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LASIK

Octubre 06, 2022

El LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es una cirugía refractiva para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. La cirugía LASIK se hace por un médico oftalmólogo que utiliza un láser de baja potencia para cambiar de manera permanente la forma que tiene la córnea, con el fin de mejorar la visión y reducir la necesidad de la persona de usar gafas o lentes de contacto.[1]​ LASIK es muy similar a otra cirugía correctiva llamada LASEK (Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis) y ambas representan avances respecto de la queratotomía radial para el tratamiento de errores refractivos de visión. Para los pacientes que padecen moderada y alta miopía o córneas que son delgadas y no pueden ser sometidas a la operación de LASIK ni LASEK, existe la opción de las lentes intraoculares fáquicas. Desde el año 2009 se han realizado más de 28 millones de operaciones de este tipo alrededor del mundo.[2]​

LASIK
(intervención quirúrgica)

Intervención LASIK
Clasificación y recursos externos
CIE-9-MC 11.71
MeSH D020731
MedlinePlus 007018
 Aviso médico 
[editar datos en Wikidata]

Historia

Orígenes

El oftalmólogo español y residente en Colombia, José Barraquer, desarrolló las técnicas de microqueratotomía y queratomileusis. En su clínica cortaba segmentos de córnea muy delgados (hasta de un centésimo de milímetro) para poder alterar la forma de la córnea. De la misma forma, Barraquer analizaba qué tanto debía dejar intacto para poder obtener buenos resultados a largo plazo.[3]​ Su trabajo fue sucedido por el médico ruso Svvatoslav Fyodorov (1920-2000), quien desarrolló la querototomía radial en la década de 1970 y diseñó las primeras lentes de contacto implantables en la cámara posterior (lentes intraoculares fáquicas) en 1980.

Introducción del láser al tratamiento

El químico proveniente de la India, Rangaswamy Srinivasan descubrió en 1980 que un láser excimer es capaz de extraer tejido vivo con precisión y sin causar daños térmicos a los tejidos circundantes.[4]​ Este es el fenómeno de foto-descomposición ablativa. Cinco años después (1985) el doctor Stephen Trokel publicó su trabajo en querotomía radial utilizando un láser excimer y de cómo dicho láser podía reemplazar los cuchillos radiales usados anteriormente. Después de su publicación fundó VISX USA Inc. junto con algunos otros colegas, en dónde se realizó la primera cirugía refractiva utilizando láser excimer.

Procedimiento

El procedimiento LASIK consiste en modificar la curvatura de la córnea para que las imágenes puedan enfocarse en la retina y la visión sea nítida sin necesidad de gafas ni lentes de contacto.

Examen ocular antes del LASIK

Antes de la cirugía de corrección de la visión con LASIK, el cirujano especialista en LASIK realizará un examen ocular exhaustivo a fin de asegurarse de que el paciente sea un buen candidato para el tratamiento. Durante el examen, se creará un mapa del ojo (topografía corneal). Este mapa se utilizará durante el procedimiento LASIK, para extraer la cantidad exacta de tejido de la córnea, lo que le permitirá tener los mejores resultados posibles de claridad visual. La evaluación anterior a la corrección de la visión con LASIK debe incluir:[cita requerida]

  • Un examen de dilatación para investigar si hay irregularidades oculares,
  • La medición del error refractivo,
  • Mediciones del diámetro de la pupila y del espesor de la córnea,
  • El mapa topográfico de la córnea,
  • Análisis de la función lagrimal, y
  • Una charla sobre los antecedentes médicos, el estilo de vida y las expectativas.

Esta evaluación determinará si la curvatura del ojo del paciente es la adecuada para someterse al procedimiento LASIK.[cita requerida]

Preoperatorio

Lentes de Contacto

Los pacientes candidatos para la cirugía LASIK que utilicen lentes de contacto blandas deben dejar de usarlos de 5 a 21 días antes de la cirugía y para el caso de aquellos que usen lentes de contacto duros deberán dejar de usarlos durante 6 semanas y adicionalmente otras seis semanas por cada tres años que los hayan utilizado.[5]​ La córnea es un tejido avascular debido a que debe de ser transparente y sus células absorben oxígeno a través de la capa hídrica. Los lentes de contacto impiden que el oxígeno se permee por ellos y por consecuente reducen la absorción de oxígeno por parte de la córnea, que puede resultar en la neovascularización corneal — el crecimiento de vasos sanguíneos dentro de la córnea. Eso causa que la inflamación y recuperación sea un poco más larga y más dolor durante la operación debido a que hay mayor sangrado. Existen lentes de contacto que permiten una mejor permeabilidad (lentes de contacto de hidrogel de silicona y de gas permeable) aunque los pacientes que consideren LASIK se les recomienda no sobreusar sus lentes de contacto.

Examen preoperatario

La prescripción médica de la graduación del paciente debe ser estable por lo menos desde el año anterior a la operación. Utilizando un topógrafo de láser de baja potencia se hace un mapeo topográfico de la córnea para conocer su forma. Dicha topografía permite a los médicos notar las irregularidades de la córnea y examinar si hay alguna complicación como que el paciente presente queratocono. Usando la información brindada por el topógrafo los médicos calculan la cantidad de tejido a remover y su ubicación. Los pacientes reciben un antibiótico que deben de tomar antes de la operación para poder reducir el riesgo de una infección y en algunas ocasiones también se les da una pequeña dosis de un sedativo oral. Antes de la operación al paciente se le administran unas gotas para ojos que actúan como anestesia local. Algunos factores que pueden hacer que el paciente no sea apto para la cirugía LASIK son pupilas muy grandes, córneas muy delgadas y ojos extremadamente secos.

Operación

 
Con microqueratomo. En la córnea se crea un colgajo (flap) usando un microqueratomo mecánico con filo de metal. Se levanta el colgajo y mediante un láser excimer se moldea el estroma corneal vaporizando el tejido de una forma controlada y sin dañar el tejido adyacente.
 
Con láser de femtosegundos. En la córnea se crea un colgajo (flap) usando un láser de femtosegundos que forma una serie de burbujas muy cercanas entre sí dentro de la córnea. Se levanta el colgajo y mediante un láser excimer se moldea el estroma corneal vaporizando el tejido de una forma controlada y sin dañar el tejido adyacente.

Creación del Flap

Lasik con microqueratomo.
Lasik con láser de femtosegundos.

Usando un anillo de succión corneal suave se inmoviliza el ojo del paciente. Puede aparecer alguna pequeña hemorragia subconjuntival que desaparece sin necesidad de tratamiento al cabo de una semana. Conforme la succión va aumentando la visión del paciente se va nublando. Una vez inmovilizado el ojo se procede a obtener un colgajo (flap) corneal usando un microqueratomo mecánico automatizado de última generación, o bien usando un láser de femtosegundos que forma una serie de burbujas muy cercanas entre sí dentro de la córnea.[6]​ En un lado de dicho colgajo (flap) se deja una zona de unión a modo de bisagra que le permitirá al flap levantarse y reposicionarse más adelante. Al doblar el flap hacia atrás se expone la córnea; este procedimiento puede ser incómodo para el paciente pero no es doloroso.

Remodelación Láser

Operación Lasik en 5 minutos.

La segunda parte del procedimiento utiliza un láser excimer (láser con una longitud de onda de 193 nm) para moldear el estroma corneal. El láser vaporiza el tejido de una forma controlada y sin dañar el tejido adyacente; no genera calor residual y sustituye los cortes que se hacían anteriormente con la técnica de Queratotomía Radial.. Los tejidos extraídos tienen un grosor aproximado de decenas de micrómetros. El uso de láser en lugar de realizar cortes deja que el paciente tenga una recuperación más rápida y que tenga menos molestias que con los métodos que anteceden al LASIK. Una vez se levanta el flap de la córnea el paciente solo puede ver figuras borrosas con ese ojo aunque podrá percibir la luz proveniente del láser.[cita requerida]

El mecanismo del láser excimer usa un sistema de rastreo del ojo que lo sigue en los pequeños movimientos involuntarios, redirigiendo las pulsaciones del láser para posicionarlo en las coordenadas que requieren tratamiento. La energía promedio de cada pulsación láser es de alrededor de un milijoule (mJ) y fluctúan de 10 a 20 nanosegundos.[cita requerida]

Reposicionamiento del Flap

Después de que el láser haya dado forma al estroma corneal el flap que se levantó inicialmente es bajado y cuidadosamente colocado en su posición original por el cirujano, quien revisa que no haya burbujas dentro de la córnea, residuos de otra índole dentro del ojo y que el flap esté bien posicionado. El flap se queda adherido por adhesión natural hasta que sana y se reintegra al ojo.

