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Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) o esclerosis de placas es una enfermedad neurológica crónica de naturaleza inflamatoria y autoinmunitaria caracterizada por el desarrollo de lesiones desmielinizantes, y de daño axonal en el sistema nervioso central.[6][7]​ Es una de las principales causas de discapacidad neurológica de origen no traumático en adultos jóvenes, principalmente mujeres, afectando a entre 2.3 y 2.5 millones de personas en el mundo.[8][9][10][11][12][13]

Esclerosis múltiple

Síntomas de la esclerosis múltiple.
Especialidad Neurología
Síntomas Debilidad muscular, trastorno de la sensibilidad, ataxia, visión doble, ceguera unilateral[1]
Inicio habitual Entre los 20 y los 50 años[2]
Duración Crónica[3]
Causas Desconocidas[3]
Diagnóstico Basado en síntomas y pruebas de evaluación[3]
Tratamiento Medicación, fisioterapia[3]
Pronóstico Esperanza de vida de 5 a 10 años más corta respecto a la población[4]
Frecuencia Prevalencia de 2,5 millones en todo el mundo[3]
Tasa de letalidad 18 900 (2015)[5]
 Aviso médico 
Vista de las dificultades para caminar de una persona con esclerosis múltiple. Animal locomotion, 1887.

Se desconoce la causa de la enfermedad, aunque se sabe que su desarrollo se asocia a una combinación de factores genéticos, que predisponen a padecer la enfermedad, y factores ambientales e infecciosos (infecciones virales y parasitosis) que favorecen la aparición de la Esclerosis Múltiple. Entre los factores ambientales se incluyen el déficit de vitamina D, toxinas ambientales, la dieta y hábitos nocivos como el tabaquismo.[9][11][14][13]

Asimismo, en su desarrollo o agravamiento se ha implicado la existencia de una permeabilidad intestinal aumentada o "intestino permeable", que permite el paso incontrolado de sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas, alimentos no digeridos...), lo que puede provocar la respuesta anormal del sistema inmunitario.[15][16]​ Los dos factores más potentes que provocan esta excesiva permeabilidad son ciertas bacterias intestinales y el gluten, en cualquier persona que lo come.[16][17]

La inflamación en la EM se caracteriza por una infiltración linfocítica que produce daño en la mielina y en los axones. Inicialmente la inflamación es transitoria y es seguida de una remielinización variable, de forma tal que el comienzo de la enfermedad suele caracterizarse por períodos de disfunción neurológica seguidos de una recuperación total. Sin embargo, a medida que avanza en el tiempo, los cambios patológicos predominantes consisten en un aumento importante de la actividad de microglias, proliferación de astrocitos y gliosis junto a una neurodegeneración extensa y crónica, correlacionándose con una acumulación progresiva de discapacidad.[18][19]

El cuadro clínico de la EM es muy hetérogeneo, pues incluye un amplio espectro de síntomas que varían entre pacientes e, incluso, en el mismo individuo. Así, se puede encontrar pacientes con manifestaciones neurológicas leves hasta casos con una enfermedad rápidamente progresiva y discapacitante. Dada la variedad de síntomas que produce, la Esclerosis Múltiple es conocida como ''la enfermedad de las mil caras''.[20]​ Se distinguen varios fenotipos de EM, principalmente formas recurrentes (con brotes) y poca discapacidad y formas progresivas con discapacidad acumulativa.[9][10][14][21]

La EM se diagnostica cuando en la evaluación neurológica se encuentran síntomas y signos compatibles, acompañado de la demostración por resonancia magnética (IRM) de lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central. Los criterios de McDonald actualizados en 2017 son los admitidos internacionalmente para el diagnóstico de EM. El tratamiento consiste en fármacos que retrasan la acumulación de lesiones (tratamiento modificador de la enfermedad), tratamiento para las recaídas (brotes), tratamiento sintomático y de rehabilitación. Se recomienda un diagnóstico y tratamiento oportunos con el fin de prevenir la progresión de la discapacidad.

Descripción

La esclerosis múltiple se caracteriza por dos fenómenos:[6]

Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmisión, causando los síntomas típicos de adormecimiento, cosquilleo, espasmos, parálisis, fatiga y alteraciones en la vista.

En la variante remitente-recurrente también se ha detectado inflamación en el tejido nervioso y transección axonal, o corte de los axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes.

Clasificación

 
Gráfica representando las posibles evoluciones de la enfermedad.

Se han definido cuatro subtipos de esclerosis múltiple, no obstante, la primera manifestación de la enfermedad suele considerarse como un subtipo aparte denominado síndrome clínico aislado.[9][13][22][23][24][25][26][27]

A menudo, la neuromielitis óptica se diagnostica de forma incorrecta como esclerosis múltiple o se percibe como un tipo de esta, aunque se trata de una enfermedad distinta. De igual forma, la encefalomielitis aguda diseminada también es diagnosticada con frecuencia como un primer ataque grave de esclerosis múltiple, puesto que algunos síntomas pueden ser similares. Sin embargo, la EM no suele causar síntomas de encefalitis.

  • Síndrome clínico aislado es un primer evento con síntomas y signos objetivos que reflejan un trastorno neurológico de tipo inflamatorio desmielinizante, que dura al menos 24 horas y que ocurre en ausencia de fiebre o infección. De demostrarse posteriormente que se trata de una esclerosis múltiple este pasa a ser su «primer ataque». Los síntomas de presentación generalmente son monofocales y evolucionan de forma aguda o subaguda durante días a semanas, con o sin recuperación completa afectando principalmente al nervio óptico, la médula espinal, el tronco encefálico o el cerebelo.[28][29][30]
  • Recurrente-remitente (EMRR) es la forma más común de la enfermedad presentándose en el 85% de los casos, se caracteriza por exacerbaciones periódicas imprevisibles de disfunción neurológica («ataques» o «brotes») que duran semanas o meses, alternados por períodos de resolución completa o parcial de los síntomas («remisiones»).[24][26][31][32][33][34]
  • Secundaria progresiva (EMSP) se presenta tras 10 a 20 años de una EMRR. Consiste en un empeoramiento progresivo y gradual de la discapacidad con o sin exacerbaciones agudas. Entre un 30 y un 50% de los pacientes con la forma recurrente-remitente eventualmente evolucionarán a una forma secundaria progresiva.[24][26][32][33][34][35]
  • Primaria progresiva (EMPP) alrededor del 10% al 15% de los pacientes lo presenta. En este subtipo no se presentan los ataques o brotes, comienza de manera insidiosa y empeora gradualmente desde el inicio de la enfermedad progresando más rápido en su incapacidad respecto de los otros subtipos.[24][27][33][34][36]
  • Progresiva-recurrente (EMPR) (o también, progresiva-remitente o progresiva-recidivante). Esta clasificación representa el subtipo más agresivo de la enfermedad que afecta entre un 3% a un 5% de los casos. Progresa en forma continua desde el inicio de la enfermedad, presentando exacerbaciones severas periódicas. Este subtipo se considera una forma más severa de la EMPP.[24][26][27][33][34]

La actividad de la enfermedad se establece considerando:

  • Cantidad de brotes en un tiempo determinado.
  • Grado de discapacidad.
  • Lesiones cerebrales visibles en la resonancia magnética.

La enfermedad se considera «no activa», cuando los tres parámetros mencionados no han avanzado.[8]

Historia

 

La descripción más antigua de una probable esclerosis múltiple se encuentra en la Saga de Thorlak, de Torlak de Islandia (1133-1193) donde se menciona la ceguera, sordera y los disturbios del lenguaje de Halla, una mujer vikinga, que se habría recuperado milagrosamente. Asimismo, en un texto relacionado se describe el caso de otra mujer llamada Halldora que padecía de parálisis entre 1193 y 1198 cuyo cuadro clínico se corresponde con una EM remitente-recurrente.[37][38]

Robert Hooper (1773-1835), un patólogo británico y médico en ejercicio, Robert Carswell (1793-1857), profesor británico de patología, y Jean Cruveilhier (1791-1873), un profesor de anatomía patológica francés, fueron los primeros en describir la enfermedad con ilustraciones médicas y detalles clínicos, pero no lo identificaron como una enfermedad distinta. Para ser más exactos, Carswell describió lesiones que eran "remarcables lesiones de la médula espinal acompañadas de atrofia".[39][40]

También usando el microscopio, el patólogo sueco Georg Eduard von Rindfleisch (1836–1908) anotó en 1863 que las lesiones asociadas estaban distribuidas alrededor de los vasos sanguíneos.

Basándose en esto, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un neurólogo francés, resumió los datos anteriores y realizó importantes contribuciones con las observaciones clínicas y patológicas propias. Reconoció la esclerosis múltiple (a la que denominó sclérose en plaques disséminées como una enfermedad distinta y separada).

Tras los trabajos de Charcot, varios investigadores como Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (1874-1948) encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como formas limítrofes de la esclerosis múltiple, ya que algunos autores los clasifican como esclerosis múltiple y otros no. Estos casos son un caso clínico especial, la enfermedad de Devic, también conocida como esclerosis múltiple óptico-espinal o neuromielitis óptica, NMO), tres formas patológicas (esclerosis concéntrica de Balo, esclerosis de Schilder (o esclerosis difusa) y Esclerosis de Marburg, también llamada esclerosis aguda o esclerosis maligna), una forma asociada (neuropatía periférica autoinmune) y una enfermedad asociada (encefalomielitis diseminada aguda o ADEM).

Epidemiología

 
Lámina de 1838 que muestra lesiones de esclerosis múltiple en la médula espinal y el tronco encefálico, años antes de que Charcot describiera la enfermedad.

Desde la casi completa erradicación de la poliomielitis, la esclerosis múltiple es ―tras la epilepsia― la enfermedad neurológica más frecuente entre los adultos jóvenes y la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres.

Los primeros síntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 años, pero también se puede presentar en niños o sobre los 50 años. En niños y personas jóvenes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres; por otro lado, en paciente sobre 50 años, la incidencia es igual en ambos sexos.[9]​ Otra excepción a la mayor incidencia en el sexo femenino es la forma primaria progresiva de la enfermedad (EMPP), ya que se desarrolla por igual en hombres y mujeres.

La EM es casi inexistente en los africanos negros y en las poblaciones indígenas de América y Oceanía[18]​, mientras que es muy prevalente en zonas alejadas del Ecuador, como Canadá y Nueva Zelanda.

En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad también se verá afectado. Si un gemelo univitelino se ve afectado, existe hasta un 50 % de probabilidad que el otro gemelo también enferme. Pero solo uno de cada 20 gemelos bivitelinos se verá afectado si su hermano ha enfermado. Si uno de los padres está afectado por la enfermedad, cada uno de los hijos tendrá una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto.

Dos estudios realizados en Canadá y Gran Bretaña muestran la siguiente tabla de probabilidades de enfermar según el grado de parentesco:

Grado de parentesco Probabilidad de enfermar
En la población ~ 0,2 %
Familia en 1.er grado ~ 3 %
Familia en 2.º grado ~ 1 %
Familia en 3.er grado ~ 0,9 %
Gemelos univitelinos ~ 35 %
Hermanos ~ 4 %

Distribución geográfica

 
Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador.     Alto riesgo.     Riesgo alto probable.     Riesgo bajo.      Riesgo bajo probable.     Gradiente de riesgo de norte a sur.      Otros riesgos.

La esclerosis múltiple está ampliamente extendida en Europa septentrional donde su mayor prevalencia (200 por cada 100 000 habitantes) se ha relacionado con la falta de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000 habitantes; en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asiático 2,8 por cada 100 000; en África es de menos de 0,5 por cada 100 000.[9]

En los migrantes, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la región a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la susceptibilidad de su país de origen.[9]

En cambio, en la península arábiga, Asia, América Central y América del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el África Subsahariana es extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales. En España este gradiente norte-sur se mantiene, la prevalencia media de la península ibérica se puede cifrar en 45 casos por cada 100 000 habitantes.

La esclerosis múltiple, salvo notables excepciones, es más frecuente en latitudes externas, incluyendo América del Norte, Europa, Australia y Argentina. Sin embargo, la frecuencia de la EM está aumentando en otras regiones y grupos que antes se consideraban de bajo riesgo, tales como hispanos, asiáticos, afroamericanos, y en otros países de América Latina. En México, la prevalencia se incrementó de 1.6 a 12 pacientes por cada 100 000 habitantes los últimos años.[41][18]

La probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto más tiempo se haya convivido con los hermanos. Más de cinco años de contacto reduce el riesgo. La explicación sería que la exposición a temprana edad a infecciones regula hacia abajo la respuesta inmune.[42]

Países asiáticos

Asia del Este

  • Japón: la prevalencia era de 16.2 cada 100 000 habitantes en 2011. La relación mujer:hombre es de 3.38:1 en 2011. La edad de comienzo promedio es 28.3 años en 2011.[43]
  • China: la prevalencia era de 1.39 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3.38:1. La edad de comienzo promedio es 32.6 años en 2006.[43]
  • Corea: la prevalencia era de 2.4 a 3.6 cada 100 000 habitantes en 2005. La relación mujer:hombre es de 2:1. La edad de comienzo promedio es 30.4 años.[43]
  • Hong Kong: la prevalencia era de 0.77 a 4.8 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 3:1 en 2001. La edad de comienzo promedio es 25.9 años.[43]
  • Taiwán: la prevalencia era de 2.96 cada 100 000 habitantes el 2005. La relación mujer:hombre es de 2.5:1. La edad de comienzo promedio es entre 30 y 41.88 años.[43]

Sudeste asiático

  • Malasia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 2005. Afecta más a mujeres que hombres. La edad de comienzo promedio es entre 28.6 años.[43]
  • Tailandia: la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 1993. La relación mujer:hombre es de 6.2:1. La edad de comienzo promedio es entre 33 años.[43]

Asia del Sur

  • India: la prevalencia es de 8.35 cada 100 000 habitantes. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 años.[43]
  • Pakistan: La relación mujer:hombre es de 1.45:1. La edad de comienzo promedio es entre 27 años.[43]
  • Irán: la prevalencia era de 54.5 cada 100 000 habitantes el 2013. La relación mujer:hombre es de 1.6:1. La edad de comienzo promedio es entre 38.3 años.[43]

Etiología

La causa de la esclerosis múltiple es desconocida. Se cree que se produce por una combinación de factores predisponentes genéticos e influencias medioambientales. Estas últimas incluyen los niveles de vitamina D, la exposición solar, el tabaquismo y algunas infecciones virales.[41][44][45]

La epigenética de la esclerosis múltiple relaciona ciertas infecciones virales, como la del virus Epstein-Barr, la deficiencia de vitamina D, factores dietéticos (catequinas, isoflavonas o arctigenina), microbiota y exposición a elementos ambientales (tabaco, metales, solventes) con modificaciones en la incidencia de la enfermedad.[10][41]​ El aumento de la permeabilidad intestinal puede provocar o empeorar la enfermedad, por su relación con el paso incontrolado de sustancias a la sangre, lo que puede desencadenar una respuesta anormal del sistema inmunitario.[15][46]

Factores genéticos

La prevalencia de la esclerosis múltiple presenta una agregación familiar; comparado con el 0.1% a 0.3% de la prevalencia en la población general, los hermanos de individuos afectados por la enfermedad presentan un riesgo de presentarla entre 10 a 20 veces mayor (2% a 4%); padres e hijos de afectados por la enfermedad tienen riesgo de un 2%, y parientes de segundo y tercer grado un 1%. Los gemelos monocigóticos presentan un riesgo aun mayor (25% a 30%).[10][47]

Otro factor que apoya la heredabilidad de la EM es la distribución mundial de su prevalencia. Las personas que viven en Europa del Norte y Norteamérica presentan una mayor incidencia al compararlos con los europeos del sur. Además, la EM es rara en ciertos grupos étnicos tales como uzbecos, saamis, turcos, kirguís, kazajos, nativos de Siberia, indígenas de América, japoneses, chinos, negros africanos, y maoríes de Nueva Zelanda. Aunque parte de esta situación puede ser explicada por factores ambientales, la existencia de grupos raciales ancestrales resistentes a la EM sugiere que la arquitectura del ADN influye en el riesgo de padecer la enfermedad.[10]

La esclerosis múltiple (EM) aparece principalmente en caucásicos. Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canadá que entre los demás canadienses que viven en la misma región. Estos ejemplos señalan que la genética tiene un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

Las observaciones epidemiológicas, especialmente la relación no linear entre la distancia genética de un probando y el riesgo de por vida de desarrollar la EM, sugieren una herencia poligénica de la enfermedad, siguiendo el paradigma «enfermedad común-variante común» de la genética y la herencia. De acuerdo con este modelo, el riesgo total de padecer la EM es el resultado de la contribución de múltiples genes polimórficos con alelos de riesgo comunes, cada uno determinando una porción del riesgo total. Este patrón de transmisión no medeliano no es exclusivo de la EM sino que se puede observar en otras enfermedades autoimunes y crónicas tales como la diabetes tipo II y la obesidad, denominadas en conjunto «enfermedades genéticas complejas» que se caracterizan por el riesgo poligénico y la interacción gen-ambiente multifacético.[10]

Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis múltiple

La asociación entre el complejo mayor de histocompatibilidad y los antígenos leucocitarios humanos con la esclerosis múltiple se ha observado desde hace décadas. La asociación más fuerte se da en el locus HLA-DRB1.[48]

Genes específicos que se han relacionado con EM incluyen diferencias en el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) -un grupo de genes del cromosoma 6 equivalentes al Sistema Mayor de Histocompatibilidad (MHC). El descubrimiento más importante en la asociación entre EM y alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6; existen otros loci a los que se les ha asociado un efecto protector, tales como HLA-C554 y HLA-DRB1*11. Nuevos métodos genéticos han demostrado que al menos existen doce genes fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer EM.

Factores ambientales

Se considera que la esclerosis múltiple aparece cuando se da una combinación de factores ambientales en personas genéticamente predispuestas a adquirirla. El clima, la dieta, toxinas, la luz solar y/o enfermedades infecciosas son algunos de los factores planteados como desencadenantes de la enfermedad.

Diversos virus han sido propuestos como agentes generadores de la EM, como el virus de Epstein-Barr, de la varicela o del herpes zóster.[9][13]

La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la producción de enzimas antioxidantes son factores de riesgo para padecer la enfermedad.[49]

 
Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten,[16]​ en cualquier persona que lo come (tanto en celíacos como en no celíacos).[17][50][46]​ Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, cánceres (tanto intestinales como en otros órganos), enfermedades inflamatorias, infecciones o alergias.[16][15]

Entre los factores ambientales, diversos componentes dietéticos parecen desempeñar un papel en el desarrollo y progreso de la esclerosis múltiple y otras enfermedades autoinmunes, tales como la carencia de vitamina D, la presencia del gluten y las proteínas de la leche, entre otros.[51]

La esclerosis múltiple es una de las diversas enfermedades que pueden desarrollarse o agravarse como consecuencia de una permeabilidad intestinal aumentada o "intestino permeable". Cuando hay un aumento excesivo de la permeabilidad intestinal, se produce un paso incontrolado de todo tipo de sustancias a la sangre (virus, bacterias, toxinas, alimentos no digeridos...), lo que puede provocar respuestas inmunitarias locales y sistémicas (en cualquier parte del organismo).[15][46]​ Los dos factores más potentes que causan el aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina, que es la principal fracción tóxica del gluten,[16]​ en cualquier persona que lo come e independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[17][50][46]​ El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorías tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interacción entre los genes y los factores ambientales desencadenantes, a través del restablecimiento de la función de la barrera intestinal.[16]

Radiación Ultravioleta (UV) y vitamina D

Los individuos que migran a regiones de alta prevalencia antes de los 15 años tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; este fenómeno ha sido atribuido al grado de exposición a los rayos UV, ya que en latitudes de 40° al norte o sur, donde es más frecuente la enfermedad, la exposición a los rayos solares y el índice de radiación UV es menor.[52]​ Por otro lado, la forma activa de la vitamina D o 1,25-hydroxyvitamin D3, se sintetiza en la piel gracias a la exposición de luz solar. Los niveles bajos en sangre de esta hormona esteroidea ha sido asociada al incremento en el riesgo de padecer EM atribuido por un efecto en la inmunidad.[53]

Otros factores ambientales

El tabaquismo, la exposición a metales (mercurio, plata, oro, solventes orgánicos, pegamento), están estrechamente asociados a la aparición o empeoramiento de las lesiones desmielinizantes.[54][55][56]​ Además de todo esto también se han propuesto otras causas como el estrés, aunque hay pruebas que sustentan que es débilmente relacionado. La vacunación fue estudiada también como un factor causal, sin embargo, no se encontró ninguna relación.

También se ha determinado la hipótesis de la higiene que propone que la exposición a ciertos agentes infecciosos en las primeras etapas de la vida es protectora para EM, y si existen condiciones higiénicas en extremo, como los países desarrollados, donde se evita este contacto, entonces no se cuenta con esta profilaxis y se desarrolla la enfermedad. Este supuesto no se ha demostrado, por lo que no existe una recomendación para someterse a una exposición innecesaria a agentes infecciosos.

