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Cáncer de pulmón

Agosto 15, 2021

El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial.[1]​ El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón aquellas neoplasias que hacen metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.[2]​

Cáncer de pulmón

Corte torácico en un estudio tomográfico mostrando la localización de un tumor de cáncer pulmonar.
Especialidad oncología
 Aviso médico 
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Cáncer de pulmón (lado derecho).
Carcinoma de células pequeñas.

Los síntomas más frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos —incluyendo tos sanguinolenta— y pérdida de peso,[3]​ así como dolor torácico, ronquera e hinchazón en el cuello y la cara.

El cáncer de pulmón es clasificado en dos tipos principales en función del tamaño y apariencia de las células malignas: el cáncer pulmonar de células pequeñas (microcítico) y el de células no pequeñas (no microcítico). Esta distinción condiciona el tratamiento y así, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiación, el segundo tiende a serlo además mediante cirugía,[4]​ láser[5]​ y, en casos selectos, terapia fotodinámica.[6]​

La causa más común de cáncer de pulmón es el tabaquismo,[7]​ siendo el 95 % de pacientes con cáncer de pulmón, fumadores, exfumadores. En las personas no fumadoras, la aparición del cáncer de pulmón es resultado de una combinación de factores genéticos,[8]​[9]​ exposición al gas radón,[10]​ asbesto,[11]​ y contaminación atmosférica,[12]​[13]​[14]​ incluyendo humo secundario (fumadores pasivos).[15]​[16]​

El diagnóstico temprano del cáncer de pulmón es el principal condicionante para el éxito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cáncer de pulmón puede, en alrededor del 20 % de los casos,[17]​ ser tratado mediante resección quirúrgica con éxito de curación.[18]​ Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su detección precoz, en la mayoría de los casos de diagnóstico donde ya ocurre metástasis; el cáncer de pulmón presenta, junto con el cáncer de hígado, páncreas y esófago los peores pronósticos, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses.[19]​

El cáncer de pulmón es una de las enfermedades más graves y uno de los cánceres con mayor incidencia en el ser humano, responsable de los mayores índices de mortalidad oncológica a escala mundial.[20]​ Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el varón y la tercera, después del de colon y mama, en la mujer,[21]​[22]​ causando más de un millón de muertes cada año en el mundo.[23]​ En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) representa la primera causa de muerte por cáncer en mujeres y hombres. En España son diagnosticados anualmente unos 20 000 casos, lo que representa el 18,4 % de los tumores entre los hombres (18 000 casos) y el 3,2 % entre las mujeres (2000 casos).[24]​ A pesar de la dificultad para encontrar estadísticas consistentes entre los diferentes países de Iberoamérica y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando,[24]​ especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia.[25]​

Historia

 
Estudios en 1913, en la comunidad social de los mineros de los Montes Metálicos de Schneeberg, concluyeron que el cáncer de pulmón era una enfermedad ocupacional.[26]​

El cáncer de pulmón era muy infrecuente antes de la difusión del hábito tabáquico y, al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill, no era considerada como una entidad patológica de importancia.[27]​ No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las características resaltantes del cáncer de pulmón, una enfermedad que para entonces resultaba difícil distinguir de la tuberculosis.[28]​ Para 1878 los hallazgos malignos de pulmón representaban solo el 1 % de los cánceres observados durante autopsias.[29]​ La cifra se elevó a 10-15 % en la primera parte del siglo XX.[29]​ Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura médica sobre el cáncer de pulmón. En 1926, el cáncer pulmonar de células pequeñas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer pulmonar.[30]​ Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón durante las autopsias de un 0,3 % en 1852 a un 5,66 % en 1952.

El médico alemán Fritz Lickint reportó en 1929 la primera prueba estadística que relacionaba el cáncer de pulmón con el consumo de cigarrillos,[31]​ lo que conllevó a una impresionante campaña antitabaco en la Alemania nazi. Un estudio, iniciado en la década de 1950 por médicos británicos, detectó la primera conexión epidemiológica de evidencia sólida entre fumar y el cáncer de pulmón.[29]​ Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenzó campañas públicas sobre los efectos dañinos del fumar cigarrillos.[29]​

La conexión con el radón fue reconocida por primera vez en la región de los Montes Metálicos alrededor de Schneeberg,[32]​ en la zona fronteriza entre Sajonia (Alemania) y Bohemia (República Checa). Esta región es muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, esta última extraída desde los años 1470.[26]​ La presencia de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una intensa y continua exposición al radón, un gas radiactivo con propiedades carcinogénicas.

Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimiento epidemiológico, conllevó en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados, que coincidían con las características, descritas años después, del cáncer de pulmón.[33]​ Se estima que alrededor del 75 % de estos mineros murieron de cáncer de pulmón.[26]​ A pesar de este descubrimiento, la minería de uranio en la Unión Soviética continuó incluso hasta los años 1950, debido a la continua demanda del metal.

La primera operación exitosa de neumonectomía para el carcinoma de pulmón se hizo el 5 de abril de 1933.[34]​ La radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los años 1940, mientras que la radioterapia radical (un intento de radiación a dosis más altas) comenzó a emplearse desde la década de 1950 en adelante como terapéutica en personas con cáncer de pulmón, pero sin indicación de cirugía. En 1997 la radioterapia acelerada, continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en inglés) suplantó la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar.

En cuanto el cáncer de pulmón de células pequeñas, los abordajes quirúrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes. Los regímenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la década de 1970.

Clasificación

Frecuencia de las formas histológicas de cáncer de pulmón[35]​
Forma histológica Frecuencia (%)
Cáncer pulmonar de células no-pequeñas 75-80
Cáncer de pulmón de células pequeñas 15-20
Carcinoide[36]​ <5
Cáncer de pulmón no especificado <2
Sarcoma[37]​ <1

La gran mayoría de los tipos de cáncer de pulmón son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de células epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamaño y apariencia de las células malignas vistas histopatológicamente bajo un microscopio: los tumores de células no-pequeñas (80,4 %) y los de células pequeñas (16,8 %).[35]​ Esta clasificación está basada en criterios histológicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.[38]​[39]​ Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomas de células escamosas, los carcinomas de células grandes y de células pequeñas. Existen además los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas.

Cáncer pulmonar de células no-pequeñas (NSCLC)

Artículo principal: Carcinoma pulmonar no microcítico

Los carcinomas pulmonares de células no-pequeñas se agrupan por razón de que su pronóstico y tratamiento son muy similares.[39]​ Existen tres subtipos principales: el carcinoma de células escamosas de pulmón, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de células grandes.

Subtipos de cáncer de células pulmonares no-pequeñas[35]​
Subtipo histológico Frecuencia (%)
Carcinoma pulmonar de células escamosas 31,1
Adenocarcinoma Adenocarcinoma (no especificado) 23,2
Carcinoma bronquioloalveolar 3,0
Carcinoma adenoescamoso 1,2
Adenocarcinoma papilar 0,7
Carcinoma mucoepidermoide[40]​ 0,1
Carcinoma adenoide cístico[41]​ 0,04
Otros adenocarcinomas 1,1
Carcinoma de células grandes 10,7
Carcinoma de células gigantes y estrelladas 0,4
Otros o no especificados del tipo células no-pequeñas 8,9

Cerca de un 31 % de todos los carcinomas de pulmón se corresponde con un carcinoma de células escamosas que,[35]​ por lo general, comienza cerca de un bronquio central.[42]​ Comúnmente se ve necrosis y cavitación en el centro del tumor. Aquellos tumores de células escamosas bien diferenciadas a menudo crecen más lentamente que los otros tipos de cáncer.[4]​

Los adenocarcinomas representan un 29,4 % de todos los tipos de cáncer de pulmón.[35]​ Por lo general se originan del tejido pulmonar periférico.[42]​ La mayoría de los casos de adenocarcinoma de pulmón están asociados al hábito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas.[43]​ Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la forma más frecuente de cáncer de pulmón.[44]​ Uno de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con más frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro.[45]​

Los carcinomas de células gigantes representan un 10,7 % de todas las formas de cáncer de pulmón.[35]​ Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmón.[46]​ A menudo son células pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto.[4]​

Carcinoma de células pequeñas (SCLC)

Artículo principal: Cáncer de pulmón de células pequeñas
 
Vista microscópica de una biopsia de carcinoma de pulmón de células pequeñas.

Cerca de un 15 % de todos los carcinomas de pulmón se corresponden con un cáncer de pulmón de células pequeñas, también llamado carcinoma de células de avena.[47]​ Tiende a aparecer en las vías aéreas de mayor calibre —como en los bronquios primarios y secundarios— y crece rápidamente llegando a tener un gran tamaño.[48]​ La célula de avena contiene densos gránulos neurosecretores, es decir, vesículas que contienen hormonas neuroendocrinas, que le da una asociación con un síndrome endocrino o paraneoplásico, es decir, caracterizado por síntomas no relacionados con el efecto del tumor local.[49]​ Aunque es un tipo de cáncer que inicialmente resulta más sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronóstico y se disemina mucho más rápidamente que el cáncer pulmonar de células no pequeñas.[47]​ Los tumores de pulmón de células pequeñas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cáncer está igualmente asociado al tabaquismo.[50]​

Cáncer metástasis de pulmón

El pulmón es sitio común para la metástasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo.[51]​ Los tumores más comunes que se propagan a los pulmones son el cáncer de vejiga, cáncer de mama, cáncer de colon, los neuroblastomas, el cáncer de próstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cánceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cáncer de mama en el pulmón sigue siendo un cáncer de mama. A menudo tienen una característica forma redondeada en la radiografía de tórax.[52]​ Los tumores primarios del pulmón hacen metástasis especialmente en las glándulas suprarrenales, hígado, cerebro, y hueso.[4]​

Epidemiología

 
Distribución del cáncer de pulmón en los Estados Unidos, donde se encuentra la mayor mortalidad asociada a cáncer de pulmón en el mundo.

A nivel mundial, el cáncer de pulmón es la forma más frecuente de cáncer en términos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0-1,18 millones de muertes cada año, con las tasas más elevadas en países de Europa y Norteamérica.[53]​[54]​ El segmento poblacional más afectado son aquellos mayores de 50 años de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cáncer de pulmón por país tiene una correlación inversa con la exposición a la luz solar o rayos ultravioleta, sugiriendo que la insuficiente irradiación de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cáncer de pulmón.[55]​

Frecuencia

El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico representa más del 90 % de los tumores pulmonares.[56]​ De este 90 %, el 93 % corresponde al cáncer de pulmón primario y un 4 % lo forman tumores secundarios o metastásicos. El 2 % corresponde al adenoma bronquial y el 1 % son tumores benignos. El término broncogénico se aplica a la mayoría de los cánceres de pulmón, pero es algo erróneo, ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son periféricos, son más frecuentemente de origen bronquiolar. La relación con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cáncer de pulmón es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100 000 habitantes entre los que fuman media caja, ½-1 caja, 1-2 cajas, 2 cajas y más de 2 cajas diarias, respectivamente.

