fbpx
Wikipedia

Cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas es un cáncer que se origina en la glándula pancreática.

Cáncer de páncreas
Especialidad oncología
gastroenterología
 Aviso médico 

Es una de las neoplasias más agresivas debido a su pronta difusión, su falta de síntomas específicos tempranos y su diagnóstico tardío (en el momento del diagnóstico, los pacientes por lo general tienen la enfermedad localmente avanzada e incluso metastásica, lo que impide la cirugía curativa). En los últimos años, se han estudiado nuevas técnicas para ayudar a la detección precoz del cáncer de páncreas.[1]

El cáncer de páncreas, si bien es el décimo tumor en frecuencia en los países industrializados (solo constituye del 2 % al 3 % de todos los tumores sólidos), representa la cuarta causa de muerte por cáncer y se prevé que para 2030 incremente su incidencia en un 50 %, convirtiéndose así en la segunda causa de muerte por cáncer y provocando más muertes que el cáncer de próstata, colon o mama.[2]

Por ello, en los últimos años se están produciendo importantes, pero aún escasos, avances para combatir esta enfermedad, tales como nuevos y más efectivos esquemas de quimioterapia,[2]​ métodos de diagnóstico más precoces,[3]​ desarrollo de fármacos y moléculas específicas[4][5]​ y avances en cirugía curativa.[6]​ Se está demostrando incluso la eficacia de la inmunoterapia.[7]​ Todo ello está resultando en una mejoría progresiva en la supervivencia respecto a la última década.

Historia

En 1761 Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) publicó De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, Las Bases y Causas de las Enfermedades Investigadas a través de la Anatomía, donde expone numerosos casos de escirros pancreáticos, áreas de consistencia aumentada de este órgano y que muchos consideran la primera descripción de adenocarcinoma ductal del páncreas. En 1858 Jacob Da Costa publica 37 casos incluyendo la primera descripción microscópica.

En 1882 Friederich Trendelemburg (1844-1924) realizó la primera pancreatectomía de un tumor que en dicho caso involucraba la cola del páncreas. Guiseppe Ruggi en 1889 realiza una enucleación de una lesión de cabeza de páncreas y Domenico Biondi una resección parcial de la cabeza pancreática con preservación del duodeno en 1894. La primera pancreatoduodenectomía la realiza Alessandro Codivilla en 1898 de un tumor pancreático adherente a duodeno que incluye además una resección en bloc del estómago distal y del colédoco distal, reconstruyendo el tránsito mediante una gastroyeyunostomía en Y de Roux que había sido descrita un año antes y una colecistoyeyunostomía. No describe en manejo del muñón pancreático, que probablemente fue ligado. El paciente evolucionó con un fluido seroso continuo a través de la herida operatoria, probablemente debido a una fístula pancreática falleciendo a las tres semanas. El mismo año William Stewart Halsted realiza la primera resección exitosa de un cáncer periampular a través de un abordaje transduodenal con una resección en cuña.

En 1909 Walter Kausch realiza la primera pancreatoduodenectomia parcial exitosa a través de un procedimiento en dos tiempos e incluyendo una pancreatoyeyunostomía. En 1940 Allen O. Whipple realiza la primera pancreatoduodenectomía en un tiempo en una paciente con un tumor de la cabeza del páncreas que sobrevive nueve años.[8]

Clasificación

Más del 90 % de los tumores pancreáticos corresponden al adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP),[9]​ que son muy agresivos y tienen muy mal pronóstico.[10]​ El resto de neoplasias pancreáticas son fundamentalmente adenocarcinoma acinar, tumores neuroendocrinos pancreáticos como el insulinoma, Neoplasias quísticas del páncreas, carcinoma pseudopapilar y pancreatoblastoma,[9]​ que tienen un diagnóstico y tratamiento diferentes, con un mejor pronóstico generalmente.

Fases

La enfermedad se agrupa, según su desarrollo, en las siguientes etapas o estadios:[11]

  • Estadio I: el tumor está limitado al páncreas con un tamaño igual o inferior a 2 cm (centímetros).
  • Estadio II: el tumor está limitado al páncreas con un tamaño superior a 2 cm.
  • Estadio III: el tumor se extiende fuera del páncreas, pero sin invadir el tronco celíaco ni los vasos sanguíneos mesentéricos superiores.
  • Estadio IV: el tumor es inoperable, pues invade el tronco celíaco o los vasos mesentéricos superiores.

Epidemiología

La prevalencia anual global para el cáncer de páncreas es de unas 8 de cada 100 000 personas. Las tasas de incidencia fluctúan entre los distintos países, con diferencias de variaciones de aproximadamente cinco a siete veces entre los países con la incidencia más baja y la más alta. Las tasas reportadas en los países africanos son inferiores debido a la escasez de datos. Se han hecho búsquedas para determinar los factores ambientales que podrían explicar esta variación. Además de las diferencias específicas de cada país, existen diferencias geográficas y regionales sutiles. Los países situados en o cerca de la línea ecuatorial tienen las tasas más bajas.[12]

En el año 2000 la incidencia a nivel mundial fue de 217 000 nuevos casos, con una mortalidad de 213 000.[9]​ En 2008, se hizo una estimación de 279 000 nuevos diagnósticos de cáncer de páncreas en todo el mundo, lo que representa el 2,2 % de todos los nuevos casos de cáncer.[12]​ En 2010, alrededor de 43 000 personas fueron diagnosticadas de cáncer de páncreas en los Estados Unidos.[13]

El adenocarcinoma de páncreas (ADP) es el segundo tumor maligno gastrointestinal más frecuente. Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en adultos, con una incidencia que aumenta a partir de los 45 años. Es más frecuente en los hombres que en las mujeres (proporción de 1,3:1). En cuanto a razas, su prevalencia es superior en las personas de raza negra. Se trata de uno de los cánceres humanos más letales y uno de los más difíciles de tratar.[9]

Etiología

Todavía se desconoce la etiología y el mecanismo de carcinogénesis pancreática. Se cree que el proceso se inicia por una alteración de las células de los conductos pancreáticos. Los carcinógenos alcanzarían estas células provocando su transformación maligna por tres posibles vías de acceso: reflujo biliar, reflujo duodenal, o por vía sanguínea.

Factores de riesgo

Los siguientes son los principales factores de riesgo conocidos del cáncer de páncreas, aunque en muchos casos el paciente ha desarrollado la enfermedad sin estar o haber estado expuesto a ninguno de ellos, por lo que aún se requiere más investigación que estudie en profundidad el origen de este tumor.

Tabaco

Se sospecha que causa entre el 20-30 % de los casos.[14]​ Otras estimaciones arrojan cifras del 27 % en hombres y el 11 % en mujeres.[15]​ El riesgo de los consumidores de tabaco (fumadores) se incrementa en un 75 % comparado con el de los no consumidores y subsiste aumentado durante un mínimo de 10 años después de haber abandonado el hábito.[14]​ El tiempo de exposición contribuye a aumentar las probabilidades de desarrollar un cáncer de páncreas.[15]​ Los carcinógenos del tabaco alcanzarían el páncreas por reflujo biliar a los conductos pancreáticos.

No obstante, la relación tabaco y cáncer de páncreas no es tan firme como sucede con el cáncer de pulmón (riesgo atribuido al tabaco de un 85 % en hombres y 46 % en mujeres)[15]​ o el cáncer de laringe (riesgo atribuido al tabaco de un 67 % en hombres y 28 % en mujeres),[15]​ aun siendo el cáncer de páncreas un cáncer tabacodependiente.

Los carcinógenos inhalados con el humo del tabaco van a parar al torrente sanguíneo y posteriormente alcanzan el páncreas, por medio de la propia sangre o de la bilis previamente secretada por el hígado para ayudar a la digestión.[16]

Dieta y obesidad

El cáncer de páncreas ocurre más frecuentemente en las poblaciones que consumen una dieta caracterizada por un alto contenido en azúcares refinados, grasas y proteínas de origen animal. Los estudios casos-control han confirmado la relación entre dicha dieta, sobre todo con el exceso en la ingesta de azúcar. Además, las grasas facilitan la acción de determinados carcinógenos, como la aflatoxina y la nitrosamina.

El bajo consumo de frutas y verduras y el consumo calórico elevado se han identificado como factores que aumentan del riesgo de padecer cáncer de páncreas.[9]​ Otros estudios no han encontrado relación entre la mayor ingesta de frutas y verduras con la disminución del riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.[17]​ Con respecto a las vitaminas, se piensa que las vitaminas A y C actuarían como sustancias protectoras, como ocurre en otros tumores digestivos.

Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad se han clasificado como un factor de riesgo de sufrir cáncer pancreático. Las personas con obesidad tienen un 20 % más de probabilidad de desarrollar cáncer de páncreas con respecto a aquellas que no lo padecen. Incluso en personas sin sobrepeso, el acúmulo de grasa alrededor de la zona lumbar se ha determinado como un factor de riesgo en este tipo de cáncer.[18]

También se ha estudiado la relación entre el excesivo consumo de café y el riesgo de contraer este cáncer, pero los resultados no han sido concluyentes.[9]

Edad y género

El cáncer de páncreas se considera un cáncer tardío con mayor incidencia en el sexo masculino. La edad promedio de diagnóstico es 71 años y dos tercios de las personas que sufren este tipo de cáncer son mayores de 65 años. Por tanto, se puede considerar la edad como un factor de riesgo en el padecimiento de cáncer de páncreas.[18]

Los hombres tienen un 30 % más de probabilidad de padecer este tipo de cáncer con respecto al sexo femenino. Se piensa que esta mayor incidencia en el sexo masculino es principalmente debida a factores culturales del pasado, como la mayor prevalencia de hombres fumadores. Debido a la vertiente social reciente, la cual determina una mayor similitud cultural y menores diferencias entre sexos en ámbitos como el tabaco, durante los últimos años se han visto aminoradas las dispares incidencias entre hombres y mujeres.[18]

Diabetes mellitus y pancreatitis crónica

Diversos estudios epidemiológicos muestran una clara asociación entre la diabetes mellitus y el desarrollo de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es una consecuencia y no la causa, ya que a menudo tiene una evolución menor de dos años y en una gran parte de los casos (57 %) se resuelve tras la resección del tumor.[9]​ Independientemente de la etiología, la pancreatitis crónica no hereditaria aumenta en torno a un 15-25 % el riesgo de adenocarcinoma de páncreas, con un riesgo mayor en los casos con más de 20 años de evolución. El riesgo puede aumentar hasta un 70 % en el caso de la pancreatitis hereditaria, especialmente en pacientes fumadores y con diabetes mellitus.[9]

La comprensión de los mecanismos comunes entre la pancreatitis crónica y el adenocarcinoma de páncreas puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo y facilitar el desarrollo de herramientas de evaluación eficaces.[19]

Uno de los retos en los estudios epidemiológicos de pancreatitis y/o diabetes con adenocarcinoma de páncreas es la causalidad inversa. Si bien la pancreatitis crónica de larga duración aumenta claramente el riesgo de adenocarcinoma de páncreas, este también causa pancreatitis crónica y aguda. Del mismo modo, mientras que la diabetes de larga data aumenta el riesgo de ADP, el ADP en sí provoca intolerancia a la glucosa y diabetes.[19]

Alcohol

Se baraja el consumo de alcohol como un factor de riesgo. Se conoce que este hábito actúa como factor causal en una variedad de enfermedades digestivas, como los tumores de la orofaringe y del esófago. Se sabe también que el alcohol es un promotor de la carcinogénesis en el laboratorio. Además el alcohol, junto con una dieta rica en grasas, es un importante determinante de la pancreatitis crónica con calcificación, enfermedad que se ha encontrado asociada al cáncer de páncreas.

No obstante, no existe una demostración clara sobre la contribución del consumo de alcohol como factor de riesgo. Los datos son difíciles de interpretar porque a menudo se asocia al consumo de tabaco.[9]

Factores hereditarios y síndromes genéticos

Aproximadamente en un 5-10% de los casos de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP) se da un componente hereditario. Se habla de cáncer de páncreas hereditario cuando existen dos o más familiares de primer grado con ADP o dos o más familiares de segundo grado, uno de los cuales diagnosticado antes de los 50 años.[9]

El riesgo de cáncer de páncreas aumenta en ciertos síndromes hereditarios con modificaciones genéticas transmitidas de padres a hijos,[9]​ entre las que cabe destacar:[18][20]

  • Sobreactivación del oncógen KRAS, el cual produce una mayor expresión de la cascada de las MAP quinasas dando como resultado una mayor expresión de P-ERK. KRAS esta mutado en el 90 % de los cánceres pancreáticos aumentando las vías de señalización proliferativas y de supervivencia.
  • Inactivación del gen supresor CDKN2A. Este gen es el encargado de codificar el inhibidor de ciclinas del ciclo celular INK4A, por tanto, si esta inactivado CDKN2A, INK4A no podrá inhibir el ciclo celular. El 95 % de los cánceres de páncreas tienen este gen mutado.
  • Inactivación P53. Esta mutación es usualmente común en casi todo tipo de cánceres, ya que a P53 se le denomina el guardián del genoma y tiene la función de la regulación de la muerte o supervivencia celular. Está mutado entre el 50 % y el 75 % de los cánceres pancreáticos.
  • Alteración de SMAD4, que da lugar a una aberrante expresión de TGF-Beta. Esta mutación está presente en el 50 % de los cánceres pancreáticos.
  • El gen BRCA2 está mutado en el síndrome hereditario de cáncer de seno y ovario, además de relacionarse con el cáncer de páncreas.
  • El gen PRSS1 está implicado en la pancreatitis familiar.
  • Los genes MLH1 o MSH2, MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1, y PMS2, cuyas alteraciones genéticas pueden dar cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), también conocido como síndrome de Lynch. Todos estos genes son reparadores del ADN.
  • El gen STK11 está relacionado con el Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS), el cual está relacionado con diversos cánceres del tracto digestivo.
  • La alteración del gen VHL da lugar al Síndrome de von Hippel-Lindau, el cual aumenta el riesgo de sufrir cáncer de páncreas y carcinoma de la ampolla de Vater.
  • El gen NF1 se encuentra implicado en la neurofibromatosis tipo 1, que aumenta la incidencia de cánceres endocrinos como el somatostatinoma.
  • La alteración del gen MEN1 suele producir neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y un aumento en la incidencia de cáncer en las células de los islotes del páncreas.

El grupo sanguíneo ABO es asimismo una condición hereditaria que influye en el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas. Según dos estudios independientes de cohortes realizados en un elevado número de sujetos, las personas del grupo A, B y AB presentan un riesgo mayor de ADP que las del grupo O.[9]

Permeabilidad intestinal aumentada

 
Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten,[21]​ tanto en celíacos como en no celíacos.[22][23]​ Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo de cánceres (tanto intestinales como en otros órganos), enfermedades autoinmunes, inflamatorias, infecciones o alergias.[21]

Recientes descubrimientos han demostrado la asociación entre el cáncer de páncreas y un exceso de producción de zonulina en el intestino.[23]

La función principal de la zonulina es regular el flujo de moléculas entre el intestino y el torrente sanguíneo, aflojando las uniones estrechas intercelulares (los "poros" del intestino) para permitir el paso de nutrientes y bloquear el paso de macromoléculas, fragmentos de nutrientes incompletamente digeridos, toxinas y microorganismos del intestino proximal.[24]

Cuando hay una sobreproducción de zonulina, se abren en exceso las uniones estrechas de la pared intestinal (aumenta la permeabilidad intestinal), el intestino pierde su capacidad de barrera protectora y pasan al torrente sanguíneo sustancias que no deberían pasar. Esto puede ocasionar, tanto en el intestino como en otros órganos y en función de la predisposición genética de cada persona, el desarrollo de cánceres, enfermedades autoinmunes e inflamatorias.[21]​ En la mayoría de los casos, el aumento de la permeabilidad intestinal aparece antes que la enfermedad y desencadena el proceso multiorgánico que provoca el desarrollo de enfermedades sistémicas, como el cáncer.[21]

Los dos factores más potentes que provocan la liberación de zonulina y el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (principal fracción tóxica del gluten),[21]​ independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[22][23]​ Otras posibles causas son la prematuridad, la exposición a la radiación y la quimioterapia.[21]

El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorías tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interacción entre los genes y los factores ambientales desencadenantes, a través del restablecimiento de la función de la barrera intestinal dependiente de la zonulina.[21]

Cuadro clínico

El cáncer de páncreas más frecuente es el adenocarcinoma (por su origen glandular). Los síntomas son variados e inespecíficos y cambian en función de la localización del tumor dentro de la glándula. La localización del tumor más frecuente (60-70 %) es a nivel de la cabeza del páncreas y en ellos aparece pronto una ictericia obstructiva, por compresión o infiltración de la vía biliar secundarias al crecimiento tumoral en su vecindad. En el 30-40 % restante, que se localizan en el cuerpo y cola del páncreas, no suele aparecer ictericia y hace más difícil sospechar su presencia.[25]

Es un tumor muy invasivo y frecuentemente se acompaña de aparición de metástasis a los ganglios loco-regionales, invasión vascular de las arterias y venas mesentéricas y metástasis hepáticas.

Los síntomas y signos que se pueden presentar incluyen:

  • Pérdida de peso. Es el síntoma más frecuente y precoz. Es muy habitual la presencia de anorexia o falta de apetito, que se acompaña de rápida y notable pérdida de peso, en la mayor parte de los casos.[9]​ Se suelen asociar rasgos depresivos,[26]​ cambios de humor, insomnio y astenia o cansancio muy llamativos.
  • Dolor epigástrico sordo. Todos los tumores suelen producir dolor que se localiza en epigastrio y se irradia hacia ambos hipocondrios y de forma muy característica a la espalda, pudiendo confundirse con dolores óseos originados a nivel de la columna vertebral lumbar. El dolor suele ser más intenso durante la noche[9]​ y puede mejorar al flexionar el tronco hacia adelante.[27]
  • Color de piel y ojos amarillentos, posiblemente en combinación con orina oscura, que se produce cuando el tumor obstruye el conducto biliar común.[28]
  • Apariencia anormal de los excrementos, con heces grasas, malolientes y que flotan.[29]

Diagnóstico diferencial

Otras patologías que deben descartarse al haber una sospecha de Cáncer de Páncreas incluyen:[30]

  • Pseudoquiste pancreático
  • Tumores quísticos benignos del páncreas
  • Tumores endocrinos benignos del páncreas
  • Ampulomas
  • Colangiocarcinomas distales del colédoco
  • Colédocolitiasis impactadas en el ámpula
  • Cefalopancreatitis

Diagnóstico

Para confirmar la presencia del cáncer de páncreas y delimitar su extensión se emplean diversas pruebas de imagen radiológicas, entre las más recomendadas la Tomografía Axial Computarizada (TAC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) abdominales, complementadas con la administración de contraste oral e intravenoso, para confirmar la presencia o no de invasión vascular.[25][29]​ La ecografía abdominal simple, es poco sensible y su mayor utilidad está en descartar la presencia de metástasis hepáticas en casos avanzados.[29]​ Otras técnicas tales como la Eco-Endoscopia o la Colangio-Resonancia se utilizan como complemento al TAC o la RMN en casos de duda.[28]

Las pruebas de función hepática (PFH) suelen estar alteradas, especialmente en los casos que presentan ictericia franca. Los marcadores tumorales, tales como el CA 19-9, tienen una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 73 %, por lo que no se emplean de forma rutinaria con fines diagnósticos, pero se utilizan en los casos de seguimiento para controlar la eficacia de los tratamientos empleados (cirugía y/o quimioterapia).[25][29]

Diagnóstico precoz y alteraciones genéticas de importancia diagnóstica

Últimamente se está avanzando mucho en la investigación de los perfiles genéticos de personas susceptibles a presentar esta enfermedad. Diversos estudios han obtenido varios polimorfismos (SNP) de interés mediante el estudio de asociación del genoma completo (GWAS), los cuales son buenos candidatos para un posterior estudio en profundidad.

