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Gripe

Agosto 31, 2021

La gripe (también, gripa o influenza)[1]​ es una enfermedad infecciosa causada por el influenzavirus A o el influenzavirus B, géneros ambos de virus de ARN de la familia Orthomyxoviridae.[2]​[3]​

Gripe o Influenza

Partícula viral o «virión» del virus de la gripe.
Especialidad medicina familiar
neumología
infectología
medicina de emergencia
Causas Virus de la influenza
Prevención Lavado de manos.Vacunas
Sinónimos
  • Gripa
  • Influenza
  • Influenza estacional
 Aviso médico 
[editar datos en Wikidata]

Aunque en algunos países se utilizan los términos gripe o gripa para referirse al resfriado común, estos términos no deben confundirse o usarse por igual. Las palabras gripe y gripa proceden de la palabra francesa grippe (procedente del suizo-alemán grupi, "acurrucarse"), mientras que influenza procede del italiano. La gripe puede ser similar a un resfriado; sin embargo, suele iniciarse súbitamente con fiebre alta, dolor de garganta, debilidad, malestar general, dolores musculares (mialgias), dolor estomacal, dolores articulares (artralgias), dolor de cabeza (cefalea) y tos, que generalmente es seca y sin mucosidad. También puede provocar, esto más a menudo en niños, náuseas, vómitos y diarrea.[2]​[3]​

En los seres humanos puede afectar las vías respiratorias, esto es, la nariz, la garganta, los bronquios y, con poca frecuencia, los pulmones; sin embargo, también puede afectar al corazón, el cerebro o los músculos.[2]​ La gripe suele curarse espontáneamente en algunos días, pero en algunos casos puede agravarse debido a complicaciones que pueden resultar fatales, especialmente en niños pequeños, en mujeres embarazadas, en adultos mayores o en personas con el estado inmunitario alterado.[2]​

La gripe se distribuye mundialmente en patrones estacionales ya sea como epidemias o pandemias que provocan una considerable morbilidad y mortalidad. Anualmente se presenta en otoño e invierno en zonas templadas.[2]​ Se transmite desde individuos infectados a través de gotas en aerosol cargadas de virus procedentes de secreción nasal, bronquial o saliva que contenga alguna de ellas, emitidas con la tos o los estornudos o solo al hablar. Generalmente se requiere una distancia cercana (menor a un metro) con la persona enferma para contraer la infección.[2]​

El tratamiento es solo sintomático, y en los casos graves y hospitalarios es solo de mantenimiento de constantes, pues los fármacos antivirales tienen una eficacia muy limitada (los más eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa) y no carecen de toxicidad. Los antibióticos solo son útiles si hay infección bacteriana asociada. El pronóstico es bueno con recuperación parcial a la semana y total a los quince días, siendo, en las epidemias habituales, los exitus letalis consecuencia de la patología o del deficiente estado inmunitario, previos a la infección gripal.[cita requerida]

En los países desarrollados, se han establecido campañas de vacunación anuales frente a la gripe para las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad o que son más vulnerables a sus complicaciones,[4]​ así como controles estrictos a las aves de corral.[5]​ La vacuna humana habitual es la trivalente, que contiene proteínas purificadas e inactivadas de las tres cepas que se considera que serán más comunes en la siguiente epidemia: dos subtipos del virus A de la gripe y uno del virus B.[6]​ Una vacuna elaborada para la gripe de un determinado año puede no ser eficaz para campañas posteriores, debido a las frecuentes y rápidas mutaciones (cambios en sus antígenos) que sufre el virus, y a la dominancia variable de las diferentes cepas.

Historia

 
Variante del virus causante de la gripe de Hong Kong (aumentado unas 100.000 veces).

Los síntomas de la gripe en humanos fueron descritos por Hipócrates el 412 a.C.[7]​[8]​[9]​

Desde entonces se han descrito numerosos episodios similares. Desde 1173, Hirsch tabuló una serie de brotes periódicos de gripe. En América, la primera descripción de una epidemia de gripe se documentó en Texcoco, en 1552, y se le denominó «pestilencia catarral». De 1580 se cuenta con el primer registro detallado de una gran pandemia de gripe y desde entonces se han descrito 31 pandemias.[7]​[9]​

La pandemia gripal de 1580 comenzó en Asia y se extendió a Europa, África y finalmente a América, aunque quizá fuera de tosferina.[10]​ Los italianos la denominaron «influencia planetaria», por una serie de fenómenos astrales que se observaron previo al brote; de esta denominación surgió el nombre influenza. Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII, siendo la de 1830–1833 especialmente virulenta y de gran morbilidad, ya que infectó una cuarta parte de la población expuesta.[7]​[8]​[11]​

La pandemia más letal conocida fue la gran pandemia de gripe española de 1918 (virus A, subtipo H1N1), que se presentó en dos oleadas entre la primavera de 1918 y el otoño de 1919, así denominada porque en España la ocurrencia de la enfermedad fue ampliamente publicitada, lo cual no ocurría con el resto de las naciones, dada la censura imperante durante el período de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos. Las estimaciones más antiguas indicaban poco más de veinte millones de muertos, mientras que actualmente se sitúa la cifra entre 50 y 100 millones de personas fallecidas por aquella pandemia en todo el mundo.[12]​[13]​

Esta pandemia ha sido descrita como el mayor holocausto médico de la historia y causó al menos tantos muertos como la peste negra.[11]​ Esta gran mortalidad fue debida a la alta tasa de infectividad (hasta el 50 % de la población expuesta) y a la gravedad de los síntomas causados por la producción masiva de citocinas (tormenta de citocinas).[12]​ A esto hay que sumar que los primeros síntomas, en 1918, fueron atribuidos a otras enfermedades como dengue, cólera, o la fiebre tifoidea. Un observador escribía que "una de las peores complicaciones es la hemorragia de las mucosas, especialmente la nasal, la del estómago o la intestinal. También son frecuentes el sangrado de oídos y las petequias".[13]​ La mayor parte de las muertes ocurrieron por neumonía bacteriana, una infección secundaria provocada por la gripe, pero el virus también mató, directamente, a consecuencia de las hemorragias masivas y el edema pulmonar.[14]​

La pandemia de 1918 tuvo un origen geográfico aún dudoso y se extendió por todo el planeta, incluso al Ártico y a remotas islas del Océano Pacífico. La gravedad inesperada de la enfermedad produjo la muerte de entre el 2 y el 20 % de todos los infectados (frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe común, que está en torno al 0,1 %).[13]​[14]​ Otra característica diferencial de esta pandemia fue que la mortalidad afectó sobre todo a jóvenes, con un 99 % de las muertes en personas por debajo de los 65 años, y más de la mitad en adultos entre los 20 y los 40 años.[15]​ La gripe común tiene sus mayores tasas de mortalidad, por el contrario, en los estratos de población más joven (menores de dos años) y sobre todo entre los mayores de 70. La mortalidad total real de la pandemia de gripe de 1918–1919 no se conoce con certeza, pero se estima que en torno al 2,5 % al 5 % de la población mundial murió por su causa (unos 25 millones de personas solo en las primeras 25 semanas). Valga como comparación que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 años de existencia.[13]​

Con la reciente disponibilidad de muestras de fallecidos por el virus de la gran pandemia de gripe de 1918, cultivos de virus de la gripe y las novedosas técnicas de biología molecular se ha conseguido clonar el genoma completo del agente causal de la pandemia de 1918. Para ello, se ha utilizado metodología basada en la genética reversa para generar un virus de influenza que contiene los ocho segmentos genéticos de este virus. Este logro permite estudiar las propiedades asociadas a su extraordinaria virulencia. En marcado contraste con la influenza humana contemporánea (el virus H1N1), en los ensayos realizados in vitro el virus de la pandemia de 1918 tuvo la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, lo que le permitió causar la muerte en ratones y embriones de pollo, mostrando un fenotipo de alta replicación en las células epiteliales bronquiales. Por otra parte, la expresión coordinada de los genes del virus de 1918 sin duda otorga un fenotipo único de alta virulencia observada con este virus pandémico y que no se ha observado en ningún otro virus de la influenza analizado hasta este momento.[16]​

Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asiática (tipo A, subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A, subtipo H3N2) no han sido tan devastadoras, pero también provocaron millones de defunciones. En las últimas pandemias, la disponibilidad de antibióticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ayudó a reducir la tasa de mortalidad con respecto a la de la gran pandemia de 1918.[14]​

Pandemias de gripe más conocidas[11]​[17]​
Nombre de la pandemia Fecha Muertes Subtipo involucrado Índice de gravedad de la Pandemia
Gripe rusa 1889-1890 1 millón posiblemente H2N2 ?
Gripe española 1918-1920 40 a 100 millones H1N1 5
Gripe asiática 1957–1958 1 a 4 millones[18]​ H2N2 2
Gripe de Hong Kong 1968–1969 1 a 4 millones[18]​ H3N2 2
Gripe rusa de 1977 1977–1979 0,7 millones[19]​ H1N1 ?
A (H1N1) 2009-2010 18,000+ H1N1 1

La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante (etiología) de la gripe y fue descrita por primera vez en cerdos por Richard Schope en 1931.[20]​ Este descubrimiento fue seguido en breve por el aislamiento del virus en humanos por un grupo de investigación dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido en 1933.[21]​ Sin embargo, hubo que esperar hasta 1935 para que Wendell Meredith Stanley, Premio Nobel de Química 1946,[22]​ estableciera la verdadera naturaleza no celular de los virus.

El primer paso significativo hacia la prevención de la gripe fue el desarrollo de una vacuna de virus muertos por Thomas Francis Jr en 1944. Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostró que los virus pierden virulencia al ser cultivados en proteína de huevo, posibilitándose así las vacunas de virus inactivados, mucho más eficaces.

La aplicación de esta observación permitió a un grupo de investigadores de la Universidad de Míchigan desarrollar la primera vacuna empleada en población,[23]​ con la colaboración del ejército de los Estados Unidos.[24]​ La decisión del ejército de participar en el desarrollo de esta vacuna se debió a su experiencia con la gripe durante la Primera Guerra Mundial, cuando miles de soldados murieron por el virus en cuestión de pocos meses.[13]​

Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de Nueva Jersey en 1976, en 1977 con un rebrote de la gripe rusa y en Hong Kong y otros países asiáticos en 1997 (con la variante H5N1 de la gripe aviar), no ha habido ninguna pandemia de importancia desde la gripe de Hong Kong de 1968. En mayo de 2009 México tuvo una alerta de A(H1N1) (gripe A) que mantuvo a la población de la Ciudad de México en cuarentena. La inmunidad adquirida con las pandemias previas y las campañas de vacunación parecen haber limitado la extensión del virus y pueden ayudar a prevenir futuras pandemias.[17]​

Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparición por mutación de diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas típicas de animales al ser humano, en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante mortal del virus de la gripe aviar denominada H5N1 pasó por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos desde que traspasó la barrera de especie en los años 1990 y provocó decenas de defunciones en Asia, hasta la aparición de la neogripe A (H1N1) en 2009. Afortunadamente aquella variante aviar no mutó y no puede transmitirse de persona a persona, pues solo afectó a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es fácil pues requiere unas condiciones muy especiales.[25]​

Epidemiología

Los virus de la gripe resisten más en ambiente seco y frío. Pueden conservar su capacidad infectiva durante una semana a la temperatura del cuerpo humano, durante 30 días a 0 °C y durante mucho más tiempo a menores temperaturas.[26]​[27]​ Puede ser fácilmente inactivado mediante detergentes o desinfectantes.[28]​[29]​[30]​

Variaciones estacionales

La incidencia global se calcula en 10-20 %, pero la selectiva, en determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50 %.

La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno y, debido a que el hemisferio norte y el hemisferio sur atraviesan esta estación en diferentes momentos, existen, de hecho, dos temporadas de gripe cada año: de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este es el motivo por el que la OMS (asesorada por los Centros Nacionales para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada año, una para cada hemisferio.[31]​ Además del clima y la humedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores están asociados a la aparición de la gripe.[32]​

No está completamente claro por qué las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera más uniforme a lo largo de todo el año. Una posible explicación es que el contacto interpersonal es más estrecho en invierno debido a un mayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios y esto facilitaría una transmisión del virus de persona a persona. Otra explicación es que las temperaturas más altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitaría la expulsión del moco por deshidratación del mismo, dificultando la transmisión a través del mecanismo de aerosol que se da durante la tos o el estornudo. El virus también puede sobrevivir mucho más tiempo en los fomites (objetos y superficies transmisores como pomos de puertas, encimeras...) cuando el ambiente es más frío. Los desplazamientos poblacionales durante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte también podrían jugar algún papel.[33]​ Un factor que puede contribuir al fenómeno estacional es que la transmisión a través del aerosol mucoso es mayor en ambientes fríos (por debajo de 5 °C) y escasa humedad relativa.[34]​ Sin embargo, los cambios estacionales en las tasas de infección se dan también en regiones tropicales y estos picos de infección pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias.[35]​ Los cambios estacionales en las tasas de contacto durante los períodos escolares parecen jugar un rol más importante que en otras enfermedades escolares como el sarampión y la tos ferina. Una combinación de estos pequeños factores estacionales puede verse amplificada por fenómenos de resonancia dinámica con los ciclos endógenos de enfermedades regionales.[36]​

No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre los brotes epidémicos y se han sugerido dos hipótesis:

  • El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidémica tan escasa que no es detectable y por ello no se puede actuar contra él.
  • El reservorio es animal, probablemente en los cerdos hacinados.

Pandemias

En las pandemias, y así se definen, la epidemia progresa hasta afectar a todo el planeta. Fue particularmente famosa y mortífera la de 1580, que algunos creen fue en realidad de tosferina.[37]​ Las cinco últimas, del siglo XX, han sido causadas por virus de la cepa A, con la aparición de los subtipos:

Las tres últimas pandemias se originaron en Asia, avanzaron hacia occidente y pasaron a América.

Las pandemias tienen características comunes:

  • Aparición de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que corresponde a los antígenos hemaglutinina, neuraminidasa o ambos).
  • Existencia de población mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo.
  • Alta capacidad infectiva (trasmisión) de la cepa.

La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la de las pandemias.

Virus H3N2

Un estudio realizado acerca de la eficiencia de la entrada del virus H3N2 ha demostrado que la presencia de diferentes neuraminidasas afecta a la eficiencia de entrada del virus de la gripe. Esto es sorprendente ya que la misma molécula que permite la liberación del virus de la superficie celular ayuda a mejorar la entrada. La neuraminidasa produce la rotura enzimática del ácido siálico del receptor celular para separar la unión virus-membrana y permitir que el virus sea liberado e infecte otras células.[38]​

El estudió generó diferentes pseudovirus que infectaban a la bacteria de la cepa X-31 y que presentaban: solamente hemaglutinina sin neruraminidasa (H3X-31), hemaglutinina y neruraminidasa propias de la cepa X-31 (H3X-31/N2X-31), partículas que presentan la hemaglutinina de la bacteria X-31 y la neuraminidasa de la cepa Japan (H3X-31/N2Japan) y la última con la hemaglutinina de la bacteria X-31 y la neuraminidasa de una cepa que causa gripe aviar (H3X-31/N2MS96). Se demostró mediante diversos ensayos que las bacterias que presentaban hemaglutinina y neuraminidasa coincidentes, es decir, que provenían ambas de la misma cepa (la H3X-31/N2X-31), presentaban mayor eficacia de entrada, seguidas por la H3X-31/N2Japan (ya que la neuraminidasa de la cepa Japan es más parecida filogenéticamente a la neuraminidasa de la X-31), luego la H3X-31/N2MS96 y por último la que no presenta neuraminidasa. Por lo tanto, presentar la neuraminidasa correspondiente es esencial en la entrada viral y los desajustes en la combinación de hemaglutinina y neuraminidasa, pueden causar un descenso importante en la capacidad infectiva. [39]​

Etiología: virología

Tipos de virus de la gripe

 
Orthomyxoviridae, H5N1.