Cuidados postoperativos

A los pacientes se le administrarán antibióticos y antiinflamatorios en forma de colirios durante una semana después de la operación. Los pacientes deben de descansar y se les indican lentes oscuros para protegerse de la luz; en ocasiones se les indica un antifaz (goggles) para evitar que se froten los ojos mientras duermen, previniendo así el desplazamiento del flap corneal. También es muy importante que humedezcan sus ojos usando colirios lubricantes y sigan las indicaciones de sus prescripciones. En algunos casos se les dan lentes de contacto que sirven como vendajes para ayudar y acelerar el proceso de recuperación, dichos lentes se quitan a los 3 o 4 días después de la operación. Todos los pacientes deben ser informados de la importancia del tratamiento para minimizar los riesgos de complicaciones que puedan generarse.[7]​

Efectividad

Según diversas encuestas realizadas, para pacientes de LASIK el nivel de satisfacción radica entre el 92 y 98%.[8]​[9]​[10]​ Además, en 2008 se realizó una revisión de la literatura, que finalmente seleccionó 19 artículos (sobre procedimientos LASIK que tuvieron lugar entre 1995 y 2003), y mostró un porcentaje de satisfacción del 95,4% (la tasa de satisfacción tras LASIK miópico fue del 95,3%: 1811 of 1901 pacientes, y tras LASIK hipermetrópico fue del 96,3%: 286 of 297 sujetos).[11]​ De ello se infiere que los porcentajes complementarios son porcentajes de insatisfechos (del 8-2% y del 4,6% respectivamente), pero estos porcentajes de insatisfacción son bastante inferiores a los porcentajes de alteraciones visuales y ojo seco, de hasta el 45% y 30%, respectivamente, reportados por el estudio de calidad de vida de la FDA,[12]​ lo que hace suponer que solo generan una respuesta de insatisfacción los casos más graves de problemas de visión y dolor asociados a la cirugía, y, probablemente, los casos de mayor desencanto respecto a las expectativas de resultado generadas.

En cualquier caso, medir la efectividad de una cirugía mediante encuestas de satisfacción es controvertido, dada la enorme subjetividad de las respuestas. Si tenemos en cuenta el factor psicológico, la tendencia es hacia un sesgo en favor del resultado quirúrgico, por dos razones, al menos. La primera razón es la propia adaptación psicológica a la nueva situación. Los aspectos negativos del resultado quirúrgico generan disonancias cognitivas, esto es, tensiones o desarmonías internas entre lo que el sujeto siente que le ocurre y lo que, por otra parte, piensa y cree que debe ocurrirle, de acuerdo con la información que ha recibido y que, probablemente, sigue recibiendo de su cirujano, en el sentido de negar cualquier problema o restarle importancia. Si este conflicto interno se mantiene en el tiempo, a la larga la solución más satisfactoria es la adaptación a la nueva situación, negando o restando importancia a las secuelas, aunque estas supongan algunas molestias y un gasto económico considerable (como el uso por tiempo indefinido de lágrimas artificiales), pues lo contrario supondría aceptar que la decisión de la cirugía no fue del todo acertada, ni del todo bien informada, e incluso podría provocar un desagradable enfrentamiento con el cirujano. Y, la segunda razón, es el llamado efecto Hawthorne, que consiste, básicamente, en el efecto motivador que supone el saber que uno/a está siendo objeto de estudio, y el deseo de complacer al investigador.

Por otra parte, en las encuestas de satisfacción es muy importante el momento en que se realizan. No es lo mismo, ni se obtienen necesariamente los mismos resultados, si las encuestas se realizan unos meses después de las cirugías (como es el caso de las encuestas referidas más arriba) o, por el contrario, si se realizan muchos años después de las cirugías. Y así, por ejemplo, según un estudio de 2015 de los resultados a largo plazo tras LASIK hipermetrópico[13]​ (16,5 años después de las cirugías, de media, con mínimo de 15 años), en el apartado de la encuesta de satisfacción, el 89% de los pacientes estaban felices (compárese con el 96,3% a corto plazo, Solomon et al[11]​) y el 75% dijo que recomendaría LASIK para la familia y amigos (frente a en torno al 97-98% en los estudios a corto plazo[8]​[9]​). Y ello, a pesar de que el aumento en el equivalente esférico (EE) hipermetrópico se tradujo en la disminución de la eficacia, ya que el índice de eficacia se redujo de 0,98 al año a 0,5 a los 16,5 años. Los resultados mostraron que la media de EE hipermétrope aumentó significativamente entre 1, 5, y 16,5 años (media de +0,28 D frente a +0,84 D frente a +1,74 D); en 16,5 años, solo el 24% de los ojos estaban en ± 1,0 D y solo el 6% estaban en ± 0,5 D. La media de EE aumentó de manera similar con el tiempo en los ojos con baja y alta refracción corregida (<3,0 frente a >3,5 D), a diferencia de lo que ocurre tras LASIK miópico.

LASIK y cataratas

El número de personas que tuvieron una cirugía LASIK en los primeros años de la década de los 90 y que posteriormente requirieron una cirugía de cataratas, ha ido incrementándose en los últimos años, y ya en el año 2007 se realizó el primer estudio al respecto. Estos pacientes de LASIK se están operando de cataratas a una edad media que ronda los 57 años, según los diferentes estudios realizados,[14]​[15]​[16]​[17]​[18]​[19]​[20]​ es decir, unos 10 años antes, en promedio, que las personas no operadas con la misma longitud axial del ojo, y en torno a 15 años antes, de media, que el conjunto de la población no operada. La longitud axial del ojo guarda una relación directa con la miopía patológica o miopía magna, y esta es uno de los factores que pueden adelantar la aparición de cataratas. No se ha demostrado una relación causa-efecto entre la operación de LASIK y la aparición de cataratas, aunque se barajan distintas explicaciones posibles, entre ellas que la tasa de aberraciones de alto orden en ojos operados con LASIK es significativamente más alta que en los ojos no operados, y diversos estudios[14]​[21]​[22]​ prueban que el incremento de las aberraciones de alto orden puede acelerar un deterioro del rendimiento visual a causa del incremento de las aberraciones de alto orden inducido por el envejecimiento del cristalino.[23]​ Un cristalino joven reduce, de hecho, las aberraciones de alto orden, incluidas aquellas inducidas por LASIK, pero un cristalino envejecido, esto es, a partir de en torno a los 50 años de edad, no solo no las reduce sino que las incrementa. Por otra parte, según el estudio Kei Iijima et al. de 2015,[14]​ el promedio de equivalente esférico manifiesto en los ojos post-LASIK (cuya media de longitud axial era de 27,4 mm ± 1,6 mm DE, correspondiente a miopía magna) en el momento de la cirugía de cataratas fue de -2,90 D ± 2,98 D DE, es decir, significativamente más miópico que en el grupo de control que representaba al conjunto de la población (-1,53 D ± 4,28 D DE), implicando ello una considerable cantidad de regresión de miopía tras la cirugía LASIK, porque el objetivo para LASIK es normalmente la emetropía o una leve miopía. Esta evolución miópica también podría contribuir a una necesidad más temprana de cirugía de cataratas, porque las personas que tienen LASIK tienden a dar una mayor importancia a la agudeza visual sin corrección óptica (sin gafas ni lentillas).[24]​ Además, las cataratas consisten en un incremento de la dispersión lumínica (scattering en inglés), y, según un estudio de 2003, la dispersión aumenta de modo significativo (30%) cuando se operan con LASIK más de 4,5 dioptrías. En estos casos, una mayor contribución de la luz dispersada después de LASIK podría explicar los resultados visuales reducidos, más allá de los aumentos bien documentados de las aberraciones de alto orden[25]​

Otra consecuencia desafortunada de LASIK es la dificultad para calcular con precisión la potencia refractiva de la lente intraocular (LIO) para la cirugía de cataratas. Cada vez más personas que tuvieron LASIK, PRK u otros procedimientos con láser para la corrección de la miopía, astigmatismo e hipermetropía, se enfrentarán a este problema a medida que envejezcan y desarrollen cataratas. Las refracciones alcanzadas después de la cirugía de cataratas, en estos casos, se encuentran a 1,0 dioptría del objetivo en una gran mayoría de los ojos.[16]​[15]​ A esto se le conoce como «sorpresa refractiva». Existen tres fuentes principales de error en el cálculo de la LIO para los pacientes que han sido sometidos previamente a la cirugía refractiva con láser: el error en el índice de refracción, el error en la medición del radio corneal y los errores inherentes dentro de las fórmulas de LIO.[26]​ Se han desarrollado diferentes fórmulas que reducen la sorpresa refractiva, con distinto grado de éxito. El uso de los programas disponibles y de las fórmulas existentes sirve para mejorar los resultados anteriores, si bien la literatura sugiere que los resultados consistentes, similares a los obtenidos en los ojos vírgenes, siguen estando actualmente fuera de alcance.[27]​

Riesgos

Aberraciones de alto orden

Son distorsiones refractivas que limitan la visión de los ojos sanos por debajo de los límites de la retina y que no pueden ser corregidas con lentes esferocilíndricas ni por ningún medio fiable de la tecnología actual.[28]​ En ojos sanos no operados se encuentran en pequeña proporción, en torno al 15% del total de las aberraciones ópticas, siendo las más frecuentes la aberración esférica y la coma.[29]​ Las aberraciones de alto orden requieren pruebas específicas para ser diagnosticadas, comúnmente la aberrometría con un aberrómetro de tipo Hartmann-Shack, que mide el frente de onda (wavefront) del ojo y lo compara con un ojo ideal sin aberraciones. Varios estudios han demostrado que la fotoablación con láser excimer aumenta las aberraciones de alto orden. La creación del flap también contribuye al incremento de estas aberraciones.[30]​ Algunos pacientes presentan síntomas de aberraciones de alto orden después de la operación y lo atribuyen al tratamiento láser y a la formación del flap. Existe una correlación entre el tamaño de la pupila y las aberraciones,[31]​ y podría ser resultado de la irregularidad del tejido corneal de la parte alterada artificialmente y la que se queda inalterada. Durante el día la visión puede ser óptima debido a que la pupila es más pequeña que el flap que se genera durante la operación LASIK, pero la pupila se puede dilatar más que el tamaño del flap en ausencia de luz como en las noches, lo que incrementa las aberraciones de alto orden. Las aberraciones pueden medirse en micrómetros (µm), también mediante el software de un topógrafo corneal.[32]​