Algunos de los últimos SNP de interés encontrados en el cáncer de páncreas son:[31]

  • Rs6971499. Está situado en un intrón de LINC-PINT (long intergenicnon-protein coding RNA, p53 induced transcript).
  • Rs9581943. Está en PDX1, el cual tiene un rol crítico durante el desarrollo embrionario del páncreas, en la diferenciación del páncreas exocrino y la regulación de la función de las células beta del páncreas endocrino.
  • Rs16986825. Situado en ZNRF3, codifica una proteína ligasa, que es un regulador negativo de WNT.
  • Rs1561927. Es un prometedor SNP, que está en una región no génica entre PVT1 y LINC00977, pero su desequilibrio de ligamiento está asociado con otro SNP implicado en cáncer ovárico.
  • Rs2736098. Se encuentra en el segundo exón de TERT, el cual está encargado de la subunidad catalítica de la telomerasa transcriptasa reversa y, por tanto, participa en el mantenimiento de la integridad cromosómica.
  • Rs7190458. Está localizado en el último exón de BCAR1. La proteína adaptadora BCAR1 coordina el ciclo celular, la organización del citoesqueleto y la migración celular.

La presencia de alelos es capaz de multiplicar e incluso triplicar el riesgo de padecer cáncer de páncreas.

Recientemente científicos españoles y británicos han demostrado que el análisis de orina también podría ayudar a detectar precozmente el cáncer de páncreas, presentando los afectados niveles de las proteínas LYVE1, REG1A y TFF1 muy altos.[3]

Tratamiento

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer pancreático son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.[32]​ La elección del tratamiento depende de las posibilidades de extracción quirúrgica del tumor:

  • Estadio local: el tumor es candidato a cirugía curativa.
  • Estadio locorregional: la invasión de grandes vasos o la afectación de los ganglios impiden inicialmente la cirugía, por lo que la administración previa de quimioterapia y/o radioterapia podría hacer que el tumor sea extirpable posteriormente.[6]
  • Estadio diseminado o metastásico: no está indicada la cirugía y se debe plantear otro tipo de tratamiento, generalmente quimioterapia.

Cirugía

Solamente alrededor del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos a cirugía curativa,[33]​ dado el diagnóstico tardío de esta enfermedad.

En la cirugía para el cáncer de páncreas puede extraerse todo o una parte del páncreas, según la ubicación y el tamaño del tumor dentro del páncreas. Las técnicas quirúrgicas más empleadas son:[34]

La cirugía puede combinarse con radioterapia y/o quimioterapia con dos objetivos:

  • Terapia adyuvante: se administra quimio y/o radioterapia tras la cirugía, con el objetivo de eliminar cualquier célula tumoral residual que pueda reactivar el cáncer.
  • Terapia neoadyuvante: la radioterapia y/o la quimioterapia se administra para tratar de reducir el tamaño del tumor de manera que pueda ser posteriormente extirpado quirúrgicamente. Está técnica está demostrando ser cada vez más efectiva, permitiendo la cirugía curativa incluso a pacientes cuyo tumor se encontraba inicialmente avanzado.[6]

Radioterapia

La radioterapia no se emplea como tratamiento exclusivo con intención curativa, ya que las dosis necesarias para destruir el tumor serían elevadas y los efectos secundarios, por tanto, muy graves.[35]

Además de como terapia adyuvante y neoadyuvante, la radioterapia en bajas dosis es útil como tratamiento paliativo, es decir, cuando el tumor se ha diseminado a otros órganos y está causando síntomas que disminuyen la calidad de vida del paciente.

Quimioterapia

La quimioterapia se ha consolidado como tratamiento de referencia para el cáncer pancreático. Según su objetivo, la quimioterapia se clasifica en:

  • Adyuvante: se administra con el objetivo de eliminar posibles células tumorales residuales y prevenir así la reaparición del cáncer tras la cirugía.
  • Neoadyuvante: se administra antes de la cirugía con el objetivo de reducir el tumor y hacer posible, en su caso, su posterior extirpación.
  • Paliativa: se administra en caso de tumor inoperable o metastásico, con el objetivo de aliviar los síntomas asociados al desarrollo de la enfermedad.

La gemcitabina es el antineoplásico usado tradicionalmente en la quimioterapia para el cáncer de páncreas, ya sea en monoterapia o en combinación con otros fármacos (como el nab-paclitaxel). Posteriormente también se han generalizado las combinaciones de oxaliplatino, irinotecán y fluorouracilo.[2]

Las líneas quimioterápicas de referencia para el cáncer de páncreas son en la actualidad FOLFIRINOX y Abraxane. Como segundas líneas de tratamiento se pueden citar FOLFOX, FOLFIRI o FIRGEM.

Avances en quimioterapia

Durante más de una década, desde 1997, la gemcitabina en monoterapia se había establecido como único tratamiento con beneficio clínico significativo contra el cáncer de páncreas. Desde entonces, ha habido escasos pero importantes avances en el tratamiento con quimioterapia.[2]

Diversos estudios comenzaron a investigar si el hecho de agregar un segundo fármaco a la gemcitabina era más eficaz en comparación con el tratamiento tradicional de gemcitabina. Sin embargo, hasta 2010, solo se demostró que el fármaco erlotinib (comercializado como Tarceva), unido a la gemcitabina, prolongaba más la vida de los pacientes, aunque la mejoría fue bastante pequeña.[33]

De este modo, continuaron las investigaciones en busca de combinaciones farmacológicas que prolongaran la vida de los pacientes y demoraran la diseminación del cáncer. Fue entonces cuando, en 2010, se produce un cambio radical en el tratamiento del cáncer de páncreas. Se trataba de una combinación de tres antineoplásicos (5-fluorouracilo, oxaliplatino e irinotecán) que, junto a la leucovorina, conformaba la terapia que se denominó FOLFIRINOX. Por primera vez en trece años un esquema de poliquimioterapia incrementaba la supervivencia y mejoraba la calidad de vida respecto a gemcitabina. Así pues, FOLFIRINOX reemplazó a la gemcitabina como tratamiento de primera línea para el cáncer de páncreas avanzado.[2]

Pese a los excelentes resultados que se obtuvieron con FOLFIRINOX, este esquema no se generalizó totalmente en la práctica clínica dada su elevada toxicidad, por lo que solo los pacientes con un buen estado de salud son aptos para dicho tratamiento. Como alternativa, en 2013 un nuevo estudio demostró también la efectividad de la combinación de gemcitabina con nab-paclitaxel, lo que se comenzó a comercializar bajo el nombre de Abraxane.[36]​ El perfil de toxicidad de este esquema fue menor respecto al de FOLFIRINOX, por lo que se ha generalizado más su uso y ha permitido que pacientes no aptos para FOLFIRINOX puedan beneficiarse de un tratamiento también de primera línea. Así pues, desde 2013, FOLFIRINOX y Abraxane se establecen como primera línea de tratamiento contra el cáncer de páncreas avanzado, habiendo demostrado FOLFIRINOX un mayor porcentaje de supervivencia (11,1 meses frente a los 5,5 meses de Abraxane).[36][37][38]​ A veces, el tratamiento de primera línea o bien no es efectivo desde un principio (resistencia primaria) o bien puede funcionar durante un tiempo y posteriormente dejar de hacerlo (resistencia secundaria o adquirida). En tales casos, como última instancia en primera línea, pacientes que han sido sometidos a FOLFIRINOX podrían someterse a Abraxane y viceversa.[33]

El último avance en quimioterapia llega en 2014, al demostrarse que las combinaciones FOLFOX, FOLFIRI y FIRGEM pueden llegar a ser efectivas como tratamientos de segunda línea.[39]

Nuevos tratamientos y avances

Se está avanzando hacia la terapia personalizada, lo cual significa individualizar el tratamiento a las características biológicas y genéticas. Sin embargo. aún se necesita aumentar mucho los conocimientos sobre el cáncer de páncreas para lograr una terapia personalizada eficaz.[40]

Una de las terapias más prometedoras que está aportando esperanzadores resultados es la inmunoterapia. Se ha demostrado que la combinación de las vacunas GVAX y CRS-207 incrementa la supervivencia en pacientes con adenocarcinoma ductal.[41]

Entre los nuevos estudios que prometen avances en el tratamiento contra el cáncer de páncreas destacan los siguientes:

  • Se ha descubierto un nuevo compuesto molecular que atacaría el estroma del tumor, lo que debilitaría la cubierta de la región tumoral y permitiría que los antineoplásicos como la gemcitabina actúen directamente sobre el tumor, manteniéndose el efecto incluso tras suspender el tratamiento.[42]
  • Se ha demostrado que ibrutinib también debilita la cubierta del tumor pancreático (que puede representar hasta el 90 % de la neoplasia), lo que en combinación con la quimioterapia se lograría una ventaja de supervivencia.[43]
  • Investigadores españoles han probado que la inhibición de la proteína Galectina-1, que afecta sobre todo al estroma del tumor, resulta en una menor proliferación de las células cancerígenas, menos vasos sanguíneos tumorales, menos inflamación y, como mayor ventaja, un incremento del componente inmunológico.[44]
  • Científicos británicos han descubierto, en estudio preclínico, que la administración de un compuesto llamado MM41 consigue reducir hasta en un 80 % el crecimiento del tumor, llegando en algunos casos incluso a la resecación.[45]