Mortalidad

El cáncer de pulmón es una neoplasia muy agresiva: más de la mitad de los pacientes mueren antes del primer año después del diagnóstico,[63]​ fundamentalmente porque más de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estados avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos.[64]​ La causa más común de muerte relacionada con cáncer es el cáncer pulmonar.[65]​ En los Estados Unidos, más personas mueren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, de mama y de próstata juntos.[66]​[67]​ Mientras que en otros países, como Venezuela, la cantidad de muertes por el cáncer de pulmón es superado por el cáncer de próstata en hombres y el cáncer de mama en mujeres.[68]​

Aumento de la incidencia

El número de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicándose cada 15 años. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastásicos, y que el cáncer primitivo era raro. El cáncer de pulmón es menos común en países en vías de desarrollo,[69]​ sin embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes años en esos países,[70]​ especialmente en China[71]​ y la India.[72]​

Sexo

El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el varón, especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y año en los países con más casos, y una tasa cercana a 20/100 000 en países como Colombia, Suiza y otros países que reportan las incidencias más bajas.[73]​ La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y año en los países con más casos y una tasa cercana a 20 en países como Colombia, Suiza y otros países que reportan las incidencias más bajas.[73]​ India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente.[73]​ En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cáncer de pulmón ya se ha situado en algunos países en segundo lugar después del cáncer de mama, incluso en primer lugar.[74]​ Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de países occidentales está disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cáncer de pulmón está aumentando, debido al incremento en el número de nuevos fumadores en este grupo.[53]​

Edad

El cáncer de pulmón afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 años. Menos del 15 % de los casos acontecen en pacientes menores de 30 años de edad.[53]​ La edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del pulmón es 60 años.[53]​ Puesto que en muchos países se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jóvenes, se observarán cambios en la mortalidad por edades en las próximas décadas.[53]​

Etiología o causa del cáncer de pulmón

Artículo principal: Etiología del cáncer de pulmón

Las principales causas del cáncer de pulmón, así como del cáncer en general, incluyen carcinógenos tales como el humo del cigarrillo, radiación ionizante e infecciones virales. La exposición a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las células, acumulándose progresivamente alteraciones genéticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmón.[75]​ A medida que el daño se hace más extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un cáncer.[4]​

Véase también: Anexo:Sintomatología del cáncer de pulmón

Tabaquismo

 
Correlación entre la aparición del tabaquismo con la incidencia de cáncer de pulmón desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH.
Véase también: Anexo:Carcinógenos en el humo del tabaco

Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminación atmosférica,[76]​ constituyen un factor causal del cáncer de pulmón.[75]​ Entre el 80-90 % de los cánceres de pulmón se dan en fumadores[77]​ o en personas que hayan dejado de fumar recientemente,[75]​ pero no hay evidencia de que el fumar esté asociado a una variedad histológica concreta, aunque tiende a relacionarse más con el carcinoma epidermoide y con el cáncer de células pequeñas.[78]​ Estadísticamente no se relaciona con el adenocarcinoma.[78]​ Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón (según el número de cigarrillos fumados al día) que los no fumadores. Es decir hay una relación dosis-respuesta lineal.[75]​

Cuantos más años de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, está más relacionado con cáncer, ya que la dosis de cancerígenos es acumulativa.[79]​ Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varón que fume dos cajetillas al día durante 20 años, en comparación al no fumador. Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cáncer de pulmón, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron.[75]​ Aun abandonando el hábito tabáquico[80]​ se mantiene un alto riesgo de cáncer de pulmón durante los primeros 5 años.[81]​ En la mayoría de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores después de 10 años, pero puede mantenerse elevado incluso después de 20 años. En un estudio realizado en Asturias (España), aquellos que dejaron de fumar 15 años antes de tener el cáncer de pulmón tenían 3 veces más riesgo que los no fumadores.[82]​

El fumador pasivo es la persona que no fuma, pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares públicos. El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cáncer de pulmón, aunque inferiores en relación al fumador activo.[83]​ El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80 % de los casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23 %.[84]​ No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cáncer de pulmón sea más elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos.

El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cáncer de pulmón que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancerígenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos.[85]​

Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religión, como los Santos de los Últimos Días[86]​ y los adventistas del séptimo día,[87]​ tienen tasas mucho menores de cáncer de pulmón y de otros cánceres asociados con el consumo de tabaco.

El tabaco es el responsable del 30 % de los cánceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: pulmón, labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esófago, vejiga urinaria y páncreas.[79]​

Comparación con la marihuana

Un estudio que comparó cigarrillos de marihuana (741 a 985 mg) y de tabaco (900 a 1200 mg), encontró que al fumar marihuana la cantidad de alquitrán inhalado se triplica y que la cantidad de alquitrán depositado en el tracto respiratorio aumenta en un tercio.[88]​ Muchas de las sustancias del tabaco que causan cáncer no están en los productos de la combustión de la marihuana. Algunos informes médicos indican que estos productos de la combustión de la marihuana no causarán cáncer de boca y de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fácil obtener información acerca de la relación que los productos de combustión de la marihuana tienen con el cáncer sobre la base de fundamentos moleculares, celulares e histopatológicos.[89]​

Factores endógenos: genética y sexo

 
Polimorfismos genéticos, como en el brazo corto (superior en la figura) del cromosoma 9, están asociadas a la aparición del cáncer de pulmón, especialmente en fumadores.[90]​

El cáncer de pulmón, igual que otras formas de cáncer,[91]​ se inicia por activación de oncogenes o inactivación de genes de supresión tumoral.[92]​ Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea más susceptible de contraer cáncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcinógenos.[93]​

Hay varios estudios que indican que a igual exposición al tabaco las mujeres tienen más riesgo de padecer cáncer de pulmón que los varones.[75]​[94]​ Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cáncer de pulmón pueden tener un riesgo levemente mayor que la población general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cáncer de pulmón y este fuma, la causa más probable de su muerte será un cáncer de pulmón.

No se ha podido demostrar ningún factor responsable de la susceptibilidad genética. Sin embargo, cada día existe más evidencia de la participación de factores genéticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposición al cáncer de pulmón,[79]​ entre ellos:

  1. La existencia de un factor genético ligado a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policíclicos en sustancias altamente cancerígenas.[79]​[95]​ También se ha detectado en otros casos que el déficit de vitamina A podría tener un efecto similar.[96]​ Los datos disponibles apoyan a la hipótesis de que los carotenoides dietéticos como la vitamina A reducen el riesgo de cáncer de pulmón, aunque también sugieren la posibilidad de que algún otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado.[97]​
  2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cáncer de pulmón. Estos comprenden amplificación de los oncogenes myc en los tumores de células pequeñas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas líneas celulares y activaciones mutacionales específicas del oncogén K-ras en tumores de células no-pequeñas como los adenocarcinomas.[98]​ En la actualidad se está estudiando si los incrementos o alteraciones de las proteínas expresadas por estos genes activados juegan algún papel en la patogenia del cáncer de pulmón.
  3. La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia.
  4. Los no fumadores con cáncer de pulmón presentan un incremento de variantes del oncogen p53 con genotipo Arg homocigotos.[99]​

Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones

 
Mesotelioma maligno (flechas amarillas) con efusión pleural (asterisco amarillo). Leyenda:
1. Pulmón derecho,
2. Columna vertebral,
3. Pulmón izquierdo,
4. Costillas,
5. Aorta,
6. Bazo,
7. Riñón izquierdo,
8. Riñón derecho,
9. Hígado.
Artículo principal: Enfermedad profesional

El asbesto es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer de pulmón y, si además fuman, el riesgo aumenta enormemente.[11]​ Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos años, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer de pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura.

Tienen riesgo aumentado de presentar cáncer de pulmón los trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsénico, azufre, (las tres «A») cloruro de vinilo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de níquel, productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivados del diésel, hierro, berilio, etc. Aún el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces aún mayor de contraer cáncer de pulmón que aquellos no asociados a ellas.[75]​[100]​Todos los tipos de radiaciones son carcinogénicas. El uranio es débilmente radiactivo, pero el cáncer de pulmón es cuatro veces más frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la población general y diez veces más frecuente entre los mineros fumadores. El radón es un gas radiactivo que se produce por la desintegración natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cáncer.[10]​

Contaminación urbana y atmosférica

Artículo principal: Contaminación atmosférica

Es concebible que los contaminantes de la atmósfera, especialmente la urbana, jueguen algún papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncogénico en nuestros días. El cáncer de pulmón es más frecuente en la ciudad que en el campo,[101]​ debido a:[102]​

  • Humos de motores de explosión (coches y vehículos de motor en general) y sistemas de calefacción —el dióxido de azufre es una de las sustancias reductoras cancerígenas más importantes—.
  • Partículas de brea del pavimento de las calles.
  • Partículas radiactivas.
  • El gas radón natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geográficas.[10]​

Aunque la mayoría de los autores reconocen la existencia de un pequeño factor urbano en la incidencia del cáncer de pulmón, el principal culpable, con aplastante diferencia numérica, es el tabaquismo.[102]​

Cicatrización: patología bronquial previa

Ciertas formas periféricas del cáncer de pulmón derivan de cicatrices pulmonares. En más de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretación patogénica supone que la malignización sea debida a la proliferación atípica de células malignas en el proceso de regeneración epitelial de estas lesiones,[103]​ o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcinógenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hipótesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podría explicar por el bloqueo linfático ocasionado por la cicatriz, con acumulación de histiocitos cargados de partículas virales o sustancias químicas.[104]​ Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cáncer de pulmón incluyen:

  1. Bronquitis crónica: íntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cáncer de pulmón.[105]​[106]​
  2. Tuberculosis: es una irritación crónica sobre el parénquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparición de cáncer de pulmón (scar carcinoma o cáncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma).
  3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraños, fibrosis pulmonar idiopática (el 10 % muere por cáncer broncogénico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.

Virus

Se sabe que ciertos virus pueden causar cáncer de pulmón en animales[107]​[108]​ y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relación de los virus con el cáncer de pulmón tiene dos bases diferentes:

  1. En el ámbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus, el virus del papiloma humano,[109]​ el papovirus SV-40, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus.[110]​
  2. En cuanto a la patología humana, se observa una vinculación con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteración del ciclo celular y la inhibición de la apoptosis, permitiendo división celular descontrolada.

Dieta

Algunos estudios concluyen que una alimentación con pocos alimentos de clase vegetal, podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en personas que están expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas,[111]​ las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta protección contra el cáncer de pulmón.[112]​

Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcinógenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a través de distintos mecanismos.[113]​ Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.[114]​ Investigaciones relacionadas con la vitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón, un riesgo especialmente importante entre fumadores.[114]​[115]​

Se ha demostrado que el β-caroteno fue ineficaz como quimioprevención del cáncer de pulmón,[115]​ más aún, desde el año 2007 no se recomienda el uso de β-caroteno como suplemento quimiopreventivo del cáncer de pulmón en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-año o con antecedentes familiares o personales de cáncer de pulmón.[116]​ Los estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como un antioxidante podría metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano.

Anatomía patológica

Localización del cáncer de pulmón

 
Diagrama de las vías respiratorias bajas.

Desde el punto de vista topográfico predomina la localización en el pulmón derecho (relación 6:4), en los lóbulos superiores y, dentro de estos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lóbulos inferiores y en tercer lugar en el lóbulo medio y língula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el ápex pulmonar, que aparece en el 4 % de los casos y no es una variedad histopatológica.[117]​ Según la localización, el cáncer de pulmón se clasifica en:

  • Cáncer de pulmón central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generación respectivamente), hasta los de cuarta generación, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar.[118]​ El origen traqueal es raro, cerca del 1 %. Se inicia con sintomatología bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75 % de los casos. Son cánceres centrales las variedades epidermoide (células escamosas) y el carcinoma indiferenciado de células pequeñas.[119]​
  • Cáncer de pulmón periférico: aparece a partir de los bronquios de quinta generación. Se inicia con clínica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en áreas muy alejadas, junto a la pleura.[120]​

Aspecto macroscópico

En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un área de atipia citológica in situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aquí puede seguir uno de varios patrones:

  1. Ulceración tumoral de la mucosa: el pequeño foco, generalmente de menos de 1 cm de diámetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular.
  2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio.[121]​
  3. Infiltración circular estenosante: de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerándose.
  4. Infiltración peribronquial: el tumor penetra rápidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino.[122]​
  • Invasión del parénquima: a partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaños considerables según el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnóstico, constituyendo una masa sólida, de consistencia firme a dura, de color grisáceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrágicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente.
  • La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formación de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresión de falta de vascularización del tumor, que se realiza a través de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguíneo de las zonas centrales.
  • Áreas de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a áreas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento.
  • Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infección neumónica también distal a la obstrucción bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales.

Extensión o crecimiento del cáncer de pulmón

En el momento del diagnóstico menos del 20 % tienen extensión localizada, el 25 % tienen extensión a los ganglios linfáticos y el 55 % tienen metástasis a distancia.[123]​ El cáncer de pulmón comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ahí tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a través de la submucosa y un crecimiento circunferencial, siguiendo un patrón de diseminación directa llamada «infiltración».

  1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los límites macroscópicos. A mayor crecimiento submucoso, más irresecable será el cáncer. Si no se puede extirpar un centímetro más allá del límite macroscópico, el tumor será irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linfático submucoso, y extendiéndose después por el parénquima pulmonar según los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares.
  2. El crecimiento intrabronquial será el responsable de la sintomatología bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc.[118]​
  3. El crecimiento extrabronquial será responsable de la sintomatología extrapulmonar intratorácica,[124]​ derivada de la invasión de estructuras como el mediastino, pared torácica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagación, acaba por ser invadida, infiltrándose entonces diversas estructuras intratorácicas (nervios, pericardio, etc.) o diseminándose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si es invadida también, rápidamente se verá complicada la evolución con la progresión del tumor por la pared torácica, con la afectación de estructuras óseas. En este tipo de invasión, hay primero formación de adherencias pleurales, diseminándose después las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos neoformados a partir del plexo linfático subpleural. Esta participación linfática es muy importante y precoz en los tumores del vértice pulmonar, en conexión con el sistema linfático perineural del plexo braquial, lo que tendrá una traducción clínica importante.

El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cáncer de pulmón. Solo el 20 % de los casos, el cáncer se diagnosticará en el parénquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronóstico.