El virus de la gripe es un virus ARN de la familia Orthomyxoviridae, que comprende cinco géneros:[40]​

Solo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe. La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en características antigénicas de la nucleoproteína (NP) y los antígenos proteínicos de la matriz (M) para cada género. Cada género a su vez, se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio:[41]​

  • Tipo del virus gripal
  • Lugar de origen
  • Número de cepa
  • Año de aislamiento
  • Subtipo según estructura H/N (Por ejemplo: «A/Hong Kong/5/68 (H3N2)»)

Influenzavirus A

Este género posee una especie: el virus de la influenza A.[42]​ Las aves acuáticas salvajes son los huéspedes naturales de sus muchos subtipos. En ocasiones, los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la población de aves para consumo humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia.[43]​ Los virus tipo A son los patógenos más agresivos de los tres géneros que pueden provocar la enfermedad. En función del anticuerpo dominante, pueden dividirse en varios serotipos diferentes.[44]​ Los serotipos que se han confirmado en los seres humanos son los siguientes:

  • H1N1, causante de la gripe española en 1918 y de la gripe A en 2009.
  • H1N2, endémico en humanos y cerdos.
  • H2N2, responsable de la gripe asiática en 1957.
  • H3N2, que causó la gripe de Hong Kong en 1968.
  • H5N1, responsable de gripe aviar y de la amenaza de pandemia en 2007–2008.
  • H7N7 responsable de gripe aviar, puede afectar a otros animales, incluyendo el hombre.[45]​
  • H7N2, provoca gripe aviar y excepcionalmente afectación humana.
  • H7N3, causa gripe aviar y raramente afecta al hombre.[46]​
  • H9N2, provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y cerdos.[47]​
  • H10N7, causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en humanos en contacto con aves.[48]​

Influenzavirus B

Este género comprende a la especie Influenza B virus.[42]​ Infecta casi en exclusiva a humanos[44]​ y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A. Además del hombre, el único animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca.[49]​ Este virus tiene una tasa de mutación de 2 a 3 veces más baja que el tipo A[50]​ por lo que es genéticamente menos diverso, conociéndose solamente un serotipo del grupo B.[44]​ A consecuencia de esta carencia de variabilidad antigénica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el suficiente grado de mutación como para impedir la inmunidad completa y definitiva.[51]​ Esta reducida tasa de cambios antigénicos, en combinación con su limitado rango de huéspedes posibles, determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B.[52]​

Influenzavirus C

Este género posee una especie: el Influenza C virus,[42]​ que infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadros graves y epidemias locales en animales.[53]​ El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos, y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en niños.[54]​[55]​

Estructura y propiedades

 
Estructura de la neuraminidasa.

Los Influenzavirus A, B y C poseen una estructura muy parecida.[56]​ Las partículas víricas alcanzan un diámetro de entre 80 y 120 nanómetros con una forma más o menos esférica, aunque en ocasiones pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso.[57]​ Aunque inusual para un virus su genoma no es un fragmento único de ácido nucleico sino que contiene siete u ocho fragmentos de ARN inverso. El genoma del tipo A codifica 11 proteínas: Hemaglutinina (HA), Neuraminidasa (NA), Nucleoproteína (NP), M1, M2, NS1, NS2(NEP), PA, PB1, PB1-F2 y PB2.[58]​

HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del exterior de la partícula vírica. HA es una lectina mediadora de la fijación del virus a la célula diana y de la entrada del material genético en ella, mientras que NA está involucrada en la liberación de la progenie viral desde las células infectadas al exterior, mediante la ruptura de azúcares que ligan a las partículas virales maduras.[59]​ Estas proteínas son objetivos para los fármacos antivirales.[60]​ Además cumplen una función de antígeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los influenzavirus A están clasificados en subtipos basándose en la respuesta antigénica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N como se mencionó más arriba.[17]​

Patogenia

Infección

 
Invasión y replicación del virus de la gripe en una célula huésped. Los pasos de este proceso se describen con detalle en el texto.

Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azúcares de ácido siálico de la membrana celular de las células epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (más en nasofaringe y tráquea pues la afectación bronquiolar y alveolar se da solo en los casos graves), en los mamíferos, y del intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen).[61]​

Por tanto, la entrada del virus de la gripe requiere la presencia de hemaglutinina (HA), mientras que la salida requiere neuraminidasa. La entrada es mediada por endocitosisis por clatrina y se produce mediante estos pasos[62]​:

En primer lugar la hemaglutinina del virus de la gripe reconoce los receptores que presentan ácido siálico en la superficie celular. El complejo virus-receptor es introducido en la célula por endocitosis. A causa de la actividad de una bomba de protones vacuolar los protones (H+) son bombeados dentro de la vesícula, por lo que el pH de la vesícula endosomal desciende. La proteína viral M2 transporta los H+ al núcleo del virión. El descenso en el pH libera la proteína viral M1 del RNA viral (ya que M1 está localizada entre la envoltura viral y el genoma). El descenso en el pH endosomal también desencadena cambios conformacionales en la hemaglutinina. Esto causa la exposición del péptido de fusión, una secuencia hidrofóbica que se inserta en la membrana endosomal y causa que se fusione con la envoltura viral. El RNA viral y las proteínas, como M1, son liberados en el citoplasma y el genoma viral es transportado al núcleo celular para la replicación del RNA viral. [63]​[64]​

Replicación

La célula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicación duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma así formado, parte de las proteínas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las moléculas de ARN vírico, proteínas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2).[65]​ Estas proteínas y el ARN forman un complejo que es transportado al núcleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y b).[66]​ El ARN vírico puede ser devuelto al citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el núcleo. Las proteínas víricas recién creadas son también secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o transportadas de vuelta al núcleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partículas víricas (Paso 5a). Otras proteínas víricas tienen múltiples acciones en la célula huésped, incluyendo la propia degradación del ARN celular con el fin de emplear los nucleótidos resultantes para la síntesis de más ARNv e inhibiendo la transcripción del ARN celular.[67]​ El genoma vírico está compuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario).[41]​

El ARN inverso formado dará lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras proteínas virales que se ensamblarán en un nuevo virión con capacidad infectante. Las moléculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular. El ARN vírico y las proteínas de la nucleocápside salen del núcleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la célula en una esfera de fosfolípidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7).[68]​ De nuevo, las partículas víricas así formadas se adherirán a nuevas células huésped mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de ácido siálico de la célula huésped.[61]​ Tras la liberación de la nueva generación de partículas víricas, la célula huésped muere.

Mutaciones antigénicas

Aproximadamente una vez cada diez mil nucleótidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la inserción de un nucleótido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutación.[69]​ Esas mutaciones provocan la variación antigénica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos.

La separación del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si más de una estirpe viral infecta a la misma célula. El recambio rápido resultante en el material genético produce cambios antigénicos y permite al virus infectar nuevas especies huésped y superar rápidamente los mecanismos de defensa inmunitaria.[17]​ Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutirá en la sección de epidemiología.

Daño periférico

La viremia es excepcional y el virus habitualmente solo es localizable en las vías respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en hígado, bazo, corazón, riñones y ganglios linfáticos. Los síntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el interferón o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las células infectadas por el virus.[70]​ Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro común, la gripe causa un cierto grado de daño tisular, por lo que los síntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.[71]​

Respuesta inmunitaria

En la defensa inmunitaria contra el virus se implican 5 mecanismos:

La eliminación del virus (hacia el 8.º día) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 últimos, con producción de anticuerpos, son tardíos.

Anatomía patológica

Las células de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefacción) del núcleo y en el espacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la célula se necrosa (muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho más sensible, es incapaz de retener el moco y su exposición es la causa de la mayor parte de los síntomas respiratorios del cuadro.

Cinco días después se inicia la regeneración que inicialmente tiene aspecto metaplásico (células atípicas), pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal.

Si se produce una neumonía vírica se puede producir la pérdida de epitelio ciliado en la tráquea, bronquios y bronquiolos. Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (líquido en su interior) e infiltración y con un revestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamación). Con ello el intercambio de oxígeno entre el pulmón y la sangre se ve comprometido y el déficit de oxígeno en sangre puede ocasionar una disminución global de oxígeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con el consiguiente deterioro funcional.

Diagnóstico

Síntomas y signos

La infección con virus de influenza puede ser asintomática y subclínica sin interferir en la capacidad laboral, pero con plena infectividad. Son casos en los que el portador, y también transmisor, no es consciente de la enfermedad. Esto es muy frecuente en la gripe por virus C y mucho más raro en los tipos A y B.

 
Tos, estornudos, fiebre y mialgias son los síntomas más habituales.

En los humanos los síntomas de la gripe tienen una aparición más brusca, y son más graves y más duraderos que los síntomas del resfriado común. La recuperación completa se logra en una o dos semanas. En ocasiones puede ser mortal, especialmente en pacientes debilitados (por ser ancianos o enfermos crónicos) o con déficit inmunitario.[17]​ La gripe puede agravar patologías crónicas previas: pacientes con enfisema, bronquitis crónica o asma pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda de la gripe y también puede agravarse una patología coronaria previa o descompensarse un cuadro de insuficiencia cardíaca.[72]​ El tabaco es otro factor de riesgo que se asocia con cuadros más graves y un incremento de la mortalidad, pero no por su acción directa en la patogenia sino por las lesiones enfisematosas y bronquíticas, previas y subyacentes por él motivadas.[73]​

Los síntomas de la gripe comienzan de manera brusca (por ello se suele recordar incluso la hora exacta de aparición): entre 18 o 72 horas (visto que poseen periodos de incubación extremadamente cortos, que es cuando son proclives los contagios) tras el contacto con el virus y la infección. Los primeros síntomas suelen ser estornudos con sensación de resfriado, fiebre alta de hasta 39 °C, cansancio intenso (astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar general suele provocar el encamamiento del paciente durante dos o tres días, con dolores musculares generalizados (de mayor intensidad en espalda y piernas) y con persistente dolor articular, más intenso en ambas rodillas.

Los síntomas (lo que refiere el paciente en la anamnesis) más habituales son:

  • Dolor, especialmente en las articulaciones (de más a menos en rodillas, codos y hombros), y en la musculatura dorsolumbar y de las extremidades (es el "trancazo").
  • Odinofagia (dolor faríngeo solo con deglutir saliva) con sensación de sequedad en la garganta.
  • Tos generalmente seca o no productiva. La abundante mucosidad sugiere complicación traqueal o parenquimatosa.
  • Congestión nasal con estornudos y rinorrea (producción de mucosidad) transparente.
  • Fiebre con escalofríos. Es alta (38 °C llegando a 41 °C) y dura entre uno y siete días, siendo solo 3 lo habitual. Se denomina V gripal a la gráfica térmica bifásica en la que tras un brusco descenso vuelve a subir en los días cuarto y quinto en ausencia de complicación.
  • Cefalea fija, no pulsátil, que es solo consecuencia de la fiebre.
  • La epiforia (lagrimeo) es habitual.
  • Dolor retroocular que no suele referir espontáneamente el paciente, pero que le aparece al pedirle que lateralice la mirada (este síntoma es muy característico de la gripe).
  • Disnea que solo suele producirse si hay patología respiratoria previa.
  • Expectoración, pero generalmente solamente al final del periodo febril y parte de la convalecencia.
  • Dolor retroesternal leve relacionado con la necrosis del epitelio traqueal.
  • Dolor abdominal (más habitual en niños con infección por virus del tipo B).[74]​

Los signos (que se evidencian con los 5 pilares de la exploración física: inspección, palpación, percusión, olfatación y auscultación) más frecuentes son:

Sensibilidad y especificidad en los síntomas

Investigaciones sobre los síntomas y signos de la gripe han demostrado que los mejores indicadores para el diagnóstico de gripe son:[75]​

Indicadores para el diagnóstico de gripe[75]​
Hallazgo: Sensibilidad Especificidad
Fiebre 86 % 25 %
Tos 98 % 23 %
Congestión nasal 70–90 % 20–40 %

Notas de la tabla:

  • La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. Por ejemplo, el 86 % de los pacientes con gripe presentaban fiebre.
  • La especificidad es la probabilidad de definir de forma correcta a un individuo sano. En otras palabras, la mayoría (el 75 %) de la gente con fiebre no tenía gripe.
  • Todos estos hallazgos, especialmente la fiebre, fueron menos sensibles y específicos en personas por encima de los 60 años.

Dado que los fármacos antivirales son más eficaces en los primeros estadios de la enfermedad (primeras 48 horas) es importante el diagnóstico precoz de la gripe. La evaluación combinada de los diferentes síntomas listados más arriba puede mejorar la eficacia del primer diagnóstico.[76]​ No obstante incluso evaluando la aparición combinada de síntomas se producen errores en el diagnóstico, por lo que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta estadística para afinar el diagnóstico, aunque hay que tener en cuenta que su aplicabilidad varía con la prevalencia de la gripe en el momento de su aplicación: es decir, durante una epidemia de gripe o en pleno invierno es más probable que determinada combinación de síntomas apunten a una gripe que, por ejemplo, en pleno verano y sin casos de gripe en la comunidad.[77]​ Usando los datos de los CDC (Centros para el Control de Enfermedades —Centers for Disease Control—), la siguiente tabla muestra como la probabilidad de gripe varía con su prevalencia:

Combinaciones de síntomas para el diagnóstico de la gripe[75]​
Combinaciones de síntomas y signos Sensibilidad Especificidad Como se reportó en el estudio[78]​
y previstos durante las epidemias locales de gripe

(prevalencia=66 %)

Previstos durante la temporada de gripe

(prevalencia=25 %)

Previstos fuera de temporada de gripe

(prevalencia=2 %)

VPP (Valor Predictivo Positivo) VPN (Valor Predictivo Negativo) VPP VPN VPP VPN
Fiebre y tos 64 % 67 % 79 % 49 % 39 % 15 % 4 % 1 %
Fiebre, tos y dolor de garganta 56 71 79 45 39 17 4 2
Fiebre, tos y congestión nasal 59 74 81 48 43 16 4 1

Dos estudios de análisis de decisiones[79]​[80]​ han sugerido que durante epidemias locales de gripe, la prevalencia estaría en torno al 70 %,[80]​ y por lo tanto, los pacientes con alguna de las combinaciones de síntomas mencionadas más arriba deberían, (si estuviesen inmunodeprimidos, que es muy improbable), ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa sin necesidad de la aplicación del test. Incluso en ausencia de una epidemia local, el tratamiento estaría justificado (según algunos pocos pues el tratamiento sintomático y de sostén suele preferirse dada la escasa eficacia y la toxicidad de los antivirales actuales, salvo en la neogripe A de 2009), en la población anciana durante la temporada "alta" de gripe ya que la prevalencia estaría por encima del 15 %.[80]​

Diagnóstico diferencial

  • Resfriado común: puede ser difícil diferenciarlo en sus primeras fases, pero normalmente los síntomas de la gripe son de presentación más brusca (es característico que el paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron) y son más intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral.
  • Faringitis estreptocócica: su clínica inicial puede ser similar, pero pronto aparecen los exudados purulentos típicos.
  • Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor faríngeo es mayor

La mayor dificultad diagnóstica, si la epidemia aún no está establecida, puede darse con:

  • Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clínico apenas distinguible, pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de virus son, con frecuencia, responsables de la llamada gripe abdominal.
  • Dengue: tiene una clínica (conjunto de síntomas y de signos) muy similar a la de la gripe.

Laboratorio

Analítica general

La VSG está poco acelerada en contraste con la intensidad de los síntomas.

Los leucocitos pueden aumentar al inicio, pero lo característico es la leucopenia con linfocitosis a partir del segundo día. Una leucocitosis superior a 15 000 sugiere complicación bacteriana.

Tests diagnósticos

La disponibilidad de tests de laboratorio para el diagnóstico de la gripe continúa mejorando. Los CDC de los Estados Unidos publican actualizaciones de los test de laboratorio disponibles.[81]​ De acuerdo con los CDC, el diagnóstico rápido mediante los test de laboratorio disponibles tienen una sensibilidad del 70–75 % y una especificidad del 90–95 % en comparación con los cultivos del virus. Estos test pueden ser especialmente útiles durante las temporadas de gripe (prevalencia=25 %), pero no en ausencia de epidemias locales o en temporada baja (prevalencia=10 %).[80]​

Los métodos serológicos (los antígenos virales se detectan con inmunofluorescencia o con ELISA) son poco útiles en clínica (pero sí son muy útiles en epidemiología) pues se requiere una valoración y cuantificación evolutivas y obtener suero de la fase de convalecencia (cuando ya cesó el peligro y se retiró el tratamiento), de manera que es positiva si hay cuadruplicación de las tasas de anticuerpos entre una cuantificación y la siguiente. Se prefiere la prueba de anticuerpos fijadores del complemento a la de la inhibición de la hemaglutinación porque esta última depende de las variaciones de cepa o subtipo.