Profilaxis

El factor clave en la prevención es la consulta médica regular, en especial si se presenta alguno de los síntomas anteriormente mencionados. Se sabe que es muy importante su detección a tiempo si se quiere lograr un avance específico, ya que el cáncer pancreático es uno de los tumores con mayor tasa de mortalidad.[1][26]

Actualmente no se recomienda el cribado poblacional de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Únicamente se aconseja realizar vigilancia en aquellas personas con factores hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP. El seguimiento debe realizarse en centros especializados y como parte de programas de investigación. Actualmente, la recomendación más aceptada consiste en realizar ecoendoscopia cada 1-3 años a partir de los 35 años de edad en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria o 10-15 años antes de la edad del caso más joven detectado en la familia.[9]

Referencias

  1. Yang, J; Li, J; Zhu, R; Zhang, H; Zheng, Y; Dai, W; Wang, F; et al. (2014). «K-ras Mutational Status in Cytohistological Tissue as a Molecular Marker for the Diagnosis of Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis». Dis Markers 2014: 573783. PMID 25301978. doi:10.1155/2014/573783. 
  2. Administrator. . www.seom.org. Archivado desde el original el 24 de septiembre de 2015. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  3. Press, Europa. «Detectar el cáncer de páncreas a través de la orina». Consultado el 4 de agosto de 2015. 
  4. País, Ediciones El. «Un estudio prueba la efectividad de un fármaco contra el cáncer de páncreas». Consultado el 20 de julio de 2015. 
  5. País, Ediciones El. «Una molécula detiene el crecimiento del cáncer de páncreas en ratones». Consultado el 20 de julio de 2015. 
  6. «Extirpan un cáncer de páncreas avanzado con una operación pionera». www.larazon.es. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  7. . Archivado desde el original el 22 de julio de 2015. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  8. «Pancreatic cancer surgery: past, present, and future». 2015. 
  9. Vaquero, EC; Castells, A (2012). . En Montoro Huguet MA y García Pagán JC, editores. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. Jarpyo Editores, S.A.: 657-66. Archivado desde el original el 29 de noviembre de 2014. Consultado el 19 de noviembre de 2014. 
  10. Richards, EJ; Kong, W; Malafa, M; Cheng, JQ; Coppola, D (2013 Sep 6). «Molecular Diagnostics of Pancreatic Cancer». Cancer Growth and Progression 16: 259-282. doi:10.1007/978-94-007-7192-5_8. 
  11. «Fases». 
  12. Yadav, D; Lowenfels, AB (2013 Jun). «The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer». Gastroenterology 144 (6): 1252-61. PMID 23622135. doi:10.1053/j.gastro.2013.01.068. 
  13. . Archivado desde el original el 14 de enero de 2015. 
  14. Iodice, S; Gandini, S; Maisonneuve, P; Lowenfels, AB (2008 Jul). «Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis». Langenbecks Arch Surg 393 (4): 535-45. PMID 18193270. doi:10.1007/s00423-007-0266-2. 
  15. Kuper, H; Boffetta, P; Adami, HO (2002 Sep). «Tobacco use and cancer causation: association by tumour type». J Intern Med 252 (3): 206-24. PMID 12270001. 
  16. World Health Organization (ed.). (en inglés). Archivado desde el original el 25 de marzo de 2015. Consultado el 9 de marzo de 2015. 
  17. Larsson, SC; Håkansson, N; Näslund, I; Bergkvist, L; Wolk, A (2006 Feb). «Fruit and vegetable consumption in relation to pancreatic cancer risk: a prospective study». Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (2): 301-5. PMID 16492919. 
  18. Cáncer de páncreas. American Cancer Society.
  19. Andersen, DK1; Andren-Sandberg, Å; Duell, EJ; Goggins, M; Korc, M; Petersen, GM; Smith, JP; Whitcomb, DC (2013 Nov). «Pancreatitis-diabetes-pancreatic cancer: summary of an NIDDK-NCI workshop». Pancreas 42 (8): 1227-37. PMID 24152948. doi:10.1097/MPA.0b013e3182a9ad9d. 
  20. Hidalgo, Manuel (2010). «Pancreatic Cancer». N Engl J Med 362: 1605-1617. 
  21. Fasano, A (2011 Jan). . Physiol Rev 91 (1): 151-75. PMID 21248165. doi:10.1152/physrev.00003.2008. Archivado desde el original el 26 de agosto de 2015. 
  22. Hollon, J; Puppa, EL; Greenwald, B; Goldberg, E; Guerrerio, A; Fasano, A (2015 Feb 27). «Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity». Nutrients 7 (3): 1565-76. PMID 25734566. doi:10.3390/nu7031565. 
  23. Fasano, A (2012 Oct). «Intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications». Clin Gastroenterol Hepatol 10 (10): 1096-100. PMC 3458511. PMID 22902773. doi:10.1016/j.cgh.2012.08.012. 
  24. Fasano, A (2009). «Conocimiento del diálogo de interacción entre el microbio y el hospedador». Ann Nestlé 67 (1): 9-18. doi:10.1159/000225912. 
  25. Ryan, DP; Hong, TS; Bardeesy, N (2014 Sep 11). «Pancreatic adenocarcinoma». N Engl J Med 371 (11): 1039-49. PMID 25207767. doi:10.1056/NEJMra1404198. 
  26. Wolfgang, CL; Herman, JM; Laheru, DA; Klein, AP; Erdek, MA; Fishman, EK; Hruban, RH (2013 Sep). «Recent progress in pancreatic cancer». CA Cancer J Clin 63 (5): 318-48. PMID 23856911. doi:10.3322/caac.21190. 
  27. Tobias Jeffrey S., Hochhauser, Daniel, Cancer and its Management, p. 276, 2010 (6.ª ed.), ISBN 1-118-71325-7, 9781118713259.
  28. De La Cruz, MS1; Young, AP; Ruffin, MT (2014 Apr 15). «Diagnosis and management of pancreatic cancer». Am Fam Physician 89 (8): 626-32. PMID 24784121. 
  29. Bond-Smith, G; Banga, N; Hammond, TM; Imber, CJ (16 de mayo de 2012). «Pancreatic adenocarcinoma». BMJ 344: e2476. PMID 22592847. doi:10.1136/bmj.e2476. 
  30. Forbes, CD, Jackson WF. Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 3rd Edition. Mosby. p9.63. 2003.
  31. M Wolpin, Brian; Rizzato, Cosmeri (2014). «Genome-wide association study identifies multiple susceptibility loci for pancreatic cancer». Nature genetics 46: 994–1000. PMID 25086665. 
  32. «Elección del tratamiento en cáncer de páncreas». www.aecc.es. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  33. «Cáncer de páncreas - Opciones de tratamiento». Consultado el 20 de julio de 2015. 
  34. «Tratamiento quirúrgico en el cáncer de páncreas». www.aecc.es. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  35. «Radioterapia en el cáncer da páncreas». www.aecc.es. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  36. «La FDA aprueba ABRAXANE en cáncer de páncreas metastásico». www.imfarmacias.es. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  37. Conroy, Thierry; Desseigne, Françoise; Ychou, Marc; Bouché, Olivier; Guimbaud, Rosine; Bécouarn, Yves; Adenis, Antoine; Raoul, Jean-Luc et al. (12 de mayo de 2011). «FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer». The New England Journal of Medicine 364 (19): 1817-1825. ISSN 1533-4406. PMID 21561347. doi:10.1056/NEJMoa1011923. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  38. «NICE knocks back Celgene's Abraxane in pancreatic cancer - PMLiVE». www.pmlive.com. Consultado el 20 de julio de 2015. 
  39. «FOLFOX as second-line chemotherapy in patients with pretreated metastatic pancreatic cancer from the FIRGEM study». ResearchGate. Consultado el 15 de septiembre de 2015. 
  40. Fang, Y; Yao, Q; Chen, Z; Xiang, J; William, FE; Gibbs, RA; Chen, C (2013 Oct 31). «Genetic and molecular alterations in pancreatic cancer: implications for personalized medicine». Med Sci Monit 19: 916-26. PMC 3818103. PMID 24172537. doi:10.12659/MSM.889636. 
  41. . Archivado desde el original el 22 de julio de 2015. 
  42. «Una molécula detiene el crecimiento del cáncer de páncreas en ratones». 
  43. «Un estudio prueba la efectividad de un fármaco contra el cáncer de páncreas». 
  44. «Hallan una proteína que frena cáncer de páncreas». 
  45. «Fármaco experimental mostró buenos resultados en cáncer de páncreas». 
  •   Datos: Q212961
  •   Multimedia: Pancreatic cancer