Metástasis

El 25 % de los casos diagnosticados de cáncer de pulmón, ya presentan ganglios linfáticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30 % de pacientes en estadio I de cáncer de pulmón no microcítico mueren tras la resección completa del tumor, debido a la presencia de metástasis indetectables al diagnóstico.[125]​

Diseminación linfática

La frecuencia de la afectación ganglionar varía ligeramente según el patrón histológico, pero oscila alrededor del 50 %. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cánceres de pulmón derecho y los localizados en el lóbulo inferior izquierdo podrán invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a través de la gran vena linfática; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarán exclusivamente en los tumores del lóbulo superior izquierdo, por el conducto torácico.

  1. Bases anatómicas del drenaje linfático:
    1. Linfáticos pulmonares: se incluyen aquí la red linfática subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de estos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmón derecho), o segmentarios de la língula (pulmón izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lóbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfáticas drenan linfa de todos los lóbulos en un mismo pulmón. Los ganglios hiliares representan el límite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar.
    2. Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcación traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastínicos anteriores y paraesofágicos representan ya estaciones ganglionares alejadas.
    3. Ganglios extratorácicos: los grupos más importantes son el supraclavicular, los paraaórticos abdominales, los cervicales y los axilares.
  2. Territorios linfáticos pulmonares:
    1. Superior: comprende el lóbulo superior, con excepción de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porción lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linfático se hace hacia los ganglios paratraqueales y después a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay también una importante vía de propagación a los ganglios mediastínicos anteriores).
    2. Medio: con las porciones antes excluidas de los lóbulos superiores y el lóbulo medio y el segmento 6 del lóbulo izquierdo inferior. El drenaje linfático se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de estos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, solo a los paratraqueales derechos.
    3. Inferior: representado por todo el lóbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linfático se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectación de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, estos tienen el mismo significado fisiológico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los ganglios subcarinales o, más rara vez, a los paraesofágicos.
  3. Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopatológico muy peculiar, caracterizado por presentar una amplia zona del pulmón un aspecto edematoso y atelectásico, con regueros de infiltración que de forma radiada se extienden desde la región hiliar hacia la trama linfática subpleural periférica. Considerada hace algunos años de naturaleza metastásica, en realidad se trata de una infiltración difusa en sentido centrífugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferación de células neoplásicas hacia el plexo subpleural.

Diseminación hemática (metástasis a distancia)

El 40 % en los carcinomas de células no pequeñas y el 70 % de los carcinomas de células pequeñas presentan ya metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.[126]​ Las metástasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la afectación relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad histopatológica de tumores anaplásicos de células en grano de avena es casi sistemática, lo que tiene un pésimo significado pronóstico. Las metástasis afectan preferentemente, y en orden decreciente a hígado (30-50 %), cerebro (20 %), esqueleto (20 %) y riñón, siendo también alta la incidencia en las glándulas suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50 % de las autopsias de enfermos fallecidos por cáncer de pulmón.[127]​ Tal vez se trate del resultado de una diseminación linfática distante por conexión de los ganglios paraaórticos con otros grupos retroperitoneales, y no por vía hematógena. Finalmente, también hay que citar las metástasis en el propio pulmón, como resultado de una embolización a través de la arteria pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o bilaterales, hace también considerar que se trate de diseminaciones broncógenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares.

Diagnóstico

Artículo principal: Diagnóstico del cáncer de pulmón

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se plantea ante datos clínicos y cuando en un estudio radiológico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos frecuencia se tratará de precisar el diagnóstico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiológico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histológico que muestra células neoplásicas.

Pruebas complementarias generales

Se suelen realizar exámenes complementarios a los pacientes con cáncer de pulmón para determinar el estado general del paciente, incluyendo la historia clínica y exploración física completas, recuento hemático completo, bioquímica sanguínea (electrólitos, glucosa, calcio y fósforo séricos y función hepática y renal, la albúmina y la LDH), electrocardiograma, pruebas de función pulmonar como la espirometría y la determinación de gases en la sangre arterial, pruebas de coagulación, marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoproteína (AFP).

Radiografía simple de tórax

 
Radiografía de tórax mostrando un tumor canceroso en el pulmón izquierdo (en el recuadro).

En las radiografías simples de tórax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98 % de los pacientes con un carcinoma broncogénico, y el 85 % son imágenes sugestivas para sospechar el diagnóstico por las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatías (ensanchamiento mediastínico) o detección de invasión de la pared torácica. La radiografía de tórax detecta elementos sospechosos en la mayoría de los pacientes con tumores pulmonares.[128]​ No se recomiendan las tomas radiológicas en serie para la detección temprana del cáncer de pulmón.[116]​

Tomografía axial computarizada

 
Imagen de una tomografía que muestra un tumor canceroso en el pulmón izquierdo (flecha).

La tomografía axial computarizada es de gran utilidad en el cáncer de pulmón y se recomienda en todo paciente con un nódulo pulmonar solitario detectado por radiografía.[116]​ Algunas ventajas de una tomografía incluyen:

  • Encuentra su principal aplicación en la determinación del grado de extensión de la neoplasia; tanto intratorácica como extratorácica, y de las adenopatías mediastínicas.[129]​
  • En la diferenciación entre nódulos benignos y malignos, además de la detección de pequeños nódulos con mayor nitidez que en las radiografías simples. Proporcionan valiosa información sobre la existencia de cavitación, calcificación y en ocasiones la localización intrabronquial del tumor, en fin, de las características morfológicas del tumor.

La tomografía es un método muy demostrativo de la afectación mediastínica del carcinoma de pulmón, de la evaluación de los ganglios retroperitoneales, crurales, así como del estado del hígado, suprarrenales y riñón, frecuentemente afectados por metástasis. Permite además el análisis de lesiones subpleurales y la visualización de pequeños derrames, la posible afectación de pared —ya que permite una correcta visualización de la pared costal— y la visualización de la extensión del tumor a otras estructuras colindantes.

Broncoscopia

Artículo principal: Broncoscopia

Con el broncoscopio rígido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende tráquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visión directa. Por medio de ópticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. Su limitación viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones periféricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualización prácticamente total del árbol bronquial, llegando a territorios realmente periféricos, obteniéndose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopia rígida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia.

La broncoscopía permite la visualización directa del tumor, ya que la mayoría de estos son centrales y accesibles con esta técnica exploratoria.[118]​

Citología

La citología del esputo es el procedimiento diagnóstico más habitual en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y debe constituir la primera técnica a utilizar en todo paciente sospechoso de padecer un cáncer de pulmón, bien porque así lo sugieren la clínica y la radiología, bien porque, aun no siendo sugerentes, se trate de un individuo de alto riesgo. A partir del año 2007, no se recomienda realizar una citología de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cáncer de pulmón.[116]​

La punción para aspiración con aguja fina (PAAF) es útil especialmente en el diagnóstico del carcinoma broncogénico. Tiene una sensibilidad del 80 %,[130]​ que mejora en ciertas ubicaciones torácicas a un 100 % guiada con ultrasonido endoscópica.[131]​ Solo está indicada en tumores periféricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situación media en los que reiteradamente ha fallado la obtención de material inflamatorio o necrótico.[132]​ En masas de 3-4 cm de diámetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80 %, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como nódulos de 1 centímetro de diámetro.

Biopsia

Artículo principal: Biopsia

La biopsia entrega la máxima certeza al diagnóstico de un cáncer de pulmón. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clínicas, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutánea, transparietal o transpleural se realiza generalmente con control radiológico usando diversos métodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrápido de aire comprimido.

La principal indicación es en aquellos tumores periféricos de difícil o imposible acceso por otros procedimientos. Si el tumor es periférico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la más empleada la de Vim-Silverman. En caso de sospecha de metástasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o la biopsia percutánea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia ósea o de médula ósea pueden ser útiles en algunos pacientes.

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia está encaminada a la visualización del mediastino anterior, por lo general para extraer tejido (biopsia) de un ganglio linfático que rodea las vías respiratorias o de cualquier tumor inusual.[133]​ Se realiza una pequeña incisión en la base del cuello y se introduce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del tórax, pudiendo llegar al hilio pulmonar.[134]​ A pesar de ser una técnica invasiva, distintos estudios han demostrado su eficacia en la estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón y en el diagnóstico de lesiones mediastinales.[135]​

Otros estudios

El empleo de isótopos radiactivos, principalmente macroagregados de albúmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusión pulmonar. También se encuentra disponible la gammagrafía con Galio 67 para la detección de metástasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. Otra técnica que se emplea es la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un átomo radiactivo.

Los estudios de la extensión intratorácica y extratorácica emplean diferentes metodologías exploratorias y con varias finalidades, incluyendo conocer la extensión del tumor o de las metástasis.

Determinación del estadiaje

Por muchas razones, entre ellas comparar los resultados del tratamiento, es de gran utilidad la existencia de un método uniforme TNM para la determinación del estadio del cáncer en función de su extensión anatómica en el momento del diagnóstico.

Estadificación del cáncer de pulmón
Estadiaje Criterios
Carcinoma oculto TX, N0, M0
Estadio 0 TIS, Carcinoma in situ
Estadio I IA T1, N0, M0
IB T2, N0, M0
Estadio II IIA T1, N1, M0
IIB T2, N1, M0 o T3, N0, M0
Estadio III IIIA T3 (o T1 o T2 con N2), N0, N1 o N2, M0
IIIB Cualquier T, N3 (o cualquier N con T4), M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N o M1

Tumor primario (T):

  • T0 - No hay signos de un tumor primario.
  • TX - Cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial, pero no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen células malignas, pero no hay otros datos de la existencia de un cáncer de pulmón.
  • TIS - Carcinoma in situ
  • T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. También se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamaño, con invasión limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal.
  • T2 - Tumor mayor de 3 centímetros en su diámetro mayor o tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmón.
  • T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmón. Existe derrame pleural no maligno.
  • T4 - Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáticos ni exudativos y con varios estudios citológicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinación del estadio.

Ganglios linfáticos regionales (N):

  • N0 - Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
  • N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor.
  • N2 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales.
  • N3 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalénico ipso o contralateral o supraclaviculares.

Metástasis a distancia (M):

  • M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.
  • M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su localización por ejemplo en cerebro.

La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cáncer microcítico de pulmón, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al tórax y enfermedad diseminada fuera del tórax.[136]​

Tratamiento del cáncer de pulmón

Artículo principal: Tratamiento del cáncer de pulmón

Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón son cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo según el estado del cáncer, el tipo celular del cáncer y cuanto se ha diseminado, así como el estado de salud del paciente.[3]​ Por esta razón, es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnósticas necesarias para determinar el estado del cáncer.

Cirugía

Si las investigaciones diagnósticas confirman la presencia de cáncer de pulmón, una tomografía puede determinar si la enfermedad está localizada y si es posible el abordaje quirúrgico o si la diseminación es tal que no puede ser curada con cirugía. También se espera que se hagan exámenes de sangre y de función pulmonar para determinar si el paciente está en condiciones de ser operado y si le quedará suficiente tejido pulmonar sano después de la cirugía. Si se descubre una reserva respiratoria deficiente, como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, puede que la cirugía esté contraindicada. Algunos avances en técnicas quirúrgicas han hecho posible la cirugía en pacientes con serios problemas médicos coexistentes.[137]​

Algunos procedimientos quirúrgicos incluyen:

  • Si se extirpa un lóbulo del pulmón, el procedimiento se llama lobectomía.[138]​
  • Si se extirpa todo el pulmón, la cirugía se denomina neumonectomía.[138]​
  • La extirpación de parte de un lóbulo se conoce como segmentectomía o resección en cuña.[138]​

En aquellos pacientes con una reserva respiratoria adecuada, la lobectomía es el abordaje preferido por razón de que minimiza la probabilidad de una recurrencia localizada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas, se aconseja una resección en cuña.[139]​ Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante, infección de las heridas y neumonía. Debido a que el cirujano debe realizar el corte a través de las costillas para llegar al pulmón, las costillas dolerán por un tiempo después de la cirugía. Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses.

La cirugía de pulmón tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4 %, dependiendo de la función pulmonar y otros factores de riesgo.[140]​

Radioterapia

La radioterapia implica el uso de radiación ionizante, como los rayos X de alta energía, para destruir las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores.[145]​

En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cáncer. Este tipo de radioterapia es el que se usa con más frecuencia para tratar un cáncer primario del pulmón o sus metástasis en otros órganos.[138]​

En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pequeñas pastillas de material o isótopo radiactivo que se colocan directamente en el área cancerosa o en la vía aérea próxima al área cancerosa.[138]​ Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicación es una atelectasia obstructiva por el cáncer. La braquiterapia en los márgenes de la resección puede reducir la recurrencia.[146]​

Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cáncer del pulmón, especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una cirugía.[147]​ También se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vías aéreas causado por el cáncer.