En pacientes con Esclerosis Múltiple la gota aparece con menos frecuencia y los niveles de ácido úrico son inferiores de lo que cabría esperar. Esto ha llevado a la teoría de que el ácido úrico es protector, aunque su importancia exacta sigue siendo desconocida.[cita requerida]

En 2009 se propuso la relación con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica. No obstante, actualmente las evidencias demuestran que se trata de una hipótesis equivocada.[57]

Fisiopatología

Las principales características de la EM son la formación de lesiones en el sistema nervioso central (también denominadas placas), en las cuales hay inflamación y la destrucción de las vainas de mielina (formadas por los oligodendrocitos) que recubren los axones (prolongaciones neuronales). Las lesiones interactúan de una manera compleja dañando el tejido nervioso , lo cual provoca los signos y síntomas de la enfermedad. El daño está causado al menos en parte, por el ataque del sistema nervioso de una persona mediado por su propio sistema inmune.[58][59]

Los tejidos del sistema nervioso y de la médula espinal están protegidos por un sistema de vasos capilares, llamado barrera hematoencefálica, que en los pacientes de esclerosis múltiple disfunciona. Por causas desconocidas, macrófagos y linfocitos pueden cruzar la BHE y comenzar un ataque autoinmune.

Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la mielina a partir de observaciones en los tejidos dañados y el estudio de la encefalomielitis experimental autoinmune (o EAE, de sus siglas en inglés), que es una enfermedad similar a la EM que puede ser inducida en los roedores para fines de investigación.

En la EM hay inflamación, desmielinización, gliosis reactiva (generación de cicatrices) y daño axonal. El daño al tejido en la EM es el resultado de una interacción compleja y dinámica entre el sistema inmune, la glía (oligodendrocitos que producen mielina y sus precursores, la microglía y los astrocitos) y las neuronas .

La barrera hematoencefálica (BHE) normalmente protege al sistema nervioso central. En la EM hay disfunción de la BHE, lo cual permite la infiltración de células del sistema inmune hacia el tejido del sistema nervioso central. Cuando se realizan estudios de resonancia magnética (IRM) se puede detectar el daño en la BHE al observar lesiones que captan el medio de contraste (gadolinio). La permeabilidad vascular anormal precede a la desmielinización inflamatoria, en la cual hay daño a los oligodendrocitos que recubren los axones.

Desmielinización e inflamación en esclerosis múltiple

Los linfocitos T, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la EM, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de EM esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo desmielinización. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocinas y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

La inflamación finalmente lleva al daño de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como inflamación (edema). También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Las células involucradas en el daño inflamatorio de origen auto inmune en EM son principalmente linfocitos (linfocitos T y linfocitos B), macrófagos y microglia. Se han descrito linfocitos T auxiliares (CD4 +) y citotóxicos (CD8 +) en lesiones de esclerosis múltiple: las células T CD4 + están más concentradas en el manguito perivascular, mientras que las células T CD8 + están ampliamente distribuidas dentro del parénquima. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la proporción relativa de linfocitos B y las células plasmáticas. El papel de las linfocitos B en EM también se demuestra al detectar anticuerpos de producción intratecal (bandas oligoclonales). Otras funciones de los linfocitos B son: la presentación de antígenos a los linfocitos T y la producción de citocinas. La microglia y los macrófagos mantienen un estado crónico de activación en el transcurso de la enfermedad, formando placas que lesionan la mielina y los oligodendrocitos. También los oligodendrocitos pueden volverse disfuncionales y morir, causando daño tisular por pérdida del soporte metabólico a los axones. Entonces, de manera secundaria, hay muerte neuronal y pérdida de tejido (atrofia cerebral). Dicho proceso se autoperpetúa llevando a discapacidad irreversible (Jarius 2017). En las lesiones crónicamente desmielinizadas, los axones desnudos permanecen vulnerables y pueden degenerarse lentamente; posibles mecanismos incluyen el transporte axonal alterado, la disfunción mitocondrial y el aumento de la demanda de energía relacionada con los canales iónicos.

La EM en su evolución conduce a la pérdida gradual neuroaxonal que se correlaciona con la discapacidad del paciente, atrofia cerebral y múltiples cicatrices gliales escleróticas en la sustancia blanca. La desmielinización también afecta sustancia gris de la corteza, los núcleos de la base y la médula espinal. La neuroplasticidad se encarga de remielinización aunque generalmente de manera incompleta.

La inflamación está presente en todas las etapas de la EM, pero es más pronunciada en las fases agudas que en las crónicas. A medida que la enfermedad progresa, la inflamación se focaliza dentro del SNC. Se pueden formar estructuras linfáticas terciarias en las meninges,[60]​ y hay evidencia creciente de que la inflamación meníngea desempeña un papel importante en la patología de la corteza en etapas progresivas.[61]

Tipos de lesiones

La National Multiple Sclerosis Society (de Estados Unidos) ha lanzado un proyecto llamado The Lesion Project[62]​ para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo más preciso de cómo ocurren las cosas. Se han encontrado cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho. Unos piensan que esto significa que la esclerosis múltiple es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o según el individuo. Las cuatro familias o "patrones" son los siguientes:

  • Patrón I: La lesión presenta células T y macrófagos alrededor de vasos capilares. Los oligodendrocitos están más o menos intactos y no hay signos de activación del sistema inmune complementario (anticuerpos).
  • Patrón II: La lesión también presenta células T y macrófagos alrededor de los capilares. Los oligodendrocitos también se preservan, pero aparecen signos de activación del complemento.
  • Patrón III: Las lesiones son difusas y presentan inflamación. Los oligodendrocitos presentes están dañados (oligodendrogliopatía distal). Hay también signos de activación de la microglia y pérdida de MAG (proteína constituyente de la mielina, del inglés myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. También aparece una remielinización parcial y apóptosis de oligodendrocitos.
  • Patrón IV: La lesión presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con un anillo de mielina. Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesión. No está activado el complemento ni hay perdida de MAG.

Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos últimos contra los oligodendrocitos.[63]​ Los dos primeros patrones son además similares a los producidos en EAE (encefalomielitis alérgica experimental).

Las formas limítrofes de la esclerosis múltiple también presentan lesiones incluidas en estos patrones. Así la neuromielitis óptica tendría lesiones mediadas por activación de complemento (patrón II). La esclerosis concéntrica de Baló mostraría pérdida de MAG según el patrón III y la esclerosis múltiple progresiva primaria se correlacionaría con el patrón IV.[63]

Tipos de placas en la EM

Las lesiones de EM pueden ser clasificadas en cuatro inmunopatrones sobre la base de la pérdida específica de proteína de la mielina, la extensión de la placa y la topografía, la destrucción de oligodendrocitos, la deposición de inmunoglobulinas y la activación del complemento.[64]

Patrón I: se encuentran en el 15% de los pacientes con EM, se asocian principalmente con inflamación de células T, desmielinización activa, con muchos macrófagos activados, ausencia de inmunoglobulina y deposición del complemento. Estas características sugieren que la desmielinización y la lesión tisular pueden estar mediadas por productos tóxicos producidos por macrófagos activados. Estas lesiones tienen bordes claramente demarcados y la típica distribución perivenosa que, por confluencia, da como resultado grandes placas desmielinizadas.

Patrón II: encontradas en el 58% de pacientes con EM, muestran no solo infiltración densa con linfocitos T y macrófagos cargados de mielina, sino también deposición de inmunoglobulina y activación del complemento sobre mielina y dentro de macrófagos en sitios desmielinizantes activos sitios, con axones conservados. Este hallazgo sugiere que los mecanismos mediados por anticuerpos y el complemento pueden inducir la desmielinización y la lesión tisular. Estas lesiones también tienen bordes demarcados, típica distribución perivenosa que por confluencia dan grandes placas desmielinizadas, y exhiben pérdida variable de oligodendrocitos en el borde lesional activo, con la reaparición de numerosos oligodendrocitos en el centro de la placa inactiva.

Patrón III: encontradas en el 26% de pacientes con EM se definen por apoptosis de oligodendrocitos, inflamación de linfocitos T, activación de macrófagos y microglías y pérdida preferencial temprana de glicoproteína asociada a la mielina. Hay una pérdida pronunciada de oligodendrocitos en el borde de la placa activa. El centro inactivo está desprovisto de oligodendrocitos. La deposición de inmunoglobulina y complemento está ausente. Las lesiones tienen bordes mal definidos y no están centradas en venas o vénulas.

Daño axonal en EM

La neurodegeneración es una parte temprana de EM que se autoperpetúa y debe considerarse una segunda fase de la EM, sino un proceso concomitante que ya está en marcha en el momento del diagnóstico clínico.[65]​ El daño axonal puede detectarse incluso en lesiones de la EM donde los axones aún están mielinizados y la pérdida de la reserva funcional se correlaciona con la discapacidad.

La EM es también una enfermedad de la sustancia gris, la desmielinización cortical es más extensa de lo que se creía previamente. La corteza se afecta con placas clásicas desmielinizadas o como pérdida neuronal y atrofia después de la degeneración retrógrada de las lesiones de la sustancia blanca.[66]

Debido a su ubicación, se han descrito tres tipos de lesiones corticales.[67]

Las lesiones subpiales se extienden desde la superficie pial hacia las capas corticales más profundas, alcanzando generalmente la capa cortical tres o cuatro, y son más comunes en la EM crónica. También pueden extenderse a todo el ancho de la corteza, con o sin afección de la sustancia blanca subcortical, y pueden afectar varias circunvoluciones.

Las lesiones intracorticales son pequeñas perivasculares confinadas a la corteza y que evitan tanto la corteza superficial como la sustancia blanca.

Las lesiones leucocorticales afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca en su unión y evitan las capas corticales superficiales.

La desmielinización cortical más extensa se ha detectado en la circunvolución cingulada y las cortezas temporales, frontales, insulares y cerebelosas. También se ha detectado una desmielinización extensa en el hipocampo de pacientes con EM progresiva. La desmielinización cortical es más prominente en la EM progresivas, y puede tener un importante correlato patológico de discapacidad irreversible y deterioro cognitivo.[68]

Desmielinización

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.

A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

La inflamación finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como edemas. También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Remielinización

Los pacientes con EM con una mayor capacidad de remielinización tienen menor discapacidad.[69]​ Más del 40% de las lesiones crónicas de EM muestran evidencia de remielinización y en aproximadamente el 20% de los pacientes con EM, la remielinización es extensa.[70]

La sustancia gris remieliniza más rápidamente que la sustancia blanca en las lesiones leucocorticales, y puede estar relacionada con niveles más bajos de inhibidores de la remielinización dentro de las lesiones corticales o diferencias en la actividad de las células inmunes innatas.[71]

La remielinización es una de las razones por las que, especialmente en las primeras fases de la enfermedad, los síntomas tienden a disminuir o desaparecer después de días a meses. La remielinización en EM también debe considerarse en el contexto del envejecimiento, ya que, independientemente del curso de la enfermedad, los pacientes más jóvenes tienen una mayor probabilidad de recuperación. Aún se desconoce por qué la remielinización es extensa en algunos pacientes cuando falla en otros y por qué las áreas remielinizadas son más vulnerables que la sustancia blanca normal a la desmielinización secundaria.[72]​ Una hipótesis sería que una lesión inmunomediada inicial también afectaría a las células precursoras de oligodendrocitos y a las nuevas vainas de mielina.[73]​ Los insultos desmielinizantes repetidos podrían agotar la fuente de las células precursoras de oligodendrocitos,[74]​ que sumado a la lesión axonal alteran las interacciones apropiadas para la remielinización, ya que los axones proporcionan señales críticas a los oligodendrocitos en el proceso de mielinización [75]​. La cicatriz glia densa que se forma dentro de las placas y en sus bordes funciona como una barrera entre el tejido dañado inflamado y el cerebro normal, lo que impide que las células precursoras de oligodendrocitos migren hacia las lesiones.

Daño axonal en esclerosis múltiple

A través de la resonancia magnética y otros sistemas, se ha demostrado que el daño a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidad y pérdida del volumen cerebral (atrofia). Se ha demostrado que esta lesión interviene no solo en formas crónicas o en estadios tardíos de la enfermedad, sino que está presente formas tempranas de la enfermedad.

Los síntomas de la EM son causados por lesiones múltiples en el sistema nervioso central y pueden variar mucho entre individuos, dependiendo de dónde ocurran las lesiones. La plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del daño, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.

Factores que provocan una recaída


Un brote o una recaída de la esclerosis múltiple consiste en la aparición de nuevos síntomas o un empeoramiento de los existentes. La frecuencia de los brotes en etapas tempranas de la esclerosis múltiple está relacionada con el grado de discapacidad en el futuro, por lo que evitarlos es clave para mejorar el pronóstico del paciente. Al igual que los síntomas son muy variados, sus desencadenantes también lo son, por lo que los pacientes evitan aquellas circunstancias que consideran que empeoran su estado.

¿Qué factores evitables pueden desencadenar un brote de la esclerosis múltiple?[76]

  • El calor y, en particular, los baños de agua caliente: La mayoría de las personas con esclerosis múltiple considera que los ambientes calurosos empeoran de forma transitoria los síntomas de la enfermedad. Se recomienda, por tanto, no exponerse a las altas temperaturas, bañarse con agua templada en invierno y hacerlo frío en verano, y protegerse del calor excesivo en los meses cálidos. Las recaídas tienden a ocurrir con más frecuencia durante la primavera y el verano, y se reducen en las estaciones de más frío, lo que demuestra la gran asociación de la temperatura con el agravamiento de la enfermedad.
  • El denominado fenómeno de Uhthoff consiste en el empeoramiento clínico debido al aumento de la temperatura corporal. Por ende, cualquier factor tanto externo como interno que contribuya a incrementar la temperatura podrá ser causante de la aparición de un nuevo brote de Esclerosis Múltiple. Así, el deporte aumenta la gravedad clínica y por ello se desaconsejan ejercicios extenuantes y la fatiga.
  • Infecciones: un catarro, un resfriado o una diarrea aumentan el riesgo de recaída. Además, por lo general, las vacunas con virus vivos atenuados también aumentan la aparición de brotes. La vacuna contra la gripe es inocua y no provoca recaídas como se ha demostrado en diversos estudios recientes. La vacuna del tétanos también se considera inocua, aunque no ha sido estudiada con detalle.
  • El embarazo: Los últimos tres meses de embarazo ofrecen una protección natural contra la recaída, mientras que los primeros meses, y especialmente las primeras seis semanas, el riesgo aumenta entre un 20 y un 40 %. La esclerosis múltiple no es una enfermedad genética en sí, por lo que la transmisión de la enfermedad no va a suceder (Ver sección «Genética»).
  • El estrés emocional. Varios estudios han concluido que el estrés contribuye en gran parte a la aparición de la enfermedad, si bien los resultados no son del todo concluyentes.
  • La contaminación ambiental. Niveles de contaminación elevados se asocian a un mayor riesgo de sufrir brotes, especialmente en los 3 días anteriores al brote. El tabaquismo también es un posible inductor de recaída.

Cuadro clínico

Los síntomas de la esclerosis múltiple se desarrollan a lo largo de varios días, expresándose de acuerdo a la zona afectada y en un tiempo variable de forma máxima tras transcurrir una a dos semanas de enfermedad, para luego en la mayoría de los casos ir disminuyendo y eventualmente resolverse en semanas o meses. Los síntomas usualmente son múltiples. Pueden quedar síntomas remanentes crónicos, especialmente los sensitivos. Las manifestaciones dependen de la localización del foco de desmielinización, pero típicamente se presenta como un trastorno sensitivo y/o motor en una o más extremidades (50% de los pacientes), neuritis óptica (síntoma inicial en el 25% de los pacientes), diplopía, ataxia, vejiga neurogénica, fatiga, disartria, neuralgia del trigémino (en menos del 10%), nistagmo, vértigo. En forma más rara puede presentarse afasia, apraxia, convulsiones, demencia, corea y rigidez.[13]

El signo de Lhermitte es un rasgo clínico frecuente de la esclerosis múltiple; se trata de una sensación de tipo eléctrico que recorre la espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando se flexiona el cuello. Dicha sensación se da en el 30% o más de los pacientes.

La fatiga es otro de los síntomas comunes de la esclerosis múltiple, que suele en muchas ocasiones interferir su vida diaria imposibilitando o entorpeciendo su desempeño académico, laboral e incluso sus relaciones interpersonales.

Las lesiones del sistema nervioso central que causan la esclerosis múltiple no siempre se manifiestan directamente como síntomas clínicos detectables y claramente atribuibles a la enfermedad, por lo que en ocasiones se tiende a restar importancia a los primeros signos.

Aunque en algunas ocasiones al principio de la esclerosis múltiple se acumula poca discapacidad y la calidad de vida no se ve demasiado afectada, la realidad es que el sustrato de la enfermedad ya se está desarrollando. De lo que ocurra en las fases iniciales de la esclerosis múltiple, depende en gran medida su evolución posterior. En otras palabras, las lesiones de hoy en el sistema nervioso central, son la causa de la discapacidad de mañana.


Síntomas motores

Las alteraciones motoras suelen presentarse como diversos grados de debilidad, rara vez presentando pérdida total de la fuerza de algún lado del cuerpo (hemiplejía). Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de Babinski) y clonus. Los diversos grados de debilidad, pueden ir desde una leve paresia hasta grados de debilidad avanzada que puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas y/o cama. Más tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estímulos sensitivos. Las lesiones cerebrales o de la médula espinal con más frecuencia cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es el síntoma de presentación.

Neuritis óptica

Se manifiesta típicamente con las siguientes características;

  • Dolor. La mayoría de las personas que padecen neuritis óptica sienten dolor ocular que empeora con el movimiento del ojo.
  • Pérdida de visión de un ojo. Se sufre por lo menos alguna reducción temporal de la visión, pero el grado de pérdida varía. La pérdida notoria de visión generalmente se produce con el paso de las horas o después de unos días y mejora en el transcurso de varias semanas o meses.
  • Pérdida del campo visual. La pérdida de visión periférica se puede producir en cualquier patrón.
  • Pérdida de visión cromática. A menudo afecta la percepción de la intensidad de los colores.

Vértigo

El vértigo es una sensación en las que las personas tienen la percepción de que el entorno o ellas mismas se mueven. Se calcula que alrededor del 20% de los afectados de EM pueden sufrirlo en alguna ocasión, cuando la enfermedad provoca algún problema en la zona del cerebro que controla el equilibrio o como cualquier otra persona, cuando se afecta alguno de los sistemas que regulan la sensación del equilibrio. Las caídas en personas con esclerosis múltiple son un problema común.[7][77]

Sintomatología cognitiva

Si bien antiguamente se consideraba que no existían déficits cognitivos en la esclerosis múltiple, sino que era una enfermedad fundamentalmente física; actualmente se sabe que es común un patrón de déficit cognitivo específico.

El patrón que siguen los déficits cognitivos es un patrón fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones localizadas en el lóbulo frontal y en las zonas subcorticales.

El déficit cognitivo más acentuado y observado en la esclerosis múltiple es la disminución de la velocidad de procesamiento. Esto es explicado por la desmielinización de los axones de las neuronas, que aparte de proteger el axón de las neuronas, hacen que el impulso nervioso se desplace más rápido. Seguidamente se observan otros déficits cognitivos, pero que pueden deberse al déficit de base anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estaría la atención, principalmente atención sostenida, selectiva y alternante. La atención sostenida puede ser difícilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las alteraciones en la atención conllevan a déficits en la memoria, especialmente en la memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y déficits en la codificación y recuperación.

Respecto a los déficits frontales puede haber cambios conductuales (apatía, falta de motivación, pseudodepresión; o por el contrario desinhibición, impulsividad, agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas (capacidad para planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) además de las anteriormente mencionadas.

Los déficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicológicamente, y la terapia de rehabilitación suele ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad.

Aspectos emocionales

Dado que la esclerosis múltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva, no es extraño que las personas afectadas sufran dificultades emocionales. Depresión, ansiedad, ira, miedo, junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las personas que sufren esclerosis múltiple o los allegados.

A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales, especialmente cuando interfieren con el trabajo, la escuela y la vida familiar. En particular, la depresión lleva asociada el peligro de suicidio.

Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicológicos y medicación adecuada.

Depresión

La depresión en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnóstico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro. El cerebro es un órgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado puede incluir depresiones.

También se ha informado de casos de depresión en algunos pacientes que toman interferón beta (Avonex® o Rebif®) para tratar la enfermedad.

Ansiedad

La ansiedad también es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis múltiple. Al igual que la depresión, puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnóstico. Las consecuencias cognitivas de la esclerosis múltiple también suelen estar asociadas a ella. No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos síntomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social.

