores de riesgo de la FPI EditarComo su propio nombre indica la FPI o fibrosis pulmonar idiopatica es idiopatica lo que significa que no se conoce su causa pero ciertos factores medioambientales y las exposiciones han demostrado aumentar el riesgo de padecer la FPI 10 Se reconoce y acepta que el consumo de tabaco es el factor de riesgo mas importante para la FPI riesgo que se ve incrementado al doble 10 Se ha demostrado que otras exposiciones medioambientales y laborales como la exposicion al polvo de los metales de la madera del carbon el silicio y el polvillo de talla asi como las ocupaciones relacionadas con la agricultura y ganaderia aumentan el riesgo de FPI 10 Existen ciertos indicios de que ciertas infecciones viricas pueden estar asociadas con la fibrosis pulmonar idiopatica y otras neumopatias fibroticas 11 Etiologia y patologia EditarA pesar de exhaustivas investigaciones se continua sin saber cuales son las causas exactas de la FPI 1 La fibrosis presente en la FPI se ha vinculado al tabaquismo factores medioambientales p ej a la exposicion a gases humos productos quimicos o polvos en el entorno laboral otras afecciones entre las que se incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofagico ERGE o una predisposicion genetica FPI familiar Sin embargo ninguna de estas se encuentra en todas las personas afectadas por la FPI y por ello no ofrecen una explicacion completamente satisfactoria de la enfermedad 1 12 Se cree que la FPI es el resultado de un proceso de cicatrizacion aberrante que incluye o afecta a un deposito anomalo y excesivo de colageno fibrosis en el intersticio pulmonar con una inflamacion minima asociada 13 La hipotesis actual es que la lesion inicial o repetida que ocurre en la FPI afecta a las celulas pulmonares llamadas epiteliocitos alveolares EA que recubren la mayoria de la superficie alveolar 14 Cuando se danan o pierden EA de tipo I se cree que EA de tipo II inician una proliferacion para cubrir las membranas basales que han quedado expuestas En condiciones de reparacion normal el EA de tipo II hiperplastico muere y las celulas restantes se extienden y experimentan un proceso de diferenciacion para convertirse en EA de tipo I En procesos patologicos y en presencia del factor de crecimiento transformante beta TGFb los fibroblastos se acumulan en estas zonas de dano y se diferencian en miofibroblastos que segregan colageno y otras proteinas 14 Anteriormente se pensaba que la inflamacion era el proceso inicial de la cicatrizacion del tejido pulmonar Sin embargo de acuerdo con los hallazgos mas recientes el desarrollo de los focos fibroblasticos antecede a la acumulacion de celulas inflamatorias y el posterior deposito de colageno 15 Este modelo patogenico lo apoyan indirectamente las caracteristicas clinicas de la FPI incluyendo un comienzo insidioso una evolucion a lo largo de varios anos reagudizaciones relativamente infrecuentes y una respuesta negativa al tratamiento con inmunosupresion 13 16 En la actualidad se encuentran en fase inicial de prueba o en consideracion para su futuro desarrollo una serie de terapias cuyo objetivo es la activacion del fibroblasto o la sintesis de matriz extracelular La FPI familiar supone menos del 5 del total de pacientes con FPI y es clinica e histologicamente indistinguible de la FPI esporadica 1 Las asociaciones geneticas incluyen mutaciones en las proteinas pulmonares tensioactivas A1 A2 C SFTPA1 SFTPA2B y la mucina MUC5B 17 Un aspecto notable de la variante MUC5B es su elevada frecuencia de deteccion ya que se encuentra en aproximadamente el 20 de los individuos con ascendencia de Europa del norte y occidental y en el 19 de la poblacion del Estudio del Corazon de Framingham 18 Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana se asocian tambien con la fibrosis pulmonar familiar y en algunos pacientes con la FPI esporadica TERT TERC 17 Recientemente se ha descrito una mutacion vinculada al cromosoma X en un tercer gen asociado con la telomerasa la disquerina DKC1 en una familia con FPI 19 Diagnostico EditarEl diagnostico temprano de la FPI es un requisito previo para su tratamiento