Con el transcurso de la edad se incrementa la principal aberración de alto orden, que es la aberración esférica, incluida la parte generada por la cirugía LASIK. Por lo tanto, la cirugía LASIK, al igual que cualquier otra cirugía refractiva corneal, cuando se realiza en la juventud o en la mediana edad incrementa el riesgo de sufrir las consecuencias de las aberraciones de alto orden en el futuro. Esto es debido a que los dioptrios internos del ojo, esto es, la cara posterior de la córnea y las caras anterior y posterior del cristalino, tienen en conjunto una influencia variable a lo largo de la vida, de modo que en la juventud compensan en parte la aberración esférica, pero a partir de la quinta década la incrementan.[33]​ Dada la importancia de la aberración esférica en el conjunto de aberraciones, podemos considerar al perfil de la cara anterior de la córnea como el principal condicionante de la calidad de visión.[34]​

En la actualidad se conoce que la mayor causa en el incremento de la aberración esférica después de LASIK se debe al cambio inducido en la asfericidad corneal, en parte, por el algoritmo utilizado para realizar la fotoablación. Uno de los algoritmos más utilizados desde el inicio de la cirugía refractiva corneal con láser excimer, incluso en la actualidad, es el denominado algoritmo de Munnerlyn, propuesto por Munnerlyn y colaboradores en 1988, y que no tiene en cuenta los efectos de las aberraciones de la córnea ni de las oculares. La aberración esférica se origina principalmente por un cambio en la curvatura o asfericidad de la córnea que, al ser moldeada por el láser, deja de ser prolata y pasa a ser oblata (esto es, con valores positivos de asfericidad). Los valores de la asfericidad para la mayoría de la población no operada -el 80% u 88% de dicha población, según estudios- corresponden a córneas prolatas y están comprendidos entre -1 y 0 (el valor medio de Q para un ojo emétrope es de –0,26, y el valor óptimo de Q para compensar la aberración esférica es de en torno a -0,50). El cambio inducido en la asfericidad y la aberración esférica asociada son proporcionales a la cuantía del defecto refractivo a tratar.

El aumento de las aberraciones y en concreto de la aberración esférica tras el LASIK tradicional tiene como consecuencia una disminución de la sensibilidad al contraste (que conlleva una reducción de la agudeza visual en condiciones mesópicas y escotópicas, esto es, de media y baja luminancia, respectivamente), siendo la principal causa de la disminución de la calidad de la imagen retiniana. Se ha encontrado una buena correlación entre la disminución de la sensibilidad al contraste después de LASIK y la disminución en la MTF (Función de Transferencia de Modulación, calculada a partir de la aberración de onda total). Igualmente el incremento en las aberraciones, y en especial en la aberración esférica, el astigmatismo secundario y la coma, es el causante de diversos síntomas y problemas en la visión nocturna, entre los que se incluyen los halos, el starbust (luces estrelladas), glare (brillo), visión borrosa, diplopía y poliplopía monocular, entre otras.

Algunos investigadores consideran que el aumento de la aberración esférica post LASIK no se explica solo por el algoritmo de Munnerlyn ya que su aplicación no prevé tanto incremento en la aberración esférica. Diferencias en la eficiencia del láser del centro a la periferia de la córnea (particularmente cuando las correcciones a la córnea son grandes), cambios en su polarización y efectos biomecánicos de la córnea, entre otros, influyen en la forma final de la córnea después de LASIK. Las principales causas del incremento de las aberraciones oculares tras la cirugía, además del cambio en Q antes relatado, son:

a) el descentramiento de la ablación. Durante una fijación perfecta, el ojo humano realiza movimientos dentro de un rango de aproximadamente 0,2° y alcanza velocidades de alrededor de 5°/s, correspondientes a 1000 μm/s sobre la córnea. El uso de un eye-tracker (compensador de movimientos oculares), aunque no asegura un centrado perfecto, parece disminuir la aberración de coma. La ciclotorsión ocular durante la cirugía también se reconoce como uno de los causantes del incremento de las aberraciones de alto orden.
b) Las irregularidades corneales.
c) La transparencia de la córnea.
d) La cicatrización. Experimentos histológicos han mostrado que es la principal causa de la inestabilidad refractiva y de la variabilidad de resultados entre distintos sujetos.
e) El tiempo tras la cirugía.
f) Pérdida de eficiencia del láser en la ablación periférica por reflexión e incidencia no normal del láser.

Otra causa de la que se discute actualmente su influencia en la inducción de aberraciones es la creación del flap. Existen estudios que indican una menor inducción cuando se utiliza el láser de femtosegundo para la creación del flap que cuando este se obtiene mediante un microqueratomo mecánico. Para algunos, la función visual se ve beneficiada con la creación del flap mediante el láser de femtosegundos. Sin embargo, para otros, los resultados visuales son iguales con ambos procedimientos. En cualquier caso, recientemente se ha descrito un nuevo efecto óptico secundario a la realización del flap con láser de femtosegundos. Se trata del Rainbow Glare. Los pacientes refieren percibir entre 4 y 12 bandas coloreadas alrededor de una fuente luminosa puntual en condiciones de baja iluminación aunque este efecto no altera la agudeza visual. Su incidencia va desde el 19% en láser de femtosegundos de primera generación hasta el 5% con los más actuales y se atribuye a la dispersión de la luz que se produce en la superficie posterior del flap.

En cuanto a la aberración esférica inducida, si bien existen algoritmos que la reducen de forma muy importante, como es el caso del algoritmo asférico F-CAT, ninguno ha resuelto completamente el problema. Los resultados encontrados muestran un incremento de aberración esférica después de la cirugía del 31% y 41% para el algoritmo asférico F-CAT y del 219% y 240% para el algoritmo de Munnerlyn, y un incremento de la distorsión luminosa con un empeoramiento del índice de distorsión luminosa de hasta un 37% para el algoritmo asférico F-CAT y de un 111% para el algoritmo de Munnerlyn. Todas las variables involucradas en la distorsión luminosa (aberraciones monocromáticas de alto orden totales, aberración esférica, factor Q) y en el rendimiento visual (CSF: Función de Sensibilidad al Contraste) resultaron aumentadas o deterioradas después de la cirugía con ambos algoritmos pero significativamente menos con el algoritmo asférico F-CAT. Los resultados confirman que aún existen fallos de predicción en la forma final obtenida de la córnea. Así, aunque la forma postcirugía se mantiene prolata con el algoritmo F-CAT (Q media de -0,26±0,19) mientras que se hace oblata con el algoritmo estándar (Q media de 0,65±0,31), los valores encontrados con F-CAT después de la cirugía continúan siendo significativamente diferentes de los programados (-0,50).

Por otra parte, parece confirmado que la sumación binocular se ve deteriorada igualmente, en cuanto a distorsión luminosa nocturna y sensibilidad al contraste se refiere, cuando aumentan las diferencias interoculares en Q y en aberraciones monoculares de alto orden. También se ha encontrado un deterioro en otros aspectos relacionados con la sumación binocular, por ejemplo en la visión estereoscópica, cuando existen diferencias interoculares en Q o en las aberraciones monocromáticas de alto orden. Todo ello tiene una importante repercusión clínica en el tratamiento de la anisometropía (diferencia en el error de refracción esfero-cilíndrica entre el ojo derecho e izquierdo[35]​). Cuando ésta existe, salvo que se empleen algoritmos de ablación que consideren la asfericidad postcirugía de forma individualizada, se va a producir una diferencia interocular en asfericidad corneal postcirugía inherente a la asimetría en la corrección dióptrica requerida en ambos ojos. Estas diferencias en asfericidad corneal postcirugía inducirán diferencias interoculares en aberraciones de alto orden (proporcionales a la anisometropía) y por tanto se producirá un deterioro en la sumación binocular según se ha demostrado.

Para el astigmatismo secundario se encontró que este se induce, fundamentalmente, en el tratamiento del astigmatismo tanto en ablaciones elípticas como mixtas (o bitóricas). Las ablaciones mixtas, cada vez más realizadas para la compensación del astigmatismo con el objetivo de mantener un cierto grado de prolaticidad de la córnea en la postcirugía, reducen la inducción de aberración esférica pero, debido a la forma y lugar de aplicación del láser inducen astigmatismo secundario. Por su parte el coma está relacionado con el centrado de la ablación y cuando este no es adecuado parte de la aberración esférica se transforma en coma.