Se puede usar la radioterapia después de la cirugía para destruir restos muy pequeños de cáncer que no se pueden ver ni extirpar durante la cirugía (enfermedad microscópica residual). Además, la radioterapia se puede usar para aliviar algunos síntomas de cáncer del pulmón como dolor, hemorragia, dificultad para tragar, y problemas causados por las metástasis cerebrales.[56]​

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, náuseas, vómitos y cansancio.[148]​ Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia también puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La radioterapia en el tórax puede dañar los pulmones y causar dificultad para respirar. El esófago se encuentra en el centro del tórax y estará expuesto a la radioterapia. Por esta razón, es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis).[149]​ Estos efectos mejorarán después de finalizar el tratamiento.

Quimioterapia

Artículo principal: Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la administración de medicamentos antineoplásicos o citostáticos por vía intravenosa u oral para impedir la multiplicación de las células cancerosas.[150]​ Estos medicamentos entran en el torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea útil incluso para aquellos cánceres que se han propagado o metastatizado en órganos distantes del pulmón.[151]​ Dependiendo del tipo y del estadio del cáncer del pulmón, la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la cirugía o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para el cáncer del pulmón se utiliza una combinación de medicamentos contra el cáncer (poliquimioterapia).

El cisplatino (CDDP), o su similar, el carboplatino, son los agentes quimioterápicos que se usan con más frecuencia para tratar el cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC).[152]​ Estudios recientes han encontrado que la combinación de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopósido (VP-16), o vinorelbina parece mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC.[153]​ La gemcitabina se aprobó inicialmente para el tratamiento del cáncer de páncreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC.[154]​ La vinorelbina es un alcaloide que inhibe la mitosis en células en la fase M del ciclo celular al inhibir la polimerización de la tubulina.[155]​ La mielosupresión, es decir, una reducción en la producción de la línea granulocítica de los glóbulos blancos es el único efecto adverso que limita la dosificación de estos medicamentos.[19]​ Se continúa investigando en estudios clínicos la mejor manera de utilizar esta combinación de medicamentos.[154]​ Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores, tal como el pemetrexed, recomendado para estados avanzados locales e incluso metastásicos del NSCLC.[156]​

Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC) incluyen:[118]​

Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecán y tenipósido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC.[157]​[158]​ Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren dosis más altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de neutrófilos o macrófagos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la médula ósea.

Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las células cancerosas, pero también dañan algunas células normales.[151]​ Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la cantidad que se administre y la duración del tratamiento. Los efectos secundarios temporales pueden incluir náuseas y vómitos, pérdida del apetito (anorexia), pérdida del cabello (alopecia) y aparición de llagas en la boca (mucositis).[151]​ Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden dañar los nervios, es posible que se experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropatía).[159]​

Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las náuseas y vómitos asociados al tratamiento, permitiendo al paciente comer.[160]​

Terapia

Recientemente se ha aprobado en algunos países la terapia biológica o inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón. La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Estas terapias biológicas utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para combatir el cáncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos del cáncer.[161]​ Los compuestos aprobados para cáncer de pulmón son inhibidores de tirosina quinasas del EGFR (receptor del factor epidérmico de crecimiento) como erlotinib y gefitinib (solo en pacientes con EGFR mutado); anticuerpos monoclonales como cetuximab (dirigido contra EGFR) o bevacizumab (dirigido contra el receptor del factor de crecimiento del entorilo vascular o VEGFR) en combinación con quimioterapia; y crizotinib en pacientes con traslación de los genes EML4-ALK.[162]​ En Argentina y Cuba está aprobado racotumumab,[163]​ un anticuerpo monoclonal que induce respuesta inmune contra gangliósidos NGc presentes en células tumores.

El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la biología y los mecanismo oncogenéticos del cáncer de pulmón ha permitido el desarrollo de tratamientos basados en la composición molecular de las células cancerosas. Algunas de las dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus receptores, así como el receptor del factor de crecimiento epidérmico.[164]​ Estos medicamentos parecen ser más seguros y eficaces en ciertos subtipos histológicos del cáncer de pulmón, en particular el de células no-pequeñas y sus estadios avanzados.[165]​ La única desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnóstico histológico del cáncer.

Prevención del cáncer de pulmón

Artículo principal: Prevención del cáncer de pulmón

La prevención primaria a través del abandono o del evitar el consumo de tabaco, junto con una detección temprana representan las medidas de control del cáncer de pulmón más importantes.[19]​ Los esfuerzos anti-tabáquicos comenzados desde los años 1970 han resultado en una estabilización de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en los varones blancos, en tanto que entre las mujeres los casos están todavía en aumento, ya que ese grupo ha aumentado la prevalencia de consumo, disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados.[166]​ No todos los casos de cáncer de pulmón son debidos a fumar cigarrillos, pues el papel del fumador pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de la aparición del cáncer de pulmón.[166]​ Ello ha incentivado la creación de políticas para disminuir el contacto con el humo del cigarrillo entre no-fumadores.

El humo proveniente de automóviles, industrias y plantas energéticas también suponen un riesgo de cáncer de pulmón.[12]​[14]​[167]​ Los complejos multivitamínicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el cáncer de pulmón, mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores.[114]​

Prevención secundaria

Para evitar que el cáncer de pulmón alcance a manifestarse clínicamente, las políticas de salud se enfocan en el diagnóstico o la detección precoz de la enfermedad a través de programas de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevención secundaria es mediante el conocimiento por parte de la población a través de campañas publicitarias de los síntomas iniciales de sospecha del cáncer de pulmón. No se recomienda el cribado con radiografía de tórax ni con citología de esputo en personas asintomáticas.[168]​

Es probable que la detección precoz del cáncer de pulmón a través de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad, aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes diagnosticados con la enfermedad.[169]​

Referencias

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  2. Arias, Jaime (2000). Enfermería médico-quirúrgica, Volumen 1. Editorial Tebar. p. 119. ISBN 8495447037. 
  3. ↑ Minna, JD (2004). Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill. pp. 506-516. ISBN 0071391401. doi:10.1036/0071402357. 
  4. ↑ Vaporciyan, AA; Nesbitt JC, Lee JS et al. (2000). Cancer Medicine. B C Decker Inc. pp. 1227-1292. ISBN 1-55009-113-1. 
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Enlaces externos

  • Medscape en español
  • Cáncer de pulmón (Noticias e información acerca del cáncer de pulmón)
  • MBE del Hospital 12 de octubre(marzo de 2007)
  • Utiliza gráficas animadas y se puede escuchar el tutorial
  • Gen en cáncer de pulmón de no fumadores
  • Vaxira Racotumomab vacuna contra el cáncer de pulmón avanzado
  • Cancer Research UK (en inglés).
  • El contenido de este artículo incorpora material de una entrada de la Enciclopedia Libre Universal, publicada en español bajo la licencia Creative Commons Compartir-Igual 3.0.
  •   Datos: Q47912
  •   Multimedia: Cancers of bronchus and lung