precoz asi como para una posible mejoria de los resultados asistenciales a lo largo de esta enfermedad progresiva y al final mortal 1 Si existe sospecha diagnostica de FPI su confirmacion puede resultar dificil Sin embargo se ha demostrado que un enfoque multidisciplinar en el que participen un neumologo un radiologo un patologo y un fisioterapeuta respiratorio todos expertos en neumopatias intersticiales mejora la precision del diagnostico de FPI 1 20 21 El Multidisciplinary Consensus Statement on the Idiopathic Interstitial Pneumonias publicado por la American Thoracic Society ATS y la European Respiratory Society ERS en 2000 propuso una serie de criterios especificos principales y secundarios para establecer el diagnostico de FPI 1 Sin embargo en 2011 la ATS y la ERS junto con la Japanese Respiratory Society JRS y la Latin American Thoracic Association ALAT publicaron una serie de criterios simplificados y actualizados para el diagnostico y tratamiento de la FPI 1 En la actualidad un diagnostico de FPI requiere La exclusion de causas conocidas de NI p ej exposiciones domesticas o laborales trastornos del tejido conjuntivo o exposicion toxicidad a farmacos La presencia de un patron radiologico tipico de NIU en la TCAR En el entorno clinico adecuado es posible realizar el diagnostico de la FPI basandose unicamente en la TCAR evitandose asi la necesidad de una biopsia pulmonar quirurgica 1 2 Reconocer la FPI en la practica medica puede resultar problematico ya que los sintomas a menudo parecen similares a los de enfermedades mas comunes como el asma la enfermedad pulmonar obstructiva cronica EPOC y la insuficiencia cardiaca congestiva www diagnoseipf com El principal problema al que se enfrentan los facultativos es determinar si colectivamente la anamnesis los sintomas o signos la exploracion radiologica y las pruebas pulmonares funcionales sugieren la presencia de FPI o si los hallazgos se deben a otros procesos Desde hace tiempo se sabe que los pacientes con NI relacionada con la exposicion al amianto farmacos como los agentes quimioterapicos o nitrofurantoin con artritis reumatoidea y esclerodermia esclerosis sistemica pueden resultar dificiles de distinguir de aquellos afectados por FPI Otras consideraciones en el diagnostico diferencial incluyen la neumopatia intersticial relacionada con la enfermedad mixta del tejido conjuntivo sarcoidosis avanzada neumonitis cronica por hipersensibilidad histiocitosis pulmonar de la celula de Langerhan y fibrosis inducida por radiacion 1 2 Caracteristicas clinicas Editar Dedos hipocraticos en la mano de un paciente con FPI En muchos pacientes los sintomas estan presentes durante bastante tiempo antes del diagnostico 3 Entre las caracteristicas clinicas mas habituales de la FPI se incluyen 1 2 22 Edad superior a los 50 anos Tos seca improductiva en esfuerzo Disnea de esfuerzo progresiva dificultad al respirar durante el ejercicio Estertores inspiratorios secos y bibasilares en la auscultacion con sonido de velcro un sonido crepitante en los pulmones durante la inhalacion parecido a aquel que se produce al separar lentamente un trozo de velcro que se aprecia con un estetoscopio 1 5 23 Dedos hipocraticos una desfiguracion de las puntas de los dedos de las manos o de los pies vease la imagen Resultados anomalos en las pruebas pulmonares funcionales con indicios de obstruccion y alteracion en el intercambio gaseoso Estas caracteristicas se deben a la deficiencia cronica de oxigeno en sangre y pueden estar presentes en una amplia variedad de otros trastornos pulmonares no siendo especificas de la FPI Sin embargo debe considerarse la presencia de FPI en todos aquellos pacientes con disnea cronica de esfuerzo inexplicable que cursen con tos estertores inspiratorios bibasilares o dedos hipocraticos 1 La valoracion de los estertores tipo velcro en la auscultacion pulmonar es una forma practica de mejorar el diagnostico precoz de la FPI El medico puede reconocer facilmente los sutiles estertores caracteristicos de la FPI 24 Archivo de sonido source source estertores tipo velcro en la auscultacion de un paciente con FPI Problemas