El test de la PCR en tiempo real (RT-PCR) positivo en la neogripe A determina el paso desde diagnóstico de sospecha a diagnóstico de probabilidad.

El diagnóstico de certeza solo es posible con la identificación del virus mediante la inoculación de las secreciones faríngeas en cultivos celulares de riñón de mono, o más habitualmente en la cavidad amnial de embriones de pollo.

Tratamiento

Habitual

Los consejos generales para una persona afectada de gripe son reposo, ingesta abundante de líquidos (aunque existe poca evidencia de la utilidad),[82]​ y el uso de algún fármaco que alivie los síntomas.

La aspirina no está indicada en niños y adolescentes (y el tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad de padecerla) con síntomas de gripe (y tampoco en cualquier otra situación febril) para evitar la aparición del síndrome de Reye, una complicación infrecuente, pero grave del hígado y del cerebro que puede afectarles cuando toman este antiinflamatorio en el contexto de algunas enfermedades víricas (especialmente la infección por Influenzavirus B).[83]​

La neumonía vírica en su fase grave suele requerir ingreso en cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimiento como oxigenoterapia, fluidoterapia, fisioterapia y neumoterapia.

Vitaminas y zinc

Diversos experimentos científicos han investigado si el tomar una cantidad mayor de lo normal de algún nutriente es útil contra las enfermedades infecciosas (incluyendo a la propia gripe y a otras que afectan al tracto respiratorio: resfriados, etc.). Estas investigaciones se han centrado principalmente en estudiar la vitamina C, pero en algún caso se han extendido a la vitamina D y el zinc.[84]​ Como resultado, las investigaciones solo han encontrado que el tomar una cantidad adicional de estos nutrientes ayuda a reducir la duración y la severidad de las enfermedades infecciosas, sin haber sido demostrado que eso valga para prevenirlas. En cualquier caso, sus efectos pueden variar dependiendo del paciente. Una cuestión distinta son los casos de desnutrición, en los que estos nutrientes deben ser ingeridos de alguna manera hasta niveles suficientes para asegurar que el sistema inmunitario del cuerpo humano funcione de manera normal. Esto consigue una gran mejoría en países en vías de desarrollo para prevenir y curar enfermedades como la neumonía, la diarrea y la malaria.[84]​

Acerca de la vitamina D,[85]​ hay que tener en cuenta que el cuerpo humano no tiene por qué ingerirla, pues estar expuesto al sol de manera moderada hace que la propia piel la produzca. Si es ingerida en suplementos hay que llevar más cuidado, pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puede acumularse y provocar intoxicación en dosis altas.

Antibióticos

Dado que la gripe es una infección vírica, los antibióticos (fármacos antibacterianos, pero inactivos frente a virus) no mejoran el cuadro, salvo que se prescriban por la aparición de una infección bacteriana secundaria, situación en la que suele ser útil la tinción de Gram y un antibiograma para elegir el antibiótico adecuado.

No se deben administrar con fines profilácticos (preventivos), pues además de su inutilidad, así se seleccionan cepas microbianas multirresistentes.

Antivirales

 
Oseltamivir.
 
Amantadina.

En general los fármacos antivirales se reservan para personas con alto riesgo de padecer complicaciones (como obesos mórbidos, hospitalizados, ancianos, menores de 5 años, comorbilidades crónicas) o clínica severa. Es ideal empezar el tratamiento antes de 2 días de iniciados los síntomas.

Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa y los inhibidores M2 (derivados del adamantano).

Inhibidores de la neuraminidasa

Son de primera elección en la infección por el virus de la gripe, aunque el CDC estadounidense recomendó el uso de inhibidores M2 durante la temporada de gripe 2005–2006.[86]​

Lamentablemente un estudio demostró que la administración del tratamiento antiviral en pacientes con gripe provoca la aparición de resistencia durante la terapia, alterando el pronóstico de la enfermedad. Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar masivamente a una comunidad (~20 % de la población) durante una pandemia, lo cual puede provocar la desastrosa aparición de cepas resistentes durante el período de administración del tratamiento.[87]​

El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) y el zanamivir (Relenza) son inhibidores de la neuraminidasa que han sido diseñados para detener la propagación del virus en el organismo humano.[88]​ Tienen un rango alto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A como B.[89]​ El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha realizado estudios sobre estos fármacos concluyendo que ayudan a reducir los síntomas y las complicaciones derivadas de la infección.[90]​ Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias variables a su acción por lo que es imposible predecir qué grado de resistencia se encontrará en una futura pandemia.[91]​

Se sabe que el oseltamivir es mucho más vulnerable al desarrollo de resistencias que lo es el zanamivir, debido a la diferencia en su modo de acción.[87]​ Sin embargo, el zanamivir es un medicamento inhalado, de modo que puede no ser adecuado para el tratamiento de una infección sistémica puesto que las concentraciones del zanamivir, aunque muy buenas en el tracto respiratorio, no alcanzan un efecto sistémico adecuado.[87]​

Inhibidores M2 (adamantanos)

Los antivirales amantadina y rimantadina han sido diseñados para bloquear un canal iónico (proteína M2) y prevenir así la entrada del virus a las células huésped. Estos fármacos son en ocasiones eficaces frente a Influenzavirus A si se administran precozmente, pero son siempre ineficaces frente al grupo B.[89]​ La resistencia medida a amantadina y rimantadina en cepas americanas aisladas de H3N2 se ha incrementado hasta un 91% en el 2005.[92]​ La actividad de los admantanos parece ser poco eficaz contra las cepas H5N1.[87]​

Complicaciones

Las complicaciones de la gripe ocurren más a menudo en pacientes mayores de 64 años de edad, así como en aquellos con ciertos trastornos crónicos, como enfermedades cardíacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatías, disfunción renal e inmunodepresión.[41]​ La pulmonía es la complicación más grave de la gripe y puede presentarse como neumonía gripal "primaria", neumonía bacteriana secundaria o neumonía mixta, vírica y bacteriana.

Neumonía vírica

Artículo principal: Neumonía

Es la menos frecuente, pero la más grave de todas las complicaciones neumónicas.[41]​ Actualmente solo aparece en pacientes con bronquitis crónica, enfisema, cardiópatas —generalmente con estenosis mitral—, en deficiencias inmunológicas —como en la diabetes mellitus, sida, etc.— y ya más raramente en el embarazo, frecuente en la pandemia de 1918.

Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay aumento de la fiebre, expectoración escasa, pero sanguinolenta, taquipnea con dificultad respiratoria intensa y, finalmente, cianosis central.

El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparición de ortopnea, pues respira mejor sentado que estando incorporado.

Como en todas las neumonías atípicas virales no hay consolidación pulmonar completa, los alveolos siguen ventilando y por ello la exploración auscultatoria puede ser anodina, con murmullo vesicular normal.

Contrastando con lo anterior las radiografías de tórax muestran infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales y centrales (perihiliares). Es conveniente pedir la radiografía anteroposterior y también la lateral izquierda para así evaluar mejor la extensión neumónica. La gasometría arterial muestra intensa hipoxia.

El curso suele ser muy grave y el exitus letalis, a pesar de todas las terapias, suele sobrevenir a los 7 días.

Neumonía bacteriana

Artículo principal: Neumonía bacteriana

Las bacterias patógenas más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, que probablemente están previamente en la faringe y causan la infección por disminuir las defensas broncopulmonares durante el cuadro gripal.

La neumonía bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejoría del cuadro gripal, unos 2-3 días tras el inicio de la enfermedad.[41]​

El esputo se hace purulento, la auscultación es de evidente consolidación pulmonar y las radiografías de tórax muestran los signos habituales de la neumonía.

Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos frecuentemente por cultivo de esputo, pero el virus gripal ya no se puede identificar por haber transcurrido más de una semana desde el inicio de la enfermedad.

El pronóstico es mucho mejor que el de la neumonía vírica dada la habitual eficacia de los antibióticos si se aplican rápidamente, salvo que el germen responsable sea resistente a ellos.

Neumonía mixta

Es un cuadro clínico mezcla de los dos anteriores pues hay empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los síntomas son los típicos de la neumonía bacteriana y, quizás, la más frecuente de las complicaciones neumónicas.

La extensión suele ser menor que la habitual en la neumonía vírica y responde bien a los antibióticos, lo que induce a pensar que las bacterias son el agente patógeno predominante.

Síndrome de Reye

Artículo principal: Síndrome de Reye

En este síndrome hay encefalopatía y degeneración grasa del hígado. Aparece ocasionalmente en la infección por el virus B de la gripe y menos en la infección por el A.[41]​ También aparece a veces con el virus varicela-zóster (VVZ).

Al parecer está relacionado con la administración de aspirina en niños y adolescentes prepuberales (hasta 16-18 años) para el tratamiento de algunas viriasis.

Hay náuseas y vómitos durante uno o dos días, seguidos de trastornos mentales, desde letargia a coma, con hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) y elevación de los niveles en el suero sanguíneo de las enzimas aspartato aminotransferasa (GOT), alanina aminotransferasa (GPT) y LDH en sangre, pero permaneciendo la bilirrubina normal y sin presentar ictericia.

La mortalidad, que antes era del 40%, actualmente ha descendido al 10%. En las autopsias de pacientes fallecidos del síndrome de Reye no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en hígado.

Otras

Otras complicaciones menos frecuentes descritas en asociación con la gripe incluyen:

Ya más raramente, pero que sí fueron frecuentes en la pandemia de 1918, pueden presentarse:

Otras complicaciones neurológicas, de presentación muy ocasional, son parálisis de pares craneales, mielitis, sordera, afasia, hemiplejía, síndrome de Guillain-Barré y psicosis, pero la relación con el proceso gripal no está totalmente demostrada.[41]​

Pronóstico

La mayoría de las personas que contraen la gripe se recuperan en una o dos semanas (una de enfermedad y otra de convalecencia), pero algunas desarrollan complicaciones graves como neumonía.[32]​ Según la OMS: "Cada invierno, diez millones de personas contraen la gripe. La mayoría sólo enferman y se ausentan del trabajo durante una semana, pero la población anciana presenta un mayor riesgo de complicaciones mortales. Sabemos que la cantidad de fallecimientos anuales es de unos cientos de miles de individuos, pero incluso en los países desarrollados las cifras son inciertas porque las autoridades médicas no suelen verificar quién muere realmente a consecuencia de la gripe y no de otros cuadros parecidos".[93]​ Incluso la población sana puede verse afectada y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves. El grupo de población de personas por encima de los 50 años, los niños pequeños y la población de cualquier edad con patología crónica tienen mayor riesgo de padecer esas complicaciones, como neumonía, bronquitis, sinusitis u otitis.[94]​

Prevención

Vacunación

Existen vacunas y antivirales para la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por el virus de la gripe. Las vacunas están formuladas a partir de virus inactivados o viriones atenuados de la gripe humana H1N1 y H3N2, así como los de los virus de la influenza B. Debido a que la antigenicidad de los virus salvajes evolucionan, las vacunas se reformulan anualmente. Sin embargo, cuando la antigenicidad de las cepas que forman parte de las vacunas y la de los virus salvajes que circulan entre la población no coinciden, las vacunas dejan de ser efectivas. En otras ocasiones, incluso cuando ambas antigenicidades coinciden, se puede dar el caso de que aparezcan mutantes que escapan a la vacuna. Los fármacos más frecuentes incluyen la amantadina, que inhibe la pérdida de la envoltura de los viriones al interferir con M2, y oseltamivir, que inhibe la liberación de los viriones de las células infectadas al interferir con NA. Sin embargo, los mutantes que son capaces de escapar a la vacuna se han generado, principalmente, en ex usuarios de drogas y con menor frecuencia para el último fármaco.[95]​

Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe. En 1976 se encontró que dicha inmunidad persistía al cabo de tres años posterior a la vacunación del tipo monovalente A.[96]​ Un año después se reportó que los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidad a partir del octavo o noveno día después de la vacunación y persistía al cabo de un año. En 1982 se comprobó la eficacia de la vacuna trivalente en 75 reclutas del ejército italiano y cientos de otros voluntarios de otros países.[96]​

La vacunación antigripal está ampliamente recomendada para grupos de alto riesgo,[32]​ que son aquellos en los que las complicaciones de la gripe pueden ser graves:

 
Vacunación de personal militar.
  • Mayores de 60 años.
  • Menores de 5 años.
  • Inmunodeprimidos (diabetes, sida, trasplantados, etc.).
  • Con enfermedad grave previa especialmente respiratoria (enfisema, bronquitis, etc.) o cardiaca (infarto de miocardio, valvulopatías, insuficiencia, etc.).

Además de los grupos de riesgo es habitual la vacunación anual del personal de servicios sociales básicos como médicos, docentes, bomberos o militares.

En general la vacuna se administra a todo aquel con mayor indefensión ante las complicaciones por déficit inmunitario y también a todo aquel que lo solicite dadas sus escasas contraindicaciones (hipersensibilidad o alergia a las proteínas de huevo o a los antibióticos usados en el cultivo de los virus), a fin de dificultar la transmisión todo lo posible.

Las vacunas frente al virus de la gripe pueden fabricarse siguiendo diferentes procesos: el más habitual es el cultivo de virus en proteínas de huevo de gallina. Tras su purificación el virus es inactivado (mediante el uso de agentes químicos (detergentes) o físicos para producir una vacuna que pueden ser de virus íntegros o fraccionados, estas últimas son de elección en niños por ocasionar menor número de reacciones febriles. También pueden realizarse cultivos de virus en proteínas de huevo hasta que pierden su virulencia generando así vacunas.

Las de virus vivos atenuados para administración nasal[17]​ son menos aconsejables en inmunodeprimidos.

La eficacia de estas vacunas es variable y no se encuentran grandes diferencias entre las vacunas de virus fraccionado (subvirones) y las vacunas de subunidades, en términos de inocuidad, reactogenicidad e inmunidad en adultos y ancianos.[97]​

Debido a la alta tasa de mutación del virus una formulación vacunal concreta confiere inmunidad durante no más de unos pocos años. Cada año la OMS realiza una predicción sobre qué cepa del virus es más probable que sea la causante de la siguiente oleada, permitiendo así a la industria farmacéutica el desarrollo de las vacunas más apropiadas contra esas cepas.[31]​ Las vacunas también se pueden desarrollar para proteger a las aves de corral de consumo humano de la gripe aviar. Estas vacunas pueden ser eficaces contra múltiples cepas y son usadas junto con el sacrificio selectivo de los animales con mayor riesgo de transmisión de cepas mutadas, como parte de una estrategia de prevención con objeto de evitar o reducir las posibles epidemias y pandemias en humanos.[98]​

Es posible estar vacunado y aun así contraer la gripe (uno de cada 5 casos) pues la vacuna tiene una eficacia de alrededor del 80 %. La vacuna se elabora antes de cada temporada de gripe para unas cepas específicas, pero puede suceder que se produzca la propagación de alguna cepa no prevista o mutada. Se tarda en torno a seis meses en formular y fabricar masivamente una nueva vacuna; en ocasiones una nueva o imprevista cepa se propaga durante ese período y consigue infectar a mucha gente antes de disponer de los millones de dosis vacunales necesarias (como sucedió en la epidemia de gripe Fujian (H3N2) en la temporada de gripe 2003-2004).[99]​ También es posible infectarse justo antes de la vacunación y enfermar con la cepa supuestamente cubierta por la vacuna, ya que la vacuna tarda unas dos semanas en lograr su máxima efectividad.[94]​

La temporada 2006–2007 fue la primera en la que el CDC recomendó la vacunación anual de los niños menores de 5 años.[100]​

Las vacunas contra la gripe son seguras y rara vez se reportan efectos adversos. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor, enrojecimiento y leve edema en el sitio de la inyección (20 %), dolor de cabeza, malestar y debilidad generalizada. Con menos frecuencia se han observado mareos e hipotensión. En 1-2 % de los casos hay fiebre y síntomas constitucionales. Puede causar también reacciones inmunitarias que se asemejan a una infección real por el virus, o a síntomas generales de infección (muchos síntomas catarrales o gripales son, en realidad, síntomas generales inespecíficos de infección), aunque de una manera leve y transitoria.