Un problema añadido en cirugía refractiva corneal con láser es que, al no coincidir la forma corneal después de la cirugía con la forma prevista por los algoritmos de ablación, estas discrepancias constituyen un serio problema que puede impedir la total emetropización de los sujetos intervenidos y la efectiva corrección de las aberraciones si ese fuera el objetivo. Además, por desgracia, la formulación exacta de los algoritmos de ablación, protegidos en exceso por los fabricantes de la tecnología láser, no es conocida por los investigadores. La mayor parte de los trabajos de investigación asumen que la fórmula de Munnerlyn o su aproximación paraxial parabólica es la utilizada. Para poder estudiar en profundidad el origen de las discrepancias es necesario trabajar con algoritmos en los que las ecuaciones sean explícitas o que al menos se conozca la forma teórica final prevista de la córnea.[32]​

Ojos Secos

Aunque es un efecto secundario normal para la operación, puede desarrollarse en el síndrome del ojo seco. El tratamiento para dicho problema incluye gotas lubricantes de ojos, oclusión puntual —inserta tapones puntuales o se hace una cirugía en el ducto nasalocrimal para estrecharlo y que se retenga más fluido en el ojo.[36]​ De acuerdo con los resultados del estudio de calidad de vida después de LASIK realizado por la FDA, hasta el 30% de los participantes sin síntomas de sequedad en los ojos antes de la cirugía LASIK, reportaron síntomas de ojo seco tres meses después de la cirugía. Esto es consistente con estudios previos.[37]​ El ojo seco puede persistir hasta 6 meses o más con una incidencia del 20% en LASIK para miopía, y con un riesgo incrementado de desarrollar ojo seco para las mujeres y para los pacientes que requieren una alta corrección refractiva.[38]​ La tasa de ojo seco crónico ronda el 20%[39]​

Halos

Ocurre en presencia de luces brillantes en las noches. La pupila se dilata más que lo que mide el flap creado en la operación o el cambio que se hizo en la córnea, generando distorsiones visuales. Los ojos se pueden examinar antes de la operación para ver el tamaño de las pupilas y evaluar el riesgo de que se presenten los síntomas después de la operación. Según el UK National Health Service éstas y otras complicaciones ocurren en menos de un 5% de los casos.[40]​ Según los resultados del estudio de calidad de vida LASIK de la FDA, entre los participantes que desarrollaron nuevos síntomas visuales tras la cirugía, los halos fueron los síntomas más frecuentes. Hasta el 35% de los participantes sin halos antes de LASIK tenía halos tres meses después de la cirugía.[37]​

Otras complicaciones

  • Incapacidad o gran dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. De acuerdo con los resultados del estudio de calidad de vida después de LASIK realizado por la FDA, menos del 1% de los participantes del estudio experimentaron "una gran" dificultad o incapacidad para realizar las actividades habituales sin lentes correctivos a causa de sus síntomas visuales (halos, deslumbramiento, y otros) 3 meses después de la cirugía LASIK, pero dicha tasa se eleva al 1,9% a los 6 meses.[37]​
  • Alteraciones visuales. Según los resultados del estudio de calidad de vida después de LASIK realizado por la FDA, hasta el 46% de los participantes, que no tenían síntomas visuales antes de la cirugía, informaron al menos un síntoma visual tres meses después de la cirugía. Los participantes que no estuvieron satisfechos con la cirugía LASIK informaron de todos los tipos de síntomas visuales que mide el cuestionario (visión doble / doble imagen, destellos, deslumbramiento y halos).[37]​
  • Aparición de cuerpos flotantes en vítreo. Los estudios actuales muestran que LASIK puede provocar un desprendimiento parcial o total de vítreo posterior o incrementarlo si ya existe, lo que suele generar moscas volantes o un aumento de su número y tamaño. Si se utiliza LASIK Femtosegundo (corte de la solapa o flap con láser), el principal factor de riesgo es el tiempo de succión directa sobre el ojo (tiempo de aplicación del anillo de succión), llegando a tasas de desprendimiento parcial o total del 85% de los ojos, en ojos sin ningún desprendimiento previo, y con un tiempo medio de succión de 63 segundos.[41]​ Mientras que, si se utiliza LASIK con microqueratomo mecánico, el principal factor de riesgo es la longitud del ojo elevada (longitud axial a partir de 26 mm y miopía a partir de 6 dioptrías), con tasas de desprendimiento posterior del cuerpo vítreo del 2% en pacientes con miopía baja de hasta -3,5 D, y del 24% en los pacientes con miopía alta.[42]​ Para LASIK con microqueratomo, un estudio más reciente de Mirshahi et al confirma esas conclusiones.[43]​ Estos resultados explican la observación clínica de que algunos pacientes se quejan de moscas volantes después de la cirugía lamelar querato-refractiva y también puede explicar la aparición de desprendimiento de retina regmatógeno después de LASIK.[44]​
  • Complicaciones del flap. La incidencia de las complicaciones del flap son de 0.244%.[45]​ Ocurren cuando los flaps no se posicionan como es debido o se tienen que reposicionar después de la operación. La presencia de dichas complicaciones se reducen con el aumento de la experiencia del médico.
  • “Flap deslizado”. Es cuando el flap cede y se despega de la córnea. Tiene el mayor riesgo de ocurrir justo después de la operación, por lo que se les recomienda a los pacientes que vayan a dormir o reposar para permitir una adhesión correcta del flap al ojo. Por lo general los pacientes reciben un antifaz (goggles) para dormir para evitar que el flap se desacomode mientras duermen. Mientras menos dure la operación el flap se seca menos, haciendo que el riesgo de ésta complicación disminuya.
  • “Partículas de interfaz del flap”. Son un descubrimiento cuyo significado clínico está indeterminado. Partículas de varios tamaños y reflectividad son clínicamente visibles dentro del ojo en cerca del 38.7% de los ojos examinados con lámpara de hendidura y en el 100% de los ojos examinados con un microscopio confocal.
  • Queratitis lamelar difusa (o DLK). Proceso inflamatorio en el cual se acumulan glóbulos blancos entre el flap corneal y el estroma suyacente. Se le conoce coloquialmente como “síndrome de arenas del Sahara” porque al observar con una lámpara de hendidura la inflamación se ve como si fueran olas de arena. La organización USAeyes reporta una incidencia del 2.3% después de LASIK.[46]​[47]​ El tratamiento más común para este problema son esteroides en forma de gotas de ojos, aunque en algunas ocasiones es necesario que el cirujano levante el flap para poder quitar los glóbulos blancos acumulados de manera manual. DLK no se ha informado con la cirugía PRK debido a la ausencia de la creación del flap.
  • Infección. Se estima en una incidencia del 0.04%[47]​
  • Ectasia corneal. Ocurre cuando la córnea comienza a hincharse en un tiempo variable, causando astigmatismo irregular. De ocurrir el paciente podría necesitar lentes de contacto de gas permeable permantentes, anillos intracorneales, crosslinking corneal con Riboflavina o incluso un trasplante de córnea. Uno de los factores de riesgo más significativos es el queratocono forma fruste (por el cual se examina antes de la operación) y puede aparecer más adelante. Incluso después de aplicar el crosslinking corneal, a pesar de que se estabiliza la enfermedad la visión permanece borrosa. La utilización de crosslinking corneal de manera conjunta con LASIK intenta fortalecer la córnea al punto en el que se pueda tener una operación exitosa aun cuando se espera una córnea delgada después de la operación LASIK.
  • Crecimiento interno epitelial. Se estima una incidencia del 0.01%[47]​
  • Dislocación del flap por trauma. Se han reportado casos de dislocación del flap corneal por trauma hasta diez años después de la operación de LASIK.[49]​
  • Glaucoma. Después de LASIK las mediciones de la presión intraocular (usadas para detectar el glaucoma) pueden ser más complicadas.
  • Desprendimiento de retina. La tasa de ojos con desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) a los 10 años de LASIK en miopes de hasta 10 dioptrías (con media de menos de 5 dioptrías preoperatorias en los pacientes con DRR) es de entre casi el 0,1% -0,17% de pacientes-, si tenemos en cuenta al 48% de pacientes que no completaron el estudio y suponemos que ninguno de ellos sufrió un DRR, y el 0,19% -0,3% de pacientes-, suponiendo que la pérdida del 48% de los pacientes no introduce distorsión alguna en los resultados.[50]​ Se estima que el DRR tiene una incidencia del 0.36% de los ojos en pacientes con miopía magna pronunciada (equivalente esférico medio de -13,5 D +/- 3,30 D de desviación típica, con rango de variación -valor mínimo y máximo- entre -8,5 y -20,0 D, siendo el equivalente esférico igual al número de dioptrías de miopía más la mitad de las dioptrías de astigmatismo)[51]​
  • Neovascularización coroidea. Tiene un índice de ocurrencia de 0.33% de los ojos en pacientes con miopía magna (equivalente esférico medio de -13,5 D +/- 3,30 D de desviación típica, con rango de variación -valor mínimo y máximo- entre -8,5 y -20,0 D, siendo el equivalente esférico igual al número de dioptrías de miopía más la mitad de las dioptrías de astigmatismo)[51]​
  • Uveitis. Se le calcula una incidencia del 0.18% de ojos, 0,19% de pacientes[52]​
  • Pérdida de queratocitos corneales. Se ha reportado un decremento en el número de casos de queratocitos corneales después de LASIK.[53]​[54]​

Posición de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)

El 6 de diciembre de 2011 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) subió un vídeo en su canal oficial de Youtube y en su página web para ayudar a explicar los riesgos de LASIK y otra información importante para pacientes potenciales.[55]​

Referencias

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Enlaces externos

  • Cirugía ocular LASIK MedlinePlus
  • LASIK Myopia Medscape (en inglés)
  • LASIK Astigmatism Medscape (en inglés)
  • LASIK Hyperopia Medscape (en inglés)
  • LASIK Future Advances Medscape (en inglés)
  •   Datos: Q278846
  •   Multimedia: LASIK / Q278846