al reproducir este archivo Si se hallan sutiles estertores bilaterales durante todo el periodo inspiratorio que persisten tras varias inspiraciones profundas y si continuan presentes en diferentes momentos con varias semanas de diferencia en un sujeto con edad 60 anos deberia sospecharse la presencia de FPI y considerarse la opcion de realizar una TCAR del torax la cual es mas sensible que una radiografia del torax 23 Debido a que los estertores no son un signo especifico de la FPI se debe realizar un proceso diagnostico mas exhaustivo 1 El reconocimiento de estos sintomas requiere una serie de investigaciones adicionales con objeto de diagnosticar la FPI Radiologia EditarLas radiografias de torax resultan utiles para el seguimiento sistematico de los pacientes con FPI Desafortunadamente las radiografias de torax estandar no ofrecen un diagnostico pero pueden revelar una reduccion del volumen pulmonar normalmente con marcas intersticiales reticulares prominentes cerca de las bases pulmonares 1 Radiografia toracica de un paciente con FPI Observe los pequenos campos pulmonares y el patron periferico de opacificacion reticulonodular La evaluacion radiologica mediante TCAR es un elemento esencial en la ruta diagnostica de la FPI La TCAR se lleva a cabo con una gammacamara tomografica axial computarizada convencional sin la inyeccion de agentes de contraste Los cortes de evaluacion son muy finos 1 2 mm La TCAR tipica del torax en un paciente con FPI muestra los cambios fibroticos en ambos pulmones con una predileccion por las bases pulmonares y la periferia De acuerdo con las directrices conjuntas ATS ERS JRS ALAT de 2011 la TCAR es un componente esencial en la ruta de diagnostico de la FPI la cual puede identificar NIU por la presencia de 1 Opacidades reticulares a menudo asociadas con bronquiectasia por traccion Panalizacion manifestada como espacios quisticos agrupados normalmente con diametros de entre 3 y 10 mm pero a veces de mayor tamano Normalmente subpleurales y que se caracterizan por paredes bien definidas y dispuestas en al menos dos lineas Generalmente una linea de quiste no es suficiente para definir la panalizacion Las opacidades con aspecto de vidrio deslustrado son comunes pero menos amplias que la reticulacion Distribucion predominantemente basal y periferica aunque a menudo con patron parcheado Histologia Editar De acuerdo con las directrices actualizadas en 2011 ante la ausencia de un patron tipico de NIU en la TCAR se requiere una biopsia pulmonar quirurgica especifica para confirmar el diagnostico 1 Las muestras histologicas para el diagnostico de la FPI deben tomarse al menos de tres zonas diferentes y de un tamano suficiente para que el patologo pueda opinar sobre la arquitectura pulmonar subyacente Las biopsias pequenas tales como las obtenidas mediante biopsia pulmonar transbronquial realizadas durante una broncoscopia normalmente no tienen el tamano suficiente para lograr este proposito Por ello normalmente se necesitan biopsias mayores obtenidas quirurgicamente mediante toracotomia o toracoscopia 1 2 Normalmente el tejido pulmonar de las personas afectadas por FPI muestra un patron histopatologico de NIU caracteristico y por ello es la contrapartida patologica de la FPI 1 4 Aunque a menudo un diagnostico patologico de NIU se corresponde con un diagnostico clinico de FPI en otras enfermedades y fibrosis de origen conocido enfermedades reumaticas por ejemplo tambien puede apreciarse un patron histologico de NIU 1 Existen cuatro caracteristicas clave de la NIU incluida la fibrosis intersticial en un patron parcheado la cicatrizacion intersticial los cambios por panalizacion y los focos de fibroblastos Los focos de fibroblastos son acumulaciones densas de miofibroblastos y tejido cicatricial que junto con la panalizacion son los hallazgos patologicos principales que permiten un diagnostico de NIU Lavado broncoalveolar Editar El lavado broncoalveolar LBA es un procedimiento diagnostico bien tolerado en NI 22 Los analisis citologicos del LBA formulas leucociticas deben tenerse en cuenta en la evaluacion de los pacientes con FPI a criterio