Agosto 15, 2021
cáncer, pulmón, cáncer, pulmón, conjunto, enfermedades, resultantes, crecimiento, maligno, células, tracto, respiratorio, particular, tejido, pulmonar, tipos, cáncer, más, frecuentes, nivel, mundial, cáncer, pulmón, suele, originarse, partir, células, epitelia. El cancer de pulmon es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de celulas del tracto respiratorio en particular del tejido pulmonar y uno de los tipos de cancer mas frecuentes a nivel mundial 1 El cancer de pulmon suele originarse a partir de celulas epiteliales y puede derivar en metastasis e infiltracion a otros tejidos del cuerpo Se excluye del cancer de pulmon aquellas neoplasias que hacen metastasis en el pulmon provenientes de tumores de otras partes del cuerpo 2 Cancer de pulmonCorte toracico en un estudio tomografico mostrando la localizacion de un tumor de cancer pulmonar Especialidadoncologia Aviso medico editar datos en Wikidata Cancer de pulmon lado derecho Carcinoma de celulas pequenas Los sintomas mas frecuentes suelen ser dificultad respiratoria tos incluyendo tos sanguinolenta y perdida de peso 3 asi como dolor toracico ronquera e hinchazon en el cuello y la cara El cancer de pulmon es clasificado en dos tipos principales en funcion del tamano y apariencia de las celulas malignas el cancer pulmonar de celulas pequenas microcitico y el de celulas no pequenas no microcitico Esta distincion condiciona el tratamiento y asi mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacion el segundo tiende a serlo ademas mediante cirugia 4 laser 5 y en casos selectos terapia fotodinamica 6 La causa mas comun de cancer de pulmon es el tabaquismo 7 siendo el 95 de pacientes con cancer de pulmon fumadores exfumadores En las personas no fumadoras la aparicion del cancer de pulmon es resultado de una combinacion de factores geneticos 8 9 exposicion al gas radon 10 asbesto 11 y contaminacion atmosferica 12 13 14 incluyendo humo secundario fumadores pasivos 15 16 El diagnostico temprano del cancer de pulmon es el principal condicionante para el exito en su tratamiento En estadios tempranos el cancer de pulmon puede en alrededor del 20 de los casos 17 ser tratado mediante reseccion quirurgica con exito de curacion 18 Sin embargo debido a su virulencia y a la dificultad para su deteccion precoz en la mayoria de los casos de diagnostico donde ya ocurre metastasis el cancer de pulmon presenta junto con el cancer de higado pancreas y esofago los peores pronosticos con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses 19 El cancer de pulmon es una de las enfermedades mas graves y uno de los canceres con mayor incidencia en el ser humano responsable de los mayores indices de mortalidad oncologica a escala mundial 20 Es la primera causa de mortalidad por cancer en el varon y la tercera despues del de colon y mama en la mujer 21 22 causando mas de un millon de muertes cada ano en el mundo 23 En el Reino Unido 2004 y en los Estados Unidos 2006 representa la primera causa de muerte por cancer en mujeres y hombres En Espana son diagnosticados anualmente unos 20 000 casos lo que representa el 18 4 de los tumores entre los hombres 18 000 casos y el 3 2 entre las mujeres 2000 casos 24 A pesar de la dificultad para encontrar estadisticas consistentes entre los diferentes paises de Iberoamerica y el Caribe la supervivencia global ha ido aumentando 24 especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia 25 Indice 1 Historia 2 Clasificacion 2 1 Cancer pulmonar de celulas no pequenas NSCLC 2 2 Carcinoma de celulas pequenas SCLC 2 3 Cancer metastasis de pulmon 3 Epidemiologia 3 1 Frecuencia 3 2 Mortalidad 3 3 Aumento de la incidencia 3 4 Sexo 3 5 Edad 4 Etiologia o causa del cancer de pulmon 4 1 Tabaquismo 4 2 Comparacion con la marihuana 4 3 Factores endogenos genetica y sexo 4 4 Riesgos industriales trabajo y ocupaciones 4 5 Contaminacion urbana y atmosferica 4 6 Cicatrizacion patologia bronquial previa 4 7 Virus 4 8 Dieta 5 Anatomia patologica 5 1 Localizacion del cancer de pulmon 5 2 Aspecto macroscopico 5 3 Extension o crecimiento del cancer de pulmon 5 4 Metastasis 5 4 1 Diseminacion linfatica 5 4 2 Diseminacion hematica metastasis a distancia 6 Diagnostico 6 1 Pruebas complementarias generales 6 2 Radiografia simple de torax 6 3 Tomografia axial computarizada 6 4 Broncoscopia 6 5 Citologia 6 6 Biopsia 6 7 Mediastinoscopia 6 8 Otros estudios 7 Determinacion del estadiaje 8 Tratamiento del cancer de pulmon 8 1 Cirugia 8 2 Radioterapia 8 3 Quimioterapia 8 4 Terapia 9 Prevencion del cancer de pulmon 9 1 Prevencion secundaria 10 Referencias 11 Enlaces externosHistoria Editar Estudios en 1913 en la comunidad social de los mineros de los Montes Metalicos de Schneeberg concluyeron que el cancer de pulmon era una enfermedad ocupacional 26 El cancer de pulmon era muy infrecuente antes de la difusion del habito tabaquico y al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill no era considerada como una entidad patologica de importancia 27 No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las caracteristicas resaltantes del cancer de pulmon una enfermedad que para entonces resultaba dificil distinguir de la tuberculosis 28 Para 1878 los hallazgos malignos de pulmon representaban solo el 1 de los canceres observados durante autopsias 29 La cifra se elevo a 10 15 en la primera parte del siglo XX 29 Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura medica sobre el cancer de pulmon En 1926 el cancer pulmonar de celulas pequenas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna diferente a todos los demas tipos de cancer pulmonar 30 Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cancer de pulmon durante las autopsias de un 0 3 en 1852 a un 5 66 en 1952 El medico aleman Fritz Lickint reporto en 1929 la primera prueba estadistica que relacionaba el cancer de pulmon con el consumo de cigarrillos 31 lo que conllevo a una impresionante campana antitabaco en la Alemania nazi Un estudio iniciado en la decada de 1950 por medicos britanicos detecto la primera conexion epidemiologica de evidencia solida entre fumar y el cancer de pulmon 29 Como resultado en 1964 los Estados Unidos comenzo campanas publicas sobre los efectos daninos del fumar cigarrillos 29 La conexion con el radon fue reconocida por primera vez en la region de los Montes Metalicos alrededor de Schneeberg 32 en la zona fronteriza entre Sajonia Alemania y Bohemia Republica Checa Esta region es muy rica en fluorita hierro cobre cobalto y plata esta ultima extraida desde los anos 1470 26 La presencia de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una intensa y continua exposicion al radon un gas radiactivo con propiedades carcinogenicas Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que al hacer seguimiento epidemiologico conllevo en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados que coincidian con las caracteristicas descritas anos despues del cancer de pulmon 33 Se estima que alrededor del 75 de estos mineros murieron de cancer de pulmon 26 A pesar de este descubrimiento la mineria de uranio en la Union Sovietica continuo incluso hasta los anos 1950 debido a la continua demanda del metal La primera operacion exitosa de neumonectomia para el carcinoma de pulmon se hizo el 5 de abril de 1933 34 La radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los anos 1940 mientras que la radioterapia radical un intento de radiacion a dosis mas altas comenzo a emplearse desde la decada de 1950 en adelante como terapeutica en personas con cancer de pulmon pero sin indicacion de cirugia En 1997 la radioterapia acelerada continua e hiperfraccionada CHART por sus siglas en ingles suplanto la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar En cuanto el cancer de pulmon de celulas pequenas los abordajes quirurgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes Los regimenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la decada de 1970 Clasificacion EditarFrecuencia de las formas histologicas de cancer de pulmon 35 Forma histologica Frecuencia Cancer pulmonar de celulas no pequenas 75 80Cancer de pulmon de celulas pequenas 15 20Carcinoide 36 lt 5Cancer de pulmon no especificado lt 2Sarcoma 37 lt 1La gran mayoria de los tipos de cancer de pulmon son carcinomas es decir tumores malignos que nacen de celulas epiteliales Hay dos formas de carcinoma pulmonar categorizados por el tamano y apariencia de las celulas malignas vistas histopatologicamente bajo un microscopio los tumores de celulas no pequenas 80 4 y los de celulas pequenas 16 8 35 Esta clasificacion esta basada en criterios histologicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronostico de la enfermedad 38 39 Con un microscopio se logra dividir en clases principales los adenocarcinomas los carcinomas de celulas escamosas los carcinomas de celulas grandes y de celulas pequenas Existen ademas los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas Cancer pulmonar de celulas no pequenas NSCLC Editar Articulo principal Carcinoma pulmonar no microcitico Los carcinomas pulmonares de celulas no pequenas se agrupan por razon de que su pronostico y tratamiento son muy similares 39 Existen tres subtipos principales el carcinoma de celulas escamosas de pulmon los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de celulas grandes Subtipos de cancer de celulas pulmonares no pequenas 35 Subtipo histologico Frecuencia Carcinoma pulmonar de celulas escamosas 31 1Adenocarcinoma Adenocarcinoma no especificado 23 2Carcinoma bronquioloalveolar 3 0Carcinoma adenoescamoso 1 2Adenocarcinoma papilar 0 7Carcinoma mucoepidermoide 40 0 1Carcinoma adenoide cistico 41 0 04Otros adenocarcinomas 1 1Carcinoma de celulas grandes 10 7Carcinoma de celulas gigantes y estrelladas 0 4Otros o no especificados del tipo celulas no pequenas 8 9Cerca de un 31 de todos los carcinomas de pulmon se corresponde con un carcinoma de celulas escamosas que 35 por lo general comienza cerca de un bronquio central 42 Comunmente se ve necrosis y cavitacion en el centro del tumor Aquellos tumores de celulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen mas lentamente que los otros tipos de cancer 4 Los adenocarcinomas representan un 29 4 de todos los tipos de cancer de pulmon 35 Por lo general se originan del tejido pulmonar periferico 42 La mayoria de los casos de adenocarcinoma de pulmon estan asociados al habito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas 43 Sin embargo entre aquellos que nunca han fumado los adenocarcinomas son la forma mas frecuente de cancer de pulmon 44 Uno de los subtipos de adenocarcinomas el carcinoma bronquioloalveolar se ve con mas frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro 45 Los carcinomas de celulas gigantes representan un 10 7 de todas las formas de cancer de pulmon 35 Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmon 46 A menudo son celulas pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto 4 Carcinoma de celulas pequenas SCLC Editar Articulo principal Cancer de pulmon de celulas pequenas Vista microscopica de una biopsia de carcinoma de pulmon de celulas pequenas Cerca de un 15 de todos los carcinomas de pulmon se corresponden con un cancer de pulmon de celulas pequenas tambien llamado carcinoma de celulas de avena 47 Tiende a aparecer en las vias aereas de mayor calibre como en los bronquios primarios y secundarios y crece rapidamente llegando a tener un gran tamano 48 La celula de avena contiene densos granulos neurosecretores es decir vesiculas que contienen hormonas neuroendocrinas que le da una asociacion con un sindrome endocrino o paraneoplasico es decir caracterizado por sintomas no relacionados con el efecto del tumor local 49 Aunque es un tipo de cancer que inicialmente resulta mas sensible a la quimioterapia conlleva un peor pronostico y se disemina mucho mas rapidamente que el cancer pulmonar de celulas no pequenas 47 Los tumores de pulmon de celulas pequenas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada Este tipo de cancer esta igualmente asociado al tabaquismo 50 Cancer metastasis de pulmon Editar El pulmon es sitio comun para la metastasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo 51 Los tumores mas comunes que se propagan a los pulmones son el cancer de vejiga cancer de mama cancer de colon los neuroblastomas el cancer de prostata sarcomas y el tumor de Wilms Estos son canceres identificados por el sitio de origen de modo que un cancer de mama en el pulmon sigue siendo un cancer de mama A menudo tienen una caracteristica forma redondeada en la radiografia de torax 52 Los tumores primarios del pulmon hacen metastasis especialmente en las glandulas suprarrenales higado cerebro y hueso 4 Epidemiologia Editar Distribucion del cancer de pulmon en los Estados Unidos donde se encuentra la mayor mortalidad asociada a cancer de pulmon en el mundo A nivel mundial el cancer de pulmon es la forma mas frecuente de cancer en terminos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1 0 1 18 millones de muertes cada ano con las tasas mas elevadas en paises de Europa y Norteamerica 53 54 El segmento poblacional mas afectado son aquellos mayores de 50 anos de edad que tienen antecedentes de tabaquismo La incidencia de cancer de pulmon por pais tiene una correlacion inversa con la exposicion a la luz solar o rayos ultravioleta sugiriendo que la insuficiente irradiacion de luz ultravioleta B lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D pudiera contribuir con la incidencia del cancer de pulmon 55 Frecuencia Editar El cancer de pulmon o carcinoma broncogenico representa mas del 90 de los tumores pulmonares 56 De este 90 el 93 corresponde al cancer de pulmon primario y un 4 lo forman tumores secundarios o metastasicos El 2 corresponde al adenoma bronquial y el 1 son tumores benignos El termino broncogenico se aplica a la mayoria de los canceres de pulmon pero es algo erroneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos a pesar de que los adenocarcinomas que son perifericos son mas frecuentemente de origen bronquiolar La relacion con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cancer de pulmon es 46 95 108 229 y 264 por cada 100 000 habitantes entre los que fuman media caja 1 caja 1 2 cajas 2 cajas y mas de 2 cajas diarias respectivamente Mortalidad Editar Tasa de mortalidad por cancer de pulmon datos 57 Pais Ano evaluado Varones Mujeres Argentina 2001 2005 58 31 9 7 45 Brasil 1999 estimado 12 1 4 2 Chile 1985 87 21 7 6 1 Colombia 1975 76 9 8 4 9 Costa Rica 1999 59 12 27 4 84 Cuba 2001 2005 58 37 95 17 16 Ecuador 1985 88 7 4 2 9 Espana 1997 60 58 6 6 4 Mexico 1997 61 9 05 4 3 Paraguay 1985 86 11 7 2 3 Peru 1980 83 6 8 2 7 Uruguay 2001 2005 58 47 2 7 14 Venezuela 2008 62 14 1 13 7 El cancer de pulmon es una neoplasia muy agresiva mas de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ano despues del diagnostico 63 fundamentalmente porque mas de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estados avanzados cuando se imposibilitan los tratamientos curativos 64 La causa mas comun de muerte relacionada con cancer es el cancer pulmonar 65 En los Estados Unidos mas personas mueren de cancer del pulmon que de cancer de colon de mama y de prostata juntos 66 67 Mientras que en otros paises como Venezuela la cantidad de muertes por el cancer de pulmon es superado por el cancer de prostata en hombres y el cancer de mama en mujeres 68 Aumento de la incidencia Editar El numero de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX duplicandose cada 15 anos La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970 A principios del siglo XX se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastasicos y que el cancer primitivo era raro El cancer de pulmon es menos comun en paises en vias de desarrollo 69 sin embargo se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes anos en esos paises 70 especialmente en China 71 y la India 72 Sexo Editar El cancer de pulmon es la neoplasia mas frecuente en el varon especialmente en el este de Europa con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y ano en los paises con mas casos y una tasa cercana a 20 100 000 en paises como Colombia Suiza y otros paises que reportan las incidencias mas bajas 73 La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y ano en los paises con mas casos y una tasa cercana a 20 