Octubre 06, 2022
lasik, laser, assisted, situ, keratomileusis, cirugía, refractiva, para, corrección, miopía, hipermetropía, astigmatismo, cirugía, hace, médico, oftalmólogo, utiliza, láser, baja, potencia, para, cambiar, manera, permanente, forma, tiene, córnea, mejorar, visi. El LASIK Laser assisted in Situ Keratomileusis es una cirugia refractiva para la correccion de la miopia hipermetropia y astigmatismo La cirugia LASIK se hace por un medico oftalmologo que utiliza un laser de baja potencia para cambiar de manera permanente la forma que tiene la cornea con el fin de mejorar la vision y reducir la necesidad de la persona de usar gafas o lentes de contacto 1 LASIK es muy similar a otra cirugia correctiva llamada LASEK Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis y ambas representan avances respecto de la queratotomia radial para el tratamiento de errores refractivos de vision Para los pacientes que padecen moderada y alta miopia o corneas que son delgadas y no pueden ser sometidas a la operacion de LASIK ni LASEK existe la opcion de las lentes intraoculares faquicas Desde el ano 2009 se han realizado mas de 28 millones de operaciones de este tipo alrededor del mundo 2 LASIK intervencion quirurgica Intervencion LASIKClasificacion y recursos externosCIE 9 MC11 71MeSHD020731MedlinePlus007018 Aviso medico editar datos en Wikidata Indice 1 Historia 1 1 Origenes 1 2 Introduccion del laser al tratamiento 2 Procedimiento 2 1 Examen ocular antes del LASIK 2 2 Preoperatorio 2 3 Lentes de Contacto 2 4 Examen preoperatario 2 5 Operacion 2 6 Creacion del Flap 2 7 Remodelacion Laser 2 8 Reposicionamiento del Flap 2 9 Cuidados postoperativos 3 Efectividad 4 LASIK y cataratas 5 Riesgos 5 1 Aberraciones de alto orden 5 2 Ojos Secos 5 3 Halos 5 4 Otras complicaciones 5 5 Posicion de la Administracion de Alimentos y Medicamentos FDA 6 Referencias 7 Enlaces externosHistoria EditarOrigenes Editar El oftalmologo espanol y residente en Colombia Jose Barraquer desarrollo las tecnicas de microqueratotomia y queratomileusis En su clinica cortaba segmentos de cornea muy delgados hasta de un centesimo de milimetro para poder alterar la forma de la cornea De la misma forma Barraquer analizaba que tanto debia dejar intacto para poder obtener buenos resultados a largo plazo 3 Su trabajo fue sucedido por el medico ruso Svvatoslav Fyodorov 1920 2000 quien desarrollo la querototomia radial en la decada de 1970 y diseno las primeras lentes de contacto implantables en la camara posterior lentes intraoculares faquicas en 1980 Introduccion del laser al tratamiento Editar El quimico proveniente de la India Rangaswamy Srinivasan descubrio en 1980 que un laser excimer es capaz de extraer tejido vivo con precision y sin causar danos termicos a los tejidos circundantes 4 Este es el fenomeno de foto descomposicion ablativa Cinco anos despues 1985 el doctor Stephen Trokel publico su trabajo en querotomia radial utilizando un laser excimer y de como dicho laser podia reemplazar los cuchillos radiales usados anteriormente Despues de su publicacion fundo VISX USA Inc junto con algunos otros colegas en donde se realizo la primera cirugia refractiva utilizando laser excimer Procedimiento EditarEl procedimiento LASIK consiste en modificar la curvatura de la cornea para que las imagenes puedan enfocarse en la retina y la vision sea nitida sin necesidad de gafas ni lentes de contacto Examen ocular antes del LASIK Editar Antes de la cirugia de correccion de la vision con LASIK el cirujano especialista en LASIK realizara un examen ocular exhaustivo a fin de asegurarse de que el paciente sea un buen candidato para el tratamiento Durante el examen se creara un mapa del ojo topografia corneal Este mapa se utilizara durante el procedimiento LASIK para extraer la cantidad exacta de tejido de la cornea lo que le permitira tener los mejores resultados posibles de claridad visual La evaluacion anterior a la correccion de la vision con LASIK debe incluir cita requerida Un examen de dilatacion para investigar si hay irregularidades oculares La medicion del error refractivo Mediciones del diametro de la pupila y del espesor de la cornea El mapa topografico de la cornea Analisis de la funcion lagrimal y Una charla sobre los antecedentes medicos el estilo de vida y las expectativas Esta evaluacion determinara si la curvatura del ojo del paciente es la adecuada para someterse al procedimiento LASIK cita requerida Preoperatorio Editar Lentes de Contacto Editar Los pacientes candidatos para la cirugia LASIK que utilicen lentes de contacto blandas deben dejar de usarlos de 5 a 21 dias antes de la cirugia y para el caso de aquellos que usen lentes de contacto duros deberan dejar de usarlos durante 6 semanas y adicionalmente otras seis semanas por cada tres anos que los hayan utilizado 5 La cornea es un tejido avascular debido a que debe de ser transparente y sus celulas absorben oxigeno a traves de la capa hidrica Los lentes de contacto impiden que el oxigeno se permee por ellos y por consecuente reducen la absorcion de oxigeno por parte de la cornea que puede resultar en la neovascularizacion corneal el crecimiento de vasos sanguineos dentro de la cornea Eso causa que la inflamacion y recuperacion sea un poco mas larga y mas dolor durante la operacion debido a que hay mayor sangrado Existen lentes de contacto que permiten una mejor permeabilidad lentes de contacto de hidrogel de silicona y de gas permeable aunque los pacientes que consideren LASIK se les recomienda no sobreusar sus lentes de contacto Examen preoperatario Editar La prescripcion medica de la graduacion del paciente debe ser estable por lo menos desde el ano anterior a la operacion Utilizando un topografo de laser de baja potencia se hace un mapeo topografico de la cornea para conocer su forma Dicha topografia permite a los medicos notar las irregularidades de la cornea y examinar si hay alguna complicacion como que el paciente presente queratocono Usando la informacion brindada por el topografo los medicos calculan la cantidad de tejido a remover y su ubicacion Los pacientes reciben un antibiotico que deben de tomar antes de la operacion para poder reducir el riesgo de una infeccion y en algunas ocasiones tambien se les da una pequena dosis de un sedativo oral Antes de la operacion al paciente se le administran unas gotas para ojos que actuan como anestesia local Algunos factores que pueden hacer que el paciente no sea apto para la cirugia LASIK son pupilas muy grandes corneas muy delgadas y ojos extremadamente secos Operacion Editar Con microqueratomo En la cornea se crea un colgajo flap usando un microqueratomo mecanico con filo de metal Se levanta el colgajo y mediante un laser excimer se moldea el estroma corneal vaporizando el tejido de una forma controlada y sin danar el tejido adyacente Con laser de femtosegundos En la cornea se crea un colgajo flap usando un laser de femtosegundos que forma una serie de burbujas muy cercanas entre si dentro de la cornea Se levanta el colgajo y mediante un laser excimer se moldea el estroma corneal vaporizando el tejido de una forma controlada y sin danar el tejido adyacente Creacion del Flap Editar source source source source source source source source source source Lasik con microqueratomo source source source source source source source source source source Lasik con laser de femtosegundos Usando un anillo de succion corneal suave se inmoviliza el ojo del paciente Puede aparecer alguna pequena hemorragia subconjuntival que desaparece sin necesidad de tratamiento al cabo de una semana Conforme la succion va aumentando la vision del paciente se va nublando Una vez inmovilizado el ojo se procede a obtener un colgajo flap corneal usando un microqueratomo mecanico automatizado de ultima generacion o bien usando un laser de femtosegundos que forma una serie de burbujas muy cercanas entre si dentro de la cornea 6 En un lado de dicho colgajo flap se deja una zona de union a modo de bisagra que le permitira al flap levantarse y reposicionarse mas adelante Al doblar el flap hacia atras se expone la cornea este procedimiento puede ser incomodo para el paciente pero no es doloroso Remodelacion Laser Editar source source source source source source source source source source Operacion Lasik en 5 minutos La segunda parte del procedimiento utiliza un laser excimer laser con una longitud de onda de 193 nm para moldear el estroma corneal El laser vaporiza el tejido de una forma controlada y sin danar el tejido adyacente no genera calor residual y sustituye los cortes que se hacian anteriormente con la tecnica de Queratotomia Radial Los tejidos extraidos tienen un grosor aproximado de decenas de micrometros El uso de laser en lugar de realizar cortes deja que el paciente tenga una recuperacion mas rapida y que tenga menos molestias que con los metodos que anteceden al LASIK Una vez se levanta el flap de la cornea el paciente solo puede ver figuras borrosas con ese ojo aunque podra percibir la luz proveniente del laser cita requerida El mecanismo del laser excimer usa un sistema de rastreo del ojo que lo sigue en los pequenos movimientos involuntarios redirigiendo las pulsaciones del laser para posicionarlo en las coordenadas que requieren tratamiento La energia promedio de cada pulsacion laser es de alrededor de un milijoule mJ y fluctuan de 10 a 20 nanosegundos cita requerida Reposicionamiento del Flap Editar Despues de que el laser haya dado forma al estroma corneal el flap que se levanto inicialmente es bajado y cuidadosamente colocado en su posicion original por el cirujano quien revisa que no haya burbujas dentro de la cornea residuos de otra indole dentro del ojo y que el flap este bien posicionado El flap se queda adherido por adhesion natural hasta que sana y se reintegra al ojo Cuidados