Los casos más graves incluyen reacciones alérgicas y broncoespasmo,[97]​ por reacción frente a alguno de los componentes de la vacuna (residuos de las proteínas del huevo o de los antibióticos empleados para su elaboración); no obstante este tipo de reacciones son extremadamente infrecuentes.[101]​

Higiene y asepsia en el control de la infección

Unos adecuados hábitos personales de higiene son eficaces también para la prevención de la infección. Las personas que han contraído la gripe son más infectivas durante el segundo y tercer día tras haberla contraído y su capacidad infectiva se prolonga durante unos diez días.[102]​ Los niños son especialmente infectivos (más que los adultos) y pueden propagar partículas víricas desde antes incluso de la aparición de sus síntomas, y hasta dos semanas después.[102]​[103]​

Dado que la gripe se contagia a través de las gotas emitidas en aerosol con la tos, el estornudo e incluso con el habla, y a través del contacto con superficies contaminadas, es de especial importancia recomendar a la población que se cubra la cara cuando tosan o estornuden, así como el lavado frecuente de manos.[100]​

La desinfección de superficies está recomendada en las zonas en las que pueda depositarse el virus.[104]​ El alcohol es un eficaz desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales cuaternarias de amonio se incrementa notablemente su eficacia.[105]​ En los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos compuestos halogenados, como el hipoclorito de sodio son habitualmente empleados para la desinfección de zonas sanitarias y equipamiento médico que han sido ocupados o usados por pacientes con síntomas de gripe.[105]​

En anteriores pandemias el cierre de colegios, iglesias y teatros ralentizó la propagación del virus, pero no parece haber tenido una influencia significativa en la disminución de la tasa de mortalidad.[106]​[107]​

Investigación

 
Científico del CDC trabajando con virus de la gripe bajo fuertes medidas de seguridad biológicas.

Las investigaciones sobre el virus de la gripe se están centrando en estudios de virología molecular, acerca de cómo el virus desencadena los mecanismos patogenéticos de la enfermedad, en la respuesta inmunológica del huésped, en la genómica viral y en la manera en que el virus se propaga provocando oleadas epidémicas. Estos trabajos están ayudando a desarrollar medidas de lucha más eficaces contra el virus; por ejemplo, un mejor conocimiento de la respuesta inmunitaria del organismo ayuda al desarrollo de mejores vacunas, y un conocimiento detallado de cómo el virus penetra en las células diana mejora el diseño de los nuevos fármacos antivirales. Un importante programa básico de investigación es el Influenza Genome Sequencing Project (Proyecto de Secuenciación del Genoma del virus de la Gripe), que está creando una base de datos de secuencias genéticas del virus; esta base de datos ayudará a clarificar qué factores influyen en la mayor mortalidad o virulencia de una cepa determinada frente a otra, qué genes están involucrados en la mayor o menor inmunogenicidad y cómo el virus evoluciona en el tiempo.[108]​

La investigación de nuevas vacunas es especialmente importante, ya que las actuales son lentas y caras de producir y deben ser reformuladas cada año. La secuenciación del genoma del virus de la gripe y el uso de la tecnología de recombinación genética pueden acelerar la aparición de la siguiente generación de cepas vacunales, permitiendo a los científicos colocar nuevos antígenos en cepas de vacunas previamente desarrolladas.[109]​ Nuevas tecnologías están siendo también desarrolladas para permitir el crecimiento de virus directamente en cultivos celulares, mejorando las vacunas y disminuyendo los costes.[110]​ La búsqueda de una vacuna universal para el tipo A, dirigida contra la superficie externa de la proteína transmembrana M2 (M2e), está siendo llevada a cabo en la Universidad de Gante por Walter Fiers, Xavier Saelens y su equipo[111]​[112]​[113]​ y ha concluido con éxito la Fase I para ensayos clínicos.

Infección en animales

Casos de gripe aviaria tipo A (H5N1) confirmados en humanos
Hasta el 10 de marzo de 2006
País Fechas reportadas Total
2003 2004 2005 2006
casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes
Camboya  Camboya   4 4 100 %   4 4 100 %
China  China   8 5 62.5 % 7 5 71.4 % 15 10 75.0 %
Indonesia  Indonesia   17 11 64.7 % 11 10 90.9 % 28 21 75.0 %
Irak  Irak   2 2 100 % 2 2 100 %
  Tailandia   17 12 70.6% 5 2 40.0%   22 14 63.6%
Turquía  Turquía   12 4 33.3% 12 4 33.3%
Vietnam  Vietnam 3 3 100 % 29 20 69.0% 61 19 31.1%   93 42 45.2%
Total 3 3 100 % 46 32 69.6% 95 41 43.2% 32 21 65.6% 176 97 55.1%
Fuente Organización Mundial de la Salud (OMS) :
Communicable Disease Surveillance & Response (CSR).


El virus de la gripe puede infectar a numerosas especies animales y producirse una transferencia de cepas virales entre ellas. Las aves son el principal reservorio animal del virus.[114]​ Se han identificado hasta dieciséis variedades de hemaglutinina y nueve de neuraminidasa. Todos los subtipos conocidos (HxNy) pueden aislarse en pájaros, pero muchos subtipos son endémicos de otras especies como humanos, perros, caballos y cerdos; en poblaciones de camellos, hurones, gatos, focas, visones y ballenas también se ha demostrado la existencia de infección o exposición al virus.[51]​ Algunas variedades del virus se nombran en función de la especie a la que la cepa está adaptada o de la que es endémica. Las principales cepas nombradas usando esta convención son la gripe aviar, la gripe humana, la gripe del cerdo, la gripe del caballo y la gripe del perro. Con el nombre de gripe del gato se hace referencia normalmente a un tipo de rinotraqueitis vírica propia de los felinos o a la infección por calicivirus, pero exactamente a la infección por alguna de las variantes del influenzavirus. En los cerdos, los caballos y los perros los síntomas suelen ser similares a los humanos, con tos, fiebre y pérdida del apetito.[51]​ La existencia de pandemias en animales no está tan bien estudiada como en humanos, pero está registrada una epidemia de gripe en una población de focas de la costa de New England, causando aproximadamente unas 500 muertes en 1979–1980.[115]​ Por otra parte, las epidemias en cerdos son habituales y no suelen provocar gran mortandad.[51]​

Los síntomas de la gripe en las aves son variables y pueden ser inespecíficos.[116]​ Los síntomas de una infección poco patógena pueden ser tan leves como algunas plumas encrespadas, una pequeña reducción en el número de los huevos de cada puesta o una discreta pérdida de peso con algunos leves síntomas respiratorios.[117]​ Estos síntomas leves e inespecíficos dificultan el diagnóstico de campo, siendo necesaria la realización de test de laboratorio para el diagnóstico de aves infectadas. Algunas cepas como la asiática H9N2 son extremadamente virulentas con las aves de corral y pueden causar síntomas más graves y mayor mortalidad.[118]​ En sus variantes más patógenas, la gripe en los pollos y los pavos provoca la aparición repentina de un cuadro grave con una mortalidad cercana al 100 % en cuarenta y ocho horas.[119]​ Dado que el virus se propaga con mucha rapidez en condiciones de hacinamiento propias de las granjas intensivas de estas aves, estas epidemias pueden causar grandes pérdidas económicas.

Una cepa muy patógena de H5N1 adaptada a las aves (llamada HPAI A(H5N1), de las siglas en inglés "Highly Pathogenic Avian influenza virus tipo A, subtipo H5N1": Virus de la gripe aviar tipo A altamente patogénico) provoca la gripe aviar, endémica de muchas poblaciones de pájaros, especialmente en el sudeste asiático. Esta cepa asiática de HPAI A(H5N1) se está extendiendo por todo el mundo. Es epizoótica (epidémica en animales) y panzoótica (puede causar epidemias en múltiples especies animales y en amplias áreas geográficas), matando decenas de millones de aves y provocando el sacrificio de cientos de millones más para controlar la extensión de la enfermedad. La mayoría de las referencias en los medios de comunicación sobre la gripe aviar y la variante H5N1 son sobre esta cepa específica.[120]​[121]​

Por el momento HPAI A(H5N1) provoca una enfermedad en las aves, y no existen evidencias de transmisión de humano a humano. En casi todos los casos de infección en humanos se había producido un estrecho contacto físico con aves infectadas.[122]​ Se desconoce si en el futuro esta cepa podrá mutar hacia una estirpe capaz de transmitirse entre humanos. Debido a su gran virulencia y letalidad, a su presencia endémica y su extensa distribución en el reservorio biológico aviar, el virus H5N1 disparó las alarmas de pandemia en la temporada de gripe 2006–07, y se está invirtiendo una gran cantidad de recursos económicos en prepararse para una potencial pandemia de gripe a nivel mundial.[123]​

Impacto económico

Gripe humana

La influenza es una enfermedad que produce altos costos para el individuo y las naciones debido a la pérdida de productividad y al tratamiento médico asociado a la enfermedad, así como costos indirectos de las medidas preventivas.

El impacto económico de las pandemias del pasado no se han estudiado con intensidad, a tal punto que algunos autores han sugerido que la influenza española más bien tuvo un efecto positivo a largo plazo en el crecimiento económico per cápita, a pesar de la gran reducción en la población trabajadora y los efectos represivos a corto plazo.[124]​

Otros estudios han intentado predecir los costos asociados a pandemias tan graves como la de 1918, las repercusiones sobre los países donde el 30 % de los trabajadores se enfermen y 2,5 % de ellos mueran. Se estima que una tasa de morbilidad del 30 % para una enfermedad que dure tres semanas debe disminuir el Producto Nacional Bruto en un 5 %. Los costos adicionales provenientes del tratamiento médico de 18-45 millones de personas sumarían unos 700 mil millones de dólares.[125]​

Gripe aviar

Los costos de la prevención de la enfermedad son igualmente elevados. Diferentes gobiernos alrededor del mundo han gastado millones en la preparación y planificación de una potencial pandemia de gripe aviar, con costos asociados a la compra de vacunas, así como en el desarrollo de planificación de desastres y estrategias para la mejora del control de fronteras.[123]​ Por ejemplo, el 18 de enero de 2006, durante una conferencia internacional en China, varias naciones internacionales prometieron recaudar 2 mil millones de dólares para combatir la gripe aviar.[126]​

Para 2006, se habían gastado más de diez mil millones de dólares y se habían sacrificado más de 200 millones de aves con el fin de tratar de contener el virus aviar H5N1.[127]​ Sin embargo, todos estos esfuerzos han sido ineficaces en el control de la dispersión del virus, de modo que se han intentado distintos abordajes. Por ejemplo, en Vietnam, el gobierno adoptó en 2005 una campaña masiva combinando vacunación, desinfección, desecho de aves y campañas informativas en las ciudades con producción comercial de aves.[128]​ Como resultado de estas medidas, el costo de criar aves ha aumentado en ese país, mientras que el precio para el consumidor ha disminuido porque la demanda ha caído por debajo de lo surtido. Ello ha causado pérdidas a los criaderos de aves, quienes no pueden costear las medidas demandadas por el gobierno. La crianza multinacional de aves se ha vuelto un mercado improductivo a medida que la gripe aviar se vuelve endémica en las aves salvajes alrededor del mundo.[129]​ La ruina financiera de los criadores de aves más pobres es tan severa que les amenaza con inanición, a tal punto que algunos han cometido suicidio y otros han dejado de cooperar con las medidas gubernamentales en el control del virus, aumentando aún más el riesgo humano de contagio y la probabilidad de una mutación pandémica.[130]​[131]​

Brote de gripe A (H1N1) de 2009

Artículo principal: Pandemia de gripe A (H1N1) de 2009-2010

La gripe A (H1N1),[132]​ fue una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A (subtipo H1N1), que surgió en el año 2009 descubierta por los doctores Torres y Puccio Ponte en la Universidad de Miami. Las denominaciones gripe A y gripe A (H1N1), usadas por numerosos medios de comunicación, pueden dar lugar a confusiones, ya que ha habido otras pandemias de gripe A (H1N1) en épocas pasadas. Por esta razón, este virus fue conocido oficialmente por la Organización Mundial de la Salud como Virus H1N1/09 Pandémico, haciendo referencia al año de su aparición. Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana (propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal)[133]​ y nueva gripe (propuesto por la Unión Europea),[134]​ nombres que han sido objeto de diversas controversias. El 30 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió denominarla gripe A (H1N1).[135]​[136]​ Esta es una descripción del virus: la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves, y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases) corresponden a las proteínas de la superficie del virus que lo caracterizan.

El origen de la infección es una variante de la cepa H1N1,[137]​ con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana[138]​ que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos,[139]​ para después permitir el contagio de persona a persona.

El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificó como de nivel de alerta seis; es decir, "pandemia en curso". Para poder clasificar una enfermedad a dicho nivel, debe verse involucrada la aparición de brotes comunitarios (ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la región del brote inicial).[140]​[141]​ Sin embargo, ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino su extensión geográfica.

El 10 de agosto de 2010 la OMS anunció el fin de la pandemia, 14 meses después y luego de haberle dado la vuelta al mundo. La pandemia tuvo una mortalidad baja, en contraste con su amplia distribución, dejando tras de sí unas 19.000 víctimas.[142]​[143]​