cáncer, páncreas, cáncer, páncreas, cáncer, origina, glándula, pancreática, especialidadoncologíagastroenterología, aviso, médico, editar, datos, wikidata, neoplasias, más, agresivas, debido, pronta, difusión, falta, síntomas, específicos, tempranos, diagnósti. El cancer de pancreas es un cancer que se origina en la glandula pancreatica Cancer de pancreasEspecialidadoncologiagastroenterologia Aviso medico editar datos en Wikidata Es una de las neoplasias mas agresivas debido a su pronta difusion su falta de sintomas especificos tempranos y su diagnostico tardio en el momento del diagnostico los pacientes por lo general tienen la enfermedad localmente avanzada e incluso metastasica lo que impide la cirugia curativa En los ultimos anos se han estudiado nuevas tecnicas para ayudar a la deteccion precoz del cancer de pancreas 1 El cancer de pancreas si bien es el decimo tumor en frecuencia en los paises industrializados solo constituye del 2 al 3 de todos los tumores solidos representa la cuarta causa de muerte por cancer y se preve que para 2030 incremente su incidencia en un 50 convirtiendose asi en la segunda causa de muerte por cancer y provocando mas muertes que el cancer de prostata colon o mama 2 Por ello en los ultimos anos se estan produciendo importantes pero aun escasos avances para combatir esta enfermedad tales como nuevos y mas efectivos esquemas de quimioterapia 2 metodos de diagnostico mas precoces 3 desarrollo de farmacos y moleculas especificas 4 5 y avances en cirugia curativa 6 Se esta demostrando incluso la eficacia de la inmunoterapia 7 Todo ello esta resultando en una mejoria progresiva en la supervivencia respecto a la ultima decada Indice 1 Historia 2 Clasificacion 2 1 Fases 3 Epidemiologia 4 Etiologia 5 Factores de riesgo 5 1 Tabaco 5 2 Dieta y obesidad 5 3 Edad y genero 5 4 Diabetes mellitus y pancreatitis cronica 5 5 Alcohol 5 6 Factores hereditarios y sindromes geneticos 5 7 Permeabilidad intestinal aumentada 6 Cuadro clinico 7 Diagnostico diferencial 8 Diagnostico 8 1 Diagnostico precoz y alteraciones geneticas de importancia diagnostica 9 Tratamiento 9 1 Cirugia 9 2 Radioterapia 9 3 Quimioterapia 9 3 1 Avances en quimioterapia 9 4 Nuevos tratamientos y avances 10 Profilaxis 11 ReferenciasHistoria EditarEn 1761 Giovanni Battista Morgagni 1682 1771 publico De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis Las Bases y Causas de las Enfermedades Investigadas a traves de la Anatomia donde expone numerosos casos de escirros pancreaticos areas de consistencia aumentada de este organo y que muchos consideran la primera descripcion de adenocarcinoma ductal del pancreas En 1858 Jacob Da Costa publica 37 casos incluyendo la primera descripcion microscopica En 1882 Friederich Trendelemburg 1844 1924 realizo la primera pancreatectomia de un tumor que en dicho caso involucraba la cola del pancreas Guiseppe Ruggi en 1889 realiza una enucleacion de una lesion de cabeza de pancreas y Domenico Biondi una reseccion parcial de la cabeza pancreatica con preservacion del duodeno en 1894 La primera pancreatoduodenectomia la realiza Alessandro Codivilla en 1898 de un tumor pancreatico adherente a duodeno que incluye ademas una reseccion en bloc del estomago distal y del coledoco distal reconstruyendo el transito mediante una gastroyeyunostomia en Y de Roux que habia sido descrita un ano antes y una colecistoyeyunostomia No describe en manejo del munon pancreatico que probablemente fue ligado El paciente evoluciono con un fluido seroso continuo a traves de la herida operatoria probablemente debido a una fistula pancreatica falleciendo a las tres semanas El mismo ano William Stewart Halsted realiza la primera reseccion exitosa de un cancer periampular a traves de un abordaje transduodenal con una reseccion en cuna En 1909 Walter Kausch realiza la primera pancreatoduodenectomia parcial exitosa a traves de un procedimiento en dos tiempos e incluyendo una pancreatoyeyunostomia En 1940 Allen O Whipple realiza la primera pancreatoduodenectomia en un tiempo en una paciente con un tumor de la cabeza del pancreas que sobrevive nueve anos 8 Clasificacion EditarMas del 90 de los tumores pancreaticos corresponden al adenocarcinoma ductal de pancreas ADP 9 que son muy agresivos y tienen muy mal pronostico 10 El resto de neoplasias pancreaticas son fundamentalmente adenocarcinoma acinar tumores neuroendocrinos pancreaticos como el insulinoma Neoplasias quisticas del pancreas carcinoma pseudopapilar y pancreatoblastoma 9 que tienen un diagnostico y tratamiento diferentes con un mejor pronostico generalmente Fases Editar La enfermedad se agrupa segun su desarrollo en las siguientes etapas o estadios 11 Estadio I el tumor esta limitado al pancreas con un tamano igual o inferior a 2 cm centimetros Estadio II el tumor esta limitado al pancreas con un tamano superior a 2 cm Estadio III el tumor se extiende fuera del pancreas pero sin invadir el tronco celiaco ni los vasos sanguineos mesentericos superiores Estadio IV el tumor es inoperable pues invade el tronco celiaco o los vasos mesentericos superiores Epidemiologia EditarLa prevalencia anual global para el cancer de pancreas es de unas 8 de cada 100 000 personas Las tasas de incidencia fluctuan entre los distintos paises con diferencias de variaciones de aproximadamente cinco a siete veces entre los paises con la incidencia mas baja y la mas alta Las tasas reportadas en los paises africanos son inferiores debido a la escasez de datos Se han hecho busquedas para determinar los factores ambientales que podrian explicar esta variacion Ademas de las diferencias especificas de cada pais existen diferencias geograficas y regionales sutiles Los paises situados en o cerca de la linea ecuatorial tienen las tasas mas bajas 12 En el ano 2000 la incidencia a nivel mundial fue de 217 000 nuevos casos con una mortalidad de 213 000 9 En 2008 se hizo una estimacion de 279 000 nuevos diagnosticos de cancer de pancreas en todo el mundo lo que representa el 2 2 de todos los nuevos casos de cancer 12 En 2010 alrededor de 43 000 personas fueron diagnosticadas de cancer de pancreas en los Estados Unidos 13 El adenocarcinoma de pancreas ADP es el segundo tumor maligno gastrointestinal mas frecuente Representa la cuarta causa de muerte por cancer en adultos con una incidencia que aumenta a partir de los 45 anos Es mas frecuente en los hombres que en las mujeres proporcion de 1 3 1 En cuanto a razas su prevalencia es superior en las personas de raza negra Se trata de uno de los canceres humanos mas letales y uno de los mas dificiles de tratar 9 Etiologia EditarTodavia se desconoce la etiologia y el mecanismo de carcinogenesis pancreatica Se cree que el proceso se inicia por una alteracion de las celulas de los conductos pancreaticos Los carcinogenos alcanzarian estas celulas provocando su transformacion maligna por tres posibles vias de acceso reflujo biliar reflujo duodenal o por via sanguinea Factores de riesgo EditarLos siguientes son los principales factores de riesgo conocidos del cancer de pancreas aunque en muchos casos el paciente ha desarrollado la enfermedad sin estar o haber estado expuesto a ninguno de ellos por lo que aun se requiere mas investigacion que estudie en profundidad el origen de este tumor Tabaco Editar Se sospecha que causa entre el 20 30 de los casos 14 Otras estimaciones arrojan cifras del 27 en hombres y el 11 en mujeres 15 El riesgo de los consumidores de tabaco fumadores se incrementa en un 75 comparado con el de los no consumidores y subsiste aumentado durante un minimo de 10 anos despues de haber abandonado el habito 14 El tiempo de exposicion contribuye a aumentar las probabilidades de desarrollar un cancer de pancreas 15 Los carcinogenos del tabaco alcanzarian el pancreas por reflujo biliar a los conductos pancreaticos No obstante la relacion tabaco y cancer de pancreas no es tan firme como sucede con el cancer de pulmon riesgo atribuido al tabaco de un 85 en hombres y 46 en mujeres 15 o el cancer de laringe riesgo atribuido al tabaco de un 67 en hombres y 28 en mujeres 15 aun siendo el cancer de pancreas un cancer tabacodependiente Los carcinogenos inhalados con el humo del tabaco van a parar al torrente sanguineo y posteriormente alcanzan el pancreas por medio de la propia sangre o de la bilis previamente secretada por el higado para ayudar a la digestion 16 Dieta y obesidad Editar El cancer de pancreas ocurre mas frecuentemente en las poblaciones que consumen una dieta caracterizada por un alto contenido en azucares refinados grasas y proteinas de origen animal Los estudios casos control han confirmado la relacion entre dicha dieta sobre todo con el exceso en la ingesta de azucar Ademas las grasas facilitan la accion de determinados carcinogenos como la aflatoxina y la nitrosamina El bajo consumo de frutas y verduras y el consumo calorico elevado se han identificado como factores que aumentan del riesgo de padecer cancer de pancreas 9 Otros estudios no han encontrado relacion entre la mayor ingesta de frutas y verduras con la disminucion del riesgo de desarrollar cancer de pancreas 17 Con respecto a las vitaminas se piensa que las vitaminas A y C actuarian como sustancias protectoras como ocurre en otros tumores digestivos Por otro lado el sobrepeso y la obesidad se han clasificado como un factor de riesgo de sufrir cancer pancreatico Las personas con obesidad tienen un 20 mas de probabilidad de desarrollar cancer de pancreas con respecto a aquellas que no lo padecen Incluso en personas sin sobrepeso el acumulo de grasa alrededor de la zona lumbar se ha determinado como un factor de riesgo en este tipo de cancer 18 Tambien se ha estudiado la relacion entre el excesivo consumo de cafe y el riesgo de contraer este cancer pero los resultados no han sido concluyentes 9 Edad y genero Editar El cancer de pancreas se considera un cancer tardio con mayor incidencia en el sexo masculino La edad promedio