Otras alteraciones

La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis múltiple y, de hecho, con todas las enfermedades crónicas graves. También se ha informado de la aparición de "risa patológica" y "llanto patológico". Esencialmente se refiere a una reacción inapropiada a la situación, tal como risas en un funeral o llanto al oír buenas noticias. A menudo es consecuencia de la desmielinización de las áreas del cerebro encargadas del juicio.

Diagnóstico de esclerosis múltiple

El diagnóstico de la esclerosis múltiple depende de la documentación de múltiples episodios neurológicos de exacerbación y remisión de la enfermedad a través del tiempo y en diversos sitios del sistema nervioso central. No existe ninguna prueba o marcador biológico que permita en forma aislada establecer el diagnóstico definitivo de EM, se requiere en su conjunto de una evaluación clínica que se apoye con estudios paraclínicos como la Resonancia Magnética (IRM), Bandas Oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados.[78][79]

Criterios de diagnóstico

El Panel Internacional para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, estableció las últimas revisiones a los criterios diagnósticos de McDonald en 2017, estos criterios se basan en el número de brotes y la evidencia objetiva de daño neurológico mediante signos clínicos así como en dos pilares fundamentales que son la demostración de la diseminación de las lesiones desmielinizantes en espacio y en el tiempo.[80]

Número de brotes Signos clínicos Requisitos para complementar diagnóstico
2 2 Ninguno
2 1 Diseminación en espacio
1 2 Diseminación en tiempo
1 1 Diseminación en tiempo y en espacio

Brote, recaída o exacerbación-Síntomas de instauración aguda con signos típicos de una afección inflamatoria desmielinizante en SNC, con una duración al menos de 24 horas en ausencia de fiebre o infección.

Signos clínicos-Evidencia Clínica de una lesión desmielinizante que se documenta de forma objetiva mediante la exploración neurológica.

Criterios de Diseminación en espacio de Swanton

Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central. Se requiere al menos una lesión en Resonancia Magnética en secuencia T2 en por lo menos dos de las siguientes 4 áreas:

 
Localización más frecuente de lesiones desmielinizantes en IRM Periventricular (alrededor de sistema ventricular), yuxtacortical (junto a corteza cerebral), infratentorial (debajo de la tienda del cerebelo)

Criterios de Diseminación en tiempo de Montalban

Afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. La demostración de los cambios temporales de las lesiones desmielinizantes (progresión en número y tamaño de las lesiones), se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM cerebral que deben encontrar:

1.-Una nueva lesión en IRM en la secuencia T2

2.-Una lesión que capta gadolineo en el seguimiento por IRM, con referencia a una IRM basal

3.-Presencia de lesiones asintomáticas gadolineo positivas y no gadolineo positivas en cualquier momento.

4.-Nuevo brote.

5.-Bandas Oligoclonales positivas en LCR[81]

Resonancia Magnética

La IRM es la técnica más sensible en la identificación de las placas desmielinizantes, detecta en más del 97%  pacientes con EM clínicamente definida. Como consecuencia de esta alta sensibilidad, la RM se ha convertido en una técnica esencial, no solo en el diagnóstico de la EM sino también como marcador pronóstico.

Las lesiones desmielinizantes son múltiples y de pequeño tamaño (menores de 25 mm) de morfología ovoidea o nodular.

Detección de Bandas Oligoclonales (BOC) de IgG

El análisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e inflamatoria de la enfermedad, en el 50% de los pacientes hay un incremento discreto de linfocitos en LCR (pleocitosis linfocítica).

El 87-95% de los pacientes con EM tiene BOC positivas.  Se considera que hay síntesis intratecal de inmunoglobulinas si hay más de dos bandas  oligoclonales en el LCR que no se encuentren en suero.

El isoelectroenfoque(IEF) y  una tinción inmuno específica para las moléculas de IgG, se ha propuesto como el método más adecuado para la detección de las BOC. [82][83]

Detección de bandas Oligoclonales de IgM

La presencia de BOC de IgM  principalmente, las BOC de IgM se han asociado a un pronóstico más agresivo de la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

Dentro de los diagnósticos diferenciales de la Esclerosis Múltiple hay que descartar principalmente neuromielitis óptica que es más prevalente en la población latinoamericana, encefalomielitis diseminada aguda(EMDA) principalmente en la población pediátrica, manifestaciones neurológicas del VIH, enfermedad de Behcet, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, síndrome de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis, neurocisticercosis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia, linfoma de sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico, malformación vascular medular, lesiones desmielinizantes por tóxicos, entre otros.[84]

Criterios de Diagnóstico en EM Primaria Progresiva

Al menos un año de progresión continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3 siguientes hallazgos: IRM de Cráneo con 9 lesiones en T2, IRM medular con 2 lesiones desmielinizantes y un LCR positivo (que demuestre BOC o elevación del índice de IgG).[85]

Tratamiento

Hasta ahora, no existe un tratamiento curativo disponible para la EM, de manera que la estrategia se enfoca a reducir la actividad tanto clínica como radiológica y la progresión de discapacidad.[86]

El objetivo primario en el tratamiento de la esclerosis múltiple, especialmente en la variante recurrente, es la reducción de la actividad de la enfermedad para optimizar la reserva neurológica, la cognición y la función física. Esto se consigue mediante el uso de «fármacos modificadores de la enfermedad» tales como interferón, acetato de glatiramer, anticuerpos monoclonales y moduladores del receptor esfingosina-1-fosfato.[21][87]

Los fármacos modificadores de la enfermedad aprobados para el tratamiento de la esclerosis múltiple son:[87]

En general, podemos dividir el tratamiento para Esclerosis Múltiple en 3 apartados:

  • Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME)
  • El tratamiento durante las recaídas (Tratamiento agudo)
  • Tratamiento sintomático

TME

Las metas de las TME son: Modificar la historia natural de la enfermedad, reducir la actividad inflamatoria en el Sistema Nervioso Central (SNC) y prevenir o enlentecer la progresión de la discapacidad. Según lo anterior, la recomendación actual es “la optimización” del tratamiento , lo cual significa hacer una selección de un fármaco que tenga un perfil de riesgo/beneficio favorable para el paciente de acuerdo a múltiples factores pronósticos que pueden considerarse al iniciar el tratamiento y en el monitoreo subsecuente para lograr definir si la respuesta es adecuada o se requiere un cambio oportuno de fármaco

En 1993, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el primer interferón beta para el tratamiento de la EM; a partir de entonces, múltiples tratamientos se han introducido para su manejo.

Para finales de 2017 se contaban con 11 fármacos aprobados por FDA para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple en su forma Recurrente-Remitente, lo cual permite una mejor oportunidad de individualizar el manejo según factores pronósticos de cada paciente considerando eficacia, efectos adversos, mecanismos de acción y aspectos de conveniencia [88]

Podemos dividirlos como:

1 Terapias inyectables

Interferones [89]

El Interferón B1b estuvo disponible por primera vez en Australia en 1995. Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se sabe que regula las células y sustancias proinflamatorias, así como su paso al SNC. Se han generado nuevas formulaciones a fin de disminuir la frecuencia de su aplicación y con ello mejorar el apego terapéutico.

Acetato de Glatiramer[90][91]

Su primer estudio pivotal se publicó en 1995; su mecanismo de acción no es completamente claro pero se sabe que genera u cambio en la diferenciación de células pro-inflamatorias a anti-inflamatorias y recientemente ha cambiado su presentación de 20mg a 40mg con lo cual su forma de aplicación cambió de ser diaria a ser en días alternos.

2 Terapias orales

La Cladribina Tabletas[1] fue aprobada por parte de la Agencia Europea de Medicamentos fue agosto de 2017 y a partir de ahí se ha registrado en más de 38 países en todo el mundo. Las Tabletas de Cladribina son una terapia oral de cursos cortos que se cree que actúa selectivamente sobre los linfocitos. Las tabletas de Cladribina se encuentran actualmente bajo investigación clínica y no están aprobadas para el tratamiento de ningún uso en los Estados Unidos. Actualmente ha recibido aprobaciones para pacientes con EMR de alta actividad según lo definido por las características clínicas o de imagen en la Unión Europea (UE), Israel, Argentina, Emiratos Árabes Unidos, Chile y Líbano. En diciembre de 2017, Canadá y Australia aprobaron Tabletas de Cladribina para el tratamiento de EM recurrente-remitente (RRMS).”

El fingolimod, aprobado en más de 60 países, es el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad aprobado en primera línea en EE. UU. para la esclerosis múltiple recidivante, la forma más frecuente. En la Unión Europea se aprobó en marzo de 2011 para los pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente grave de evolución rápida o muy activa.

La esclerosis múltiple progresiva primaria es muy difícil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algún efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis múltiple progresiva primaria. El tratamiento de los síntomas, y la rehabilitación llevada a cabo principalmente desde terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluación por parte de un neuropsicólogo para poder abordar cualquier déficit cognitivo que pudiera instaurarse.

Entre las intervenciones dietéticas, en ocasiones se ha empleado la dieta sin gluten, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten en la dieta.[92][93]​ Otras intervenciones dietéticas en estudio incluyen la suplementación con vitamina D, ácidos grasos poliinsaturados, antioxidantes (vitaminas A, C y E) y probióticos.[51]

Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el artículo Tratamiento de la esclerosis múltiple. El estado de las terapias experimentales, llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Teriflunomide [94][95][96]

Es el segundo fármaco oral aprobado (2012) para las formas recurrentes de EM. Funciona disminuyendo la capacidad de replicación de los linfocitos responsables de la inflamación en el SNC con lo cual se busca una reducción de actividad clínica y radiológica de la enfermedad según los estudios clínicos. Es el único fármaco oral que ha mostrado eficacia en fases tempranas de la enfermedad (Síndrome Clínico Aislado).

Dimetil-Fumarato[97][98]

Está disponible en nuestro país para formas recurrentes de EM. La dosis es una toma cada 12h. Su mecanismo de acción no está bien entendido pero sus efectos son antiinflamatorios e inmunomoduladores a través de la regulación de la función del sistema inmunológico al estrés oxidativo, lo cual ha demostrado reducir la cantidad de recaídas y las lesiones vistas en la resonancia magnética.          

3 Anticuerpos Monoclonales

Natalizumab [99][100][101]

Primer anticuerpo monoclonal aprobado en 2004 en Estados Unidos y en 2006 por la Unión Europea  para el  tratamiento de la EM. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes que han presentado respuesta inadecuada a otros fármacos o como primera opción en casos de enfermedad agresiva.

Su mecanismo de acción es evitar el paso de las células del sistema inmunológico (linfocitos) al Sistema Nervioso Central (SNC), limitando así el proceso inflamatorio con lo que disminuye el número de recaídas clínicas, la progresión de discapacidad y el número de lesiones por Resonancia Magnética, siendo considerado uno de los medicamentos con mayor eficacia. Se aplica de manera mensual con pocas reacciones asociadas a la infusión.

Alemtuzumab[102][103][104]

Es un anticuerpo monoclonal aprobado para pacientes con EM Recurrente-Remitente en la Unión Europea desde 2013 y más recientemente en Estados Unidos. Su indicación es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes y activas de EM.

Su mecanismo de acción consiste en reducir el número de linfocitos en la sangre de manera significativa y después de algunas semanas generar una repoblación de estas células  generando un nuevo balance del sistema inmunológico, con lo cual que ha demostrado una reducción significativa en el número de recaídas, la progresión de discapacidad, las lesiones vistas en resonancia magnética incluyendo el nivel de atrofia cerebral, etc. Su forma de administración es a través de una infusión que dura alrededor de 4 horas en dos ciclos de tratamiento, el primero de ellos administrando una dosis diaria por cinco días y el segundo doce meses después aplicando una dosis diaria por tres días.

El efecto clínico de estas aplicaciones se mantiene a largo plazo en los estudios clínicos, aunque de ser necesario, los pacientes pueden recibir más ciclos de tratamiento de acuerdo a su evolución.

4 Trasplante Autólogo de Células Madre [89]

Con la finalidad de reconstituir el sistema inmunológico de los pacientes. Sin embargo, no se cuenta con un protocolo definido y tiene muchas limitantes, por lo que se considera aún como un tratamiento experimental en desarrollo.

Tratamiento agudo

Es importante que los paciente que cursan con la enfermedad reconozcan cuales son los signos y síntomas de un brote, que traduce actividad clínica de la enfermedad, y así puedan acudir a la brevedad posible a su neurólogo, quien deberá identificar el brote o bien descartar procesos infecciosos o condiciones que simulan un brote "pseudobrotes", instaurando el tratamiento médico en agudo.

En pacientes con EM tipo RR en brote, con síntomas neurológicos que condicionan discapacidad o involucro en la visión, la fuerza o la función cerebelosa, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides. La metilprednisolona vía intravenosa es de elección, sin embargo estudios también sugieren que el régimen oral es igual de efectivo. Los brotes que condicionen síntomas sensitivos moderados no deben ser tratados.[105]

La inyección con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote, los cuales no pueden tolerar altas dosis de glucocorticoides vía intravenosa. Se deben descartar procesos infecciosos. [106]

En pacientes que cursan con déficit neurológico agudo, severo, con poca respuesta al tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, se sugiere el tratamiento con plasmaferesis. [107]

En los pacientes con EM tipo remitente recurrente con actividad manifestada por síntomas clínicos o por lesiones que realzan al contraste, se debe ofrecer terapia modificadora de la enfermedad.

Tratamiento sintomático

Entre los problemas sintomáticos que padecen los pacientes con EM se encuentran la disfunción cognitiva, la depresión, la fatiga y las alteraciones en la marcha, las cuales se presentan con mayor frecuencia con la progresión de la enfermedad. La espasticidad, el temblor, las crisis epilépticas, la disfunción esfintérica y vesical pueden también complicar la progresión de la enfermedad.[108]

Trastornos urológicos

Es importante categorizar al paciente en el tipo de disfunción: falla del detrusor por hiperactividad, falla en el vaciamiento por hipoactividad de la vejiga, o una combinación de ambas fallas.

Las metas para el tratamiento del paciente con disfunción vesical neurogenica inluyen: preservar la función renal, minimizar las complicaciones del tracto urinario y lograr continencia.

El tratamiento de la disfunción vesical en pacientes con EM involucra suprimir la urgencia y asegurar un adecuado drenaje urinario.

La terapia inicial para el ajuste de la disfunción esfintérica incluye restricción de líquidos ≤2 L al día y coordinar los tiempos para realizar la micción.[109]

En pacientes con hiperctivdad del detrusor, los medicamentos anticolinérgicos y antimuscarinicos representan la primera opción. La Oxibutinina es el medicamento de primera elección. Otros medicamentos anticolinérgicos incluyen tolterodina, propantelina, propiverina, fesoterodina y solifenacina.

Una terapia adjunta con cateterización intermitente puede ser de ayuda en el vaciado eficaz vesical y la continencia.

La terapia dual es efectiva y bien tolerada en algunos pacientes, se pueden incluir medicamentos con diferentes mecanismos de acción como anticolinérgicos, agonistas colinérgicos, bloqueadores alfa adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y agentes simpaticomiméticos.

Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los anticolinergicos que incluyen confusión, sobre todo en pacientes mayores.

La inyección con toxina botulínica es una opción en pacientes con disfunción vesical debido a hiperactividad del detrusor que son resistentes a tratamiento o intolerantes a terapia con anticolinérgicos/ antimuscarínicos.[110]

La hiperactividad del detrusor que no responde al tratamiento con toxina botulínica puede beneficiarse con la neuromodulación sacra y estimulación eléctrica a nivel de raíces S3, así como de la estimulación nerviosa del nervio periférico de del nervio dorsal del pene, clítoris o nervio tibial posterior.[111]​ Dicho tratamiento inhibe el reflejo de micción.

En pacientes con disinergia del esfínter del detrusor, los alfa antagonistas como prazocina, terazocina, doxacocina y tamosulocina pueden ser beneficiosos.

La desmopresina es una buena opción para tratar la nicturia.[112]

Los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario deben ser investigados con ultrasonido y cistoscopia para descartar anormalidades que puedan estar subyacentes, de ser así el caso, se recomienda iniciar con dosis bajas de antibióticos de forma preventiva. [113]

Trastornos intestinales

Los problemas comunes incluyen constipación, falta de evacuación, e incontinencia.

Otras causas de disfunción intestinal son consecuencia de la disminución en la actividad física y motilidad, lo cual puede impactar en la frecuencia del movimiento intestinal, de manera secundaria otras condiciones médicas relacionadas con la EM y los efectos adversos de los medicamentos relacionados con el tratamiento de la espasticidad, dolor y disfunción vesical.

El estreñimiento se trata mediante una dieta rica en fibra y una ingesta hídrica adecuada. Si esto no es suficiente, se pueden asociar laxantes.[114]

Las terapias de biofeedback han demostrado también su utilidad.[115]

El tratamiento de la incontinencia es sintomático, se basa en asegurar una dieta rica en fibra para producir heces blandas pero formadas que resultan más fáciles de controlar que las heces líquidas, en terapias de biofeedback y, en casos extremos, en el uso de obturadores anales.

Deterioro cognitivo

Las alteraciones más comunes son la falta de atención, en la función ejecutiva, conceptualización abstracta, memoria a corto plazo, recordar palabras, lenguaje y procesamiento de la información. Es importante evaluar la depresión, las alteraciones en la higiene del sueño, síndromes dolorosos y la fatiga en todos los pacientes con déficit cognitivo, ya que dichos problemas pueden tener impacto en las experiencias de los pacientes. El régimen de medicación deberá ser analizado para medicamentos asociados con efectos sedantes, hipnóticos y efectos psicomotores.

Tratamiento farmacológico

No hay terapias que prueben eficacia para el tratamiento del déficit cognitivo relacionado con EM, sin embargo los efectos de algunos agentes modificadores de la enfermedad en EM e inhibidores de la colinestersada se encuentran en estudio en relación de su beneficio e impacto en la función cognitiva.[116]

Los inhibidores de la colinesterasa fueron investigados inicialmente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, donde existe un déficit colinérgico en la corteza.[117]​ Se sabe también que existe un déficit colinerico asociado con EM, sin embargo ensayos pequeños sugieren que el donepezilo puede tener un beneficio modesto en el tratamiento.[118]​.

Tratamiento y estrategias no farmacológicas

Organizadores de uso personal, como alarmas, pueden ser de utilidad en pacientes con dificultad en la áreas de la memoria y la organización. Recordatorios por escrito, directorios, logos telefónicos son otros instrumentos que cumplen con el mismo propósito.

La neurorrehabilitacion se plantea como un apoyo importante para estos pacientes. Tiene como objetivo intentar mejorar el déficit de atención y memoria, recuperar habilidades deterioradas, así como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptación y habilidades compensadoras. No obstante, la evidencia de su utilidad es escasa.[119]

Depresión

Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con EM presentan síntomas de depresión mayor. El tratamiento con interferón no parece aumentar las tasas de depresión como inicialmente se sugirió. [120]​ Se recomienda un abordaje integral, psicoterapéutico y farmacológico en estos pacientes. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden ser útiles en el tratamiento; la elección debe individualizarse en función de la situación basal de cada paciente y el perfil de efectos secundarios.[121]

Fatiga

Es un síntoma frecuente en los pacientes con EM. Se debe intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor.

Algunos fármacos como el interferón o los empleados en el tratamiento sintomático de la espasticidad pueden ser causa de fatiga.

Ciertas medidas no farmacológicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora de la mañana, realizar descansos regulares, ejercicio físico o estructurar los horarios pueden resultar útiles. Si la fatiga persiste, se puede valorar el tratamiento farmacológico.

El único tratamiento que ha demostrado tener cierta base para su uso es la amantadina.[122]

Alteraciones en la marcha

Las alteraciones en la marcha en pacientes con EM pueden ser el resultado de diversas complicaciones como la espasticidad, debilidad, fatiga, alteraciones sensoriales, pérdida visual y disfunción vestibular. La fampridina, un bloqueador de los canales de potasio, es el primer tratamiento aprobado con la indicación de mejorar la capacidad de la marcha de los pacientes con EM. [123]​ Esta contraindicada en pacientes con historia de crisis epilépticas y en pacientes que reciben fármacos inhibidores del transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2) renal.

Dolor

Existen síndromes dolorosos paroxísticos asociados a la EM como la neuralgia del trigémino y el fenómeno de Lhermitte. Episodios recurrentes del signo de Lhermitte, incluyendo aquellos sin lesión medular, pueden responder a terapia con gabapentina, pregabalina y cabamazepina. La terapia farmacológica utilizada de primera línea incluye carbamazepina, oxcarbazepina y como segunda línea baclofeno, lamotrigina y misoprostol Síntomas paroxísticos. Los ataques paroxísticos pueden responder con dosis bajas de antiepilépticos como carbamazepina, ácido valproico después de varias semanas a meses, usualmente sin recurrencia.[124]

Espasticidad

Es uno de los factores que más contribuye a la discapacidad en la EM, limitando la movilidad, generando dolor, condicionando posiciones articulares erróneas y, en fases más avanzadas, dificultando la higiene.