Véase también

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Agosto 31, 2021
gripe, gripe, también, gripa, influenza, enfermedad, infecciosa, causada, influenzavirus, influenzavirus, géneros, ambos, virus, familia, orthomyxoviridae, influenzapartícula, viral, virión, virus, gripe, especialidadmedicina, familiarneumologíainfectologíamed. La gripe tambien gripa o influenza 1 es una enfermedad infecciosa causada por el influenzavirus A o el influenzavirus B generos ambos de virus de ARN de la familia Orthomyxoviridae 2 3 Gripe o InfluenzaParticula viral o virion del virus de la gripe Especialidadmedicina familiarneumologiainfectologiamedicina de emergenciaCausasVirus de la influenzaPrevencionLavado de manos VacunasSinonimosGripa Influenza Influenza estacional Aviso medico editar datos en Wikidata Aunque en algunos paises se utilizan los terminos gripe o gripa para referirse al resfriado comun estos terminos no deben confundirse o usarse por igual Las palabras gripe y gripa proceden de la palabra francesa grippe procedente del suizo aleman grupi acurrucarse mientras que influenza procede del italiano La gripe puede ser similar a un resfriado sin embargo suele iniciarse subitamente con fiebre alta dolor de garganta debilidad malestar general dolores musculares mialgias dolor estomacal dolores articulares artralgias dolor de cabeza cefalea y tos que generalmente es seca y sin mucosidad Tambien puede provocar esto mas a menudo en ninos nauseas vomitos y diarrea 2 3 En los seres humanos puede afectar las vias respiratorias esto es la nariz la garganta los bronquios y con poca frecuencia los pulmones sin embargo tambien puede afectar al corazon el cerebro o los musculos 2 La gripe suele curarse espontaneamente en algunos dias pero en algunos casos puede agravarse debido a complicaciones que pueden resultar fatales especialmente en ninos pequenos en mujeres embarazadas en adultos mayores o en personas con el estado inmunitario alterado 2 La gripe se distribuye mundialmente en patrones estacionales ya sea como epidemias o pandemias que provocan una considerable morbilidad y mortalidad Anualmente se presenta en otono e invierno en zonas templadas 2 Se transmite desde individuos infectados a traves de gotas en aerosol cargadas de virus procedentes de secrecion nasal bronquial o saliva que contenga alguna de ellas emitidas con la tos o los estornudos o solo al hablar Generalmente se requiere una distancia cercana menor a un metro con la persona enferma para contraer la infeccion 2 El tratamiento es solo sintomatico y en los casos graves y hospitalarios es solo de mantenimiento de constantes pues los farmacos antivirales tienen una eficacia muy limitada los mas eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa y no carecen de toxicidad Los antibioticos solo son utiles si hay infeccion bacteriana asociada El pronostico es bueno con recuperacion parcial a la semana y total a los quince dias siendo en las epidemias habituales los exitus letalis consecuencia de la patologia o del deficiente estado inmunitario previos a la infeccion gripal cita requerida En los paises desarrollados se han establecido campanas de vacunacion anuales frente a la gripe para las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad o que son mas vulnerables a sus complicaciones 4 asi como controles estrictos a las aves de corral 5 La vacuna humana habitual es la trivalente que contiene proteinas purificadas e inactivadas de las tres cepas que se considera que seran mas comunes en la siguiente epidemia dos subtipos del virus A de la gripe y uno del virus B 6 Una vacuna elaborada para la gripe de un determinado ano puede no ser eficaz para campanas posteriores debido a las frecuentes y rapidas mutaciones cambios en sus antigenos que sufre el virus y a la dominancia variable de las diferentes cepas Indice 1 Historia 2 Epidemiologia 2 1 Variaciones estacionales 2 2 Pandemias 2 2 1 Virus H3N2 3 Etiologia virologia 3 1 Tipos de virus de la gripe 3 1 1 Influenzavirus A 3 1 2 Influenzavirus B 3 1 3 Influenzavirus C 3 2 Estructura y propiedades 4 Patogenia 4 1 Infeccion 4 2 Replicacion 4 3 Mutaciones antigenicas 4 4 Dano periferico 4 5 Respuesta inmunitaria 5 Anatomia patologica 6 Diagnostico 6 1 Sintomas y signos 6 2 Sensibilidad y especificidad en los sintomas 6 3 Diagnostico diferencial 6 4 Laboratorio 6 4 1 Analitica general 6 4 2 Tests diagnosticos 7 Tratamiento 7 1 Habitual 7 2 Vitaminas y zinc 7 3 Antibioticos 7 4 Antivirales 7 4 1 Inhibidores de la neuraminidasa 7 4 2 Inhibidores M2 adamantanos 8 Complicaciones 8 1 Neumonia virica 8 2 Neumonia bacteriana 8 3 Neumonia mixta 8 4 Sindrome de Reye 8 5 Otras 9 Pronostico 10 Prevencion 10 1 Vacunacion 10 2 Higiene y asepsia en el control de la infeccion 11 Investigacion 12 Infeccion en animales 13 Impacto economico 13 1 Gripe humana 13 2 Gripe aviar 14 Brote de gripe A H1N1 de 2009 15 Vease tambien 16 Bibliografia 17 Referencias 18 Enlaces externosHistoria Editar Variante del virus causante de la gripe de Hong Kong aumentado unas 100 000 veces Los sintomas de la gripe en humanos fueron descritos por Hipocrates el 412 a C 7 8 9 Desde entonces se han descrito numerosos episodios similares Desde 1173 Hirsch tabulo una serie de brotes periodicos de gripe En America la primera descripcion de una epidemia de gripe se documento en Texcoco en 1552 y se le denomino pestilencia catarral De 1580 se cuenta con el primer registro detallado de una gran pandemia de gripe y desde entonces se han descrito 31 pandemias 7 9 La pandemia gripal de 1580 comenzo en Asia y se extendio a Europa Africa y finalmente a America aunque quiza fuera de tosferina 10 Los italianos la denominaron influencia planetaria por una serie de fenomenos astrales que se observaron previo al brote de esta denominacion surgio el nombre influenza Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII siendo la de 1830 1833 especialmente virulenta y de gran morbilidad ya que infecto una cuarta parte de la poblacion expuesta 7 8 11 La pandemia mas letal conocida fue la gran pandemia de gripe espanola de 1918 virus A subtipo H1N1 que se presento en dos oleadas entre la primavera de 1918 y el otono de 1919 asi denominada porque en Espana la ocurrencia de la enfermedad fue ampliamente publicitada lo cual no ocurria con el resto de las naciones dada la censura imperante durante el periodo de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos Las estimaciones mas antiguas indicaban poco mas de veinte millones de muertos mientras que actualmente se situa la cifra entre 50 y 100 millones de personas fallecidas por aquella pandemia en todo el mundo 12 13 Esta pandemia ha sido descrita como el mayor holocausto medico de la historia y causo al menos tantos muertos como la peste negra 11 Esta gran mortalidad fue debida a la alta tasa de infectividad hasta el 50 de la poblacion expuesta y a la gravedad de los sintomas causados por la produccion masiva de citocinas tormenta de citocinas 12 A esto hay que sumar que los primeros sintomas en 1918 fueron atribuidos a otras enfermedades como dengue colera o la fiebre tifoidea Un observador escribia que una de las peores complicaciones es la hemorragia de las mucosas especialmente la nasal la del estomago o la intestinal Tambien son frecuentes el sangrado de oidos y las petequias 13 La mayor parte de las muertes ocurrieron por neumonia bacteriana una infeccion secundaria provocada por la gripe pero el virus tambien mato directamente a consecuencia de las hemorragias masivas y el edema pulmonar 14 La pandemia de 1918 tuvo un origen geografico aun dudoso y se extendio por todo el planeta incluso al Artico y a remotas islas del Oceano Pacifico La gravedad inesperada de la enfermedad produjo la muerte de entre el 2 y el 20 de todos los infectados frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe comun que esta en torno al 0 1 13 14 Otra caracteristica diferencial de esta pandemia fue que la mortalidad afecto sobre todo a jovenes con un 99 de las muertes en personas por debajo de los 65 anos y mas de la mitad en adultos entre los 20 y los 40 anos 15 La gripe comun tiene sus mayores tasas de mortalidad por el contrario en los estratos de poblacion mas joven menores de dos anos y sobre todo entre los mayores de 70 La mortalidad total real de la pandemia de gripe de 1918 1919 no se conoce con certeza pero se estima que en torno al 2 5 al 5 de la poblacion mundial murio por su causa unos 25 millones de personas solo en las primeras 25 semanas Valga como comparacion que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 anos de existencia 13 Con la reciente disponibilidad de muestras de fallecidos por el virus de la gran pandemia de gripe de 1918 cultivos de virus de la gripe y las novedosas tecnicas de biologia molecular se ha conseguido clonar el genoma completo del agente causal de la pandemia de 1918 Para ello se ha utilizado metodologia basada en la genetica reversa para generar un virus de influenza que contiene los ocho segmentos geneticos de este virus Este logro permite estudiar las propiedades asociadas a su extraordinaria virulencia En marcado contraste con la influenza humana contemporanea el virus H1N1 en los ensayos realizados in vitro el virus de la pandemia de 1918 tuvo la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina lo que le permitio causar la muerte en ratones y embriones de pollo mostrando un fenotipo de alta replicacion en las celulas epiteliales bronquiales Por otra parte la expresion coordinada de los genes del virus de 1918 sin duda otorga un fenotipo unico de alta virulencia observada con este virus pandemico y que no se ha observado en ningun otro virus de la influenza analizado hasta este momento 16 Las pandemias posteriores de gripe la gripe asiatica tipo A subtipo H2N2 y la de 1968 o gripe de Hong Kong tipo A subtipo H3N2 no han sido tan devastadoras pero tambien provocaron millones de defunciones En las ultimas pandemias la disponibilidad de antibioticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ayudo a reducir la tasa de mortalidad con respecto a la de la gran pandemia de 1918 14 Pandemias de gripe mas conocidas 11 17 Nombre de la pandemia Fecha Muertes Subtipo involucrado Indice de gravedad de la PandemiaGripe rusa 1889 1890 1 millon posiblemente H2N2 Gripe espanola 1918 1920 40 a 100 millones H1N1 5Gripe asiatica 1957 1958 1 a 4 millones 18 H2N2 2Gripe de Hong Kong 1968 1969 1 a 4 millones 18 H3N2 2Gripe rusa de 1977 1977 1979 0 7 millones 19 H1N1 A H1N1 2009 2010 18 000 H1N1 1La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante etiologia de la gripe y fue descrita por primera vez en cerdos por Richard Schope en 1931 20 Este descubrimiento fue seguido en breve por el aislamiento del virus en humanos por un grupo de investigacion dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del Reino Unido en 1933 21 Sin embargo hubo que esperar hasta 1935 para que Wendell Meredith Stanley Premio Nobel de Quimica 1946 22 estableciera la verdadera naturaleza no celular de los virus El primer paso significativo hacia la prevencion de la gripe fue el desarrollo de una vacuna de virus muertos por Thomas Francis Jr en 1944 Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostro que los virus pierden virulencia al ser cultivados en proteina de huevo posibilitandose asi las vacunas de virus inactivados mucho mas eficaces La aplicacion de esta observacion permitio a un grupo de investigadores de la Universidad de Michigan desarrollar la primera vacuna empleada en poblacion 23 con la colaboracion del ejercito de los Estados Unidos 24 La decision del ejercito de participar en el desarrollo de esta vacuna se debio a su experiencia con la gripe durante la Primera Guerra Mundial cuando miles de soldados murieron por el virus en cuestion de pocos meses 13 Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de Nueva Jersey en 1976 en 1977 con un rebrote de la gripe rusa y en Hong Kong y otros paises asiaticos en 1997 con la variante H5N1 de la gripe aviar no ha habido ninguna pandemia de importancia desde la gripe de Hong Kong de 1968 En mayo de 2009 Mexico tuvo una alerta de A H1N1 gripe A que mantuvo a la poblacion de la Ciudad de Mexico en cuarentena La inmunidad adquirida con las pandemias previas y las campanas de vacunacion parecen haber limitado la extension del virus y pueden ayudar a prevenir futuras pandemias 17 Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparicion por mutacion de diferentes cepas del virus A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas tipicas de animales al ser humano en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio Una variante mortal del virus de la gripe aviar denominada H5N1 paso por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos desde que traspaso la barrera de especie en los anos 1990 y provoco decenas de defunciones en Asia hasta la aparicion de la neogripe A H1N1 en 2009 Afortunadamente aquella variante aviar no muto y no puede transmitirse de persona a persona pues solo afecto a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es facil pues requiere unas condiciones muy especiales 25 Epidemiologia EditarLos virus de la gripe resisten mas en ambiente seco y frio Pueden conservar su capacidad infectiva durante una semana a la temperatura del cuerpo humano durante 30 dias a 0 C y durante mucho mas tiempo a menores temperaturas 26 27 Puede ser facilmente inactivado mediante detergentes o desinfectantes 28 29 30 Variaciones estacionales Editar La incidencia global se calcula en 10 20 pero la selectiva en determinados grupos poblacionales puede llegar al 40 50 La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el invierno y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio sur atraviesan esta estacion en diferentes momentos existen de hecho dos temporadas de gripe cada ano de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur Este es el motivo por el que la OMS asesorada por los Centros Nacionales para la Gripe hace recomendaciones para dos formulaciones vacunales cada ano una para cada hemisferio 31 Ademas del clima y la humedad el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estan asociados a la aparicion de la gripe 32 No esta completamente claro por que las epidemias de gripe ocurren de esta forma estacional y no de manera mas uniforme a lo largo de todo el ano Una posible explicacion es que el contacto interpersonal es mas estrecho en invierno debido a un mayor tiempo de vida en el interior de domicilios y edificios y esto facilitaria una transmision del virus de persona a persona Otra explicacion es que las temperaturas mas altas de los meses de verano y la mayor sequedad del aire limitaria la expulsion del moco por deshidratacion del mismo dificultando la transmision a traves del mecanismo de aerosol que se da durante la tos o el estornudo El virus tambien puede sobrevivir mucho mas tiempo en los fomites objetos y superficies transmisores como pomos de puertas encimeras cuando el ambiente es mas frio Los desplazamientos poblacionales durante las vacaciones de Navidad en el hemisferio norte tambien podrian jugar algun papel 33 Un factor que puede contribuir al fenomeno estacional es que la transmision a traves del aerosol mucoso es mayor en ambientes frios por debajo de 5 C y escasa humedad relativa 34 Sin embargo los cambios estacionales en las tasas de infeccion se dan tambien en regiones tropicales y estos picos de infeccion pueden verse principalmente durante la temporada de lluvias 35 Los cambios estacionales en las tasas de contacto durante los periodos escolares parecen jugar un rol mas importante que en otras enfermedades escolares como el sarampion y la tos ferina Una combinacion de estos pequenos factores estacionales puede verse amplificada por fenomenos de resonancia dinamica con los ciclos endogenos de enfermedades regionales 36 No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre los brotes epidemicos y se han sugerido dos hipotesis El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidemica tan escasa que no es detectable y por ello no se puede actuar contra el El reservorio es animal probablemente en los cerdos hacinados Pandemias Editar En las pandemias y asi se definen la epidemia progresa hasta afectar a todo el planeta Fue particularmente famosa y mortifera la de 1580 que algunos creen fue en realidad de tosferina 37 Las cinco ultimas del siglo XX han sido causadas por virus de la cepa A con la aparicion de los subtipos 1900 1901 A H3N8 1918 1919 A H1N1 gripe espanola con 50 a 100 millones de muertes 1957 1958 A H2N2 gripe asiatica con 1 a 4 millones de muertes 18 1968 1969 A H3N2 gripe de Hong Kong con 1 a 4 millones de muertes 18 1977 A H1N1 gripe rusa de 1977 con 0 7 millones de muertes 19 2009 2010 A H1N1 Pandemia de gripe A H1N1 de 2009 2010 Las tres ultimas pandemias se originaron en Asia avanzaron hacia occidente y pasaron a America Las pandemias tienen caracteristicas comunes Aparicion de un nuevo virus gripal de cepa A en lo que corresponde a los antigenos hemaglutinina neuraminidasa o ambos Existencia de poblacion mundial sin inmunidad previa por ser un virus nuevo Alta capacidad infectiva trasmision de la cepa La letalidad acumulada de las epidemias supera en mucho a la de las pandemias Virus H3N2 Editar Un estudio realizado acerca de la eficiencia de la entrada del virus H3N2 ha demostrado que la presencia de diferentes neuraminidasas afecta a la eficiencia de entrada del virus de la gripe Esto es sorprendente ya que la misma molecula que permite la liberacion del virus de la superficie celular ayuda a mejorar la entrada La neuraminidasa produce la rotura enzimatica del acido sialico del receptor celular para separar la union virus membrana y permitir que el virus sea liberado e infecte otras celulas 38 El estudio genero diferentes pseudovirus que infectaban a la bacteria de la cepa X 31 y que presentaban solamente hemaglutinina sin neruraminidasa H3X 31 hemaglutinina y neruraminidasa propias de la cepa X 31 H3X 31 N2X 31 particulas que presentan la hemaglutinina de la