de diagnostico es 71 anos y dos tercios de las personas que sufren este tipo de cancer son mayores de 65 anos Por tanto se puede considerar la edad como un factor de riesgo en el padecimiento de cancer de pancreas 18 Los hombres tienen un 30 mas de probabilidad de padecer este tipo de cancer con respecto al sexo femenino Se piensa que esta mayor incidencia en el sexo masculino es principalmente debida a factores culturales del pasado como la mayor prevalencia de hombres fumadores Debido a la vertiente social reciente la cual determina una mayor similitud cultural y menores diferencias entre sexos en ambitos como el tabaco durante los ultimos anos se han visto aminoradas las dispares incidencias entre hombres y mujeres 18 Diabetes mellitus y pancreatitis cronica Editar Diversos estudios epidemiologicos muestran una clara asociacion entre la diabetes mellitus y el desarrollo de adenocarcinoma ductal de pancreas ADP Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es una consecuencia y no la causa ya que a menudo tiene una evolucion menor de dos anos y en una gran parte de los casos 57 se resuelve tras la reseccion del tumor 9 Independientemente de la etiologia la pancreatitis cronica no hereditaria aumenta en torno a un 15 25 el riesgo de adenocarcinoma de pancreas con un riesgo mayor en los casos con mas de 20 anos de evolucion El riesgo puede aumentar hasta un 70 en el caso de la pancreatitis hereditaria especialmente en pacientes fumadores y con diabetes mellitus 9 La comprension de los mecanismos comunes entre la pancreatitis cronica y el adenocarcinoma de pancreas puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo y facilitar el desarrollo de herramientas de evaluacion eficaces 19 Uno de los retos en los estudios epidemiologicos de pancreatitis y o diabetes con adenocarcinoma de pancreas es la causalidad inversa Si bien la pancreatitis cronica de larga duracion aumenta claramente el riesgo de adenocarcinoma de pancreas este tambien causa pancreatitis cronica y aguda Del mismo modo mientras que la diabetes de larga data aumenta el riesgo de ADP el ADP en si provoca intolerancia a la glucosa y diabetes 19 Alcohol Editar Se baraja el consumo de alcohol como un factor de riesgo Se conoce que este habito actua como factor causal en una variedad de enfermedades digestivas como los tumores de la orofaringe y del esofago Se sabe tambien que el alcohol es un promotor de la carcinogenesis en el laboratorio Ademas el alcohol junto con una dieta rica en grasas es un importante determinante de la pancreatitis cronica con calcificacion enfermedad que se ha encontrado asociada al cancer de pancreas No obstante no existe una demostracion clara sobre la contribucion del consumo de alcohol como factor de riesgo Los datos son dificiles de interpretar porque a menudo se asocia al consumo de tabaco 9 Factores hereditarios y sindromes geneticos Editar Aproximadamente en un 5 10 de los casos de adenocarcinoma ductal de pancreas ADP se da un componente hereditario Se habla de cancer de pancreas hereditario cuando existen dos o mas familiares de primer grado con ADP o dos o mas familiares de segundo grado uno de los cuales diagnosticado antes de los 50 anos 9 El riesgo de cancer de pancreas aumenta en ciertos sindromes hereditarios con modificaciones geneticas transmitidas de padres a hijos 9 entre las que cabe destacar 18 20 Sobreactivacion del oncogen KRAS el cual produce una mayor expresion de la cascada de las MAP quinasas dando como resultado una mayor expresion de P ERK KRAS esta mutado en el 90 de los canceres pancreaticos aumentando las vias de senalizacion proliferativas y de supervivencia Inactivacion del gen supresor CDKN2A Este gen es el encargado de codificar el inhibidor de ciclinas del ciclo celular INK4A por tanto si esta inactivado CDKN2A INK4A no podra inhibir el ciclo celular El 95 de los canceres de pancreas tienen este gen mutado Inactivacion P53 Esta mutacion es usualmente comun en casi todo tipo de canceres ya que a P53 se le denomina el guardian del genoma y tiene la funcion de la regulacion de la muerte o supervivencia celular Esta mutado entre el 50 y el 75 de los canceres pancreaticos Alteracion de SMAD4 que da lugar a una aberrante expresion de TGF Beta Esta mutacion esta presente en el 50 de los canceres pancreaticos El gen BRCA2 esta mutado en el sindrome hereditario de cancer de seno y ovario ademas de relacionarse con el cancer de pancreas El gen PRSS1 esta implicado en la pancreatitis familiar Los genes MLH1 o MSH2 MLH3 MSH6 TGBR2 PMS1 y PMS2 cuyas alteraciones geneticas pueden dar cancer colorrectal hereditario sin poliposis HNPCC tambien conocido como sindrome de Lynch Todos estos genes son reparadores del ADN El gen STK11 esta relacionado con el Sindrome de Peutz Jeghers PJS el cual esta relacionado con diversos canceres del tracto digestivo La alteracion del gen VHL da lugar al Sindrome de von Hippel Lindau el cual aumenta el riesgo de sufrir cancer de pancreas y carcinoma de la ampolla de Vater El gen NF1 se encuentra implicado en la neurofibromatosis tipo 1 que aumenta la incidencia de canceres endocrinos como el somatostatinoma La alteracion del gen MEN1 suele producir neoplasia endocrina multiple tipo 1 y un aumento en la incidencia de cancer en las celulas de los islotes del pancreas El grupo sanguineo ABO es asimismo una condicion hereditaria que influye en el riesgo de desarrollar cancer de pancreas Segun dos estudios independientes de cohortes realizados en un elevado numero de sujetos las personas del grupo A B y AB presentan un riesgo mayor de ADP que las del grupo O 9 Permeabilidad intestinal aumentada Editar Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada Los dos factores mas potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y el gluten 21 tanto en celiacos como en no celiacos 22 23 Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguineo con el consiguiente posible desarrollo de canceres tanto intestinales como en otros organos enfermedades autoinmunes inflamatorias infecciones o alergias 21 Recientes descubrimientos han demostrado la asociacion entre el cancer de pancreas y un exceso de produccion de zonulina en el intestino 23 La funcion principal de la zonulina es regular el flujo de moleculas entre el intestino y el torrente sanguineo aflojando las uniones estrechas intercelulares los poros del intestino para permitir el paso de nutrientes y bloquear el paso de macromoleculas fragmentos de nutrientes incompletamente digeridos toxinas y microorganismos del intestino proximal 24 Cuando hay una sobreproduccion de zonulina se abren en exceso las uniones estrechas de la pared intestinal aumenta la permeabilidad intestinal el intestino pierde su capacidad de barrera protectora y pasan al torrente sanguineo sustancias que no deberian pasar Esto puede ocasionar tanto en el intestino como en otros organos y en funcion de la predisposicion genetica de cada persona el desarrollo de canceres enfermedades autoinmunes e inflamatorias 21 En la mayoria de los casos el aumento de la permeabilidad intestinal aparece antes que la enfermedad y desencadena el proceso multiorganico que provoca el desarrollo de enfermedades sistemicas como el cancer 21 Los dos factores mas potentes que provocan la liberacion de zonulina y el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina principal fraccion toxica del gluten 21 independientemente de la predisposicion genetica es decir tanto en celiacos como en no celiacos 22 23 Otras posibles causas son la prematuridad la exposicion a la radiacion y la quimioterapia 21 El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorias tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interaccion entre los genes y los factores ambientales desencadenantes a traves del restablecimiento de la funcion de la barrera intestinal dependiente de la zonulina 21 Cuadro clinico EditarEl cancer de pancreas mas frecuente es el adenocarcinoma por su origen glandular Los sintomas son variados e inespecificos y cambian en funcion de la localizacion del tumor dentro de la glandula La localizacion del tumor mas frecuente 60 70 es a nivel de la cabeza del pancreas y en ellos aparece pronto una ictericia obstructiva por compresion o infiltracion de la via biliar secundarias al crecimiento tumoral en su vecindad En el 30 40 restante que se localizan en el cuerpo y cola del pancreas no suele aparecer ictericia y hace mas dificil sospechar su presencia 25 Es un tumor muy invasivo y frecuentemente se acompana de aparicion de metastasis a los ganglios loco regionales invasion vascular de las arterias y venas mesentericas y metastasis hepaticas Los sintomas y signos que se pueden presentar incluyen Perdida de peso Es el sintoma mas frecuente y precoz Es muy habitual la presencia de anorexia o falta de apetito que se acompana de rapida y notable perdida de peso en la mayor parte de los casos 9 Se suelen asociar rasgos depresivos 26 cambios de humor insomnio y astenia o cansancio muy llamativos Dolor epigastrico sordo Todos los tumores suelen producir dolor que se localiza en epigastrio y se irradia hacia ambos hipocondrios y de forma muy caracteristica a la espalda pudiendo confundirse con dolores oseos originados a nivel de la columna vertebral lumbar El dolor suele ser mas intenso durante la noche 9 y puede mejorar al flexionar el tronco hacia adelante 27 Color de piel y ojos amarillentos posiblemente en combinacion con orina oscura que se produce cuando el tumor obstruye el conducto biliar comun 28 Apariencia anormal de los excrementos con heces grasas malolientes y que flotan 29 Vesicula palpable en paciente icterico sin dolor abdominal en hipocondrio derecho signo de Courvoisier Terrier positivo Tromboflebitis migratoria recurrente signo de malignidad de Trousseau 26 La obstruccion de la vena esplenica puede producir esplenomegalia e hipertension portal con varices gastricas y esofagicas Diabetes mellitus