postoperativos Editar A los pacientes se le administraran antibioticos y antiinflamatorios en forma de colirios durante una semana despues de la operacion Los pacientes deben de descansar y se les indican lentes oscuros para protegerse de la luz en ocasiones se les indica un antifaz goggles para evitar que se froten los ojos mientras duermen previniendo asi el desplazamiento del flap corneal Tambien es muy importante que humedezcan sus ojos usando colirios lubricantes y sigan las indicaciones de sus prescripciones En algunos casos se les dan lentes de contacto que sirven como vendajes para ayudar y acelerar el proceso de recuperacion dichos lentes se quitan a los 3 o 4 dias despues de la operacion Todos los pacientes deben ser informados de la importancia del tratamiento para minimizar los riesgos de complicaciones que puedan generarse 7 Efectividad EditarSegun diversas encuestas realizadas para pacientes de LASIK el nivel de satisfaccion radica entre el 92 y 98 8 9 10 Ademas en 2008 se realizo una revision de la literatura que finalmente selecciono 19 articulos sobre procedimientos LASIK que tuvieron lugar entre 1995 y 2003 y mostro un porcentaje de satisfaccion del 95 4 la tasa de satisfaccion tras LASIK miopico fue del 95 3 1811 of 1901 pacientes y tras LASIK hipermetropico fue del 96 3 286 of 297 sujetos 11 De ello se infiere que los porcentajes complementarios son porcentajes de insatisfechos del 8 2 y del 4 6 respectivamente pero estos porcentajes de insatisfaccion son bastante inferiores a los porcentajes de alteraciones visuales y ojo seco de hasta el 45 y 30 respectivamente reportados por el estudio de calidad de vida de la FDA 12 lo que hace suponer que solo generan una respuesta de insatisfaccion los casos mas graves de problemas de vision y dolor asociados a la cirugia y probablemente los casos de mayor desencanto respecto a las expectativas de resultado generadas En cualquier caso medir la efectividad de una cirugia mediante encuestas de satisfaccion es controvertido dada la enorme subjetividad de las respuestas Si tenemos en cuenta el factor psicologico la tendencia es hacia un sesgo en favor del resultado quirurgico por dos razones al menos La primera razon es la propia adaptacion psicologica a la nueva situacion Los aspectos negativos del resultado quirurgico generan disonancias cognitivas esto es tensiones o desarmonias internas entre lo que el sujeto siente que le ocurre y lo que por otra parte piensa y cree que debe ocurrirle de acuerdo con la informacion que ha recibido y que probablemente sigue recibiendo de su cirujano en el sentido de negar cualquier problema o restarle importancia Si este conflicto interno se mantiene en el tiempo a la larga la solucion mas satisfactoria es la adaptacion a la nueva situacion negando o restando importancia a las secuelas aunque estas supongan algunas molestias y un gasto economico considerable como el uso por tiempo indefinido de lagrimas artificiales pues lo contrario supondria aceptar que la decision de la cirugia no fue del todo acertada ni del todo bien informada e incluso podria provocar un desagradable enfrentamiento con el cirujano Y la segunda razon es el llamado efecto Hawthorne que consiste basicamente en el efecto motivador que supone el saber que uno a esta siendo objeto de estudio y el deseo de complacer al investigador Por otra parte en las encuestas de satisfaccion es muy importante el momento en que se realizan No es lo mismo ni se obtienen necesariamente los mismos resultados si las encuestas se realizan unos meses despues de las cirugias como es el caso de las encuestas referidas mas arriba o por el contrario si se realizan muchos anos despues de las cirugias Y asi por ejemplo segun un estudio de 2015 de los resultados a largo plazo tras LASIK hipermetropico 13 16 5 anos despues de las cirugias de media con minimo de 15 anos en el apartado de la encuesta de satisfaccion el 89 de los pacientes estaban felices comparese con el 96 3 a corto plazo Solomon et al 11 y el 75 dijo que recomendaria LASIK para la familia y amigos frente a en torno al 97 98 en los estudios a corto plazo 8 9 Y ello a pesar de que el aumento en el equivalente esferico EE hipermetropico se tradujo en la disminucion de la eficacia ya que el indice de eficacia se redujo de 0 98 al ano a 0 5 a los 16 5 anos Los resultados mostraron que la media de EE hipermetrope aumento significativamente entre 1 5 y 16 5 anos media de 0 28 D frente a 0 84 D frente a 1 74 D en 16 5 anos solo el 24 de los ojos estaban en 1 0 D y solo el 6 estaban en 0 5 D La media de EE aumento de manera similar con el tiempo en los ojos con baja y alta refraccion corregida lt 3 0 frente a gt 3 5 D a diferencia de lo que ocurre tras LASIK miopico LASIK y cataratas EditarEl numero de personas que tuvieron una cirugia LASIK en los primeros anos de la decada de los 90 y que posteriormente requirieron una cirugia de cataratas ha ido incrementandose en los ultimos anos y ya en el ano 2007 se realizo el primer estudio al respecto Estos pacientes de LASIK se estan operando de cataratas a una edad media que ronda los 57 anos segun los diferentes estudios realizados 14 15 16 17 18 19 20 es decir unos 10 anos antes en promedio que las personas no operadas con la misma longitud axial del ojo y en torno a 15 anos antes de media que el conjunto de la poblacion no operada La longitud axial del ojo guarda una relacion directa con la miopia patologica o miopia magna y esta es uno de los factores que pueden adelantar la aparicion de cataratas No se ha demostrado una relacion causa efecto entre la operacion de LASIK y la aparicion de cataratas aunque se barajan distintas explicaciones posibles entre ellas que la tasa de aberraciones de alto orden en ojos operados con LASIK es significativamente mas alta que en los ojos no operados y diversos estudios 14 21 22 prueban que el incremento de las aberraciones de alto orden puede acelerar un deterioro del rendimiento visual a causa del incremento de las aberraciones de alto orden inducido por el envejecimiento del cristalino 23 Un cristalino joven reduce de hecho las aberraciones de alto orden incluidas aquellas inducidas por LASIK pero un cristalino envejecido esto es a partir de en torno a los 50 anos de edad no solo no las reduce sino que las incrementa Por otra parte segun el estudio Kei Iijima et al de 2015 14 el promedio de equivalente esferico manifiesto en los ojos post LASIK cuya media de longitud axial era de 27 4 mm 1 6 mm DE correspondiente a miopia magna en el momento de la cirugia de cataratas fue de 2 90 D 2 98 D DE es decir significativamente mas miopico que en el grupo de control que representaba al conjunto de la poblacion 1 53 D 4 28 D DE implicando ello una considerable cantidad de regresion de miopia tras la cirugia LASIK porque el objetivo para LASIK es normalmente la emetropia o una leve miopia Esta evolucion miopica tambien podria contribuir a una necesidad mas temprana de cirugia de cataratas porque las personas que tienen LASIK tienden a dar una mayor importancia a la agudeza visual sin correccion optica sin gafas ni lentillas 24 Ademas las cataratas consisten en un incremento de la dispersion luminica scattering en ingles y segun un estudio de 2003 la dispersion aumenta de modo significativo 30 cuando se operan con LASIK mas de 4 5 dioptrias En estos casos una mayor contribucion de la luz dispersada despues de LASIK podria explicar los resultados visuales reducidos mas alla de los aumentos bien documentados de las aberraciones de alto orden 25 Otra consecuencia desafortunada de LASIK es la dificultad para calcular con precision la potencia refractiva de la lente intraocular LIO para la cirugia de cataratas Cada vez mas personas que tuvieron LASIK PRK u otros procedimientos con laser para la correccion de la miopia astigmatismo e hipermetropia se enfrentaran a este problema a medida que envejezcan y desarrollen cataratas Las refracciones alcanzadas despues de la cirugia de cataratas en estos casos se encuentran a 1 0 dioptria del objetivo en una gran mayoria de los ojos 16 15 A esto se le conoce como sorpresa refractiva Existen tres fuentes principales de error en el calculo de la LIO para los pacientes que han sido sometidos previamente a la cirugia refractiva con laser el error en el indice de refraccion el error en la medicion del radio corneal y los errores inherentes dentro de las formulas de LIO 26 Se han desarrollado diferentes formulas que reducen la sorpresa refractiva con distinto grado de exito El uso de los programas disponibles y de las formulas existentes sirve para mejorar los resultados anteriores si bien la literatura sugiere que los resultados consistentes similares a los obtenidos en los ojos virgenes siguen estando actualmente fuera de alcance 27 Riesgos EditarAberraciones de alto orden Editar Son distorsiones refractivas que limitan la vision de los ojos sanos por debajo de los limites de la retina y que no pueden ser corregidas con lentes esferocilindricas ni por ningun medio fiable de la tecnologia actual 28 En ojos sanos no operados se encuentran en pequena proporcion en torno al 15 del total de las aberraciones opticas siendo las mas frecuentes la aberracion esferica y la coma 29 Las aberraciones de alto orden requieren pruebas especificas para ser diagnosticadas comunmente la aberrometria con un aberrometro de tipo Hartmann Shack que mide el frente de onda wavefront del ojo y lo compara con un ojo ideal sin aberraciones Varios estudios han demostrado que la fotoablacion con laser excimer aumenta las aberraciones de alto orden La creacion del flap tambien contribuye al incremento de estas aberraciones 30 Algunos pacientes presentan sintomas de aberraciones de alto orden despues de la operacion y lo atribuyen al tratamiento laser y a la formacion