bacteria X 31 y la neuraminidasa de la cepa Japan H3X 31 N2Japan y la ultima con la hemaglutinina de la bacteria X 31 y la neuraminidasa de una cepa que causa gripe aviar H3X 31 N2MS96 Se demostro mediante diversos ensayos que las bacterias que presentaban hemaglutinina y neuraminidasa coincidentes es decir que provenian ambas de la misma cepa la H3X 31 N2X 31 presentaban mayor eficacia de entrada seguidas por la H3X 31 N2Japan ya que la neuraminidasa de la cepa Japan es mas parecida filogeneticamente a la neuraminidasa de la X 31 luego la H3X 31 N2MS96 y por ultimo la que no presenta neuraminidasa Por lo tanto presentar la neuraminidasa correspondiente es esencial en la entrada viral y los desajustes en la combinacion de hemaglutinina y neuraminidasa pueden causar un descenso importante en la capacidad infectiva 39 Etiologia virologia EditarTipos de virus de la gripe Editar Orthomyxoviridae H5N1 El virus de la gripe es un virus ARN de la familia Orthomyxoviridae que comprende cinco generos 40 Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus C Isavirus ThogotovirusSolo los tres primeros influenzavirus son causantes de gripe La nomenclatura general de los virus de la gripe como tipos A B o C se basa en caracteristicas antigenicas de la nucleoproteina NP y los antigenos proteinicos de la matriz M para cada genero Cada genero a su vez se subtipifica y las cepas o subtipos se designan siguiendo este criterio 41 Tipo del virus gripal Lugar de origen Numero de cepa Ano de aislamiento Subtipo segun estructura H N Por ejemplo A Hong Kong 5 68 H3N2 Influenzavirus A Editar Este genero posee una especie el virus de la influenza A 42 Las aves acuaticas salvajes son los huespedes naturales de sus muchos subtipos En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la poblacion de aves para consumo humano o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia 43 Los virus tipo A son los patogenos mas agresivos de los tres generos que pueden provocar la enfermedad En funcion del anticuerpo dominante pueden dividirse en varios serotipos diferentes 44 Los serotipos que se han confirmado en los seres humanos son los siguientes H1N1 causante de la gripe espanola en 1918 y de la gripe A en 2009 H1N2 endemico en humanos y cerdos H2N2 responsable de la gripe asiatica en 1957 H3N2 que causo la gripe de Hong Kong en 1968 H5N1 responsable de gripe aviar y de la amenaza de pandemia en 2007 2008 H7N7 responsable de gripe aviar puede afectar a otros animales incluyendo el hombre 45 H7N2 provoca gripe aviar y excepcionalmente afectacion humana H7N3 causa gripe aviar y raramente afecta al hombre 46 H9N2 provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y cerdos 47 H10N7 causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en humanos en contacto con aves 48 Influenzavirus B Editar Este genero comprende a la especie Influenza B virus 42 Infecta casi en exclusiva a humanos 44 y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A Ademas del hombre el unico animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca 49 Este virus tiene una tasa de mutacion de 2 a 3 veces mas baja que el tipo A 50 por lo que es geneticamente menos diverso conociendose solamente un serotipo del grupo B 44 A consecuencia de esta carencia de variabilidad antigenica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia Sin embargo presenta el suficiente grado de mutacion como para impedir la inmunidad completa y definitiva 51 Esta reducida tasa de cambios antigenicos en combinacion con su limitado rango de huespedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B 52 Influenzavirus C Editar Este genero posee una especie el Influenza C virus 42 que infecta a humanos y a cerdos y que puede causar cuadros graves y epidemias locales en animales 53 El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en ninos 54 55 Estructura y propiedades Editar Estructura de la neuraminidasa Los Influenzavirus A B y C poseen una estructura muy parecida 56 Las particulas viricas alcanzan un diametro de entre 80 y 120 nanometros con una forma mas o menos esferica aunque en ocasiones pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso 57 Aunque inusual para un virus su genoma no es un fragmento unico de acido nucleico sino que contiene siete u ocho fragmentos de ARN inverso El genoma del tipo A codifica 11 proteinas Hemaglutinina HA Neuraminidasa NA Nucleoproteina NP M1 M2 NS1 NS2 NEP PA PB1 PB1 F2 y PB2 58 HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del exterior de la particula virica HA es una lectina mediadora de la fijacion del virus a la celula diana y de la entrada del material genetico en ella mientras que NA esta involucrada en la liberacion de la progenie viral desde las celulas infectadas al exterior mediante la ruptura de azucares que ligan a las particulas virales maduras 59 Estas proteinas son objetivos para los farmacos antivirales 60 Ademas cumplen una funcion de antigeno al que los anticuerpos pueden fijarse Los influenzavirus A estan clasificados en subtipos basandose en la respuesta antigenica a HA y NA dando lugar a la nomenclatura H y N como se menciono mas arriba 17 Patogenia EditarInfeccion Editar Invasion y replicacion del virus de la gripe en una celula huesped Los pasos de este proceso se describen con detalle en el texto Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azucares de acido sialico de la membrana celular de las celulas epiteliales mucosas de las fosas nasales garganta y pulmones mas en nasofaringe y traquea pues la afectacion bronquiolar y alveolar se da solo en los casos graves en los mamiferos y del intestino en las aves Paso 1 de la imagen 61 Por tanto la entrada del virus de la gripe requiere la presencia de hemaglutinina HA mientras que la salida requiere neuraminidasa La entrada es mediada por endocitosisis por clatrina y se produce mediante estos pasos 62 En primer lugar la hemaglutinina del virus de la gripe reconoce los receptores que presentan acido sialico en la superficie celular El complejo virus receptor es introducido en la celula por endocitosis A causa de la actividad de una bomba de protones vacuolar los protones H son bombeados dentro de la vesicula por lo que el pH de la vesicula endosomal desciende La proteina viral M2 transporta los H al nucleo del virion El descenso en el pH libera la proteina viral M1 del RNA viral ya que M1 esta localizada entre la envoltura viral y el genoma El descenso en el pH endosomal tambien desencadena cambios conformacionales en la hemaglutinina Esto causa la exposicion del peptido de fusion una secuencia hidrofobica que se inserta en la membrana endosomal y causa que se fusione con la envoltura viral El RNA viral y las proteinas como M1 son liberados en el citoplasma y el genoma viral es transportado al nucleo celular para la replicacion del RNA viral 63 64 Replicacion Editar La celula importa el virus mediante endocitosis Los ciclos de replicacion duran entre 4 y 6 horas En el endosoma asi formado parte de las proteinas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar liberando las moleculas de ARN virico proteinas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma Paso 2 65 Estas proteinas y el ARN forman un complejo que es transportado al nucleo celular donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso antisentido Pasos 3a y b 66 El ARN virico puede ser devuelto al citoplasma y traducido Paso 4 o permanecer en el nucleo Las proteinas viricas recien creadas son tambien secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina Paso 5b o transportadas de vuelta al nucleo para fijarse al ARNv y formar nuevas particulas viricas Paso 5a Otras proteinas viricas tienen multiples acciones en la celula huesped incluyendo la propia degradacion del ARN celular con el fin de emplear los nucleotidos resultantes para la sintesis de mas ARNv e inhibiendo la transcripcion del ARN celular 67 El genoma virico esta compuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena monocatenario 41 El ARN inverso formado dara lugar al genoma de futuros virus ARN polimerasa y otras proteinas virales que se ensamblaran en un nuevo virion con capacidad infectante Las moleculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular El ARN virico y las proteinas de la nucleocapside salen del nucleo y entran en estas protuberancias de la membrana Paso 6 Los virus maduros se abren al exterior de la celula en una esfera de fosfolipidos de membrana adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa Paso 7 68 De nuevo las particulas viricas asi formadas se adheriran a nuevas celulas huesped mediante las hemaglutininas transportadas los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de acido sialico de la celula huesped 61 Tras la liberacion de la nueva generacion de particulas viricas la celula huesped muere Mutaciones antigenicas Editar Aproximadamente una vez cada diez mil nucleotidos la longitud del ARN del virus la ARN polimerasa comete un error en la insercion de un nucleotido debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutacion 69 Esas mutaciones provocan la variacion antigenica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos La separacion del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si mas de una estirpe viral infecta a la misma celula El recambio rapido resultante en el material genetico produce cambios antigenicos y permite al virus infectar nuevas especies huesped y superar rapidamente los mecanismos de defensa inmunitaria 17 Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutira en la seccion de epidemiologia Dano periferico Editar La viremia es excepcional y el virus habitualmente solo es localizable en las vias respiratorias pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en higado bazo corazon rinones y ganglios linfaticos Los sintomas distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe como la fiebre la cefalea o la astenia tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas como el interferon o el factor de necrosis tumoral producidas y liberadas por las celulas infectadas por el virus 70 Pero en contraste con el rhinovirus causante del catarro comun la gripe causa un cierto grado de dano tisular por lo que los sintomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria 71 Respuesta inmunitaria Editar En la defensa inmunitaria contra el virus se implican 5 mecanismos Inmunidad celular especifica muy temprana con multiplicacion de los linfocitos T citotoxicos T CD8 Respuesta inflamatoria inespecifica Produccion de interferon Inmunidad humoral con aparicion de anticuerpos circulantes con un maximo hacia la segunda semana que se detectan mediante IHA inhibicion de la hemoaglutinacion neutralizacion fijacion del complemento ELISA inmunoabsorcion por enzimas etc Inmunidad humoral con aparicion de anticuerpos locales IgA La eliminacion del virus hacia el 8 º dia seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 ultimos con produccion de anticuerpos son tardios Anatomia patologica EditarLas celulas de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios tumefaccion del nucleo y en el espacio intracelular citoplasma se forman vacuolas burbujas fruto de dichos cambios Finalmente la celula se necrosa muere y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta esta capa es mucho mas sensible es incapaz de retener el moco y su exposicion es la causa de la mayor parte de los sintomas respiratorios del cuadro Cinco dias despues se inicia la regeneracion que inicialmente tiene aspecto metaplasico celulas atipicas pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal Si se produce una neumonia virica se puede producir la perdida de epitelio ciliado en la traquea bronquios y bronquiolos Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema liquido en su interior e infiltracion y con un revestimiento membranoso hialino de tejido conectivo en respuesta a la inflamacion Con ello el intercambio de oxigeno entre el pulmon y la sangre se ve comprometido y el deficit de oxigeno en sangre puede ocasionar una disminucion global de oxigeno disponible para los tejidos hipoxia tisular con el consiguiente deterioro funcional Diagnostico EditarSintomas y signos Editar La infeccion con virus de influenza puede ser asintomatica y subclinica sin interferir en la capacidad laboral pero con plena infectividad Son casos en los que el portador y tambien transmisor no es consciente de la enfermedad Esto es muy frecuente en la gripe por virus C y mucho mas raro en los tipos A y B Tos estornudos fiebre y mialgias son los sintomas mas habituales En los humanos los sintomas de la gripe tienen una aparicion mas brusca y son mas graves y mas duraderos que los sintomas del resfriado comun La recuperacion completa se logra en una o dos semanas En ocasiones puede ser mortal especialmente en pacientes debilitados por ser ancianos o enfermos cronicos o con deficit inmunitario 17 La gripe puede agravar patologias cronicas previas pacientes con enfisema bronquitis cronica o asma pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda de la gripe y tambien puede agravarse una patologia coronaria previa o descompensarse un cuadro de insuficiencia cardiaca 72 El tabaco es otro factor de riesgo que se asocia con cuadros mas graves y un incremento de la mortalidad pero no por su accion directa en la patogenia sino por las lesiones enfisematosas y bronquiticas previas y subyacentes por el motivadas 73 Los sintomas de la gripe comienzan de manera brusca por ello se suele recordar incluso la hora exacta de aparicion entre 18 o 72 horas visto que poseen periodos de incubacion extremadamente cortos que es cuando son proclives los contagios tras el contacto con el virus y la infeccion Los primeros sintomas suelen ser estornudos con sensacion de resfriado fiebre alta de hasta 39 C cansancio intenso astenia con dolores musculares y articulares El malestar general suele provocar el encamamiento del paciente durante dos o tres dias con dolores musculares generalizados de mayor intensidad en espalda y piernas y con persistente dolor articular mas intenso en ambas rodillas Los sintomas lo que refiere el paciente en la anamnesis mas habituales son Dolor especialmente en las articulaciones de mas a menos en rodillas codos y hombros y en la musculatura dorsolumbar y de las extremidades es el trancazo Odinofagia dolor faringeo solo con deglutir saliva con sensacion de sequedad en la garganta Tos generalmente seca o no productiva La abundante mucosidad sugiere complicacion traqueal o parenquimatosa Congestion nasal con estornudos y rinorrea produccion de mucosidad transparente Fiebre con escalofrios Es alta 38 C llegando a 41 C y dura entre uno y siete dias siendo solo 3 lo habitual Se denomina V gripal a la grafica termica bifasica en la que tras un brusco descenso vuelve a subir en los dias cuarto y quinto en ausencia de complicacion Cefalea fija no pulsatil que es solo consecuencia de la fiebre La epiforia lagrimeo es habitual Dolor retroocular que no suele referir espontaneamente el paciente pero que le aparece al pedirle que lateralice la mirada este sintoma es muy caracteristico de la gripe Disnea que solo suele producirse si hay patologia respiratoria previa Expectoracion pero generalmente solamente al final del periodo febril y parte de la convalecencia Dolor retroesternal leve relacionado con la necrosis del epitelio traqueal Dolor abdominal mas habitual en ninos con infeccion por virus del tipo B 74 Los signos que se evidencian con los 5 pilares de la exploracion fisica inspeccion palpacion percusion olfatacion y auscultacion mas frecuentes son Irritacion ocular Congestion de la mucosa orofaringea Enrojecimiento de la piel especialmente en la cara Los ganglios linfaticos cervicales estan sensibles pero sin agrandamiento Olor a cetona del aliento por la lipolisis tras fiebre intensa y mantenida Auscultacion toracica generalmente normal pero ocasionalmente 8 40 hay roncus y sibilancias y pocas veces estertores crepitantes Bradicardia relativa menos frecuente que en la fiebre tifoidea Sensibilidad y especificidad en los sintomas Editar Investigaciones sobre los sintomas y signos de la gripe han demostrado que los mejores indicadores para el diagnostico de gripe son 75 Indicadores para el diagnostico de gripe 75 Hallazgo Sensibilidad EspecificidadFiebre 86 25 Tos 98 23 Congestion nasal 70 90 20 40 Notas de la tabla La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo Por ejemplo el 86 de los pacientes con gripe presentaban fiebre La especificidad es la probabilidad de definir de forma correcta a un individuo sano En otras palabras la mayoria el 75 de la gente con fiebre no tenia gripe Todos estos hallazgos especialmente la fiebre fueron menos sensibles y especificos en personas por encima de los 60 anos Dado que los farmacos antivirales son mas eficaces en los primeros estadios de la enfermedad primeras 48 horas es importante el diagnostico precoz de la gripe La evaluacion combinada de los diferentes sintomas listados mas arriba puede mejorar la eficacia del primer diagnostico 76 No obstante incluso evaluando la aparicion combinada de sintomas se producen errores en el diagnostico por lo que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta estadistica para afinar el diagnostico aunque hay que tener en cuenta que su aplicabilidad varia con la prevalencia de la gripe en el momento de su aplicacion es decir durante una epidemia de gripe o en pleno invierno es mas probable que determinada combinacion de sintomas apunten a una gripe que por ejemplo en pleno verano y sin casos de gripe en la comunidad 77 Usando los datos de los CDC Centros para el Control de Enfermedades Centers for Disease Control la siguiente tabla muestra como la probabilidad de gripe varia con su prevalencia Combinaciones de sintomas para el diagnostico de la gripe 75 Combinaciones de sintomas y signos Sensibilidad Especificidad Como se reporto en el estudio 78 y previstos durante las epidemias locales de gripe prevalencia 66 Previstos durante la temporada de gripe prevalencia 25 Previstos fuera