En pacientes con debilidad en las extremidades, el desarrollo de espasticidad puede conllevar una mejoría funcional, por lo que su desaparición implicaría un empeoramiento de la discapacidad. En otras ocasiones la espasticidad, o su empeoramiento se debe a la existencia de otros factores (por ejemplo, infecciones), por lo que es importante identificar la causa y tratarla.[125]

La decisión de tratar la espasticidad requiere una evaluación cuidadosa e individualizada. En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con fisioterapia y ejercicio.

Hay que considerar el tratamiento con fármacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada. Si la monoterapia no es efectiva, se pueden combinar fármacos con distintos mecanismos de acción. Dentro de las terapias farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad se encuentran el baclofeno, el dantroleno, la tizanidina, diacepam, gabapentina, toxina botulínica tipo A.[126]

Ataxia y temblor

Hasta un 80% de los pacientes con EM referirían temblor o ataxia a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las terapias rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia.[127]

Dentro de los medicamentos utilizados para el temblor se encuentran la isoniacida. El propranolol no ha demostrado utilidad en pacientes con EM . Entre los fármacos antiepilépticos, la carbamazepina puede ser útil en el tratamiento del temblor de origen cerebeloso.[128]

Disfunción sexual

Requiere un manejo multidisciplinario, pues puede existir un componente psicogeno asociado. La disfunción eréctil en varones con EM es frecuente. La utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo, se ha estudiado en pacientes con EM. Los dispositivos de vacío y las prótesis peneanas constituyen el último escalón del tratamiento.[129]

Entre las mujeres, los principales problemas son: anorgasmia, falta de lubricación vaginal y disminución de la libido. La falta de lubricación vaginal se resuelve con lubricantes. La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrógenos en crema de aplicación vaginal. El sildenafilo se ha probado en mujeres con EM y disfunción sexual sin éxito.[130]

Terapias alternativas y complementarias

En EM entre 30 y 80% de los pacientes utilizan terapias alternativas y complementarias [131][132]​, que son terapias no convencionales pueden utilizarse como ayuda o en lugar de tratamientos establecidos de la enfermedad, principalmente como parte del manejo de síntomas específicos relacionados con la enfermedad [133][134]​. Es importante reiterar que ninguna de estas terapias ha demostrado tener un efecto en modificar la actividad y progresión de la enfermedad, aunque algunas de ellas han demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes , siendo algunas de ellas relacionadas con rehabilitación física y ejercicio, alimentación, técnicas de meditación-relajación o psicoterapia [135]​.

Terapia física

Las terapias de rehabilitación física tienen un impacto positivo en la recuperación de secuelas y en mejorar la movilidad, disminuir el grado de espasticidad e incrementar la fuerza de extremidades. Específicamente se ha descrito mejoría en velocidad de marcha y estabilidad [136][137]​.

Otras terapias alternativas como yoga, pilates o tai chi han mostrado en algunos estudios de calidad de vida mejoría similar o mejor a actividad física regular en fuerza muscular, estabilidad postural, disminuyendo niveles de estrés, específicamente en yoga, que es practicado en aproximadamente 30% de los pacientes con EM[138][139]​. Resultados similares se han visto en quienes realizan pilates y tai chi[140][141]​ al ser ejercicios que involucran estiramiento muscular y ejercitan músculos que mejoran la estabilidad postural, incluso en ciertos estudios comentando mejoría en fatiga[142][143]​.

Psicoterapia/Meditación/reflexlogía/biofeedback/mindfulness

Así como la discapacidad física está presente en pacientes con esclerosis múltiple, la presencia de síntomas neuropsiquiátricos como trastornos depresivos, alteraciones cognoscitivas y de la conducta son síntomas bastante frecuentes en la enfermedad[131][132]​. Si bien la terapia psicológica no interfiere con la actividad inflamatoria o la progresión de la discapacidad, si impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes con EM[144][145]​.

Terapias alternativas como biofeedback, mindfulness o meditación disminuyen niveles de estrés y mejora la capacidad de respuesta al mismo, encontrando en algunos estudios mejoría principalmente en la autopercepción de la discapacidad y calidad de vida[131][132]​.

Algunos estudios relacionan terapia con masajes y reflexología con disminución de niveles de estrés y reducción de secuelas sensitivas, como parestesias, en pacientes con EM[131][133]​.

Terapias herbales

Canabis: Tanto la marihuana como sus derivados canabinoides han probado tener una efectividad como relajante muscular y como terapia para la espasticidad, ya sea por eventos traumáticos, vasculares, congénitos o como en este caso, en pacientes con esclerosis múltiple, así como el manejo de ciertos tipos de dolor neuropático crónico.[146]

Sin embargo, no ha logrado relacionarse con modificación en la tasa de recaídas o la aparición de lesiones nuevas en T2 en resonancia magnética o lesiones captantes de gadolinio[132]​. También es bien conocido el efecto negativo en la cognición a largo plazo, por lo que no puede ser recomendado como terapia complementaria en EM, salvo que sea para tratar específicamente espasticidad o manejo de dolor crónico, solo si no hay respuesta a tratamientos alternativos[147]​.  

Ginkgo biloba: No se ha demostrado su eficacia en mejorar la cognición, concentración o atención en pacientes con esclerosis múltiple, sin embargo hay reportes que afirman su efectividad en el manejo de la fatiga, otro síntoma muy importante y discapacitante en estos pacientes[131]​.              

Ozonoterapia y oxígeno hiperbárico

Se ha utilizado la ozonoterapia para en múltiples enfermedades con el objetivo de mejorar la oxigenación tisular y disminuir el efecto nocivo de especies reactivas de oxígeno[148]​ siendo este último punto uno de los target terapéutico de la EM, incluso con una TME que actúa a este nivel[149]​. Desgraciadamente no hay artículos confiables en los que se haya demostrado eficacia en reducir número de reacaídas, progresión discapacidad o presencia de lesiones nuevas en resonancia magnética (signos que indican actividad de la enfermedad) con este tipo de terapias en pacientes con EM[131]

Intervenciones en estilos de vida

Tabaco

Es ampliamente conocida la relación negativa del consumo de tabaco con la actividad de la enfermedad. Múltiples estudios demuestran la asociación de mayor número de recaídas, aparición de nuevas lesiones y progresión de la discapacidad en pacientes fumadores versus su contraparte no fumadora[150]​, asociado principalmente al incremento de radicales libres generados[151]​.

Alcohol

Al momento no hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la progresión de la enfermedad, incluso un artículo sugiere disminución de riesgo.[152]​ Sin embargo esto no es suficiente para poder recomendar su uso. Por otra parte, al haber en el paciente con EM síntomas y secuelas que alteran la función de equilibrio y cognitiva.

Sobrepeso y obesidad

Múltiples estudios han demostrado la incidencia que tiene el sobrepeso/obesidad en estados inflamatorios, dado principalmente por el incremento de estados proinflamatorios y reducción de estados antiinflamatorios[153][154]​ demostrado a nivel celular y por la expresión de citosinas correspondientes. Específicamente en esclerosis múltiple, el sobrepeso/obesidad se ha relacionado con incremento de la actividad inflamatoria de la enfermedad, tanto en población mundial, como específicamente en población mexicana[155]​. Si bien como medida aislada, no puede considerarse el control de peso como tratamiento de la enfermedad, si se ha demostrado que estilos de vida saludables, que lleven a mantener un peso adecuado, puede estar relacionado con disminución de la actividad inflamatoria, con mejoría en el estado funcional de pacientes con EM.

Alimentación

La única intervención nutricional que ha demostrado resultados en algunos estudios, que ha mostrado cambios en el estado inflamatorio de los pacientes con esclerosis múltiple, así como la cantidad de recaídas es la complementación con ácidos grasos omega 3 derivados de pescado[132]​. Otros ácidos grasos, así como suplementación con vitaminas B, C, E, limitación calórica o dietas específicas no han mostrado diferencias significativas con respecto a placebo en enfermedad remitente-recurrente o en modalidades progresivas[134]​.

Si bien es conocida la relación de la deficiencia de vitamina D como probable factor ambiental para el desarrollo de EM, la suplementación con esta vitamina no ha mostrado resultados significativos en la disminución de la actividad de la enfermedad per se[131]​. Sin embargo, la disminución de niveles de vitamina D se relaciona con osteopenia y aumento de fracturas en pacientes con y sin esclerosis múltiple[156][157]​, lo que empeora la funcionalidad, por lo que es recomendable complementación con vitamina D en todos los pacientes en los que se diagnostique EM[131][132]​.

Estrés

Hay un número considerable de estudios que sugieren una relación directa entre el nivel de estrés emocional con el incremento de recaídas clínicas y presencia de lesiones captantes de gadolinio por resonancia magnética[158][159]​. Al ser este el sustrato principal en la fisiopatogenia de la EM, es esperada esta respuesta en pacientes sometidos a estrés crónico o aumento transitorio de situaciones de estrés laboral, personal o social.  

Calidad de sueño

Se ha propuesto en varios estudios la disminución en la función cognitiva y calidad de vida en pacentes con EM[160][161]​ . Si bien es ampliamente conocido que una buena calidad de sueño mejora la calidad de vida percibida en la población general y disminuye riesgo de enfermedades cardiovasculares y estado anímico, no se han realizado estudios que relacionen este rubro con la actividad inflamatoria o estado de discapacidad en esclerosis múltiple.

Actividad física

Los pacientes con esclerosis múltiple no están exentos de desarrollar otro tipo de patologías relacionadas con estilos de vida. Mantener una vida sedentaria, tanto en personas con EM como en población sana, es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones[137]​, por lo que debe fomentarse la importancia de mantener estilos de vida saludables que incluyan actividad física regular. Cuando además hay secuelas motoras o de coordinación, realizar ejercicio de manera habitual, así como la terapia específica de rehabilitación física, puede ayudar a mantener un adecuado tono muscular, peso saludable y articulaciones suficientemente laxas para mejorar la movilidad de los pacientes, así como disminuir globalmente niveles de estrés[139]​.

Pronóstico

Actualmente no hay pruebas clínicas establecidas que permitan un pronóstico o decidir una respuesta terapéutica, aunque existen investigaciones prometedoras que necesitan ser confirmadas, como la detección de los anticuerpos anti-MOG (anticuerpo sérico contra la MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein: ‘glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos’]) y anti-MBP (anticuerpo contra la MBP [myelin basic protein: ‘proteína básica de la mielina’]), como factores predictores de evolución a la enfermedad instaurada. La incertidumbre es uno de los aspectos psicológicos que resulta más difíciles de llevar en la esclerosis múltiple.

Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares o en la vejiga urinaria, la esperanza de vida de las personas diagnosticadas con esclerosis múltiple solo se ve ligeramente reducida.

Cuanto más joven se es cuando aparece la enfermedad, más lentamente avanza la discapacidad. Esto es debido a que en personas mayores es más frecuente la forma crónica progresiva, con una acumulación mayor de discapacidad.

La discapacidad tras cinco años se corresponde con la discapacidad a los 15 años: 2/3 de los pacientes con esclerosis múltiple que tengan poca discapacidad a los 5 años, no se deteriorarán mucho en los 10 años siguientes. Otros casos de esclerosis múltiple en la familia no influyen en la progresión de la enfermedad. Uno de cada tres pacientes seguirá siendo capaz de trabajar después de 15 a 20 años.

Pérdida de visión o síntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como síntomas iniciales son signos de un pronóstico benigno. Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronóstico negativo.

Una rápida regresión de los síntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35, solo un síntoma inicialmente, desarrollo rápido de los síntomas iniciales y corta duración de la última recaída indican un buen pronóstico.

Si la forma es con recaídas y remisiones, estadísticamente serán necesarios 20 años hasta que la silla de ruedas sea necesaria. Esto quiere decir que muchos pacientes nunca la necesitarán. Si la forma es progresiva primaria, como media, se necesitará una silla de ruedas tras 6 o 7 años. Hay que tener en cuenta que estos datos a largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los medicamentos inmunomoduladores modernos, a principios de los años 2000. Estos medicamentos consiguen retrasar el progreso de la enfermedad varios años.

Información general

Necesidades no cubiertas

Las personas que padecen Esclerosis Múltiple (EM) enfrentan diversas situaciones que afectan su calidad de vida. El vivir con EM puede causar deterioro en diversos ámbitos de la vida que pueden influir en la vida familiar, laboral y actividades de la vida diaria. La forma en que evoluciona la enfermedad puede causar incertidumbre y limitar el desarrollo de planes a futuro lo cual genera importante estrés psicológico. Las necesidades de los pacientes son muy variadas y dependerá de entre otros factores de la edad, sexo, gravedad de la enfermedad, tipo de empleo, redes de apoyo con los que cuenten los pacientes. Algunas de las principales necesidades identificadas tanto en pacientes como en familiares y cuidadores son: mayor conocimiento y entendimiento de la enfermedad, apoyo psicológico a pacientes, familiares y cuidadores sobre todo en pacientes cuya enfermedad ha causado algún grado de discapacidad, acceso a tratamientos multidisciplinarios, un diagnóstico y tratamientos oportunos que modifiquen el curso de la enfermedad y eviten discapacidad. Otros puntos que se han identificado son la necesidad de una mejor comunicación con todos los involucrados en el cuidado de los pacientes con EM (médicos, enfermeras, rehabilitadores, psicólogos, cuidadores). Acceso a grupos de apoyo a nivel local.[162]​ Es muy importante para los pacientes el poder sentir que tienen control de su vida , sentirse productivos y tener soporte emocional.[163]

Día mundial de la esclerosis múltiple

Desde 2009 la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF, por sus siglas en inglés), inició con la campaña de celebrar cada año el día mundial de la EM. Con esta campaña se ha llegado a miles de personas y cada año se centra en un tema diferente.[164]​ Se considera que es un día para celebrar la solidaridad mundial y la esperanza para el futuro. El Día Mundial de la EM está establecido el último miércoles del mes de mayo pero los eventos y campañas se celebran durante todo el mes de mayo. Reúne a la comunidad global de EM para compartir historias, sensibilizar y hacer campaña con y para todos los afectados por la esclerosis múltiple.[165]

Comités para el tratamiento e investigación en EM

Los comités para el tratamiento e investigación en EM a nivel mundial son asociaciones sin fines de lucro las cuales tienen como principal objetivo entender y tratar a la esclerosis múltiple. Estos comités contribuyen a nivel global trabajando con investigadores y clínicos en el desarrollo de investigación tanto básica como clínica, apoyan educación y enseñanza en la materia, estimulan a investigadores jóvenes a involucrarse en la EM, organizan congresos anuales, crean alianzas y colaboraciones a nivel internacional todo con el fin de tener un mejor entendimiento de la enfermedad.

Existen diversos comités a nivel mundial divididos por continentes y dentro de estos hay países que han formado sus propios comités. Uno de los más grandes y que fue creado hace más de 30 años es ECTRIMS (European Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) organiza anualmente el congreso anual que convoca al mayor número de personas interesadas en una sola enfermedad. [166]​ Otros comités a nivel continental son ACTRIMS (American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) [167]​, LACTRIMS (Latin American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) [168]​ PACTRIMS (Pan Asian Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) [169]​ MENACTRIMS (Middle East North Africa Committe for treatment and research in multiple sclerosis) [170]​, los cuales tiene como objeto el desarrollo de investigación y conocimiento de la enfermedad en las diferentes regiones. Existen también algunos países que han creado sus propios comités como MEXCTRIMS (Mexican Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis) [171]​, BCTRIMS (Brazilian Committe for Treatment and research in Multiple Sclerosis) [172]​ . Estas asociaciones también se encargan de difundir y concientizar acerca del conocimiento de la enfermedad.

Existen también otras iniciativas a nivel global como MS Brain Health las cuales buscan alertar de la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos, generando información para población general y para todas las personas involucradas en el cuidado de los pacientes con EM.[173]

En modelos murinos se ha logrado reducir la infiltración por linfocitos T CD4 de la vaina de mielina y las lesiones desmielinizantes características de la EM utilizando naltrexona en dosis bajas (LDN) [174]​. Dicho tratamiento restablece los niveles circulantes de 5-metaencefalina que se encontraban reducidos en sujetos con EM [175]​ y tras 8 semanas de uso, se reducen citocinas proinflamatorias fuertemente implicadas en su fisiopatología [176]​. Tres ensayos clínicos han encontrado que este tratamiento es seguro, no causa eventos adversos serios y su uso es bien tolerado[177]​ además de mejorar la calidad de vida [178]​ y reducir la espasticidad en sujetos con EM [179]​. Todo ello ha justificado la realización de ensayos clínicos en diferentes patologías tales como: CHRON, fibromialgia, cáncer, etc. [180]

Véase también

Referencias

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Bibliografía

  • , extenso artículo en el sitio web del National Institute of Neurological Disorders and Stroke; publicado bajo dominio público.
  • OMIM 126200