del especialista al cargo y basandose en la disponibilidad y experiencia en su centro asistencial El LBA puede revelar diagnosticos especificos alternativos cancer infecciones neumonia eosinofilica histiocitosis X o proteinosisalveolar En la evaluacion de los pacientes en los cuales se sospecha FPI la aplicacion mas importante del LBA es la exclusion de otros diagnosticos Una linfocitosis preponderante gt 30 generalmente permite excluir el diagnostico de FPI 25 Pruebas pulmonares funcionales Editar Normalmente la espirometria revela una reduccion de la capacidad vital CV con una reduccion proporcional de las vias aereas o un aumento de las vias aereas para la capacidad vital observada Este ultimo caso refleja el aumento de la rigidez pulmonar distension pulmonar reducida que se asocia con la fibrosis pulmonar lo cual deriva en una mayor retraccion elastica del pulmon 26 La medicion de los volumenes pulmonares estaticos mediante pletismografia corporal u otras tecnicas normalmente revela unos volumenes pulmonares reducidos restriccion Este hallazgo refleja la dificultad en inflar los pulmones fibroticos La capacidad de difusion del monoxido de carbono DLCO es invariablemente menor en pacientes con FPI y puede ser la unica anomalia en los estadios leves o iniciales de la enfermedad Su alteracion resalta la propension de los pacientes con FPI a mostrar una desaturacion de oxigeno en esfuerzo lo que puede evaluarse tambien con la prueba de marcha de 6 minutos 6MWT 1 A veces se emplean terminos como leve moderado y grave para clasificar una enfermedad por grados y normalmente se basan en mediciones de pruebas pulmonares funcionales en reposo 1 Sin embargo no existe un consenso claro respecto a la clasificacion de los pacientes con FPI ni cuales son los mejores criterios y valores que deben utilizarse La FPI leve o moderada se caracteriza por los siguientes criterios funcionales 27 28 29 30 Capacidad vital forzada FVC 50 DLCO 30 Distancia en 6MWT 150 metros Asesoramiento genetico en la FPI familiar EditarUn porcentaje estimado de entre el 10 y el 15 de los pacientes con FPI presentan una forma de la enfermedad que afecta a familias llamada fibrosis pulmonar familiar Estudios recientes han identificado mutaciones geneticas asociadas con la fibrosis pulmonar familiar vease informacion anterior y en estos momentos hay a disposicion del publico diversas pruebas para identificar dichas mutaciones El asesoramiento genetico es el proceso por el que se facilita informacion a los pacientes y sus familias sobre la naturaleza caracter hereditario e implicaciones de las enfermedades geneticas con el objetivo de ayudarles a tomar decisiones medicas y personales con conocimiento de causa asi como para determinar el riesgo de padecer una enfermedad hereditaria En aquellos casos en los que mas de un miembro de la familia se encuentre afectado por fibrosis pulmonar se debera proporcionar asesoramiento genetico asi como una identificacion sistematica de mutaciones conocidas El asesoramiento genetico tras la realizacion de las pruebas de identificacion de mutaciones puede ofrecer una interpretacion personalizada de los resultados un entendimiento del significado de los resultados para la salud del paciente asi como el impacto de estos sobre el resto de los miembros de la familia Pronostico Editar Comparacion de la tasa de supervivencia a 5 anos para la FPI y varias neoplasias malignas comunes Adaptado de Bjoraker y cols 1998 31 La evolucion clinica de la FPI puede ser impredecible 1 31 32 El avance de la FPI se asocia con un periodo de supervivencia medio estimado de entre 2 y 5 anos tras su diagnostico 1 La supervivencia a 5 anos para la FPI se estima entre el 20 y el 40 32 un indice de mortalidad superior al de varias neoplasias malignas incluido el cancer colorrectal mieloma multiple y el cancer de vejiga 31 32 Recientemente se ha propuesto un sistema de indexacion y clasificacion multidimensional para predecir la mortalidad por FPI 33 El nombre del indice es GAP y se basa en las iniciales en ingles de gender sexo G age edad A y dos variables pulmonares fisiologicas P FVC y DLCO