del flap Existe una correlacion entre el tamano de la pupila y las aberraciones 31 y podria ser resultado de la irregularidad del tejido corneal de la parte alterada artificialmente y la que se queda inalterada Durante el dia la vision puede ser optima debido a que la pupila es mas pequena que el flap que se genera durante la operacion LASIK pero la pupila se puede dilatar mas que el tamano del flap en ausencia de luz como en las noches lo que incrementa las aberraciones de alto orden Las aberraciones pueden medirse en micrometros µm tambien mediante el software de un topografo corneal 32 Con el transcurso de la edad se incrementa la principal aberracion de alto orden que es la aberracion esferica incluida la parte generada por la cirugia LASIK Por lo tanto la cirugia LASIK al igual que cualquier otra cirugia refractiva corneal cuando se realiza en la juventud o en la mediana edad incrementa el riesgo de sufrir las consecuencias de las aberraciones de alto orden en el futuro Esto es debido a que los dioptrios internos del ojo esto es la cara posterior de la cornea y las caras anterior y posterior del cristalino tienen en conjunto una influencia variable a lo largo de la vida de modo que en la juventud compensan en parte la aberracion esferica pero a partir de la quinta decada la incrementan 33 Dada la importancia de la aberracion esferica en el conjunto de aberraciones podemos considerar al perfil de la cara anterior de la cornea como el principal condicionante de la calidad de vision 34 En la actualidad se conoce que la mayor causa en el incremento de la aberracion esferica despues de LASIK se debe al cambio inducido en la asfericidad corneal en parte por el algoritmo utilizado para realizar la fotoablacion Uno de los algoritmos mas utilizados desde el inicio de la cirugia refractiva corneal con laser excimer incluso en la actualidad es el denominado algoritmo de Munnerlyn propuesto por Munnerlyn y colaboradores en 1988 y que no tiene en cuenta los efectos de las aberraciones de la cornea ni de las oculares La aberracion esferica se origina principalmente por un cambio en la curvatura o asfericidad de la cornea que al ser moldeada por el laser deja de ser prolata y pasa a ser oblata esto es con valores positivos de asfericidad Los valores de la asfericidad para la mayoria de la poblacion no operada el 80 u 88 de dicha poblacion segun estudios corresponden a corneas prolatas y estan comprendidos entre 1 y 0 el valor medio de Q para un ojo emetrope es de 0 26 y el valor optimo de Q para compensar la aberracion esferica es de en torno a 0 50 El cambio inducido en la asfericidad y la aberracion esferica asociada son proporcionales a la cuantia del defecto refractivo a tratar El aumento de las aberraciones y en concreto de la aberracion esferica tras el LASIK tradicional tiene como consecuencia una disminucion de la sensibilidad al contraste que conlleva una reduccion de la agudeza visual en condiciones mesopicas y escotopicas esto es de media y baja luminancia respectivamente siendo la principal causa de la disminucion de la calidad de la imagen retiniana Se ha encontrado una buena correlacion entre la disminucion de la sensibilidad al contraste despues de LASIK y la disminucion en la MTF Funcion de Transferencia de Modulacion calculada a partir de la aberracion de onda total Igualmente el incremento en las aberraciones y en especial en la aberracion esferica el astigmatismo secundario y la coma es el causante de diversos sintomas y problemas en la vision nocturna entre los que se incluyen los halos el starbust luces estrelladas glare brillo vision borrosa diplopia y poliplopia monocular entre otras Algunos investigadores consideran que el aumento de la aberracion esferica post LASIK no se explica solo por el algoritmo de Munnerlyn ya que su aplicacion no preve tanto incremento en la aberracion esferica Diferencias en la eficiencia del laser del centro a la periferia de la cornea particularmente cuando las correcciones a la cornea son grandes cambios en su polarizacion y efectos biomecanicos de la cornea entre otros influyen en la forma final de la cornea despues de LASIK Las principales causas del incremento de las aberraciones oculares tras la cirugia ademas del cambio en Q antes relatado son a el descentramiento de la ablacion Durante una fijacion perfecta el ojo humano realiza movimientos dentro de un rango de aproximadamente 0 2 y alcanza velocidades de alrededor de 5 s correspondientes a 1000 mm s sobre la cornea El uso de un eye tracker compensador de movimientos oculares aunque no asegura un centrado perfecto parece disminuir la aberracion de coma La ciclotorsion ocular durante la cirugia tambien se reconoce como uno de los causantes del incremento de las aberraciones de alto orden b Las irregularidades corneales c La transparencia de la cornea d La cicatrizacion Experimentos histologicos han mostrado que es la principal causa de la inestabilidad refractiva y de la variabilidad de resultados entre distintos sujetos e El tiempo tras la cirugia f Perdida de eficiencia del laser en la ablacion periferica por reflexion e incidencia no normal del laser Otra causa de la que se discute actualmente su influencia en la induccion de aberraciones es la creacion del flap Existen estudios que indican una menor induccion cuando se utiliza el laser de femtosegundo para la creacion del flap que cuando este se obtiene mediante un microqueratomo mecanico Para algunos la funcion visual se ve beneficiada con la creacion del flap mediante el laser de femtosegundos Sin embargo para otros los resultados visuales son iguales con ambos procedimientos En cualquier caso recientemente se ha descrito un nuevo efecto optico secundario a la realizacion del flap con laser de femtosegundos Se trata del Rainbow Glare Los pacientes refieren percibir entre 4 y 12 bandas coloreadas alrededor de una fuente luminosa puntual en condiciones de baja iluminacion aunque este efecto no altera la agudeza visual Su incidencia va desde el 19 en laser de femtosegundos de primera generacion hasta el 5 con los mas actuales y se atribuye a la dispersion de la luz que se produce en la superficie posterior del flap En cuanto a la aberracion esferica inducida si bien existen algoritmos que la reducen de forma muy importante como es el caso del algoritmo asferico F CAT ninguno ha resuelto completamente el problema Los resultados encontrados muestran un incremento de aberracion esferica despues de la cirugia del 31 y 41 para el algoritmo asferico F CAT y del 219 y 240 para el algoritmo de Munnerlyn y un incremento de la distorsion luminosa con un empeoramiento del indice de distorsion luminosa de hasta un 37 para el algoritmo asferico F CAT y de un 111 para el algoritmo de Munnerlyn Todas las variables involucradas en la distorsion luminosa aberraciones monocromaticas de alto orden totales aberracion esferica factor Q y en el rendimiento visual CSF Funcion de Sensibilidad al Contraste resultaron aumentadas o deterioradas despues de la cirugia con ambos algoritmos pero significativamente menos con el algoritmo asferico F CAT Los resultados confirman que aun existen fallos de prediccion en la forma final obtenida de la cornea Asi aunque la forma postcirugia se mantiene prolata con el algoritmo F CAT Q media de 0 26 0 19 mientras que se hace oblata con el algoritmo estandar Q media de 0 65 0 31 los valores encontrados con F CAT despues de la cirugia continuan siendo significativamente diferentes de los programados 0 50 Por otra parte parece confirmado que la sumacion binocular se ve deteriorada igualmente en cuanto a distorsion luminosa nocturna y sensibilidad al contraste se refiere cuando aumentan las diferencias interoculares en Q y en aberraciones monoculares de alto orden Tambien se ha encontrado un deterioro en otros aspectos relacionados con la sumacion binocular por ejemplo en la vision estereoscopica cuando existen diferencias interoculares en Q o en las aberraciones monocromaticas de alto orden Todo ello tiene una importante repercusion clinica en el tratamiento de la anisometropia diferencia en el error de refraccion esfero cilindrica entre el ojo derecho e izquierdo 35 Cuando esta existe salvo que se empleen algoritmos de ablacion que consideren la asfericidad postcirugia de forma individualizada se va a producir una diferencia interocular en asfericidad corneal postcirugia inherente a la asimetria en la correccion dioptrica requerida en ambos ojos Estas diferencias en asfericidad corneal postcirugia induciran diferencias interoculares en aberraciones de alto orden proporcionales a la anisometropia y por tanto se producira un deterioro en la sumacion binocular segun se ha demostrado Para el astigmatismo secundario se encontro que este se induce fundamentalmente en el tratamiento del astigmatismo tanto en ablaciones elipticas como mixtas o bitoricas Las ablaciones mixtas cada vez mas realizadas para la compensacion del astigmatismo con el objetivo de mantener un cierto grado de prolaticidad de la cornea en la postcirugia reducen la induccion de aberracion esferica pero debido a la forma y lugar de aplicacion del laser inducen astigmatismo secundario Por su parte el coma esta relacionado con el centrado de la ablacion y cuando este no es adecuado parte de la aberracion esferica se transforma en coma Un problema anadido en cirugia refractiva corneal con laser es que al no coincidir la forma corneal despues de la cirugia con la forma prevista por los algoritmos de ablacion estas discrepancias constituyen un serio problema que puede impedir la total emetropizacion de los sujetos intervenidos y la efectiva correccion de las aberraciones si ese fuera el objetivo Ademas por desgracia la formulacion exacta de los algoritmos de ablacion protegidos en exceso por los fabricantes de la