en paises como Colombia Suiza y otros paises que reportan las incidencias mas bajas 73 India tiene una tasa de 12 1 y 3 8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente 73 En la mujer sigue teniendo una menor incidencia pero la muerte por cancer de pulmon ya se ha situado en algunos paises en segundo lugar despues del cancer de mama incluso en primer lugar 74 Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de paises occidentales esta disminuyendo la tasa de mortalidad de mujeres por cancer de pulmon esta aumentando debido al incremento en el numero de nuevos fumadores en este grupo 53 Edad Editar El cancer de pulmon afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 anos Menos del 15 de los casos acontecen en pacientes menores de 30 anos de edad 53 La edad promedio de las personas a las que se les detecta cancer del pulmon es 60 anos 53 Puesto que en muchos paises se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jovenes se observaran cambios en la mortalidad por edades en las proximas decadas 53 Etiologia o causa del cancer de pulmon EditarArticulo principal Etiologia del cancer de pulmon Las principales causas del cancer de pulmon asi como del cancer en general incluyen carcinogenos tales como el humo del cigarrillo radiacion ionizante e infecciones virales La exposicion a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las celulas acumulandose progresivamente alteraciones geneticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmon 75 A medida que el dano se hace mas extenso la probabilidad aumenta de desarrollar un cancer 4 Vease tambien Anexo Sintomatologia del cancer de pulmon Tabaquismo Editar Correlacion entre la aparicion del tabaquismo con la incidencia de cancer de pulmon desde comienzos del siglo XX Fuente NIH Vease tambien Anexo Carcinogenos en el humo del tabaco Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminacion atmosferica 76 constituyen un factor causal del cancer de pulmon 75 Entre el 80 90 de los canceres de pulmon se dan en fumadores 77 o en personas que hayan dejado de fumar recientemente 75 pero no hay evidencia de que el fumar este asociado a una variedad histologica concreta aunque tiende a relacionarse mas con el carcinoma epidermoide y con el cancer de celulas pequenas 78 Estadisticamente no se relaciona con el adenocarcinoma 78 Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cancer de pulmon segun el numero de cigarrillos fumados al dia que los no fumadores Es decir hay una relacion dosis respuesta lineal 75 Cuantos mas anos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana esta mas relacionado con cancer ya que la dosis de cancerigenos es acumulativa 79 Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60 70 veces en un varon que fume dos cajetillas al dia durante 20 anos en comparacion al no fumador Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cancer de pulmon no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron 75 Aun abandonando el habito tabaquico 80 se mantiene un alto riesgo de cancer de pulmon durante los primeros 5 anos 81 En la mayoria de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores despues de 10 anos pero puede mantenerse elevado incluso despues de 20 anos En un estudio realizado en Asturias Espana aquellos que dejaron de fumar 15 anos antes de tener el cancer de pulmon tenian 3 veces mas riesgo que los no fumadores 82 El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores ya sea en el hogar en el trabajo o en lugares publicos El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cancer de pulmon aunque inferiores en relacion al fumador activo 83 El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80 de los casos mientras que en el fumador pasivo el riesgo es de 23 84 No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cancer de pulmon sea mas elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos El fumar puros habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cancer de pulmon que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancerigenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos 85 Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religion como los Santos de los Ultimos Dias 86 y los adventistas del septimo dia 87 tienen tasas mucho menores de cancer de pulmon y de otros canceres asociados con el consumo de tabaco El tabaco es el responsable del 30 de los canceres en general y por orden de frecuencia decreciente son pulmon labio lengua suelo de la boca faringe laringe esofago vejiga urinaria y pancreas 79 Comparacion con la marihuana Editar Un estudio que comparo cigarrillos de marihuana 741 a 985 mg y de tabaco 900 a 1200 mg encontro que al fumar marihuana la cantidad de alquitran inhalado se triplica y que la cantidad de alquitran depositado en el tracto respiratorio aumenta en un tercio 88 Muchas de las sustancias del tabaco que causan cancer no estan en los productos de la combustion de la marihuana Algunos informes medicos indican que estos productos de la combustion de la marihuana no causaran cancer de boca y de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco Sin embargo debido a que la marihuana es una sustancia ilegal no es facil obtener informacion acerca de la relacion que los productos de combustion de la marihuana tienen con el cancer sobre la base de fundamentos moleculares celulares e histopatologicos 89 Factores endogenos genetica y sexo Editar Polimorfismos geneticos como en el brazo corto superior en la figura del cromosoma 9 estan asociadas a la aparicion del cancer de pulmon especialmente en fumadores 90 El cancer de pulmon igual que otras formas de cancer 91 se inicia por activacion de oncogenes o inactivacion de genes de supresion tumoral 92 Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea mas susceptible de contraer cancer Por su parte los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcinogenos 93 Hay varios estudios que indican que a igual exposicion al tabaco las mujeres tienen mas riesgo de padecer cancer de pulmon que los varones 75 94 Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cancer de pulmon pueden tener un riesgo levemente mayor que la poblacion general Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cancer de pulmon y este fuma la causa mas probable de su muerte sera un cancer de pulmon No se ha podido demostrar ningun factor responsable de la susceptibilidad genetica Sin embargo cada dia existe mas evidencia de la participacion de factores geneticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposicion al cancer de pulmon 79 entre ellos La existencia de un factor genetico ligado a la enzima aril hidrocarbono hidroxilasa AHH que es una enzima del metabolismo del benzopireno Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policiclicos en sustancias altamente cancerigenas 79 95 Tambien se ha detectado en otros casos que el deficit de vitamina A podria tener un efecto similar 96 Los datos disponibles apoyan a la hipotesis de que los carotenoides dieteticos como la vitamina A reducen el riesgo de cancer de pulmon aunque tambien sugieren la posibilidad de que algun otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado 97 Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cancer de pulmon Estos comprenden amplificacion de los oncogenes myc en los tumores de celulas pequenas mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lineas celulares y activaciones mutacionales especificas del oncogen K ras en tumores de celulas no pequenas como los adenocarcinomas 98 En la actualidad se esta estudiando si los incrementos o alteraciones de las proteinas expresadas por estos genes activados juegan algun papel en la patogenia del cancer de pulmon La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia Los no fumadores con cancer de pulmon presentan un incremento de variantes del oncogen p53 con genotipo Arg homocigotos 99 Riesgos industriales trabajo y ocupaciones Editar Mesotelioma maligno flechas amarillas con efusion pleural asterisco amarillo Leyenda 1 Pulmon derecho 2 Columna vertebral 3 Pulmon izquierdo 4 Costillas 5 Aorta 6 Bazo 7 Rinon izquierdo 8 Rinon derecho 9 Higado Articulo principal Enfermedad profesional El asbesto es otro factor de riesgo para el cancer de pulmon Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cancer de pulmon y si ademas fuman el riesgo aumenta enormemente 11 Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos anos los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar El tipo de cancer de pulmon relacionado con el asbesto el mesotelioma a menudo empieza en la pleura Tienen riesgo aumentado de presentar cancer de pulmon los trabajadores relacionados con la industria del asbesto arsenico azufre las tres A cloruro de vinilo hematita materiales radiactivos cromatos de niquel productos de carbon gas mostaza eteres de clorometilo gasolina y derivados del diesel hierro berilio etc Aun el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces aun mayor de contraer cancer de pulmon que aquellos no asociados a ellas 75 100 Todos los tipos de radiaciones son carcinogenicas El uranio es debilmente radiactivo pero el cancer de pulmon es cuatro veces mas frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores que en la poblacion general y diez veces mas frecuente entre los mineros fumadores El radon es un gas radiactivo que se produce por la desintegracion natural del uranio El radon es invisible y no tiene sabor ni olor Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cancer 10 Contaminacion urbana y atmosferica Editar Articulo principal Contaminacion atmosferica Es concebible que los contaminantes de la atmosfera especialmente la urbana jueguen algun papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncogenico en nuestros dias El cancer de pulmon es mas frecuente en la ciudad que en el campo 101 debido a 102 Humos de motores de explosion coches y vehiculos de motor en general y sistemas de calefaccion el dioxido de azufre es una de las sustancias reductoras cancerigenas mas importantes Particulas de brea del pavimento de las calles Particulas radiactivas El gas radon natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geograficas 10 Aunque la mayoria de los autores reconocen la existencia de un pequeno factor urbano en la incidencia del cancer de pulmon el principal culpable con aplastante diferencia numerica es el tabaquismo 102 Cicatrizacion patologia bronquial previa Editar Ciertas formas perifericas del cancer de pulmon derivan de cicatrices pulmonares En mas de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacion patogenica supone que la malignizacion sea debida a la proliferacion atipica de celulas malignas en el proceso de regeneracion epitelial de estas lesiones 103 o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcinogenas como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas La hipotesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podria explicar por el bloqueo linfatico ocasionado por la cicatriz con acumulacion de histiocitos cargados de particulas virales o sustancias quimicas 104 Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cancer de pulmon incluyen Bronquitis cronica intimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cancer de pulmon 105 106 Tuberculosis es una irritacion cronica sobre el parenquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicion de cancer de pulmon scar carcinoma o cancer sobre cicatriz sobre todo el adenocarcinoma Bronquiectasias zonas de infarto pulmonar inclusiones de cuerpos extranos fibrosis pulmonar idiopatica el 10 muere por cancer broncogenico esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza Virus Editar Se sabe que ciertos virus pueden causar cancer de pulmon en animales 107 108 y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos La relacion de los virus con el cancer de pulmon tiene dos bases diferentes En el ambito experimental se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus el virus del papiloma humano 109 el papovirus SV 40 el virus BK virus JC y el citomegalovirus 110 En cuanto a la patologia humana se observa una vinculacion con el carcinoma bronquioalveolar probablemente por alteracion del ciclo celular y la inhibicion de la apoptosis permitiendo division celular descontrolada Dieta Editar Algunos estudios concluyen que una alimentacion con pocos alimentos de clase vegetal podria aumentar el riesgo de cancer de pulmon en personas que estan expuestas al humo del tabaco Es posible que las manzanas 111 las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta proteccion contra el cancer de pulmon 112 Se piensa que ciertas vitaminas sobre todo las vitaminas A y C son protectoras de las mucosa bronquial por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcinogenos o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares a traves de distintos mecanismos 113 Sin embargo no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cancer de pulmon 114 Investigaciones relacionadas con la vitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis puede aumentar el riesgo de cancer de pulmon un riesgo especialmente importante entre fumadores 114 115 Se ha demostrado que el b caroteno fue ineficaz como quimioprevencion del cancer de pulmon 115 mas aun desde el ano 2007 no se recomienda el uso de b caroteno como suplemento quimiopreventivo del cancer de pulmon en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes ano o con antecedentes familiares o personales de cancer de pulmon 116 Los estudios especulan que el beta caroteno considerado tradicionalmente como un antioxidante podria metabolizarse a pro oxidante una vez dentro del organismo humano Anatomia patologica EditarLocalizacion del cancer de pulmon Editar Diagrama de las vias respiratorias bajas Desde el punto de vista topografico predomina la localizacion en el pulmon derecho relacion 6 4 en los lobulos superiores y dentro de estos el segmento anterior En segundo lugar se localiza en los lobulos inferiores y en tercer lugar en el lobulo medio y lingula El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el apex pulmonar que aparece en el 4 de los casos y no es una variedad histopatologica 117 Segun la localizacion el cancer de pulmon se clasifica en Cancer de pulmon central aparece a nivel de bronquios principales lobares y segmentarios primera segunda y tercera generacion respectivamente hasta los de cuarta generacion es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar 118 El origen traqueal es raro cerca del 1 Se inicia con sintomatologia bronquial y son accesibles con el broncoscopio Representan el 75 de los casos Son canceres centrales las variedades epidermoide celulas escamosas y el carcinoma indiferenciado de celulas pequenas 119 Cancer de pulmon periferico aparece a partir de los bronquios de quinta generacion Se inicia con clinica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio El adenocarcinoma es un ejemplo que suele localizarse en areas muy alejadas junto a la pleura 120 Aspecto macroscopico Editar En su desarrollo el carcinoma pulmonar comienza como un area de atipia citologica in situ que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial A partir de aqui puede seguir uno de varios patrones Ulceracion tumoral de la mucosa el pequeno foco generalmente de menos de 1 cm de diametro al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial Tiene bordes mamelonados de contorno irregular Tumor intrabronquial forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio 121 Infiltracion circular estenosante de crecimiento predominantemente submucoso aunque suele acabar ulcerandose Infiltracion peribronquial el tumor penetra rapidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial hacia la carina o mediastino 122 Invasion del parenquima a partir de una de las formas anteriores puede alcanzar tamanos considerables segun el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnostico constituyendo una masa solida de consistencia firme a dura de color grisaceo o blanquecino al corte con algunas zonas amarillentas y focos hemorragicos El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide con formacion de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces Esta necrosis es expresion de falta de vascularizacion del tumor que se realiza a traves de los vasos bronquiales y que apenas permite el aporte