de temporada de gripe prevalencia 2 VPP Valor Predictivo Positivo VPN Valor Predictivo Negativo VPP VPN VPP VPNFiebre y tos 64 67 79 49 39 15 4 1 Fiebre tos y dolor de garganta 56 71 79 45 39 17 4 2Fiebre tos y congestion nasal 59 74 81 48 43 16 4 1Dos estudios de analisis de decisiones 79 80 han sugerido que durante epidemias locales de gripe la prevalencia estaria en torno al 70 80 y por lo tanto los pacientes con alguna de las combinaciones de sintomas mencionadas mas arriba deberian si estuviesen inmunodeprimidos que es muy improbable ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa sin necesidad de la aplicacion del test Incluso en ausencia de una epidemia local el tratamiento estaria justificado segun algunos pocos pues el tratamiento sintomatico y de sosten suele preferirse dada la escasa eficacia y la toxicidad de los antivirales actuales salvo en la neogripe A de 2009 en la poblacion anciana durante la temporada alta de gripe ya que la prevalencia estaria por encima del 15 80 Diagnostico diferencial Editar Resfriado comun puede ser dificil diferenciarlo en sus primeras fases pero normalmente los sintomas de la gripe son de presentacion mas brusca es caracteristico que el paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron y son mas intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro catarral Faringitis estreptococica su clinica inicial puede ser similar pero pronto aparecen los exudados purulentos tipicos Adenovirus sus procesos tienen un inicio progresivo y el dolor faringeo es mayorLa mayor dificultad diagnostica si la epidemia aun no esta establecida puede darse con Enterovirus y arbovirus tienen un cuadro clinico apenas distinguible pero por el contrario sin tos Ambos tipos de virus son con frecuencia responsables de la llamada gripe abdominal Dengue tiene una clinica conjunto de sintomas y de signos muy similar a la de la gripe Laboratorio Editar Analitica general Editar La VSG esta poco acelerada en contraste con la intensidad de los sintomas Los leucocitos pueden aumentar al inicio pero lo caracteristico es la leucopenia con linfocitosis a partir del segundo dia Una leucocitosis superior a 15 000 sugiere complicacion bacteriana Tests diagnosticos Editar La disponibilidad de tests de laboratorio para el diagnostico de la gripe continua mejorando Los CDC de los Estados Unidos publican actualizaciones de los test de laboratorio disponibles 81 De acuerdo con los CDC el diagnostico rapido mediante los test de laboratorio disponibles tienen una sensibilidad del 70 75 y una especificidad del 90 95 en comparacion con los cultivos del virus Estos test pueden ser especialmente utiles durante las temporadas de gripe prevalencia 25 pero no en ausencia de epidemias locales o en temporada baja prevalencia 10 80 Los metodos serologicos los antigenos virales se detectan con inmunofluorescencia o con ELISA son poco utiles en clinica pero si son muy utiles en epidemiologia pues se requiere una valoracion y cuantificacion evolutivas y obtener suero de la fase de convalecencia cuando ya ceso el peligro y se retiro el tratamiento de manera que es positiva si hay cuadruplicacion de las tasas de anticuerpos entre una cuantificacion y la siguiente Se prefiere la prueba de anticuerpos fijadores del complemento a la de la inhibicion de la hemaglutinacion porque esta ultima depende de las variaciones de cepa o subtipo El test de la PCR en tiempo real RT PCR positivo en la neogripe A determina el paso desde diagnostico de sospecha a diagnostico de probabilidad El diagnostico de certeza solo es posible con la identificacion del virus mediante la inoculacion de las secreciones faringeas en cultivos celulares de rinon de mono o mas habitualmente en la cavidad amnial de embriones de pollo Tratamiento EditarHabitual Editar Los consejos generales para una persona afectada de gripe son reposo ingesta abundante de liquidos aunque existe poca evidencia de la utilidad 82 y el uso de algun farmaco que alivie los sintomas La aspirina no esta indicada en ninos y adolescentes y el tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad de padecerla con sintomas de gripe y tampoco en cualquier otra situacion febril para evitar la aparicion del sindrome de Reye una complicacion infrecuente pero grave del higado y del cerebro que puede afectarles cuando toman este antiinflamatorio en el contexto de algunas enfermedades viricas especialmente la infeccion por Influenzavirus B 83 La neumonia virica en su fase grave suele requerir ingreso en cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimiento como oxigenoterapia fluidoterapia fisioterapia y neumoterapia Vitaminas y zinc Editar Diversos experimentos cientificos han investigado si el tomar una cantidad mayor de lo normal de algun nutriente es util contra las enfermedades infecciosas incluyendo a la propia gripe y a otras que afectan al tracto respiratorio resfriados etc Estas investigaciones se han centrado principalmente en estudiar la vitamina C pero en algun caso se han extendido a la vitamina D y el zinc 84 Como resultado las investigaciones solo han encontrado que el tomar una cantidad adicional de estos nutrientes ayuda a reducir la duracion y la severidad de las enfermedades infecciosas sin haber sido demostrado que eso valga para prevenirlas En cualquier caso sus efectos pueden variar dependiendo del paciente Una cuestion distinta son los casos de desnutricion en los que estos nutrientes deben ser ingeridos de alguna manera hasta niveles suficientes para asegurar que el sistema inmunitario del cuerpo humano funcione de manera normal Esto consigue una gran mejoria en paises en vias de desarrollo para prevenir y curar enfermedades como la neumonia la diarrea y la malaria 84 Acerca de la vitamina D 85 hay que tener en cuenta que el cuerpo humano no tiene por que ingerirla pues estar expuesto al sol de manera moderada hace que la propia piel la produzca Si es ingerida en suplementos hay que llevar mas cuidado pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puede acumularse y provocar intoxicacion en dosis altas Antibioticos Editar Dado que la gripe es una infeccion virica los antibioticos farmacos antibacterianos pero inactivos frente a virus no mejoran el cuadro salvo que se prescriban por la aparicion de una infeccion bacteriana secundaria situacion en la que suele ser util la tincion de Gram y un antibiograma para elegir el antibiotico adecuado No se deben administrar con fines profilacticos preventivos pues ademas de su inutilidad asi se seleccionan cepas microbianas multirresistentes Antivirales Editar Oseltamivir Amantadina En general los farmacos antivirales se reservan para personas con alto riesgo de padecer complicaciones como obesos morbidos hospitalizados ancianos menores de 5 anos comorbilidades cronicas o clinica severa Es ideal empezar el tratamiento antes de 2 dias de iniciados los sintomas Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa y los inhibidores M2 derivados del adamantano Inhibidores de la neuraminidasa Editar Son de primera eleccion en la infeccion por el virus de la gripe aunque el CDC estadounidense recomendo el uso de inhibidores M2 durante la temporada de gripe 2005 2006 86 Lamentablemente un estudio demostro que la administracion del tratamiento antiviral en pacientes con gripe provoca la aparicion de resistencia durante la terapia alterando el pronostico de la enfermedad Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar masivamente a una comunidad 20 de la poblacion durante una pandemia lo cual puede provocar la desastrosa aparicion de cepas resistentes durante el periodo de administracion del tratamiento 87 El oseltamivir de nombre comercial Tamiflu y el zanamivir Relenza son inhibidores de la neuraminidasa que han sido disenados para detener la propagacion del virus en el organismo humano 88 Tienen un rango alto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A como B 89 El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha realizado estudios sobre estos farmacos concluyendo que ayudan a reducir los sintomas y las complicaciones derivadas de la infeccion 90 Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias variables a su accion por lo que es imposible predecir que grado de resistencia se encontrara en una futura pandemia 91 Se sabe que el oseltamivir es mucho mas vulnerable al desarrollo de resistencias que lo es el zanamivir debido a la diferencia en su modo de accion 87 Sin embargo el zanamivir es un medicamento inhalado de modo que puede no ser adecuado para el tratamiento de una infeccion sistemica puesto que las concentraciones del zanamivir aunque muy buenas en el tracto respiratorio no alcanzan un efecto sistemico adecuado 87 Inhibidores M2 adamantanos Editar Los antivirales amantadina y rimantadina han sido disenados para bloquear un canal ionico proteina M2 y prevenir asi la entrada del virus a las celulas huesped Estos farmacos son en ocasiones eficaces frente a Influenzavirus A si se administran precozmente pero son siempre ineficaces frente al grupo B 89 La resistencia medida a amantadina y rimantadina en cepas americanas aisladas de H3N2 se ha incrementado hasta un 91 en el 2005 92 La actividad de los admantanos parece ser poco eficaz contra las cepas H5N1 87 Complicaciones EditarLas complicaciones de la gripe ocurren mas a menudo en pacientes mayores de 64 anos de edad asi como en aquellos con ciertos trastornos cronicos como enfermedades cardiacas y pulmonares diabetes mellitus hemoglobinopatias disfuncion renal e inmunodepresion 41 La pulmonia es la complicacion mas grave de la gripe y puede presentarse como neumonia gripal primaria neumonia bacteriana secundaria o neumonia mixta virica y bacteriana Neumonia virica Editar Articulo principal Neumonia Es la menos frecuente pero la mas grave de todas las complicaciones neumonicas 41 Actualmente solo aparece en pacientes con bronquitis cronica enfisema cardiopatas generalmente con estenosis mitral en deficiencias inmunologicas como en la diabetes mellitus sida etc y ya mas raramente en el embarazo frecuente en la pandemia de 1918 Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay aumento de la fiebre expectoracion escasa pero sanguinolenta taquipnea con dificultad respiratoria intensa y finalmente cianosis central El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparicion de ortopnea pues respira mejor sentado que estando incorporado Como en todas las neumonias atipicas virales no hay consolidacion pulmonar completa los alveolos siguen ventilando y por ello la exploracion auscultatoria puede ser anodina con murmullo vesicular normal Contrastando con lo anterior las radiografias de torax muestran infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales y centrales perihiliares Es conveniente pedir la radiografia anteroposterior y tambien la lateral izquierda para asi evaluar mejor la extension neumonica La gasometria arterial muestra intensa hipoxia El curso suele ser muy grave y el exitus letalis a pesar de todas las terapias suele sobrevenir a los 7 dias Neumonia bacteriana Editar Articulo principal Neumonia bacteriana Las bacterias patogenas mas frecuentes son Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae que probablemente estan previamente en la faringe y causan la infeccion por disminuir las defensas broncopulmonares durante el cuadro gripal La neumonia bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejoria del cuadro gripal unos 2 3 dias tras el inicio de la enfermedad 41 El esputo se hace purulento la auscultacion es de evidente consolidacion pulmonar y las radiografias de torax muestran los signos habituales de la neumonia Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos frecuentemente por cultivo de esputo pero el virus gripal ya no se puede identificar por haber transcurrido mas de una semana desde el inicio de la enfermedad El pronostico es mucho mejor que el de la neumonia virica dada la habitual eficacia de los antibioticos si se aplican rapidamente salvo que el germen responsable sea resistente a ellos Neumonia mixta Editar Es un cuadro clinico mezcla de los dos anteriores pues hay empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los sintomas son los tipicos de la neumonia bacteriana y quizas la mas frecuente de las complicaciones neumonicas La extension suele ser menor que la habitual en la neumonia virica y responde bien a los antibioticos lo que induce a pensar que las bacterias son el agente patogeno predominante Sindrome de Reye Editar Articulo principal Sindrome de Reye En este sindrome hay encefalopatia y degeneracion grasa del higado Aparece ocasionalmente en la infeccion por el virus B de la gripe y menos en la infeccion por el A 41 Tambien aparece a veces con el virus varicela zoster VVZ Al parecer esta relacionado con la administracion de aspirina en ninos y adolescentes prepuberales hasta 16 18 anos para el tratamiento de algunas viriasis Hay nauseas y vomitos durante uno o dos dias seguidos de trastornos mentales desde letargia a coma con hepatomegalia aumento del tamano del higado y elevacion de los niveles en el suero sanguineo de las enzimas aspartato aminotransferasa GOT alanina aminotransferasa GPT y LDH en sangre pero permaneciendo la bilirrubina normal y sin presentar ictericia La mortalidad que antes era del 40 actualmente ha descendido al 10 En las autopsias de pacientes fallecidos del sindrome de Reye no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en higado Otras Editar Otras complicaciones menos frecuentes descritas en asociacion con la gripe incluyen Traqueitis Exacerbacion de bronquitis cronica que con frecuencia evoluciona a descompensacion e insuficiencia respiratorias Sinusitis y otitis media que tienen la sintomatologia y requieren el tratamiento habitual Musculares como la miositis rabdomiolisis y como consecuencia mioglobinuria Ya mas raramente pero que si fueron frecuentes en la pandemia de 1918 pueden presentarse Miocarditis Pericarditis Otras complicaciones neurologicas de presentacion muy ocasional son paralisis de pares craneales mielitis sordera afasia hemiplejia sindrome de Guillain Barre y psicosis pero la relacion con el proceso gripal no esta totalmente demostrada 41 Pronostico EditarLa mayoria de las personas que contraen la gripe se recuperan en una o dos semanas una de enfermedad y otra de convalecencia pero algunas desarrollan complicaciones graves como neumonia 32 Segun la OMS Cada invierno diez millones de personas contraen la gripe La mayoria solo enferman y se ausentan del trabajo durante una semana pero la poblacion anciana presenta un mayor riesgo de complicaciones mortales Sabemos que la cantidad de fallecimientos anuales es de unos cientos de miles de individuos pero incluso en los paises desarrollados las cifras son inciertas porque las autoridades medicas no suelen verificar quien muere realmente a consecuencia de la gripe y no de otros cuadros parecidos 93 Incluso la poblacion sana puede verse afectada y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves El grupo de poblacion de personas por encima de los 50 anos los ninos pequenos y la poblacion de cualquier edad con patologia cronica tienen mayor riesgo de padecer esas complicaciones como neumonia bronquitis sinusitis u otitis 94 Prevencion EditarVacunacion Editar Existen vacunas y antivirales para la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por el virus de la gripe Las vacunas estan formuladas a partir de virus inactivados o viriones atenuados de la gripe humana H1N1 y H3N2 asi como los de los virus de la influenza B Debido a que la antigenicidad de los virus salvajes evolucionan las vacunas se reformulan anualmente Sin embargo cuando la antigenicidad de las cepas que forman parte de las vacunas y la de los virus salvajes que circulan entre la poblacion no coinciden las vacunas dejan de ser efectivas En otras ocasiones incluso cuando ambas antigenicidades coinciden se puede dar el caso de que aparezcan mutantes que escapan a la vacuna Los farmacos mas frecuentes incluyen la amantadina que inhibe la perdida de la envoltura de los viriones al interferir con M2 y oseltamivir que inhibe la liberacion de los viriones de las celulas infectadas al interferir con NA Sin embargo los mutantes que son capaces de escapar a la vacuna se han generado principalmente en ex usuarios de drogas y con menor frecuencia para el ultimo farmaco 95 Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe En 1976 se encontro que dicha inmunidad persistia al cabo de tres anos posterior a la vacunacion del tipo monovalente A 96 Un ano despues se reporto que los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A presentaban inmunidad a partir del octavo o noveno dia despues de la vacunacion y persistia al cabo de un ano En 1982 se comprobo la eficacia de la vacuna trivalente en 75 reclutas del ejercito italiano y cientos de otros voluntarios de otros paises 96 La vacunacion antigripal esta ampliamente recomendada para grupos de alto riesgo 32 que son aquellos en los que las complicaciones de la gripe pueden ser graves Vacunacion de personal militar Mayores de 60 anos Menores de 5 anos Inmunodeprimidos diabetes sida trasplantados etc Con enfermedad grave previa especialmente respiratoria enfisema bronquitis etc o cardiaca infarto de miocardio valvulopatias insuficiencia etc Ademas de los grupos de riesgo es habitual la vacunacion anual del personal de servicios sociales basicos como medicos docentes bomberos o militares En general la vacuna se administra a todo aquel con mayor indefension ante las complicaciones por deficit inmunitario y tambien a todo aquel que lo solicite dadas sus escasas contraindicaciones hipersensibilidad o alergia a las proteinas de huevo o a los antibioticos usados en el cultivo de los virus a fin de dificultar la transmision todo lo posible Las vacunas frente al virus de la gripe pueden fabricarse siguiendo diferentes procesos el mas habitual es el cultivo de virus en proteinas de huevo de gallina Tras su purificacion el virus es inactivado mediante el uso de agentes quimicos