tecnologia laser no es conocida por los investigadores La mayor parte de los trabajos de investigacion asumen que la formula de Munnerlyn o su aproximacion paraxial parabolica es la utilizada Para poder estudiar en profundidad el origen de las discrepancias es necesario trabajar con algoritmos en los que las ecuaciones sean explicitas o que al menos se conozca la forma teorica final prevista de la cornea 32 Ojos Secos Editar Aunque es un efecto secundario normal para la operacion puede desarrollarse en el sindrome del ojo seco El tratamiento para dicho problema incluye gotas lubricantes de ojos oclusion puntual inserta tapones puntuales o se hace una cirugia en el ducto nasalocrimal para estrecharlo y que se retenga mas fluido en el ojo 36 De acuerdo con los resultados del estudio de calidad de vida despues de LASIK realizado por la FDA hasta el 30 de los participantes sin sintomas de sequedad en los ojos antes de la cirugia LASIK reportaron sintomas de ojo seco tres meses despues de la cirugia Esto es consistente con estudios previos 37 El ojo seco puede persistir hasta 6 meses o mas con una incidencia del 20 en LASIK para miopia y con un riesgo incrementado de desarrollar ojo seco para las mujeres y para los pacientes que requieren una alta correccion refractiva 38 La tasa de ojo seco cronico ronda el 20 39 Halos Editar Ocurre en presencia de luces brillantes en las noches La pupila se dilata mas que lo que mide el flap creado en la operacion o el cambio que se hizo en la cornea generando distorsiones visuales Los ojos se pueden examinar antes de la operacion para ver el tamano de las pupilas y evaluar el riesgo de que se presenten los sintomas despues de la operacion Segun el UK National Health Service estas y otras complicaciones ocurren en menos de un 5 de los casos 40 Segun los resultados del estudio de calidad de vida LASIK de la FDA entre los participantes que desarrollaron nuevos sintomas visuales tras la cirugia los halos fueron los sintomas mas frecuentes Hasta el 35 de los participantes sin halos antes de LASIK tenia halos tres meses despues de la cirugia 37 Otras complicaciones Editar Incapacidad o gran dificultad para realizar las actividades de la vida diaria De acuerdo con los resultados del estudio de calidad de vida despues de LASIK realizado por la FDA menos del 1 de los participantes del estudio experimentaron una gran dificultad o incapacidad para realizar las actividades habituales sin lentes correctivos a causa de sus sintomas visuales halos deslumbramiento y otros 3 meses despues de la cirugia LASIK pero dicha tasa se eleva al 1 9 a los 6 meses 37 Alteraciones visuales Segun los resultados del estudio de calidad de vida despues de LASIK realizado por la FDA hasta el 46 de los participantes que no tenian sintomas visuales antes de la cirugia informaron al menos un sintoma visual tres meses despues de la cirugia Los participantes que no estuvieron satisfechos con la cirugia LASIK informaron de todos los tipos de sintomas visuales que mide el cuestionario vision doble doble imagen destellos deslumbramiento y halos 37 Aparicion de cuerpos flotantes en vitreo Los estudios actuales muestran que LASIK puede provocar un desprendimiento parcial o total de vitreo posterior o incrementarlo si ya existe lo que suele generar moscas volantes o un aumento de su numero y tamano Si se utiliza LASIK Femtosegundo corte de la solapa o flap con laser el principal factor de riesgo es el tiempo de succion directa sobre el ojo tiempo de aplicacion del anillo de succion llegando a tasas de desprendimiento parcial o total del 85 de los ojos en ojos sin ningun desprendimiento previo y con un tiempo medio de succion de 63 segundos 41 Mientras que si se utiliza LASIK con microqueratomo mecanico el principal factor de riesgo es la longitud del ojo elevada longitud axial a partir de 26 mm y miopia a partir de 6 dioptrias con tasas de desprendimiento posterior del cuerpo vitreo del 2 en pacientes con miopia baja de hasta 3 5 D y del 24 en los pacientes con miopia alta 42 Para LASIK con microqueratomo un estudio mas reciente de Mirshahi et al confirma esas conclusiones 43 Estos resultados explican la observacion clinica de que algunos pacientes se quejan de moscas volantes despues de la cirugia lamelar querato refractiva y tambien puede explicar la aparicion de desprendimiento de retina regmatogeno despues de LASIK 44 Complicaciones del flap La incidencia de las complicaciones del flap son de 0 244 45 Ocurren cuando los flaps no se posicionan como es debido o se tienen que reposicionar despues de la operacion La presencia de dichas complicaciones se reducen con el aumento de la experiencia del medico Flap deslizado Es cuando el flap cede y se despega de la cornea Tiene el mayor riesgo de ocurrir justo despues de la operacion por lo que se les recomienda a los pacientes que vayan a dormir o reposar para permitir una adhesion correcta del flap al ojo Por lo general los pacientes reciben un antifaz goggles para dormir para evitar que el flap se desacomode mientras duermen Mientras menos dure la operacion el flap se seca menos haciendo que el riesgo de esta complicacion disminuya Particulas de interfaz del flap Son un descubrimiento cuyo significado clinico esta indeterminado Particulas de varios tamanos y reflectividad son clinicamente visibles dentro del ojo en cerca del 38 7 de los ojos examinados con lampara de hendidura y en el 100 de los ojos examinados con un microscopio confocal Queratitis lamelar difusa o DLK Proceso inflamatorio en el cual se acumulan globulos blancos entre el flap corneal y el estroma suyacente Se le conoce coloquialmente como sindrome de arenas del Sahara porque al observar con una lampara de hendidura la inflamacion se ve como si fueran olas de arena La organizacion USAeyes reporta una incidencia del 2 3 despues de LASIK 46 47 El tratamiento mas comun para este problema son esteroides en forma de gotas de ojos aunque en algunas ocasiones es necesario que el cirujano levante el flap para poder quitar los globulos blancos acumulados de manera manual DLK no se ha informado con la cirugia PRK debido a la ausencia de la creacion del flap Infeccion Se estima en una incidencia del 0 04 47 Ectasia corneal Ocurre cuando la cornea comienza a hincharse en un tiempo variable causando astigmatismo irregular De ocurrir el paciente podria necesitar lentes de contacto de gas permeable permantentes anillos intracorneales crosslinking corneal con Riboflavina o incluso un trasplante de cornea Uno de los factores de riesgo mas significativos es el queratocono forma fruste por el cual se examina antes de la operacion y puede aparecer mas adelante Incluso despues de aplicar el crosslinking corneal a pesar de que se estabiliza la enfermedad la vision permanece borrosa La utilizacion de crosslinking corneal de manera conjunta con LASIK intenta fortalecer la cornea al punto en el que se pueda tener una operacion exitosa aun cuando se espera una cornea delgada despues de la operacion LASIK Hemorragia subconjuntival Un informe muestra la incidencia de hemorragia subconjuntival con una incidencia del 10 5 48 Crecimiento interno epitelial Se estima una incidencia del 0 01 47 Dislocacion del flap por trauma Se han reportado casos de dislocacion del flap corneal por trauma hasta diez anos despues de la operacion de LASIK 49 Glaucoma Despues de LASIK las mediciones de la presion intraocular usadas para detectar el glaucoma pueden ser mas complicadas Desprendimiento de retina La tasa de ojos con desprendimiento de retina regmatogeno DRR a los 10 anos de LASIK en miopes de hasta 10 dioptrias con media de menos de 5 dioptrias preoperatorias en los pacientes con DRR es de entre casi el 0 1 0 17 de pacientes si tenemos en cuenta al 48 de pacientes que no completaron el estudio y suponemos que ninguno de ellos sufrio un DRR y el 0 19 0 3 de pacientes suponiendo que la perdida del 48 de los pacientes no introduce distorsion alguna en los resultados 50 Se estima que el DRR tiene una incidencia del 0 36 de los ojos en pacientes con miopia magna pronunciada equivalente esferico medio de 13 5 D 3 30 D de desviacion tipica con rango de variacion valor minimo y maximo entre 8 5 y 20 0 D siendo el equivalente esferico igual al numero de dioptrias de miopia mas la mitad de las dioptrias de astigmatismo 51 Neovascularizacion coroidea Tiene un indice de ocurrencia de 0 33 de los ojos en pacientes con miopia magna equivalente esferico medio de 13 5 D 3 30 D de desviacion tipica con rango de variacion valor minimo y maximo entre 8 5 y 20 0 D siendo el equivalente esferico igual al numero de dioptrias de miopia mas la mitad de las dioptrias de astigmatismo 51 Uveitis Se le calcula una incidencia del 0 18 de ojos 0 19 de pacientes 52 Perdida de queratocitos corneales Se ha reportado un decremento en el numero de casos de queratocitos corneales despues de LASIK 53 54 Posicion de la Administracion de Alimentos y Medicamentos FDA Editar El 6 de diciembre de 2011 la Administracion de Alimentos y Medicamentos FDA subio un video en su canal oficial de Youtube y en su pagina web para ayudar a explicar los riesgos de LASIK y otra informacion importante para pacientes potenciales 55 Referencias Editar Cirugia ocular LASIK MedlinePlus Consultado el 17 de octubre de 2015 A Look at LASIK Past Present and Future EyeNet Magazine Archivado desde el original el 31 de julio de 2013 Consultado el 12 de septiembre de 2013 Troutman RC Swinger C 1978 Refractive keratoplasty keratophakia and keratomileusis Trans Am Ophthalmol Soc 76 329 39 PMC 1311630 Prize for the Industrial Application of Physics Winner American Institute of Physics Aip org Archivado desde el original el 28 de septiembre de 2011 Consultado el 10 de diciembre de 2011 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