Enlaces externos

  •   Datos: Q8277
  •   Multimedia: Multiple sclerosis

esclerosis, múltiple, esclerosis, múltiple, esclerosis, placas, enfermedad, neurológica, crónica, naturaleza, inflamatoria, autoinmunitaria, caracterizada, desarrollo, lesiones, desmielinizantes, daño, axonal, sistema, nervioso, central, principales, causas, d. La esclerosis multiple EM o esclerosis de placas es una enfermedad neurologica cronica de naturaleza inflamatoria y autoinmunitaria caracterizada por el desarrollo de lesiones desmielinizantes y de dano axonal en el sistema nervioso central 6 7 Es una de las principales causas de discapacidad neurologica de origen no traumatico en adultos jovenes principalmente mujeres afectando a entre 2 3 y 2 5 millones de personas en el mundo 8 9 10 11 12 13 Esclerosis multipleSintomas de la esclerosis multiple EspecialidadNeurologiaSintomasDebilidad muscular trastorno de la sensibilidad ataxia vision doble ceguera unilateral 1 Inicio habitualEntre los 20 y los 50 anos 2 DuracionCronica 3 CausasDesconocidas 3 DiagnosticoBasado en sintomas y pruebas de evaluacion 3 TratamientoMedicacion fisioterapia 3 PronosticoEsperanza de vida de 5 a 10 anos mas corta respecto a la poblacion 4 FrecuenciaPrevalencia de 2 5 millones en todo el mundo 3 Tasa de letalidad18 900 2015 5 Aviso medico editar datos en Wikidata Vista de las dificultades para caminar de una persona con esclerosis multiple Animal locomotion 1887 Se desconoce la causa de la enfermedad aunque se sabe que su desarrollo se asocia a una combinacion de factores geneticos que predisponen a padecer la enfermedad y factores ambientales e infecciosos infecciones virales y parasitosis que favorecen la aparicion de la Esclerosis Multiple Entre los factores ambientales se incluyen el deficit de vitamina D toxinas ambientales la dieta y habitos nocivos como el tabaquismo 9 11 14 13 Asimismo en su desarrollo o agravamiento se ha implicado la existencia de una permeabilidad intestinal aumentada o intestino permeable que permite el paso incontrolado de sustancias a la sangre virus bacterias toxinas alimentos no digeridos lo que puede provocar la respuesta anormal del sistema inmunitario 15 16 Los dos factores mas potentes que provocan esta excesiva permeabilidad son ciertas bacterias intestinales y el gluten en cualquier persona que lo come 16 17 La inflamacion en la EM se caracteriza por una infiltracion linfocitica que produce dano en la mielina y en los axones Inicialmente la inflamacion es transitoria y es seguida de una remielinizacion variable de forma tal que el comienzo de la enfermedad suele caracterizarse por periodos de disfuncion neurologica seguidos de una recuperacion total Sin embargo a medida que avanza en el tiempo los cambios patologicos predominantes consisten en un aumento importante de la actividad de microglias proliferacion de astrocitos y gliosis junto a una neurodegeneracion extensa y cronica correlacionandose con una acumulacion progresiva de discapacidad 18 19 El cuadro clinico de la EM es muy heterogeneo pues incluye un amplio espectro de sintomas que varian entre pacientes e incluso en el mismo individuo Asi se puede encontrar pacientes con manifestaciones neurologicas leves hasta casos con una enfermedad rapidamente progresiva y discapacitante Dada la variedad de sintomas que produce la Esclerosis Multiple es conocida como la enfermedad de las mil caras 20 Se distinguen varios fenotipos de EM principalmente formas recurrentes con brotes y poca discapacidad y formas progresivas con discapacidad acumulativa 9 10 14 21 La EM se diagnostica cuando en la evaluacion neurologica se encuentran sintomas y signos compatibles acompanado de la demostracion por resonancia magnetica IRM de lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central Los criterios de McDonald actualizados en 2017 son los admitidos internacionalmente para el diagnostico de EM El tratamiento consiste en farmacos que retrasan la acumulacion de lesiones tratamiento modificador de la enfermedad tratamiento para las recaidas brotes tratamiento sintomatico y de rehabilitacion Se recomienda un diagnostico y tratamiento oportunos con el fin de prevenir la progresion de la discapacidad Indice 1 Descripcion 2 Clasificacion 3 Historia 4 Epidemiologia 4 1 Distribucion geografica 4 2 Paises asiaticos 4 2 1 Asia del Este 4 2 2 Sudeste asiatico 4 2 3 Asia del Sur 5 Etiologia 5 1 Factores geneticos 5 1 1 Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis multiple 5 2 Factores ambientales 5 3 Radiacion Ultravioleta UV y vitamina D 5 4 Otros factores ambientales 6 Fisiopatologia 6 1 Desmielinizacion e inflamacion en esclerosis multiple 6 2 Tipos de lesiones 6 3 Tipos de placas en la EM 6 4 Dano axonal en EM 6 5 Desmielinizacion 6 6 Remielinizacion 6 7 Dano axonal en esclerosis multiple 6 8 Factores que provocan una recaida 7 Cuadro clinico 7 1 Sintomas motores 7 2 Neuritis optica 7 3 Vertigo 7 4 Sintomatologia cognitiva 7 5 Aspectos emocionales 8 Diagnostico de esclerosis multiple 8 1 Criterios de diagnostico 8 1 1 Criterios de Diseminacion en espacio de Swanton 8 1 2 Criterios de Diseminacion en tiempo de Montalban 9 Tratamiento 9 1 TME 9 2 Tratamiento agudo 9 3 Tratamiento sintomatico 9 3 1 Trastornos urologicos 9 3 2 Trastornos intestinales 9 3 3 Deterioro cognitivo 9 3 3 1 Tratamiento farmacologico 9 3 3 2 Tratamiento y estrategias no farmacologicas 9 3 4 Depresion 9 3 5 Fatiga 9 3 6 Alteraciones en la marcha 9 3 7 Dolor 9 3 8 Espasticidad 9 3 9 Ataxia y temblor 9 3 10 Disfuncion sexual 9 4 Terapias alternativas y complementarias 9 4 1 Terapia fisica 9 4 2 Psicoterapia Meditacion reflexlogia biofeedback mindfulness 9 4 3 Terapias herbales 9 4 4 Ozonoterapia y oxigeno hiperbarico 9 5 Intervenciones en estilos de vida 9 5 1 Tabaco 9 5 2 Alcohol 9 5 3 Sobrepeso y obesidad 9 5 4 Alimentacion 9 5 5 Estres 9 5 6 Calidad de sueno 9 5 7 Actividad fisica 10 Pronostico 11 Informacion general 11 1 Necesidades no cubiertas 11 2 Dia mundial de la esclerosis multiple 11 3 Comites para el tratamiento e investigacion en EM 12 Vease tambien 13 Referencias 14 Bibliografia 15 Enlaces externosDescripcion EditarLa esclerosis multiple se caracteriza por dos fenomenos 6 Aparicion de focos de desmielinizacion esparcidos en el cerebro y parcialmente tambien en la medula espinal causados por el ataque del sistema inmunitario contra la vaina de mielina que recubre los nervios Las neuronas y en especial sus axones se ven danados por diversos mecanismos Como resultado las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmision causando los sintomas tipicos de adormecimiento cosquilleo espasmos paralisis fatiga y alteraciones en la vista En la variante remitente recurrente tambien se ha detectado inflamacion en el tejido nervioso y transeccion axonal o corte de los axones de las neuronas lo que hace que las secuelas sean permanentes Clasificacion Editar Grafica representando las posibles evoluciones de la enfermedad Se han definido cuatro subtipos de esclerosis multiple no obstante la primera manifestacion de la enfermedad suele considerarse como un subtipo aparte denominado sindrome clinico aislado 9 13 22 23 24 25 26 27 A menudo la neuromielitis optica se diagnostica de forma incorrecta como esclerosis multiple o se percibe como un tipo de esta aunque se trata de una enfermedad distinta De igual forma la encefalomielitis aguda diseminada tambien es diagnosticada con frecuencia como un primer ataque grave de esclerosis multiple puesto que algunos sintomas pueden ser similares Sin embargo la EM no suele causar sintomas de encefalitis Sindrome clinico aislado es un primer evento con sintomas y signos objetivos que reflejan un trastorno neurologico de tipo inflamatorio desmielinizante que dura al menos 24 horas y que ocurre en ausencia de fiebre o infeccion De demostrarse posteriormente que se trata de una esclerosis multiple este pasa a ser su primer ataque Los sintomas de presentacion generalmente son monofocales y evolucionan de forma aguda o subaguda durante dias a semanas con o sin recuperacion completa afectando principalmente al nervio optico la medula espinal el tronco encefalico o el cerebelo 28 29 30 Recurrente remitente EMRR es la forma mas comun de la enfermedad presentandose en el 85 de los casos se caracteriza por exacerbaciones periodicas imprevisibles de disfuncion neurologica ataques o brotes que duran semanas o meses alternados por periodos de resolucion completa o parcial de los sintomas remisiones 24 26 31 32 33 34 Secundaria progresiva EMSP se presenta tras 10 a 20 anos de una EMRR Consiste en un empeoramiento progresivo y gradual de la discapacidad con o sin exacerbaciones agudas Entre un 30 y un 50 de los pacientes con la forma recurrente remitente eventualmente evolucionaran a una forma secundaria progresiva 24 26 32 33 34 35 Primaria progresiva EMPP alrededor del 10 al 15 de los pacientes lo presenta En este subtipo no se presentan los ataques o brotes comienza de manera insidiosa y empeora gradualmente desde el inicio de la enfermedad progresando mas rapido en su incapacidad respecto de los otros subtipos 24 27 33 34 36 Progresiva recurrente EMPR o tambien progresiva remitente o progresiva recidivante Esta clasificacion representa el subtipo mas agresivo de la enfermedad que afecta entre un 3 a un 5 de los casos Progresa en forma continua desde el inicio de la enfermedad presentando exacerbaciones severas periodicas Este subtipo se considera una forma mas severa de la EMPP 24 26 27 33 34 La actividad de la enfermedad se establece considerando Cantidad de brotes en un tiempo determinado Grado de discapacidad Lesiones cerebrales visibles en la resonancia magnetica La enfermedad se considera no activa cuando los tres parametros mencionados no han avanzado 8 Historia Editar La descripcion mas antigua de una probable esclerosis multiple se encuentra en la Saga de Thorlak de Torlak de Islandia 1133 1193 donde se menciona la ceguera sordera y los disturbios del lenguaje de Halla una mujer vikinga que se habria recuperado milagrosamente Asimismo en un texto relacionado se describe el caso de otra mujer llamada Halldora que padecia de paralisis entre 1193 y 1198 cuyo cuadro clinico se corresponde con una EM remitente recurrente 37 38 Robert Hooper 1773 1835 un patologo britanico y medico en ejercicio Robert Carswell 1793 1857 profesor britanico de patologia y Jean Cruveilhier 1791 1873 un profesor de anatomia patologica frances fueron los primeros en describir la enfermedad con ilustraciones medicas y detalles clinicos pero no lo identificaron como una enfermedad distinta Para ser mas exactos Carswell describio lesiones que eran remarcables lesiones de la medula espinal acompanadas de atrofia 39 40 Tambien usando el microscopio el patologo sueco Georg Eduard von Rindfleisch 1836 1908 anoto en 1863 que las lesiones asociadas estaban distribuidas alrededor de los vasos sanguineos Basandose en esto Jean Martin Charcot 1825 1893 un neurologo frances resumio los datos anteriores y realizo importantes contribuciones con las observaciones clinicas y patologicas propias Reconocio la esclerosis multiple a la que denomino sclerose en plaques disseminees como una enfermedad distinta y separada Tras los trabajos de Charcot varios investigadores como Eugene Devic 1858 1930 Jozsef Balo 1895 1979 Paul Ferdinand Schilder 1886 1940 y Otto Marburg 1874 1948 encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como formas limitrofes de la esclerosis multiple ya que algunos autores los clasifican como esclerosis multiple y otros no Estos casos son un caso clinico especial la enfermedad de Devic tambien conocida como esclerosis multiple optico espinal o neuromielitis optica NMO tres formas patologicas esclerosis concentrica de Balo esclerosis de Schilder o esclerosis difusa y Esclerosis de Marburg tambien llamada esclerosis aguda o esclerosis maligna una forma asociada neuropatia periferica autoinmune y una enfermedad asociada encefalomielitis diseminada aguda o ADEM Epidemiologia Editar Lamina de 1838 que muestra lesiones de esclerosis multiple en la medula espinal y el tronco encefalico anos antes de que Charcot describiera la enfermedad Desde la casi completa erradicacion de la poliomielitis la esclerosis multiple es tras la epilepsia la enfermedad neurologica mas frecuente entre los adultos jovenes y la causa mas frecuente de paralisis en los paises occidentales Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas en particular a las mujeres Los primeros sintomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 anos pero tambien se puede presentar en ninos o sobre los 50 anos En ninos y personas jovenes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres por otro lado en paciente sobre 50 anos la incidencia es igual en ambos sexos 9 Otra excepcion a la mayor incidencia en el sexo femenino es la forma primaria progresiva de la enfermedad EMPP ya que se desarrolla por igual en hombres y mujeres La EM es casi inexistente en los africanos negros y en las poblaciones indigenas de America y Oceania 18 mientras que es muy prevalente en zonas alejadas del Ecuador como Canada y Nueva Zelanda En general uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad tambien se vera afectado Si un gemelo univitelino se ve afectado existe hasta un 50 de probabilidad que el otro gemelo tambien enferme Pero solo uno de cada 20 gemelos bivitelinos se vera afectado si su hermano ha enfermado Si uno de los padres esta afectado por la enfermedad cada uno de los hijos tendra una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto Dos estudios realizados en Canada y Gran Bretana muestran la siguiente tabla de probabilidades de enfermar segun el grado de parentesco Grado de parentesco Probabilidad de enfermarEn la poblacion 0 2 Familia en 1 er grado 3 Familia en 2 º grado 1 Familia en 3 er grado 0 9 Gemelos univitelinos 35 Hermanos 4 Distribucion geografica Editar Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador Alto riesgo Riesgo alto probable Riesgo bajo Riesgo bajo probable Gradiente de riesgo de norte a sur Otros riesgos La esclerosis multiple esta ampliamente extendida en Europa septentrional donde su mayor prevalencia 200 por cada 100 000 habitantes se ha relacionado con la falta de vitamina D En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos 8 3 por cada 100 000 en el Sudeste asiatico 2 8 por cada 100 000 en Africa es de menos de 0 5 por cada 100 000 9 En los migrantes si la migracion ocurre antes de los 15 anos el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la region a la que se ha desplazado Si el desplazamiento ocurre despues de los 15 anos la persona mantiene la susceptibilidad de su pais de origen 9 En cambio en la peninsula arabiga Asia America Central y America del Sur continental la frecuencia es mucho menor En el Africa Subsahariana es extremadamente rara Con excepciones importantes hay un gradiente norte sur en el hemisferio norte y sur norte en el hemisferio sur con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales En Espana este gradiente norte sur se mantiene la prevalencia media de la peninsula iberica se puede cifrar en 45 casos por cada 100 000 habitantes La esclerosis multiple salvo notables excepciones es mas frecuente en latitudes externas incluyendo America del Norte Europa Australia y Argentina Sin embargo la frecuencia de la EM esta aumentando en otras regiones y grupos que antes se consideraban de bajo riesgo tales como hispanos asiaticos afroamericanos y en otros paises de America Latina En Mexico la prevalencia se incremento de 1 6 a 12 pacientes por cada 100 000 habitantes los ultimos anos 41 18 La probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto mas tiempo se haya convivido con los hermanos Mas de cinco anos de contacto reduce el riesgo La explicacion seria que la exposicion a temprana edad a infecciones regula hacia abajo la respuesta inmune 42 Paises asiaticos Editar Asia del Este Editar Japon la prevalencia era de 16 2 cada 100 000 habitantes en 2011 La relacion mujer hombre es de 3 38 1 en 2011 La edad de comienzo promedio es 28 3 anos en 2011 43 China la prevalencia era de 1 39 cada 100 000 habitantes La relacion mujer hombre es de 3 38 1 La edad de comienzo promedio es 32 6 anos en 2006 43 Corea la prevalencia era de 2 4 a 3 6 cada 100 000 habitantes en 2005 La relacion mujer hombre es de 2 1 La edad de comienzo promedio es 30 4 anos 43 Hong Kong la prevalencia era de 0 77 a 4 8 cada 100 000 habitantes La relacion mujer hombre es de 3 1 en 2001 La edad de comienzo promedio es 25 9 anos 43 Taiwan la prevalencia era de 2 96 cada 100 000 habitantes el 2005 La relacion mujer hombre es de 2 5 1 La edad de comienzo promedio es entre 30 y 41 88 anos 43 Sudeste asiatico Editar Malasia la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 2005 Afecta mas a mujeres que hombres La edad de comienzo promedio es entre 28 6 anos 43 Tailandia la prevalencia era de 2 cada 100 000 habitantes el 1993 La relacion mujer hombre es de 6 2 1 La edad de comienzo promedio es entre 33 anos 43 Asia del Sur Editar India la prevalencia es de 8 35 cada 100 000 habitantes La relacion mujer hombre es de 1 6 1 La edad de comienzo promedio es entre 38 3 anos 43 Pakistan La relacion mujer hombre es de 1 45 1 La edad de comienzo promedio es entre 27 anos 43 Iran la prevalencia era de 54 5 cada 100 000 habitantes el 2013 La relacion mujer hombre es de 1 6 1 La edad de comienzo promedio es entre 38 3 anos 43 Etiologia EditarLa causa de la esclerosis multiple es desconocida Se cree que se produce por una combinacion de factores predisponentes geneticos e influencias medioambientales Estas ultimas incluyen los niveles de vitamina D la exposicion solar el tabaquismo y algunas infecciones virales 41 44 45 La epigenetica de la esclerosis multiple relaciona ciertas infecciones virales como la del virus Epstein Barr la deficiencia de vitamina D factores dieteticos catequinas isoflavonas o arctigenina microbiota y exposicion a elementos ambientales tabaco metales solventes con modificaciones en la incidencia de la enfermedad 10 41 El aumento de la permeabilidad intestinal puede provocar o empeorar la enfermedad por su relacion con el paso incontrolado de sustancias a la sangre lo que puede desencadenar una respuesta anormal del sistema inmunitario 15 46 Factores geneticos Editar La prevalencia de la esclerosis multiple presenta una agregacion familiar comparado con el 0 1 a 0 3 de la prevalencia en la poblacion general los hermanos de individuos afectados por la enfermedad presentan un riesgo de presentarla entre 10 a 20 veces mayor 2 a 4 padres e hijos de afectados por la enfermedad tienen riesgo de un 2 y parientes de segundo y tercer grado un 1 Los gemelos monocigoticos presentan un riesgo aun mayor 25 a 30 10 47 Otro factor que apoya la heredabilidad de la EM es la distribucion mundial de su prevalencia Las personas que viven en Europa del Norte y Norteamerica presentan una mayor incidencia al compararlos con los europeos del sur Ademas la EM es rara en ciertos grupos etnicos tales como uzbecos saamis turcos kirguis kazajos nativos de Siberia indigenas de America japoneses chinos negros africanos y maories de Nueva Zelanda Aunque parte de esta situacion puede ser explicada por factores ambientales la existencia de grupos raciales ancestrales resistentes a la EM sugiere que la arquitectura del ADN influye en el riesgo de padecer la enfermedad 10 La esclerosis multiple EM aparece principalmente en caucasicos Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canada que entre los demas canadienses que viven en la misma region Estos ejemplos senalan que la genetica tiene un papel importante en el desarrollo de la enfermedad Las observaciones epidemiologicas especialmente la relacion no linear entre la distancia genetica de un probando y el riesgo de por vida de desarrollar la EM sugieren una herencia poligenica de la enfermedad siguiendo el paradigma enfermedad comun variante comun de la genetica y la herencia De acuerdo con este modelo el riesgo total de padecer la EM es el resultado de la contribucion de multiples genes polimorficos con alelos de riesgo comunes cada uno determinando una porcion del riesgo total Este patron de transmision no medeliano no es exclusivo de la EM sino que se puede observar en otras enfermedades autoimunes y cronicas tales como la diabetes tipo II y la obesidad denominadas en conjunto enfermedades geneticas complejas que se caracterizan por el riesgo poligenico y la interaccion gen ambiente multifacetico 10 Complejo mayor de histocompatibilidad y esclerosis multiple Editar La asociacion entre el complejo mayor de histocompatibilidad y los antigenos leucocitarios humanos con la esclerosis multiple se ha observado desde hace decadas La asociacion mas fuerte se da en el locus HLA DRB1 48 Genes especificos que se han relacionado con EM incluyen diferencias en el sistema HLA Human Leukocyte Antigen un grupo de genes del cromosoma 6 equivalentes al Sistema Mayor de Histocompatibilidad MHC El descubrimiento mas importante en la asociacion entre EM y alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6 existen otros loci a los que se les ha asociado un efecto protector tales como HLA C554 y HLA DRB1 11 Nuevos metodos geneticos han demostrado que al menos existen doce genes fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer EM Factores ambientales Editar Se considera que la esclerosis multiple aparece cuando se da una combinacion de factores ambientales en personas geneticamente predispuestas a adquirirla El clima la dieta toxinas la luz solar y o enfermedades infecciosas son algunos de los factores planteados como desencadenantes de la enfermedad Diversos virus han sido propuestos como agentes generadores de la EM como el virus de Epstein Barr de la varicela o del herpes zoster 9 13 La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la produccion de enzimas antioxidantes son factores de riesgo para padecer la enfermedad 49 Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada Los dos factores mas potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten 16 en cualquier persona que lo come tanto en celiacos como en no celiacos 17 50 46 Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguineo con el consiguiente posible desarrollo enfermedades autoinmunes como la esclerosis multiple canceres tanto intestinales como en otros organos enfermedades inflamatorias infecciones o alergias 16 15 Entre los factores ambientales diversos componentes dieteticos parecen desempenar un papel en el desarrollo y progreso de la esclerosis multiple y otras enfermedades autoinmunes tales como la carencia de vitamina D la presencia del gluten y las proteinas de la leche entre otros 51 La esclerosis multiple es una de las diversas enfermedades que pueden desarrollarse o agravarse como consecuencia de una permeabilidad intestinal aumentada o intestino permeable Cuando hay un aumento excesivo de la permeabilidad intestinal se produce un paso incontrolado de todo tipo de sustancias a la sangre virus bacterias toxinas alimentos no digeridos lo que puede provocar respuestas inmunitarias locales y sistemicas en cualquier parte del organismo 15 46 Los dos factores mas potentes que causan el aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina que es la principal fraccion toxica del gluten 16 en cualquier persona que lo come e independientemente de la predisposicion genetica es decir tanto en celiacos como en no celiacos 17 50 46 El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorias tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interaccion entre los genes y los factores ambientales desencadenantes a traves del restablecimiento de la funcion de la barrera intestinal 16 Radiacion Ultravioleta