detergentes o fisicos para producir una vacuna que pueden ser de virus integros o fraccionados estas ultimas son de eleccion en ninos por ocasionar menor numero de reacciones febriles Tambien pueden realizarse cultivos de virus en proteinas de huevo hasta que pierden su virulencia generando asi vacunas Las de virus vivos atenuados para administracion nasal 17 son menos aconsejables en inmunodeprimidos La eficacia de estas vacunas es variable y no se encuentran grandes diferencias entre las vacunas de virus fraccionado subvirones y las vacunas de subunidades en terminos de inocuidad reactogenicidad e inmunidad en adultos y ancianos 97 Debido a la alta tasa de mutacion del virus una formulacion vacunal concreta confiere inmunidad durante no mas de unos pocos anos Cada ano la OMS realiza una prediccion sobre que cepa del virus es mas probable que sea la causante de la siguiente oleada permitiendo asi a la industria farmaceutica el desarrollo de las vacunas mas apropiadas contra esas cepas 31 Las vacunas tambien se pueden desarrollar para proteger a las aves de corral de consumo humano de la gripe aviar Estas vacunas pueden ser eficaces contra multiples cepas y son usadas junto con el sacrificio selectivo de los animales con mayor riesgo de transmision de cepas mutadas como parte de una estrategia de prevencion con objeto de evitar o reducir las posibles epidemias y pandemias en humanos 98 Es posible estar vacunado y aun asi contraer la gripe uno de cada 5 casos pues la vacuna tiene una eficacia de alrededor del 80 La vacuna se elabora antes de cada temporada de gripe para unas cepas especificas pero puede suceder que se produzca la propagacion de alguna cepa no prevista o mutada Se tarda en torno a seis meses en formular y fabricar masivamente una nueva vacuna en ocasiones una nueva o imprevista cepa se propaga durante ese periodo y consigue infectar a mucha gente antes de disponer de los millones de dosis vacunales necesarias como sucedio en la epidemia de gripe Fujian H3N2 en la temporada de gripe 2003 2004 99 Tambien es posible infectarse justo antes de la vacunacion y enfermar con la cepa supuestamente cubierta por la vacuna ya que la vacuna tarda unas dos semanas en lograr su maxima efectividad 94 La temporada 2006 2007 fue la primera en la que el CDC recomendo la vacunacion anual de los ninos menores de 5 anos 100 Las vacunas contra la gripe son seguras y rara vez se reportan efectos adversos Los efectos secundarios mas frecuentes son dolor enrojecimiento y leve edema en el sitio de la inyeccion 20 dolor de cabeza malestar y debilidad generalizada Con menos frecuencia se han observado mareos e hipotension En 1 2 de los casos hay fiebre y sintomas constitucionales Puede causar tambien reacciones inmunitarias que se asemejan a una infeccion real por el virus o a sintomas generales de infeccion muchos sintomas catarrales o gripales son en realidad sintomas generales inespecificos de infeccion aunque de una manera leve y transitoria Los casos mas graves incluyen reacciones alergicas y broncoespasmo 97 por reaccion frente a alguno de los componentes de la vacuna residuos de las proteinas del huevo o de los antibioticos empleados para su elaboracion no obstante este tipo de reacciones son extremadamente infrecuentes 101 Higiene y asepsia en el control de la infeccion Editar Unos adecuados habitos personales de higiene son eficaces tambien para la prevencion de la infeccion Las personas que han contraido la gripe son mas infectivas durante el segundo y tercer dia tras haberla contraido y su capacidad infectiva se prolonga durante unos diez dias 102 Los ninos son especialmente infectivos mas que los adultos y pueden propagar particulas viricas desde antes incluso de la aparicion de sus sintomas y hasta dos semanas despues 102 103 Dado que la gripe se contagia a traves de las gotas emitidas en aerosol con la tos el estornudo e incluso con el habla y a traves del contacto con superficies contaminadas es de especial importancia recomendar a la poblacion que se cubra la cara cuando tosan o estornuden asi como el lavado frecuente de manos 100 La desinfeccion de superficies esta recomendada en las zonas en las que pueda depositarse el virus 104 El alcohol es un eficaz desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales cuaternarias de amonio se incrementa notablemente su eficacia 105 En los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos compuestos halogenados como el hipoclorito de sodio son habitualmente empleados para la desinfeccion de zonas sanitarias y equipamiento medico que han sido ocupados o usados por pacientes con sintomas de gripe 105 En anteriores pandemias el cierre de colegios iglesias y teatros ralentizo la propagacion del virus pero no parece haber tenido una influencia significativa en la disminucion de la tasa de mortalidad 106 107 Investigacion Editar Cientifico del CDC trabajando con virus de la gripe bajo fuertes medidas de seguridad biologicas Las investigaciones sobre el virus de la gripe se estan centrando en estudios de virologia molecular acerca de como el virus desencadena los mecanismos patogeneticos de la enfermedad en la respuesta inmunologica del huesped en la genomica viral y en la manera en que el virus se propaga provocando oleadas epidemicas Estos trabajos estan ayudando a desarrollar medidas de lucha mas eficaces contra el virus por ejemplo un mejor conocimiento de la respuesta inmunitaria del organismo ayuda al desarrollo de mejores vacunas y un conocimiento detallado de como el virus penetra en las celulas diana mejora el diseno de los nuevos farmacos antivirales Un importante programa basico de investigacion es el Influenza Genome Sequencing Project Proyecto de Secuenciacion del Genoma del virus de la Gripe que esta creando una base de datos de secuencias geneticas del virus esta base de datos ayudara a clarificar que factores influyen en la mayor mortalidad o virulencia de una cepa determinada frente a otra que genes estan involucrados en la mayor o menor inmunogenicidad y como el virus evoluciona en el tiempo 108 La investigacion de nuevas vacunas es especialmente importante ya que las actuales son lentas y caras de producir y deben ser reformuladas cada ano La secuenciacion del genoma del virus de la gripe y el uso de la tecnologia de recombinacion genetica pueden acelerar la aparicion de la siguiente generacion de cepas vacunales permitiendo a los cientificos colocar nuevos antigenos en cepas de vacunas previamente desarrolladas 109 Nuevas tecnologias estan siendo tambien desarrolladas para permitir el crecimiento de virus directamente en cultivos celulares mejorando las vacunas y disminuyendo los costes 110 La busqueda de una vacuna universal para el tipo A dirigida contra la superficie externa de la proteina transmembrana M2 M2e esta siendo llevada a cabo en la Universidad de Gante por Walter Fiers Xavier Saelens y su equipo 111 112 113 y ha concluido con exito la Fase I para ensayos clinicos Infeccion en animales EditarCasos de gripe aviaria tipo A H5N1 confirmados en humanosHasta el 10 de marzo de 2006Pais Fechas reportadas Total2003 2004 2005 2006casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes casos muertesCamboya Camboya 4 4 100 4 4 100 China China 8 5 62 5 7 5 71 4 15 10 75 0 Indonesia Indonesia 17 11 64 7 11 10 90 9 28 21 75 0 Irak Irak 2 2 100 2 2 100 Tailandia 17 12 70 6 5 2 40 0 22 14 63 6 Turquia Turquia 12 4 33 3 12 4 33 3 Vietnam Vietnam 3 3 100 29 20 69 0 61 19 31 1 93 42 45 2 Total 3 3 100 46 32 69 6 95 41 43 2 32 21 65 6 176 97 55 1 Fuente Organizacion Mundial de la Salud OMS Communicable Disease Surveillance amp Response CSR El virus de la gripe puede infectar a numerosas especies animales y producirse una transferencia de cepas virales entre ellas Las aves son el principal reservorio animal del virus 114 Se han identificado hasta dieciseis variedades de hemaglutinina y nueve de neuraminidasa Todos los subtipos conocidos HxNy pueden aislarse en pajaros pero muchos subtipos son endemicos de otras especies como humanos perros caballos y cerdos en poblaciones de camellos hurones gatos focas visones y ballenas tambien se ha demostrado la existencia de infeccion o exposicion al virus 51 Algunas variedades del virus se nombran en funcion de la especie a la que la cepa esta adaptada o de la que es endemica Las principales cepas nombradas usando esta convencion son la gripe aviar la gripe humana la gripe del cerdo la gripe del caballo y la gripe del perro Con el nombre de gripe del gato se hace referencia normalmente a un tipo de rinotraqueitis virica propia de los felinos o a la infeccion por calicivirus pero exactamente a la infeccion por alguna de las variantes del influenzavirus En los cerdos los caballos y los perros los sintomas suelen ser similares a los humanos con tos fiebre y perdida del apetito 51 La existencia de pandemias en animales no esta tan bien estudiada como en humanos pero esta registrada una epidemia de gripe en una poblacion de focas de la costa de New England causando aproximadamente unas 500 muertes en 1979 1980 115 Por otra parte las epidemias en cerdos son habituales y no suelen provocar gran mortandad 51 Los sintomas de la gripe en las aves son variables y pueden ser inespecificos 116 Los sintomas de una infeccion poco patogena pueden ser tan leves como algunas plumas encrespadas una pequena reduccion en el numero de los huevos de cada puesta o una discreta perdida de peso con algunos leves sintomas respiratorios 117 Estos sintomas leves e inespecificos dificultan el diagnostico de campo siendo necesaria la realizacion de test de laboratorio para el diagnostico de aves infectadas Algunas cepas como la asiatica H9N2 son extremadamente virulentas con las aves de corral y pueden causar sintomas mas graves y mayor mortalidad 118 En sus variantes mas patogenas la gripe en los pollos y los pavos provoca la aparicion repentina de un cuadro grave con una mortalidad cercana al 100 en cuarenta y ocho horas 119 Dado que el virus se propaga con mucha rapidez en condiciones de hacinamiento propias de las granjas intensivas de estas aves estas epidemias pueden causar grandes perdidas economicas Una cepa muy patogena de H5N1 adaptada a las aves llamada HPAI A H5N1 de las siglas en ingles Highly Pathogenic Avian influenza virus tipo A subtipo H5N1 Virus de la gripe aviar tipo A altamente patogenico provoca la gripe aviar endemica de muchas poblaciones de pajaros especialmente en el sudeste asiatico Esta cepa asiatica de HPAI A H5N1 se esta extendiendo por todo el mundo Es epizootica epidemica en animales y panzootica puede causar epidemias en multiples especies animales y en amplias areas geograficas matando decenas de millones de aves y provocando el sacrificio de cientos de millones mas para controlar la extension de la enfermedad La mayoria de las referencias en los medios de comunicacion sobre la gripe aviar y la variante H5N1 son sobre esta cepa especifica 120 121 Por el momento HPAI A H5N1 provoca una enfermedad en las aves y no existen evidencias de transmision de humano a humano En casi todos los casos de infeccion en humanos se habia producido un estrecho contacto fisico con aves infectadas 122 Se desconoce si en el futuro esta cepa podra mutar hacia una estirpe capaz de transmitirse entre humanos Debido a su gran virulencia y letalidad a su presencia endemica y su extensa distribucion en el reservorio biologico aviar el virus H5N1 disparo las alarmas de pandemia en la temporada de gripe 2006 07 y se esta invirtiendo una gran cantidad de recursos economicos en prepararse para una potencial pandemia de gripe a nivel mundial 123 Impacto economico EditarGripe humana Editar La influenza es una enfermedad que produce altos costos para el individuo y las naciones debido a la perdida de productividad y al tratamiento medico asociado a la enfermedad asi como costos indirectos de las medidas preventivas El impacto economico de las pandemias del pasado no se han estudiado con intensidad a tal punto que algunos autores han sugerido que la influenza espanola mas bien tuvo un efecto positivo a largo plazo en el crecimiento economico per capita a pesar de la gran reduccion en la poblacion trabajadora y los efectos represivos a corto plazo 124 Otros estudios han intentado predecir los costos asociados a pandemias tan graves como la de 1918 las repercusiones sobre los paises donde el 30 de los trabajadores se enfermen y 2 5 de ellos mueran Se estima que una tasa de morbilidad del 30 para una enfermedad que dure tres semanas debe disminuir el Producto Nacional Bruto en un 5 Los costos adicionales provenientes del tratamiento medico de 18 45 millones de personas sumarian unos 700 mil millones de dolares 125 Gripe aviar Editar Los costos de la prevencion de la enfermedad son igualmente elevados Diferentes gobiernos alrededor del mundo han gastado millones en la preparacion y planificacion de una potencial pandemia de gripe aviar con costos asociados a la compra de vacunas asi como en el desarrollo de planificacion de desastres y estrategias para la mejora del control de fronteras 123 Por ejemplo el 18 de enero de 2006 durante una conferencia internacional en China varias naciones internacionales prometieron recaudar 2 mil millones de dolares para combatir la gripe aviar 126 Para 2006 se habian gastado mas de diez mil millones de dolares y se habian sacrificado mas de 200 millones de aves con el fin de tratar de contener el virus aviar H5N1 127 Sin embargo todos estos esfuerzos han sido ineficaces en el control de la dispersion del virus de modo que se han intentado distintos abordajes Por ejemplo en Vietnam el gobierno adopto en 2005 una campana masiva combinando vacunacion desinfeccion desecho de aves y campanas informativas en las ciudades con produccion comercial de aves 128 Como resultado de estas medidas el costo de criar aves ha aumentado en ese pais mientras que el precio para el consumidor ha disminuido porque la demanda ha caido por debajo de lo surtido Ello ha causado perdidas a los criaderos de aves quienes no pueden costear las medidas demandadas por el gobierno La crianza multinacional de aves se ha vuelto un mercado improductivo a medida que la gripe aviar se vuelve endemica en las aves salvajes alrededor del mundo 129 La ruina financiera de los criadores de aves mas pobres es tan severa que les amenaza con inanicion a tal punto que algunos han cometido suicidio y otros han dejado de cooperar con las medidas gubernamentales en el control del virus aumentando aun mas el riesgo humano de contagio y la probabilidad de una mutacion pandemica 130 131 Brote de gripe A H1N1 de 2009 EditarArticulo principal Pandemia de gripe A H1N1 de 2009 2010 La gripe A H1N1 132 fue una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A subtipo H1N1 que surgio en el ano 2009 descubierta por los doctores Torres y Puccio Ponte en la Universidad de Miami Las denominaciones gripe A y gripe A H1N1 usadas por numerosos medios de comunicacion pueden dar lugar a confusiones ya que ha habido otras pandemias de gripe A H1N1 en epocas pasadas Por esta razon este virus fue conocido oficialmente por la Organizacion Mundial de la Salud como Virus H1N1 09 Pandemico haciendo referencia al ano de su aparicion Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina nombre dado inicialmente gripe norteamericana propuesto por la Organizacion Mundial de la Salud Animal 133 y nueva gripe propuesto por la Union Europea 134 nombres que han sido objeto de diversas controversias El 30 de abril de 2009 la Organizacion Mundial de la Salud OMS decidio denominarla gripe A H1N1 135 136 Esta es una descripcion del virus la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N Hemaglutininas y Neuraminidases corresponden a las proteinas de la superficie del virus que lo caracterizan El origen de la infeccion es una variante de la cepa H1N1 137 con material genetico proveniente de una cepa aviaria dos cepas porcinas y una humana 138 que sufrio una mutacion y dio un salto entre especies o heterocontagio de los cerdos a los humanos 139 para despues permitir el contagio de persona a persona El 11 de junio de 2009 la Organizacion Mundial de la Salud OMS la clasifico como de nivel de alerta seis es decir pandemia en curso Para poder clasificar una enfermedad a dicho nivel debe verse involucrada la aparicion de brotes comunitarios ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la region del brote inicial 140 141 Sin embargo ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus sino su extension geografica El 10 de agosto de 2010 la OMS anuncio el fin de la pandemia 14 meses despues y luego de haberle dado la vuelta al mundo La pandemia tuvo una mortalidad baja en contraste con su amplia distribucion dejando tras de si unas 19 000 victimas 142 143 Vease tambien EditarInfluenzavirus A Influenzavirus B Pandemia de gripe A H1N1 de 2009 Gripe aviar Gripe asiatica Gripe espanola Gripe porcina Infeccion respiratoria alta Sindrome respiratorio agudo severo Resfriado comun Tos ferina COVID 19 Anexo Cronologia de las pandemiasBibliografia EditarGeneral Articulo en castellano sobre gripe aviar en el New England Journal of Medicine Bernd Sebastian Kamps Christian Hoffmann and Wolfgang Preiser Eds Influenza Report 2006 Editorial Flying 2006 Gripe en castellano The Journal of the American Medical Association Samuel Baron et al Medical Microbiology Cuarta Edicion The University of Texas Medical Branch at Galveston 1996 ISBN 0 9631172 1 1 Cox NJ Subbarao K Influenza Lancet 1999 Oct 9 354 9186 1277 82 PMID 10520648Historia Edwin D Kilbourne Influenza Pandemics of the 20th Century Emerging Infectious Diseases Numero Especial Influenza Vol 12 No 1 enero de 2006 Richard Collier The Plague of the Spanish Lady Editorial Macmillan Londres 1974 ISBN 0 7490 0246 8 John M Barry The Great Influenza the Epic Story of the Deadliest Plague in History Penguin 2004 ISBN 0 670 89473 7Microbiologia Webster RG Bean WJ Gorman OT Chambers TM Kawaoka Y Evolution and ecology of influenza A viruses 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