en un porcentaje elevado de casos 50 80 de dificil control que precisa tratamiento sustitutivo con insulina aumentando la perdida de peso y contribuyendo a aumentar el deterioro del estado general previamente existente Tambien pueden acompanarse de episodios de pancreatitis aguda recidivante de causa obstructiva por infiltracion y obstruccion parcial del conducto pancreatico principal como consecuencia del crecimiento del tumor Diagnostico diferencial EditarOtras patologias que deben descartarse al haber una sospecha de Cancer de Pancreas incluyen 30 Pseudoquiste pancreatico Tumores quisticos benignos del pancreas Tumores endocrinos benignos del pancreas Ampulomas Colangiocarcinomas distales del coledoco Coledocolitiasis impactadas en el ampula CefalopancreatitisDiagnostico EditarPara confirmar la presencia del cancer de pancreas y delimitar su extension se emplean diversas pruebas de imagen radiologicas entre las mas recomendadas la Tomografia Axial Computarizada TAC o la Resonancia Magnetica Nuclear RMN abdominales complementadas con la administracion de contraste oral e intravenoso para confirmar la presencia o no de invasion vascular 25 29 La ecografia abdominal simple es poco sensible y su mayor utilidad esta en descartar la presencia de metastasis hepaticas en casos avanzados 29 Otras tecnicas tales como la Eco Endoscopia o la Colangio Resonancia se utilizan como complemento al TAC o la RMN en casos de duda 28 Las pruebas de funcion hepatica PFH suelen estar alteradas especialmente en los casos que presentan ictericia franca Los marcadores tumorales tales como el CA 19 9 tienen una sensibilidad del 80 y una especificidad del 73 por lo que no se emplean de forma rutinaria con fines diagnosticos pero se utilizan en los casos de seguimiento para controlar la eficacia de los tratamientos empleados cirugia y o quimioterapia 25 29 Diagnostico precoz y alteraciones geneticas de importancia diagnostica Editar Ultimamente se esta avanzando mucho en la investigacion de los perfiles geneticos de personas susceptibles a presentar esta enfermedad Diversos estudios han obtenido varios polimorfismos SNP de interes mediante el estudio de asociacion del genoma completo GWAS los cuales son buenos candidatos para un posterior estudio en profundidad Algunos de los ultimos SNP de interes encontrados en el cancer de pancreas son 31 Rs6971499 Esta situado en un intron de LINC PINT long intergenicnon protein coding RNA p53 induced transcript Rs9581943 Esta en PDX1 el cual tiene un rol critico durante el desarrollo embrionario del pancreas en la diferenciacion del pancreas exocrino y la regulacion de la funcion de las celulas beta del pancreas endocrino Rs16986825 Situado en ZNRF3 codifica una proteina ligasa que es un regulador negativo de WNT Rs1561927 Es un prometedor SNP que esta en una region no genica entre PVT1 y LINC00977 pero su desequilibrio de ligamiento esta asociado con otro SNP implicado en cancer ovarico Rs2736098 Se encuentra en el segundo exon de TERT el cual esta encargado de la subunidad catalitica de la telomerasa transcriptasa reversa y por tanto participa en el mantenimiento de la integridad cromosomica Rs7190458 Esta localizado en el ultimo exon de BCAR1 La proteina adaptadora BCAR1 coordina el ciclo celular la organizacion del citoesqueleto y la migracion celular La presencia de alelos es capaz de multiplicar e incluso triplicar el riesgo de padecer cancer de pancreas Recientemente cientificos espanoles y britanicos han demostrado que el analisis de orina tambien podria ayudar a detectar precozmente el cancer de pancreas presentando los afectados niveles de las proteinas LYVE1 REG1A y TFF1 muy altos 3 Tratamiento EditarLos tratamientos mas frecuentemente empleados en el cancer pancreatico son la cirugia la radioterapia y la quimioterapia 32 La eleccion del tratamiento depende de las posibilidades de extraccion quirurgica del tumor Estadio local el tumor es candidato a cirugia curativa Estadio locorregional la invasion de grandes vasos o la afectacion de los ganglios impiden inicialmente la cirugia por lo que la administracion previa de quimioterapia y o radioterapia podria hacer que el tumor sea extirpable posteriormente 6 Estadio diseminado o metastasico no esta indicada la cirugia y se debe plantear otro tipo de tratamiento generalmente quimioterapia Cirugia Editar Solamente alrededor del 20 de los pacientes con cancer de pancreas son candidatos a cirugia curativa 33 dado el diagnostico tardio de esta enfermedad En la cirugia para el cancer de pancreas puede extraerse todo o una parte del pancreas segun la ubicacion y el tamano del tumor dentro del pancreas Las tecnicas quirurgicas mas empleadas son 34 Pancreatoduodenectomia o Cirugia de Whipple consiste en la extraccion de la cabeza del pancreas Para ello se extirpa el duodeno la vesicula biliar y el conducto secretor Se deja parte del pancreas para que pueda seguir funcionando por lo que se conecta al intestino delgado Pancreatectomia distal solamente se extirpa la region de la cola del pancreas Pancreatectomia total se extirpa la totalidad del pancreas la vesicula biliar el bazo el duodeno una parte del estomago y los ganglios linfaticos de la zona Con este tipo de cirugia es necesario administrar insulina al paciente para controlar los niveles de azucar en sangre La cirugia puede combinarse con radioterapia y o quimioterapia con dos objetivos Terapia adyuvante se administra quimio y o radioterapia tras la cirugia con el objetivo de eliminar cualquier celula tumoral residual que pueda reactivar el cancer Terapia neoadyuvante la radioterapia y o la quimioterapia se administra para tratar de reducir el tamano del tumor de manera que pueda ser posteriormente extirpado quirurgicamente Esta tecnica esta demostrando ser cada vez mas efectiva permitiendo la cirugia curativa incluso a pacientes cuyo tumor se encontraba inicialmente avanzado 6 Radioterapia Editar La radioterapia no se emplea como tratamiento exclusivo con intencion curativa ya que las dosis necesarias para destruir el tumor serian elevadas y los efectos secundarios por tanto muy graves 35 Ademas de como terapia adyuvante y neoadyuvante la radioterapia en bajas dosis es util como tratamiento paliativo es decir cuando el tumor se ha diseminado a otros organos y esta causando sintomas que disminuyen la calidad de vida del paciente Quimioterapia Editar La quimioterapia se ha consolidado como tratamiento de referencia para el cancer pancreatico Segun su objetivo la quimioterapia se clasifica en Adyuvante se administra con el objetivo de eliminar posibles celulas tumorales residuales y prevenir asi la reaparicion del cancer tras la cirugia Neoadyuvante se administra antes de la cirugia con el objetivo de reducir el tumor y hacer posible en su caso su posterior extirpacion Paliativa se administra en caso de tumor inoperable o metastasico con el objetivo de aliviar los sintomas asociados al desarrollo de la enfermedad La gemcitabina es el antineoplasico usado tradicionalmente en la quimioterapia para el cancer de pancreas ya sea en monoterapia o en combinacion con otros farmacos como el nab paclitaxel Posteriormente tambien se han generalizado las combinaciones de oxaliplatino irinotecan y fluorouracilo 2 Las lineas quimioterapicas de referencia para el cancer de pancreas son en la actualidad FOLFIRINOX y Abraxane Como segundas lineas de tratamiento se pueden citar FOLFOX FOLFIRI o FIRGEM Avances en quimioterapia Editar Durante mas de una decada desde 1997 la gemcitabina en monoterapia se habia establecido como unico tratamiento con beneficio clinico significativo contra el cancer de pancreas Desde entonces ha habido escasos pero importantes avances en el tratamiento con quimioterapia 2 Diversos estudios comenzaron a investigar si el hecho de agregar un segundo farmaco a la gemcitabina era mas eficaz en comparacion con el tratamiento tradicional de gemcitabina Sin embargo hasta 2010 solo se demostro que el farmaco erlotinib comercializado como Tarceva unido a la gemcitabina prolongaba mas la vida de los pacientes aunque la mejoria fue bastante pequena 33 De este modo continuaron las investigaciones en busca de combinaciones farmacologicas que prolongaran la vida de los pacientes y demoraran la diseminacion del cancer Fue entonces cuando en 2010 se produce un cambio radical en el tratamiento del cancer de pancreas Se trataba de una combinacion de tres antineoplasicos 5 fluorouracilo oxaliplatino e irinotecan que junto a la leucovorina conformaba la terapia que se denomino FOLFIRINOX Por primera vez en trece anos un esquema de poliquimioterapia incrementaba la supervivencia y mejoraba la calidad de vida respecto a gemcitabina Asi pues FOLFIRINOX reemplazo a la gemcitabina como tratamiento de primera linea para el cancer de pancreas avanzado 2 Pese a los excelentes resultados que se obtuvieron con FOLFIRINOX este esquema no se generalizo totalmente en la practica clinica dada su elevada toxicidad por lo que solo los pacientes con un buen estado de salud son aptos para dicho tratamiento Como alternativa en 2013 un nuevo estudio demostro tambien la efectividad de la combinacion de gemcitabina con nab paclitaxel lo que se comenzo a comercializar bajo el nombre de Abraxane 36 El perfil de toxicidad de este esquema fue menor respecto al de FOLFIRINOX por lo que se ha generalizado mas su uso y ha permitido que pacientes no aptos para FOLFIRINOX puedan beneficiarse de un tratamiento tambien de primera linea Asi pues desde 2013 FOLFIRINOX y Abraxane se establecen como primera linea de tratamiento contra el cancer de pancreas avanzado habiendo demostrado FOLFIRINOX un mayor porcentaje de supervivencia 11 1 meses frente a los 5 5 meses de Abraxane 36 37 38 A veces el tratamiento de primera linea o bien no es efectivo desde un principio resistencia primaria o bien puede funcionar durante un tiempo y posteriormente dejar de hacerlo resistencia secundaria