que habitualmente se miden en la practica medica para predecir la mortalidad de la FPI El grado mas alto del GAP Grado III se ha asociado con un 39 de riesgo de mortalidad en 1 ano 33 Este modelo tambien se ha evaluado en la FPI y otras NI habiendose mostrado unos buenos resultados en la prediccion de la mortalidad en todos los subtipos principales de NI Se ha desarrollado un indice NI GAP modificado para su aplicacion a los diferentes subtipos de NI con objeto de ofrecer estimaciones de supervivencia especificas de la enfermedad 34 En los pacientes de NI la tasa de mortalidad general a 5 anos es elevada pero la tasa anual de mortalidad por cualquier causa en pacientes con alteracion pulmonar leve o moderada es relativamente baja Este es el motivo por el que normalmente en los estudios clinicos anuales de tratamientos para la FPI se mide el cambio en la funcion pulmonar FVC en lugar de la supervivencia 35 Ademas de los parametros clinicos y fisiologicos para predecir la posible rapidez en evolucion de los pacientes con FPI las caracteristicas geneticas y moleculares se asocian tambien con la mortalidad por FPI Por ejemplo se ha demostrado que los pacientes de FPI con un genotipo especifico en el polimorfismo del gen MUC5B de la mucina vease informacion anterior experimentan un declive mas lento de la FVC asi como una tasa de supervivencia notablemente mayor 36 37 Aunque dichos datos resultan interesantes desde el punto de vista cientifico todavia resulta imposible aplicar un modelo pronostico basado en genotipos especificos en la practica medica rutinaria Tratamiento EditarLos objetivos del tratamiento de la FPI son en esencia reducir los sintomas detener el avance de la enfermedad evitar las reagudizaciones y prolongar la supervivencia La atencion preventiva como por ejemplo las vacunas y los tratamientos basados en los sintomas deben iniciarse en una etapa precoz en todos los pacientes 38 Intervenciones farmacologicas Editar Se han investigado una serie de tratamientos para la FPI incluidos los tratamientos con interferon gamma 1b 39 bosentan 40 ambrisentan 41 y anticoagulantes 42 pero en la actualidad ya no se consideran opciones de tratamiento eficaces Muchos de los estudios anteriores se basaban en la hipotesis de que la FPI es un trastorno inflamatorio PirfenidonaLa pirfenidona es una pequena molecula que combina efectos antiinflamatorios antioxidantes y antifibroticos en modelos experimentales de fibrosis 43 La pirfenidona comercializada bajo el nombre comercial de Esbriet esta aprobada en Europa para el tratamiento de pacientes con FPI leve o moderada Tambien esta aprobada para su uso en Japon con nombre comercial Pirespa la India China Canada Argentina y Mexico La pirfenidona se aprobo en la Union Europea sobre la base de los resultados de tres estudios en fase III aleatorizados de doble ciego y controlado por placebo uno de ellos llevado a cabo en Japon y los otros dos en Europa y los Estados Unidos ensayos CAPACITY 27 44 Un articulo de resena en la Cochrane Library la revista de Cochrane Collaboration for evidence based Medicine basada en cuatro ensayos en los que participaron 1155 pacientes y que compara la pirfenidona con placebo demostro una reduccion significativa del 30 en el riesgo de evolucion de la enfermedad en los pacientes tratados con la pirfenidona 45 La FVC o CV tambien mejoro notablemente gracias a la pirfenidona aunque una leve ralentizacion del declive de la FVC solo se pudo demonstrar en uno de los dos ensayos CAPACITY 27 Basandose en estos resultados mixtos la American Federal Food and Drug Administration FDA exigio un tercer estudio clinico de fase III ASCEND NCT01366209 Este estudio finalizado en 2014 y publicado en linea en el New England Journal of Medicine mostro que la pirfenidona reducia notablemente el empeoramiento de la funcion pulmonar y la evolucion de la FPI 29 Los datos del estudio ASCEND se agruparon con los datos procedentes de los dos estudios CAPACITY en un analisis pre especifico que mostro que la pirfenidona reducia el riesgo de muerte en casi un 50 tras un ano de tratamiento 29 Basandose en estos resultados la