UV y vitamina D Editar Los individuos que migran a regiones de alta prevalencia antes de los 15 anos tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad este fenomeno ha sido atribuido al grado de exposicion a los rayos UV ya que en latitudes de 40 al norte o sur donde es mas frecuente la enfermedad la exposicion a los rayos solares y el indice de radiacion UV es menor 52 Por otro lado la forma activa de la vitamina D o 1 25 hydroxyvitamin D3 se sintetiza en la piel gracias a la exposicion de luz solar Los niveles bajos en sangre de esta hormona esteroidea ha sido asociada al incremento en el riesgo de padecer EM atribuido por un efecto en la inmunidad 53 Otros factores ambientales Editar El tabaquismo la exposicion a metales mercurio plata oro solventes organicos pegamento estan estrechamente asociados a la aparicion o empeoramiento de las lesiones desmielinizantes 54 55 56 Ademas de todo esto tambien se han propuesto otras causas como el estres aunque hay pruebas que sustentan que es debilmente relacionado La vacunacion fue estudiada tambien como un factor causal sin embargo no se encontro ninguna relacion Tambien se ha determinado la hipotesis de la higiene que propone que la exposicion a ciertos agentes infecciosos en las primeras etapas de la vida es protectora para EM y si existen condiciones higienicas en extremo como los paises desarrollados donde se evita este contacto entonces no se cuenta con esta profilaxis y se desarrolla la enfermedad Este supuesto no se ha demostrado por lo que no existe una recomendacion para someterse a una exposicion innecesaria a agentes infecciosos En pacientes con Esclerosis Multiple la gota aparece con menos frecuencia y los niveles de acido urico son inferiores de lo que cabria esperar Esto ha llevado a la teoria de que el acido urico es protector aunque su importancia exacta sigue siendo desconocida cita requerida En 2009 se propuso la relacion con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal cronica No obstante actualmente las evidencias demuestran que se trata de una hipotesis equivocada 57 Fisiopatologia EditarLas principales caracteristicas de la EM son la formacion de lesiones en el sistema nervioso central tambien denominadas placas en las cuales hay inflamacion y la destruccion de las vainas de mielina formadas por los oligodendrocitos que recubren los axones prolongaciones neuronales Las lesiones interactuan de una manera compleja danando el tejido nervioso lo cual provoca los signos y sintomas de la enfermedad El dano esta causado al menos en parte por el ataque del sistema nervioso de una persona mediado por su propio sistema inmune 58 59 Los tejidos del sistema nervioso y de la medula espinal estan protegidos por un sistema de vasos capilares llamado barrera hematoencefalica que en los pacientes de esclerosis multiple disfunciona Por causas desconocidas macrofagos y linfocitos pueden cruzar la BHE y comenzar un ataque autoinmune Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la mielina a partir de observaciones en los tejidos danados y el estudio de la encefalomielitis experimental autoinmune o EAE de sus siglas en ingles que es una enfermedad similar a la EM que puede ser inducida en los roedores para fines de investigacion En la EM hay inflamacion desmielinizacion gliosis reactiva generacion de cicatrices y dano axonal El dano al tejido en la EM es el resultado de una interaccion compleja y dinamica entre el sistema inmune la glia oligodendrocitos que producen mielina y sus precursores la microglia y los astrocitos y las neuronas La barrera hematoencefalica BHE normalmente protege al sistema nervioso central En la EM hay disfuncion de la BHE lo cual permite la infiltracion de celulas del sistema inmune hacia el tejido del sistema nervioso central Cuando se realizan estudios de resonancia magnetica IRM se puede detectar el dano en la BHE al observar lesiones que captan el medio de contraste gadolinio La permeabilidad vascular anormal precede a la desmielinizacion inflamatoria en la cual hay dano a los oligodendrocitos que recubren los axones Desmielinizacion e inflamacion en esclerosis multiple Editar Los linfocitos T llamados celulas CD4 Th1 T tienen una funcion clave en el desarrollo de la enfermedad Bajo circunstancias normales estos linfocitos pueden distinguir entre celulas propias y ajenas En una persona con esclerosis multiple sin embargo las celulas reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harian con un virus En la EM la parte atacada es la mielina una sustancia grasa que cubre los axones de las celulas nerviosas y que es importante para una transmision nerviosa adecuada En estado normal existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefalica que esta formada por celulas endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguineos Por causas desconocidas en los pacientes de EM esta barrera no funciona bien y las celulas T autorreactivas la cruzan A partir de este momento estas celulas T van a atacar la mielina del sistema nervioso produciendo desmielinizacion La inflamacion es facilitada por otras celulas inmunitarias y elementos solubles como la citocinas y los anticuerpos A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario la esclerosis multiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria La inflamacion finalmente lleva al dano de la barrera hematoencefalica lo que puede acarrear problemas como inflamacion edema Tambien causa la activacion de macrofagos de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas Finalmente llevara a la destruccion de la mielina proceso llamado desmielinizacion Las celulas involucradas en el dano inflamatorio de origen auto inmune en EM son principalmente linfocitos linfocitos T y linfocitos B macrofagos y microglia Se han descrito linfocitos T auxiliares CD4 y citotoxicos CD8 en lesiones de esclerosis multiple las celulas T CD4 estan mas concentradas en el manguito perivascular mientras que las celulas T CD8 estan ampliamente distribuidas dentro del parenquima A medida que avanza la enfermedad aumenta la proporcion relativa de linfocitos B y las celulas plasmaticas El papel de las linfocitos B en EM tambien se demuestra al detectar anticuerpos de produccion intratecal bandas oligoclonales Otras funciones de los linfocitos B son la presentacion de antigenos a los linfocitos T y la produccion de citocinas La microglia y los macrofagos mantienen un estado cronico de activacion en el transcurso de la enfermedad formando placas que lesionan la mielina y los oligodendrocitos Tambien los oligodendrocitos pueden volverse disfuncionales y morir causando dano tisular por perdida del soporte metabolico a los axones Entonces de manera secundaria hay muerte neuronal y perdida de tejido atrofia cerebral Dicho proceso se autoperpetua llevando a discapacidad irreversible Jarius 2017 En las lesiones cronicamente desmielinizadas los axones desnudos permanecen vulnerables y pueden degenerarse lentamente posibles mecanismos incluyen el transporte axonal alterado la disfuncion mitocondrial y el aumento de la demanda de energia relacionada con los canales ionicos La EM en su evolucion conduce a la perdida gradual neuroaxonal que se correlaciona con la discapacidad del paciente atrofia cerebral y multiples cicatrices gliales escleroticas en la sustancia blanca La desmielinizacion tambien afecta sustancia gris de la corteza los nucleos de la base y la medula espinal La neuroplasticidad se encarga de remielinizacion aunque generalmente de manera incompleta La inflamacion esta presente en todas las etapas de la EM pero es mas pronunciada en las fases agudas que en las cronicas A medida que la enfermedad progresa la inflamacion se focaliza dentro del SNC Se pueden formar estructuras linfaticas terciarias en las meninges 60 y hay evidencia creciente de que la inflamacion meningea desempena un papel importante en la patologia de la corteza en etapas progresivas 61 Tipos de lesiones Editar La National Multiple Sclerosis Society de Estados Unidos ha lanzado un proyecto llamado The Lesion Project 62 para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo mas preciso de como ocurren las cosas Se han encontrado cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho Unos piensan que esto significa que la esclerosis multiple es realmente una familia de enfermedades Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o segun el individuo Las cuatro familias o patrones son los siguientes Patron I La lesion presenta celulas T y macrofagos alrededor de vasos capilares Los oligodendrocitos estan mas o menos intactos y no hay signos de activacion del sistema inmune complementario anticuerpos Patron II La lesion tambien presenta celulas T y macrofagos alrededor de los capilares Los oligodendrocitos tambien se preservan pero aparecen signos de activacion del complemento Patron III Las lesiones son difusas y presentan inflamacion Los oligodendrocitos presentes estan danados oligodendrogliopatia distal Hay tambien signos de activacion de la microglia y perdida de MAG proteina constituyente de la mielina del ingles myelin associated glycoprotein Las lesiones no rodean los vasos capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos Tambien aparece una remielinizacion parcial y apoptosis de oligodendrocitos Patron IV La lesion presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados con un anillo de mielina Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesion No esta activado el complemento ni hay perdida de MAG Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos ultimos contra los oligodendrocitos 63 Los dos primeros patrones son ademas similares a los producidos en EAE encefalomielitis alergica experimental Las formas limitrofes de la esclerosis multiple tambien presentan lesiones incluidas en estos patrones Asi la neuromielitis optica tendria lesiones mediadas por activacion de complemento patron II La esclerosis concentrica de Balo mostraria perdida de MAG segun el patron III y la esclerosis multiple progresiva primaria se correlacionaria con el patron IV 63 Tipos de placas en la EM Editar Las lesiones de EM pueden ser clasificadas en cuatro inmunopatrones sobre la base de la perdida especifica de proteina de la mielina la extension de la placa y la topografia la destruccion de oligodendrocitos la deposicion de inmunoglobulinas y la activacion del complemento 64 Patron I se encuentran en el 15 de los pacientes con EM se asocian principalmente con inflamacion de celulas T desmielinizacion activa con muchos macrofagos activados ausencia de inmunoglobulina y deposicion del complemento Estas caracteristicas sugieren que la desmielinizacion y la lesion tisular pueden estar mediadas por productos toxicos producidos por macrofagos activados Estas lesiones tienen bordes claramente demarcados y la tipica distribucion perivenosa que por confluencia da como resultado grandes placas desmielinizadas Patron II encontradas en el 58 de pacientes con EM muestran no solo infiltracion densa con linfocitos T y macrofagos cargados de mielina sino tambien deposicion de inmunoglobulina y activacion del complemento sobre mielina y dentro de macrofagos en sitios desmielinizantes activos sitios con axones conservados Este hallazgo sugiere que los mecanismos mediados por anticuerpos y el complemento pueden inducir la desmielinizacion y la lesion tisular Estas lesiones tambien tienen bordes demarcados tipica distribucion perivenosa que por confluencia dan grandes placas desmielinizadas y exhiben perdida variable de oligodendrocitos en el borde lesional activo con la reaparicion de numerosos oligodendrocitos en el centro de la placa inactiva Patron III encontradas en el 26 de pacientes con EM se definen por apoptosis de oligodendrocitos inflamacion de linfocitos T activacion de macrofagos y microglias y perdida preferencial temprana de glicoproteina asociada a la mielina Hay una perdida pronunciada de oligodendrocitos en el borde de la placa activa El centro inactivo esta desprovisto de oligodendrocitos La deposicion de inmunoglobulina y complemento esta ausente Las lesiones tienen bordes mal definidos y no estan centradas en venas o venulas Dano axonal en EM Editar La neurodegeneracion es una parte temprana de EM que se autoperpetua y debe considerarse una segunda fase de la EM sino un proceso concomitante que ya esta en marcha en el momento del diagnostico clinico 65 El dano axonal puede detectarse incluso en lesiones de la EM donde los axones aun estan mielinizados y la perdida de la reserva funcional se correlaciona con la discapacidad La EM es tambien una enfermedad de la sustancia gris la desmielinizacion cortical es mas extensa de lo que se creia previamente La corteza se afecta con placas clasicas desmielinizadas o como perdida neuronal y atrofia despues de la degeneracion retrograda de las lesiones de la sustancia blanca 66 Debido a su ubicacion se han descrito tres tipos de lesiones corticales 67 Las lesiones subpiales se extienden desde la superficie pial hacia las capas corticales mas profundas alcanzando generalmente la capa cortical tres o cuatro y son mas comunes en la EM cronica Tambien pueden extenderse a todo el ancho de la corteza con o sin afeccion de la sustancia blanca subcortical y pueden afectar varias circunvoluciones Las lesiones intracorticales son pequenas perivasculares confinadas a la corteza y que evitan tanto la corteza superficial como la sustancia blanca Las lesiones leucocorticales afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca en su union y evitan las capas corticales superficiales La desmielinizacion cortical mas extensa se ha detectado en la circunvolucion cingulada y las cortezas temporales frontales insulares y cerebelosas Tambien se ha detectado una desmielinizacion extensa en el hipocampo de pacientes con EM progresiva La desmielinizacion cortical es mas prominente en la EM progresivas y puede tener un importante correlato patologico de discapacidad irreversible y deterioro cognitivo 68 Desmielinizacion Editar En estado normal existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefalica que esta formada por celulas endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguineos Por causas desconocidas en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien y las celulas T autorreactivas la cruzan A partir de este momento estas celulas T van a atacar la mielina del sistema nervioso produciendo una desmielinizacion A la vez aparece un proceso inflamatorio La inflamacion es facilitada por otras celulas inmunitarias y elementos solubles como la citocina y los anticuerpos A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario la esclerosis multiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos llamados celulas CD4 Th1 T tienen una funcion clave en el desarrollo de la enfermedad Bajo circunstancias normales estos linfocitos pueden distinguir entre celulas propias y ajenas En una persona con esclerosis multiple sin embargo las celulas reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harian con un virus En la esclerosis la parte atacada es la mielina una sustancia grasa que cubre los axones de las celulas nerviosas y que es importante para una transmision nerviosa adecuada La inflamacion finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefalica lo que puede acarrear problemas como edemas Tambien causa la activacion de macrofagos de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas Finalmente llevara a la destruccion de la mielina proceso llamado desmielinizacion Remielinizacion Editar Los pacientes con EM con una mayor capacidad de remielinizacion tienen menor discapacidad 69 Mas del 40 de las lesiones cronicas de EM muestran evidencia de remielinizacion y en aproximadamente el 20 de los pacientes con EM la remielinizacion es extensa 70 La sustancia gris remieliniza mas rapidamente que la sustancia blanca en las lesiones leucocorticales y puede estar relacionada con niveles mas bajos de inhibidores de la remielinizacion dentro de las lesiones corticales o diferencias en la actividad de las celulas inmunes innatas 71 La remielinizacion es una de las razones por las que especialmente en las primeras fases de la enfermedad los sintomas tienden a disminuir o desaparecer despues de dias a meses La remielinizacion en EM tambien debe considerarse en el contexto del envejecimiento ya que independientemente del curso de la enfermedad los pacientes mas jovenes tienen una mayor probabilidad de recuperacion Aun se desconoce por que la remielinizacion es extensa en algunos pacientes cuando falla en otros y por que las areas remielinizadas son mas vulnerables que la sustancia blanca normal a la desmielinizacion secundaria 72 Una hipotesis seria que una lesion inmunomediada inicial tambien afectaria a las celulas precursoras de oligodendrocitos y a las nuevas vainas de mielina 73 Los insultos desmielinizantes repetidos podrian agotar la fuente de las celulas precursoras de oligodendrocitos 74 que sumado a la lesion axonal alteran las interacciones apropiadas para la remielinizacion ya que los axones proporcionan senales criticas a los oligodendrocitos en el proceso de mielinizacion 75 La cicatriz glia densa que se forma dentro de las placas y en sus bordes funciona como una barrera entre el tejido danado inflamado y el cerebro normal lo que impide que las celulas precursoras de oligodendrocitos migren hacia las lesiones Dano axonal en esclerosis multiple Editar A traves de la resonancia magnetica y otros sistemas se ha demostrado que el dano a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidad y perdida del volumen cerebral atrofia Se ha demostrado que esta lesion interviene no solo en formas cronicas o en estadios tardios de la enfermedad sino que esta presente formas tempranas de la enfermedad Los sintomas de la EM son causados por lesiones multiples en el sistema nervioso central y pueden variar mucho entre individuos dependiendo de donde ocurran las lesiones La plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del dano sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad Factores que provocan una recaida Editar Este articulo o seccion necesita referencias que aparezcan en una publicacion acreditada Este aviso fue puesto el 24 de mayo de 2017 Un brote o una recaida de la esclerosis multiple consiste en la aparicion de nuevos sintomas o un empeoramiento de los existentes La frecuencia de los brotes en etapas tempranas de la esclerosis multiple esta relacionada con el grado de discapacidad en el futuro por lo que evitarlos es clave para mejorar el pronostico del paciente Al igual que los sintomas son muy variados sus desencadenantes tambien lo son por lo que los pacientes evitan aquellas circunstancias que consideran que empeoran su estado Que factores evitables pueden desencadenar un brote de la esclerosis multiple 76 El calor y en particular los banos de agua caliente La mayoria de las personas con esclerosis multiple considera que los ambientes calurosos empeoran de forma transitoria los sintomas de la enfermedad Se recomienda por tanto no exponerse a las altas temperaturas banarse con agua templada en invierno y hacerlo frio en verano y protegerse del calor excesivo en los meses calidos Las recaidas tienden a ocurrir con mas frecuencia durante la primavera y el verano y se reducen en las estaciones de mas frio lo que demuestra la gran asociacion de la temperatura con el agravamiento de la enfermedad El denominado fenomeno de Uhthoff consiste en el empeoramiento clinico debido al aumento de la temperatura corporal Por ende cualquier factor tanto externo como interno que contribuya a incrementar la temperatura podra ser causante de la aparicion de un nuevo brote de Esclerosis Multiple Asi el deporte aumenta la gravedad clinica y por ello se desaconsejan ejercicios extenuantes y la fatiga Infecciones un catarro un resfriado o una diarrea aumentan el riesgo de recaida Ademas por lo general las vacunas con virus vivos atenuados tambien aumentan la aparicion de brotes La vacuna contra la gripe es inocua y no provoca recaidas como se ha demostrado en diversos estudios recientes La vacuna del tetanos tambien se considera inocua aunque no ha sido estudiada con detalle El embarazo Los ultimos tres meses de embarazo ofrecen una proteccion natural contra la recaida mientras que los primeros meses y especialmente las primeras seis semanas el riesgo aumenta entre un 20 y un 40 La esclerosis multiple no es una enfermedad genetica en si por lo que la transmision de la enfermedad no va a suceder Ver seccion Genetica El estres emocional Varios estudios han concluido que el estres contribuye en gran parte a la aparicion de la enfermedad si bien los resultados no son del todo concluyentes La contaminacion ambiental Niveles de contaminacion elevados se asocian a un mayor riesgo de sufrir brotes especialmente en los 3 dias anteriores al brote El tabaquismo tambien es un posible inductor de recaida Cuadro clinico EditarLos sintomas de la esclerosis multiple se desarrollan a lo largo de varios dias expresandose de acuerdo a la zona afectada y en un tiempo variable de forma maxima tras transcurrir una a dos semanas de enfermedad para luego en la mayoria de los casos ir disminuyendo y eventualmente resolverse en semanas o meses Los sintomas usualmente son multiples Pueden quedar sintomas remanentes cronicos especialmente los sensitivos Las manifestaciones dependen de la localizacion del foco de desmielinizacion pero tipicamente se presenta como un trastorno sensitivo y o motor en una o mas extremidades 50 de los pacientes neuritis optica sintoma inicial en el 25 de los pacientes diplopia ataxia vejiga neurogenica fatiga disartria neuralgia del trigemino en menos del 10 nistagmo vertigo En forma mas rara puede presentarse afasia apraxia convulsiones demencia corea y rigidez 13 El signo de Lhermitte es un rasgo clinico frecuente de la esclerosis multiple se trata de una sensacion de tipo electrico que recorre la espalda en sentido caudal hasta las piernas cuando se flexiona el cuello Dicha sensacion se da en el 30 o mas de los pacientes La fatiga es otro de los sintomas comunes de la esclerosis multiple que suele en muchas ocasiones interferir su vida diaria imposibilitando o entorpeciendo su desempeno academico laboral e incluso sus relaciones interpersonales Las lesiones del sistema nervioso central que causan la esclerosis multiple no siempre se manifiestan directamente como sintomas clinicos detectables y claramente atribuibles a la enfermedad por lo que en ocasiones se tiende a restar importancia a los primeros signos Aunque en algunas ocasiones al principio de la esclerosis multiple se acumula poca discapacidad y la calidad de vida no se ve demasiado afectada la realidad es que el sustrato de la enfermedad ya se esta desarrollando De lo que ocurra en las fases iniciales de la esclerosis multiple depende en gran medida su evolucion posterior En otras palabras las lesiones de hoy en el sistema nervioso central son la causa de la discapacidad de manana Sintomas motores Editar Las alteraciones motoras suelen presentarse como diversos grados de debilidad rara vez presentando perdida total de la fuerza de algun lado del cuerpo hemiplejia Los reflejos tendinosos profundos p ej el rotuliano y el aquileano suelen estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora signo de Babinski y clonus Los diversos grados de debilidad pueden ir desde una leve paresia hasta grados de debilidad avanzada que puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas y o cama Mas tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estimulos sensitivos Las lesiones cerebrales o de la medula espinal con mas frecuencia cervical pueden producir una hemiparesia que a veces es el sintoma de presentacion Neuritis optica