o adquirida En tales casos como ultima instancia en primera linea pacientes que han sido sometidos a FOLFIRINOX podrian someterse a Abraxane y viceversa 33 El ultimo avance en quimioterapia llega en 2014 al demostrarse que las combinaciones FOLFOX FOLFIRI y FIRGEM pueden llegar a ser efectivas como tratamientos de segunda linea 39 Nuevos tratamientos y avances Editar Se esta avanzando hacia la terapia personalizada lo cual significa individualizar el tratamiento a las caracteristicas biologicas y geneticas Sin embargo aun se necesita aumentar mucho los conocimientos sobre el cancer de pancreas para lograr una terapia personalizada eficaz 40 Una de las terapias mas prometedoras que esta aportando esperanzadores resultados es la inmunoterapia Se ha demostrado que la combinacion de las vacunas GVAX y CRS 207 incrementa la supervivencia en pacientes con adenocarcinoma ductal 41 Entre los nuevos estudios que prometen avances en el tratamiento contra el cancer de pancreas destacan los siguientes Se ha descubierto un nuevo compuesto molecular que atacaria el estroma del tumor lo que debilitaria la cubierta de la region tumoral y permitiria que los antineoplasicos como la gemcitabina actuen directamente sobre el tumor manteniendose el efecto incluso tras suspender el tratamiento 42 Se ha demostrado que ibrutinib tambien debilita la cubierta del tumor pancreatico que puede representar hasta el 90 de la neoplasia lo que en combinacion con la quimioterapia se lograria una ventaja de supervivencia 43 Investigadores espanoles han probado que la inhibicion de la proteina Galectina 1 que afecta sobre todo al estroma del tumor resulta en una menor proliferacion de las celulas cancerigenas menos vasos sanguineos tumorales menos inflamacion y como mayor ventaja un incremento del componente inmunologico 44 Cientificos britanicos han descubierto en estudio preclinico que la administracion de un compuesto llamado MM41 consigue reducir hasta en un 80 el crecimiento del tumor llegando en algunos casos incluso a la resecacion 45 Profilaxis EditarEl factor clave en la prevencion es la consulta medica regular en especial si se presenta alguno de los sintomas anteriormente mencionados Se sabe que es muy importante su deteccion a tiempo si se quiere lograr un avance especifico ya que el cancer pancreatico es uno de los tumores con mayor tasa de mortalidad 1 26 Actualmente no se recomienda el cribado poblacional de adenocarcinoma ductal de pancreas ADP Unicamente se aconseja realizar vigilancia en aquellas personas con factores hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP El seguimiento debe realizarse en centros especializados y como parte de programas de investigacion Actualmente la recomendacion mas aceptada consiste en realizar ecoendoscopia cada 1 3 anos a partir de los 35 anos de edad en pacientes con pancreatitis cronica hereditaria o 10 15 anos antes de la edad del caso mas joven detectado en la familia 9 Referencias Editar a b Yang J Li J Zhu R Zhang H Zheng Y Dai W Wang F et al 2014 K ras Mutational Status in Cytohistological Tissue as a Molecular Marker for the Diagnosis of Pancreatic Cancer A Systematic Review and Meta Analysis Dis Markers 2014 573783 PMID 25301978 doi 10 1155 2014 573783 a b c d e Administrator Los Avances en Cancer de Pancreas www seom org Archivado desde el original el 24 de septiembre de 2015 Consultado el 20 de julio de 2015 a b Press Europa Detectar el cancer de pancreas a traves de la orina Consultado el 4 de agosto de 2015 Pais Ediciones El Un estudio prueba la efectividad de un farmaco contra el cancer de pancreas Consultado el 20 de julio de 2015 Pais Ediciones El Una molecula detiene el crecimiento del cancer de pancreas en ratones Consultado el 20 de julio de 2015 a b c Extirpan un cancer de pancreas avanzado con una operacion pionera www larazon es Consultado el 20 de julio de 2015 La inmunoterapia promete en cancer de pancreas metastasico Archivado desde el original el 22 de julio de 2015 Consultado el 20 de julio de 2015 Pancreatic cancer surgery past present and future 2015 a b c d e f g h i j k l m n n Vaquero EC Castells A 2012 Tumores malignos del pancreas En Montoro Huguet MA y Garcia Pagan JC editores Gastroenterologia y Hepatologia Problemas comunes en la practica clinica Jarpyo Editores S A 657 66 Archivado desde el original el 29 de noviembre de 2014 Consultado el 19 de noviembre de 2014 Richards EJ Kong W Malafa M Cheng JQ Coppola D 2013 Sep 6 Molecular Diagnostics of Pancreatic Cancer Cancer Growth and Progression 16 259 282 doi 10 1007 978 94 007 7192 5 8 Fases a b Yadav D Lowenfels AB 2013 Jun The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer Gastroenterology 144 6 1252 61 PMID 23622135 doi 10 1053 j gastro 2013 01 068 American Cancer Society Cancer Facts amp Figures 2010 see page 4 for incidence estimates and page 19 for survival percentages Archivado desde el original el 14 de enero de 2015 a b Iodice S Gandini S Maisonneuve P Lowenfels AB 2008 Jul Tobacco and the risk of pancreatic cancer a review and meta analysis Langenbecks Arch Surg 393 4 535 45 PMID 18193270 doi 10 1007 s00423 007 0266 2 a b c d Kuper H Boffetta P Adami HO 2002 Sep Tobacco use and cancer causation association by tumour type J Intern Med 252 3 206 24 PMID 12270001 World Health Organization ed Tobacco Free Initiative TFI Cancer en ingles Archivado desde el original el 25 de marzo de 2015 Consultado el 9 de marzo de 2015 Larsson SC Hakansson N Naslund I Bergkvist L Wolk A 2006 Feb Fruit and vegetable consumption in relation to pancreatic cancer risk a prospective study Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 2 301 5 PMID 16492919 a b c d Cancer de pancreas American Cancer Society a b Andersen DK1 Andren Sandberg A Duell EJ Goggins M Korc M Petersen GM Smith JP Whitcomb DC 2013 Nov Pancreatitis diabetes pancreatic cancer summary of an NIDDK NCI workshop Pancreas 42 8 1227 37 PMID 24152948 doi 10 1097 MPA 0b013e3182a9ad9d Hidalgo Manuel 2010 Pancreatic Cancer N Engl J Med 362 1605 1617 a b c d e f g Fasano A 2011 Jan Zonulin and its regulation of intestinal barrier function the biological door to inflammation autoimmunity and cancer Physiol Rev 91 1 151 75 PMID 21248165 doi 10 1152 physrev 00003 2008 Archivado desde el original el 26 de agosto de 2015 a b Hollon J Puppa EL Greenwald B Goldberg E Guerrerio A Fasano A 2015 Feb 27 Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non celiac gluten sensitivity Nutrients 7 3 1565 76 PMID 25734566 doi 10 3390 nu7031565 a b c Fasano A 2012 Oct Intestinal permeability and its regulation by zonulin diagnostic and therapeutic implications Clin Gastroenterol Hepatol 10 10 1096 100 PMC 3458511 PMID 22902773 doi 10 1016 j cgh 2012 08 012 Fasano A 2009 Conocimiento del dialogo de interaccion entre el microbio y el hospedador Ann Nestle 67 1 9 18 doi 10 1159 000225912 a b c Ryan DP Hong TS Bardeesy N 2014 Sep 11 Pancreatic adenocarcinoma N Engl J Med 371 11 1039 49 PMID 25207767 doi 10 1056 NEJMra1404198 a b c Wolfgang CL Herman JM Laheru DA Klein AP Erdek MA Fishman EK Hruban RH 2013 Sep Recent progress in pancreatic cancer CA Cancer J Clin 63 5 318 48 PMID 23856911 doi 10 3322 caac 21190 Tobias Jeffrey S Hochhauser Daniel Cancer and its Management p 276 2010 6 ª ed ISBN 1 118 71325 7 9781118713259 a b De La Cruz MS1 Young AP Ruffin MT 2014 Apr 15 Diagnosis and management of pancreatic cancer Am Fam Physician 89 8 626 32 PMID 24784121 a b c d Bond Smith G Banga N Hammond TM Imber CJ 16 de mayo de 2012 Pancreatic adenocarcinoma BMJ 344 e2476 PMID 22592847 doi 10 1136 bmj e2476 Forbes CD Jackson WF Color Atlas and Text of Clinical Medicine 3rd Edition Mosby p9 63 2003 M Wolpin Brian Rizzato Cosmeri 2014 Genome wide association study identifies multiple susceptibility loci for pancreatic cancer Nature genetics 46 994 1000 PMID 25086665 Eleccion del tratamiento en cancer de pancreas www aecc es Consultado el 20 de julio de 2015 a b c Cancer de pancreas Opciones de tratamiento Consultado el 20 de julio de 2015 Tratamiento quirurgico en el cancer de pancreas www aecc es Consultado el 20 de julio de 2015 Radioterapia en el cancer da pancreas www aecc es Consultado el 20 de julio de 2015 a b La FDA aprueba ABRAXANE en cancer de pancreas metastasico www imfarmacias es Consultado el 20 de julio de 2015 Conroy Thierry Desseigne Francoise Ychou Marc Bouche Olivier Guimbaud Rosine Becouarn Yves Adenis Antoine Raoul Jean Luc et al 12 de mayo de 2011 FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer The New England Journal of Medicine 364 19 1817 1825 ISSN 1533 4406 PMID 21561347 doi 10 1056 NEJMoa1011923 Consultado el 20 de julio de 2015 Se sugiere usar numero autores ayuda NICE knocks back Celgene s Abraxane in pancreatic cancer PMLiVE www pmlive com Consultado el 20 de julio de 2015 FOLFOX as second line chemotherapy in patients with pretreated metastatic pancreatic cancer from the FIRGEM study ResearchGate Consultado el 15 de septiembre de 2015 Fang Y Yao Q Chen Z Xiang J William FE Gibbs RA Chen C 2013 Oct 31 Genetic and molecular alterations in pancreatic cancer implications for personalized medicine Med Sci Monit 19 916 26 PMC 3818103 PMID 24172537 doi 10 12659 MSM 889636 La inmunoterapia promete en cancer de pancreas metastasico Archivado desde el original el 22 de julio de 2015 Una molecula detiene el crecimiento del cancer de pancreas en ratones Un estudio prueba la efectividad de un farmaco contra el cancer de pancreas Hallan una proteina que frena cancer de pancreas Farmaco experimental mostro buenos resultados en cancer de pancreas Datos Q212961 Multimedia Pancreatic cancerObtenido de https es wikipedia org w index php title Cancer de pancreas amp oldid 137256914, wikipedia, wiki, leyendo, leer, libro, biblioteca,

español

, española, descargar, gratis, descargar gratis, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, imagen, música, canción, película, libro, juego, juegos