pirfenidona ha obtenido la calificacion de Breakthrough Therapy por parte de La FDA norteamericana una calificacion reservada a farmacos para el tratamiento de enfermedades graves o potencialmente mortales y para los cuales los estudios clinicos preliminares demuestran iuna mejora sustancial respecto a las terapias existentes en uno o mas criterios de valoracion clinicamente importantes 46 La empresa que ha desarrollado la pirfenidona InterMune Inc ofrece un uso por motivos humanitarios de la pirfenidona a traves de un Programa de acceso extendido PAE multicentrico en los Estados Unidos durante el periodo previo a su aprobacion 47 N acetilcisteina y terapia tripleLa N acetilcisteina NAC es un precursor del glutation un antioxidante Se ha planteado la hipotesis de que el tratamiento con dosis elevadas de NAC puede reparar un desequilibrio oxidante antioxidante que se produce en el tejido pulmonar de los pacientes con FPI En el primer ensayo clinico de 180 pacientes IFIGENIA se demostro que el NAC redujo el declive de la CV y el DLCO durante los 12 meses de seguimiento cuando se utilizaba de forma conjunta con prednisona y azatioprina terapia triple 48 Mas recientemente en los Estados Unidos de America los National Institutes of Health NIH han llevado a cabo un estudio aleatorizado y controlado PANTHER IPF con el objetivo de evaluar la terapia triple y la monoterapia con NAC en pacientes con FPI Este estudio hallo que la combinacion de prednisona azatioprina y NAC aumentaba el riesgo de muerte y hospitalizaciones y el NIH anuncio en 2012 que el grupo de terapia triple del estudio PANTHER IPF habia sido cancelado antes de tiempo 49 Este estudio tambien evaluaba la terapia solo con NAC y los resultados se esperan para el 2014 El estudio concluyo que en comparacion con el placebo la acetilcisteina no ofrecia ninguna ventaja significativa con respecto a la conservacion de la FVC en pacientes con fibrosis pulmonar idiopatica y una alteracion leve o moderada en la funcion pulmonar 50 Este estudio evaluo tambien la NAC sola publicandose recientemente los resultados de este grupo del estudio en el New England Journal of Medicine que mostraron que la monoterapia con NAC tampoco presenta ninguna ventaja significativa en pacientes con FPI leve o moderada 51 Nintedanib anteriormente BIBF 1120 Se han finalizado dos ensayos en fase III INPULSIS 1 y INPULSIS 2 con el tratamiento en desarrollo Nintedanib 30 Nintedanib es un inhibidor triple de la angiocinasa de administracion oral y en fase de investigacion clinica cuyo objetivo es el receptor de las tirosinas cinasas que participan en la regulacion de la angiogenesis el receptor del factor de crecimiento del fibroblasto FGFR el receptor del factor de crecimiento derivado de los trombocitos PDGFR y el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular VEGFR 52 y que tambien participan en la patogenia de la fibrosis y la FPI En ambos ensayos en fase III el nintedanib redujo notablemente el empeoramientode la funcion pulmonar en aproximadamente un 50 a lo largo de un ano 30 Con respecto a los criterios de valoracion secundarios solo se produjo un aumento significativo en el tiempo aparicion tardia de la primera reagudizacion vease informacion anterior en el grupo de nintedanib en comparacion con el grupo de placebo en el ensayo INPULSIS 2 En el ensayo INPULSIS 1 no se observo este aumento El nintedanib al igual que la pirfenidona tambien ha sido aceptada para su presentacion ante la FDA norteamericana otorgandosele la calificacion de Priority Review Revision prioritaria 53 Futuras opciones terapeuticasActualmente se estan investigando diversos agentes en ensayos clinicos en fase III para la FPI incluido los anticuerpos monoclonales simtuzumab tralokimab lebrikizumab y el FG 3019 un antagonista del receptor del acido lisofosfatidico BMS 986020 Tambien se esta llevando a cabo un estudio en fase II de la STX 100 54 dirigida contra diversos factores de crecimiento y citocinas implicados en la proliferacion activacion diferenciacion o supervivencia inapropiada de los fibroblastos Se puede encontrar mas informacion en www