sanguineo de las zonas centrales Areas de hemorragia aparecen muchas veces asociadas a areas de necrosis tumoral sobre todo cuando el tumor es prominente lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento Lesiones secundarias otras lesiones asociadas son la atelectasia distal la infeccion neumonica tambien distal a la obstruccion bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales Extension o crecimiento del cancer de pulmon Editar En el momento del diagnostico menos del 20 tienen extension localizada el 25 tienen extension a los ganglios linfaticos y el 55 tienen metastasis a distancia 123 El cancer de pulmon comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ahi tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial ascendente y descendente a traves de la submucosa y un crecimiento circunferencial siguiendo un patron de diseminacion directa llamada infiltracion Crecimiento submucoso puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los limites macroscopicos A mayor crecimiento submucoso mas irresecable sera el cancer Si no se puede extirpar un centimetro mas alla del limite macroscopico el tumor sera irresecable En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial afectando al plexo linfatico submucoso y extendiendose despues por el parenquima pulmonar segun los planos intersticiales incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares El crecimiento intrabronquial sera el responsable de la sintomatologia bronquial como tos hemoptisis enfisema atelectasia etc 118 El crecimiento extrabronquial sera responsable de la sintomatologia extrapulmonar intratoracica 124 derivada de la invasion de estructuras como el mediastino pared toracica diafragma venas cavas pericardio tumor de Pancoast etc La pleura visceral que inicialmente resiste la propagacion acaba por ser invadida infiltrandose entonces diversas estructuras intratoracicas nervios pericardio etc o diseminandose por la superficie pulmonar implantaciones transpleurales o a la pleura parietal que si es invadida tambien rapidamente se vera complicada la evolucion con la progresion del tumor por la pared toracica con la afectacion de estructuras oseas En este tipo de invasion hay primero formacion de adherencias pleurales diseminandose despues las celulas neoplasicas a traves de los vasos linfaticos neoformados a partir del plexo linfatico subpleural Esta participacion linfatica es muy importante y precoz en los tumores del vertice pulmonar en conexion con el sistema linfatico perineural del plexo braquial lo que tendra una traduccion clinica importante El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cancer de pulmon Solo el 20 de los casos el cancer se diagnosticara en el parenquima pulmonar localizado y es el que tiene mejor pronostico Metastasis Editar El 25 de los casos diagnosticados de cancer de pulmon ya presentan ganglios linfaticos regionales afectados Aun en estadios iniciales alrededor del 30 de pacientes en estadio I de cancer de pulmon no microcitico mueren tras la reseccion completa del tumor debido a la presencia de metastasis indetectables al diagnostico 125 Diseminacion linfatica Editar La frecuencia de la afectacion ganglionar varia ligeramente segun el patron histologico pero oscila alrededor del 50 Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares se puede establecer que todos los canceres de pulmon derecho y los localizados en el lobulo inferior izquierdo podran invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha a traves de la gran vena linfatica en cambio los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectaran exclusivamente en los tumores del lobulo superior izquierdo por el conducto toracico Bases anatomicas del drenaje linfatico Linfaticos pulmonares se incluyen aqui la red linfatica subpleural y los ganglios lobares e interlobares de estos tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio pulmon derecho o segmentarios de la lingula pulmon izquierdo y el bronquio del segmento apical del lobulo inferior segmento 6 ya que por sus conexiones interlinfaticas drenan linfa de todos los lobulos en un mismo pulmon Los ganglios hiliares representan el limite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar Ganglios extrapulmonares son los ganglios subcarinales situados debajo de la bifurcacion traqueal y los ganglios paratraqueales Los ganglios mediastinicos anteriores y paraesofagicos representan ya estaciones ganglionares alejadas Ganglios extratoracicos los grupos mas importantes son el supraclavicular los paraaorticos abdominales los cervicales y los axilares Territorios linfaticos pulmonares Superior comprende el lobulo superior con excepcion de las porciones posterior y lateral en el lado derecho y la porcion lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo El drenaje linfatico se hace hacia los ganglios paratraqueales y despues a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales en el lado izquierdo hay tambien una importante via de propagacion a los ganglios mediastinicos anteriores Medio con las porciones antes excluidas de los lobulos superiores y el lobulo medio y el segmento 6 del lobulo izquierdo inferior El drenaje linfatico se hace preferentemente a los ganglios subcarinales y de estos a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces solo a los paratraqueales derechos Inferior representado por todo el lobulo inferior excepto el mencionado segmento apical o segmento 6 El drenaje linfatico se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectacion de los ganglios situados en el ligamento pulmonar funcionalmente estos tienen el mismo significado fisiologico que los ganglios hiliares desde donde progresan a los ganglios subcarinales o mas rara vez a los paraesofagicos Linfangitis carcinomatosa es un cuadro anatomopatologico muy peculiar caracterizado por presentar una amplia zona del pulmon un aspecto edematoso y atelectasico con regueros de infiltracion que de forma radiada se extienden desde la region hiliar hacia la trama linfatica subpleural periferica Considerada hace algunos anos de naturaleza metastasica en realidad se trata de una infiltracion difusa en sentido centrifugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferacion de celulas neoplasicas hacia el plexo subpleural Diseminacion hematica metastasis a distancia Editar El 40 en los carcinomas de celulas no pequenas y el 70 de los carcinomas de celulas pequenas presentan ya metastasis a distancia en el momento del diagnostico 126 Las metastasis a distancia son frecuentes hecho que se justifica por la afectacion relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares en la variedad histopatologica de tumores anaplasicos de celulas en grano de avena es casi sistematica lo que tiene un pesimo significado pronostico Las metastasis afectan preferentemente y en orden decreciente a higado 30 50 cerebro 20 esqueleto 20 y rinon siendo tambien alta la incidencia en las glandulas suprarrenales lo que se observa en cerca del 30 50 de las autopsias de enfermos fallecidos por cancer de pulmon 127 Tal vez se trate del resultado de una diseminacion linfatica distante por conexion de los ganglios paraaorticos con otros grupos retroperitoneales y no por via hematogena Finalmente tambien hay que citar las metastasis en el propio pulmon como resultado de una embolizacion a traves de la arteria pulmonar No obstante la existencia de varias masas tumorales unilaterales o bilaterales hace tambien considerar que se trate de diseminaciones broncogenas como se admite en los tumores bronquioalveolares Diagnostico EditarArticulo principal Diagnostico del cancer de pulmon En la mayoria de los pacientes el diagnostico se plantea ante datos clinicos y cuando en un estudio radiologico se detecta alguna anormalidad pulmonar Con menos frecuencia se tratara de precisar el diagnostico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiologico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histologico que muestra celulas neoplasicas Pruebas complementarias generales Editar Se suelen realizar examenes complementarios a los pacientes con cancer de pulmon para determinar el estado general del paciente incluyendo la historia clinica y exploracion fisica completas recuento hematico completo bioquimica sanguinea electrolitos glucosa calcio y fosforo sericos y funcion hepatica y renal la albumina y la LDH electrocardiograma pruebas de funcion pulmonar como la espirometria y la determinacion de gases en la sangre arterial pruebas de coagulacion marcadores tumorales como el antigeno carcinoembrionario CEA y alfa fetoproteina AFP Radiografia simple de torax Editar Radiografia de torax mostrando un tumor canceroso en el pulmon izquierdo en el recuadro En las radiografias simples de torax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98 de los pacientes con un carcinoma broncogenico y el 85 son imagenes sugestivas para sospechar el diagnostico por las alteraciones pulmonares distales atelectasia la existencia de adenopatias ensanchamiento mediastinico o deteccion de invasion de la pared toracica La radiografia de torax detecta elementos sospechosos en la mayoria de los pacientes con tumores pulmonares 128 No se recomiendan las tomas radiologicas en serie para la deteccion temprana del cancer de pulmon 116 Tomografia axial computarizada Editar Imagen de una tomografia que muestra un tumor canceroso en el pulmon izquierdo flecha La tomografia axial computarizada es de gran utilidad en el cancer de pulmon y se recomienda en todo paciente con un nodulo pulmonar solitario detectado por radiografia 116 Algunas ventajas de una tomografia incluyen Encuentra su principal aplicacion en la determinacion del grado de extension de la neoplasia tanto intratoracica como extratoracica y de las adenopatias mediastinicas 129 En la diferenciacion entre nodulos benignos y malignos ademas de la deteccion de pequenos nodulos con mayor nitidez que en las radiografias simples Proporcionan valiosa informacion sobre la existencia de cavitacion calcificacion y en ocasiones la localizacion intrabronquial del tumor en fin de las caracteristicas morfologicas del tumor La tomografia es un metodo muy demostrativo de la afectacion mediastinica del carcinoma de pulmon de la evaluacion de los ganglios retroperitoneales crurales asi como del estado del higado suprarrenales y rinon frecuentemente afectados por metastasis Permite ademas el analisis de lesiones subpleurales y la visualizacion de pequenos derrames la posible afectacion de pared ya que permite una correcta visualizacion de la pared costal y la visualizacion de la extension del tumor a otras estructuras colindantes Broncoscopia Editar Articulo principal Broncoscopia Con el broncoscopio rigido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende traquea bronquios principales y bronquios lobares inferiores en vision directa Por medio de opticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores Su limitacion viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones perifericas Por el contrario el broncofibroscopio consigue una visualizacion practicamente total del arbol bronquial llegando a territorios realmente perifericos obteniendose sin duda un aumento considerable de la rentabilidad La broncoscopia rigida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia La broncoscopia permite la visualizacion directa del tumor ya que la mayoria de estos son centrales y accesibles con esta tecnica exploratoria 118 Citologia Editar La citologia del esputo es el procedimiento diagnostico mas habitual en pacientes con sospecha de cancer de pulmon y debe constituir la primera tecnica a utilizar en todo paciente sospechoso de padecer un cancer de pulmon bien porque asi lo sugieren la clinica y la radiologia bien porque aun no siendo sugerentes se trate de un individuo de alto riesgo A partir del ano 2007 no se recomienda realizar una citologia de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cancer de pulmon 116 La puncion para aspiracion con aguja fina PAAF es util especialmente en el diagnostico del carcinoma broncogenico Tiene una sensibilidad del 80 130 que mejora en ciertas ubicaciones toracicas a un 100 guiada con ultrasonido endoscopica 131 Solo esta indicada en tumores perifericos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situacion media en los que reiteradamente ha fallado la obtencion de material inflamatorio o necrotico 132 En masas de 3 4 cm de diametro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80 pero consigue obtener material de lesiones tan pequenas como nodulos de 1 centimetro de diametro Biopsia Editar Articulo principal Biopsia La biopsia entrega la maxima certeza al diagnostico de un cancer de pulmon Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clinicas siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia La biopsia pulmonar percutanea transparietal o transpleural se realiza generalmente con control radiologico usando diversos metodos como la biopsia aspirativa la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrapido de aire comprimido La principal indicacion es en aquellos tumores perifericos de dificil o imposible acceso por otros procedimientos Si el tumor es periferico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural Se puede hacer con diferentes tipos de aguja siendo la mas empleada la de Vim Silverman En caso de sospecha de metastasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o la biopsia percutanea de ganglios palpables Otros tipos de biopsia incluyendo la biopsia osea o de medula osea pueden ser utiles en algunos pacientes Mediastinoscopia Editar La mediastinoscopia esta encaminada a la visualizacion del mediastino anterior por lo general para extraer tejido biopsia de un ganglio linfatico que rodea las vias respiratorias o de cualquier tumor inusual 133 Se realiza una pequena incision en la base del cuello y se introduce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del torax pudiendo llegar al hilio pulmonar 134 A pesar de ser una tecnica invasiva distintos estudios han demostrado su eficacia en la estadificacion preoperatoria del cancer de pulmon y en el diagnostico de lesiones mediastinales 135 Otros estudios Editar El empleo de isotopos radiactivos principalmente macroagregados de albumina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusion pulmonar Tambien se encuentra disponible la gammagrafia con Galio 67 para la deteccion de metastasis sobre todo ganglionares Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67 Otra tecnica que se emplea es la Tomografia por Emision de Positrones PET que utiliza glucosa marcada con un atomo radiactivo Los estudios de la extension intratoracica y extratoracica emplean diferentes metodologias exploratorias y con varias finalidades incluyendo conocer la extension del tumor o de las metastasis Determinacion del estadiaje EditarPor muchas razones entre ellas comparar los resultados del tratamiento es de gran utilidad la existencia de un metodo uniforme TNM para la determinacion del estadio del cancer en funcion de su extension anatomica en el momento del diagnostico Estadificacion del cancer de pulmon Estadiaje CriteriosCarcinoma oculto TX N0 M0Estadio 0 TIS Carcinoma in situEstadio I IA T1 N0 M0IB T2 N0 M0Estadio II IIA T1 N1 M0IIB T2 N1 M0 o T3 N0 M0Estadio III IIIA T3 o T1 o T2 con N2 N0 N1 o N2 M0IIIB Cualquier T N3 o cualquier N con T4 M0Estadio IV Cualquier T cualquier N o M1Tumor primario T T0 No hay signos de un tumor primario TX Cancer oculto demostrado en la citologia del lavado bronquial pero no radiologicamente ni en la fibrobroncoscopia Las secreciones broncopulmonares contienen celulas malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cancer de pulmon TIS Carcinoma in situ T1 Tumor menor o igual de 3 cm en su diametro mayor rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasion proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia Tambien se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes superficiales de cualquier tamano con invasion limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal T2 Tumor mayor de 3 centimetros en su diametro mayor o tumor de cualquier tamano que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la region hiliar En la broncoscopia la extension proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmon T3 Tumor de cualquier