Editar Se manifiesta tipicamente con las siguientes caracteristicas Dolor La mayoria de las personas que padecen neuritis optica sienten dolor ocular que empeora con el movimiento del ojo Perdida de vision de un ojo Se sufre por lo menos alguna reduccion temporal de la vision pero el grado de perdida varia La perdida notoria de vision generalmente se produce con el paso de las horas o despues de unos dias y mejora en el transcurso de varias semanas o meses Perdida del campo visual La perdida de vision periferica se puede producir en cualquier patron Perdida de vision cromatica A menudo afecta la percepcion de la intensidad de los colores Vertigo Editar El vertigo es una sensacion en las que las personas tienen la percepcion de que el entorno o ellas mismas se mueven Se calcula que alrededor del 20 de los afectados de EM pueden sufrirlo en alguna ocasion cuando la enfermedad provoca algun problema en la zona del cerebro que controla el equilibrio o como cualquier otra persona cuando se afecta alguno de los sistemas que regulan la sensacion del equilibrio Las caidas en personas con esclerosis multiple son un problema comun 7 77 Sintomatologia cognitiva Editar Si bien antiguamente se consideraba que no existian deficits cognitivos en la esclerosis multiple sino que era una enfermedad fundamentalmente fisica actualmente se sabe que es comun un patron de deficit cognitivo especifico El patron que siguen los deficits cognitivos es un patron fronto subcortical afectando por tanto a las funciones localizadas en el lobulo frontal y en las zonas subcorticales El deficit cognitivo mas acentuado y observado en la esclerosis multiple es la disminucion de la velocidad de procesamiento Esto es explicado por la desmielinizacion de los axones de las neuronas que aparte de proteger el axon de las neuronas hacen que el impulso nervioso se desplace mas rapido Seguidamente se observan otros deficits cognitivos pero que pueden deberse al deficit de base anteriormente mencionado Entre estas otras alteraciones estaria la atencion principalmente atencion sostenida selectiva y alternante La atencion sostenida puede ser dificilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran Las alteraciones en la atencion conllevan a deficits en la memoria especialmente en la memoria de trabajo funciones ejecutivas y deficits en la codificacion y recuperacion Respecto a los deficits frontales puede haber cambios conductuales apatia falta de motivacion pseudodepresion o por el contrario desinhibicion impulsividad agresividad e irascibilidad infantilismo y en las funciones ejecutivas capacidad para planificar flexibilidad mental razonamiento ademas de las anteriormente mencionadas Los deficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicologicamente y la terapia de rehabilitacion suele ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad Aspectos emocionales Editar Dado que la esclerosis multiple afecta el cerebro y la espina dorsal es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva no es extrano que las personas afectadas sufran dificultades emocionales Depresion ansiedad ira miedo junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las personas que sufren esclerosis multiple o los allegados A pesar de que estos sentimientos son comprensibles tienen implicaciones sociales especialmente cuando interfieren con el trabajo la escuela y la vida familiar En particular la depresion lleva asociada el peligro de suicidio Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicologicos y medicacion adecuada DepresionLa depresion en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnostico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro El cerebro es un organo altamente especializado y es el origen de todas las emociones Cuando un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones el resultado puede incluir depresiones Tambien se ha informado de casos de depresion en algunos pacientes que toman interferon beta Avonex o Rebif para tratar la enfermedad AnsiedadLa ansiedad tambien es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis multiple Al igual que la depresion puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnostico Las consecuencias cognitivas de la esclerosis multiple tambien suelen estar asociadas a ella No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria dificultades en explicar conceptos abstractos organizar planificar u olviden determinadas palabras Estos sintomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social Otras alteracionesLa ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis multiple y de hecho con todas las enfermedades cronicas graves Tambien se ha informado de la aparicion de risa patologica y llanto patologico Esencialmente se refiere a una reaccion inapropiada a la situacion tal como risas en un funeral o llanto al oir buenas noticias A menudo es consecuencia de la desmielinizacion de las areas del cerebro encargadas del juicio Diagnostico de esclerosis multiple EditarEl diagnostico de la esclerosis multiple depende de la documentacion de multiples episodios neurologicos de exacerbacion y remision de la enfermedad a traves del tiempo y en diversos sitios del sistema nervioso central No existe ninguna prueba o marcador biologico que permita en forma aislada establecer el diagnostico definitivo de EM se requiere en su conjunto de una evaluacion clinica que se apoye con estudios paraclinicos como la Resonancia Magnetica IRM Bandas Oligoclonales en liquido cefalorraquideo y potenciales evocados 78 79 Criterios de diagnostico Editar El Panel Internacional para el diagnostico de la Esclerosis Multiple establecio las ultimas revisiones a los criterios diagnosticos de McDonald en 2017 estos criterios se basan en el numero de brotes y la evidencia objetiva de dano neurologico mediante signos clinicos asi como en dos pilares fundamentales que son la demostracion de la diseminacion de las lesiones desmielinizantes en espacio y en el tiempo 80 Numero de brotes Signos clinicos Requisitos para complementar diagnostico2 2 Ninguno2 1 Diseminacion en espacio1 2 Diseminacion en tiempo1 1 Diseminacion en tiempo y en espacioBrote recaida o exacerbacion Sintomas de instauracion aguda con signos tipicos de una afeccion inflamatoria desmielinizante en SNC con una duracion al menos de 24 horas en ausencia de fiebre o infeccion Signos clinicos Evidencia Clinica de una lesion desmielinizante que se documenta de forma objetiva mediante la exploracion neurologica Criterios de Diseminacion en espacio de Swanton Editar Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central Se requiere al menos una lesion en Resonancia Magnetica en secuencia T2 en por lo menos dos de las siguientes 4 areas Localizacion mas frecuente de lesiones desmielinizantes en IRM Periventricular alrededor de sistema ventricular yuxtacortical junto a corteza cerebral infratentorial debajo de la tienda del cerebelo Criterios de Diseminacion en tiempo de Montalban Editar Afectacion en diferentes momentos de la evolucion de la enfermedad La demostracion de los cambios temporales de las lesiones desmielinizantes progresion en numero y tamano de las lesiones se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM cerebral que deben encontrar 1 Una nueva lesion en IRM en la secuencia T22 Una lesion que capta gadolineo en el seguimiento por IRM con referencia a una IRM basal3 Presencia de lesiones asintomaticas gadolineo positivas y no gadolineo positivas en cualquier momento 4 Nuevo brote 5 Bandas Oligoclonales positivas en LCR 81 Resonancia MagneticaLa IRM es la tecnica mas sensible en la identificacion de las placas desmielinizantes detecta en mas del 97 pacientes con EM clinicamente definida Como consecuencia de esta alta sensibilidad la RM se ha convertido en una tecnica esencial no solo en el diagnostico de la EM sino tambien como marcador pronostico Las lesiones desmielinizantes son multiples y de pequeno tamano menores de 25 mm de morfologia ovoidea o nodular Deteccion de Bandas Oligoclonales BOC de IgGEl analisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e inflamatoria de la enfermedad en el 50 de los pacientes hay un incremento discreto de linfocitos en LCR pleocitosis linfocitica El 87 95 de los pacientes con EM tiene BOC positivas Se considera que hay sintesis intratecal de inmunoglobulinas si hay mas de dos bandas oligoclonales en el LCR que no se encuentren en suero El isoelectroenfoque IEF y una tincion inmuno especifica para las moleculas de IgG se ha propuesto como el metodo mas adecuado para la deteccion de las BOC 82 83 Deteccion de bandas Oligoclonales de IgMLa presencia de BOC de IgM principalmente las BOC de IgM se han asociado a un pronostico mas agresivo de la enfermedad Diagnostico DiferencialDentro de los diagnosticos diferenciales de la Esclerosis Multiple hay que descartar principalmente neuromielitis optica que es mas prevalente en la poblacion latinoamericana encefalomielitis diseminada aguda EMDA principalmente en la poblacion pediatrica manifestaciones neurologicas del VIH enfermedad de Behcet sarcoidosis sindrome de Sjogren lupus eritematoso sistemico neuropatia aguda optica isquemica sindrome de Susac sindrome antifosfolipidos neurosifilis neurocisticercosis enfermedad de Lyme deficiencia de cobre o zinc enfermedad celiaca deficiencia de vitamina E enfermedad de Wilson porfiria arteriopatia cerebral autosomica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia linfoma de sistema nervioso central sindrome paraneoplasico malformacion vascular medular lesiones desmielinizantes por toxicos entre otros 84 Criterios de Diagnostico en EM Primaria ProgresivaAl menos un ano de progresion continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3 siguientes hallazgos IRM de Craneo con 9 lesiones en T2 IRM medular con 2 lesiones desmielinizantes y un LCR positivo que demuestre BOC o elevacion del indice de IgG 85 Tratamiento EditarArticulo principal Tratamiento de la esclerosis multiple Hasta ahora no existe un tratamiento curativo disponible para la EM de manera que la estrategia se enfoca a reducir la actividad tanto clinica como radiologica y la progresion de discapacidad 86 El objetivo primario en el tratamiento de la esclerosis multiple especialmente en la variante recurrente es la reduccion de la actividad de la enfermedad para optimizar la reserva neurologica la cognicion y la funcion fisica Esto se consigue mediante el uso de farmacos modificadores de la enfermedad tales como interferon acetato de glatiramer anticuerpos monoclonales y moduladores del receptor esfingosina 1 fosfato 21 87 Los farmacos modificadores de la enfermedad aprobados para el tratamiento de la esclerosis multiple son 87 IFN 1a Cladribina Interferon b 1b Interferon b 1a Peginterferon b 1a Acetato de glatiramer Dimetilfumarato Teriflunomida Fingolimod Daclizumab beta Alemtuzumab Natalizumab Ocrelizumab MitoxantronaEn general podemos dividir el tratamiento para Esclerosis Multiple en 3 apartados Terapia Modificadora de la Enfermedad TME El tratamiento durante las recaidas Tratamiento agudo Tratamiento sintomaticoTME Editar Las metas de las TME son Modificar la historia natural de la enfermedad reducir la actividad inflamatoria en el Sistema Nervioso Central SNC y prevenir o enlentecer la progresion de la discapacidad Segun lo anterior la recomendacion actual es la optimizacion del tratamiento lo cual significa hacer una seleccion de un farmaco que tenga un perfil de riesgo beneficio favorable para el paciente de acuerdo a multiples factores pronosticos que pueden considerarse al iniciar el tratamiento y en el monitoreo subsecuente para lograr definir si la respuesta es adecuada o se requiere un cambio oportuno de farmacoEn 1993 la Food and Drug Administration FDA autorizo el primer interferon beta para el tratamiento de la EM a partir de entonces multiples tratamientos se han introducido para su manejo Para finales de 2017 se contaban con 11 farmacos aprobados por FDA para el tratamiento de la Esclerosis Multiple en su forma Recurrente Remitente lo cual permite una mejor oportunidad de individualizar el manejo segun factores pronosticos de cada paciente considerando eficacia efectos adversos mecanismos de accion y aspectos de conveniencia 88 Podemos dividirlos como 1 Terapias inyectablesInterferones 89 El Interferon B1b estuvo disponible por primera vez en Australia en 1995 Su mecanismo de accion no es del todo claro pero se sabe que regula las celulas y sustancias proinflamatorias asi como su paso al SNC Se han generado nuevas formulaciones a fin de disminuir la frecuencia de su aplicacion y con ello mejorar el apego terapeutico Acetato de Glatiramer 90 91 Su primer estudio pivotal se publico en 1995 su mecanismo de accion no es completamente claro pero se sabe que genera u cambio en la diferenciacion de celulas pro inflamatorias a anti inflamatorias y recientemente ha cambiado su presentacion de 20mg a 40mg con lo cual su forma de aplicacion cambio de ser diaria a ser en dias alternos 2 Terapias oralesLa Cladribina Tabletas 1 fue aprobada por parte de la Agencia Europea de Medicamentos fue agosto de 2017 y a partir de ahi se ha registrado en mas de 38 paises en todo el mundo Las Tabletas de Cladribina son una terapia oral de cursos cortos que se cree que actua selectivamente sobre los linfocitos Las tabletas de Cladribina se encuentran actualmente bajo investigacion clinica y no estan aprobadas para el tratamiento de ningun uso en los Estados Unidos Actualmente ha recibido aprobaciones para pacientes con EMR de alta actividad segun lo definido por las caracteristicas clinicas o de imagen en la Union Europea UE Israel Argentina Emiratos Arabes Unidos Chile y Libano En diciembre de 2017 Canada y Australia aprobaron Tabletas de Cladribina para el tratamiento de EM recurrente remitente RRMS El fingolimod aprobado en mas de 60 paises es el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad aprobado en primera linea en EE UU para la esclerosis multiple recidivante la forma mas frecuente En la Union Europea se aprobo en marzo de 2011 para los pacientes con esclerosis multiple recidivante remitente grave de evolucion rapida o muy activa La esclerosis multiple progresiva primaria es muy dificil de tratar Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algun efecto En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis multiple progresiva primaria El tratamiento de los sintomas y la rehabilitacion llevada a cabo principalmente desde terapia ocupacional fisioterapia y logopedia tienen un papel importante Es muy importante igualmente la evaluacion por parte de un neuropsicologo para poder abordar cualquier deficit cognitivo que pudiera instaurarse Entre las intervenciones dieteticas en ocasiones se ha empleado la dieta sin gluten debido a la existencia de casos documentados que confirman la remision de la esclerosis multiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten en la dieta 92 93 Otras intervenciones dieteticas en estudio incluyen la suplementacion con vitamina D acidos grasos poliinsaturados antioxidantes vitaminas A C y E y probioticos 51 Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el articulo Tratamiento de la esclerosis multiple El estado de las terapias experimentales llamadas pipeline pueden ser consultadas en sitios especializados Teriflunomide 94 95 96 Es el segundo farmaco oral aprobado 2012 para las formas recurrentes de EM Funciona disminuyendo la capacidad de replicacion de los linfocitos responsables de la inflamacion en el SNC con lo cual se busca una reduccion de actividad clinica y radiologica de la enfermedad segun los estudios clinicos Es el unico farmaco oral que ha mostrado eficacia en fases tempranas de la enfermedad Sindrome Clinico Aislado Dimetil Fumarato 97 98 Esta disponible en nuestro pais para formas recurrentes de EM La dosis es una toma cada 12h Su mecanismo de accion no esta bien entendido pero sus efectos son antiinflamatorios e inmunomoduladores a traves de la regulacion de la funcion del sistema inmunologico al estres oxidativo lo cual ha demostrado reducir la cantidad de recaidas y las lesiones vistas en la resonancia magnetica 3 Anticuerpos MonoclonalesNatalizumab 99 100 101 Primer anticuerpo monoclonal aprobado en 2004 en Estados Unidos y en 2006 por la Union Europea para el tratamiento de la EM Su indicacion es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes que han presentado respuesta inadecuada a otros farmacos o como primera opcion en casos de enfermedad agresiva Su mecanismo de accion es evitar el paso de las celulas del sistema inmunologico linfocitos al Sistema Nervioso Central SNC limitando asi el proceso inflamatorio con lo que disminuye el numero de recaidas clinicas la progresion de discapacidad y el numero de lesiones por Resonancia Magnetica siendo considerado uno de los medicamentos con mayor eficacia Se aplica de manera mensual con pocas reacciones asociadas a la infusion Alemtuzumab 102 103 104 Es un anticuerpo monoclonal aprobado para pacientes con EM Recurrente Remitente en la Union Europea desde 2013 y mas recientemente en Estados Unidos Su indicacion es como monoterapia en pacientes con formas recurrentes y activas de EM Su mecanismo de accion consiste en reducir el numero de linfocitos en la sangre de manera significativa y despues de algunas semanas generar una repoblacion de estas celulas generando un nuevo balance del sistema inmunologico con lo cual que ha demostrado una reduccion significativa en el numero de recaidas la progresion de discapacidad las lesiones vistas en resonancia magnetica incluyendo el nivel de atrofia cerebral etc Su forma de administracion es a traves de una infusion que dura alrededor de 4 horas en dos ciclos de tratamiento el primero de ellos administrando una dosis diaria por cinco dias y el segundo doce meses despues aplicando una dosis diaria por tres dias El efecto clinico de estas aplicaciones se mantiene a largo plazo en los estudios clinicos aunque de ser necesario los pacientes pueden recibir mas ciclos de tratamiento de acuerdo a su evolucion 4 Trasplante Autologo de Celulas Madre 89 Con la finalidad de reconstituir el sistema inmunologico de los pacientes Sin embargo no se cuenta con un protocolo definido y tiene muchas limitantes por lo que se considera aun como un tratamiento experimental en desarrollo Tratamiento agudo Editar Es importante que los paciente que cursan con la enfermedad reconozcan cuales son los signos y sintomas de un brote que traduce actividad clinica de la enfermedad y asi puedan acudir a la brevedad posible a su neurologo quien debera identificar el brote o bien descartar procesos infecciosos o condiciones que simulan un brote pseudobrotes instaurando el tratamiento medico en agudo En pacientes con EM tipo RR en brote con sintomas neurologicos que condicionan discapacidad o involucro en la vision la fuerza o la funcion cerebelosa se recomienda el tratamiento con glucocorticoides La metilprednisolona via intravenosa es de eleccion sin embargo estudios tambien sugieren que el regimen oral es igual de efectivo Los brotes que condicionen sintomas sensitivos moderados no deben ser tratados 105 La inyeccion con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote los cuales no pueden tolerar altas dosis de glucocorticoides via intravenosa Se deben descartar procesos infecciosos 106 En pacientes que cursan con deficit neurologico agudo severo con poca respuesta al tratamiento con altas dosis de glucocorticoides se sugiere el tratamiento con plasmaferesis 107 En los pacientes con EM tipo remitente recurrente con actividad manifestada por sintomas clinicos o por lesiones que realzan al contraste se debe ofrecer terapia modificadora de la enfermedad Tratamiento sintomatico Editar Entre los problemas sintomaticos que padecen los pacientes con EM se encuentran la disfuncion cognitiva la depresion la fatiga y las alteraciones en la marcha las cuales se presentan con mayor frecuencia con la progresion de la enfermedad La espasticidad el temblor las crisis epilepticas la disfuncion esfinterica y vesical pueden tambien complicar la progresion de la enfermedad 108 Trastornos urologicos Editar Es importante categorizar al paciente en el tipo de disfuncion falla del detrusor por hiperactividad falla en el vaciamiento por hipoactividad de la vejiga o una combinacion de ambas fallas Las metas para el tratamiento del paciente con disfuncion vesical neurogenica inluyen preservar la funcion renal minimizar las complicaciones del tracto urinario y lograr continencia El tratamiento de la disfuncion vesical en pacientes con EM involucra suprimir la urgencia y asegurar un adecuado drenaje urinario La terapia inicial para el ajuste de la disfuncion esfinterica incluye restriccion de liquidos 2 L al dia y coordinar los tiempos para realizar la miccion 109 En pacientes con hiperctivdad del detrusor los medicamentos anticolinergicos y antimuscarinicos representan la primera opcion La Oxibutinina es el medicamento de primera eleccion Otros medicamentos anticolinergicos incluyen tolterodina propantelina propiverina fesoterodina y solifenacina Una terapia adjunta con cateterizacion intermitente puede ser de ayuda en el vaciado eficaz vesical y la continencia La terapia dual es efectiva y bien tolerada en algunos pacientes se pueden incluir medicamentos con diferentes mecanismos de accion como anticolinergicos agonistas colinergicos bloqueadores alfa adrenergicos antidepresivos triciclicos y agentes simpaticomimeticos Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los anticolinergicos que incluyen confusion sobre todo en pacientes mayores La inyeccion con toxina botulinica es una opcion en pacientes con disfuncion vesical debido a hiperactividad del detrusor que son resistentes a tratamiento o intolerantes a terapia con anticolinergicos antimuscarinicos 110 La hiperactividad del detrusor que no responde al tratamiento con toxina botulinica puede beneficiarse con la neuromodulacion sacra y estimulacion electrica a nivel de raices S3 asi como de la estimulacion nerviosa del nervio periferico de del nervio dorsal del pene clitoris o nervio tibial posterior 111 Dicho tratamiento inhibe el reflejo de miccion En pacientes con disinergia del esfinter del detrusor los alfa antagonistas como prazocina terazocina doxacocina y tamosulocina pueden ser beneficiosos La desmopresina es una buena opcion para tratar la nicturia 112 Los pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario deben ser investigados con ultrasonido y cistoscopia para descartar anormalidades que puedan estar subyacentes de ser asi el caso se recomienda iniciar con dosis bajas de antibioticos de forma preventiva 113 Trastornos intestinales Editar Los problemas comunes incluyen constipacion falta de evacuacion e incontinencia Otras causas de disfuncion intestinal son consecuencia de la disminucion en la actividad fisica y motilidad lo cual puede impactar en la frecuencia del movimiento intestinal de manera secundaria otras condiciones medicas relacionadas con la EM y los efectos adversos de los medicamentos relacionados con el tratamiento de la espasticidad dolor y disfuncion vesical El estrenimiento se trata mediante una dieta rica en fibra y una ingesta hidrica adecuada Si esto no es suficiente se pueden asociar laxantes 114 Las terapias de biofeedback han demostrado tambien su utilidad 115 El tratamiento de la incontinencia es sintomatico se basa en asegurar una dieta rica en fibra para producir heces blandas pero formadas que resultan mas faciles de controlar que las heces liquidas en terapias de biofeedback y en casos extremos en el uso de obturadores anales Deterioro cognitivo Editar Las alteraciones mas comunes son la falta de atencion en la funcion ejecutiva conceptualizacion