ClinicalTrials gov un registro y base de datos de resultados de estudios clinicos llevados a cabo en todo el mundo en participantes humanos subvencionados por entidades publicas y privadas Intervenciones no farmacologicas Editar Trasplante de pulmonEl trasplante de pulmon puede resultar apropiado para aquellos pacientes fisicamente aptos para soportar una intervencion de trasplante importante En los pacientes con FPI el trasplante de pulmon ha demostrado reducir el riesgo de muerte en un 75 en comparacion con los pacientes que permanecieron en la lista de espera 55 Desde la introduccion de la Puntuacion de asignacion de pulmon LAS que prioriza a los candidatos al trasplante en funcion de su probabilidad de supervivencia la FPI se ha convertido en la indicacion mas habitual para el trasplante de pulmon en los EE UU 56 Los pacientes sintomaticos con FPI menores de 65 anos y con un indice de masa corporal IMC 26 kg m deben derivarse para el trasplante de pulmon pero no existen datos claros que establezcan exactamente cuando se debe realizar Aunque controvertidos los datos mas recientes sugieren que el trasplante bilateral de pulmon es mejor que el trasplante de pulmon simple en pacientes con FPI 57 Las tasas de supervivencia a los cinco anos despues de un trasplante de pulmon en pacientes con FPI se estiman entre el 50 y el 56 1 58 59 Oxigenoterapia a largo plazo LTOT En las directrices para la FPI de 2011 la oxigenoterapia u oxigeno suplementario para uso domestico paso a ser una recomendacion firme de uso en aquellos pacientes con hipoxemia en reposo clinicamente importante Aunque no se haya demostrado que la terapia con oxigeno mejora la supervivencia en la FPI algunos datos indican una mejora en la capacidad en esfuerzo 1 60 Rehabilitacion pulmonarLa fatiga y la perdida de masa muscular son problemas comunes y discapacitantes para los pacientes con FPI La rehabilitacion pulmonar puede paliar los sintomas manifiestos de la FPI y mejorar el estado funcional al estabilizar o invertir las caracteristicas extrapulmonares de la enfermedad 56 61 El numero de estudios publicados sobre el papel de la rehabilitacion pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopatica es reducido pero la mayoria de dichos estudios han encontrado mejoras a corto plazo significativas en la tolerancia funcional al ejercicio la calidad de vida y la disnea de esfuerzo 62 Normalmente en los programas de rehabilitacion se incluye formacion sobre actividades fisicas modulacion nutricional terapia ocupacional asi como asesoramiento educativo y psicosocial En la ultima fase de la enfermedad los pacientes con FPI tienden a abandonar la actividad fisica debido a una creciente disnea Siempre que sea posible se debera intentar convencer al paciente que no abandone la actividad fisica Cuidados paliativosLos cuidados paliativos se centran en reducir los sintomas y mejorar el bienestar de los pacientes mas que tratar la enfermedad en si Estos incluyen tratar el agravamiento de ciertos sintomas con el uso de opioides cronicos para la disnea y tos grave Ademas la terapia con oxigeno puede resultar util para la paliacion de la disnea en pacientes hipoxemicos Los cuidados paliativos incluyen tambien reducir el sufrimiento fisico y emocional asi como proporcionar apoyo psicosocial para los pacientes y sus cuidadores 1 A medida que avanza la enfermedad los pacientes pueden experimentar miedo angustia y depresion y por ello debe considerarse el asesoramiento y la asistencia psicologica En un estudio reciente llevado a cabo en pacientes ambulatorios con NI incluida la FPI se vio que la Spuntuacion de depresion y el estado funcional evaluado mediante una prueba de esfuerzo asi como la funcion pulmonar influyen en la gravedad de la disnea 63 En ciertos casos de disnea particularmente grave puede considerarse la administracion de morfina La morfina puede reducir la disnea la angustia y la tos sin reducir notablemente la saturacion de oxigeno 64 Tratamiento y seguimiento EditarCon frecuencia la FPI no se diagnostica correctamente hasta que los datos fisiologicos o de las imagenes de diagnostico sugieren la