tamano con extension directa a la pared costal incluidos los tumores de la cisura superior diafragma pleura mediastinica o pericardio sin afectacion del corazon grandes vasos traquea esofago cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina sin infiltracion de la misma La atelectasia afecta a todo un pulmon Existe derrame pleural no maligno T4 Tumor de cualquier tamano con infiltracion del mediastino o del corazon grandes vasos traquea esofago cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno Los derrames pleurales no hematicos ni exudativos y con varios estudios citologicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinacion del estadio Ganglios linfaticos regionales N N0 Sin metastasis demostrables en los ganglios linfaticos N1 Metastasis en los ganglios linfaticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales o ambos incluyendo la extension directa del tumor N2 Metastasis en los ganglios mediastinicos o subcarinicos ipsolaterales N3 Metastasis en los ganglios mediastinicos o hiliares contralaterales escalenico ipso o contralateral o supraclaviculares Metastasis a distancia M M0 Sin metastasis a distancia conocidas M1 Metastasis a distancia presentes especificando su localizacion por ejemplo en cerebro La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cancer microcitico de pulmon solamente en dos estadios enfermedad localizada al torax y enfermedad diseminada fuera del torax 136 Tratamiento del cancer de pulmon EditarArticulo principal Tratamiento del cancer de pulmon Las opciones de tratamiento para el cancer de pulmon son cirugia radioterapia y quimioterapia solas o combinadas dependiendo segun el estado del cancer el tipo celular del cancer y cuanto se ha diseminado asi como el estado de salud del paciente 3 Por esta razon es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnosticas necesarias para determinar el estado del cancer Cirugia Editar Si las investigaciones diagnosticas confirman la presencia de cancer de pulmon una tomografia puede determinar si la enfermedad esta localizada y si es posible el abordaje quirurgico o si la diseminacion es tal que no puede ser curada con cirugia Tambien se espera que se hagan examenes de sangre y de funcion pulmonar para determinar si el paciente esta en condiciones de ser operado y si le quedara suficiente tejido pulmonar sano despues de la cirugia Si se descubre una reserva respiratoria deficiente como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva cronica puede que la cirugia este contraindicada Algunos avances en tecnicas quirurgicas han hecho posible la cirugia en pacientes con serios problemas medicos coexistentes 137 Algunos procedimientos quirurgicos incluyen Si se extirpa un lobulo del pulmon el procedimiento se llama lobectomia 138 Si se extirpa todo el pulmon la cirugia se denomina neumonectomia 138 La extirpacion de parte de un lobulo se conoce como segmentectomia o reseccion en cuna 138 En aquellos pacientes con una reserva respiratoria adecuada la lobectomia es el abordaje preferido por razon de que minimiza la probabilidad de una recurrencia localizada Si las funciones pulmonares del paciente son bajas se aconseja una reseccion en cuna 139 Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante infeccion de las heridas y neumonia Debido a que el cirujano debe realizar el corte a traves de las costillas para llegar al pulmon las costillas doleran por un tiempo despues de la cirugia Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses La cirugia de pulmon tiene una tasa de muerte post operatoria cercana de 4 4 dependiendo de la funcion pulmonar y otros factores de riesgo 140 Criterios de irresecabilidad Se entiende por resecabilidad la posibilidad de extirpacion quirurgica de todo el tejido tumoral La presentacion de tumores intratoracicos extrapulmonares son contraindicacion quirurgica absoluta porque son irresecables La funcion de los criterios de irresecabilidad es precisar las contraindicaciones quirurgicas operando tan solo a los pacientes a los que se les puede resecar completamente el tumor evitando las toracotomias inutiles Algunos criterios que hacen que un cancer de pulmon sea irresecable incluyen Metastasis a distancia se incluye en este concepto ademas de la afectacion de diferentes organos y estructuras bien sea mas de uno a la vez o un solo organo con extension tumoral difusa 141 higado hueso cerebro suprarrenales piel etc la infiltracion de la grasa pre escalenica supraclavicular el tejido adiposo ubicado en la profundidad de la region supraclavicular delante de los musculos escalenos la afectacion de adenopatias cervicales o de otro territorio ganglionar fuera del mediastino supraclaviculares o el Sindrome de Horner 142 Sindrome de la vena cava superior o de la inferior 142 ya sea por infiltracion o compresion o las dos a la vez Aqui la radioterapia tiene indicacion urgente Compromiso de ambos lobulos hepaticos 143 Afectacion extensa de la pared toracica o derrame pleural 144 conteniendo celulas neoplasicas decubiertas por citologia o biopsia positiva metastasico o hemorragico Cualquier estadio T4 Suelen tener una escala de rendimiento de Karnofsky menor del 50 142 indicando que su capacidad de realizar tareas reducidas esta reducida a un 50 Criterios de inoperabilidad Se establecen en funcion de la situacion clinico funcional del enfermo situacion en que se encuentra antes de la intervencion y posibilidad de soportar funcionalmente el grado de reseccion pulmonar que en cada caso se precise Segun las caracteristicas generales del sujeto Edad cronologica avanzada Se establece normalmente en personas mayores de 75 80 anos Enfermedad cardiovascular importante infarto agudo de miocardio reciente de menos de 3 6 meses de evolucion arritmias hipertension maligna insuficiencia cardiaca refractaria accidente cerebrovascular agudo Enfermedad grave asociada no controlable coagulopatias insuficiencia renal en hemodialisis cirrosis diabetes evolucionada Malnutricion Segun la funcion respiratoria VEMS preoperatorio inferior a 1 L o inferior al 50 del teorico Con VEMS entre 1 y 2 litros mejorara con broncodilatadores y dejar de fumar Con FEV1 o VEMS gt 2 L no hay problema VEMS postoperatorio calculado inferior a 8 dL La reseccion impediria al paciente llevar una actividad fisica normal porque tendria disnea de reposo Capacidad vital inferior al 45 50 Difusion inferior al 50 Paciente con enfisema bronquitis cronica con patron radiologico obstructivo restrictivo o mixto y capacidad funcional disminuida Insuficiencia respiratoria pO2 lt 60 mmHg y pCO2 gt 45 mmHg En situaciones limite debera realizarse por un lado estudio funcional con xenon midiendo porcentajes de ventilacion y perfusion en cada pulmon por separado e incluso cateterismo derecho Por otro valoracion de la posibilidad de intervencion en funcion de estos datos y de la reseccion que deba realizarse para extirpar la tumoracion Radioterapia Editar La radioterapia implica el uso de radiacion ionizante como los rayos X de alta energia para destruir las celulas cancerosas y reducir el tamano de los tumores 145 En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cancer Este tipo de radioterapia es el que se usa con mas frecuencia para tratar un cancer primario del pulmon o sus metastasis en otros organos 138 En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pequenas pastillas de material o isotopo radiactivo que se colocan directamente en el area cancerosa o en la via aerea proxima al area cancerosa 138 Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicacion es una atelectasia obstructiva por el cancer La braquiterapia en los margenes de la reseccion puede reducir la recurrencia 146 Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cancer del pulmon especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una cirugia 147 Tambien se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vias aereas causado por el cancer Se puede usar la radioterapia despues de la cirugia para destruir restos muy pequenos de cancer que no se pueden ver ni extirpar durante la cirugia enfermedad microscopica residual Ademas la radioterapia se puede usar para aliviar algunos sintomas de cancer del pulmon como dolor hemorragia dificultad para tragar y problemas causados por las metastasis cerebrales 56 Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel nauseas vomitos y cansancio 148 Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo La radioterapia tambien puede empeorar los efectos de la quimioterapia La radioterapia en el torax puede danar los pulmones y causar dificultad para respirar El esofago se encuentra en el centro del torax y estara expuesto a la radioterapia Por esta razon es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento esofagitis 149 Estos efectos mejoraran despues de finalizar el tratamiento Quimioterapia Editar Articulo principal Quimioterapia La quimioterapia consiste en la administracion de medicamentos antineoplasicos o citostaticos por via intravenosa u oral para impedir la multiplicacion de las celulas cancerosas 150 Estos medicamentos entran en el torrente sanguineo y llegan a todas las areas del cuerpo lo cual permite que este tratamiento sea util incluso para aquellos canceres que se han propagado o metastatizado en organos distantes del pulmon 151 Dependiendo del tipo y del estadio del cancer del pulmon la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal primario o como tratamiento auxiliar adyuvante a la cirugia o la radioterapia Generalmente en la quimioterapia para el cancer del pulmon se utiliza una combinacion de medicamentos contra el cancer poliquimioterapia El cisplatino CDDP o su similar el carboplatino son los agentes quimioterapicos que se usan con mas frecuencia para tratar el cancer del pulmon de celulas no pequenas NSCLC 152 Estudios recientes han encontrado que la combinacion de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina paclitaxel docetaxel etoposido VP 16 o vinorelbina parece mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC 153 La gemcitabina se aprobo inicialmente para el tratamiento del cancer de pancreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC 154 La vinorelbina es un alcaloide que inhibe la mitosis en celulas en la fase M del ciclo celular al inhibir la polimerizacion de la tubulina 155 La mielosupresion es decir una reduccion en la produccion de la linea granulocitica de los globulos blancos es el unico efecto adverso que limita la dosificacion de estos medicamentos 19 Se continua investigando en estudios clinicos la mejor manera de utilizar esta combinacion de medicamentos 154 Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores tal como el pemetrexed recomendado para estados avanzados locales e incluso metastasicos del NSCLC 156 Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cancer del pulmon de celulas pequenas SCLC incluyen 118 EP etoposido y cisplatino ET etoposido y carboplatino ICE ifosfamida carboplatino y etoposido CAV ciclofosfamida doxorrubicina o adriamicina y vincristina Los nuevos medicamentos como gemcitabina paclitaxel vinorelbina topotecan y teniposido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC 157 158 Si la salud del paciente es relativamente buena es posible que se administren dosis mas altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento factor estimulante de colonias de neutrofilos o macrofagos y eritropoyetina Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la medula osea Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las celulas cancerosas pero tambien danan algunas celulas normales 151 Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen la cantidad que se administre y la duracion del tratamiento Los efectos secundarios temporales pueden incluir nauseas y vomitos perdida del apetito anorexia perdida del cabello alopecia y aparicion de llagas en la boca mucositis 151 Ya que el cisplatino vinorelbina docetaxel o paclitaxel pueden danar los nervios es posible que se experimente adormecimiento particularmente en los dedos de las manos y los pies y algunas veces debilidad en los brazos y piernas neuropatia 159 Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las nauseas y vomitos asociados al tratamiento permitiendo al paciente comer 160 Terapia Editar Recientemente se ha aprobado en algunos paises la terapia biologica o inmunoterapia para el tratamiento del cancer de pulmon La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la cirugia la quimioterapia y la radioterapia Estas terapias biologicas utilizan el sistema inmune del cuerpo ya sea directa o indirectamente para combatir el cancer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos del cancer 161 Los compuestos aprobados para cancer de pulmon son inhibidores de tirosina quinasas del EGFR receptor del factor epidermico de crecimiento como erlotinib y gefitinib solo en pacientes con EGFR mutado anticuerpos monoclonales como cetuximab dirigido contra EGFR o bevacizumab dirigido contra el receptor del factor de crecimiento del entorilo vascular o VEGFR en combinacion con quimioterapia y crizotinib en pacientes con traslacion de los genes EML4 ALK 162 En Argentina y Cuba esta aprobado racotumumab 163 un anticuerpo monoclonal que induce respuesta inmune contra gangliosidos NGc presentes en celulas tumores El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la biologia y los mecanismo oncogeneticos del cancer de pulmon ha permitido el desarrollo de tratamientos basados en la composicion molecular de las celulas cancerosas Algunas de las dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus receptores asi como el receptor del factor de crecimiento epidermico 164 Estos medicamentos parecen ser mas seguros y eficaces en ciertos subtipos histologicos del cancer de pulmon en particular el de celulas no pequenas y sus estadios avanzados 165 La unica desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnostico histologico del cancer Prevencion del cancer de pulmon EditarArticulo principal Prevencion del cancer de pulmon La prevencion primaria a traves del abandono o del evitar el consumo de tabaco junto con una deteccion temprana representan las medidas de control del cancer de pulmon mas importantes 19 Los esfuerzos anti tabaquicos comenzados desde los anos 1970 han resultado en una estabilizacion de la tasa de mortalidad por cancer de pulmon en los varones blancos en tanto que entre las mujeres los casos estan todavia en aumento ya que ese grupo ha aumentado la prevalencia de consumo disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados 166 No todos los casos de cancer de pulmon son debidos a fumar cigarrillos pues el papel del fumador pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de la aparicion del cancer de pulmon 166 Ello ha incentivado la creacion de politicas para disminuir el contacto con el humo del cigarrillo entre no fumadores El humo proveniente de automoviles industrias y plantas energeticas tambien suponen un riesgo de cancer de pulmon 12 14 167 Los complejos multivitaminicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el cancer de pulmon mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de cancer de pulmon en fumadores 114 Prevencion secundaria Editar Para evitar que el cancer de pulmon alcance a manifestarse clinicamente las politicas de salud se enfocan en el diagnostico o la deteccion precoz de la enfermedad a traves de programas de pesquisa y control del tumor Otra manera de realizar prevencion secundaria es mediante el conocimiento por parte de la poblacion a traves de campanas publicitarias de los sintomas iniciales de sospecha del cancer de pulmon No se recomienda el cribado con radiografia de torax ni con citologia de esputo en personas asintomaticas 168 Es probable que la deteccion precoz del cancer de pulmon a traves de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes diagnosticados con la enfermedad 169 Referencias Editar por MedlinePlus mayo de 2010 Cancer de pulmon Enciclopedia medica en espanol Consultado el 4 de junio de 2010 La referencia utiliza el parametro obsoleto mes ayuda Arias Jaime 2000 Enfermeria medico quirurgica Volumen 1 Editorial Tebar p 119 ISBN 8495447037 a b Minna JD 2004 Harrison s Principles of Internal Medicine McGraw Hill pp 506 516 ISBN 0071391401 doi 10 1036 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