abstracta memoria a corto plazo recordar palabras lenguaje y procesamiento de la informacion Es importante evaluar la depresion las alteraciones en la higiene del sueno sindromes dolorosos y la fatiga en todos los pacientes con deficit cognitivo ya que dichos problemas pueden tener impacto en las experiencias de los pacientes El regimen de medicacion debera ser analizado para medicamentos asociados con efectos sedantes hipnoticos y efectos psicomotores Tratamiento farmacologico Editar No hay terapias que prueben eficacia para el tratamiento del deficit cognitivo relacionado con EM sin embargo los efectos de algunos agentes modificadores de la enfermedad en EM e inhibidores de la colinestersada se encuentran en estudio en relacion de su beneficio e impacto en la funcion cognitiva 116 Los inhibidores de la colinesterasa fueron investigados inicialmente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer donde existe un deficit colinergico en la corteza 117 Se sabe tambien que existe un deficit colinerico asociado con EM sin embargo ensayos pequenos sugieren que el donepezilo puede tener un beneficio modesto en el tratamiento 118 Tratamiento y estrategias no farmacologicas Editar Organizadores de uso personal como alarmas pueden ser de utilidad en pacientes con dificultad en la areas de la memoria y la organizacion Recordatorios por escrito directorios logos telefonicos son otros instrumentos que cumplen con el mismo proposito La neurorrehabilitacion se plantea como un apoyo importante para estos pacientes Tiene como objetivo intentar mejorar el deficit de atencion y memoria recuperar habilidades deterioradas asi como potenciar el desarrollo de mecanismos de adaptacion y habilidades compensadoras No obstante la evidencia de su utilidad es escasa 119 Depresion Editar Entre el 15 y el 50 de los pacientes con EM presentan sintomas de depresion mayor El tratamiento con interferon no parece aumentar las tasas de depresion como inicialmente se sugirio 120 Se recomienda un abordaje integral psicoterapeutico y farmacologico en estos pacientes Los antidepresivos triciclicos y los inhibidores de la recaptura de la serotonina pueden ser utiles en el tratamiento la eleccion debe individualizarse en funcion de la situacion basal de cada paciente y el perfil de efectos secundarios 121 Fatiga Editar Es un sintoma frecuente en los pacientes con EM Se debe intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga como los trastornos del sueno la depresion o el dolor Algunos farmacos como el interferon o los empleados en el tratamiento sintomatico de la espasticidad pueden ser causa de fatiga Ciertas medidas no farmacologicas como planificar la mayor parte de la actividad a primera hora de la manana realizar descansos regulares ejercicio fisico o estructurar los horarios pueden resultar utiles Si la fatiga persiste se puede valorar el tratamiento farmacologico El unico tratamiento que ha demostrado tener cierta base para su uso es la amantadina 122 Alteraciones en la marcha Editar Las alteraciones en la marcha en pacientes con EM pueden ser el resultado de diversas complicaciones como la espasticidad debilidad fatiga alteraciones sensoriales perdida visual y disfuncion vestibular La fampridina un bloqueador de los canales de potasio es el primer tratamiento aprobado con la indicacion de mejorar la capacidad de la marcha de los pacientes con EM 123 Esta contraindicada en pacientes con historia de crisis epilepticas y en pacientes que reciben farmacos inhibidores del transportador de cationes organicos 2 OCT2 renal Dolor Editar Existen sindromes dolorosos paroxisticos asociados a la EM como la neuralgia del trigemino y el fenomeno de Lhermitte Episodios recurrentes del signo de Lhermitte incluyendo aquellos sin lesion medular pueden responder a terapia con gabapentina pregabalina y cabamazepina La terapia farmacologica utilizada de primera linea incluye carbamazepina oxcarbazepina y como segunda linea baclofeno lamotrigina y misoprostol Sintomas paroxisticos Los ataques paroxisticos pueden responder con dosis bajas de antiepilepticos como carbamazepina acido valproico despues de varias semanas a meses usualmente sin recurrencia 124 Espasticidad Editar Es uno de los factores que mas contribuye a la discapacidad en la EM limitando la movilidad generando dolor condicionando posiciones articulares erroneas y en fases mas avanzadas dificultando la higiene En pacientes con debilidad en las extremidades el desarrollo de espasticidad puede conllevar una mejoria funcional por lo que su desaparicion implicaria un empeoramiento de la discapacidad En otras ocasiones la espasticidad o su empeoramiento se debe a la existencia de otros factores por ejemplo infecciones por lo que es importante identificar la causa y tratarla 125 La decision de tratar la espasticidad requiere una evaluacion cuidadosa e individualizada En los casos leves la espasticidad puede aliviarse con fisioterapia y ejercicio Hay que considerar el tratamiento con farmacos orales cuando el tratamiento rehabilitador fracase o la espasticidad sea moderada Si la monoterapia no es efectiva se pueden combinar farmacos con distintos mecanismos de accion Dentro de las terapias farmacologicas para el tratamiento de la espasticidad se encuentran el baclofeno el dantroleno la tizanidina diacepam gabapentina toxina botulinica tipo A 126 Ataxia y temblor Editar Hasta un 80 de los pacientes con EM referirian temblor o ataxia a lo largo de la evolucion de la enfermedad Las terapias rehabilitadoras pueden resultar utiles en el tratamiento de la ataxia 127 Dentro de los medicamentos utilizados para el temblor se encuentran la isoniacida El propranolol no ha demostrado utilidad en pacientes con EM Entre los farmacos antiepilepticos la carbamazepina puede ser util en el tratamiento del temblor de origen cerebeloso 128 Disfuncion sexual Editar Requiere un manejo multidisciplinario pues puede existir un componente psicogeno asociado La disfuncion erectil en varones con EM es frecuente La utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafilo vardenafilo o tadalafilo se ha estudiado en pacientes con EM Los dispositivos de vacio y las protesis peneanas constituyen el ultimo escalon del tratamiento 129 Entre las mujeres los principales problemas son anorgasmia falta de lubricacion vaginal y disminucion de la libido La falta de lubricacion vaginal se resuelve con lubricantes La anorgasmia en ocasiones puede mejorar con dosis bajas de estrogenos en crema de aplicacion vaginal El sildenafilo se ha probado en mujeres con EM y disfuncion sexual sin exito 130 Terapias alternativas y complementarias Editar En EM entre 30 y 80 de los pacientes utilizan terapias alternativas y complementarias 131 132 que son terapias no convencionales pueden utilizarse como ayuda o en lugar de tratamientos establecidos de la enfermedad principalmente como parte del manejo de sintomas especificos relacionados con la enfermedad 133 134 Es importante reiterar que ninguna de estas terapias ha demostrado tener un efecto en modificar la actividad y progresion de la enfermedad aunque algunas de ellas han demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes siendo algunas de ellas relacionadas con rehabilitacion fisica y ejercicio alimentacion tecnicas de meditacion relajacion o psicoterapia 135 Terapia fisica Editar Las terapias de rehabilitacion fisica tienen un impacto positivo en la recuperacion de secuelas y en mejorar la movilidad disminuir el grado de espasticidad e incrementar la fuerza de extremidades Especificamente se ha descrito mejoria en velocidad de marcha y estabilidad 136 137 Otras terapias alternativas como yoga pilates o tai chi han mostrado en algunos estudios de calidad de vida mejoria similar o mejor a actividad fisica regular en fuerza muscular estabilidad postural disminuyendo niveles de estres especificamente en yoga que es practicado en aproximadamente 30 de los pacientes con EM 138 139 Resultados similares se han visto en quienes realizan pilates y tai chi 140 141 al ser ejercicios que involucran estiramiento muscular y ejercitan musculos que mejoran la estabilidad postural incluso en ciertos estudios comentando mejoria en fatiga 142 143 Psicoterapia Meditacion reflexlogia biofeedback mindfulness Editar Asi como la discapacidad fisica esta presente en pacientes con esclerosis multiple la presencia de sintomas neuropsiquiatricos como trastornos depresivos alteraciones cognoscitivas y de la conducta son sintomas bastante frecuentes en la enfermedad 131 132 Si bien la terapia psicologica no interfiere con la actividad inflamatoria o la progresion de la discapacidad si impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes con EM 144 145 Terapias alternativas como biofeedback mindfulness o meditacion disminuyen niveles de estres y mejora la capacidad de respuesta al mismo encontrando en algunos estudios mejoria principalmente en la autopercepcion de la discapacidad y calidad de vida 131 132 Algunos estudios relacionan terapia con masajes y reflexologia con disminucion de niveles de estres y reduccion de secuelas sensitivas como parestesias en pacientes con EM 131 133 Terapias herbales Editar Canabis Tanto la marihuana como sus derivados canabinoides han probado tener una efectividad como relajante muscular y como terapia para la espasticidad ya sea por eventos traumaticos vasculares congenitos o como en este caso en pacientes con esclerosis multiple asi como el manejo de ciertos tipos de dolor neuropatico cronico 146 Sin embargo no ha logrado relacionarse con modificacion en la tasa de recaidas o la aparicion de lesiones nuevas en T2 en resonancia magnetica o lesiones captantes de gadolinio 132 Tambien es bien conocido el efecto negativo en la cognicion a largo plazo por lo que no puede ser recomendado como terapia complementaria en EM salvo que sea para tratar especificamente espasticidad o manejo de dolor cronico solo si no hay respuesta a tratamientos alternativos 147 Ginkgo biloba No se ha demostrado su eficacia en mejorar la cognicion concentracion o atencion en pacientes con esclerosis multiple sin embargo hay reportes que afirman su efectividad en el manejo de la fatiga otro sintoma muy importante y discapacitante en estos pacientes 131 Ozonoterapia y oxigeno hiperbarico Editar Se ha utilizado la ozonoterapia para en multiples enfermedades con el objetivo de mejorar la oxigenacion tisular y disminuir el efecto nocivo de especies reactivas de oxigeno 148 siendo este ultimo punto uno de los target terapeutico de la EM incluso con una TME que actua a este nivel 149 Desgraciadamente no hay articulos confiables en los que se haya demostrado eficacia en reducir numero de reacaidas progresion discapacidad o presencia de lesiones nuevas en resonancia magnetica signos que indican actividad de la enfermedad con este tipo de terapias en pacientes con EM 131 Intervenciones en estilos de vida Editar Tabaco Editar Es ampliamente conocida la relacion negativa del consumo de tabaco con la actividad de la enfermedad Multiples estudios demuestran la asociacion de mayor numero de recaidas aparicion de nuevas lesiones y progresion de la discapacidad en pacientes fumadores versus su contraparte no fumadora 150 asociado principalmente al incremento de radicales libres generados 151 Alcohol Editar Al momento no hay una relacion directa entre el consumo de alcohol y la progresion de la enfermedad incluso un articulo sugiere disminucion de riesgo 152 Sin embargo esto no es suficiente para poder recomendar su uso Por otra parte al haber en el paciente con EM sintomas y secuelas que alteran la funcion de equilibrio y cognitiva Sobrepeso y obesidad Editar Multiples estudios han demostrado la incidencia que tiene el sobrepeso obesidad en estados inflamatorios dado principalmente por el incremento de estados proinflamatorios y reduccion de estados antiinflamatorios 153 154 demostrado a nivel celular y por la expresion de citosinas correspondientes Especificamente en esclerosis multiple el sobrepeso obesidad se ha relacionado con incremento de la actividad inflamatoria de la enfermedad tanto en poblacion mundial como especificamente en poblacion mexicana 155 Si bien como medida aislada no puede considerarse el control de peso como tratamiento de la enfermedad si se ha demostrado que estilos de vida saludables que lleven a mantener un peso adecuado puede estar relacionado con disminucion de la actividad inflamatoria con mejoria en el estado funcional de pacientes con EM Alimentacion Editar La unica intervencion nutricional que ha demostrado resultados en algunos estudios que ha mostrado cambios en el estado inflamatorio de los pacientes con esclerosis multiple asi como la cantidad de recaidas es la complementacion con acidos grasos omega 3 derivados de pescado 132 Otros acidos grasos asi como suplementacion con vitaminas B C E limitacion calorica o dietas especificas no han mostrado diferencias significativas con respecto a placebo en enfermedad remitente recurrente o en modalidades progresivas 134 Si bien es conocida la relacion de la deficiencia de vitamina D como probable factor ambiental para el desarrollo de EM la suplementacion con esta vitamina no ha mostrado resultados significativos en la disminucion de la actividad de la enfermedad per se 131 Sin embargo la disminucion de niveles de vitamina D se relaciona con osteopenia y aumento de fracturas en pacientes con y sin esclerosis multiple 156 157 lo que empeora la funcionalidad por lo que es recomendable complementacion con vitamina D en todos los pacientes en los que se diagnostique EM 131 132 Estres Editar Hay un numero considerable de estudios que sugieren una relacion directa entre el nivel de estres emocional con el incremento de recaidas clinicas y presencia de lesiones captantes de gadolinio por resonancia magnetica 158 159 Al ser este el sustrato principal en la fisiopatogenia de la EM es esperada esta respuesta en pacientes sometidos a estres cronico o aumento transitorio de situaciones de estres laboral personal o social Calidad de sueno Editar Se ha propuesto en varios estudios la disminucion en la funcion cognitiva y calidad de vida en pacentes con EM 160 161 Si bien es ampliamente conocido que una buena calidad de sueno mejora la calidad de vida percibida en la poblacion general y disminuye riesgo de enfermedades cardiovasculares y estado animico no se han realizado estudios que relacionen este rubro con la actividad inflamatoria o estado de discapacidad en esclerosis multiple Actividad fisica Editar Los pacientes con esclerosis multiple no estan exentos de desarrollar otro tipo de patologias relacionadas con estilos de vida Mantener una vida sedentaria tanto en personas con EM como en poblacion sana es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones 137 por lo que debe fomentarse la importancia de mantener estilos de vida saludables que incluyan actividad fisica regular Cuando ademas hay secuelas motoras o de coordinacion realizar ejercicio de manera habitual asi como la terapia especifica de rehabilitacion fisica puede ayudar a mantener un adecuado tono muscular peso saludable y articulaciones suficientemente laxas para mejorar la movilidad de los pacientes asi como disminuir globalmente niveles de estres 139 Pronostico Editar Este articulo o seccion necesita referencias que aparezcan en una publicacion acreditada Este aviso fue puesto el 24 de mayo de 2017 Actualmente no hay pruebas clinicas establecidas que permitan un pronostico o decidir una respuesta terapeutica aunque existen investigaciones prometedoras que necesitan ser confirmadas como la deteccion de los anticuerpos anti MOG anticuerpo serico contra la MOG myelin oligodendrocyte glycoprotein glicoproteina de la mielina de los oligodendrocitos y anti MBP anticuerpo contra la MBP myelin basic protein proteina basica de la mielina como factores predictores de evolucion a la enfermedad instaurada La incertidumbre es uno de los aspectos psicologicos que resulta mas dificiles de llevar en la esclerosis multiple Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares o en la vejiga urinaria la esperanza de vida de las personas diagnosticadas con esclerosis multiple solo se ve ligeramente reducida Cuanto mas joven se es cuando aparece la enfermedad mas lentamente avanza la discapacidad Esto es debido a que en personas mayores es mas frecuente la forma cronica progresiva con una acumulacion mayor de discapacidad La discapacidad tras cinco anos se corresponde con la discapacidad a los 15 anos 2 3 de los pacientes con esclerosis multiple que tengan poca discapacidad a los 5 anos no se deterioraran mucho en los 10 anos siguientes Otros casos de esclerosis multiple en la familia no influyen en la progresion de la enfermedad Uno de cada tres pacientes seguira siendo capaz de trabajar despues de 15 a 20 anos Perdida de vision o sintomas sensoriales entumecimiento u hormigueo como sintomas iniciales son signos de un pronostico benigno Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronostico negativo Una rapida regresion de los sintomas iniciales edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35 solo un sintoma inicialmente desarrollo rapido de los sintomas iniciales y corta duracion de la ultima recaida indican un buen pronostico Si la forma es con recaidas y remisiones estadisticamente seran necesarios 20 anos hasta que la silla de ruedas sea necesaria Esto quiere decir que muchos pacientes nunca la necesitaran Si la forma es progresiva primaria como media se necesitara una silla de ruedas tras 6 o 7 anos Hay que tener en cuenta que estos datos a largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los medicamentos inmunomoduladores modernos a principios de los anos 2000 Estos medicamentos consiguen retrasar el progreso de la enfermedad varios anos Informacion general EditarNecesidades no cubiertas Editar Las personas que padecen Esclerosis Multiple EM enfrentan diversas situaciones que afectan su calidad de vida El vivir con EM puede causar deterioro en diversos ambitos de la vida que pueden influir en la vida familiar laboral y actividades de la vida diaria La forma en que evoluciona la enfermedad puede causar incertidumbre y limitar el desarrollo de planes a futuro lo cual genera importante estres psicologico Las necesidades de los pacientes son muy variadas y dependera de entre otros factores de la edad sexo gravedad de la enfermedad tipo de empleo redes de apoyo con los que cuenten los pacientes Algunas de las principales necesidades identificadas tanto en pacientes como en familiares y cuidadores son mayor conocimiento y entendimiento de la enfermedad apoyo psicologico a pacientes familiares y cuidadores sobre todo en pacientes cuya enfermedad ha causado algun grado de discapacidad acceso a tratamientos multidisciplinarios un diagnostico y tratamientos oportunos que modifiquen el curso de la enfermedad y eviten discapacidad Otros puntos que se han identificado son la necesidad de una mejor comunicacion con todos los involucrados en el cuidado de los pacientes con EM medicos enfermeras rehabilitadores psicologos cuidadores Acceso a grupos de apoyo a nivel local 162 Es muy importante para los pacientes el poder sentir que tienen control de su vida sentirse productivos y tener soporte emocional 163 Dia mundial de la esclerosis multiple Editar Desde 2009 la Federacion Internacional de Esclerosis Multiple MSIF por sus siglas en ingles inicio con la campana de celebrar cada ano el dia mundial de la EM Con esta campana se ha llegado a miles de personas y cada ano se centra en un tema diferente 164 Se considera que es un dia para celebrar la solidaridad mundial y la esperanza para el futuro El Dia Mundial de la EM esta establecido el ultimo miercoles del mes de mayo pero los eventos y campanas se celebran durante todo el mes de mayo Reune a la comunidad global de EM para compartir historias sensibilizar y hacer campana con y para todos los afectados por la esclerosis multiple 165 Comites para el tratamiento e investigacion en EM Editar Los comites para el tratamiento e investigacion en EM a nivel mundial son asociaciones sin fines de lucro las cuales tienen como principal objetivo entender y tratar a la esclerosis multiple Estos comites contribuyen a nivel global trabajando con investigadores y clinicos en el desarrollo de investigacion tanto basica como clinica apoyan educacion y ensenanza en la materia estimulan a investigadores jovenes a involucrarse en la EM organizan congresos anuales crean alianzas y colaboraciones a nivel internacional todo con el fin de tener un mejor entendimiento de la enfermedad Existen diversos comites a nivel mundial divididos por continentes y dentro de estos hay paises que han formado sus propios comites Uno de los mas grandes y que fue creado hace mas de 30 anos es ECTRIMS European Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis organiza anualmente el congreso anual que convoca al mayor numero de personas interesadas en una sola enfermedad 166 Otros comites a nivel continental son ACTRIMS American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis 167 LACTRIMS Latin American Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis 168 PACTRIMS Pan Asian Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis 169 MENACTRIMS Middle East North Africa Committe for treatment and research in multiple sclerosis 170 los cuales tiene como objeto el desarrollo de investigacion y conocimiento de la enfermedad en las diferentes regiones Existen tambien algunos paises que han creado sus propios comites como MEXCTRIMS Mexican Committe for treatment and research in Multiple Sclerosis 171 BCTRIMS Brazilian Committe for Treatment and research in Multiple Sclerosis 172 Estas asociaciones tambien se encargan de difundir y concientizar acerca del conocimiento de la enfermedad Existen tambien otras iniciativas a nivel global como MS Brain Health las cuales buscan alertar de la importancia de un diagnostico y tratamiento oportunos generando informacion para poblacion general y para todas las personas involucradas en el cuidado de los pacientes con EM 173 En modelos murinos se ha logrado reducir la infiltracion por linfocitos T CD4 de la vaina de mielina y las lesiones desmielinizantes caracteristicas de la EM utilizando naltrexona en dosis bajas LDN 174 Dicho tratamiento restablece los niveles circulantes de 5 metaencefalina que se encontraban reducidos en sujetos con EM 175 y tras 8 semanas de uso se reducen citocinas proinflamatorias fuertemente implicadas en su fisiopatologia 176 Tres ensayos clinicos han encontrado que este tratamiento es seguro no causa eventos adversos serios y su uso es bien tolerado 177 ademas de mejorar la calidad de vida 178 y reducir la espasticidad en sujetos con EM 179 Todo ello ha justificado la realizacion de ensayos clinicos en diferentes patologias tales como CHRON fibromialgia cancer etc 180 Vease tambien EditarEpidemiologia de la esclerosis multiple en Espana Habla escandida Trastornos neurologicos relacionados con el gluten Ataxia Carles Vilarino GuellReferencias Editar Multiple Sclerosis Information Page National Institute of Neurological Disorders and Stroke NINDS web archive org 13 de febrero de 2016 Consultado el 25 de abril de 2021 Milo Ron Kahana Esther 2010 03 XX Multiple sclerosis Geoepidemiology genetics and the environment Autoimmunity Reviews en ingles 9 5 A387 A394 doi 10 1016 j autrev 2009 11 010 Consultado el 25 de abril de 2021 a b c d e Tafti Dawood Ehsan Moavia Xixis Kathryn L 2021 Multiple Sclerosis StatPearls Publishing PMID 29763024 Consultado el 25 de abril de 2021 Compston Alastair Coles Alasdair 2008 10 XX Multiple sclerosis The Lancet en ingles 372 9648 1502 1517 doi 10 1016 S0140 6736 08 61620 7 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