presencia de una NI lo cual resulta en un retraso en la obtencion de la asistencia adecuada 56 Si tenemos en cuenta que la FPI es una enfermedad con una supervivencia media de tres anos tras su diagnostico la derivacion precoz a un centro con los medios asistenciales adecuados deberia considerarse para cualquier paciente ante la sospecha o confirmacion de NI Teniendo en cuenta el complejo diagnostico diferencial de la FPI y con objeto de lograr un diagnostico preciso es de maxima importancia planificar una reunion entre neumologos radiologos y patologos con experiencia en el diagnostico de las NI 1 Tras el diagnostico de FPI y la eleccion del tratamiento apropiado de acuerdo con los sintomas y el estadio de la enfermedad debe realizarse un estrecho seguimiento de su evolucion Debido a la gran variabilidad en el curso de la enfermedad y a la elevada incidencia de complicaciones como por ejemplo el cancer pulmonar hasta el 25 de los pacientes con FPI lo padecen es obligatorio llevar a cabo una evaluacion sistematica cada 3 o 6 meses incluida una espirometria pletismografia corporal pruebas de capacidad de difusion radiografias toracicas 6MWT evaluacion de la disnea calidad de vida asi como requerimientos de oxigeno Ademas el conocimiento cada vez mayor de las complicaciones y afecciones comunes concomitantes que con frecuencia se asocian a la FPI requiere una evaluacion sistematica de comorbilidades La mayoria simplemente reflejan enfermedades concurrentes asociadas a la edad y los medicamentos con sus interacciones y efectos secundarios Reagudizacion Editar La reagudizacion de la FPI AE IPF se define como un empeoramiento inexplicable o la aparicion de disnea en menos de 30 dias con nuevos infiltrados radiologicos en la anomalia de la TCAR a menudo superimpuestos sobre un fondo concordante con patron de NIU La incidencia anual de la AE IPF se encuentra entre el 10 y el 15 de todos los pacientes El pronostico de la AE IPF no es bueno con una mortalidad que varia del 78 al 96 65 Deben excluirse otras causas de AE IPF tales como la embolia pulmonar insuficiencia cardiaca congestiva neumotorax o infeccion La infeccion pulmonar debe descartarse mediante una aspiracion endotraqueal o un LBA Muchos pacientes que sufren un deterioro agudo requieren tratamiento en cuidados intensivos en particular cuando la insuficiencia respiratoria se asocia con inestabilidad hemodinamica comorbilidades importantes o hipoxemia grave 66 La mortalidad durante la hospitalizacion es elevada 65 La ventilacion mecanica solo debe aplicarse tras una evaluacion cuidadosa del pronostico del paciente a largo plazo y siempre que sea posible los deseos del mismo Sin embargo las directrices actuales desaconsejan el uso de ventilacion mecanica en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a la FPI 1 Algunos casos bien documentados de FPI EditarMarlon Brando actor de cine y teatro Evel Knievel legendario especialista de cine Steve Gerber cocreador del personaje del libro comico satirico Howard the Duck James Scotty Doohan actor en la serie de television y cine Star Trek Jose Luis Rodriguez El Puma cantante venezolano 67 En otras especies EditarLa FPI se ha detectado en varias razas de perros y gatos 68 aunque en donde mejor se ha caracterizado es en los West Highland White Terriers 69 Los animales con esta condicion muestran muchas de las mismas manifestaciones clinicas que los humanos incluida la intolerancia progresiva al esfuerzo un aumento de la frecuencia respiratoria y consiguientes problemas respiratorios 70 En general el pronostico es malo Referencias Editar a b c d e f g h i j k l m n n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj Raghu G Collard HR Egan JJ et al 2011 An official ATS ERS JRS ALAT statement Idiopathic pulmonary fibrosis Evidence based guidelines for diagnosis and management Am J Respir Crit Care Med 183 6 788 824 PMID 21471066 doi 10 1164 rccm 2009 040GL a b c d e f g h i j k l m n American Thoracic Society European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias This joint statement of the American 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